Методика хирургической катетеризации яремной вены у новорожденных

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Техника чрескожной катетеризации центальной вены у новорожденного

Места введения катетера:
1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.
2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.
3. Подкожные вены ноги.
4. Подмышечная вена.
5. Наружная яремная вена.

Следует отдавать предпочтение правой руке и медиальной подкожной вене руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральным венам. Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом. Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, так как эти вены прилежат к артериям и нервам.

Варианты введения катетера:
1. Разламываемая игла. Иглу вводят в вену и катетер продвигают через нее. Затем иглу извлекают, разламывают и удаляют. Недостатки: вероятность срезания части катетера или полного его пересечения, когда его выводят назад, пока игла находится в вене.
2. Съемный проводник. Иглу-проводник используют для введения маленькой канюли-проводника в вену. Иглу удаляют, а катетер вводят через канюлю. Канюлю-проводник извлекают из вены, разламывают и снимают с катетера.
3. Целая канюля. Эту методику в настоящее время используют редко, поскольку большинство выпускаемых в настоящее время катетеров имеют павильон и иглу-проводник. Постоянные внутривенные канюли применяют для получения внутривенного доступа. Иглу удаляют. Катетер проводят через канюлю до его конечного положения. Затем канюлю извлекают и выводят беспавильонный конец катетера. Тупую иглу с павильоном соединяют с концом катетера. Недостатки: соединение с тупой иглой должно быть надежным, иначе раствор для инфузии будет подтекать.

Установка катетера с использованием разламывающейся или съемной иглы-проводника

1. Оборудование. Все используемое оборудование, за исключением масок, шапочек и сантиметровой ленты, должно быть стерильным. Выпускаемые промышленные наборы содержат большую часть из необходимого оборудования.
а. Рентгеноконтрастный центральный венозный катетер.
б. Разламывающаяся или съемная игла-проводник.
в. Жгут (по желанию).
г. Операционное белье.
д. Зажимы.

е. Марлевые салфетки.
ж. 10% повидон-йод или 0,5% раствор хлоргексидина для обработки кожи (в соответствии с внутренними указаниями учреждения).
з. Прозрачный перевязочный материал, и. Стерильный пластырь.
к. Стерильный гепаринизированный раствор натрия хлорида (1 ЕД гепарина на 1 мл или согласно внутренним указаниям учреждения).
л. Шприц объемом 5 или 10 мл с иглой, м. Измерительная лента, н. Стерильные хирургический халат, перчатки, нестерильные маска и шапочка.

2. Подготовка.
а. Анестезию, как правило, не проводят. К нефармакологическим методам обезболивания или седации прибегают при необходимости. Иногда используют малые дозы седативных или наркотических анальгетиков.
б. Собирают необходимое оборудование. Тщательно моют руки.
в. Определяют соответствующую вену для введения катетера.
г. Укладывают новорожденного в положение, облегчающее введение. Фиксируют ребенка.

д. Измеряют расстояние от места введения катетера до расположения кончика катетера.
е. Надевают маску и шапочку, обрабатывают руки антисептиком и надевают стерильные хирургический халат и перчатки.
ж. Обрезают катетер до необходимой длины, согласно практическим рекомендациям, принятым в отделении, и таковым производителя. Катетер хрупкий, поэтому обращаться с ним следует осторожно. Нельзя накладывать зажим или лигировать, а также растягивать и надавливать на него, з. Соблюдают правила асептики, промывают катетер гепаринизированным физиологическим раствором, шприц оставляют присоединенным. Маленький шприц (например, объемом 1 мл) может создать слишком большое давление и вызвать разламывание катетера.
и. Подготавливают стерильное поле. Под конечность подкладывают операционное белье. Раствором антисептика обрабатывают участок в месте предполагаемого введения катетера и вокруг него, двигаясь от центра к периферии. Дают антисептику высохнуть. Повторяют процесс, используя новые салфетки и раствор антисептика. Укрывают область операционным бельем, оставляя место введения катетера открытым.

Положение пациента и измерения для периферической катетеризации центральных вен

Место введения	Положение ребенка	Измерение
Вены кубитальной ямки	Лежа на спине, отводят руку под углом 90°, поворачивают голову в сторону места введения для предотвращения прохождения катетера в краниальные сосуды через яремную вену той же стороны	От планируемого места введения по ходу вены до яремной вырезки, до третьего межреберья справа
Подкожная вена ноги или подколенная	Лежа на спине для большой подкожной вены ноги, на животе для малой подкожной вены ноги или подколенной; нижние конечности выпрямлены	От планируемого места введения по ходу вены до мечевидного отростка грудины
Вены волосистой части головы	Лежа на спине, голову поворачивают в сторону, возможно, в течение процедуры потребуется повернуть голову для облегчения проведения катетера	Следуют примерному ходу вены от планируемого места введения вблизи ушной раковины до яремной вены, правого грудино-ключичного сочленения, до третьего межреберья справа
Наружная яремная вена	Лежа на спине, голову поворачивают в сторону, под шею подкладывают валик для легкого переразгибания в шейном отделе позвоночника	От планируемого места введения до правого грудино-ключичного сочленения, до третьего межреберья справа
Подмышечная вена	Лежа на спине, осуществляют наружную ротацию и отведение плеча под углом 120°, сгибают предплечье и укладывают руку ребенка за голову; вену находят выше артерии между медиальной стороной головки плечевой кости и малым бугорком плечевой кости	От планируемого места введения до правого грудино-ключичного сочленения, до третьего межреберья справа

Введение центрального катетера через периферическую вену с использованием разламывающейся иглы.

3. Введение катетера.
а. Использование разламывающейся иглы.
(1) Накладывают жгут (по желанию).
(2) Немного натягивают кожу, вводят иглу примерно на 1 см ниже намечаемой для пункции вены. Вводят иглу под углом примерно 15-30°.
(3) После поступления крови продвигают иглу на примерно на 0,5 см под тем же углом, пока весь срез иглы не скроется в вене.
(4) С помощью глазного зажима без зубчиков осторожно захватывают катетер примерно в 1 см от его дистального конца и вводят в иглу-проводник.

(5) Внимание! Никогда не продвигают иглу или не вытягивают катетер после его введения в иглу, поскольку можно повредить катетер.
(6) Жгут следует ослабить или снять перед продвижением катетера.
(7) Медленно, по несколько миллиметров за раз продвигают катетер в вену через иглу на расстояние примерно 5-6 см.
(8) После успешного введения катетера осторожно извлекают иглу.

(9) Перед извлечением иглы фиксируют катетер, осторожно прижимая вену проксимальнее иглы. Медленно извлекают иглу-проводник до полного ее удаления.
(10) Разламывают иглу-проводник, расщепляя крылышки, и затем осторожно снимают ее половинки с катетера.
(11) Продолжают медленно продвигать катетер по вене на предварительно измеренную длину с помощью маленького зажима.
(12) Возможны трудности при продвижении катетера. В таком случае осторожно поглаживают вену в направлении тока крови выше места введения катетера или периодически осторожно промывают катетер 0,5-1,0 мл гепаринизированного физиологического раствора. Также меняют положение верхней конечности или головы.

(13) Аспирируют до получения крови в катетере и промывают гепаринизированным физиологическим раствором (0,5-1,0 мл).
(14) Проверяют, на какую длину введен катетер, и регулируют в случае необходимости.
(15) Место введения катетера осторожно прижимают марлевой салфеткой для остановки кровотечения при его наличии.
(16) Фиксируют катетер к коже в месте введения с помощью стерильного пластыря и прикрывают стерильной повязкой до рентгенографического подтверждения положения катетера.

Введение центрального катетера через периферическую вену с помощью съемной канюли-проводника:
а — венепункция. После поступления крови уменьшают угол введения и продвигают канюлю, убеждаются, что она находится в вене;
б — извлекают иглу из канюли, осторожно поддерживая, чтобы избежать смещения;
в — вставляют катетер в канюлю с помощью тонкого зажима без зубчиков;
г — извлекают канюлю-проводник. Положение катетера стабилизируют путем прижатия пальцем вены дистальнее канюли-проводника;
д — извлекают канюлю-проводник, разламывая и снимая ее с катетера. Полностью вводят катетер на предварительно измеренную длину;
е — проверяют поступление крови через катетер и промывают гепаринизированным физиологическим раствором.

б. Процедура введения съемной канюли-проводника сходна с методикой применения разламывающейся иглы.
(1) Накладывают жгут (по желанию).
(2) Немного натягивают кожу, вводят иглу примерно на 1 см ниже намеченного места для пункции вены под углом примерно 15-30°.
(3) После появления обратного тока крови ножны-проводник продвигают примерно на 0,5 см под маленьким углом, убеждаются, что кончик находится в вене.
(4) Вытаскивают иглу-проводник, оставляя ножны-проводник на месте. Успешность пункции определяют по току крови из ножен-проводника. Слегка прижимают место пункции для минимизации кровопотери. Если накладывали жгут, то на этом этапе его можно ослабить или снять.

(5) Внимание! Нельзя повторно вводить иглу в ножны-проводник в случае неудачной венепункции. Это может привести к срезанию или повреждению ножен.
(6) С помощью глазного зажима без зубчиков бережно захватывают катетер в 1 см от его дистального конца и вводят в ножны-проводник.
(7) Медленными, осторожными движениями, по несколько миллиметров за раз продвигают катетер на предварительно измеренную длину.
(8) Аспирируют до получения крови в катетере и промывают гепаринизиро-ванным физиологическим раствором (0,5-1,0 мл).

(9) Фиксируют катетер, осторожно прижимая вену проксимальнее места введения, затем выводят канюлю-проводник. Осторожно разламывают и снимают ножны-проводник с катетера.
(10) После удаления ножен-проводника проверяют глубину введения катетера и регулируют ее с помощью зажимов.
(11) Для остановки кровотечения (при его наличии) прижимают место введения катетера марлевой салфеткой.
(12) Закрепляют катетер к коже в месте введения с помощью стерильного пластыря и покрывают стерильной марлевой повязкой до рентгенографического подтверждения положения катетера.

Использование тупоконечной иглы для волосистой части головы в целях формирования павильона силиконового катетера.
Пластиковый колпачок иглы используют для стабилизации соединения между катетером и иглой.
Изготовленный промыш-ленно тупоигольный адаптер может быть вставлен и зафиксирован таким же образом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Зачем нужна и как проводится катетеризация яремной вены

Для постановки катетеров в венозные трубки врач пользуется стандартными наборами для катетеризации центральных вен или сосудов на периферии. Они отличаются диаметром и конфигурацией трубок-катетеров, а также наличием в комплекте дополнительных инструментов для введения и фиксации устройств на теле человека.

Стандартная комплектация набора для катетеризации подключичных и яремных вен (КПРВ) содержит:

трубку-катетер, выполненный из полимерного материала, видимого на рентгеновских снимках, диаметром от 1,2 до 2,3 мм и длиной от 130 до 210 мм, с удлинителями;
иглу металлическую округлую или трехгранную диаметром от 1,1 до 1,6 мм и длиной от 57 до 100 мм;
проводники — прямой из полимерного материала или J-образный из металла;
расширители;
фиксирующие элементы;
заглушку с мембраной.

Стандартная комплектация катетеров для периферических отделов венозной системы отличается от наборов для катетеризации центральных вен отсутствием расширителей и проводников, а также размером трубок: их толщина варьируется от 0,62 до 2,1 мм, а длина от 19 до 45 мм.

Выбор размера катетеров зависит от многих факторов, включая возраст и комплектацию пациента, его анатомические и физиологические особенности. Например, самые маленькие размеры используют для катетеризации детей, а более крупные — для установки в крупные ответвления кровеносной системы.

Официальная классификация разделяет катетеры на несколько видов в зависимости от назначения устройств, материалов, из которых они изготовлены, размеров и конструктивных особенностей. По назначению они делятся на три типа:

ЦВК, представленные наборами для катетеризации центральных вен. Подходят для длительной установки во все крупные вены.
ПВК, представленные комплектами для катетеризации периферических вен. Подходят для долговременной установки в сосуды верхних и нижних конечностей.
Катетеры-бабочки, которые представляют собой монолитную конструкцию, состоящую из трубки и иглы, а также фиксирующего элемента в виде двух округлых пластинок. В клинической практике пользуются таким катетером для вливания в малые вены при длительности процедур не больше часа.

По размеру они делятся на 8 видов и маркируются двузначным числом и литерой G (гейч). Чем больше числовое значение на наборе для катетеризации центральных вен, тем тоньше трубка и иглы.

По конструктивным особенностям катетеры делятся на одноканальные и многоканальные. Одноканальные применяются для введения препаратов по Селдингеру в процессе оказания неотложной помощи, для проведения продолжительного введения растворов и компонентов крови. Многоканальные конструкции используются для одновременного введения лекарств, не совместимых друг с другом.

Наиболее распространенными в наборах для катетеризации подключичных вен считаются полиэтиленовые и полиуретановые трубки. Также промышленность выпускает катетеры из полиэтилена, ПВХ, силикона и тефлона.

Показания

Безусловными показаниями для катетеризации центральных вен считаются состояния, требующие длительного введения лекарственных растворов, питательных веществ и компонентов крови:

неспособность больного принимать пищу;
онкологические заболевания (химиотерапия);
почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;
введение препаратов, которые провоцируют раздражение и спазм периферических сосудов;
необходимость регулярно отслеживать гемодинамику.

Катетеризация периферических сосудов проводится в случае, если необходимо введение умеренных количеств лекарства в течение 3-5 дней.

Виды катетеров для яремной вены

Для катетеризации используют центральный венозный катетер (ЦВК). Существуют разные виды таких медицинских изделий:

Нетуннелируемый — это катетер, который фиксируют в месте входа в вену через кожу. Его недостатком является небольшой (5-7 дней) срок использования, по истечении которого его удаляют. Типичным видом нетунеллируемых ЦВК является катетер Квинтона.
Туннелируемые — инструмент вводят в кожу (например, на груди) и ведут под ней (в туннеле) до вены на шее. Данный вид катетера используют длительное время. Он может стоять до 30 дней. Такое введение позволяет сделать устройство более незаметным, безопасным и прочно фиксировать его. К этой группе относятся: катетер Хикмана, Грошонга.
Имплантируемые порты — эти изделия полностью имплантируются под кожу, могут иметь резервуар для лекарства и предназначены для длительной инфузионной терапии.

Специалист выбирает тип ЦВК в соответствии с поставленной задачей.

Техника катетеризации яремной вены

Стандартная методика катетеризации требует соответствующей подготовки, положения пациента во время манипуляции, использования набора инструментов. Для проведения процедуры необходим большой опыт специалиста, применение техники визуализации внутренних структур.

Подготовка

Пациенту предварительно проводят лабораторные исследования, коагулограмму. Затем ему разъясняют особенности предстоящей процедуры:

цель;
необходимость;
технику;
возможные осложнения.

Больной подписывает добровольное информированное согласие. После этого его проводят в стерильную операционную. Пациент располагается в положении лежа на спине на операционном столе. Голову поворачивают в сторону, противоположную области пункции. Шейный отдел позвоночника слегка разогнут.

Если состояние больного позволяет, то для повышения кровенаполнения сосудов его располагают в положении Тренделенбурга — с приподнятым тазом, угол тела по отношению к горизонтальной поверхности составляет 45°. Иногда приподнимают и ноги, чтобы расширить внутреннюю яремную вену, диаметр которой составляет 7 мм.

Кожу на шее обрабатывают антисептическим раствором от угла нижней челюсти до ключицы. В качестве антисептика используют:

70% раствор спирта;
2% раствор хлоргексидина;
5% раствор повидон-йодида;
йодоформ;
настойку йода.

Рядом с пациентом располагают стерильную салфетку с отверстием в области проведения манипуляций. Специалист готовит ЦВК, промывая его физраствором и готовя к установке.

Ультрозвуковое сканирование

Определить точку ввода можно с помощью методики поисковой пункции с применением иглы для внутримышечной инъекции. Полую иглу вводят в сосуд и забирают порцию крови. По ее цвету, интенсивности кровотока определяют вид сосуда — вена или артерия. Но данный метод имеет много ограничений и может привести к механическим повреждениям. Использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, не дает 100% гарантии безопасности, т. к. их взаимоотношение с целевым сосудом может быть вариабельно.

Сегодня «золотым стандартом» диагностики расположения яремной вены и прилежащих структур является УЗИ. Для проведения диагностики используют мультичастотные линейные и микроконвексные датчики, частота излучения которых составляет от 7 до 10 мГц. Они позволяют детально визуализировать поверхностные структуры, располагающиеся на глубине до 6-7 см. На этих датчиках с одной стороны имеются специальные метки.

Из магистральных вен ультразвуковому исследованию наиболее доступна внутренняя яремная. Пациенту на боковую поверхность шеи наносят гель, повышающий проницаемость излучения, и проводят сканирование, согласно которому наносят разметку положения вены и точек доступа. Использование цветового картирования при допплеровском сканировании облегчает проведение диагностических мероприятий. Применение УЗИ позволяет на 50% снизить количество неудачных пункций и послеоперационных осложнений.

Местная инфильтрационная анестезия

У детей пункция магистральных вен проводится под общей анестезией. У взрослых при введении ЦВК применяют инфильтрационную анестезию подключичной области справа или слева местными анестетиками, например, 0,25% раствором новокаина в объеме 10 мл.

Постановка катетера

Точки доступа различают по отношению к главному анатомическому ориентиру — грудино-ключично-сосцевидной мышце. Наиболее часто применяемыми точками доступа при пункции вены являются:

передний/наружный — латерально от мышцы, ниже 1/3 ее тела под углом к яремной вырезке;
центральный — между внутренней и внешней ножками мышцы;
задний/внутренний — на 5 см выше ключицы примерно на середине мышцы;
надключичный — выше локализации кости ключицы.

В большинстве случаев применяют методику введения ЦВК по Сельдингеру:

проводят полую иглу по направлению хода вены через выбранную точку доступа;
после прокола вены через иглу вводят проводник на глубину 10-12 см;
иглу убирают, а по проводнику вводят дилататор, чтобы расширить просвет сосуда;
по нему вводят ЦВК, проводник удаляют;
проверяют чистоту и проходимость просветов катетера;
промывают и фиксируют свободный конец к коже пластырем.

Катетер вводят до уровня соединения 2 ребра с грудиной, что соответствует впадению полой вены в правое предсердие. После установки ЦВК рекомендуется сделать рентгенограмму грудной полости, чтобы исключить пневмоторакс на стороне пункции и уточнить расположение кончика катетера в верхней полой вене.

При постановке туннелируемого катетера выполняются хирургические разрезы, через которые устанавливают трубки. Раны впоследствии ушивают, обрабатывают и закрывают асептической повязкой.

Методика хирургической катетеризации яремной вены у новорожденных

У новорожденных следует отдавать предпочтение шейным, но не венам нижних конечностей. Шейные вены легкодоступны и имеют большой размер. В педиатрической практике при катетеризации вен нижних конечностей выбирают большую подкожную вену ноги ввиду ее большого размера и постоянного расположения.

Не установлено, при манипуляции с какой из вен — бедренной или яремной — возникает меньше осложнений у новорожденных.

Установка катетера через яремную вену

а. Фиксируют младенца в положении, как при чрескожном введении катетера в подключичную вену.
б. Если вену катетеризируют справа, голову поворачивают влево и разгибают шею. Следует проводить осторожно, чтобы не вызвать переразгибания и, как следствие, окклюзию вен у новорожденного.
в. Определяют длину, на которую следует ввести катетер, путем измерения от точки, находящейся на середине расстояния между соском и серединой ключицы до точки над грудино-ключично-сосцевидной мышцей на границе средней и нижней третей шеи.
г. Надевают шапочку и маску.

д. Моют и обрабатывают руки, как для объемного вмешательства, надевают хирургический халат и перчатки.
е. Обрабатывают шею и волосистую часть головы или грудную клетку справа раствором антисептика, например, содержащего йод, и отграничивают операционным бельем стерильное поле.
ж. Выполняют поперечный послойный разрез длиной 1-2 см в нижней части шеи для наружной яремной и выше для лицевой вены.
з. Обнажают наружную яремную или лицевую вену тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима типа «Москит». Ориентиром для внутренней яремной вены служит середина грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

и. С помощью изогнутого кровоостанавливающего зажима под веной проводят две лигатуры рассасывающейся шовной нити 4-0 проксимально и дистально и плотно охватывают вену. Следует действовать осторожно, чтобы не перекрутить сосуды при наложении шва.
к. Тупым путем с помощью туннелера формируют подкожный ход от шеи до стенки грудной клетки медиальнее правого соска. У девочек следует убедиться, что ход располагается вдали от зачатка молочной железы.
л. Продевают кончик катетера через отверстие в туннелере и осторожно проводят катетер через подкожный ход.

а - Соотношение яремных вен с основными анатомическими ориентирами.
б - Катетеризация наружной яремной вены. Перед введением катетера была выполнена венотомия.

м. Заполняют катетер гепаринизированным раствором для промывания.
н. Обрезают катетер до заранее определенной длины между разрезом на шее и точкой на середине расстояния между среднеключичной линией и яремной вырезкой.
о. Выполняют поперечную венотомию.

Наружная яремная или лицевая вена:
(1) Затягивают краниальную лигатуру на вене, ассистент осуществляет тракцию за обе лигатуры в противоположных направлениях.
(2) Выполняют короткий поперечный разрез на передней стенке вены и осторожно его расширяют путем разведения бранш сосудистого зажима.

Внутренняя яремная вена:
(1) Чтобы избежать лигирования, накладывают кисетный шов полипропиленовой нитью 6-0 на стенку сосуда вокруг места введения катетера в него.
(2) Выполняют разрез сосуда, аналогичный таковому для наружной яремной вены.

а - Формирование подкожного хода с помощью иглы Вима-Сильвермана:
1 — ход на передней стенке грудной клетки; 2 — альтернативный вариант хода под кожей волосистой части головы.
б - Введение катетера в общую лицевую вену. Разрез выполняют ниже угла нижней челюсти на уровне подъязычной кости.
Лицевую вену лигируют у места впадения передних и задних ее притоков.
Рисунок в левом нижнем углу: катетер сворачивают в петлю в области раны шеи в целях создания демпфера при движениях головы.
В качестве альтернативного способа подкожный ход формируют с выходом катетера на передней стенке грудной клетки.

п. Внутрисосудистый конец катетера должен быть скошенным (по желанию).
р. Бережно захватывают катетер тупым зажимом без зубцов, вводят кончик катетера в вену и продвигают.
с. Оставляют петлю катетера в области раны шеи, чтобы предотвратить смещение катетера при движениях головой.

т. Ушивают рану, накладывая подкожный шов рассасывающейся нитью 5-0, делают это внимательно, чтобы не проколоть катетер.
у. Фиксируют катетер к коже как минимум одним швом нейлоновой нитью, чтобы удерживать его, пока в достаточной степени не сформируется манжетка путем врастания тканей.
ф. Используют выбранный метод для фиксации катетера и наложения повязки.

Венозный катетер — что из себя представляет? Катетеризация вен

Для профилактики осложнений место установки катетера ежедневно осматривают и проводят обработку швов антисептиками. При подтекании крови их ранки повязки меняют без промедления.

Для профилактики инфицирования необходимо тщательно промывать трубки катетеров физиологическим раствором после каждой манипуляции:

введения антибиотиков;
введения питательных растворов;
введения компонентов крови.

После промывания в трубку вводят небольшое количество гепарин-содержащего изотонического раствора натрия хлорида.

При долговременной установке катетера рекомендуется в области прокола и на 3-5 см выше него накладывать компресс с тромболитическими мазями.

Принцип устройства катетеров

Знать о том, как можно сделать внутривенное вливание медикаментов, должен в первую очередь медперсонал. Но если пациентам будет известна информация о процедуре, то, возможно, они будут меньше бояться.

Катетер для внутривенного введения лекарственных средств – это полая тонкая трубочка. Он вставляется в кровеносное русло.

Это может быть сделано в области рук, шеи или головы. А вот вводить катетеры в сосуды ног не рекомендуется.

Устанавливают эти приспособления для того, чтобы не было необходимости постоянно прокалывать вены. Ведь от этого они могут травмироваться, воспалиться. Постоянное повреждение их стенок приводит к тромбообразованию.

Преимущества и недостатки портов

Производители выпускают несколько типов устройств, предназначенных для внутривенного введения лекарственных растворов. По мнению многих, предпочтительнее использовать канюли, оснащенные специальным портом. Но это не всегда так. Они необходимы, если лечение предусматривает дополнительное струйное введение медикаментозных средств.

Если это не требуется, то может быть установлен обычный катетер внутривенный.

Фото такого приспособления дает возможность увидеть, что оно очень компактно. Устройства без дополнительных портов стоят дешевле. Но это не единственное их преимущество. При их использовании меньше вероятность загрязнения. Это обуславливается тем, что инъекционный элемент этой системы отделяется и меняется ежедневно.

В интенсивной терапии, анестезиологии преимущество отдается именно портированным катетерам. Во всех других сферах медицины достаточно установить обычный вариант.

Кстати, в педиатрии могут установить катетер с портом для струйного введения лекарств даже в тех случаях, когда детям нет необходимости устанавливать капельницу. Так могут колоть антибиотики, заменяя уколы в мышцу внутривенным введением. Это не только повышает эффективность лечения, но и облегчает процедуру. Проще один раз установить канюлю и практически неощутимо вводить лекарство через порт, чем несколько раз в день делать болезненные уколы.

Постановка катетера

Проводить катетеризацию центральных вен и периферических сосудов допускается только в отделениях медицинских учреждений. Процедура проводится сосудистым хирургом, анестезиологом или интервенционным радиологом. Перед установкой катетера в вену медицинские работники проводят подготовку:

выясняют наличие аллергических реакций на вводимые препараты;
проводят анализ на степень и скорость свертываемости крови;
назначают препараты для профилактики тромбообразования.

Если планируется постановка катетера женщине, врач обязан установить наличие или отсутствие беременности.

Независимо от места, куда ставят катетер, врач обрабатывает кожу спиртовым раствором, а затем обкалывает ее анестетиками. На коже над сосудом делают надрез (для расположенных глубоко сосудов) или прокол (для поверхностно расположенных сосудов) входящей в комплект иглой. Установка трубки осуществляется посредством проводника. Последний удаляется после достижения необходимой глубины погружения.

Завершающим этапом процедуры катетеризации центральных вен становится наложение швов и фиксация устройства на коже. На входное отверстие катетера устанавливается запорный колпачок. Затем катетер прикрывают стерильной повязкой, на которой проставляют текущую дату. Это необходимо для отслеживания периода, сколько можно держать катетер без переустановки.

Катетеризация подключичной вены

Успешность пункции и катетеризации подключичной вены достигает 99-100%. Сосуд имеет достаточно крупный диаметр, попасть в него не представляет труда. Выполнение пункции и катетеризации подключичных вен стандартное. Пациент укладывается на операционном столе на спину, голова отклоняется в сторону, чтобы врач имел свободный доступ к месту вкола.

После местного обезболивания врач вводит иглу под ключицу на глубину около 4 см до прокалывания реберно-ключичной связки. После этого продвижение иглы замедляется. Когда прокалывается подключичная вена, врач ощущает еще один провал иглы.

Чтобы в процессе пункции и катетеризации подключичной вены не произошла эмболия, после ее прокола пациент должен слегка сдерживать вдохи. Шприц удаляется, но игла остается на месте. В нее вводят проводник, после чего иглу удаляют, а на оставшуюся направляющую леску вращательными движениями наводится катетер. После достижения необходимой глубины проводник удаляется. Завершается процесс пункции и катетеризации подключичной вены промыванием трубки устройства физраствором и его фиксацией к коже шелковыми швами.

При правильном уходе за катетером он может оставаться до 2-3 месяцев.

Катетеризация внутренней яремной вены

При катетеризации внутренней яремной вены (сокращенно ВЯВ) важно соблюдать точность и осторожность ведения иглы. Малейшая неточность приведет к разрыву стенки сонной артерии.

Техника катетеризации внутренней яремной вены предусматривает предварительное обезболивание тканей в области введения катетера. Как и в предыдущем случае, это делают посредством 10-граммового шприца с анестетиком. Препарат вводят в подкожную клетчатку в области кивательных мышц на 5-10 мм кнаружи от того места, где ключица соединяется с грудинной костью. В этом месте яремная вена располагается максимально близко к поверхности.

По мере погружения иглы врач должен почувствовать два «провала»: при прохождении через фасцию шеи и в момент проникновения через стенку сосуда. После второго провала скорость продвижения иглы значительно снижают, а затем повторяют действия для установки проводника и катетера.

Катетеризация бедренной вены

Проведение катетеризации бедренной вены начинается с введения анестетика. Врач ставит иглу под углом 45 градусов к поверхности кожи кнаружи от места, где прощупывается пульсация бедренной артерии, то есть на средней линии между лонным сращением и верхней границей подвздошной кости. Иглу вводят на глубину 2-4 см до момента «проваливания».

После попадания иглы в сосуд бедра важно вынуть поршень и убедиться в том, что она находится в вене, а не артерии.

Катетеризация периферической вены

Анестезиологи и сосудистые хирурги считают катетеризацию периферических вен наиболее простой процедурой, алгоритм которой значительно отличается от введения трубок в центральные сосуды. Процедура не требует местной анестезии. Для улучшения визуализации сосуда катетеризация периферических вен начинается с накладывания жгута выше места прокола. После набухания контура врач вводит в нее под небольшим углом канюлю. При попадании в просвет кровеносной трубки в визуализационной камере на игле видна темная кровь. Через иглу осуществляют введение катетера для периферических вен. Наружный конец трубки фиксируют к коже лейкопластырем.

Катетеризация пупочной вены

Доступность и достаточный размер пупочных сосудов у новорожденных позволяет использовать их для измерения показателей гемодинамики, введения питательных веществ и препаратов. Техника процедуры несколько отличается от других. Перед тем, как будет проведена катетеризация пупочной вены, необходимо подготовить область вмешательства: обрабатывают поле антисептиками, освобождают устье в культе пуповины от сгустков крови. Вводят в просвет вены катетер, параллельно аспирируя сосуд для удаления тромбов. При равномерном токе крови вводят трубку на нужную глубину, фиксируют ее в культе и накладывают стерильную повязку.

Техника и правила постановки

Любая операция начинается с мытья рук.

Затем надо разъяснить пациенту необходимость предстоящих манипуляций.

Далее нужно наложить жгут, попросить больного «работать кулачком», чтобы вена наполнилась, методом пальпации найти нужную вену и убрать жгут.

Важно обработать руки антисептическим средством и снова наложить жгут, смазать выбранную ранее зону кожным антисептиком и подсушить.

Медицинский работник должен ввести катетер на игле с наклоном в 15°.

Установив иглу-стилет (стандартный разъем Луер-Лок оснащен двумя пазами), канюлю необходимо сдвинуть в сосуд.

После этого можно снять жгут, пережать вену и зафиксировать устройство лейкопластырем или повязкой.

После процедуры необходимо провести рентген, чтобы удостовериться, что катетер в руке установлен правильно.

Завершающий этап – зарегистрировать процесс катетеризации документально.

Если рука с катетером болит, рекомендуется сделать полуспиртовой компресс (40 %) и тугую повязку, смазывать Индовазином. Припухлость исчезнет через 10-20 дней.

Инфузионная терапия является одним из основных способов проведения интенсивной терапии, направленной на коррекцию, поддержание и профилактику нарушений жизненных функций организма. Традиционно инфузионная терапия проводится способом внутривенного вливания лекарственных препаратов. Умение обеспечить венозный доступ является одним из главных практических навыков, определяющих высокий класс медицинского специалиста.

Если обратиться к истории, то можно узнать о применявшихся ранее внутримышечных, подкожных, внутриполостных и ректальных вливаниях. Однако эффективность этих методов оказалась сомнительной и в настоящее время они не применяются. Тяжелые осложнения, вызываемые внутриартериальным введением инфузионных препаратов, также послужил причиной отказа от применения данной методики. В настоящее время пункция и катетеризация артерий применяется, исключительно, с диагностической целью. Внутрикостные инфузии используются лишь в экстренных случаях, когда затруднен доступ к сосудистому руслу.

Методики обеспечения венозного доступа и способы проведения инфузионной терапии у новорожденных имеют свою историю.

Прогресс неонатологии, постоянное уменьшение критического гестационного возраста и веса для выхаживания новорожденных детей диктуют специалистам и производителям медицинского оборудования осваивать новые технологии и постоянно совершенствовать старые, используя современные технику и материалы.

Современные сосудистые катетеры могут быть венозными (для центральных и периферических вен) и артериальными. Могут иметь различные приспособления для фиксации, дополнительный порт для болюсного введения препаратов, камеру обратного тока, антивозвратный клапан.

Для изготовления катетеров используются материалы, характеризующиеся разными свойствами.

МАТЕРИАЛ	ХАРАКТЕРИСТИКИ
Полиэтилен	Высокая степень прочности. Жесткий. Прочный.
Флюорополимер (тефлон)	Достаточно жесткий. Устойчив к воздействию различных химических веществ.
Поливинилхлорид (пвх)	Термопластичный: жесткий при комнатной температуре, более гибкий при температуре тела.
Силикон	Высокая степень биосовместимости, тромборезистентности. Мягкий и гибкий. Низкий риск перфорации сосуда.
Полиуретан	Высокая степень биосовместимости, достаточная жесткость при натяжении, износоустойчивость, тромборезистентность. Термопластичность.

Определение размеров сосудистых катетеров основано на системе, называемой «Бирмингемский калибр проводов (Birmingham Wire Gauge)» и использует следующую логику: чем больше калибр, тем тоньше игла. Калибр определяет, сколько канюль помещается в трубку с внутренним диаметром 1" (1 дюйм = 25,4 мм). Применение этой системы было предложено AAMI (Ассоциация по усовершенствованию медицинского инструментария США).

Gauge	Charriere (Ch) French (Fr)	Цвет
14G	6
16G	5
17G	4,5
18G	4
20G	3
22G	2,5
24G	2
26G

Существуют три основных способа обеспечения венозного доступа: венепункция, венесекция и катетеризация вены. По расположению дистального участка катетера доступы могут быть периферические и центральные.

При венесекции доступ к вене осуществляется хирургическим путем. После выделения вены, как правило, на сосуд накладывается лигатура, вена пересекается и в вышележащий отрезок вводится катетер по проводнику. Если вена не пересекается, то на введенный катетер накладывается лигатура для плотного закрепления его в сосуде и гемостаза. Таким образом, в результате данного способа катетеризации сосуда, последний «выключается» из кровоснабжения и кровоток в бассейне оперированной вены в последующим зависит от развития коллатералей. Но, как известно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем хуже у него развита система коллатерального кровоснабжения. Метод трудоемкий, технически сложный, требует медикаментозного обезболивания. Инвазивность метода, несоответствие диаметров катетеров и вен часто приводят к развитию контактных (асептических) флебитов, что значительно укорачивает сроки использования сосудов.

Не утрачивает своего значения в неонатологии пункционный способ венозного доступа с помощью иглы-бабочки. Этот способ применяется для внутривенного болюсного введения лекарственных препаратов и кратковременной инфузионной терапии. Для пункционного венозного доступа традиционно используются вены волосистой части головы. Здесь игла легко фиксируется, но данный венозный доступ ограничивает движения ребенка, делает невозможным грудное вскармливание.

Наиболее популярным периферическим доступом в неонатальной интенсивной терапии является катетеризация периферической вены катетером на игле.

Для катетеризации выбираются следующие вены:

Тыл кисти — тыльное венозное сплетение.

Предплечье — средняя вена предплечья, добавочная латеральная вена предплечья.

Вены волосистой части головы — надблоковая, поверхностная височная, позадиушная.

Стопа — тыльное венозное сплетение.

Локтевая ямка — медиальная вена предплечья или срединная локтевая вена.

Область голеностопного сустава — малая или большая подкожная вена ноги.

В представленном списке сосуды располагаются по мере убывания предпочтения выбора. Рекомендуется избегать вен в проекции суставов, т.к. подвижность укорачивает срок использования катетера и только в случае острой необходимости использовать вены нижних конечностей, т.к. описаны случаи ишемия или гангрена нижней конечности, осложняющие инфузию в большую подкожную вену нижней конечности; механизм неясен.

Продолжительность использования периферического катетера 3–7 дней. Несмотря на то, что материалы, из которых изготовлены катетеры являются нетромбогенными, использование гепарина в дозе 0,25–0,5 Ед/мл раствора позволяет увеличивать сроки стояния катетера. Катетеры можно использовать для прерывистой инфузии. Они не ограничивают подвижности ребенка. Недостатком периферических катетеров является невозможность длительного использования их (не более 2–3 часов) для введения вазоактивных и гиперосмолярных растворов, к которым относятся все кардиотонические препараты (допамин, добутамин, адреналин) и концентрированные растворы глюкозы, жиров, и амнокислот для парентерального питания.

Потенциальные осложнения: боль, асептические и инфекционные флебиты, экстравазация, артериоспазм (некроз). Избежать подобных осложнений возможно при правильном выборе катетера соответствующего диаметра, четкости выполнения протокола постановки катетера, строгом соблюдении правил асептики, как при катетеризации, так и при уходе за функционирующим катетером.

Катетеризация центральных вен. По определению считается, что катетер установлен в центральную позицию в том случае, когда его дистальный отрезок находится в верхней или нижней полой вене. Иными словами, в организме человека существуют только две центральные вены — верхняя и нижняя полые вены, все остальные периферические и катетеры, установленные в них должны использоваться по правилам периферических катетеров.

Показания к центральному венозному доступу

a) Полное парентеральное питание;

b) Длительная необходимость внутривенного введения лекарственных средств;

c) Внутривенное назначение гиперосмолярных растворов или раздражающих стенку сосудов лекарственных средств, которые нельзя вводить через периферические внутривенные катетеры (дофамин, добутамин, адреналин, норадреналин, растворы глюкозы в концентрации выше 12,5%, растворы АМКТ в концентрации более 2%, растворы жировых эмульсий в концентрации более 10%);

d) Интенсивная инфузионная терапия.

Противопоказания к центральному венозному доступу

Абсолютных противопоказаний не существует.

a) Инфекционное поражение кожи в месте введения катетера.

b) Возможность адекватного лечения пациента с помощью периферического венозного доступа.

Центральный венозный катетер может быть установлен путем пункции вены и катетеризации по методу Сельдингера (Seldinger), путем катетеризации через периферическую вену, хирургическим путем.

Катетеризация методом Сельдингера предусматривает пункцию вены «вслепую», по топографии с последующим введением катетера по проводнику. Этот метод сопряжен с высоким риском травматизации близлежащих жизненно важных органов, сосудов и нервных стволов, поэтому использование этого венозного доступа требует большого практического опыта врача и адекватного общего обезболивания пациента.

Особый вид катетеризации центральной вены у новорожденных детей — катетеризация пупочной вены. Это быстрый и надежный центральный доступ, позволяющий проводить интенсивную терапию с момента рождения ребенка и далее в течение двух-трех суток. Пупочные катетеры используются для проведения операций заменного переливания крови при гемолитической болезни новорожденного. У детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) пупочные катетеры иногда становятся единственным возможным сосудистым доступом и могут использоваться 2-3 недели, что требует неукоснительного соблюдения правил асептики при постановке катетера и проведении ИТ.

Самым популярным способом катетеризации центральных вен у новорожденных детей в настоящее время является установка глубоких венозных линий через периферические вены (ЦПВК). Удобство в использовании, возможность длительного применения сделали ЦПВК незаменимыми в неонатологической практике, особенно при выхаживании детей с ЭНМТ.

Места введения

1. Вены кубитальной ямки: медиальная и латеральная подкожные вены руки.

2. Вены волосистой части головы: височная и задняя ушная вена.

3. Подкожные вены ноги.

4. Подмышечная вена.

5. Наружная яремная вена.

Предпочтение отдается медиальным подкожным венам и венам правой руки, поскольку они короче и идут более прямо по направлению к центральной вене. Катетер труднее провести через латеральную подкожную вену руки из-за сужения сосуда при вхождении в дельтовидно-грудную борозду и впадения в подключичную вену под острым углом. Подмышечную и наружную яремную вену следует выбирать для введения катетера в последнюю очередь, т.к. эти вены прилежат к артериям и нервам.

При катетеризации вен бассейна верхней полой вены (ВПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в ВПВ, на границе впадения ее в правое предсердие (ориентировочно третье межреберье справа).

При катетеризации вен бассейна нижней полой вены (НПВ) дистальный конец катетера должен располагаться в НПВ на границе впадения ее в правое предсердие (мечевидный отросток грудины).

Осложнения катетеризации.

1. Повреждение других сосудов и органов во время установки катетера: кровотечение, пункция артерии, повреждение плечевого сплетения.

3. Миграция и неправильное положение катетера. Может происходить во время установки катетера или из-за спонтанной миграции в любой момент пребывания в вене. Это может стать источником формирования тромбов на катетере и развития тромбоэмболии. Следует помнить о возможности развития «парадоксальная эмболия», обусловленной фетальными сосудистыми и внутрисердечными коммуникациями.

4. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Бактерии могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем мигрировать по ней из пространства между катетером и кожей к внутрисосудистому концу катетера. Или в результате колонизации коннектора, инфузионных сред может происходить миграция бактерий по внутренней поверхности катетера и попадание возбудителя непосредственно в кровоток.

Методы профилактики осложнений при катетеризации центральных вен:

- выполнение катетеризации только опытными специалистами;

- необходимость получения информированного согласия родителей перед процедурой;

- строгое соблюдение инструкции производителя по использованию катетера;

- обязательность подтверждения положения внутрисосудистого конца катетера рентгенологически;

- строгое соблюдение правил инфекционной безопасности сотрудниками отделений реанимации и интенсивной терапии, приходящими в отделение специалистами-консультантами и родителями;

- применение гепарина в дозе 0,5–1,0 МЕ/мл инфузионного раствора статистически не изменяет частоту возникновения тромбозов, но значительно увеличивает сроки использования катетеров;

- по возможности, не использовать катетер для парентерального питания в иных целях;

- максимальное уменьшение количества манипуляций с катетером;

- ограничение использования запорных кранов, увеличивающих риск развития инфекционных осложнений;

- удаление центрального катетера при отсутствии необходимости в нём!

Катетеризация сосудов в неонатологической практике — это искусство, требующее постоянного совершенствования навыков и современных знаний физиологии и патологии новорожденного ребенка.

Читайте также: