Морфология фолликулярных лимфом. Разновидности фолликулярных лимфом.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Фолликулярная лимфома (ФЛ) - это опухоль, развивающаяся из В-клеток герминального центра, характеризующаяся рецидивирующим и ремиттирующим течением; возможна трансформация в диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ). При генерализованном поражении и прогрессировании ФЛ наиболее часто применяются режимы терапии R-CHOP и R-B. Выбор схемы терапии в зависимости от различных цитологических, клинических и лабораторных характеристик пациентов остается предметом дискуссий. Цель исследования - анализ клинических, лабораторных и морфологических характеристик пациентов с ФЛ, получивших полихимиотерапию (ПХТ) по схемам R-B и R-CHOP; определение критериев выбора индукционной терапии. Материалы и методы. В исследование включено 203 пациента с ФЛ за период с 2000 по 2018 г. Курсы R-B проводились в пяти клиниках г. Москвы и четырех региональных клиниках России (в Кирове, Туле, Смоленске и Хабаровске). Терапию по схеме R-B на момент данного анализа получили 77 больных. Курсы R-CHOP проведены в НМИЦ гематологии Минздрава России. Лечение по схеме R-CHOP начато 126 пациентам, 14 из которых в дальнейшем получили высокодозную химиотерапию (ВХТ) (R-DHAP в составе: ритуксимаб, дексаметазон, цисплатин, цитарабин) без трансплантации аутологичных стволовых клеток крови (аутоТСКК), 21 пациент получил ВХТ с аутоТСКК; 89 больных получили лечение курсами R-CHOP и поддерживающей терапией ритуксимабом (двое больных, у которых заболевание прогрессировало, кроме терапии R-CHOP, получили лечение по программе mNHL-BFM-90). Эффективность различных схем терапии оценивается в данной работе в первую очередь по общей выживаемости. Результаты и обсуждение. R-B. Терапию по схеме R-B получили 77 больных. Полная ремиссия заболевания достигнута у 47 (61%) пациентов (у трех из них в дальнейшем развился рецидив заболевания), частичная ремиссия - у 15 (19%) пациентов, в 13 случаях (17%) зафиксировано прогрессирование опухоли. Цитологический тип опухоли 1-2 имели 70 пациентов, цитологический тип 3А - 6 пациентов. У 6/13 (46%) больных с прогрессированием заболевания диагностирован цитологический тип 3А ФЛ. Медиана наблюдения (на момент анализа) - 34 мес. R-CHOP. ВХТ с R-CHOP (6-8 курсов) и поддерживающую терапию ритуксимабом получили 89 пациентов с ФЛ. У 39 (44%) больных достигнута и сохранялась ремиссия заболевания, у 50 (56%) - развился рецидив. 50 пациентов имели 1-2-й цитологический тип, 39 - 3-й цитологический тип. У 18 из 50 рецидивировавших пациентов (т. е. у 36%) диагностирован цитологический тип 3А. Медиана наблюдения - 93 мес. R-CHOP+ВХТ с аутоТСКК. В связи с недостаточным противоопухолевым ответом 21 пациенту после курсов R-CHOP лечение продолжена ВХТ, а также выполнена аутоТСКК. В 18 случаях из 21 (86%) достигнута и сохраняется полная ремиссия заболевания, в 3 случаях (14%) развился рецидив. 16 пациентов имели 1-2-й цитологический тип опухоли, 5 (рецидивировавших) пациента имели 3-й цитологический тип. Медиана наблюдения - 81 мес. R-CHOP + ВХТ без аутоТСКК. 14 пациентам в качестве индукционной терапии начата ПХТ по программе R-CHOP, однако потом (в связи с недостаточным противоопухолевым ответом) лечение продолжено высокодозной терапии (аутоТСКК этим пациентам по ряду причин не выполнялась). 10 больных имели 2-й цитологический тип, 4 больных - 3-й цитологический тип. 11 (79%) пациентов находятся в настоящее время в ремиссии заболевания, у 3 (21%) - случился рецидив. Медиана наблюдения - 80 мес. 7-летняя общая выживаемость больных ФЛ на терапии R-B составила 89% (95% ДИ 75-99), на R-CHOP - 85% (95% ДИ 73-90), на R-CHOP+ВХТ с аутоТСКК - 87% (95% ДИ 57-100), на R-CHOP+ВХТ без аутоТСКК - 82%. Бессобытийная 7-летняя выживаемость больных ФЛ на терапии R-B составила 70% (95% ДИ 75-99), на R-CHOP - 44% (95% ДИ 73-90), на R-CHOP+ВХТ с аутоТСКК - 74% (95% ДИ 57-100), на R-CHOP + ВХТ без аутоТСКК - 80%. Заключение. Цитологический тип опухоли и характер опухолевого роста не имеют взаимооднозначного соответствия: при цитологических типах 3А и 3А+3В встречаются как нодулярный и нодулярно - диффузный, так и диффузный типы роста опухоли. Следовательно, при выборе индукционного режима терапии в первую очередь нужно руководствоваться цитологическим типом ФЛ. Режим R-B наиболее эффективен при 1-м и 2-м цитологических типах ФЛ. Предиктором резистентности к терапии R-B является высокий (>35%) индекс пролиферативной активности (Ki67). Химиорезистентность опухоли ассоциируется также с отсутствием интерфолликулярной Т-клеточной реакции в опухолевой ткани. Предиктором плохого ответа на терапию является наличие крупных опухолевых конгломератов (bulky), которые (у большинства больных) ассоциируются с индексом FLIPI со значениями от 3 до 5. Пациентам, имеющим в дебюте заболевания фактор bulky, высокий (>35%) индекс Ki67 и индекс FLIPI от 3 до 5 в качестве терапии первой линии предпочтительнее выбрать режим R-CHOP, а при отсутствии (после 4-6 курсов) полной или частичной ремиссии продолжить лечение ВХТ.

Ключевые слова

Полный текст

Морфология фолликулярных лимфом. Разновидности фолликулярных лимфом.

В небольшом количестве или во многих опухолевых клетках фолликулярной лимфомы могут определяться прозрачные цитоплазматические включения, которые замещают и сдавливают ядро. Эти вакуоли не окрашиваются по методу ШИК. Как уже сообщалось, они содержат моноклоналъный IgG однако часто в этих случаях определить его не представляется возможным. На ультраструктурном уровне видно, что вакуоли содержат мембраны и пузырьки.

Плазмоцитарная дифференцировка с появлением или интрафолликулярных, или интерфолликулярных моноклопальных плазмоцитов выявляется небольшом количестве лимфом из клеток фолли кулярпых центров (фолликулярных лимфом).

В редких случаях в фолликулярных лимфомах определяются клетки с мозговидными ядрами, похожими на таковые в опухолевых клетках при грибовидном микозе. В центробластах фолликулярных лимфом могут выявляться также многодольчатые или извилистые (центроцитоидные) ядра.

Этот вариант фолликулярной лимфомы встречается редко. Морфологически опухолевые фолликулярные центры кажутся «разбитыми» за счет врастания малых лимфоцитов, что придает фолликулам нерегулярные цветистые очертания. Важность диагностики этого подтипа состоит в том, что он может быть ошибочно принят за прогрессирующую трансформацию центров размножения или за узловой вариант лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

По сравнению с лимфатическими узлами в селезенке моноцитоидная дифференцировка В-клеток встречается более часто. Клетки вокруг опухолевых фолликулов окрашены бледно. Эти клетки являются частью опухолевого клона, приобревшего более обильную светлую или бледно окрашенную цитоплазму. Морфологически эти случаи могут быть сходны с монопитоилной В-клеточной лимфомой. В моноцитоидной В-клеточнои лимфоме фолликулы — реактивные и, следовательно, bсl-2— и в них не будет укорочения легкой цепи.

Инфаркт лимфатического узла обычно встречается в пораженных лимфатических узлах при лимфоме и наиболее часто при фолликулярной лимфоме.

Для выявления сохранившейся ткани (без инфаркта) следует исследовать многие блоки. Строму узла, которая четко не определяется в срезах, окрашенных гематоксилином-эозином и но Гимза, можно выявить при окрашивании на ретикулин. В течение значительного времени после инфаркта сохраняются некоторые определяемые иммуногистохимически антигены, что позволяет определить распространение и фенотип опухолевых клеток.

В фолликулярных лимфомах могут определяться поля с высоким Grade или с диффузным характером роста. Такие лимфомы расцениваются как несложные, но с опухолевой прогрессией. Иногда в лимфоме с низким Grade развивается лимфома Ходжкина и наиболее часто фолликулярная лимфома. В этих случаях лимфома Ходжкина имеет морфологическую картину и фенотип одного из классических подтипов заболевания. Фолликулярная лимфома и лимфома Ходжкина могут встречаться вместе в одном биопсийном материале или в раздельных синхронных или метахронных биопсиях.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Фолликулярная лимфома

Фолликулярная лимфома — распространенная разновидность неходжкинской лимфомы, представляет собой злокачественную опухоль лимфоидной ткани. Она возникает в результате того, что в организме образуются аномальные , которые накапливаются в лимфатических узлах и других органах.

Этот тип злокачественных опухолей прогрессирует медленно. Некоторым пациентам не требуется лечение, они могут в течение нескольких месяцев или даже лет просто наблюдаться, нужно регулярно посещать врача и сдавать кровь на анализ.

В Международной клинике Медика24 работают высококвалифицированные врачи, которые имеют большой опыт лечения разных типов лимфом. Наши доктора применяют препараты последних поколений, назначают их в соответствии с современными международными рекомендациями.

Классификация и стадии

Существует несколько классификаций заболевания, и от того, к какому типу оно относится, может зависеть лечение.

В первую очередь, все неходжкинские лимфомы делят на две большие группы:

С низкой степенью злокачественности — медленно прогрессирующие.
С высокой степенью злокачественности — быстро прогрессирующие.

Обычно фолликулярные лимфомы относят к первой группе, так как они растут медленно. В свою очередь, они, в зависимости от того, как опухолевые клетки выглядят под микроскопом (оценивают количество центробластов — незрелых форм лейкоцитов), делятся на несколько типов:

Фолликулярные лимфомы 1, 2 и 3A цитологического типа относят к лимфомам с низкой степенью злокачественности.
Тип 3B характеризуется высокой степенью злокачественности.

Кроме того, когда опухолевую ткань изучают под микроскопом, оценивают характер её роста:

фолликулярная лимфома с фолликулярным типом роста;
лимфома;
преимущественно диффузный тип роста.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра, выделяют следующие типы фолликулярной лимфомы:

нодальная фолликулярная лимфома (нодулярная);
мелкоклеточная фолликулярная лимфома с расщепленными ядрами;
крупноклеточнаяи смешанная мелкоклеточная лимфома с расщепленными ядрами;
крупноклеточная фолликулярная лимфома;
фолликулярная неходжкинская лимфома других типов;
неуточненная фолликулярная неходжкинская лимфома.

Выделяют также классическую форму заболевания у взрослых и педиатрическую форму у детей.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Стадии заболевания

Для определения стадии фолликулярной лимфомы существует классификация Ann Arbor:

Стадия 1: опухоль в одном лимфоузле или в одном органе, не относящемся к лимфатической системе.
Стадия 2: опухоль в двух и более лимфатических узлах или в одном органе и его регионарных лимфатических узлах. При этом все очаги находятся только по одну сторону от диафрагмы — выше или ниже.
Стадия 3: опухолевые очаги находятся по разные стороны диафрагмы.
Стадия 4: множественные очаги в одном органе, или поражение органа и отдаленных лимфатических узлов, или поражение печени, костного мозга.

К стадии приписывают различные буквы:

A — если нет симптомов, перечисленных в следующем пункте.
B — повышение температуры тела более 38 градусов, либо сильная потливость по ночам, либо потеря 10% и более массы тела за последние полгода (эти проявления называют ).
E — поражение органа, не относящегося к лимфатической системе, при стадиях .
S — очаги в селезенке при стадиях заболевания.
X — опухоль больше 10 см в диаметре или значительное увеличение средостения — тканей внутри грудной клетки, которые находятся между легкими.

Современные методы лечения

Примерно один из пяти пациентов с фолликулярной лимфомой не нуждается в лечении и может просто наблюдаться в течение многих лет. Определяя необходимость лечения и выбирая тактику, врач учитывает стадию заболевания, размер и расположение опухолей, симптомы, общее состояние здоровья больного и другие факторы.

Если есть хотя бы один из перечисленных ниже признаков, нужно немедленно начинать лечение фолликулярной лимфомы:

Поражение более чем трех групп лимфатических узлов, если лимфоузлы имеют диаметр более 3 см.
Любые опухоли (в лимфатических узлах или других органах), диаметр которых более 7 см.
B-симптомы: лихорадка, обильная потливость по ночам, потеря более 10% веса за последние 6 месяцев.
Увеличение селезенки.
Плеврит — воспаление плевры, тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри грудную полость и покрывает легкие.
Асцит — скопление жидкости в брюшной полости.
Низкое содержание лейкоцитов (менее 1*109/л) или тромбоцитов (менее 100+109/л) в крови.
Высокое содержание в крови опухолевых клеток — более 5*109/л.

При фолликулярных лимфомах применяют таргетные препараты и классические химиопрепараты, лучевую терапию, препараты глюкокортикостероидов, проводят пересадку костного мозга.

Таргетная терапия

Действие таргетных препаратов направлено против отдельных , которые необходимы для выживания опухолевых клеток и активируют их быстрое размножение. При фолликулярной лимфоме чаще всего применяют ритуксимаб (Мабтера). Этот препарат связывается с белком на поверхности и активирует иммунные реакции, которые приводят к разрушению опухолевых клеток.

Ритуксимаб выпускается в виде раствора, который вводят внутривенно или под кожу. Обычно его назначают вместе с химиопрепаратами. Если пациент хорошо отвечает на терапию ритуксимабом и химиопрепаратом, поддерживающее лечение можно продолжать до 2 лет.

В западных клиниках иногда применяют тиуксетан. Он представляет собой таргетный препарат, соединенный с радиоактивным веществом, которое прицельно доставляется к опухолевым клеткам.
Химиотерапия фолликулярной лимфомы.

Химиотерапия обычно применяется в комбинации с ритуксимабом. Такое лечение может привести к ремиссии — состоянию, когда в организме пациента больше не обнаруживается признаков наличия злокачественной опухоли.

Применяют разные виды химиопрепаратов: одни из них вводят внутривенно, другие принимают в виде таблеток. Схема лечения может включать только один химиопрепарат, два или более:

R-CHOP: ритуксимаб + доксорубицин + циклофосфамид + винкристин + преднизолон.
R-CVP: ритуксимаб + циклофосфамид + винкристин + преднизолон.
RB: ритуксимаб + бендамустин.
R-CEPP: ритуксимаб + циклофосфамид + этопозид + прокарбазин + преднизолон.

Существуют и другие схемы терапии.

Лучевая терапия

Фолликулярные лимфомы очень чувствительны к облучению. При стадиях 1 и 2 с лучевой терапии нередко начинают лечение, иногда это помогает полностью уничтожить опухоль. Кроме того, лучевую терапию часто применяют:

Для лечения лимфомы, которая рецидивировала после лечения.
Для борьбы с болью и другими симптомами.

Препараты глюкокортикостероидов

Глюкокортикостероиды могут быть назначены вместе с химиопрепаратами. Они помогают бороться с лимфомой и способны улучшить состояние пациента. Чаще всего применяется преднизолон в виде таблеток.

Трансплантация красного костного мозга

К трансплантации красного костного мозга прибегают при рецидивах фолликулярной лимфомы. Эта процедура может приводить к серьезным осложнениям, она показана не всем пациентам. Существуют две разновидности трансплантации красного костного мозга, в зависимости от того, как получают донорский материал:

Трансплантация аутологичных стволовых клеток. Назначают лечение, которое приводит к ремиссии, и из красного костного мозга пациента получают стволовые клетки. Затем вводят высокие дозы химиопрепаратов, чтобы уничтожить все опухолевые клетки, и вводят стволовые клетки обратно в организм.
Аллогенная трансплантация костного мозга. После курса химиотерапии и достижения ремиссии пациент получает стволовые клетки из красного костного мозга донора.

Типичная тактика лечения фолликулярной лимфомы

При стадиях 1 и 2 фолликулярной лимфомы чаще всего лечение начинают с лучевой терапии. Она помогает долго держать болезнь под контролем, в некоторых случаях приводит к ремиссии.

При стадиях 3 и 4 основная цель терапии — как можно дольше держать болезнь под контролем и не давать ей прогрессировать. Сначала проводят индукцию — терапию первой линии. Она включает ритуксимаб и химиопрепараты. Когда наступает ремиссия, проводят консолидацию — поддерживающее лечение. Пациент получает ритуксимаб раз в 2 недели в течение 2 лет.

При рецидиве фолликулярной лимфомы повторяют лечение по прежней схеме: терапия ритуксимабом с химиопрепаратами, затем поддерживающее лечение только ритуксимабом. В некоторых случаях может встать вопрос о трансплантации красного костного мозга.

Записаться на приём вы можете прямо сейчас

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит от степени злокачественности, стадии лимфомы, общего состояния пациента и некоторых других факторов. Иногда болезнь удается полностью победить и достигнуть полной ремиссии. Многие фолликулярные лимфомы рано или поздно рецидивируют, но при этом болезнь можно долго держать под контролем.

В онкологии результаты лечения оценивают по показателю пятилетней выживаемости — проценту пациентов, оставшихся в живых в течение 5 лет после того, как у них было диагностировано заболевание. На разных стадиях фолликулярной лимфомы, по данным исследования пациентов в одной из областей Англии, пятилетняя выживаемость составляет:

В Международной клинике Медика24 проводятся все виды лечения фолликулярных лимфом, мы принимаем пациентов с любыми стадиями заболевания. Свяжитесь с нами, чтобы записаться на прием к специалисту.

Лимфомы (лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы)

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Лимфомы: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Лимфомы представляют собой группу злокачественных опухолевых заболеваний лимфатической ткани, которая в нормальных условиях отвечает за иммунитет. Одним из первых клинических симптомов лимфом является увеличение лимфатических узлов разных локализаций.

Лимфомы, как и другие злокачественные опухоли, обладают склонностью к метастазированию, то есть миграции опухолевых клеток через кровь и лимфу, а также контактным путем в интактные (здоровые) ткани с последующим размножением в них.

Практически все виды лимфогранулематоза, или лимфомы Ходжкина, и около 65% неходжскинских лимфом проявляются безболезненным увеличением лимфатических узлов - 2 см и более. Однако диагноз того или иного вида лимфомы устанавливают исключительно на основании морфологического исследования биопсийного материала, взятого из опухоли.

Заболеваемость лимфомой Ходжкина в России составляет около 2 случаев на 100 тыс. населения в год, а неходжкинскими лимфомами – 5–7 случаев на 100 тыс.

Причины появления лимфом

Существует несколько возможных причин развития лимфом. Важно понимать, что в основе развития любого злокачественного заболевания, в том числе и лимфом, лежит нарушение функций клеток.

Способность к неконтролируемому росту опухоли возникает при нарушении естественного процесса деления клетки: в норме клетка делится ограниченное количество раз, созревает, выполняет определенную функцию, после чего заканчивает свою жизнь.

Для злокачественных клеток характерно нарушение процессов созревания и дифференцировки (процесса, в ходе которого клетка приобретает специфические особенности и способность выполнять определенные функции). У клеток появляются новые функции – они начинают продуцировать белки и токсины, возникает способность «ускользать от иммунного надзора», в результате чего меняется процесс естественной гибели клетки (апоптоза).

Некоторые вирусы могут напрямую влиять на ДНК лимфоцитов и способствовать их превращению в злокачественные клетки.

Лимфоциты делятся на два подвида: Т- и В-клетки (Т- и В-лимфоциты). Заражение Т-клеточным лимфотропным вирусом человека (HTLV-1) повышает риск возникновения у пациента определенных типов Т-клеточной лимфомы. Вирус передается половым путем и через кровь, а также от матери к ребенку через грудное молоко.

Вирусы, ослабляющие иммунологический надзор, косвенно являются причиной развития некоторых типов лимфом.

Некоторые инфекции могут стать причиной развития лимфомы из-за постоянной активации иммунной системы. При хронических инфекциях вырабатывается огромное количество лимфоцитов, что повышает вероятность возникновения мутаций во время деления клеток и ведет к риску формирования лимфомы. К подобным инфекциям относят Helicobacter pylori (часто встречается при хроническом гастрите и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), Chlamydophila psittaci (риск развития лимфомы в тканях глаза), вирусы гепатита В и С при длительном инфицировании.

К неинфекционным факторам риска развития лимфом относят:

Воздействие химических веществ. Многочисленные исследования доказали, что влияние гербицидов, инсектицидов, бензола связано с повышенным риском развития лимфом.
Наличие аутоиммунных заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки и т.д.) является значимым фактором риска развития лимфом.
Радиационное облучение оказывает большое влияние на скорость возникновения мутаций клеток и их озлокачествление.
Генетические факторы. Наличие близкого родственника, страдающего лимфомой, значительно увеличивает риск.
Врожденная недостаточность иммунитета при некоторых заболеваниях.
Возраст. Некоторые типы лимфом развиваются у детей и подростков, а другие, напротив, у лиц старше 60 лет.
Грудные импланты в редких случаях способствуют развитию одного из типов крупноклеточной лимфомы молочных желез.

Для лимфомы Ходжкина характерно наличие специфических клеток Рид–Березовского–Штернберга в пораженных лимфатических узлах, селезенке, печени или костном мозге.

Увеличенные шейные лимфоузлы у пациента с лимфомой Ходжкина

К группе неходжкинских лимфом относятся:

фолликулярная лимфома;
лимфома маргинальной зоны;
диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома;
лимфома из клеток мантии;
лимфома Беркитта;
первичная лимфома центральной нервной системы;
нодальные Т-клеточные лимфомы;
первичные кожные лимфомы;
неходжкинские лимфомы у больных, инфицированных ВИЧ;
неходжкинские лимфомы у больных, инфицированных вирусами гепатита В и С.

Самый ранний симптом – увеличение лимфатических узлов на фоне полного благополучия. Увеличенные лимфоузлы безболезненны.

Различные клинические проявления зависят от локализации опухоли: если происходит рост опухоли в лимфатических узлах грудной клетки, возможно сдавливание дыхательных путей и появление охриплости голоса, нарушение глотания, затруднение дыхания, навязчивый кашель.

При расположении лимфомы в средостении появляется синдром сдавления верхней полой вены: возникают головные боли, отек и расширение вен лица и шеи.

В некоторых случаях присутствуют только общие симптомы: потеря аппетита, снижение массы тела, повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, иногда – кожный зуд и боль в увеличенных лимфоузлах.

На фоне снижения иммунитета могут присоединяться инфекционные заболевания - часто активируется вирус ветряной оспы, проявляющийся опоясывающим герпесом.

Описаны случаи поражения органов брюшной полости (проявляется увеличением объема живота за счет роста опухоли и скопления жидкости, появлением болей, желтухи, тошноты и рвоты) и костного мозга (боли в костях, спине, частые переломы, бледность, повышенная кровоточивость).

Диагностика лимфом

Диагноз того или иного вида лимфомы устанавливают исключительно на основании морфологического исследования биопсийного материала (кусочка или целого лимфоузла, полученного в ходе небольшой операции), взятого из опухоли (гистологические, цитогенетические и молекулярно-генетические методы исследования). Дополнительные исследования врач назначит для диагностики стадии заболевания и его осложнений. Список исследований зависит от предположительной локализации опухоли и может быть изменен.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий.

ЛИМФОМЫ

Лимфома — это злокачественное заболевание лимфатической системы. Лимфатическая система состоит из лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, костного мозга. Лимфатические узлы и костный мозг участвуют в процессе кроветворения – производят белые кровяные тельца называемые лимфоцитами, которые играют основную роль в борьбе с инфекцией в организме.

Лимфомa характеризуется бесконтрольным делением лимфоцитов, увеличением лимфатических узлов и селезенки. Могут поражаться как лимфатическая система, так и другие органы по всему телу.

ТИПЫ ЛИМФОМ

Существует множество типов лимфом, среди которых основными являются:

Лимфома Ходжкина.
Неходжкинские лимфомы (НХЛ).

Имеет несколько вариантов:

Вариант нодулярного склероза (самый частый вариант, имеет наиболее благоприятный прогноз).
Смешанно-клеточный вариант.
Вариант с доминирующим количеством лимфоцитов.
Вариант с лимфоидным истощением.

В зависимости от физиологических функций, морфологических и химических характеристик лимфоциты в организме делятся на В- и Т-лимфоциты. При лимфоме злокачественный процесс может развиться как из В-, так и из Т-лимфоцитов, соответственно неходжкинские лимфомы делятся на две группы: В-клеточные лимфомы (составляют около 85% неходжкинских лимфом) и Т-клеточные лимфомы (составляют менее 15% неходжкинских лимфом).

Типы В-клеточных лимфом:

1. Диффузная В-крупноклеточная лимфома

Это наиболее распространенный тип НХЛ, на который приходится примерно 1 из 3 случаев заболеваний. Свое название она получила из-за внешнего вида лимфоцитов, которые выглядят довольно большими при рассмотрении под микроскопом.

Заболевание начинается с быстрорастущего, поверхностного (на шее, в подмышечной впадине) или внутреннего (в брюшной полости, забрюшинном пространстве) лимфатического узла. Также диффузная В-крупноклеточная лимфома может начаться в других областях, таких как кишечник, кости или даже головной или спинной мозг.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома имеет тенденцию к агрессивному течению, но зачастую довольно хорошо поддается лечению.

2. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

Она поражает средостение (область в середине грудной клетки за грудиной). Опухолевая масса может вырасти до больших размеров и вызвать проблемы с дыханием, сдавливая трахею. Также может блокировать верхнюю полую вену (крупную вену, которая возвращает кровь к сердцу от верхних конечностей и головы), что может привести к отеку рук и лица. Это быстрорастущая и высокоагрессивная лимфома.

3. Фолликулярная лимфома

Примерно 1 из 5 случаев неходжкинских лимфом является фолликулярной лимфомой. Обычно это медленно растущая (индолентная) лимфома, хотя некоторые фолликулярные лимфомы могут расти быстро.

Средний возраст людей с этой лимфомой составляет около 60 лет, болезнь редко встречается у очень молодых людей. Лимфома может возникать как в единичных лимфатических узлах (паховые, бедренные), так и в лимфатических узлах по всему телу.

Эти лимфомы могут не нуждаться в лечении сразу после диагностики — оно может быть отложено до тех пор, пока лимфома не начнет вызывать симптомы. Со временем некоторые фолликулярные лимфомы могут превратиться в быстрорастущую диффузную В-крупноклеточную лимфому.

4. Лимфома из клеток мантии (MCL)

Около 5% неходжкинских лимфом являются лимфомами из клеток мантии. MCL намного чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще всего развивается у людей старше 60 лет. MCL поражает как лимфатические узлы, так и нелимфатические органы (кости, щитовидная железа и др.), костный мозг, селезенку.

5. Лимфомы маргинальной зоны

Лимфомы маргинальной зоны составляют от 5% до 10% всех неходжкинских лимфом. Различают 3 основных подтипа лимфом маргинальной зоны:

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны, также известная как лимфома лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT) (наиболее распространенный тип лимфомы маргинальной зоны).
Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны. Этот тип лимфомы первично поражает лимфатические узлы.
В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки: это редкая лимфома. При этой лимфоме поражается селезенка и иногда вовлекается костный мозг.

6. Лимфома Беркитта

Эта быстрорастущая лимфома названа в честь врача, впервые описавшего это заболевание у африканских детей. Она составляет около 1-2% всех взрослых лимфом. Чаще встречается среди детей и мужчин.

Лимфома Беркитта может быть ассоциирована с вирусными инфекциями, например, у людей с ВИЧ или EBV.

Лимфома Беркитта прогрессирует очень быстро, распространяется на внутренние органы, поэтому нуждается в интенсивном и неотложном лечении. Но, несмотря на это, больше половины пациентов можно вылечить с помощью протокольной химиотерапии.

7. Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС)

Эта лимфома поражает головной или спинной мозг человека. Первичная лимфома ЦНС встречается редко и чаще всего — у пожилых людей, людей с проблемами в работе иммунной системы. У большинства людей появляются головные боли и спутанность сознания, проблемы со зрением, слабость или нарушение чувствительности в коже лица, рук или ног; в некоторых случаях могут развиться судороги.

Прогноз для пациентов с первичной лимфомой ЦНС неблагоприятный, но значительно улучшился в последние годы, благодаря современным возможностям лечения.

Типы Т-клеточных лимфом:

1. Т-лимфобластная лимфома/лейкемия

На это заболевание приходится около 1% всех лимфом. Зачастую начинается в тимусе (небольшой орган за грудиной, в котором образуется много Т-лимфоцитов) и может вырасти в большую опухоль в средостении (область между легкими). Это становится причиной проблем с дыханием, отека верхних конечностей и лица.

Лимфома довольно агрессивная, но если процесс не распространился на внутренние органы и костный мозг, шанс вылечить её с помощью интенсивной, высокодозовой химиотерапии довольно высок.

2. Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых

Эта лимфома в большинстве случаев вызывается вирусом под названием HTLV-1/2. Она может поражать костный мозг, лимфатические узлы, селезенку, печень, кожу и другие органы.

3. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома

На эту лимфому приходится около 4% всех лимфом, она чаще всего встречается у пожилых людей. Могут быть вовлечены лимфатические узлы и костный мозг, а также селезенка и печень. Эта лимфома довольно агрессивная, поддается лечению, но имеет тенденцию к рецидивам.

4. Анапластическая крупноклеточная лимфома

Этот тип высокоагрессивной лимфомы составляет 2% от всех лимфом. Чаще встречается у молодых людей (включая детей). Болезнь имеет тенденцию к быстрому росту, для лечения используется комбинация таргетных и химиотерапевтических препаратов.

Согласно классификации ВООЗ к лимфомам также относятся:

Множественная миелома (в основе заболевания лежит изменение свойств плазмоцитов — клеток, которые поражают костный мозг, кости скелета, почки).
Иммунопролиферативные заболевания (группа медленно прогрессирующих заболеваний, для которых характерны изменения в анализах крови и увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки).

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЛИМФОМЫ

Причины возникновения лимфом до конца неизвестны. Однако болезнь развивается, когда в лимфоцитах есть генетическая мутация (в том числе приобретенная). Мутация заставляет клетку быстро размножаться, что приводит к появлению «больных» лимфоцитов, их количество неуклонно возрастает.

Мутация также позволяет клеткам продолжать жить в условиях, при которых другие нормальные клетки погибают. Это приводит к слишком большому количеству «больных» и неэффективных лимфоцитов в лимфатических узлах, что вызывает увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, поражение костного мозга с последующим нарушением его нормальной функции.

Факторы, которые могут увеличить риск возникновения лимфомы:

Наследственная предрасположенность.
Регулярные контакты с токсинами, канцерогенами, ионизирующим излучением.
Инфекции и вирусы, в том числе вирусы Эпштейна-Барр, гепатита, герпеса, инфекция Helicobacter pylori.
Аутоиммунные и иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ.
Иммуносупрессивная (подавляющая иммунитет) терапия, например, после пересадки органов.

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Признаки и симптомы лимфомы могут включать:

Безболезненное увеличение лимфатических узлов на шее, в подмышках и/или в паху.
Общая слабость, постоянная усталость.
Беспричинное повышение температуры, иногда до 38ºС и выше.
Ночная потливость.
Кашель, одышка при незначительных физических нагрузках.
Беспричинная потеря веса.
Зуд кожи, не связанный с болезнями кожи.

Когда следует обратиться к врачу?

Запишитесь на прием к врачу, если у вас есть какие-либо из выше перечисленных признаков, которые постоянно вас беспокоят.

СТАДИИ ЛИМФОМ

Онкогематолог. Израиль. Профессор

Записаться на прием

I стадия:

вовлечение одной зоны лимфатических узлов при отсутствии любого из симптомов интоксикации (IА);

вовлечение одной зоны лимфатических узлов с наличием любого из симптомов интоксикации (IВ).

II стадия:

вовлечение 2 и больше групп лимфатических узлов и/или лимфатического органа по одну сторону диафрагмы при отсутствии любого из симптомов интоксикации (IIА);

вовлечение одного лимфатического органа и регионарных лимфоузлов по одну сторону диафрагмы с наличием любого из симптомов интоксикации (IIВ).

III стадия:

вовлечение лимфоузлов и/или лимфатических органов по обе стороны диафрагмы при отсутствии любого из симптомов интоксикации (ІІIА);

вовлечение лимфоузлов и/или лимфатических органов по обе стороны диафрагмы при наличии любого из симптомов интоксикации (ІІIВ).

IV стадия:

распространение в различные органы и системы: легкие, печень, кости или костный мозг.

Селезенка и тимус являются частью лимфатической системы, поэтому лимфома только этих органов не считается IV стадией.

ДИАГНОСТИКА

Методы диагностики лимфом в LISOD

Квалифицированный врач-гематолог проверяет наличие увеличенных лимфатических узлов, в том числе на шее, под мышками и в паху, а также наличие увеличенной селезенки или печени, изучает историю заболевания.

Общий анализ даст врачу информацию о возможном поражении костного мозга (косвенно). Биохимический анализ крови может указать на нарушение функции органов. Также оба теста могут дать информацию о состоянии организма.

Биопсия лимфатического узла для гистологического и иммуногистохимического исследования

Врач может порекомендовать процедуру биопсии лимфатического узла (удаление всего узла или его части для проведения лабораторных исследований). При помощи современных тестов мы можем определить, присутствуют ли "больные" лимфоциты в лимфатическим узле и какие типы лимфоцитов вовлечены в злокачественный процесс.

Взятие образца костного мозга для гистологического и иммуногистохимического исследования

Процедура аспирации костного мозга и биопсии включает введение иглы в тазовую кость для взятия образца костного мозга. Эта процедура является абсолютно безболезненной, так как пациент находится в медикаментозном сне, который контролируется высококвалифицированным анестезиологом. Образец анализируется для поиска клеток лимфомы, что необходимо для определения стадии болезни. Все образцы костного мозга отправляются для анализа в специализированную лабораторию в г. Франкфурт (Германия).

Врач-гематолог может порекомендовать методы визуализации для поиска признаков лимфомы в других областях вашего тела, в частности КТ, МРТ и позитронно-эмиссионную компьютерную томографию (ПЭТ-КТ). Все эти обследования выполняются на территории больницы и интерпретируются высококлассными врачами лучевой диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение лимфомы чаще всего включает в себя комбинацию химиотерапии, таргетных, иммунотерапевтических препаратов и лучевой терапии. Иногда достижение/закрепление ремиссии может требовать проведение аутологичной (своими стволовыми клетками) трансплантации костного мозга.

В больнице LISOD методы лечения лимфом очень индивидуализированы: зависят от типа и стадии заболевания, общего состояния здоровья, наличия сопутствующих болезней, возраста. Какое лечение провести каждому конкретному пациенту, определяет консилиум онкогематологов, онкологов и радиотерапевтов.

Целью лечения является уничтожение злокачественных клеток и достижение ремиссии заболевания.

Методы лечения лимфом

Некоторые формы лимфомы очень медленно растут (индолентные). Ваш врач может отложить лечение лимфомы до того времени, когда она начнёт проявлять симптомы, которые будут мешать вашей повседневной жизни. Вы будете проходить регулярные обследования для контроля состояния вашего заболевания.

Этот метод может применяться при медленно прогрессирующих заболеваниях (лимфома из клеток маргинальной зоны, отдельные подтипы миеломной болезни и др).

Этот метод лечения предполагает назначение лекарств для уничтожения быстрорастущих злокачественных клеток. Препараты обычно вводят в вену, иногда подкожно, но их также можно принимать в виде таблеток (в зависимости от конкретной схемы лечения, которая используется). Также мы используем новейшие таргетные препараты, направленные на специфические мишени в опухолевых клетках, иммунотерапевтические препараты, которые задействуют вашу иммунную систему для уничтожения больных или поврежденных клеток.

В нашей больнице используются только качественные оригинальные препараты для лечения лимфом.

Химиотерапия — основной компонент комбинированной терапии лимфом, применяется при лечении лимфомы Ходжкина, диффузной В-крупноклеточной лимфомы, лимфомы из клеток зоны мантии и др.

При этом методе лечения используются мощные пучки энергии, такие как рентгеновские лучи и протоны, для уничтожения раковых клеток. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может применяться в очень редких случаях, в большинстве случаев лечение комплексное и может включать несколько методов.

Лучевая терапия, как правило, применяется после медикаментозного лечения. Она призвана укрепить позитивный эффект от химиотерапии, применяется при лечении лимфомы Ходжкина, первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы и др.

ПРОГНОЗЫ

Прогноз для пациентов с лимфомами зависит от типа лимфомы, стадии процесса, возраста, общего состояния пациента. При лимфоме Ходжкина пациенты молодого возраста на ранних стадиях, как правило, полностью выздоравливают. У 8 из 10 удается достичь устойчивой ремиссии.

При диффузной В-крупноклеточной лимфоме пятилетняя выживаемость — около 70%. Менее благоприятный прогноз у агрессивных НХЛ ЦНС — пятилетняя выживаемость в среднем меньше 30%.

ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА

9 ноября 2020 Анемия. Болезнь или симптом?

Читайте также: