Мезаденит при туберкулезе. Клиника мезаденита при туберкулезе.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Различные мезадениты являются относительно редкой патологией, которая представляет определенные трудности для диагностики, особенно в ургентной хирургии при возникновении клиники острого абдоминального синдрома. Болевой синдром, об-условленный мезаденитом, имитирует деструктивный аппендицит, перитонит или острую гинекологическую патологию [1—4]. Помимо верификации мезаденита как причины неотложной хирургической ситуации, необходимо установить его этиологический фактор. Такую задачу перед хирургом может поставить терапевт, онколог, гематолог или любой другой специалист. Разнообразие этиологических факторов и неясность патогенеза развития мезаденита, отсутствие специфических признаков и единых диагностических критериев существенно затрудняют диагностику и лечение этого синдрома [5—7].

Первая классификация мезаденитов была предложена в 1926 г. A. Wilensky и L. Hahn, которые подразделили мезентериальный лимфаденит на неспеци-фический (катаральный и гнойный) и специфический (туберкулезный). По течению заболевания Brown (1929) описал подострую и рецидивирующую формы, а Rosenburg (1937) ввел понятие молниеносной формы. Наиболее полная классификация синд-рома увеличенных лимфатических узлов разработана В.М. Тимербулатовым и соавт. (2009) [8]. Большинство острых мезаденитов встречается в детской практике [4]. У взрослого контингента большую значимость приобретают хронические и подострые мезадениты на фоне бактериальных и вирусных инфекций, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, метастатических отсевов или лимфопролиферативных заболеваний [5, 9, 10]. Другие причины мезаденитов у взрослых встречаются значительно реже. Многочисленные источники литературы указывают на полиэтиологичность мезентериальных лимфаденитов у больных с ВИЧ-позитивным статусом, до верификации диагноза проходит значительное количество времени, к сожалению, в некоторых случаях причина поражения мезентериальных лимфатических узлов устанавли-вается постмортально [9, 10].

В связи с неспецифической клинической картиной визуализационные неинвазивные и малоинвазивные методы играют ключевую роль в верификации диаг-ноза. Так, по мнению большинства исследователей, УЗИ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике объемных и воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Пораженные мезентериальные и забрюшинные лимфатические узлы определяются в виде увеличенных, более 1,2—1,5 см, округлых образований с нарушенной дифференцировкой коркового и мозгового слоев с анэхогенной структурой в центре (при абсцедировании), нередко удается визуализировать реактивный выпот (свободную жидкость) в брюшной полости [11, 12].

Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики опухолевых и воспалительных изменений органов брюшной полости является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). При этой методике визуализируются увеличенные, более 10—25 мм в поперечнике, лимфатические узлы неоднородной структуры (за счет периферического контрастного усиления и/или зон пониженной плотности), также характерно уплотнение перинодулярной клетчатки, прилежащей к пораженному лимфатическому узлу. При внутривенном контрастировании для туберкулеза характерным является накопление контрастного вещества по периферии лимфатического узла, в то время как его центральная часть, заполненная казеозными массами или жидким экссудатом, контрастное вещество не накапливает [13, 14]. Методы лучевой диагностики, как правило, позволяют визуализировать увеличенные лимфоузлы, но не установить этиологический фактор, что необходимо для дальнейшего лечения. Лапароскопия — наиболее точный и ценный метод диагностики поражения мезентериальных лимфатических узлов, позволяющий провести дифференциальную диагностику с другими ургентными заболеваниями брюшной полости при остром абдоминальном синдроме. Помимо визуальной оценки структуры и локализации измененных лимфатических узлов, МСКТ предоставляет возможность осуществить прицельную игольную или щипцовую биопсию и аспирировать имеющийся в брюшной полости экссудат для проведения лабораторных тестов [1, 2, 15, 16].

Цель настоящей работы — анализ возможностей видеолапароскопии с биопсией лимфатических узлов при мезаденитах у ВИЧ-позитивных пациентов.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ медицинских карт 97 ВИЧ-инфицированных пациентов, которые находились на лечении в туберкулезном хирургическом отделении ГБУЗ «МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ» в 2012—2018 гг.: 71 (73,2%) мужчина и 26 (26,8%) женщин. Возраст пациентов составлял от 20 до 52 лет, в среднем 33,9±7,9 года. У всех пациентов диагностирована ВИЧ-инфекция в стадии 4Б, 4 В. Показаниями к госпитализации послужили симптомы острой абдоминальной хирургической патологии или необходимость уточнения выявленных патологических изменений в плановом порядке. Увеличение лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства определялось у всех включенных в исследование больных. Проведено комплексное диагностическое обследование, включавшее в себя лучевые методы (КТ органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием), лабораторные исследования крови и мочи, иммунного статуса, исследование мокроты, мочи, каловых масс и биоптатов лимфатических узлов на предмет обнаружения микобактерий туберкулеза (МБТ) методами люминесцентной микроскопии, полимеразной цепной реакции (ПЦР), цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics.

Результаты и обсуждение

Клинические проявления внутрибрюшной лимфаденопатии (мезаденита) в основном характеризовались тяжестью в животе и абдоминальным болевым синдромом, интенсивность боли варьировала от незначительной до выраженной. Также больные отмечали лихорадку, слабость, тошноту, расстройства стула. У 74 (76,3%) пациентов преобладали симптомы хронической абдоминальной боли различной степени выраженности на фоне умеренной интоксикации. Боли локализовались в глубине живота, в эпигастральной области, несколько влево и книзу от пупка или по ходу брыжейки тонкой кишки. При пальпации живота выявлялась умеренная болезненность в области пупка, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Клиническая картина симулировала воспалительные заболевания кишечника, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические заболевания придатков матки. У 23 (23,7%) пациентов клиническая картина развивалась остро, с появления нарастающих болей в животе, чаще возникающих в эпигастральной области и затем распространяющихся по всему животу, симулируя острую хирургическую патологию брюшной полости — перитонит, острый панкреатит, острый деструктивный аппендицит, что приводило к экстренному оперативному вмешательству в сроки от 2 до 6 ч.

В 27 (27,8%) наблюдениях в брюшной полости пальпировались инфильтраты, состоящие из конгломератов увеличенных лимфатических узлов, расположенных в околопупочной и правой подвздошной областях, в 39 (40,2%) — в определялся асцит. Туберкулез легких верифицирован у 57 (58,8%) больных. При УЗИ брюшной полости в 82 (84,5%) наблюдениях визуализировались увеличенные, более 15—18 мм, лимфатические узлы, расположенные в корне брыжейки тонкой кишки и парааортально. По данным УЗИ, структура лимфатических узлов выглядела либо однородной, либо с зонами гипоэхогенных включений, что указывало на абсцедирующий характер процесса. При КТ-исследовании с внутривенным и пероральным контрастированием в 94 (96,9%) случаях также определялись увеличенные лимфатические узлы, расположенные преимущественно вдоль аорты, подвздошных сосудов и в корне брыжейки кишечника (рис. 1). Рис. 1. КТ органов брюшной полости в аксиальной плоскости. Конгломераты увеличенных забрюшинных лимфоузлов. Лимфатические узлы при КТ визуализировались как округлые структуры, были увеличены в размерах от 1 до 3 см и в большинстве наблюдений сливались в конгломераты, в 7 (7,5%) случаях они формировали крупные забрюшинные абсцессы. Структура увеличенных лимфоузлов была неоднородной за счет участков пониженной плотности различного размера, вплоть до тотального поражения (рис. 2). Рис. 2. КТ органов брюшной полости во фронтальной плоскости. Конгломераты увеличенных мезентериальных лимфоузлов. Полученные данные позволили установить наличие признаков увеличения в размерах и изменение структуры мезентериального и забрюшинного лимфатического аппарата, однако не помогли установить этиологию процесса. С целью уточнения причины болевого абдоминального синдрома и для этио-логической верификации диагноза произведена видеолапароскопия с биопсией лимфатических узлов. Во всех наблюдениях отмечались косвенные визуальные признаки увеличения лимфатических узлов, которые контурировались через истонченную брюшину в виде отдельных увеличенных округлых образований либо в виде конгломератов, оттесняющих тонкую кишку в сторону латеральных каналов. Инструментальная пальпация этих образований указывала на их плотную консистенцию (рис. 3). Рис. 3. Лапароскопия. Конгломерат лимфоузлов брыжейки тонкой кишки. Покрывающая их париетальная брюшина, как правило, была истончена, с инъекцией сосудов, в 19 (19,6%) случаях на брюшине имелись плотные бугорки белесоватого цвета до 3—6 мм в диаметре, характерные как для туберкулеза брюшины, так и для канцероматоза. В 2 (2,1%) наблюдениях, помимо визуальных признаков забрюшинной лимфаденопатии, были выявлены признаки вторичного перитонита с гноевидным выпотом. У 37 (38,1%) пациентов в брюшной полости обнаружен серозный выпот в количестве от 150 до 2700 мл. У 3 (3,1%) больных выявлены забрюшинные образования опухолевой природы, оттесняющие петли тонкой кишки и также сопровождающиеся выпотом и признаками увеличения мезентериальных лимфатических узлов.

Брюшина над лимфатическими узлами рассекалась с помощью коагуляционного крючка и ножниц, биопсийные ткани извлекались с помощью зажима или диссектора через отдельный троакар (рис. 4). Рис. 4. Лапароскопия. Биопсия лимфоузла брыжейки тонкой кишки. При гистологическом и микробиологическом исследовании верифицирован нетуберкулезный микобактериоз — Mycobacterium avium complex. В результате комплексного лабораторного исследования у 55 (56,7%) пациентов подтвержден туберкулезный мезаденит (рис. 5). Рис. 5. Лапароскопия. Биопсия мезентериального лимфоузла. При гистологическом исследовании на туберкулез. На разрезе лимфатические узлы при туберкулезном поражении замещены белесовато-серыми крошковидными массами казеозного некроза с участками нагноения и секвестрации. Гистологическое исследование лимфатических узлов выявляло субтотальное или тотальное казеозно-некротическое поражение с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией некротических масс, вплоть до абсцедирования, секвестрации некротических масс и формирования острых туберкулезных лимфожелезистых каверн. При этом гранулематозная реакция по краю некроза полностью отсутствовала или была выражена минимально в виде малочисленных эпителиоидных клеток и клеток Пирогова—Лангханса без формирования гранулем. Признаки отграничения казеозно-некротических очагов в виде фиброзной капсулы отсутствовали, что подтверждено окраской по Ван-Гизону. При окраске по Цилю—Нильсену обнаруживали кислотоустойчивые бактерии, локализованные в некротических массах и цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов. Проведенное иммуногистохимическое исследование с туберкулезными антителами выявило наличие МБТ, молекулярно-генетическое — ДНК МБТ (см. рис. 6). Рис. 6. ВИЧ-ассоциированный туберкулезный казеозный лимфаденит. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация казеозно-некротических масс, отсутствие гранулематозной реакции и инкапсуляции по краю некроза. Рис. 6. ВИЧ-ассоциированный туберкулезный казеозный лимфаденит. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация казеозно-некротических масс, отсутствие гранулематозной реакции и инкапсуляции по краю некроза.

У 13 (13,4%) пациентов диагностирован микобактериоз внутрибрюшных лимфатических узлов, при котором микроскопическая картина показала полное замещение ткани лимфатического узла мономорфными макрофагами. При развитии обширных некрозов вышеописанные клетки находились только по краю фокусов деструкции, что значительно затрудняло дифференциальную диагностику туберкулеза и микобактериоза. Кроме очагов казеозного некроза, могли формироваться мелкие нечеткие эпителиоидно-клеточные гранулемы, что также придавало сходство с туберкулезом. Гистобактериоскопия по Цилю—Нильсену выявила кислотоустойчивые бактерии в огромном количестве, не поддающемся подсчету, локализованные в цитоплазме макрофагов. Молекулярно-диагностические методы не определяли ДНК МБТ (см. рис. 7). Рис. 7. ВИЧ-ассоциированный микобактериоз, вызванный нетуберкулезными микобактериями Mycobacterium avium complex. Рис. 7. ВИЧ-ассоциированный микобактериоз, вызванный нетуберкулезными микобактериями Mycobacterium avium complex.

Лимфопролиферативное поражение лимфатического аппарата брюшной полости удалось подтвердить хирургическим методом диагностики у 10 (10,3%) больных. Макроскопический вид лимфатических узлов характеризовался однородностью их структуры, на разрезе отсутствовал характерный рисунок, ткань лимфатического узла имела вид «рыбьего мяса». Микроскопическая картина лимфопролиферативных заболеваний характеризовалась стертостью фолликулярного рисунка вплоть до полной его утраты, пролиферацией лимфобластных и лимфоцитоподобных клеток при неходжкинских лимфомах с инвазией капсулы лимфатического узла и прилежащей жировой клетчатки. В случаях развития лимфомы Ходжкина в опухолевой ткани находили характерные одноядерные клетки Ходжкина и многоядерные клетки Рид—Березовского—Штернберга. При иммуногистохимическом исследовании в 8 (8,2%) наблюдениях установлен диагноз «диффузная В-крупноклеточная лимфома», в 2 (2,1%) — «лимфома Ходжкина».

Еще у 4 (4,1%) пациентов по результатам биопсии выявлены клетки аденокарциномы (метастазы железистого рака) различной степени дифференцировки при неустановленной первичной локализации опухолевого процесса. При окраске по Цилю—Нильсену МБТ не обнаруживались, проведенное иммуногистохимическое исследование с туберкулезными антителами не выявило наличия МБТ, молекулярно-генетическое исследование показало отсутствие ДНК МБТ.

В 15 (15,5%) случаях гистологическая картина была неспецифична. Реактивные изменения в лимфатических узлах характеризовались следующими признаками: макроскопически лимфатические узлы были увеличены в размерах, с прозрачной капсулой, серовато-розоватые на разрезе. Гистологически обычно наблюдались макрофагальная реакция синусов и фолликулов, фиброз, липоматоз. Данные изменения в лимфатических узлах, в частности, наблюдались при явлениях вторичного перитонита, причиной которого в 2 случаях были прикрытые перфо-рации туберкулезных язв тонкой кишки, а также при флегмонозном аппендиците и в случаях псевдомембранозного колита.

Таким образом, лучевые визуализационные методы диагностики позволили выявить внутрибрюшную лимфаденопатию с достаточно высокой степенью достоверности (84,5 и 96,9%), однако не дали возможности установить этиологию процесса и выяснить, является ли увеличение лимфатических узлов причиной болевого абдоминального синдрома. Этиологическим фактором мезаденитов у ВИЧ-позитивных пациентов, по нашим наблюдениям, чаще служили туберкулез (56,7%) и онкологические процессы (лимфомы (10,3%), метастазы аденокарциномы (4,1%)), реже — нетуберкулезные микобактериозы (13,4%) и неспецифические воспалительные процессы (15,5%). В некоторых случаях лимфаденопатия не являлась причиной болевого абдоминального синдрома. Так, в наших наблюдениях у 2 больных причиной болевого синдрома послужил перитонит на почве прикрытых перфораций туберкулезных язв тонкой кишки, в 1 наблюдении был выявлен флегмонозно измененный червеобразный отросток, еще у 3 пациентов выявлены признаки псевдомембранозного колита. Только применение видеолапароскопии позволило выполнить две основные задачи диагностики — взятие биопсии с последующим комплексным лабораторным исследованием лимфатических узлов и установление причины болей в животе, подтверждение или исключение острой хирургической патологии. Этио-логический фактор мезентериальной лимфаденопатии представлен в таблице. Этиология мезентериальных лимфаденитов у ВИЧ-позитивных пациентов

Заключение

Клиническая картина поражения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных ВИЧ-инфекцией неспецифична. Макроскопические изменения в лимфатических узлах брюшной полости при таких наиболее часто встречающихся заболеваниях, как микобактериальные инфекции (туберкулез, нетуберкулезный микобактериоз), лимфопролиферативные заболевания, очень сходны и не позволяют идентифицировать патологический процесс. Дифференциальная диагностика требует обязательного выполнения диагностической лапароскопии с биопсией и последующей лабораторной и патоморфологической верификацией. Видеолапароскопия с высокой степенью точности позволяет выявить причину болевого абдоминального синдрома, в том числе при мезентериальном лимфадените.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.В. Плоткин, М.Н. Решетников

Сбор и обработка материала — Ю.Р. Зюзя, А.Б. Барганджия

Статистическая обработка — А.С. Плеханова

Написание текста — Д.В. Плоткин, Ю.Р. Зюзя

Редактирование — М.Н. Решетников, М.В. Синицын

Participation of authors:

Concept and design of the study â€” D.V. Plotkin, M.N. Reshetnikov

Data collection and processing â€” Yu.R. Zyuzya, A.B. Bargandzhiya

Statistical processing of the data â€” A.S. Plekhanova

Text writing â€” D.V. Plotkin, Yu.R. Zyuzya

Editing â€” M.N. Reshetnikov, M.V. Sinitsyn

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Как цитировать:

Мезаденит при туберкулезе. Клиника мезаденита при туберкулезе.

Иногда бронхоаденит сочетается с мезаденитом. В этих случаях он образуется в результате лимфогенного заноса микобактерии в лимфатические узлы брюшной полости. Такой путь продвижения инфекции следует признать вполне реальным, если учесть возможность ретроградного или обходного тока лимфы при высокой пластичности клапанного аппарата лимфатических сосудов, посредством которых сообщаются лимфатические узлы брюшной и грудной полостей.

Поражаются забрюшинные и брыжеечные узлы и при гематогенном рассеивании микобактерии в начальной фазе первичной туберкулезной инфекции и при бронхоадените. При секционном исследовании детей, умерших от первичного туберкулеза, в 15—65% одновременно с мезаденитом А. И. Юркина (1955) отмечала поражение бронхиальных и других групп лимфатических узлов. По прежним наблюдениям нашей клиники, у 27% взрослых, больных хронически текущим первичным туберкулезом различной локализации, отмечались признаки специфического процесса во внутрибрюшных лимфатических узлах (Ф. Л. Элинсон, 1946). При этом обычно наблюдался однородный характер морфологических изменений в бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлах в виде милиарных бугорков, очагов свежего творожистого некроза или фиброзно-казеозных лимфом с элементами обызвествления. Реже отмечаются диссоциация тканевых реакций и различный исход патологического процесса в различных отделах лимфатического аппарата.

Клиническая картина мезаденита многообразна. Иногда он протекает скрыто или с нерезко выраженными симптомами интоксикации и без болей в животе. При этом обезвествленные лимфатические узлы обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости по поводу заболевания желудка, печени, почек или кишечника. Но большей частью туберкулезный мезаденит протекает с клиническими симптомами, которые связаны с поражением той или другой группы как висцеральных узлов, количество которых достигает 180—200, так и париетальных (абдомино-аортальных), число которых составляет около 30—50. Особенно ярко выражена картина болезни при массивном казеозе лимфатических узлов. При этом возникают не только перифокальные, но и специфические изменения в брюшине, клетчатке, сальнике, на серозной оболочке кишок. В процесс вовлекаются нервные узлы и сплетения, иногда кровеносные сосуды брюшной полости.

В таких случаях мезаденит протекает со значительной интоксикацией, лихорадкой, резкими болями в животе, метеоризмом, диспепсическими расстройствами, лейкоцитозом, лимфопенией, высокой РОЭ, снижением альбумино-глобулинового индекса. Боли носят разлитой характер или локализуются в подложечной, подвздошной, а чаще в околопупочной области. При этом может возникнуть подозрение на острый панкреатит, прободную или обострившуюся язву желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, аппендицит. Боли имеют приступообразный характер и усиливаются после приема грубой, жирной и плохо перевариваемой пищи, при тяжелой физической нагрузке, во время менструаций, под влиянием нервных переживаний, интеркуррентных заболеваний.

Болевой симптом вызывается не только воспалительными изменениями в лимфатическом аппарате брюшной полости и сопутствующим перивисцеритом, но и дискинезией кишечника в результате поражения солнечного сплетения и других отделов нервной системы. Возникающие патологические нервнорефлекторные импульсы вызывают спазм или атонию кишечника, гиперсекрецию постоянного типа и повышение кислотности желудочного сока или, наоборот, ахилию. По мере ухудшения ассимиляторных процессов нарастают анемия и истощение организма.

При различных формах и фазах мезаденита неодинаковы степень сенсибилизации организма и характер туберкулиновой чувствительности. Часть больных, главным образом с относительно свежими формами процесса, реагирует на туберкулин не только кожной, но и очаговой и общей реакцией, сдвигами в гемограмме, РОЭ, составе белковых фракций сыворотки крови. При хронических формах мезаденита, особенно при глубоких нарушениях обмена веществ и истощении, наблюдаются гипергия или даже пассивная анергия.

При физическом исследовании больных и в прежние годы отмечались слабо выраженные объективные признаки мезаденита. В настоящее время, как правильно подчеркивают К. А. Харчева и С. П. Ермолаева (1975), они еще более скудные из-за меньшей выраженности анатомических изменений в лимфатических узлах. В этих случаях при пальпации иногда отмечаются болевые точки Штернберга, главным образом в правой подвздошной области несколько выше точки Мак-Бернея и слева на уровне II поясничного позвонка, отступя на 2—3 см от средней линии живота. В этих же участках реже удается прощупать неподвижные или малоподвижные лимфатические узлы. Иногда здесь пальпируют опухолевидные образования, которые представляют собой конгломераты спаянных между собой увеличенных брыжеечных узлов, сальника, брюшины и петель кишок. Однако у подавляющего большинства взрослых, особенно хорошо упитанных, трудно определить нерезко увеличенные брыжеечные лимфатические узлы.

Диагноз мезаденита подтверждается обнаружением при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости отдельных или множественных обызвествленпых лимфатических узлов. Их тени обычно округлой формы, одни из них имеют гомогенный, другие — крапчатый характер, что зависит от степени обызвествления. Такие лимфатические узлы локализуются обычно в правой подвздошной области, вдоль верхнепоясничного отдела позвоночника или в малом тазу. Иногда количество таких петрификатов так велико, что на обзорной прямой или боковой рентгено- или томограмме создается впечатление «звездного неба». У некоторых женщин, больных мезаденитом, можно одновременно обнаружить обызвествления в придатках матки.

У заболевающих в старшем возрасте такого рода изменения обнаруживаются значительно реже вследствие медленного обызвествления туберкулезных очагов. В этих случаях отсутствуют прямые рентгенологические признаки мезаденита. Менее надежны косвенные симптомы — смещение, неровность рельефа слизистой оболочки тонких кишок в месте расположения увеличенных брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов. Мало помогает обнаружению лимфатических узлов пневмоперитонеум. В последнее время большее значение придается результатам лапаротомии или лапароскопии с биопсией, а также лимфографии.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Мезаденит

Мезаденит- воспалительное заболевание лимфатических узлов брыжейки тонкого кишечника.

В брюшной полости находится самый длинный отдел кишечника- тонкий кишечник. Всю его поверхность покрывает специальная оболочка, которая с одной стороны собирается в складку и крепится к задней стенки кишечника. В этой складке находится много сосудов и лимфатических узлов, которые способствуют нормальному функционированию кишечника.

Всего в брюшной полости больше пятисот лимфатических узлов. Они нужны для того, чтобы не допустить прохождение любых вредных бактерий через стенку кишечника и, тем самым, предотвратить попадание бактерий в кровоток. Если инфекции поражают сами лимфоузлы, то начинается воспаление, которое называется мезаденитом. Во время воспаления нарушается непосредственная функция лимфатических узлов, прекращается фильтрация вредоносных бактерий, поэтому они беспрепятственно проникают в кишечник.

Заболевание развивается при попадании инфекции в лимфатические узлы брыжейки, где происходит размножение микроорганизмов. В ответ на это возникает воспаление лимфоузлов. Причиной могут быть как бактерии (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, сальмонелла, микобактерия туберкулеза), так и вирусы (энтеровирус, аденовирус, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус).

В зависимости от течения заболевания различают острый и хронический мезаденит. Острая форма характеризуется внезапным развитием и яркой симптоматикой. Хроническое течение сопровождается менее выраженной клинической картиной в течение длительного времени.

Мезаденит чаще возникает у детей, чем у взрослых. Это объясняется тем, что детский организм не способен в полной мере справляться с атаками инфекций. Заболевание чаще выявляется в осенне-зимний период, когда увеличивается количество больных ОРВИ.

Симптомы

Заболевание начинается с появления болей в животе. При острой форме возникают продолжительные схваткообразные боли в околопупочной области или в верхней части живота. Достаточно быстро характер боли меняется, становится тупой, умеренной интенсивности. Боль может усиливаться при резких поворотах тела, поднятии тяжести, кашле. Может появиться тошнота, рвота (чаще однократная), жидкий стул или запор. Организм отвечает на воспалительный процесс симптомами интоксикации: незначительным повышением температуры, увеличением числа сердечных сокращений (тахикардией) и общей слабостью.

При нагноении лимфатических узлов формируется гнойный мезаденит. Общее состояние ухудшается, нарастают симптомы интоксикации. Хроническое течение заболевания протекает с менее выраженной симптоматикой. Боли слабо выражены, без четкой локализации, возникают приступообразно и быстро затихают. Чаще провоцируются чрезмерными физическими нагрузками.

Осложнения

При длительном течение гнойного мезаденита может произойти расплавление и прорыв гнойника в брюшную полость, что приведет к развитию перитонита.

Также длительно протекающее заболевание опасно формированием спаечной болезни органов брюшной полости. Наличие спаек приводит к хроническим болям в животе, угрожает развитием кишечной непроходимости.

Диагностика

Наличие болей в животе характерно для многих заболеваний, поэтому постановка диагноза вызывает некоторые трудности и требует проведение диагностических манипуляций в полном объеме.

Диагностика начинается с кабинета врача-хирурга. После беседы с пациентом и выявления у него соответствующих симптомов врач приступает к пальпации (ощупыванию) живота. При пальпаторном исследовании живота могут определяться плотные бугристые образования различной локализации. Также выявляются положительные симптомы Клейна (миграция боли справа налево при повороте пациента со спины на левый бок) и Мак-Фаддена (болезненные ощущения по наружному краю прямой мышцы живота).

Для подтверждения наличия инфекционного процесса в организме берется общий анализ крови.

Для точного подтверждения заболевания используются инструментальные методы исследования. К ним относятся:

- УЗИ брюшной полости (позволяет увидеть увеличение лимфатических узлов. В ходе УЗИ также осматриваются органы брюшной полости (желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка и т.д.) для исключения заболеваний со схожими симптомами);

- МРТ брюшной полости (является наиболее информативным и современным методом диагностики. Позволяет не только подтвердить наличие заболевания, но и определить точное местоположение, размеры и количество пораженных лимфатических узлов);

- диагностическая лапароскопия- малоинвазивная хирургическая операция, которая позволяет с помощью специального инструмента (лапароскопа) увидеть своими глазами состояние органов брюшной полости. Применяется в случае, когда предыдущие методы исследования не дали достаточной информации. Позволяет определить наличие пораженных лимфатических узлов, их размеры, количество и локализацию, а также оценить состояние органов брюшной полости для исключения других заболеваний.

Мезаденит следует отличать от острого аппендицита, панкреатита, холецистита, обострения язвенной болезни желудка. При болях внизу живота не стоит забывать о возможности наличия такой гинекологической патологии, как аднексит и апоплексия яичника.

Лечение

Лечение мезаденита начинается с соблюдения режима. В острый период заболевания назначается строго постельный режим, при хроническом течение - режим общий, но с ограничением физических нагрузок.

Большое внимание уделяется питанию. Необходимо отказаться от жирных, жареных, копченных, сильно соленых блюд, мучных изделий, кофе, крепкого чая, алкоголя. Предпочтение следует отдать нежирным сортам мяса и рыбы, кашам, овощным супам, компотам из сухофруктов, морсам. Пища принимается небольшими порциями 4-5 раз в день. Также рекомендуется обильное питье для выведения токсинов из организма и отказ от курения.

Для непосредственного воздействия на источник инфекции назначаются антибактериальные препараты (антибиотики). Выбор препарата зависит от вида возбудителя.

Для устранения болевого и интоксикационного синдромов назначаются спазмолитики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. При интенсивных болях, которые не проходят под действием обезболивающих средств, проводят паранефральную блокаду (введение анестетика в околопочечное пространство). Выполняется редко, так как требуются необходимые навыки и присутствует риск развития осложнений.

При гнойном мезадените показано исключительно хирургическое лечение. Проводят вскрытие и дренирование абсцесса с последующей ревизией брюшной полости.

В качестве вспомогательной терапии назначается физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапия, магнитотерапия.

Лекарства

Антибактериальные препараты являются обязательным компонентом лечения мезаденита, так как направлены на устранение причины заболевания. Назначаются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефиксим), фторхинолоны 2 поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин)).

Из группы спазмолитиков предпочтение отдается таким препаратам, как дротаверин, папаверин. Их действие направлено на снятие спазма и, как следствие, устранение боли. Из обезболивающих препаратов используют анальгин и кеторолак (при более интенсивных болях).

Следует помнить, что подбором лекарственных средств занимается врач. Прием препаратов без рекомендаций врача строго запрещается, так как каждый препарат подбирается индивидуально с учетом особенностей течения заболевания и наличия сопутствующей патологии.

Народные средства

Хорошую помощь окажут настои и отвары трав. Наибольшим эффектом при данном заболевании обладает отвар из корня ежевики. Полезные свойства ежевики известны еще с древних времен. Она имеет жаропонижающий, общеукрепляющий, противовоспалительный и бактерицидный эффекты, что значительно помогает в лечении мезаденита.

Как известно, отвары и настои с ромашкой и календулой обладают обезболивающим и противовоспалительным эффектами, что поможет в снижении болевого синдрома и окажет благоприятное воздействие на течение заболевания.

Отвар тмина поможет в нормализации функции кишечника. Используется как отвар, так и настой семян тмина. У детей до 7 лет и в острой стадии заболевания у взрослых предпочтение отдается отвару, в остальных случаях можно использовать настой семян.

Следует помнить, что перечисленные варианты народных средств помогают лишь в облегчении симптомов, но для полного выздоровления следует обратиться к врачу и строго соблюдать его рекомендации.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ МЕЗАДЕНИТЫ У ДЕТЕЙ

В детском отделении Республиканской клинической больницы за период с 1954 по 1957 гг. лечились 476 больных с туберкулезным поражением различных органов. 5,2% из них (25) страдали туберкулезным мезаденитом.

Ключевые слова

Полный текст

Учитывая, что многие случаи заболевания в начальном периоде развития патологического процесса остаются нераспознанными, мы считаем, что эта цифра дает лишь приблизительное представление о распространении туберкулеза мезентериальных желез в детском возрасте.

По данным И. Н. Осипова и А. С. Соболевой, эта цифра составляет 1,88%. Больший процент поражения удается выявить на секционном материале. Так, по данным Л. М. Яновской, туберкулезный мезаденит был обнаружен в 16,5%; по данным Черняк, Оносовского, Волчок, Певзнер, Ивановой и других — от 16,6 до 65% случаев.

Мезадениты в детском возрасте протекают с разнообразными симптомами. Ребенок постоянно жалуется на боли в животе, главным образом в средних отделах, соответствующих месту прикрепления корня брыжейки, то есть тому месту, где располагаются мезентериальные железы.

Локализация болей была следующей: в зоне максимальной болезненности по Мэк-Федэну у 3, в области «линии максимальной болезненности» (мезентериальный симптом Штернберга) — у 18, в левой подвздошной области — у 3, в эпигастральной — у 1.

У 3 больных отмечались одновременно симптомы Штернберга и Пастернацкого, у двух — симптом Штернберга и боли в эпигастральной области.

Из 25 больных у 19 боли в животе периодически то затихали, то усиливались и в течение многих лет не прекращались.

У пяти боли носили характер приступа аппендицита, сопровождались рвотой и расстройством кишечника.

Из 25 больных у пяти боли сопровождались тошнотой и у трех — тошнотой и рвотой. Ни в одном случае боли не были связаны с приемом пищи.

Характерно для мезаденитов нарушение функции кишечника, которое выражается в том, что у больного нормальный стул периодически сменяется то запором, то поносом. Из 25 больных нарушение функции кишечника наблюдалось у 11, причем у 4 расстройство кишечника выражалось в виде поносов и у 7 — в виде запоров.

По данным А. И. Юркиной, поносы возникали, главным образом, у больных с первичным комплексом или бронхаденитом в фазе уплотнения или кальцинации. Мы тоже наблюдали такую связь. Из 4 больных, где расстройство кишечника выражалось в виде поносов, у троих был бронхаденит в фазе уплотнения. При туберкулезных мезаденитах, когда процесс развивается дальше, удается прощупать увеличенные и патологически измененные мезентериальные железы.

По данным А. И. Юркиной, в 33% имелись доступные для пальпации мезентериальные железы, по данным Уэлс— в 11,2%

Из 25 больных, лечившихся в нашей клинике, у двух удалось прощупать увеличенные болезненные мезентериальные железы, расположенные в области пупка с обеих сторон позвоночника.

У всех наших больных наблюдались признаки хронической туберкулезной интоксикации, которые у многих развились до появления специальных симптомов мезаденита (землистый оттенок кожных покровов, множественный общий наружный лимфаденит, вялость, легкая раздражительность, отставание в весе, иногда в росте, понижение аппетита, плохой сон).

Из 25 больных у 14 наблюдалась длительная субфебрильная температура (от 1 до 3 месяцев), у 9 больных была нормальная температура в период всего пребывания в стационаре, и у двух отмечалось чередование фебрильной температуры с нормальной или с субфебрильной в течение 3—4 недель. У 5 больных наблюдалось уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов, у 6 — относительный нейтрофилез с ядерным сдвигом, у 16 — лимфоцитоз, у 11 — ускорение РОЭ. РОЭ длительно оставалась ускоренной у 4 больных. У 19 количество лейкоцитов оставалось в пределах нормы.

Для туберкулезного мезаденита характерно латентное течение, когда незначительные болезненные симптомы не фиксируют на себе внимание и теряются на фоне активного легочного процесса.

И. Н. Осипов указывает на существование непосредственной генетической связи патологического процесса в мезентериальных железах с железистым компонентом первичного комплекса в легких. Он отмечает, что начало формирования патологического процесса в мезентериальных лимфатических узлах совпадает с фазой обратной эволюции железистого компонента первичного комплекса в легких. Вполне сформировавшаяся клиническая картина туберкулезного мезаденита и дальнейшая ее эволюция через 1—3 года в большинстве случаев совпадают с периодом затихшего туберкулезного процесса в лимфатических узлах корня легкого. Наши наблюдения согласуются с данным положением. У одного больного был незакончившийся первичный инфильтрат прикорневого типа, у четырех—опухолевидные адениты в области корня легких или паратрахеальных желез; причем у одного из них —с перифокальной реакцией; у 13 был затихший туберкулезный процесс (обызвествленные лимфатические узлы, фиброзные изменения на месте бывших инфильтратов); у 7 рентгеновская картина была нормальной.

У детей с туберкулезным мезаденитом отмечается высокая чувствительность к туберкулину. Так, у 10 мы имели резко положительную реакцию Пирке, у 3 — положительную, у 4 — при отрицательной реакции Пирке положительную реакцию Манту в разведении 1:1000. У 7 больных туберкулиновые пробы были отрицательны. Резко положительная реакция Пирке наблюдалась при активных формах туберкулезного мезаденита.

По литературным данным, при туберкулезном мезадените в большинстве случаев в анамнезе есть указание на наличие контакта с туберкулезным больным (Юркина, Костич-Жоксич Смилиа). Нам удалось выявить контакт с туберкулезным больным только у 2.

Возрастной состав больных туберкулезным мезаденитом, прошедших через нашу клинику, свидетельствует о более частом поражении в школьном возрасте. Так, в возрасте от 7 до 12 лет было 18 чел., и от 12 до 16 лет — 7 чел.

Дифференциальный диагноз мезаденитов на высоте заболевания не представляет трудностей.

В начале заболевания, когда вся симптоматология сводится к жалобам на боли в животе и небольшому напряжению брюшных мышц, дифференциальная диагностика далеко не проста. 6 больных были направлены с диагнозом «туберкулезный мезаденит?», на консультацию (без диагноза) —8, с диагнозом «глистная инвазия — аскаридоз» — 3, «острый ревматизм» — 2, «язвенная болезнь»—1, «цистит» — 1, «холецистит» — 1, «тромбопения» — 1, «малярия?» — 2.

Из наших больных у 6 были обнаружены яйца аскарид. Противоглистное лечение не привело к исчезновению болей, температура длительное время оставалась субфебрильной, в легких имелись явления бронхаденита.

Рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта патологических отклонений не выявило.

Для туберкулезных мезаденитов характерно длительное течение процесса (1—3 года и более). Давность заболевания у наших больных до поступления в стационар колебалась от 1 месяца до 6 лет. Продолжительность болезни до 6 лет наблюдалась у 3 больных; 4 года —у 4; 3 года — у 2; от 1 года до 2 лет — у 6, от 3 до 5 месяцев — у 5, и 1 месяц — у 5.

Не редко латентное течение туберкулезных мезаденитов, когда незначительные болезненные симптомы не привлекают к себе внимания и теряются на фоне активного легочного процесса.

У 10 больных наблюдалось легкое течение с быстро проходящими, малыми симптомами болезни; у 12—длительное и волнообразное течение с периодическими обострениями, ранним проявлением хронической туберкулезной интоксикации, длительной субфебрильной температурой и нарушенным общим состоянием. Такое течение мы наблюдали у больных с первичным комплексом или бронхаденитом в фазе уплотнения. У 3 больных было тяжелое течение мезаденита, сопровождавшееся перитонитом, резким нарушением питания. Заболевание у них имело четырех-шестилетнюю давность, в анамнезе был контакт с туберкулезными больными.

Процесс не ограничивался поражением мезентериальных желез, одновременно были проявления костно-суставного туберкулеза, амилоидоз селезенки. На туберкулин эти больные реагировали отрицательно.

Исход туберкулезного мезаденита у наших больных был благоприятным. Из осложнений только у 2 больных был выпотной перитонит. Летальных исходов не было.

Нами проводилось комбинированное лечение антибиотиками и химиопрепаратами (стрептомицин, фтивазид, ПАСК) в течение 2—3 месяцев; давались также препараты Ca, рыбий жир, витамины Вr, С. Назначалась полноценная, но механически щадящая диета.

В результате лечения быстро уменьшалась интоксикация и улучшалось общее состояние, а затем наступало постепенное затихание процесса. Средняя длительность пребывания наших больных в стационаре— от 1,5 до 3 месяцев.

Основанием к диагностике специфического характера поражения мезентериальных желез послужили, кроме общих симптомов (боль в животе, рвота, понос или запор, повышение температуры), и другие характерные отличительные признаки: медленное и латентное течение процесса (1—3 года и более), длительность и постоянство болевых ощущений в области пупка, симптомы хронической туберкулезной интоксикации, высокая чувствительность к туберкулину, сочетание с другими формами лимфогенного туберкулеза, изменения со стороны крови и отсутствие быстрого эффекта от лечения.

Мезаденит у детей

Среди инфекций, способных вызвать мезаденит у ребёнка можно назвать такие бактерии, как:

кишечная палочка;
стафилококки;
стрептококки;
сальмонелла;
микобактерия туберкулеза.

Также это могут быть следующие вирусы:

энтеровирус;
аденовирус;
вирус Эпштейна-Барр;
цитомегаловирус.

Нередко развитие мезаденита у детей врачи связывают с наличием у них таких болезней, как:

пневмония;
грипп;
инфекционный мононуклеоз;
тонзиллит;
бронхит.

После тяжело протекавших инфекционных заболеваний у ребёнка часто диагностируется реактивный мезаденит. Кроме того, данная патология нередко возникает у детей в качестве специфической реакции на прививки или бесконтрольный приём некоторых видов лекарственных препаратов.

Симптомы болезни

Главный признак заболевания - боль в животе (в верхней его части либо в районе пупка). Боль может быть приступообразной и длиться продолжительное время, может быть тупой, особо не выраженной. Болезненные ощущения становятся выраженнее при резких поворотах тела, поднятии тяжести, чихании, кашле. Нередко возникает чувство тошноты, может быть рвота, расстройства кишечника.

Наличие в организме воспалительного процесса вызывает признаки интоксикации: увеличением числа сердечных сокращений (тахикардией) и общей слабостью, температура тела при остром мезадените может повышаться до 39 0 С. При хроническом она, как правило, не высокая, может повышаться до 37 или до 37. 5 и держится долго. При хроническом мезадените боли беспокоят неделями или месяцами, ребенок становится вялым, уставшим, снижается работоспособность, умственная деятельность.

Диагностика мезаденита у детей

Для того, чтобы достоверно диагностировать заболевание опытные педиатры назначают ультразвуковое исследование брюшной полости. Оно позволяет чётко разглядеть увеличение лимфоузлов. При этом также осматриваются желчный пузырь, поджелудочная железа, селезёнка и другие органы брюшной полости. Это нужно для исключения патологий с похожими признаками, например, аппендицит. Ультразвуковое исследование брюшной полости на сегодня - очень доступный, неинвазивный и высокоинформативный метод в диагностике мезаденита.

Опасным сложением мезаденита является нагноение (абсцесс) лимфатических узлов, что сразу определяется на УЗИ. Обычно лимфатические узлы воспаляются в виде групп, крайне редко -единичные, при этом лёгкое надавливании датчиком болезненно для пациента. При выраженной остроте процесса возле воспаленных лимфоузлов обнаруживается реактивный выпот жидкости.

Важность и ценность ультразвуковой диагностики еще и в том, что симптомы мезаденита крайне аналогичны аппендициту, и метод УЗД позволяет отличить одно от другого. Также ультразвуковая диагностика позволяет без вмешательств в брюшную полость следить за динамикой процесса выздоровления. Это очень важно при обследовании детей, которые и так боятся вида белого халата и различные медицинские процедуры. Кроме того, в случае появления каких-то осложнений можно в данной ситуации сразу применить необходимые методы лечения.

Родителям всегда стоит помнить: при любых болевых симптомах в животе, остро развившихся или длящихся какое-то время, необходимо сразу обследовать ребенка методом УЗИ. Это позволит выявить истинную причину боли и избежать ненужных осложнений. Данные рекомендации применимы и для самих взрослых, ведь нередко мезаденит встречается и во взрослом возрасте!

Специалисты нашей детской клиники всегда рады вам помочь максимально качественно и точно выполнить необходимое УЗ- исследование ребёнка.

Муфталиева Джульета Бюньяминовна (@uzi_dr_muftalieva), врач УЗД детской поликлиники "Целитель" в Махачкале на Ляхова, 49.

Читайте также: