Осложнения связанные с многоплодной беременностью. Параличи и младенческая смертность

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Цель исследования: изучить причинные факторы ПРПО и его влияние на здоровье женщин.

Материал и методы: материалом исследования явились истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37–39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017–2019 гг. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры, состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей, другие особенности (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.

Результаты исследования: средний возраст женщин составил 26,5 года. У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 11,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.

Выводы: ретроспективное изучение историй родов показало, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. ПРПО как следствие патологического роста условно-патогенной цервико-вагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явился причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерской патологии.

Ключевые слова: беременность, хориоамнионит, амниотическая оболочка, преждевременный разрыв плодных оболочек, индукция родов, микрофлора влагалища.

Pregnancy outcomes in preterm premature rupture of the membranes

I.I. Tosheva, G.A. Ikhtiyarova

Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute, Bukhara, Uzbekistan

Aim: to analyze causative factors, obstetrical, and perinatal outcomes in women with preterm premature rupture of the membranes (PPROM) and to develop delivery strategy.

Patients and Methods: medical records of 106 deliveries (in 2017–2019) in women with PPROM occurred at 37–39 weeks of gestation were analyzed. Anamnestic somatic and obstetrical gynecological data were assessed. The course of current and previous pregnancies, delivery, and postnatal period was described in detail. Laboratory tests, vaginal flora, and Bishop Score used to rate the readiness of the birth canal for labor and other factors (i.e., bleeding, birth defects, antenatal death, chorioamnionitis signs etc.) were evaluated as well. In addition, uterine and fetal ultrasound was performed.

Results: mean age of study women was 26.5 years. All women had obstetrical, gynecological, or somatic comorbidities. 22 women with PPROM (20.7%) were characterized by low socieconomic status. 11 women (11.3%) had bad habits, i.e., drug and alcohol addiction, 20.7% (22 women) occupational hazards, and 30.2% (32 women) compromised family history.

Conclusions: retrospective analysis of delivery records has demonstrated that compromised obstetrical, gynecological, and somatic history (which occurred in all women) was the key factor promoting PPROM. PPROM resulting from the pathological growth of cervical vaginal flora causes chorioamnionitis in 26.4% of cases thus accounting for significant increase in the prevalence of obstetrical disorders.

Keywords: pregnancy, chorioamnionitis, amnion, preterm premature rupture of the membranes, labor induction, vaginal microflora.

Актуальность

Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). ПРПО при доношенной беременности считается важнейшим фактором риска осложнений беременности, угрожающим здоровью плода и матери, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [1, 2]. Осложнение родов ПРПО является одной из важнейших проблем современного акушерства [3, 4], становясь причиной инициации родовой деятельности в 8–92% случаев в зависимости от срока беременности. Проблема осложненных родов является лидирующей в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

Перинатальная заболеваемость в большинстве случаев обусловлена внутриутробными инфекциями, ПРПО, который отмечается в 24–36% случаев осложненных родов [7]. ПРПО тесно связан с перинатальной инфекцией, повышает в 10 раз риск неонатального сепсиса, высокой перинатальной и младенческой смертности, а также гнойно-септических осложнений у матери. Часто в анамнезе пациенток с ПРПО указывалось: на перенесенную вирусную инфекцию; истмико-цервикальную недостаточность; пороки развития матки; перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, макросомии плода; хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы. Отмечают также роль в генезе разрыва плодных оболочек во II триместре беременности таких факторов, как расовая или этническая принадлежность, доступность медицинской помощи. Факторы, способствующие ПРПО в различные сроки беременности, остаются не до конца изученными.

Цель исследования: изучить причинные факторы, а также акушерские и перинатальные исходы у пациенток с ПРПО.

Материал и методы

Исследовали истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37–39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017–2019 гг. Средний возраст женщин составил 26,5 года. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры (общий анализ крови, биохимический анализ крови), состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей по шкале Бишоп по показаниям (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.

Результаты исследования

У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 10,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.

В большинстве случаев выявлено сочетание нескольких патологий. В таблице 1 приведены данные акушерского анамнеза.

Из таблицы 1 видно, что среди пациенток превалировали повторнородящие (63 женщины), которые составили 59,4%. Почти каждая третья повторнородящая женщина (28,6%) в анамнезе указывала на искусственный аборт. Репродуктивные потери, такие как неразвивающаяся беременность и самопроизвольные выкидыши, имели место в обеих группах. Беременность завершилась преждевременно у 81 женщины, что составило 76,4%. У 25 женщин беременность пролонгирована до доношенного срока (23,6%).

Изучение гинекологического анамнеза обследованных показало, что более чем у половины беременных — 76 (71,7%) — был осложненный анамнез. 27 женщин (25,5%) указывали на перенесенные заболевания гениталий: цервицит — 26 (24,5%), хронические воспалительные заболевания придатков и влагалища — 40 (37,7%). Инфекции, передающиеся половым путем (хламидийная, герпетическая, уреаплазменная), были диагностированы у 8 (7,5%). Ретенционные кисты яичников диагностированы у 3 женщин (2,8%). Диатермокоагуляция шейки матки по поводу эрозий проведена в 13,2% случаев (14 женщин). Различные гинекологические оперативные вмешательства в анамнезе были у 11 женщин, что составило 10,4%. Ниже приведены данные соматического статуса обследованных женщин (табл. 2).

У всех беременных с ПРПО был отягощенный соматический анамнез. В структуре экстрагенитальных заболеваний превалировали анемия, заболевания щитовидной железы и мочевыводящей системы, а также заболевания ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта.

Изменение микрофлоры влагалища и увеличение в ней количества патогенных микроорганизмов относятся к числу основных причин преждевременного излития околоплодных вод. Состояние микрофлоры влагалища и присутствие патогенных микроорганизмов оценивали путем анализа влагалищного секрета на флору. Забор мазка произведен со слизистой влагалища, шейки матки или мочеиспускательного канала.

Вторая степень чистоты была у 31 женщины (29,2%), содержимое влагалища имело кислую реакцию (рН 5,0–5,5) с влагалищными клетками и палочками Дедерлейна в меньшей степени, отмечалось множество анаэробных бактерий, эпителиальных клеток, встречались единичные лейкоциты.

Третья степень чистоты наблюдалась у 58 женщин (54,7%), у них влагалищный секрет имел слабощелочную реакцию (рН 6,0–6,5), палочки Дедерлейна были в небольшом количестве, доминировали анаэробные бактерии, в большом количестве — кокки и лейкоциты.

У 17 женщин (16%) диагностирована четвертая степень чистоты влагалищного мазка, секрет имел слабощелочную реакцию, палочки Дедерлейна отсутствовали, анаэробные бактерии и бациллы были в большинстве, встречались единичные трихомонады или другие возбудители инфекций, лейкоциты — в большом количестве.

В соответствии с Национальным стандартом ведения больных с ПРПО после отхождения околоплодных вод всем роженицам проводили антибактериальную терапию (эритромицин в таблетках по 500 мг через каждые 8 ч) с целью профилактики гнойно-септических осложнений у плода. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств назначалась внутримышечная инъекция дексаметазона по 8 мг через каждые 8 ч № 3. При угрозе преждевременных родов назначалась токолитическая терапия — нифедипин по 10 мг через каждые 15 мин (до 5 таблеток).

При сроке беременности от 28 до 34 нед. приоритетной считалась выжидательная активная тактика, целью которой было не допустить развития клинически и гистологически значимого хориоамнионита. 28 (26,4%) роженицам проведена индукция родов в связи с присоединением признаков хориоамнионита или абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности (кровотечения, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, неубедительное состояние плода).

Нижеследующие признаки считались параметрами увеличения риска развития хориоамнионита: рост лейкоцитоза более чем на 15–20% от исходного уровня, содержания нейтрофилов и, особенно, С-реактивного белка, наличие отрицательной динамики в функциональном состоянии системы «мать — плацента — плод» (уменьшение индекса амниотической жидкости, черепного индекса, отрицательная динамика при допплерометрии в среднемозговой артерии плода).

Перед началом родоиндукции проведено влагалищное исследование с целью оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп. У 40,6% обследованных беременных раскрытие, длина, консистенция, положение шейки матки и состояние предлежащей части плода оценивались менее чем в 5 баллов, что определялось как незрелая шейка, у 59,4% женщин была зрелая шейка. Тактика дальнейшего ведения беременных была выбрана согласно протоколу областного перинатального центра. У беременных с незрелой шейкой в сочетании с акушерскими осложнениями по протоколу проводилась индукция родов динопростоном 3 мг по 1 таблетке интравагинально после информированного согласия беременной и родственников (проводилась беседа о возможных осложнениях родовозбуждения). Во время индукции выполняли мониторинг сердцебиений плода и активности матки. Повторную оценку состояния родовых путей проводили через 8 ч для уточнения необходимости продолжения индукции. У беременных со зрелой шейкой применяли выжидательную тактику до развития регулярной родовой деятельности или консилиум врачей принимал решение о родостимуляции окситоцином. 67,8% беременных родоразрешены через естественные родовые пути. С началом регулярной родовой деятельности антибиотик вводили инъекционно. Учитывая высокую чувствительность к ампициллину бактерий влагалища и шейки матки, мы предпочитаем применять данный препарат у женщин с преждевременным отхождением околоплодных вод.

Характер родовой деятельности контролировали с помощью ведения партограмм. При ведении родов, осложненных ПРПО, проводили контроль гемодинамических показателей, температуры тела (каждые 4 ч), общий анализ крови (коагулограмма, С-реактивный белок, кровь на лейкоцитоз 1 раз в сутки, лейкоцитарный интоксикационный индекс; определяли группу крови и Rh-принадлежность), анализ мочи, анализ выделений из влагалища (мазок), УЗИ матки и плода, оценивали общее состояние роженицы.

При критических состояниях, угрожающих жизни женщины (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, эклампсия, несостоятельность рубца), тяжелой акушерской патологии, незрелости шейки матки с присоединением хориоамнионита, отсутствии условий для срочного родоразрешения консилиум врачей рассматривал вопрос об оперативном родоразрешении.

Выводы

В процессе ретроспективного изучения историй родов обнаружено, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. Наиболее частая фоновая патология — анемия, заболевания мочевыделительной системы и инфекции, перенесенные во время настоящей беременности.

Преждевременное излитие околоплодных вод как следствие патологического роста условно-патогенной цервиковагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явилось причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерских патологий.

Сведения об авторах:

Тошева Ирода Исроиловна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-0987-314;

Ихтиярова Гулчехра Акмаловна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.

Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сина. 200118, Узбекистан, г. Бухара, ул. А. Набиева, д. 142.

About the authors:

Iroda I. Tosheva — MD, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-0987-7314;

Gulchekhra A. Ikhtiyarova — MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.

Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute. 142, A. Nabiev str., Bukhara, 200118, Uzbekistan.

1. Ашурова Н.Г., Тошева И.И., Кудратова Д. Состояние готовности родовых путей у рожениц с дородовым разрывом плодных оболочек. Репродуктивная медицина. 2018;2(35):32–35.
2. Бондаренко К.Р., Озолиня Л.А., Бондаренко В.М. Патогенетические аспекты дисбиоза влагалища и современные возможности его коррекции. Акушерство и гинекология. 2014;8:127–132.
3. Доброхотова Ю.Э., Озолиня Л.А., Бондаренко К.Р. и др. Современные аспекты лечения вагинальных инфекций в период гестации. Гинекология. 2016;3(18):9–16.
4. Ikhtiyarova G.A., Tosheva I.I., Narzulloeva N.S. Causes of fetal loss syndrome at different gestation times. Asian J Res. 2017;3(3):13–31.
5. Тошева И.И., Ихтиярова Г.А. Aкушерские осложнения у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод. Биология ва тиббиет муаммолари. 2019;42(115):146–149.
6. Рахматуллаева М.М. Лечение бактериального вагиноза в ранние сроки беременности. Фарматека. 2017;12:67–68.
7. Саркисова Л.В., Эгамова С.К. Профилактика преждевременных родов посредством определения цитокинов. Инфекция, иммунитет и фармакология. 2019;3(27):232–234.
1. Ashurova N.G., Tosheva I.I., Kudratova D. State of readiness of the birth canal in women in labor with prenatal rupture of the membranes. Reproduktivnaya medicina. 2018;2(35):32–35 (in Russ.).
2. Bondarenko K.R., Ozolinya L.A., Bondarenko V.M. Pathogenetic aspects of vaginal dysbiosis and modern possibilities for its correction. Akusherstvo i ginekologiya. 2014;8:127–132 (in Russ.).
3. Dobrokhotova Yu.E., Ozolinya L.A., Bondarenko K.R. et al. Modern aspects of the treatment of vaginal infections during gestation. Ginekologiya. 2016;3(18):9–16 (in Russ.).
4. Ikhtiyarova G.A., Tosheva I.I., Narzulloeva N.S. Causes of fetal loss syndrome at different gestation times. Asian J Res. 2017;3(3):13–31.
5. Tosheva I.I., Ikhtiyarova G.A. Obstetric complications in pregnant women with premature discharge of amniotic fluid. Biologiya va tibbiet muammolari. 2019;42(115):146–149 (in Russ.).
6. Rakhmatullaeva M.M. Treatment of bacterial vaginosis in early pregnancy. Farmateka. 2017;12:67–68 (in Russ.).
7. Sarkisova L.V., Egamova S.K. Prevention of preterm birth by determining cytokines. Infekciya, immunitet i farmakologiya. 2019;3(27):232–234 (in Russ.).

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Осложнения связанные с многоплодной беременностью. Параличи и младенческая смертность

Снижение риска многоплодной беременности при ЭКО

Законодательство во многих странах Европы строго ограничивает допустимое количество переносимых эмбрионов до двух для большинства пациенток. В нашей стране политика в отношении переноса эмбрионов остается противоречивой из-за положения о праве родителей самостоятельно принимать решение о количестве эмбрионов для пересадки и проблемы выбора оптимального соотношения между показателями исходов беременностей и показателями многоплодных беременностей.

ASRM выпустило руководства по количеству переносимых эмбрионов в цикле ЭКО, последние издания которых появились в 2004 г.. Эти руководства рекомендуют женщинам до 35 лет при отсутствии «экстраординарных обстоятельств» перенос двух эмбрионов. Многие горячо отстаивают мнения, высказанные в более строгих руководствах, считающих целью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) исключительно рождение одного здорового ребенка.

У многих пациенток можно получить очень хорошие показатели беременности при переносе одного эмбриона в стадии бластоцисты. В свете этого факта руководства ASRM за 2004 г. указывают, что «пациенткам с наиболее благоприятным прогнозом предпочтительно переносить только один эмбрион». Разумеется, перенос одного эмбриона, особенно в стадии бластоцисты, не исключает возникновения многоплодной беременности.

Как выяснилось, на количество переносимых эмбрионов влияет страховка. Выявлено, что застрахованным пациенткам реже, чем незастрахованным, проводят перенос трех или более эмбрионов. Однако в целом влияние страховки на уровень многоплодия незначителен. Предположительно заметное влияние на многоплодную беременность оказывает страхование лишь в связи с установленными ограничениями на допустимое количество переномых эмбрионов ЭКО.

Другой способ снижения риска многоплодной беременности — пересмотр понимания успеха программы ЭКО. В Соединенных Штатах стандартом оценки успеха ЭКО служит показатель «take home baby», а процент многоплодных беременностей учитывают относительно редко. Хорошим показателем качества программ ЭКО является процент имплантируемых эмбрионов, который был включен в отчет Общества вспомогательных репродуктивных технологий (ОВРТ).

Разумеется, не существует простого решения проблемы многоплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — должны предприниматься попытки по всем направлениям. Возможно ЭКО при сочетании страховки с разумным ограничением количества переносимых эмбрионов и системой отчетности о вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), подчеркивающей показатели имплантации, что может оказаться весьма эффективным. Не менее важно информировать пациенток о риске возникновения многоплодной беременности.
Нашей конечной целью должно быть не достижение беременности, а оказание помощи в создании здоровой семьи.

При рождении ребенка в результате ЭКО по сравнению с естественным зачатием повышается риск врожденных аномалий, задержки роста плода и преждевременных родов. В некоторых исследованиях выявлено повышение риска врожденных аномалий при одноплодной беременности. Неясно, связано ли это с технологиями ВРТ или скрытыми факторами бесплодия. Метаанализ показывает, что общий риск (ОР) составляет 1,31 (95%, ДИ от 1,17 до 1,45), что соответствует 30-40%-ному повышению риска врожденных аномалий.

Риск врожденных аномалий в популяции составляет 1-3%, предполагаемый риск после ЭКО — 1,3-3,9%. Увеличение риска развития половых и аутосомных хромосомных аномалий может быть связано с ИЦИС.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Преждевременные роды в связи с многоплодной беременностью. Главная причина смертности в связи с многоплодной беременностью — преждевременные роды. Треть родов тройней и две трети родов четверней происходят на сроке беременности менее (и зачастую значительно менее) 32 нед. Приблизительно 25% двоен и 75% троен попадают в отделение реанимации новорожденных. В среднем срок пребывания этих близнецов в отделении составляет 18 дней для двоен, 30 дней для троен и 58 дней для четверней.

Гипотрофия плода в связи с многоплодной беременностью. В дополнение к преждевременным родам при многоплодной беременности повышается риск гипотрофии плода, вероятность возникновения которой возрастает с увеличением срока беременности. Для двоен процент возникновения гипотрофии при 34-недельном сроке беременности составляет 28% и увеличивается до 40% к сроку 37 нед. Для троен вероятность гипотрофии составляет 50% при сроке 35 нед.

Церебральный паралич и другие дефекты в связи с многоплодной беременностью. Из всех осложнений при многоплодной беременности наибольшую тревогу вызывает, пожалуй, церебральный паралич. Очевидно, вследствие преждевременных родов и гипотрофии плода процент церебрального паралича у двоен увеличивается в 5,5 раза, у троен - почти в 20 раз.

При многоплодии увеличивается и вероятность развития других дефектов. У двоен общая вероятность развития дефектов увеличена на 39%, серьезных дефектов — на 30%. У троен аналогичные показатели составляют 97 и 71%.

При многоплодной беременности чаще встречаются врожденные пороки. Монозиготные близнецы в 2 раза более подвержены врожденным порокам развития, чем гетерозиготные. По данным одного из исследований, риск грубых врожденных пороков развития у троен составлял 5%.

Младенческая смертность в связи с многоплодной беременностью. Многоплодная беременность заметно увеличивает младенческую смертность. Согласно многочисленным исследованиям, уровень перинатальной смертности, включая внутриутробную гибель плода, а также роды после 20-неделыюго срока, у троен превышает 10%.

Риск внутриутробной гибели плода при многоплодной беременности возрастает по нескольким причинам. В дополнение к гибели плодов по причине врожденных аномалий и гипотрофии повышается риск развития маловодия, патологии пуповины и синдрома фето-фетальной трансфузии.

Показатели неонатальной смертности увеличиваются в первую очередь в результате преждевременных родов. Самое частое осложнение, влияющее на смертность, — респираторный дистресс синдром, присутствующий в половине случаев гибели новорожденного в результате преждевременных родов.

Младенческая смертность (до 1 года) обсуждается не столь часто, как осложнения при многоплодной беременности. Согласно демографической статистике США, младенческая смертность при двойнях по сравнению с одноплодными беременностями возрастает в 6 раз, при трйнях — в 17 раз.

Осложнения у матери в связи с многоплодной беременностью. Практически все осложнения у беременных чаще возникают при многоплодии. Кроме преждевременных родов, регистрируют преждевременный разрыв плодного пузыря, поздний токсикоз беременных, гестационный диабет, анемию, послеродовые кровотечения и даже сравнительно редкое осложнение — острый жировой гепатоз беременных.

Финансовые затраты в связи с многоплодной беременностью. Денежные затраты при многоплодной беременности тоже внушительны. Анализ историй родов в Бостонском госпитале с 1986 по 1991 г. показал, что дополнительные затраты при многоплодной беременности составили приблизительно 38 000 для двоен и 110 000 долларов для 3 и более близнецов. Goldfarb с коллегами подсчитали, сколько дополнительных затрат (превышающих таковые при рождении одного ребенка) приходится на женщину, родившую после программы ЭКО, за 1991 и 1992 гг.

При оценке дополнительных затрат учитывали стоимость ЭКО, плату за преждевременные роды, трудоспособность во время беременности и затраты на постоянный уход за недоношенными новорожденными. Авторы выяснили, что дополнительные затраты одной пациентки, зачавшей в результате ЭКО, составляют приблизительно 39 000 долларов при рождении одного ребенка или двойни и около 343 000 долларов при рождении тройни или четверни.

Родительские обязанности в связи с многоплодной беременностью. Психологический аспект при воспитании близнецов нельзя недооценивать. Опрос родителей двоен, зачатых в результате ЭКО, выявил разочарование многих пар: быть родителями не настолько большое удовольствие, как они ожидали. Более того, эти родители, казались более подавленными, чем родители близнецов, рожденных естественным путем.

Многоплодная беременность после ЭКО. Распространенность

Многоплодная беременность — самое распространенное и серьезное осложнение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Зачастую сильный стресс, вызванный неспособностью забеременеть, заставляет бесплодные пары и работников сферы здравоохранения забыть о том, что цель вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — не только достижение беременности, но и рождение здоровых детей.

Многие пары оказываются недостаточно осведомлены о риске многоплодной беременности либо из-за сильного желания забеременеть, либо из-за недостаточных знаний об уровне смертности при многоплодной беременности. Опрос 77 женщин, получавших гонадотропины либо подвергавшихся ЭКО, показал, что 95% женщин предпочли бы беременность тройней отсутствию беременности вообще, а 68% предпочли бы бесплодию вынашивание четырех близнецов.

Некоторые пары полагают, что, поскольку им никогда не удавалось зачать ребенка, многоплодной беременности можно не опасаться. Аналогичным образом пациентки, которым не удалось забеременеть при переносе двух эмбрионов в первом цикле ЭКО, успокаиваются только при переносе большего количества эмбрионов в следующем цикле. Эти вполне понятные эмоциональные аспекты в сочетании с немалыми денежными затратами, необходимыми для ЭКО, приводят к большему, чем следовало бы, количеству многоплодных беременностей в нашей стране.

Дальнейшее усиление этой тенденции фактически представляет собой давление на программы ЭКО с требованиями обнародования высоких показателей успеха для поддержания конкурентоспособности. Хотя усиливается акцент на нежелательности многоплодия при ЭКО, успех программ ЭКО все еще однозначно определяется показателем «take home baby», причем не принимаются во внимание ни значительные финансовые затраты, ни высокая смертность при многоплодных беременностях.

Распространенность многоплодной беременности после вспомогательных репродуктивных технологий

Количество многоплодных беременностей в нашей стране значительно возросло с 1980 г. Хотя существуют различные факторы возникновения многоплодной беременности, например возраст женщины, все же во многих случаях причиной оказывается лечение бесплодия. С 1980 по 1999 г. количество многоплодных беременностей увеличилось приблизительно на 60% (с 1,9 до 3,1% общей рождаемости). Чаще всего это двойни. Однако риск возникновения многоплодных беременностей возрос с 37 до 193 на 1 млн родов (более чем на 400%).

Методы лечения бесплодия, в особенности вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), оказывают колоссальное влияние на количество многоплодных беременностей. Несмотря на то, что в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) рождается всего 0,4% живых детей, они становятся причиной рождения 13,9% двоен и 41,8% рождения 3 и более плодов. Рождение близнецов связано с рядом медицинских проблем.

Применение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) повышает риск рождения как гетерозиготных, так и монозиготных двоен, а также 3 и более близнецов. Индукция овуляции увеличивает случаи рождения монозиготных близнецов до 1,2% по сравнению с 0,4% общей рождаемости. ЭКО повышает риск рождения монозиготных близнецов еще больше, особенно при переносе эмбрионов в стадии бластоцисты.

Беременность двойней возникает в 5,6% зачатий в результате ЭКО, если проводился перенос бластоцисты, и в 2% зачатий при переносе в стадии дробления. Кроме того, наличие более одного плодного яйца также увеличивает риск беременности монозиготной двойней.

Осложнения многоплодной беременности

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение осложнений многоплодной беременности: фето-фетального трансфузионного синдрома, диссоциированного развития плодов и персистенции критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов, синдрома обратной артериальной перфузии, монохориальной моноамниотической двойни, врожденных пороков развития одного из плодов и медицинская профилактика отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде»

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к диагностике и лечению осложнений многоплодной беременности: фето-фетального трансфузионного синдрома, диссоциированного развития плодов и персистенции критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов, синдрома обратной артериальной перфузии, монохориальной моноамниотической двойни, врожденных пороков развития одного из плодов и предназначен для оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и их новорожденным детям в амбулаторных и стационарных условиях организаций здравоохранения.

2. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных в Законе Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие определения:
фето-фетальный трансфузионный синдром (далее – ФФТС) является осложнением монохориальной (далее – МХ) многоплодной беременности, связанным с наличием сосудистых анастомозов и патологическим шунтированием крови от одного плода к другому. В результате один плод становится донором, у него наблюдаются анемия, задержка развития, маловодие, второй плод – реципиентом, у которого развиваются эритремия, кардиомегалия, неиммунная водянка, многоводие;
диссоциированное развитие плодов и персистенция критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов – осложнение, при котором различие в показателях предполагаемой массы плодов составляет более 20 %. Причина этого состояния – фетоплацентарная недостаточность или хромосомные аномалии;
синдром обратной артериальной перфузии (далее – СОАП) – специфическое осложнение монохориальной двойни. Сосудистые анастомозы приводят к патологическому шунтированию крови от одного плода к другому, при этом у одного из близнецов – плода-«паразита» – диагностируются множественные пороки развития, несовместимые с жизнью (акардиус, акраниус);
монохориальная моноамниотическая (далее – МХ МА) двойня – плоды имеют общую хориальную и амниотическую оболочки. Формирование такой двойни происходит в результате разделения эмбриона между 7 и 13 днями после оплодотворения, встречается в 1 % двоен. Переплетение пуповин плодов-близнецов – осложнение МХ МА двойни. Причина аномалии – хаотические движения, которые совершают плоды в период физиологического многоводия или в ранние сроки беременности.

Диагностика

3. Ультразвуковая диагностика в 10 недель 5 дней – 13 недель 6 дней беременности:
определение количества плодов;
определение типа плацентации и амниальности по «l» – и «Т» – признакам, толщине межамниотической мембраны;
измерение копчико-теменного размера (далее – КТР), воротникового пространства плодов;
диагностика маркеров хромосомных аномалий и врожденных пороков развития у плодов.

4. Ультразвуковая диагностика при МХ двойне проводится 1 раз в 2 недели с 16 до 25 недель беременности:
определение срока беременности, зрелости и жизнеспособности плодов;
определение типа плацентации;
измерение толщины межамниотической мембраны (при МХ двойне менее 2 мм, при дихориальной (далее – ДХ) двойне – более 2 мм);
фетометрия;
измерение количества околоплодных вод;
диагностика анемии плодов на основании измерения пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии;
диагностика врожденных пороков развития и других антенатальных осложнений.

5. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома.
5.1. Клинические симптомы: увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота, превышающие нормальные значения для данного срока беременности; одышка; угрожающий самопроизвольный аборт; угрожающие преждевременные роды.
5.2. Ультразвуковые критерии ФФТС:
расширение воротникового пространства более 3 мм в сроки 10 недель 5 дней – 13 недель 6 дней беременности у плода-реципиента;
КТР плода-реципиента больше, чем у плода-донора;
многоводие у плода-реципиента: максимальный вертикальный карман околоплодных вод (далее – МВК): в сроке беременности до 20 недель более 60 мм, МВК в сроке беременности от 20 до 22 недель более 80 мм, МВК в сроке беременности от 23 до 25 недель – более 100 мм;
маловодие у плода-донора (МВК – менее 20 мм);
различие размеров мочевого пузыря (у плода-донора мочевой пузырь меньше либо не визуализируется);
диссоциированное развитие плодов (различие в предполагаемой массе плодов более 20 %);
водянка плода-реципиента (подкожный отек более 5 мм, плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит);
тесное прилегание (признак «прилипания») плода-донора к стенке матки и снижение двигательной активности плода-донора.
5.3. Классификация степени тяжести ФФТС (Quintero):
I степень: маловодие у плода-донора и многоводие у плода-реципиента, мочевой пузырь донора визуализируется;
II степень: маловодие у плода-донора и многоводие у плода-реципиента, мочевой пузырь у плода-донора не визуализируется (анурия);
III степень: изменения в показателях допплерометрии (нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины, ретроградный кровоток в венозном протоке);
IV степень: выраженные гемоциркуляторные нарушения у одного или обоих плодов, водянка плода-реципиента;
V степень: гибель плода-донора.

6. Диагностика диссоциированного развития плодов и персистенции критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов.
Ультразвуковые критерии:
различие в показателях предполагаемой массы плодов более чем 20 %;
различие в показателях окружности живота плодов 20 мм и более;
различие в показателях окружности головы свыше 5 %; бипариетального размера головы более 6 мм;
различие в показателях кровотока (индекс резистентности, пульсационный индекс) в артерии пуповин плодов более 15 % или повышение абсолютных значений (более 0,4) индексов в артерии пуповин у одного или обоих плодов;
нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины одного из плодов.

7. Диагностика синдрома обратной артериальной перфузии.
Специфические ультразвуковые маркеры СОАП в I триместре беременности: у плода-реципиента (плода-«паразита») диагностируются множественные пороки развития, несовместимые с жизнью: отсутствие головы и сердца или рудиментарное сердце, пороки развития верхних и нижних конечностей.

8. Диагностика монохориальной моноамниотической двойни и переплетения петель пуповин плодов.
Ультразвуковые признаки МХ МА двойни:
одна плацента и однополые плоды;
близкое расположение мест прикрепления пуповин обоих плодов к плаценте;
отсутствие межамниотической перегородки между плодами. При отсутствии межамниотической перегородки необходимо проводить дифференциальный диагноз между МХ МА и МХ ДА двойней с отсутствием околоплодных вод у плода-донора (Stuck-twin (признак «прилипания»)). При МХ МА двойне движения плода не будут ограничены, а при МХ ДА – плод будет плотно обтянут межамниотической мембраной и обездвижен.
Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) пуповин плодов с цветным допплеровским картированием в В-режиме позволяет диагностировать переплетение петель пуповин.

Лечение

9. Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома:
при диагностике ультразвуковых маркеров ФФТС в сроках гестации 16–25 недель показана госпитализация в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» (далее – ГУ «РНПЦ «Мать и дитя») для проведения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов;
в послеоперационном периоде плановые госпитализации в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» в 28–30, 32–34 (с проведением медицинской профилактики респираторного дистресс-синдрома), 36 недель беременности или по показаниям;
родоразрешение в 32–37 недель беременности в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
при диагностике ФФТС после 25 недель показана госпитализация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» для проведения амниодренирования.

10. Диссоциированное развитие плодов и персистенция критического кровотока в артерии пуповины у одного из плодов:
консультация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
пролонгирование беременности с УЗИ и допплерометрией (далее – ДПМ) плодов 2 раза в неделю на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
родоразрешение в 32–36 недель беременности путем хирургической операции «кесарево сечение» через 1 сутки после окончания проведения медицинской профилактики респираторного дистресс-синдрома плода на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя».

11. Лечение СОАП осуществляется в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» в сроках беременности до 21 недели 6 дней методом фетоскопической лазерной коагуляции сосудов пуповины плода-«паразита» после информированного согласия беременной.
В послеоперационном периоде плановые госпитализации в 28–30, 32–34, 38 недель беременности и по показаниям в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» или на III уровень оказания перинатальной помощи.
При диагностированном СОАП после 22 недель беременности показаны:
консультация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
пролонгирование беременности с УЗИ и ДПМ плодов 1 раз в месяц на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
досрочное родоразрешение по показаниям или при доношенной беременности путем хирургической операции «кесарево сечение» в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» или на III уровне оказания перинатальной помощи.

12. Монохориальная моноамниотическая двойня.
Плановые госпитализации:
в 28–30 недель показана госпитализация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» и в 34 недели для досрочного родоразрешения.
После 30 недель показаны ДПМ плодов и кардиотокографическое (далее – КТГ) исследование 1 раз в 2 недели.
Родоразрешение МХ МА двойни в 34–35 недель беременности путем хирургической операции «кесарево сечение» через 1 сутки после медицинской профилактики респираторного дистресс-синдрома плода в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя».

13. При диагностировании врожденных пороков развития или хромосомных заболеваний, несовместимых с жизнью, одного из плодов при многоплодной беременности в сроке беременности до 21 недели 6 дней показана госпитализация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя» для проведения селективной редукции.
При диагностировании врожденных пороков развития одного из плодов многоплодной беременности в сроке беременности 22 недели и более:
консультация в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
возможно пролонгирование беременности с УЗИ и ДПМ плодов 1 раз в месяц на III уровне оказания перинатальной помощи или в ГУ «РНПЦ «Мать и дитя»;
досрочное родоразрешение по показаниям или при доношенной беременности на III уровне оказания перинатальной помощи.
При МХ многоплодии родоразрешение путем хирургической операции «кесарево сечение».

14. Медицинская помощь и диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими внутриутробное хирургическое лечение антенатальной патологии (фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома обратной артериальной перфузии, монохориальной моноамниотической двойни, врожденных пороков развития одного из плодов), проводится в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по месту жительства (месту пребывания).
Сроки и кратность медицинских осмотров и диагностических исследований у детей в возрасте до 1 года, включая категорию младенцев после внутриутробных вмешательств, определены постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2016 г. № 96 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения диспансеризации».
Детям, перенесшим внутриутробное хирургическое лечение антенатальной патологии, определяется группа риска развития анемии и диспансерное наблюдение осуществляется в объеме мероприятий, соответствующих данной категории пациентов.
При медицинском осмотре проводится оценка цвета кожного покрова и слизистых, размеров печени и селезенки.
С учетом вида антенатального вмешательства, особенностей развития ребенка и динамики в состоянии здоровья врач-педиатр определят необходимость дополнительных осмотров и медицинских вмешательств.
При первичном осмотре врач-невролог оценивает неврологический статус и нервно-психическое развитие ребенка. С учетом сведений о динамике неврологических синдромов и данных нейросонографии врач-невролог разрабатывает индивидуальный план наблюдений, который согласуется с врачом-педиатром.
При выявлении отклонений физиологического процесса развития, функциональных нарушений и патологических изменений при клиническом осмотре и лабораторно-инструментальном обследовании дети направляются для уточнения диагноза в больничную организацию здравоохранения в установленном порядке.

Читайте также: