Методы обследования гидронефроза пересаженной почки
Добавил пользователь Alex Обновлено: 21.12.2024
Методы обследования гидронефроза
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Расширение чашечно-лоханочной системы почки, пиелокаликоэктазия
2. Определение:
• Расширение чашечно-лоханочной системы ± дилатация мочеточника
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Расширенные, сообщающиеся между собой, заполненные жидкостью анэхогенные каналы (чашечки и лоханка) при УЗИ
• Размер:
о Тяжесть гидронефроза зависит от:
- Степени обструкции (частичная или полная)
- Продолжительности обструкции
- Функции почек и объема диуреза
2. Рентгенография при гидронефрозе:
• ЭУГ:
о Рентгенологический метод, который все чаще вытесняется КТ-урографией (КТУ/КТ-ЭУГ):
- Многие изменения, выявляемые при стандартной ЭУГ) также визуализируются при КТ-урографии
- Повышение плотности на нефрограмме при острой обструкции
- Участок обструкции визуализируется в виде резкого или постепенного прерывания тока контраста в мочеполовом тракте с/без заполнения дефекта контрастирования
3. КТ при гидронефрозе:
• КТ без контрастирования:
о Расширенная чашечно-лоханочная система с пониженной плотностью ± гидроуретер
о Высокочувствительный метод определения локализации и этиологии (внутренняя -конкремент, или внешняя) обструкции
о Исчерченность околопочечной или околомочеточниковой клетчатки может указывать на реактивное воспаление
о Признак мочеточникового «ободка»: утолщение стенки мочеточника вследствие отека, вызванного конкрементом
• КТ с контрастированием:
о Возможность получения послойной нефрограммы и/или визуализации усиления сигнала от уротелия при присоединении инфекции (пиелонефрит)
о КТУ/КТ-ЭУГ применяются при гидронефрозе не мочекаменной этиологии (опухоли из уротелия, некротизированные/от-торгающиеся сосочки, тромб):
- Контрастирование чашечно-лоханочной системы в отсроченную фазу
- Позволяет визуализировать ток мочи при форникальном рефлюксе при высокой степени обструкции
- Используется для визуализации парапельвикальных кист, обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС)
- Ослабление сигнала на нефрограмме с истончением паренхимы при хроническом гидронефрозе
- Расширение чашечно-лоханочной системы ± мочеточника, расширение форникальных углов, увеличение размеров почки
4. МРТ при гидронефрозе:
• Используется у детей из-за отсутствия ионизирующего излучения с целью определения локализации обструкции, поражения паренхимы почки
(Левый) На продольном трансабдоминальном ультразвуковом срезе визуализируется расширение чашечно-лоханочной системы почки. Выраженное истончение паренхимы указывает на длительно текущий процесс.
(Правый) На ультразвуковом срезе с цветовой допплерографией у того же пациента ИР = 0,7 (в пределах нормы), что согласуется с хроническим течением тяжелого гидронефроза у данного пациента.
6. Сцинтиграфия при гидронефрозе:
• Сцинтиграфия с DMSA: центральный холодный узел ± склероз коркового вещества
• Сцинтиграфия с MAG-3/ДТПА: центральный «холодный узел» в сосудистую фазу, накопление изотопа в расширенной при гидронефрозе чашечно-лоханочной системе с нарушенным оттоком
7. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Ранняя диагностика: ультразвуковое исследование
о КТ с/без контрастирования (КТУ): позволяет подтвердить диагноз и этиологию
• Рекомендации по исследованию:
о При пренатально выявленном гидронефрозе:
- Динамическое постнатальное УЗИ
- Микционная цистоуретрография для визуализации пузырно-мочеточникового рефлюкса или заднего клапана уретры в тяжелых случаях
о Постнатальное УЗИ следует выполнять через 4-7 дней после рождения, вследствие относительной дегидратации в первые дни жизни: ложноотрицательный признак гидронефроза
(Левый) На поперечном трансабдоминальном ультразвуковом срезе мочевого пузыря с цветовой допплерографией визуализируется обтурирующий конкремент в правом МПС. Дистальнее конкремента визуализируется артефакт мерцания, который служит важным признаком конкремента в мочеполовом тракте. Наблюдается умеренная дила -тация мочеточника проксимальнее обтурирующего конкремента. На противоположной (левой) стороне визуализируется нормальный ток по мочеточнику.
(Правый) На фронтальном антенатальном УЗ срезе плода визуализируется двустороннее расширение чашечно-лоханочной системы (лоханка = 8 мм, в норме измеряется ПЗ размер на поперечном срезе).
в) Дифференциальная диагностика гидронефроза:
1. Парапельвикальная киста:
• Лимфатического генеза или развивается из зародышевой ткани
• Четко визуализируемое анэхогенное образование почечной пазухи
• Не сообщается с чашечно-лоханочной системой
• КТ-урография для подтверждения диагноза
2. Внепочечное расположение лоханки:
• Отсутствие дилатации почечных чашечек или мочеточника
• Локальное расширение почечной лоханки вне контуров почечной пазухи
3. Поликистозная болезнь почек (ПБП):
• Аномалия развития; дисплазия почки: дисгенез почки, поликистозная почка; обычно односторонняя локализация
• Почка малого размера с множественными несообщающимися кистами
• Отсутствие неизмененной паренхимы и неизмененной почечной пазухи
4. Богатая сосудистая сеть почек:
• Имитирует расширенную почечную лоханку на поперечных срезах
• При цветовой допплерографии визуализируется кровоток
5. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек:
• Двустороннее увеличение почек с множественными асимметричными кистами различного размера
• При кровоизлиянии или инфицировании визуализируется внутренняя эховзвесь
6. Мультилокулярная кистозная нефрома:
• Редкое доброкачественное кистозное новообразование
• Визуализируется в виде локально расположенных многокамерных несообщающихся кист
(Левый) На продольном ультразвуковом срезе почки с гидронефрозом средней степени визуализируется гиперэхогенное мозговое вещество — признак нефрокальциноза -заболевания, предрасполагающего к образованию конкрементов в почках.
(Правый) На фронтальном реформатированном КТ срезе без контрастирования у того же пациента подтвержден нефрокальциноз с множественными двусторонними конкрементами и правосторонний гидронефроз средней степени, вызванный обтурацией конкрементом правого мочеточника.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Обструкция: конкремент, тромб, отторгающиеся сосочки, пересекающий подвздошный сосуд, стриктура (доброкачественная или злокачественная):
- ± дилатация мочеточника, в зависимости от уровня обструкции
- Подтверждение: КТ-урография, антеградная/ретроград-ная пиелография, сцинтиграфия почек
- Хроническая обструкция: утрата почечной паренхимы и функции
о Разрешение обструкции:
- При тяжелой или продолжительной обструкции дилатация может персистировать вследствие развития атонии
- Импульсно-волновая допплерография: нормальные ИР
о Рефлюксная нефропатия
- Обычно локальная каликоэктазия в сочетании со склерозом коркового вещества
о Беременность:
- Чаще с правой стороны (от беременной матки, сигмовидная кишка защищает левую почку) может персистировать после нескольких беременностей
- Допплерография: нормальные токи по мочеточникам до мочевого пузыря; импульсно-волновая допплерография: нормальные ИР
о Врожденный гидронефроз: самостоятельное заболевание:
- Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, задний клапан уретры, эктопическое уретероцеле, синдром Игла-Барретта, обструкция пузырно-мочеточникового сегмента
о Некротический папиллит: сближение прилежащих чашечек с отторгающимися сосочками
о Пиелонефрит: сближение чашечек, локализованная каликоэктазия, склероз коркового вещества
д) Клинические особенности:
1. Проявления гидронефроза:
• Наиболее распространенные симптомы:
о Взрослые: боль в боку/гематурия при конкременте в почке или мочеточнике
о Дети: образование в брюшной полости
о Новорожденные: диагностирование при антенатальном УЗИ
2. Течение и прогноз:
• Истечение мочи из форникального/лоханочного разрыва при острой тяжелой обструкции
• Присоединение инфекции + обструкция - следует исключить пионефроз; экстренное хирургическое лечение
• Атрофия паренхимы при хронической обструкции приводит к почечной недостаточности
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сообщающиеся анэхогенные цилиндрические пространства в почке с поражением жировой ткани почечной пазухи
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ложноположительный признак гидронефроза:
о Наполненный мочевой пузырь может приводить к растяжению чашечек с возвращением их к норме при опорожнении пузыря
о Увеличение потока мочи: гипергидратация, препараты, состояние после урографии
Методы обследования гидронефроза пересаженной почки
а) Определение:
• Расширение почечной лоханки и чашечек, обычно вследствие обструкции:
о ± гидроуретер
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Расширение и заполнение жидкостью почечной лоханки и чашечек, сохраняющие после опорожнения мочевого пузыря
• Локализация:
о Более чем в 90% случаев в пузырно-мочеточниковом анастомозе и дистальной трети мочеточника
2. УЗИ при гидронефрозе трансплантата почки:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Расширенная, заполненная жидкостью почечная лоханка, переходящая в расширенные чашечки
о Может сочетаться с гидроуретером и приводить к образованию бессосудистой цилиндрической структуры, проходящей от ворот почки до мочевого пузыря
о Помните, что растянутый мочевой пузырь может вызывать функциональную обструкцию или рефлюкс, приводящие к гидронефрозу:
- Повторное исследование после опорожнения пузыря
о Гипоэхогенные сигналы в просвете позволяют предположить гной (пионефроз) или кровь (гемонефроз):
- Также в мочеточнике и мочевом пузыре может локализоваться тромб
- Взвесь при инфекции может быть многослойной
о Гиперэхогенные очаги в просвете с акустическим затенением представляют собой конкременты:
- Тем не менее, мелкие конкременты иногда сложно визуализировать
о Гиперэхогенные образования со слабым затенением представляют собой мицетому
о УЗИ-чувствительный и специфичный метод выявления гидронефроза
о УЗИ ограничен определением только места обструкции без предоставления функциональной информации
• Цветовая допплерография:
о Используется для дифференцирования сосудов ворот почки от расширенной почечной лоханки
о Цветовая допплерография позволяет дифференцировать тромб или взвесь от солидной опухоли:
- Применяется для визуализации мелких сосудов в уротелиальных опухолях
о Повышенный индекс резистентности (ИР) > 0,7 может возникать при обструктивной уропатии, однако ИР-неспецифичен и редко имеет диагностическое значение
о Артефакт мерцания позволяет точно диагностировать конкремент
(Левый) На продольном УЗ срезе трансплантата почки визуализируется дилатация почечной лоханки и чашечек, обусловленная протяженной стриктурой мочеточника.
(Правый) В MIP-режиме КТ антеградной нефростомографии у этого же пациента визуализируется тяжелый гидронефроз трансплантата почки. Имеется протяженная фиброзная стриктура мочеточника трансплантата. Требуется хирургическая реконструкция.
3. Внесосудистые вмешательства:
• Антеградная нефростомография - золотой стандарт дифференцирования постоянной и транзиторной обструкции и локализации места обструкции
• Инвазивное исследование, требующее прямой пункции латеральной чашечки и введения йодированного контраста в чашечно-лоханочную систему
• Для обеспечения доступа к собирательной системе обычно проводится под УЗ контролем
• Чрескожная катетеризация через нефростому обеспечивает разрешение застоя мочи до радикального лечения, которое может выполняться через тот же доступ
• Острая инфекция является противопоказанием к антеградной пиелографии
4. КТ при гидронефрозе трансплантата почки:
• Использование йодированного контраста ограничено низкой функцией почки
• Более чувствительный метод выявления скоплений жидкости и конкрементов
• КТ-нефростомография используется для уточнения протяженности стриктуры и сопутствующих нарушений
5. МРТ при гидронефрозе трансплантата почки:
• Т2-ВИ:
о Сигнал высокой интенсивности от заполненных жидкостью лоханки и чашечек
о Высокочувствительный метод выявления скоплений жидкости, позволяет дифференцировать гидронефроз и кисты почки
о Всестороннее высокоточное исследование всего мочеполового тракта, включая отделы дистальнее места обструкции:
- Точность локализации обструкции превосходит УЗИ
о Режим быстрых последовательностей позволяет провести исследование плохо контролируемым пациентам
• МР-урография (МРУ) может выполняться без контрастирования (Т2ВИ) или с контрастированием (Т1-ВИ С+ FS):
о Позволяет избежать потенциальных побочных эффектов йодированного контраста, но обладает риском развития нефрогенного системного фиброза при низкой функции почек
• Функциональная МРТ пока не нашла широкого применения в клинической практике
6. Сцинтиграфия:
• Ренография с 99 Тс-МАГЗ
• Позволяет дифференцировать истинную обструкцию от необструктивной дилатации
• Позволяет получить функциональные данные
7. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Ультразвуковое исследование - метод выбора для выявления дисфункции трансплантата почки в ранний послеоперационный период или при динамическом наблюдении
о Чувствительный и специфичный метод выявления гидронефроза, но позволяет уточнить только локализацию и причину обструкции
• Рекомендации по исследованию:
о Если мочевой пузырь наполнен, повторите исследование на предмет гидронефроза после опорожнения
о Найдите переходную зону и причины обструкции, такие как скопления жидкости, конкремент или тромб
о Рассмотрите вопрос
о выполнении антеградной пиелографии или ренографии с МАГЗ для дифференцирования обструкции от дилатации
о МРТ или КТ для определения уровня обструкции (МРТ предпочтительней (нет ионизирующего излучения), но КТ более широко распространена)
(Левый) На продольном УЗ срезе трансплантата почки визуализируется взвесь в расширенной почечной лоханке. У пациента после чрескожной биопсии появилась макрогематурия. В такой ситуации необходимо исключить артериовенозную фистулу.
(Правый) На поперечном УЗ срезе мочевого пузыря с цветовой допплерографией у того же пациента с гематурией после биопсии трансплантата почки в мочевом пузыре визуализируется крупный аваскулярный тромб.
в) Дифференциальная диагностика гидронефроза трансплантата почки:
1. Необструктивная дилатация:
• Может возникать рано вследствие атонии и денервации
• Сочетается с растяжением мочевого пузыря
о Разрешается при опорожнении мочевого пузыря
2. Пио- или гемонефроз:
• Расширенная чашечно-лоханочная система, заполненная гипоэхогенной взвесью
• Клиническая картина имеет важное значения для диагностики
3. Конкременты мочеточника:
• Типичный гиперэхогенный конкремент с акустическим затенением
• Чаще встречаются при трансплантации трупного органа
4. Утолщение уротелия:
• Острое отторжение или инфекция
• Равномерное многослойное утолщение стенки почечной лоханки или мочеточника
• При значительном утолщении может имитировать гидронефроз
5. Переходноклеточный рак (ПерКР):
• Обычно проявляется безболезненной гематурией
• Гипоэхогенная солидная уротелиальная опухоль с внутренним цветовым током при допплерографии
• Обычно приводит к гидронефрозу
7. Выраженные сосуды ворот почки:
• Имитируют расширенный мочеточник
• Легко дифференцируется от расширенного мочеточника при цветовой допплерографии
(Левый) На поперечном УЗ срезе с цветовой допплерографией визуализируется конкремент, приводящий к гидронефрозу трансплантата почки легкой степени. Конкремент вызывает артефакт мерцания и заднее акустическое затенение.
(Правый) На чрескожной нефростомограм-ме визуализируется расширенная почечная лоханка и сдавленные чашечки. Визуализируется обтурирующий конкремент в виде округлого дефекта наполнения. В нерасширенном мочеточнике дистальнее конкремента и в мочевом пузыре визуализируется контраст.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Послеоперационный отек анастомоза мочеточника и денервация могут приводить к раннему обратимому гидронефрозу
о Стойкие стриктуры дистального отдела мочеточника и его анастомоза чаще всего развиваются вследствие ишемии, склероза, отторжения или особенностей операции:
- Дистальный отдел мочеточника имеет скудное кровоснабжение
о К внутрипросветным причинам обструкции относятся тромб, конкремент, спущенные сосочки и мицетома
о Внешняя обструкция может быть обусловлена скоплением околопочечной жидкости, фиброзом или перегибом мочеточника
о Рефлюкс, инфекция и снижение тонуса мочеточника могут приводить к необструктивной дилатации
• Сопутствующие заболевания:
о Острое или хроническое отторжение
о Инфекция
о Кровоизлияние
о Нефролитиаз (1-2%).
о Уротелиальные опухоли
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ранние стриктуры обычно возникают вследствие ишемии мочеточника или осложнений операции
• Поздние стенозы вследствие отторжения, приема препаратов или инфекций, таких как ВК-инфекция
• Отек мочеточника или внутрипросветный тромб
• Истончение коркового вещества при длительном и тяжелом гидронефрозе
1. Проявления гидронефроза трансплантата почки:
• Основные симптомы:
о Повышение уровня креатинина является показанием к УЗИ
о Часто выявляется случайно
• Другие симптомы:
о Боли возникают редко, поскольку трансплантат денервирован
о В некоторых случаях - болезненность, особенно при инфицировании
о Признаки инфекции
2. Эпидемиология:
о Обструкция мочеточника возникает в 3-6% трансплантатов почки:
- Чаще всего в первые шесть месяцев после трансплантации
3. Течение и прогноз:
• Стриктуры мочеточника редко приводят к потере трансплантата при их своевременной диагностике и лечении
4. Лечение гидронефроза трансплантата почки:
• Первоначальный метод - чрескожная нефростомия для купирования обструкции и до разрешения инфекции:
о Антеградная нефростомография для подтверждения диагноза и определения локализации и протяженности стриктуры
о Антеградная баллонная дилатация стриктуры с установкой стента
о Ретроградная баллонная дилатация со стентированием - более сложный метод
• При протяженных или рецидивирующих стриктурах требуется хирургическая реконструкция
• Дренирование скоплений жидкости, вызывающих обструкцию
• При внутренней обструкции - экстракция тромба, конкремента
• Стентирование мочеточника или установка катетера Фолея с промыванием мочевого пузыря при лечении гемонефроза
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• УЗИ - метод выбора для выявления дисфункции трансплантата почки в ранний послеоперационный период или при динамическом наблюдении
• МРТ/МРУ-методы дополнительной визуализации для уточнения причины обструкции
• Антеградная нефростромография под УЗ контролем для первоначального дренирования и обеспечения доступа для последующих вмешательств
2. Советы по интерпретации изображений:
• Исключите возможные причины гидронефроза: наполненный мочевой пузырь, конкременты, тромбы или скопления жидкости.
Гидронефроз
Детская урология занимается диагностикой и лечением болезней и пороков мочеполовой и мочевыводящей систем у детей. На сегодняшний день, по экспертным оценкам, каждый четвертый ребенок в Российской Федерации имеет урологические проблемы. Именно детская урология нацелена на раннее выявление патологий и их лечение. Всем родителям надо помнить, что они должны быть очень внимательны к здоровью своих детей, ведь многие урологические заболевания зачастую начинаются без каких-либо явных симптомов. Если в раннем, детском возрасте своевременно не вылечить заболевания органов мочеполовой системы, то во взрослой жизни человек, может столкнуться с необратимыми процессами, которые лечить уже будет дорого и сложно, а иногда и невозможно.
Вашему ребёнку поставили диагноз: гидрорнефроз?
Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор этого заболевания. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Вступление
2 см) стриктура мочеточника.
Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.
Эндовидеохирургические операции
Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами. Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария. Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.
Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом
Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.
Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.
Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.
Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.
Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.
Где можно вылечить детские урологические заболевания?
Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!
Гидронефроз почек
Категории МКБ: Врожденные нарушения проходимости почечной лоханки и врожденные аномалии мочеточника (Q62), Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соединения (N13.0), Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия (N13)
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол №24
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующимухудшениемвсехосновныхфункций, вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом.
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N13.0 | Гидронефроз, обусловленныйстриктуройлоханочно-мочеточниковогосегмента (ЛМС) |
| N13 | Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.Гидронефроз. |
| Q62 | Врожденные нарушения проходимости почечной лоханки и врожденные аномалии мочеточника. Врожденный гидронефроз. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, урологи, хирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Классификация[1,2]:
Данное заболевание подразделяют на две формы:
· первичный или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей;
· вторичный, или приобретенный, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).
Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.
Различают 4 степени гидронефроза:
· 1 степень – паренхима сохранена;
· 2 степень – незначительное повреждение паренхимы;
· 3 степень – значительное повреждение;
· 4 степень – отсутствие паренхимы, почка не функционирует.
Различают 3 стадии гидронефроза:
· 1-я стадия (начальная) – признаки гидрокаликоза, экскреторная функция почек не страдает;
· 2-я стадия (ранняя) – признаки пиелоэктазии, умеренная атрофия паренхимы почки, функция почки страдает умеренно;
· 2-я стадия (поздняя) – функция почки страдает, признаки расширения лоханки и чашечек на всем протяжении, атрофия паренхимы почки;
· 3-я стадия (терминальная) – отсутствие функции почки, значительная атрофия паренхимы, значительное расширение чашечно-лоханочной системы.
| Группа | Категория факторов риска | Примеры факторов риска |
| 1 | препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре | ▪ заболевания, вызывающие инфравезикальную обструкцию и нарушающие, при длительном существовании, пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей (ВМП): ▪ стриктуры; ▪ дивертикулы; ▪ врождённые и приобретённые клапаны уретры; ▪ аденома простаты (за исключением ретротригонального роста); ▪ заболевания мочевого пузыря как причина гидронефроза: ▪ опухоли; ▪ дивертикулы; ▪ уретероцеле; ▪ пузырно-мочеточниковый рефлюкс; ▪ нейрогенный мочевой пузырь (атония стенок мочевого пузыря). |
| 2 | препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета | ▪ аденому простаты при ретротригональном росте (симптом «рыболовных крючков»); ▪ РПЖ со сдавлением устьев мочеточников; ▪ опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лимфомы, опухоли кишечника и др.); ▪ увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства (опухолевые метастазы); ▪ воспалительные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовыйлипоматоз); ▪ заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит); ▪ последствия лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейка матки, прямая кишка). |
| 3 | препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточника | ▪ перегибы и искривления; ▪ перекручивание вокруг продольной оси; ▪ ретрокавальное расположение мочеточника; ▪ обтурацию просвета. Эти причины ведут к возникновению одностороннегогидроуретеронефроза. |
| 4 | препятствия (сдавления) по ходу мочеточника или зоны лоханочно-мочеточникового сегмента | ▪ высокое отхождение мочеточника от лоханки; ▪ добавочный почечный сосуд, идущий к нижнему сегменту почки и перекрещивающий мочеточник у места отхождения его от лоханки, — одна из наиболее частых причин гидронефроза. Сосуд сдавливает мочеточник и воздействует на его нервно-мышечный аппарат. Кроме того, в результате воспалительной реакции в этой области образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС. В самой стенке мочеточника в этом месте формируется рубцовая зона с резко суженным просветом — странгуляционная борозда; ▪ камни; ▪ опухоли; ▪ клапаны и шпоры на слизистой оболочке в области ЛМС и мочеточника; ▪ стриктуры мочеточника (при наличии стриктур верхней трети мочеточника стоит исключить так называемоеовариковарикоцеле); ▪ дивертикулы мочеточника; ▪ кистозный уретерит; ▪ полипы мочеточника |
| 5 | изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи. | ▪ нейромышечной дисплазией мочеточник с обструкцией просвета, первичныммегауретером; ▪ посттравматическими изменениями и стриктурами мочеточника в результате повреждения его стенки (огнестрельные ранения, повреждения при гинекологических операциях). |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [14,16,18]
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Гидронефроз нередко протекает бессимптомно. Наиболее часто проявляется:
· болью в поясничной области;
· макрогематурией;
· гипертермией;
· дизурией.
Анамнез:
· наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмотра;
· перенесённые операции или патологические процессы органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.
Физикальное обследование:
· обнаружение пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота;
· тимпанический звук при перкуссии характеризует забрюшинное расположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости;
· ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное — половых органов.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови:лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, анемия легкой и средней степени тяжести, ускорение СОЭ.Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности. Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении;
· общий анализ мочи (по показаниям и по Нечипоренко):лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, гипостенурия (снижение функции концентрирования), микро-, макрогематурия;
биохимический анализ крови:азотемия (повышение уровня креатинина), мочевины, снижение ОЖСС, ферритина, гипокалиемия, гипокальциемия. Содержание креатинина и мочевины, электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).
Инструментальные исследования[16]:
· КТ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· УЗИ почек:расширение полостной системы почек, оценивается состояние парехимы почки.
· Доплерография почек: оценивается кровоснабжения почки, определяют наличие добавочных сосудов
· Дополнительным методом обследования является УЗИ с диуретической нагрузкой (лазикс из расчета 0,5 мг/кг) –определяют размеры ЧЛС обеих почек, оценивают динамику коллекторной системы на 15-й, 30-й, 45-й минутах исследования. В норме максимальной расширение ЧЛС происходит на 10-15 мин после введения лазикса, а возвращение к первоначальным размерам происходит к 20-30 минуте
· Экскреторная урография:расширение чашечно-лоханочной системы почек различной степени, расширение лоханки (вне-,внутрипочечное), отсутствие контрастирования мочеточника, задержка эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы на отсроченных урограммах.
· Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением:показывает паренхиматозную, экскреторную и сосудистую фазу, расширение чашечно-лоханочной системы, состояние паренхимы, наличие дополнительных сосудов, конкрементов, объемные образования забрюшинного пространства, сдавливающие мочеточник из вне.
· Антеграднаяпиелоуретерография:дополнительный метод обследования,позволяющий определить расширение чашечно-лоханочной системы, локализацию обструкции.
· Ретроградная уретеропиелография: дополнительный метод обследования, позволяющий определить уровень и протяженность обструкции.
Показания для консультации специалистов:
· консультация терапевта –для исключения сопутствующей соматической патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, системные заболевания, аллергические заболевания, язвенная болезнь желудка и т д.);
· консультация кардиолога – для исключения патологии ССС (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, инфаркты миокарда, оперативные вмешательства на сердце в анамнезе и т д.);
· консультация пульмонолога – для исключения патологии дыхательной системы (бронхиальная астма, ХОБЛ и т д.);
· консультация оториноларинголога – для исключения патологии носоглотки;
· консультация стоматолога – для санации полости рта.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм диагностики и лечения гидронефроза
Гидронефроз ( Гидронефротическая трансформация почки )
Гидронефроз – это прогрессирующее расширение чашечно-лоханочного комплекса с последующей атрофией почечной паренхимы, развивающееся вследствие нарушения оттока мочи из почки. Проявляется болью в пояснице (ноющей или по типу почечной колики), гематурией, болезненным частым мочеиспусканием, артериальной гипертензией. Диагностика может потребовать проведения УЗИ мочевого пузыря и почек, катетеризации мочевого пузыря, внутривенной урографии, цистоуретрографии, КТ или МРТ почек, пиелографии, сцинтиграфии почек, нефроскопии. Лечение гидронефроза предполагает ликвидацию причины нарушения пассажа мочи; методом неотложной помощи является нефростомия.
МКБ-10
Общие сведения
Гидронефроз или гидронефротическая трансформация почки является следствием нарушения физиологического пассажа мочи, что приводит к патологическому расширению полостей почки, изменениям интерстициальной почечной ткани и атрофии паренхимы. В возрасте от 20 до 60 лет частота развития гидронефроза выше у женщин, что обусловлено причинами, связанными с беременностью и гинекологическими онкозаболеваниями. После 60 лет гидронефроз чаще развивается у мужчин, преимущественно на фоне аденомы простаты или рака предстательной железы.
Причины гидронефроза
Причины возникновения заболевания вариабельны, но могут быть разделены на две группы: вызванные обструкцией или препятствием в каком-либо отделе мочевыделительной системы (мочеточниках, мочевом пузыре, уретре) либо обратным током мочи, обусловленным несостоятельностью клапанов мочевого пузыря. По локализации и характеру причины гидронефроза могут быть внутренними, внешними и функциональными.
- На уровне уретры. Среди внутренних поражений мочеиспускательного канала развитию гидронефроза способствуют дивертикулы, стриктуры уретры, атрезия мочеиспускательного канала. Внешними препятствиями, как правило, выступают гиперплазия и рак простаты.
- На уровне мочевого пузыря. Со стороны мочевого пузыря внутренними факторами развития гидронефроза могут выступать мочекаменная болезнь, цистоцеле, карцинома, дивертикул мочевого пузыря, контрактура шейки мочевого пузыря. Внешнее препятствие для оттока мочи из мочевого пузыря может возникать при тазовом липоматозе.
- На уровне мочеточников. Внутренними причинами развития гидронефроза чаще выступают опухоли, фиброэпителиальные полипы, кровяные сгустки, конкременты, грибковые поражения уретры (аспергилемма, мицетома), уретероцеле, туберкулез, эндометриоз и др. Внешнее препятствие для пассажа мочи в мочеточниковом сегменте может создаваться ретроперитонельной лимфомой или саркомой, беременностью, раком шейки матки, выпадением матки, кистами яичников, трубно-яичниковым абсцессом, опухолями простаты, аневризмой брюшного отдела аорты, лимфоцеле, аномально расположенной почечной артерией, сдавливающей мочеточник.
При гидронефрозе поражение мочевыводящего тракта на различных уровнях также может быть обусловлено врожденной дискинезией и обструкцией мочевых путей, их травмами, воспалением (уретритом, циститом), повреждениями спинного мозга. При локализации препятствия для оттока мочи ниже лоханочно-мочеточникового сегмента, происходит расширение не только лоханки, но и мочеточника, что приводит к гидроуретеронефрозу. К нарушениям функционального порядка относятся наличие нейрогенного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Патогенез
Нарушение тока мочи приводит к повышению давления внутри мочеточника и лоханок, что сопровождается заметными нарушениями клубочковой фильтрации, функции канальцев почки, пиелолимфатического тока, пиелоартериального и пиеловенозного кровотока. Исходом гидронефроза служит атрофия почечных канальцев и гибель структурных единиц почки – нефронов.
МРТ ОБП. Выраженное расширение лоханки и чашечек левой почки с атрофическими изменениями ее паренхимы.
По времени развития гидронефроз может быть первичным (врожденным) или приобретенным (динамическим). По тяжести течения выделяется легкий, умеренный и тяжелый гидронефроз; по локализации – односторонний и двусторонний. В практической урологии с одинаковой частотой встречается гидронефроз правой и левой почки; двусторонняя гидронефротическая трансформация наблюдается в 5-9% случаев.
Течение гидронефроза может быть острым и хроническим. В первом случае при своевременной коррекции возможно полное восстановление почечных функций; во втором – функции почек утрачиваются необратимо. В зависимости от наличия инфекции гидронефроз может развиваться по асептическому или инфицированному типу.
Симптомы гидронефроза
Проявления патологии зависят от локализации, скорости развития и продолжительности обструкции сегмента мочевых путей. Тяжесть симптоматики определяется степенью расширения чашечно-лоханочных комплексов почки. Острый гидронефроз развивается стремительно, при этом появляются выраженные приступообразные боли в пояснице по типу почечной колики с распространением по ходу мочеточника, в бедро, пах, промежность, область гениталий. Могут отмечаться учащенные позывы на мочеиспускание, его болезненность, тошнота и рвота. При гидронефрозе в моче появляется кровь, видимая глазом (макрогематурия) или определяемая лабораторно (микрогематурия).
Односторонний асептический хронический гидронефроз длительное время протекает латентно. В большинстве случаев отмечается дискомфорт в области пояснично-реберного угла, периодические тупые боли в пояснице, которые усиливаются после физической нагрузки или приема большого количества жидкости. Со временем прогрессирует хроническая усталость и снижение трудоспособности, возникает транзиторная артериальная гипертензия, появляется гематурия.
При повышении температуры тела, как правило, следует думать об инфицированном гидронефрозе и остром гнойном обструктивном пиелонефрите. В этом случае в моче появляется гной (пиурия). Патогномоничным для гидронефроза признаком является предпочтение пациента спать на животе, поскольку такое положение приводит к изменению внутрибрюшного давления и улучшению оттока мочи из пораженной почки.
Осложнения
Хронический гидронефроз нередко способствует возникновению мочекаменной болезни и пиелонефрита, гипертонической болезни, которые еще более отягощают клинику гидронефротической трансформации почки. На фоне инфицированного гидронефроза иногда развивается сепсис. Течение гидронефроза может осложниться развитием почечной недостаточности. В этом случае, особенно при двустороннем гидронефрозе, гибель пациента наступает от интоксикации продуктами азотного обмена и нарушения водно-электролитного баланса. Жизнеугрожающим осложнением гидронефроза может стать спонтанный разрыв гидронефротического мешка, в результате чего происходит излитие мочи в забрюшинное пространство.
При гидронефрозе диагностический алгоритм складывается из сбора анамнестических данных, проведения физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. В процессе изучения анамнеза врач-нефролог выясняет наличие причин, которые могут способствовать развитию гидронефроза. Физикальные данные малоинформативны и неспецифичны.
При глубокой пальпации живота может определяться растянутый мочевой пузырь, у детей и худых взрослых пациентов - увеличенная почка. Перкуссия живота в области измененной почки даже при небольшом гидронефрозе выявляет тимпанит. При почечной колике, напряжении и вздутии живота часто прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Высвобождение через катетер большого объема мочи может свидетельствовать об обструкции на уровне уретры или выводного отверстия мочевого пузыря. Определяющими методами диагностики гидронефроза служат рентгенологические и ультразвуковые исследования.
- Эхография. УЗИ почек выполняют полипозиционно, исследуя продольную, поперечную, косые проекции в положении пациента на животе и на боку. При эхографии производится оценка размеров почек, состояния чашечно-лоханочных комплексов, наличия дополнительных теней, состояния мочеточников. При необходимости дополнительно проводится УЗИ мочевого пузыря с определением количества мочи, УЗДГ сосудов почек. Выявить изменения в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, и околомочеточниковой клетчатки позволяет выполнение эндолюминальной эхографии.
- Радиодиагностика. Приоритетными для выявления гидронефроза являются рентгеноконтрастные исследования, прежде всего, экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография, позволяющие судить о выделительной функции почки. В некоторых случаях для определения причин обструкции почки при гидронефрозе прибегают к хромоцистоскопии, почечной ангиографии, чрескожной антеградной пиелографии, МРТ и КТ почек. Радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия и реноангиография используются для оценки органного кровотока.
МРТ ОБП и забрюшинного пространства. Выраженное расширение чашечек и лоханки правой почки на фоне истончения ее паренхимы
Для визуализации препятствий для оттока мочи при гидронефрозе могут использоваться эндоскопические методы – уретроскопия, цистоскопия, уретероскопия, нефроскопия. Признаки нарушения функции почек при гидронефрозе позволяют выявить исследования крови и мочи. Биохимические показатели крови характеризуются повышением уровня креатинина, мочевины, изменением электролитного баланса (натрия, калия). В общем анализе мочи определяется лейкоцитурия, пиурия, гематурия. При необходимости исследуется проба Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, Аддиса-Каковского, бакпосев мочи.
Гидронефроз следует отличать от сходных по симптоматике состояний, не осложненных гидронефротической трансформацией почки, - почечнокаменной болезни, нефроптоза, поликистоза, рака почки.
Лечение гидронефроза
Консервативная терапия неэффективна. Она может быть направлена на купирование болевого синдрома, профилактику и подавление инфекции, снижение АД, коррекцию почечной недостаточности в предоперационном периоде. Методом неотложной помощи при остром гидронефрозе служит чрескожная (перкутанная) нефростомия, которая позволяет вывести накопленную мочу и снизить давления в почке.
Виды хирургического лечения гидронефроза могут быть различными и определяются причиной данного состояния. Все методы оперативного лечения гидронефроза делятся на реконструктивные, органосохраняющие и органоудалящие. Показаниями к реконструктивной пластике служат сохранность функции паренхимы и возможность радикального устранения причины гидронефроза. При стриктурах уретры или стриктурах мочеточников производится баллонная дилатация, бужирование, эндотомия, стентирование мочеточников.
В случае обструкции, вызванной гиперплазией или раком предстательной железы, может выполняться резекция простаты, дилатация уретры, простатэктомия или назначаться гормональная терапия. В случае мочекаменной болезни показана литотрипсия или хирургическое удаление конкрементов из зоны обструкции. Открытые операции выполняются при забрюшинных опухолях, аневризме аорты, невозможности проведения эндоскопического стентирования или ударно-волновой литотрипсии. К нефрэктомии – удалению измененной почки – прибегают при утрате ее функции и опасности осложнений.
Прогноз и профилактика
Быстрая ликвидация причин гидронефроза позволяет почке восстановить свои функции за счет больших резервных возможностей. В случае длительной обструкции, поражения другой почки или присоединения инфекции прогноз гидронефроза серьезный. Предупредить развитие гидронефроза позволяет прохождение периодического обследования у уролога с проведением УЗИ почек, профилактика заболеваний мочевыводящих путей.
Читайте также: