Метастазы в позвоночнике. Боль в шее при метастазах позвоночника.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Метастазы – это вторичные опухолевые очаги, которые располагаются на удалении от первичной опухоли: в других органах, лимфатических узлах. Они образованы злокачественными клетками, отделившимися от первичного новообразования, мигрировавшими с током крови или лимфы и осевшими в различных органах.

Пациенты спрашивают – мы отвечаем:

Если есть метастазы – какая это стадия заболевания?

Рак с отдаленными метастазами – это всегда рак IV стадии. Но не всякий рак IV стадии сопровождается метастазированием. Это зависит от классификации при конкретной злокачественной опухоли.

Как выглядят метастазы?

В виде опухолевых очагов – так же, как и первичная опухоль. Иногда даже не удается сразу разобраться, что представляет собой обнаруженное новообразование: первичную опухоль или метастаз.

Метастазы могут располагаться в разных местах. Это зависит от типа рака – у каждого есть свои «излюбленные» локализации. Чаще всего вторичные очаги появляются в легких, печени, брюшине, костях, надпочечниках. Некоторые метастазы весьма специфичны и имеют собственные названия – например, метастаз Вирхова при раке желудка.

Слово «метастазы» греческого происхождения, и буквально оно означает «перемещение».

Теперь, когда мы разобрались, что такое метастазы, поговорим о том, как они возникают. В соответствии с современными представлениями, метастазирование – процесс, который зачастую начинается почти сразу с момента возникновения злокачественной опухоли. Некоторые клетки отделяются от первичного очага и проникают в просвет лимфатических или кровеносных сосудов. Они перемещаются в организме с током лимфы или крови, а потом оседают в определенных органах и дают там начало новым очагам. Эти пути метастазирования называются, соответственно, лимфогенным и гематогенным.

На первых порах метастазирование происходит очень медленно, его сложно обнаружить. Иммунная система уничтожает раковые клетки, мигрирующие в организме, а первичная опухоль подавляет рост вторичных очагов.

Если же во время обследования уже обнаруживаются отдаленные метастазы, то у пациента диагностируют метастатический рак. Этот диагноз соответствует злокачественной опухоли IV стадии.

Итак, метастазы это простыми словами опухолевые очаги, которые образуются в разных органах, помимо первичной опухоли. Способность метастазировать – одно из ключевых свойств злокачественных опухолей, отличающее их от доброкачественных новообразований. Зачастую именно метастазы становятся причиной смерти онкологического больного.

Почему возникают метастазы?

Итак, все злокачественные опухоли обладают способностью к метастазированию. Вероятность того, что это произойдет, зависит от ряда факторов:

• тип рака;
• скорость роста опухоли;
• степень дифференцировки злокачественных клеток – насколько они утратили черты нормальных;
• стадия, на которой диагностировано онкологическое заболевание и др.

Иммунная система какое-то время эффективно сдерживает рост и распространение злокачественных клеток, но однажды ее ресурсов не хватает. Опухоль «прорывает» иммунную защиту.

Даже после того, как раковые клетки распространились в организме, они еще какое-то время не растут или размножаются очень медленно. Может пройти несколько лет, прежде чем начнется активный рост вторичных очагов. Почему и как это происходит – пока не до конца изучено. В некоторых случаях возникают метастазы после удаления опухоли и спустя некоторое время после завершения лечения из оставшихся «спящих» раковых клеток.

Когда вторичный очаг растет, число раковых клеток в нем увеличивается, и они начинают вырабатывать особые вещества – факторы роста. Эти соединения активируют рост новых кровеносных сосудов. Образуется капиллярная сеть, которая обеспечивает опухоль кислородом и необходимыми веществами. При этом опухолевые очаги как бы «обкрадывают» здоровые органы и ткани.

Процесс метастазирования можно разделить на несколько стадий:

1. Раковые клетки отделяются от первичной опухоли и проникают в лимфатический или кровеносный сосуд, который находится поблизости.
2. Происходит миграция злокачественных клеток в различные органы и ткани.
3. Достигнув определенного сосуда, раковая клетка выходит через его стенку в окружающие ткани.
4. В течение некоторого времени опухолевые клетки «спят» в тканях и не проявляют себя.
5. На последней стадии начинается быстрый рост метастазов.

На каждой из этих стадий многие раковые клетки гибнут. Вторичным очагам дают начало те, которые в конечном итоге выживают.

«Могут ли метастазы рака распространиться из-за того, что врач повредит опухоль во время операции или биопсии?»

Иногда пациенты испытывают такие опасения, но они беспочвенны. Из-за биопсии (процедуры, во время которой врач удаляет образец опухолевой ткани для исследования) не возрастает риск образования метастазов. Во время операций хирурги-онкологи тоже принимают меры, чтобы этого не допустить.

Врачи клиники «Евроонко» о стадиях рака, рецидиве и метастазах

Что влияет на скорость распространения метастазов в организме?

Как уже упоминалось выше, скорость метастазирования в первую очередь зависит от двух факторов: типа рака и степени дифференцировки:

• В высокодифференцированных опухолях клетки и ткань сильно напоминают нормальные. Такие новообразования ведут себя менее агрессивно, распространяются в организме реже и позже.
• В низкодифференцированных опухолях клетки практически утрачивают черты нормальных. Такой рак более агрессивен, быстрее и с большей вероятностью образует метастазы.

В большинстве случаев метастазы возникают спустя 1–2 года после того, как появляется первичная опухоль. Но иногда это происходит очень быстро, если рак агрессивен. Иногда вторичные очаги обнаруживают спустя многие годы после операции. В таких случаях говорят о латентных («дремлющих») метастазах.

Да, такие способы существуют. Например, адъювантная (то есть проводимая после операции) химиотерапия и лучевая терапия. Химиопрепараты и облучение уничтожают злокачественные клетки, которые могли остаться в организме пациента, и предотвращают рецидив рака, в том числе в виде отдаленных метастазов.

Особенности метастазирования разных типов рака

В некоторых органах вторичные очаги при различных типах рака обнаруживаются очень часто, а другие поражаются редко. Это зависит от особенностей кровоснабжения и некоторых других факторов:

• Чаще всего метастазы обнаруживаются в лимфоузлах, легких и печени.
• Несколько реже рак распространяется в кости, головной и спинной мозг, почки, надпочечники.
• Очень редко метастатические очаги можно выявить в сердечной мышце, коже, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезенке.

Некоторые метастазы являются «именными». Они настолько специфичны, что получили собственные названия:

Метастаз Вирхова – поражение левого надключичного лимфатического узла. Свое название он получил по фамилии немецкого патолога Рудольфа Вирхова, которым был открыт в 1848 году. Как правило, такая локализация вторичного очага характерна для рака желудка. Также метастаз Вирхова встречается при злокачественных опухолях других органов пищеварительного тракта, аденокарциноме легкого, раке предстательной железы, яичников, лимфоме.

Левый надключичный узел становится местом метастазирования злокачественных опухолей, потому что он играет важную роль в лимфатической системе, принимает лимфу от левой части головы, шеи, грудной клетки, живота, области таза, обеих нижних конечностей. Метастаз Вирхова не только свидетельствует о том, что рак распространился, но и может сам по себе вызывать некоторые симптомы, сдавливая соседние нервы и кровеносные сосуды.

Метастаз Крукенберга обнаруживается в яичниках. По частоте встречаемости он составляет треть от всех метастазов в этом органе и назван по фамилии открывшего его гинеколога – Фридриха Крукенберга. Отличительная особенность таких вторичных очагов в том, что они состоят из клеток специфической формы в виде перстня, то есть представляют собой перстневидно-клеточный рак.

Метастаз сестры Марии Джозеф получил свое название в честь сестры Мэри Джозеф Демпси, которая ассистировала американскому хирургу Уильяму Мэйо, впервые описавшему это явление. Это метастаз в пупок, который встречается довольно редко: при 1–3% злокачественных новообразований брюшной полости и таза. Чаще всего метастаз сестры Марии Джозеф обнаруживается при раке органов пищеварительного тракта (в 35–65% случаев) и мочеполовой системы (в 12–35% случаев).

Наиболее частые места метастазирования при различных типах рака указаны в таблице:

Метастазы в позвоночнике. Боль в шее при метастазах позвоночника.

В связи с увеличением срока жизни пациентов, страдающих различными злокачественными опухолями, количество пациентов с метастазами в позвоночник также увеличивается. Чаще всего в позвоночник метастазируют новообразования легких, молочной железы, предстательной железы, лимфомы и множественные миеломы. Не менее 20 % этих опухолей сопровождается клиническими проявлениями, связанными с вовлечением в патологический процесс позвоночника. Приблизительно у 10 % пациентов с метастатическими поражениями позвоночника локализацию первичной опухоли так и не удается определить.

Обследование при метастазах позвоночника.

1. Анамнез и объективное обследование. Наиболее ранним проявлением первичных и метастатических опухолей позвоночника является болевой синдром, который часто усиливается ночью. Боль прогрессирует в течение короткого промежутка времени, а затем довольно быстро развиваются неврологические нарушения (радикулопатия и миелопатия). Лечение более эффективно, если диагноз установлен при наличии минимальных неврологических нарушений.
2. Рентгенография

На обзорных рентгенограммах визуализируется деструкция тел позвонков и их отростков. Часто встречаются патологические компрессионные переломы и лизис отростков. Информативность обзорных рентгенограмм составляет приблизительно 60 %.

Костное сканирование очень информативно (приблизительно в 100 % случаев) и визуализирует метастазы, включая асимптоматические зоны без деструкции.
MFT идеальна для выявления изменений в спинномозговом канале, компрессии спинного мозга и определения возможности оперативного лечения.

Рекомендации при метастазах позвоночника.

1. Лучевая терапия. При распространенном заболевании с вовлечением большей части позвоночника лечение начинают с назначения стероидов и лучевой терапии. Лучи фокусируются только на областях, поражение которых вызывает клинические проявления заболевания. Прием дексаметазона в дозе 2-20 мг внутрь через 6 ч может уменьшить боль и неврологическую симптоматику.

2. Оперативное лечение. Раннее обращение к нейрохирургу оправдано после установления диагноза, независимо от данных неврологического осмотра. Если оперативное лечение показано, его лучше выполнить перед лучевой терапией, т. к. это уменьшает число послеоперационных осложнений. В случае шейной миелопатии вследствие диффузного поражения и компрессии спинного мозга может быть выполнена ламинэктомия. Пациенты с раком легких обычно находятся в очень тяжелом состоянии, и трудно оправдать хирургическое вмешательство при метастазах этой опухоли. Прогноз при злокачественных опухолях другой локализации после ламинэктомии в 30-50 % случаях благоприятный, при 10 % уровне смертности. При изолированном поражении позвонка может быть выполнена резекция из переднего доступа с хорошими отдаленными результатами, особенно при опухолях молочной железы, предстательной железы, лимфоме и раке почек.

Ревматоидный артрит и боль в шее при нем

1. Этиология. При ревматоидном артрите могут поражаться суставные поверхности Сг С2. Это приводит к эрозированию зубовидного отростка и поперечной связки атланта, которые вызывают нестабильность С(-С2 и компрессию спинного мозга из-за развития гиперплазии связочных образований.
2. Обследование

Анамнез и объективное обследование. Выраженная боль в шее обычно впоследствии ведет к иррадиации боли в руку и прогрессирующей миелопатии.

Рентгенограммы. Обзорные рентгенограммы МРТ красно визуализируют эрозирование зубовидного отростка с последующим раз итием нестабильности.

3. Рекомендации и лечение. Пациенту накладывают мягкий воротник и немедленно направляют на консультацию к нейрохирургу. Задний спондилодез С1-С2 с трансартикулярной фиксацией винтом — идеальное решение проблемы. Иногда требуется трансоральный доступ для резекции зубовидного отростка. Эти вмешательства достаточно рискованны, и в каждом случае необходим индивидуальный подход.

Дисцит и остеомиелит при метастазах позвоночника.

1. Бактериальный дисцит и остеомиелит шейного отдела позвоночника развивается крайне редко. При данных состояниях лихорадка возникает не всегда.
2. Обследование

Анамнез и объективное обследование. В анамнезе могут быть указания на перенесенную инфекцию кожи, мочеполового тракта или легких. Описаны случаи ятрогенных дисцитов или остеомиелитов после оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника. У городских жителей наиболее частой причиной является употребление наркотиков внутривенно. Характерно возникновение усиливающейся боли в шее с быстро прогрессирующей миелопатией.

Рентгенография. Обзорная рентгенограмма визуализирует сужение межпозвонкового промежутка с эрозией краев тел позвонков. На МРТ видна эпидуральная компрессия спинного мозга вследствие кифоза или эпидурального абсцесса.

3. Рекомендации. Пациент должен быть срочно направлен на консультацию либо к нейрохирургу, либо к специалисту по гнойной инфекции. Показана немедленная пункционная биопсия под рентгенологическим контролем или открытая биопсия из раны с посевом на флору и чувствительность к антибиотикам, а также внутривенная антибиотикотерапия в течение, по меньшей мере, 6 недель. Хирургическая и декомпрессия выполняются при выраженном кифозе и неврологических ниях.

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Метастазы в позвоночнике

Метастазы в позвоночнике – это очаги злокачественного поражения в костной ткани, образованные раковыми клетками, отделившимися от первичной опухоли и распространяющимися в организме с током крови или лимфы. По статистике, метастазы составляют 90% всех злокачественных новообразований в позвоночнике. Они нарушают опорную функцию позвоночного столба, способны привести к сдавлению спинного мозга, нервных корешков, тяжелым неврологическим нарушениям.

Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.

В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.

Некоторые цифры и факты:

• Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
• 70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
• У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
• Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
• Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
• Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
• В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?

Первичные очаги находятся в следующих органах:

• легкое — 31%;
• молочная железа — 24%;
• желудочно-кишечный тракт — 9%; — 8%;
• лимфомы — 6%;
• меланомы — 4%;
• почки — 1%.

Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.

Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?

Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.

Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:

• По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
• При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
• Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.

Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.

Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.

Диагностика метастазов в позвоночнике

Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.

Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:

• Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсиюс помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
• Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.

Лечение метастазов в позвоночнике

При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:

• Увеличить продолжительность жизни.
• Уменьшить боль и другие симптомы.
• Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
• Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.

Хирургическое лечение

Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.

Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:

• Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
• Если имеется только один очаг.
• Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.

На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.

Химиотерапия

При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.

Лучевая терапия

Радиочастотная аблация (РЧА)

У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.

Борьба с болью

Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.

Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике

Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.

Метастазы в кости

Метастазы в костях могут развиться абсолютно при любом злокачественном процессе, для некоторых раков это практически обязательная локализация, при других заболеваниях — редкость. В метастатическом рейтинге первое место по частоте встречаемости достанется метастазам в лёгкие, второе — печеночным очагам и третье — скелетным метастазам.

Метастазы в костях трудно лечатся и обещают боли, тем не менее, скелетные очаги менее прочих локализаций опухоли сокращают жизнь, но способны испортить её переломом или сдавлением спинного мозга.

Какими могут быть метастазы в костях?

По клинико-рентгенологическим признакам все костные очаги подразделяют на три группы:

• остеобластические — с преобладанием уплотнения сверх физиологической меры, но дополнительно наросшая опухолевая ткань не придаёт кости прочности и может сдавливать проходящие по соседству нервы;
• остеолитические — превалирует разрушение структуры и вероятность перелома увеличивается по мере разрастания рака;
• смешанные — сочетание двух видов и это ситуация встречается чаще всего.

Практически не случает такого, чтобы у пациента были исключительно остеолитические или только остебластические очаги, как правило, диагностируется сочетание с превалированием либо разреженной литической, либо избыточной бластической структуры.

При каких раках развиваются?

Лидер среди всех злокачественных процессов, протекающих с метастатическим поражением скелета, миеломная болезнь — разрушение кости начинается в самом начале заболевания и в 100% клинических случаев отмечается множественная деструкция костной ткани.

При раке молочной и предстательной желёз у двух третей больных диагностируются скелетные метастазы, а патологоанатомические наблюдения выявляют вовлечение костей в злокачественный процесс практически у 90% пациентов. При раке молочной железы (РМЖ) превалируют смешанные и остеолитические варианты, при раке простаты — остеобластические.

Высокая частота метастазирования в кости отмечается при раке легкого, но при мелкоклеточном варианте — вдвое чаще и множественные костные дефекты, тогда как при немелкоклеточном — у 40% больных с тяготением к очагам единичным или солитарным, то есть единственному.

Каждый четвёртый, страдающий раком почки, имеет скелетные метастазы, при карциноме мочевого пузыря костные новообразования встречаются много реже.

При раке толстой кишки костное метастазирование выявляется у каждого восьмого больного, при раке желудка — не часто, поскольку раньше и обильнее рак поражает печень и брюшную полость. Рак кишечника тяготеет к мелкоочаговым и множественным вторичным образованиям.

Когда появляются скелетные метастазы?

При злокачественных процессах время появления метастазов в кости различается, тогда как скорость роста очага зависит исключительно от индивидуальных биологических характеристик опухолевой ткани, меняющихся под воздействием лечения и по мере раковой диссеминации.

При первичном обращении костные очаги при отсутствии других проявлений ракового процесса имеются едва ли у 20% пациентов, в подавляющем большинстве случаев опухолевое поражение костей признак диссеминации рака — распространения по системам или генерализации. При РМЖ, немелкоклеточной карциноме легких и раке толстой кишки именно так и происходит.

При раке предстательной железы нередко скелетная патология обнаруживается одновременно с опухолью простаты или в ближайшие сроки после диагностики неблагополучия в половой железе.

При карциноме почки часто сначала находят метастазы в костях и легочной ткани, а после обнаруживается первичная опухоль.

Какие отделы скелета поражаются чаще всего?

Локализация метастаза в кости определяется не нозологической принадлежностью первичной злокачественной опухоли, а функциональной нагрузкой и связанной с нею развитостью кровоснабжения. Множественные очаги в скелете более характерны для высоко агрессивного рака, единичные и тем более один метастаз свидетельствует в пользу благоприятного прогноза заболевания.

• Чаще всего вторичные отсевы рака возникают в обильно питаемых кровью губчатых костях — позвонках, причём преимущественно в испытывающих высокую нагрузку поясничных и грудных отделах позвоночника.
• Далее по частоте следуют метастазы в костях таза — почти половина всех случаев, типичные локализации — подвздошная и лонные кости.
• Вполовину реже отмечается метастазирование в костях черепа и нижней конечности, где превалирует поражение бедренной кости.
• Грудная клетка, преимущественно ребра и грудина, вовлекаются в злокачественный процесс практически в 30% случаев.

Клинические проявления костного метастазирования

Вопреки сложившимся мифам, скелетное метастазирование часто протекает без выраженной боли и даже вовсе без симптомов. Остеобластические очаги реже сопровождаются болевыми ощущениями, нежели остеолитические.

Опасные проявления метастатического костного поражения:

• гиперкальциемия — значительное повышение концентрации кальция из-за разрушения костного матрикса приводит к тяжелейшему состоянию, требующему коррекции метаболизма фактически реанимационными мерами;
• перелом — для возникновения достаточно разрушения половины поперечника кости или позвонка, каждому одиннадцатому пациенту с патологическим переломом необходима срочная хирургическая помощь;
• синдром сдавления или компрессии спинного мозга осколками сломанного грудного или поясничного позвонка осложняется тяжелыми неврологическими нарушениями ниже зоны повреждения;
• нарушение двигательной активности вплоть до паралича возможно при сдавлении спинного мозга в шейном отделе остеобластическим очагом или повреждении отломками при литическом разрушении.

Осложнения метастазирования в кости фатально отражаются на состоянии пациента и активно мешают проведению адекватного лечения, что может сократить срок жизни при безусловном отсутствии качества.

Почему возникает боль?

Боль обусловлена тремя причинами:

1. разрушением раковым конгломератом обильно иннервированной надкостницы;
2. раздражением в надкостнице болевых рецепторов биологически активными продуктами жизнедеятельности раковых клеток;
3. вовлечением в метастатический узел нервных окончаний мышц.

Невыносимая боль далеко не всегда связана со скелетным метастазированием, как правило, это следствие высокой агрессивности опухолевых клеток в терминальной стадии процесса, когда в крови огромна концентрация биологически активных веществ — цитокинов, которые буквально «жгут» нервные окончания даже не поражённых опухолью тканей.
При высокой степени злокачественности первичной опухоли болевой синдром отмечается чаще и более интенсивный. Наиболее наглядный пример, распространенные и постоянные боли в абсолютно целых костях при аденокарциноме легкого, операция с удалением пораженного легкого полностью излечивает боль.

Как обнаруживают метастазы в кости?

Диагностика скелетных повреждений не сложная, но высокотехнологичная, начинают с изотопного обследования — остеосцинтиграфии, выявляющей минимальные раковые новообразования. Затем засвеченные изотопом «горячие очаги» подвергают рентгенографии или, что лучше, компьютерной томографии (КТ). ПЭТ — «королева» доказательств, к сожалению, дорогое исследование, поэтому для контроля эффективности терапии не очень подходит.

Для выявления очагов в скелете маркеры костной резорбции не подходят, в практической онкологии активного применения не нашли.

Анализы крови позволяют заподозрить опухолевое поражение костного мозга, что часто сопровождает метастазирование в грудину.

Лечение скелетных поражений

Можно ли вылечить метастазы в костях? Однозначно лечением можно продлить жизнь при хорошем самочувствии. С одной стороны, скелетные поражения — манифестация распространения рака по организму, с другой — признак относительно благоприятного прогноза заболевания при отсутствии опухоли в других тканях и висцеральных (внутренних) органах, что даёт годы жизни при стабилизации процесса.

На этапе костного метастазирования вопрос о радикальном лечении уже не стоит, но операция не исключается при благоприятной гистологической структуре и солитарном — единственном костном поражении. Так при раке легкого или почки с метастазом в плечевую кость или бедро можно выполнить одномоментное вмешательство с удалением больного органа и резекцией кости с протезированием, но после нескольких месяцев химиотерапии.

Химиотерапия — главный метод лечения костных поражений, лекарственная схема определяется первичной опухолью. При раке молочной и предстательной железы хорошие результаты демонстрирует гормональная терапия.

Дополнение химиотерапии локальным облучением позволяет повысить общий результат терапии, снять боль и уменьшить вероятность перелома. Так при поражении шейных позвонков лучевая терапия обязательна уже на первом этапе.

Операция необходима при угрозе сдавления (компрессии) спинного мозга поломанным позвонком, как правило, удаляется поражённая часть позвонка — ламинэктомия. При длительной — более полугода стабилизации в результате химиотерапии можно поставить вопрос об удалении поражённой кости конечности с заменой на протез, если больше нет других проявлений рака.

Зачем нужны бисфосфонаты?

Использование бисфосфонатов при метастатическом поражении скелета стало стандартом адекватной терапии.

Человеческие кости постоянно обновляются: остекласты разрушают, а остеобласты наращивают ткани, в норме процессы уравновешены, в присутствии злокачественной опухоли остеокласты приобретают избыточную активность. Бисфосфонаты по своему строению схожи с костным матриксом, поэтому после введения в организм направляются в кости, где губительно действуют на активизированные раковыми продуктами остеокласты, параллельно снимая боль и оберегая от переломов.

Бисфосфонатами можно лечиться около двух лет, при утрате чувствительности к ним аналогичную роль выполняет моноклональное тело деносумаб. Демосумаб и бисфосфонаты относят к остеомодифицирующим агентам (ОМА).

Для назначения ОМА недостаточно выявления «горячих» очагов при остеосцинтиграфии, их применяют при доказанном рентгенологическими методами опухолевом поражении.

Химиотерапия и ОМА — основные методы лечения скелетных поражений, но не единственные. Лечение костных метастазов должно быть комплексным, только комбинацией облучения и лекарств, с коррекцией метаболизма и присоединением паллиативной хирургии можно избавить от боли и вернуть пациенту активную жизнь.

Когда и что нужно и возможно в каждом конкретном клиническом случае онкологического заболевания знают специалисты нашей клиники. Узнайте больше, звоните:

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Склеротические метастазы = бластические метастазы

2. Определение:
• Распространение первичной злокачественной опухоли в позвоночник

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные литические или бластные очаги в костях
• Локализация:
о Пропорционально распределению красного костного мозга: поясничный > грудной > шейный отдел:
- Редко поражается краниовертебральное сочленение (КВС)
о Тела и задние отделы позвонков: преимущественно передние отделы позвонков в области КВС
• Размер: любой
• Морфология:
о Обычно округлая (вследствие центрифугального роста) с деструкцией кости

(Слева) На рентгенограмме в бо ковой проекции визуализируется мягкотканная опухоль, замещающая невральную дугу С2. Также определяется деструкция верхнего края боковых масс СЗ. Распространение деструктивных изменений от одной кости к другой нетипично для метастатического поражения.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) у этого же пациента визуализируется крупный очаг в невральной дуге С2. Костный мозг зубовидного отростка замещен опухолью. На рентгенограммах поражение зубовидного отростка выявлено не было - чувствительность МРТ в обнаружении метастазов выше.

2. Рентгенография при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• Рентгенологические признаки:
о Для обнаружения литического очага он должен занимать 50-70% размера позвонка (> 1 см):
- Прямая проекция: отсутствие ножки
- Боковая проекция: деструкция кортикальной пластинки и/или замыкательной пластинки
о Склеротические очаги более заметны и обнаруживаются раньше

3. КТ при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• КТ без КУ:
о Деструкция кортикальной и губчатой кости:
- Литические очаги без склеротического ободка, с географическими краями; матрикс опухоли отсутствует
о Паравертебральная и/или эпидуральная мягкотканная опухоль
о ± патологический перелом:
- При «доброкачественном» компрессионном переломе может наблюдаться «ободок» (отек или гематома) в мягких тканях, обычно < 5 мм
о Склеротические метастазы редко связаны с переломом или мягкотканной опухолью
• КТ с КУ:
о Вариабельное контрастирование

(Слева) На аксиальной КТ без КУ определяется типичный метастаз с деструкцией кости. Не путайте костные фрагменты, напоминающие яичную скорлупу, с опухолевым кальцинатами.
(Справа) На аксиальной КТА определяется мягкотканная опухоль (метастаз рака щитовидной железы) с интенсивным накоплением контраста, свидетельствующим о гиперваскулярности. Мелкие неконтрастирующи-еся очаги в центре представляют собой зоны некроза. Метастазы почечноклеточного рака и меланомы преимущественно являются гиперваскулярными и экспансивными.

5. Неваскулярные вмешательства:
• Миелография:
о Изменения костей аналогичны КТ без КУ
о Сдавление текального мешка эпидуральной опухолью:
- Позволяет лучше оценить сдавление спинного мозга по сравнению с КТ без КУ или с КУ
- Резервируется для пациентов, которым невозможно выполнить МРТ

6. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Множественные очаги накопления радиоизотопа в костях
о Возможны ложноотрицательные результаты в случаях агрессивных литических и очень маленьких опухолей
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ более чувствительный и специфичный метод выявления метастазов в костях по сравнению с остеосцинтигра-фией
о ПЭТ/КТ с ФДГ обладает более высокой чувствительностью относительно спинальных метастазов по сравнению с ПЭТ с ФДГ

7. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о МРТ всего позвоночного столба для обнаружения метастазов в костях, эпидуральных опухолей, сдавления спинного мозга:
- STIR или Т2 WI FS и Т1 ВИ С+ (± FS)
о Остеосцинтиграфия: метод скрининговой оценки всего скелета

в) Дифференциальная диагностика литических и бластических метастазов в шейные позвонки:

1. Злокачественная опухоль гемопоэтической ткани:
• Чаще приводит к диффузному поражению костного мозга
• Плазмоцитома:
о Солитарное экспансивное поражение кости
• Множественная миелома (ММ):
о В 25% случаев ММ результаты остеосцинтиграфии отрицательны/неоднозначны
• Лимфома:
о Пермеативная деструкция

2. Компрессионный перелом на фоне остеопороза:
• Компрессионный перелом на фоне остеопороза в острой фазе может имитировать метастатическое поражение (для дифференциальной диагностики может использоваться DWI):
о 1/3 переломов у пациентов с известной первичной опухолью обусловлены доброкачественным процессом
о 1/4 переломов у пациентов с явным остеопорозом возникают в результате злокачественного поражения
• Сигнал в костном мозге у пациентов с переломами, обусловленными доброкачественным процессом в поздней подострой/хронической фазе, не изменен (подавление на STIR)
• Через 6-8 недель происходит разрешение отека костного мозга, что помогает отличить травму от метастатического поражения

3. Неоднородность костного мозга (вариант нормы):
• «Пятнистый» жировой сигнал в костном мозге у пожилых пациентов
• Интактные ножки и кортикальные пластинки позвонка; отсутствие мягкотканной опухоли

4. Спондилодисцит:
• Деструкция диска с жидкостным сигналом, контрастирование, патологический сигнал в костном мозге с обеих сторон от диска

(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у пациентки с распространенным бласти -ческим метастатическим поражением на фоне рака молочной железы определяется диффузный склероз шейных позвонков и основания черепа. Видны наложения от сережек.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) определяются множественные остеобластические метастазы с сигналом крайне низкой интенсивности, свидетельствующим о их бластическом характере. Типоинтенсивный сигнал должен сохраняться и во всех стальных последовательностях.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация по артериям или венам (через сплетение Бэтсона) > периневральный, лимфогенный, ликворогенный путь
о Инфильтрация костного мозга и опухолевый рост стимулируют остеокластический ответ:
- Первыми обычно поражаются задние отделы позвонка, затем ножки
о Локализация первичной опухоли у взрослых людей: почки, легкие, молочная железа, щитовидная железа, ЖКТ, МВС, яичники, поджелудочная железа; типы опухолей: меланома, хордома, параганглиома:
- Наиболее типичная локализация: молочная железа, легкие, предстательная железа, почки
- Неизвестная первичная опухоль: 15-25%
- Остеобластические метастазы: рак предстательной железы, молочной железы, переходноклеточный рак, карциноид
- Экспансивные метастазы: рак почки, щитовидной железы, меланома
- Смешанные (остеолитические и остеобластические): саркома Юинга, другие саркомы, нейробластома, злокачественные опухоли крови

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размягчение и эрозии кости ± мягкотканная опухоль поблизости

4. Микроскопия:
• Вариабельная картина в зависимости от гистологии первичной опухоли и реакции кости

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в шее, тугоподвижность, и/или головная боль
о Неврологическая симптоматика (редко):
- Вероятнее обусловлена нестабильностью, а не эпидуральной опухолью
• Клинический профиль:
о Боль в шее у пациента с известной первичной опухолью

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего средний и старший
• Эпидемиология:
о Позвоночник - самая частая локализация скелетных метастазов:
- 10-40% пациентов с системным раком
- 40% всех костных метастазов

3. Течение и прогноз:
• Прогноз варьирует в зависимости от гистологии первичной опухоли
• Метастазы в позвоночнике обычно свидетельствуют о запущенном заболевании
• Прогрессирование: патологический перелом и/или сдавление спинного мозга
• Метастазы в зубовидном отростке имеют важное прогностическое значение:
о При переломе риск летального исхода 50%

4. Лечение:
• Локальная терапия:
о Вне зависимости от гистологии опухоли, лечение начинается с облучения и иммобилизации жестким воротником
о При переломе может потребоваться внутренняя стабилизация
• Вертебропластика и/или эмболизация как адъювантная терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При обнаружении очага деструкции (даже единичного) в позвоночнике в первую очередь предполагайте метастатическое поражение

2. Советы по интерпретации изображений:
• Персистирующий сигнал низкой интенсивности в костном мозге после терапии может быть обусловлен резидуальной активной опухолью или фиброзом

Читайте также:

  
• Моноканаликулярный стент, кольцевой стент при травме слезных канальцев. Применение
  
• Липома и хондрома полости рта. Остеома полости рта
  
• Клиника демодекоза. Поражение глаз
  
• Истощение фиксажа в рентгенологии. Проверка фиксирующего раствора йодистым калием
  
• Методы обследования функциональной кисты яичника