МРТ лонного сочленения и приводящих мышц в аксиальной проекции в норме
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 06.11.2024
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Ультразвуковая диагностика состояния лонного сочленения у женщин
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6): 55‑59
Логутова Л.С., Чечнева М.А., Петрухин В.А., Лысенко С.Н., Климова И.В., Ефанов А.А. Ультразвуковая диагностика состояния лонного сочленения у женщин. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(6):55‑59.
Logutova LS, Chechneva MA, Petrukhin VA, Lysenko SN, Klimova IV, Efanov AA. Ultrasound diagnosis of the symphysis pubis in women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(6):55‑59. (In Russ.).
На основании обследования 48 пациенток без клинических проявлений патологии лонного сочленения (ЛС) (30 беременных с доношенным сроком беременности и 18 родильниц), 30 небеременных женщин фертильного возраста без клинических проявлений патологических изменений в ЛС, а также 15 беременных с доношенным сроком беременности и клиническими проявлениями "симфизита" изучены диагностические возможности определения структуры ЛС при помощи ультразвукового метода. Традиционным методом ультразвуковой диагностики принято считать фронтальное сканирование с измерением ширины сочленения. Проведенное исследование демонстрирует возможность изучения структуры хряща ЛС при сагиттальном сканировании и выявления патологических зон в проекции фиброзного "ядра" хрящевого диска.
Лонное сочленение (ЛС), symphysis ossis pubis, служит для соединения между собой обеих лобковых костей таза. Соединение образуется посредством волокнисто-хрящевой межлобковой пластинки (lamina fibro-cartilaginca interpubica или discus interpubicus) и волокнистых связок: сверху - lig. pubicum superius, снизу - lig. arcuatum pubis, спереди - lig. fibrosum ant. и сзади - lig. fibrosum post(рис. 1) [2]. Рисунок 1. Анатомия лонного сочленения [2].
Одно из наиболее детальных описаний морфологии ЛС приведено М.Ф. Айзенбергом (1962). По его данным, ЛС «обладает половыми особенностями и имеет индивидуальные различия. Наблюдаются все виды соединений - от синхондроза до настоящего сустава. У детей и лиц мужского пола ЛС представлено чаще в виде бессуставного сращения - симфиза. Появление же щели в центре фиброзного хряща, делающей его несколько подвижным, превращает это соединение в так называемый полусустав. В тех случаях, когда щель проходит через всю высоту и толщину фиброзного хряща и смыкается с периферическими связками, соединение становится подвижным. Особенности строения и состояния лонного сочленения у женщин, безусловно, находятся в тесной связи с эндокринными и функциональными процессами, происходящими в организме». По данным М.Ф. Айзенберга (1962), морфологически хрящевая межлобковая пластинка неоднородна: большая ее часть представлена гиалиновым хрящом, по периферии от межлобковой щели расположена зона фиброзного хряща. С возрастом гиалиновый хрящ вытесняется и в ряде случаев определяется в виде отдельных островков (рис. 2). Рисунок 2. Морфология лонного сочленения у пациентки фертильного возраста (по М.Ф. Айзенбергу). а - щель лонного сочленения; б - фиброзный хрящ; в - гиалиновый хрящ; г - кость.
Некоторые изменения ЛС, например расширение, в литературе описаны достаточно широко. Вследствие разрыхления симфиза во время беременности полость, расположенная в межлобковой хрящевой пластинке, может увеличиваться до значительных размеров, а иногда при этом происходит и расхождение костей симфиза на 1-2 см [8]. Наблюдения с применением рентгенологического метода показали, что расширение сочленения при беременности является физиологическим и незначительно повышает его эластичность и подвижность 2.
Нарушения структуры и функции ЛС могут происходить под влиянием и других этиологических факторов (сифилис, туберкулез, желтуха, геморрагический диатез, артрит) (М.Ф. Айзенберг, 1962). Некоторые авторы полагают, что это явление и у беременных можно рассматривать с точки зрения нарушения обмена веществ и трактовать как начальные стадии остеомаляции. C. Schoellner [7] отмечает, что при беременности происходит отечное пропитывание и разрыхление тканей в области сочленения, вследствие чего суставные концы лонных костей приобретают бо`льшую подвижность, чем до беременности. Патологическое расширение или появление болевых ощущений в лобковом симфизе классифицируют как дисфункцию ЛС (симфизиопатия, симфизит) [2]. Частота этого осложнения невелика: 1-9:300 беременностей. Наиболее тяжелым осложнением родового акта при нарушении функции лобкового симфиза является его разрыв, что наблюдается редко: 1 на 10 000, 30 000 и даже на 60 000 родов. A. Stumpf (1907) приводит описание 124 случаев разрыва лонного сочленения, причем в 95 случаях имело место оперативное вмешательство. По данным И.Ф. Жорданиа (1929), тяжелые повреждения ЛС в 15% наблюдались при нормальных родах, а в 85% - после оперативного пособия. Несмотря на невысокую распространенность, разрыв ЛС остается грозным осложнением родового акта - восстановление функции тазовых сочленений занимает до 5 мес после родов. Травма ЛС может сопровождаться разрывом одного из крестцово-подвздошных сочленений, повреждением клитора, уретры, мочевого пузыря, образованием подкожных кровоизлияний, нагноением и развитием сепсиса (М.Ф. Айзенберг). В связи с этим своевременная диагностика дисфункций ЛС и определение показаний к абдоминальному родоразрешению должны служить снижению акушерского травматизма.
Основные методы диагностики состояния ЛС в настоящее время, помимо клинического осмотра, - рентгенологический и ультразвуковой. По данным C. Schoellner и соавт. [7], при УЗИ ширина ЛС у небеременных равняется 4,07 мм, у беременных варьирует от 3 до 16 мм и в среднем составляет 6,32 мм. Согласно данным K. Bjoklund и соавт. [5], при УЗИ ширина ЛС в 35 нед беременности у женщин без клинических проявлений патологии равняется в среднем 4,5 мм. В исследовании U. Scriven и соавт. [6] при УЗИ ширина симфиза после родов у женщин колебалась от 4,5 до 5,1 мм. Таким образом, основным диагностическим критерием состояния ЛС, по данным литературы, считается допустимая граница ширины ЛС -10 мм.
При рентгеновском исследовании ширина ЛС у женщин в верхней трети составляет от 13 до 34 мм, в средней - уменьшается и доходит до 9-34 мм, а в нижней трети в большинстве случаев увеличивается, колеблясь в пределах от 10 до 36 мм [6].
В связи с ограниченными возможностями применения рентгенологических методов диагностики у беременных, УЗИ приобретает особое значение.
Цель исследования - оценка возможностей ультразвукового метода в диагностике и дифференциальной диагностике состояния ЛС у женщин.
Материал и методы
Всего были обследованы 93 пациентки, разделенные на три группы: 1-ю группу составили 48 пациенток без клинических проявлений дисфункции ЛС. В подгруппу 1А 1-й группы вошли 30 беременных с доношенным сроком беременности, в подгруппу 1Б - 18 родильниц; 2-я группа - группа сравнения - состояла из 30 небеременных женщин фертильного возраста без клинических проявлений патологии ЛС; 3-ю группу составили 15 беременных с доношенным сроком беременности и клиническими проявлениями «симфизита».
УЗИ ЛС проводили во фронтальной (рис. 3) Рисунок 3. Лонное сочленение. УЗ-сканирование во фронтальной проекции. и сагиттальной (рис. 4) Рисунок 4. Лонное сочленение без признаков дисфункции. УЗ-сканирование в сагиттальной проекции. проекциях при помощи трансабдоминального конвексного мультичастотного датчика с частотой 2-6 МГц или линейного датчика 5-12 МГц. Использование линейного датчика ограничено у тучных пациенток. Проводились измерения высоты, толщины симфиза и ширина его в верхней и нижней трети. Кроме того, мы исследовали площадь сечения межлобкового хрящевого диска (discus interpubicus), отношение этой величины к площади сечения всего сочленения, размер хрящевого пояса лобкового симфиза. Полученные результаты сравнивали с ранее полученными рентгенологическими и эхографическими данными. В качестве дополнительного метода исследования изучалась эхоплотность хрящевой межлобковой пластинки у женщин. Построение гистограмм плотности тканей ЛС у всех пациенток обследованных групп проводилось в одинаковых режимах сканирования. Гистограмма представляет собой тип диаграммы, отражающей распределение эхосигналов и позволяет сравнивать относительную плотность ткани по уровню градации «серой шкалы» в условных единицах. Учитывая максимальную зависимость получаемых значений эхоплотности от индивидуальных настроек аппарата, считали целесообразным использование не абсолютных показателей данного параметра, а относительных условных единиц. В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики с вычислением медианы интерквартильного размаха (значений 25-го и 75-го перцентилей) для каждого показателя. Сравнение групп наблюдения друг с другом производили с помощью ряда непараметрических критериев (Вилкоксона-Манна-Уитни, Смирнова, Фишера, χ 2 ).
Результаты и обсуждение
Ультразвуковая структура лонного сочленения. При УЗИ в поперечном сечении в положении датчика на передней поверхности лона лобковый симфиз представляет собой неоднородное, средней эхогенности образование, расположенное между эхотенями лобковых костей. В центре симфиза визуализируется более эхоплотное «ядро» ЛС, неоднородное за счет чередования участков различной эхогенности. «Ядро» окружено более гипоэхогенным хрящевым ободком. Над ним визуализируется в большинстве случаев lig. pubicum superius. На данных ультразвуковых срезах возможно измерить ширину ЛС как по верхнему, так и по нижнему краю. Ориентиром служат лобковые кости.
При сагиттальном сканировании ЛС представляет собой овальное образование неоднородной структуры с четко выделяемым «ядром», включающим гипер- и гипоэхогенные участки. По наружной поверхности хрящевого пояса в большинстве случаев удается дифференцировать по верхнему краю lig. pubicum superius, снизу - lig. arcuatum pubis, спереди - lig. fibrosum anterior и сзади - lig. fibrosum posterior. Они служат ориентирами при измерении размеров лобкового симфиза. При сравнении ультразвуковой картины с данными проведенных ранее (М.Ф. Айзенберг, 1962) морфологических исследований можно предположить, что гипоэхогенный ободок симфиза является гиалиновой частью хрящевого диска, гиперэхогенное «ядро» - участки замещения фиброзным хрящом. В структуре хрящевого пояса могут обнаруживаться гиперэхогенные включения округлой или неправильной формы, являющиеся, вероятнее всего, зонами оссификации (см. рис. 4). Сагиттальные ультразвуковые срезы у края правой или левой лобковых костей представляют собой более или менее однородную овальную гипоэхогенную структуру ткани хрящевого диска с гиперэхогенным (дающим тень) краевым срезом лобковой кости. Линейные размеры ЛС у женщин при ультразвуковом исследовании представлены в табл. 1.
Как и другие исследователи, мы обнаружили, что во время беременности происходит увеличение ширины ЛС, при этом более значительно в верхних отделах хряща. Ширина симфиза в верхней трети у беременной женщины была в среднем в 1,45 раза больше, чем в нижней трети (1,23-1,70) и имела тенденцию к уменьшению у родильниц. Ширина симфиза в верхней трети в послеродовом периоде была в среднем в 1,31 раза больше, чем в нижней трети (1,07-1,51).
Окружность ЛС в поперечном сечении в 1,36 раза превышала окружность «ядра» (1,32-1,42). Общая площадь лонного сочленения в среднем в 1,96 (1,81-2,09) раза была больше площади сечения «ядра» лобкового симфиза.
В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что традиционная диагностика не дает полного представления о физиологических и патологических процессах, происходящих в структуре ЛС во время беременности.
В качестве дополнительного метода исследования нами было предложено изучение эхоплотности хрящевой межлобковой пластинки у женщин. Построение гистограмм плотности тканей ЛС у всех пациенток обследованных групп проводилось в одинаковых режимах сканирования. Проведено измерение эхоплотности межлобкового хрящевого диска в различных зонах. Достоверных различий коэффициентов плотности ткани внутри групп не выявлено. Результаты исследования представлены в табл. 2.
Таким образом, относительная эхографическая плотность фиброзного «ядра» ЛС выше плотности гиалинового хрящевого пояса у небеременных в 1,5 раза, в группе беременных без клинических признаков дисфункции сочленения - в 1,8 раза, у родильниц - в 2 раза.
В результате исследования нами обнаружено, что к концу беременности лонное сочленение претерпевает следующие изменения: увеличивается ширина хрящевого пояса, возникает умеренный диастаз ЛС относительно ЛС небеременных женщин. Кроме того, происходит увеличение эхоплотности хрящевого диска - как гиалиновой, так и хрящевой его части.
Наибольший интерес представляет исследование группы пациенток с клиническими проявлениями дисфункции ЛС во время беременности. В группе из 15 беременных с разной степенью выраженности болевого синдрома и ограничения движений при традиционном обследовании не выявлено достоверных отличий ширины ЛС от нормальных показателей, т.е. не выявлено признаков расхождения лобкового симфиза.
Как видно из представленного материала, средние значения линейных размеров симфиза не имеют достоверных различий в разных клинических группах, за исключением ширины лобкового симфиза. В этом результаты исследования не противоречат ранее представленным данным литературы. Однако даже при статистически достоверных показателях разница ширины симфиза в норме и при патологии находится в пределах погрешности измерений, допустимых при использовании ультразвукового метода. Следовательно, данный метод исследования не отражает степени поражения тканей ЛС при так называемом симфизите.
У пациенток с дисфункцией ЛС при сагиттальном сканировании хрящевого диска обнаружены изменения в структуре фиброзной части хрящевой межлобковой пластинки в виде неправильной формы очагов с гипо- и анэхогенной структурой. Размеры и степень выраженности не всегда были прямо пропорциональны тяжести клинической симптоматики «симфизита». Для оценки эхографической картины были произведены измерение площади фиброзной части хрящевого диска, площади каждого очага с помощью функции обводки линейного контура, расчет суммарной площади измененных участков, измерение эхоплотности патологических зон (рис. 5). Рисунок 5. Лонное сочленение при дисфункции. УЗ-сканирование в сагиттальной проекции. Средние значения эхоплотности очагов составили 21,4 усл. ед. (13,2-32,0) при средней величине эхоплотности фиброзного «ядра» лонного сочленения у беременных без клинических признаков дисфункции ЛС - 96,1 (73,1-112,0) усл. ед. Таким образом, выявлено очаговое снижение эхоплотности ткани фиброзного хряща в 4,4 раза по сравнению с таковой у беременных, не имеющих клинических признаков дисфункции ЛС. Данное исследование позволяет предположить, что в основе нарушения функции ЛС во время беременности лежат морфологические изменения, связанные с течением самой беременности, а травматические повреждения ЛС в родах наступают как следствие первичных изменений структуры тканей. Формирование гипоэхогенных зон в структуре фиброзного хряща связано, вероятнее всего, с повышением гидрофильности тканей за счет воспалительных или аутоиммунных нарушений макроорганизма.
Выводы
1. Проведенное исследование показало, что для диагностики состояния ЛС во время беременности и своевременной оценки его дисфункции необходимо не только оценивать ширину симфиза, но и исследовать его внутреннюю структуру.
2. Гестационные изменения ЛС характеризуются умеренно выраженным расширением, повышением относительной эхоплотности фиброзной части хрящевого диска.
3. Клинические проявления дисфункции ЛС во всех случаях сопровождаются появлением неоднородности структуры, выделением в его структуре участков сниженной эхогенности.
4. Своевременность диагностики морфологических изменений ЛС и оценка степени их выраженности позволят обеспечить благоприятный исход родов для матери и новорожденного.
МРТ лонного сочленения и приводящих мышц в аксиальной проекции в норме
Представлены фронтальные МР-томограммы таза, полученные от задней поверхности к передней. Вдоль наружного и внутреннего краев запирательного отверстия визуализируются наружная и внутренняя запирательные мышцы. Большая приводящая мышца занимает наиболее заднее положение среди всех приводящих мышц. Ее наиболее верхние волокна ориентированы горизонтально и прикрепляются к проксимальному отделу бедренной кости медиальнее места прикрепления большой ягодичной мышцы. В передне-заднем направлении короткая приводящая мышца расположена между большой и длинной приводящими мышцами, поэтому эти мышцы могут не визуализироваться на одной фронтальной томограмме. Волокна короткой приводящей мышцы идут книзу и латерально. Бедренный нерв лежит в подвздошно-поясничной борозде между мышечными брюшками и не сопровождается сосудами до выхода из таза. В бедренном треугольнике нерв проходит латеральнее бедренной артерии. Гребенчатая мышца расположена латеральнее длинной и короткой приводящих мышц. Гребенчатая мышца имеет наиболее медиальную точку прикрепления на задней поверхности бедренной кости книзу от сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Верхняя ветвь лобковой кости является первым ориентиром, помогающим идентифицировать длинную приводящую мышцу и отличить ее от короткой приводящей мышцы. Длинная приводящая мышца является медиальной границей бедренного треугольника. Таким образом, в качестве ориентира для дифференциации длинной и короткой приводящих мышц во фронтальной плоскости могут быть использованы сосуды. Термин «малая приводящая мышца» используется иногда для обозначения короткой горизонтальной головки большой приводящей мышцы. Дугообразная связка представляет собой сравнительно мощную структуру, которая обеспечивает дополнительную прочность нижнему отделу лонного сочленения. Выступ на верхней ветви лобковой кости известен, как гребень лобковой кости. Визуализируется начало сухожилия длинной приводящей мышцы от апоневроза по переднему краю лобковой кости. Визуализируется начало передней головки прямой мышцы бедра от передней нижней подвздошной ости. Длинная приводящая мышца расположена в непосредственной близости к лонному сочленению. Нарушение функции или повреждение длинной приводящей мышцы может являться причиной нестабильности лонного сочленения. На этом срезе визуализируется сравнительно небольшая верхняя лобковая связка. Длинная головка прямой мышцы бедра берет начало от передней нижней подвздошной ости. Задняя головка начинается от передне-наружного края вертлужной впадины кверху от капсулы сустава. На этой томограмме отчетливо визуализируется лобковый бугорок. Лобковый гребень представляет собой верхнюю порцию тела лобковой кости медиальнее бугорка. Общее сухожилие внутренней запирательной мышцы и поперечной мышцы живота прикрепляется к лобковому гребню. На этой томограмме хорошо визуализируется паховая связка, идущая сверху вниз и снаружи внутрь. Обратите внимание на сосуды, которые пройдя под связкой, попадают в бедренный треугольник. Латеральный отдел передней брюшной стенки состоит из трех слоев. Поперечные волокна брюшных мышц являются наиболее глубокими и ориентированы горизонтально. Средний слой, представленный внутренней косой мышцей, составляют мышечные волокна, проходящие от подвздошного гребня в верхне-медиальном направлении. Наружные косые волокна направлены сверху вниз и снаружи внутрь. Прямые мышцы живота занимают наиболее медиальное положение среди мышц брюшной стенки. Они разделены белой линией. Нижние надчревные сосуды проходят вдоль латерального отдела этих мышц.
Аксиальные томограммы, полученные сверху вниз. Прямая мышца живота является парной мышцей, расположенной по средней линии. На этом уровне брюшки наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота больше не визуализируются. Апоневрозы этих мышц слились. Паховая связка представляет собой нижний край апоневроза наружной косой мышцы. Она направлена сверху вниз и снаружи внутрь. На аксиальных томограммах она визуализируется по латеральному краю слившихся апоневрозов. Паховая связка является ориентиром, делящим таз и бедро. На аксиальных томограммах структуры, расположенные латеральнее связки, относятся к области бедра. Структуры, расположенные медиальнее и глубже связки, относятся к области таза. Наружные подвздошные сосуды расположены под паховой связкой. После прохождения паховой связки сосуды становятся общими бедренными. Теперь бедренные сосуды располагаются в бедренном треугольнике. Бедренный нерв расположен на медиальной поверхности подвздошно-поясничной мышцы и приближается к артерии. Начало гребенчатой мышцы на гребне верхней ветви лобковой кости имеет наиболее верхнее положение среди всех приводящих мышц. Мышца оборачивается вокруг верхней и передней поверхностей верхней ветви лобковой кости. Вдоль переднего отдела таза визуализируется запирательное отверстие. Через него проходят запирательные сосуды и нерв. Визуализируется бедренный нерв—наиболее латеральная структура бедренного треугольника. По переднему краю лобковой кости различим тонкий апоневроз прямой мышцы живота. Хорошо различим возвышающийся на передней поверхности тела лобковой кости лобковый бугорок. Этот бугорок служит местом медиального прикрепления паховой связки. Место начала наружной запирательной мышцы включает в себя запирательную мембрану. Хорошо визуализируется ее начало от лонного края отверстия. Длинная приводящая мышца начинается длинным сухожилием от небольшой области переднего отдела тела лобковой кости книзу от лобкового гребня. Общий апоневроз прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы формирует тяж с сигналом низкой интенсивности вдоль переднего края лобковых костей. Короткая приводящая мышца берет начало от передней поверхности нижней ветви лобковой кости непосредственно дистальнее лонного сочленения. Короткая приводящая мышца расположена глубже и латеральнее длинной приводящей мышцы. Короткая приводящая мышца расположена кпереди от наружной запирательной мышцы и на аксиальных томограммах их иногда трудно дифференцировать. Спереди назад в верхнем отделе бедра мышцы расположены в следующем порядке: гребенчатая, длинная приводящая и короткая приводящая соответственно. Во фронтальной проекции гребенчатая и длинная приводящая мышцы лежат в одной плоскости. Гребенчатая мышца будет прикрепляться на задней поверхности бедренной кости непосредственно дистальнее места прикрепления подвздошно-поясничной мышцы. Для лучшей визуализации передних мышц эффективно получение косых аксиальных томограмм (рекомендовано в дополнение к сагиттальным срезам, перпендикулярно крестцу). Прямая мышца живота и длинная приводящая мышца участвуют в формировании общего апоневроза вдоль переднего края лобковой кости. Отделение апоневроза является важным признаком атлетической пубалгии. Гребенчатая мышца проходит в задненаружном направлении, а длинная приводящая мышца на этом срезе является наиболее передним аддуктором. Гребенчатая мышца расположена медиальнее общих бедренных сосудов, а подвздошно-поясничная мышца—латеральнее, что является полезным ориентиром. Несмотря на то что прямая мышца живота и длинная приводящая мышца делят между собой апоневроз, длинная приводящая мышца имеет более косой рычаг, а различные оси направления работы мышц могут приводить к тангенциальному напряжению апоневроза. На этом срезе визуализируется наружная запирательная мышца, берущая свое начало от запирательной мембраны, а также от нижней ветви лобковой кости. Она отделена от внутренней запирательной мышцы запирательной мембраной.
Первая из 24 фронтальных МР-томограмм таза, полученных от задней поверхности к передней. На этой томограмме легко определяется широкая протяженность большой ягодичной мышцы. Визуализируется грушевидная мышца, берущая начало от передней поверхности крестца. Седалищный нерв лежит по ее переднему краю. Нижние ягодичные сосуды сопровождают седалищный нерв. Сосуды расположены медиальнее нерва. Полусухожильная мышца и длинная головка двуглавой мышцы бедра имеют общее сухожилие, отходящее от заднего отдела седалищного бугра. Сухожилие полуперепончатой мышцы начинается немного более кпереди и латеральнее. Крестцово-подвздошное сочленение в верхнем отделе представлено синдесмозом с небольшим синовиальным расширением кпереди. В более нижнем отделе сочленение представлено синовиальным суставом, однако здесь все еще визуализируются мощные дорзальные межкостные связки. Наиболее крупной структурой в заднем отделе бедра является большая приводящая мышца. Тонкая мышца занимает на бедре наиболее медиальное положение. Обширную зону наружного отдела бедра занимает латеральная широкая мышца. Широкая, почти горизонтальная квадратная мышца бедра визуализируется на протяжении от седалищного бугра до задней поверхности бедренной кости. На этом срезе визуализируется имеющая изогнутый контур синовиальная часть крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Подвздошно-поясничная связка проходит от поперечного отростка позвонка L5 к подвздошной кости. Отрывное повреждение поперечного отростка этой связкой является ценным признаком задней нестабильности таза. Наружная запирательная мышца визуализируется почти на всем протяжении от своего начала в запирательном отверстии до места прикрепления в грушевидной ямке. От внутренней запирательной мышцы ее отделяет запирательная мембрана. Теперь срезы проходят через толщу приводящих мышц. Большая приводящая мышца имеет две головки. Короткая верхняя головка, показанная здесь, называется иногда малой приводящей мышцей. Она проходит от седалищно-лобковой ветви к заднему отделу бедренной кости. На этом срезе начинают визуализироваться приводящие мышцы. Из всех приводящих мышц, гребенчатая имеет наиболее верхнее прикрепление к заднему отделу бедренной кости. Визуализируются сегменты глубоких бедренных сосудов. Обратите внимание на взаиморасположение крупных сосудов бедра. Большая подкожная вена расположена с медиальной стороны в толще подкожно-жировой клетчатки. Поверхностные бедренные сосуды расположены медиальнее глубоких сосудов бедра. Сухожилие средней ягодичной мышцы прикрепляется к латеральной поверхности большого вертела. Большая ягодичная мышца проходит дистальнее и прикрепляется к подвздошно-большеберцовому тракту, фасции латеральной широкой мышцы бедра и задней поверхности бедренной кости. Бедренный нерв лежит между подвздошной и поясничной мышцами в подвздошно-поясничной борозде. Визуализируется прикрепление средней ягодичной мышцы к латеральному краю большого вертела. Малая ягодичная мышца прикрепляется более кпереди к переднему краю большого вертела. Внутренняя и наружная запирательные мышцы разделены жировой тканью запирательного отверстия. Сухожилие малой ягодичной мышцы прикрепляется к передней поверхности большого вертела. Общие бедренные сосуды разделились на глубокие и поверхностные. Общие бедренные сосуды проходят по передней поверхности длинной приводящей мышцы, которая формирует дно бедренного треугольника. Точка пересечения портняжной и длинной приводящей мышц образует вершину бедренного треугольника. От этого уровня и ниже сосуды проходят в приводящем канале. Путь сосудов через канал можно увидеть на более задних срезах. Напрягатель широкой фасции бедра расположен по переднему краю подвздошно-большеберцового тракта. Лобковый симфиз является сочленением передних отделов таза. Передняя головка прямой мышцы бедра берет начало от передней нижней подвздошной ости, в то время как задняя головка начинается непосредственно выше вертлужной впадины. Наружные подвздошные сосуды проходят на бедро медиальнее подвздошно-поясничной мышцы. После прохождения под паховой связкой эти сосуды становятся общими бедренными. Бедренный нерв является наиболее латеральной структурой, входящей в бедренный треугольник. На этой томограмме он не идентифицируется. На данном срезе хорошо визуализируется место впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену. Наружные подвздошные сосуды становятся общими бедренными после прохождения позади паховой связки. Возле места своего прикрепления к лонному бугорку визуализируется короткий сегмент паховой связки. Лимфатические узлы представляют собой наиболее латеральные структуры у входа в бедренный треугольник. Портняжная мышца и прямая мышца бедра занимают наиболее переднее положение среди мышц бедра. Портняжная мышца проходит по диагонали от места начала в области передней верхней подвздошной ости к точке прикрепления в качестве части гусиной лапки на медиальной поверхности большеберцовой кости. Передний отдел бедра имеет богатую лимфатическую сеть. По средней линии визуализируется парная прямая мышца живота. Мышца начинается (не прикрепляется) от верхней ветви лобковой кости и гребня лобковой кости.
а) Вопросы лучевой анатомии:
1. Рекомендации по визуализации:
• При МРТ необходимо:
о Охватывать пространство от подвздошного гребня до малого вертела
о Визуализировать все мышцы; обычно не нужно покрывать расстояние от кожи до кожи во всех трех плоскостях
• Целесообразно исследовать всю область таза, даже если назначено выполнение МРТ только тазобедренного сустава:
о Многие центры практикуют скринингтаза во фронтальной плоскости в режиме Т1 с подавлением сигнала от жира:
- Боль в области тазобедренного сустава трудно локализовать и полная визуализация таза зачастую выявляет неожиданные патологические изменения
о Используйте катушку для туловища или для всего тела
• Аксиальные и продольные томограммы часто получают только на стороне поражения:
о Используйте поверхностную катушку:
- В идеальном случае необходимо иметь сканер, где для полного исследования таза используется туловищная катушка
- Замените катушку для туловища на тазобедренную катушку для исследования на стороне поражения
о Позволяет достичь высокого разрешения в зоне наибольшего интереса
о Сагиттальная, аксиальная, фронтальная и косая аксиальная проекции
Первая из 34 аксиальных МР-томограмм таза, представленных сверху вниз. Отчетливо различимы три слоя мышц переднебоковой стенки живота. Поясничная мышца проходит книзу от своего многокомпонентного места прикрепления к позвоночнику. Наиболее верхний отдел подвздошного гребня соответствует уровню межпозвонкового диска L4/L5. Сразу ниже бифуркации аорты. Место соединения парной прямой мышцы живота в центре брюшной стенки посредством прочных фиброзных волокон называется белой линией. Средняя ягодичная мышца начинается выше других ягодичных мышц. Мышца, выпрямляющая позвоночник, представляет собой парный продольный мышечный комплекс, расположенный по задней поверхности позвоночника. Подвздошная мышца начинается широким основанием от глубокой поверхности подвздошной кости. Подвздошные артерия и вена проходят по медиальному краю поясничной мышцы, где артерия лежит кпереди от вены. Запирательный нерв на уровне пограничной линии проходит медиальнее поясничной мышцы. Нервный корешок L5 выходит из неврального отверстия. Подвздошные сосуды проходят вдоль медиальной поверхности поясничной мышцы. Обратите внимание, что подвздошная и поясничная мышцы разделены на большем протяжении своего пути через таз. Большая ягодичная мышца берет начало от наружной поверхности подвздошной кости позади средней ягодичной мышцы. Бедренный нерв проходит в подвздошно-поясничной вырезке. Запирательный нерв проходит позади поясничной мышцы. Поперечная и внутренняя косая мышцы живота имеют общее сухожилие/апоневроз. Наружная косая мышца более структурирована. Обратите внимание, что нервный корешок L5 проходит по передней поверхности крестца. На этом уровне крестцово-подвздошное сочленение представлено связками. Большая ягодичная мышца проходит книзу и кнаружи. В ее верхнем отделе визуализируется только небольшая мышечная порция. Комплекс мышцы, выпрямляющей позвоночник, книзу уменьшается в размере. Теперь визуализируется нервный корешок S2. На этом уровне определяется небольшой синовиальный крестцово-подвздошный сустав, однако большая часть сочленения образована мощными дорзальными связками. Из всех ягодичных мышц, малая имеет наиболее переднее начало. Передняя верхняя подвздошная ость визуализируется в качестве округлого расширения переднего отдела подвздошной кости. Здесь берут начало портняжная мышца и паховая связка. Связка представляет собой нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота. Нервный корешок S1 покинул свое отверстие и проходит вниз и кнаружи, в то время как корешок S2 все еще находится в пределах отверстия. Подвздошная и поясничная мышцы более плотно прилежат друг к другу, оставляя, однако, небольшую вырезку между собой, в которой проходит бедренный нерв. Подвздошная и поясничная мышцы на этом срезе плотно прилежат друг к другу, однако подвздошно-поясничная борозда между ними, в которой проходит бедренный нерв, остается хорошо различимой. Подвздошные сосуды разделились надвое. Внутренние подвздошные сосуды проходят кзади, пересекая таз. Крестцово-подвздошное сочленение представлено синовиальным суставом в его наиболее нижнем отделе. Дорзальные крестцово-подвздошные связки визуализируются кзади от синовиального сустава и являются важными стабилизаторами таза. Верхние ягодичные сосуды на этом срезе отделены от внутренних подвздошных сосудов. Наружные подвздошные сосуды сохраняют свое положение вдоль медиальной поверхности поясничной мышцы. Подвздошная и поясничная мышцы имеют собственные точки прикрепления, однако от этого уровня и ниже их называют подвздошно-поясничной мышцей. Запирательный нерв визуализируется по медиальному краю поясничной мышцы кзади от наружных подвздошных сосудов. Верхние ягодичные сосуды покидают полость таза вдоль верхнего края грушевидной мышцы. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота здесь расположены медиальнее, чем на более верхних срезах. Такое расположение соответствует их нижнемедиальной направленности. На этом срезе различимы мышечные волокна напрягателя широкой фасции. Задняя нижняя подвздошная ость является ориентиром передне-верхнего края большой седалищной вырезки. Ветви внутренних подвздошных сосудов и нервных корешков крестцового сплетения находятся в сложном взаимоотношении на глубокой поверхности грушевидной мышцы. После того как верхние ягодичные сосуды покидают таз они проходят в жировой ткани под большой ягодичной мышцей. Грушевидная мышца берет начало от крестца, проходит кнаружи через большую седалищную вырезку в сопровождении седалищного нерва по его переднему краю. На этом срезе визуализируется портняжная мышца ниже места своего начала от передней верхней подвздошной ости. Передняя нижняя подвздошная ость расположена непосредственно выше вертлужной впадины. Эта ость является местом начала передней головки прямой мышцы бедра, а подвздошно-бедренная связка берет начало от ее нижнего края. Портняжная мышца расположена кпереди от поясничной мышцы. Сухожилие передней головки прямой мышцы бедра представляет собой узкую структуру, расположенную латеральнее подвздошно-поясничной мышцы. Нижняя часть наиболее медиальной порции поперечной мышцы живота и внутренняя косая мышца живота формируют общее сухожилие. Ниже этого уровня сухожилия неотличимы от прямой мышцы живота. Внутренние половые сосуды расположены кзади от запирательного нерва. Визуализируется крестцово-остистая связка. Она лежит кпереди от крестцово-бугорной связки. Подвздошно-поясничная мышца вплотную прилежит к переднему отделу тазобедренного сустава непосредственно латеральнее бедренных артерии и вены. Седалищный нерв покинул большую седалищную вырезку и лежит позади вертлужной впадины. Паховая связка расположена непосредственно кнаружи от прямой мышцы живота. Как и мышцы, эта структура направлена косо вниз и медиально, поэтому здесь мы можем видеть только ее часть, а более нижний отдел расположен медиальнее. Вдоль глубокой поверхности большой ягодичной мышцы сегментарно визуализируется крестцово-бугорная связка. Вертикальное расположение этой связки означает то, что на аксиальной томограмме она будет визуализироваться лишь сегментами. К этому уровню наружные подвздошные сосуды пересекли паховую связку снизу и стали общими бедренными сосудами. Вена лежит медиальнее артерии, а бедренный нерв—латеральнее от нее. Обратите внимание на резкую перемену направления внутренней запирательной мышцы после ее выхода из таза, когда она огибает задний край вертлужной впадины. Седалищный нерв тесно прилежит к задней поверхности сухожилия внутренней запирательной мышцы и его сложно идентифицировать. Прямые мышцы живота приближаются к месту своего начала на гребне лобковой кости. Обратите внимание на ответвления сухожилия прямой мышцы живота вдоль передней поверхности лонного сочленения, сливающиеся с приводящим апоневрозом, который непрерывно связан с началом длинной приводящей мышцы. На этом срезе визуализируются приводящие мышцы бедра. Наиболее высоко расположена гребенчатая мышца. Внутренняя запирательная мышца в просвете запирательного отверстия полностью закрывает внутреннюю поверхность. Седалищный нерв расположен латеральнее вертлужной впадины и проходит вдоль глубокой поверхности большой ягодичной мышцы.
2. Особенности визуализации:
• Нервы иногда сложно визуализировать:
о Используйте режим Т1 или срезы, взвешенные по протонной плотности для локализации нерва
о Сопоставляйте данные с последовательностями, чувствительными к жидкости
о Режимы Т1 и протонной плотности помогают отличить сосуд, заполненный жидкостью, от нерва
о Массивные пучки особенно выражены в структуре седалищного нерва:
- Большеберцовый и малоберцовый нервы различимы от начала до бифуркации в подколенной ямке
• Мышцы сложно дифференцировать в одной единственной плоскости:
о Целесообразно проводить анализ томограмм, полученных в различных плоскостях
о Для точного распознавания необходимо учитывать взаиморасположение мышц
3. Анатомические пространства таза:
• Горизонтальное деление на большой и малый таз
• Большой таз: от подвздошного гребня до пограничной линии:
о Является частью брюшной полости
• Малый таз: от пограничной линии до седалищного бугра
• Большая седалищная вырезка:
о Вогнутость по нижней границе подвздошной кости между ее задненижним краем и седалищной остью
о Крестцово-остистая связка, проходящая по нижней границе вырезки, трансформирует последнюю в большое седалищное отверстие
о Большая часть отверстия занята грушевидной мышцей
о Кверху от грушевидной мышцы проходят верхние ягодичные сосуды и нерв
о Книзу от грушевидной мышцы проходят нижние ягодичные сосуды, внутренние половые сосуды, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, внутренний запирательный нерв и нерв к квадратной мышце бедра
• Малая седалищная вырезка:
о Небольшая вырезка кпереди от седалищной ости
о Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки трансформируют вырезку в малое седалищное отверстие
о Здесь располагаются внутренняя запирательная мышца со своим нервом, а также внутренние половые сосуды и нерв
• Запирательное кольцо/отверстие:
о Костное кольцо сформировано телом лобковой кости, ее верхней и нижней ветвями, а также седалищной костью
о Большая часть отверстия закрыта запирательной мембраной
о Верхнюю часть отверстия запирательная мембрана не покрывает:
- Формирует запирательный канал
- Запирательные артерия, вена и нерв покидают полость таза через запирательный канал
о Внутренняя запирательная мышца берет начало от внутреннего края запирательного кольца и запирательной мембраны
о Наружная запирательная мышца берет начало от наружного края запирательного кольца и запирательной мембраны
• Подпаховое пространство:
о Расположено под паховой связкой
о Содержимое: бедренные сосуды и нерв, подвздошно-поясничная мышца
о Зона расхождения бедренных (каудальнеесвязки) и наружных подвздошных (краниальнее связки) сосудов
б) Клиническое применение. Клиническая значимость:
• Таз служит переходом между туловищем и нижними конечностями
• Патология поясничного отдела позвоночника часто ошибочно расценивается как патология таза и наоборот
• При повторной МРТ таза уделяйте внимание и включайте в исследование поясничный отдел позвоночника и брюшную стенку
• Патологические изменения крестцово-подвздошного сочленения могут проявляться болью в спине или бедре:
о Артрозу подвержен синовиальный отдел:
- В первую очередь нижний отдел сустава
- Небольшой синовиальный заворот в передне-верхний отдел сустава
о Крестцово-подвздошное сочленение нестабильно при травматическом разрыве:
- Часто также наблюдается разрыв подвздошно-поясничной связки
• Ишиалгия чаще развивается на фоне синдрома грушевидной мышцы, чем при патологических изменениях межпозвонкового диска:
о Может встречаться аномалия прохождения седалищного нерва через грушевидную мышцу
о Грушевидная мышца может иметь удвоенное мышечное брюшко
о При синдроме грушевидной мышцы сигнал от нее почти всегда нормальный.
Читайте также: