МРТ септического артрита дугоотростчатого сустава позвоночника

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Общеклинические и биохимические анализы служат дополнительными методами исследования и используются для уточнения диагноза, активности заболевания, выявления органных поражений, оценки риска осложнений и безопасности лечения.

Тактика обследования пациента с подозрением на ревматологическую патологию включает в первую очередь скрининговые методы обследования – общий анализ крови (с определением СОЭ), биохимический анализ крови (с определением СРБ, креатинина, АЛТ, АСТ, мочевой кислоты, ревматоидного фактора, креатинфосфокиназы, антител к антистрептолизину О, ионизированного кальция, витамина D) и общий анализ мочи.

СОЭ не служит специфическим маркером ревматологической патологии, но может свидетельствовать о наличии инфекционного, эндокринологического, гематологического и онкологического заболевания. СОЭ также повышается и при аутоиммунных поражениях. Этот показатель имеет ценность лишь в сочетании с другими тестами. К ним относится в первую очередь определение С‑реактивного белка (СРБ).

СРБ – классический острофазный белок, уровень которого повышается при любом воспалении, в том числе аутоиммунного характера. СРБ – маркер активности процесса и служит критерием эффективности терапии. Рост СРБ – предиктор тяжелой деструкции суставов при ревматоидном артрите. Для пациентов с ревматологической патологией рекомендуется классический метод определения СРБ, тогда как высокочувствительный метод используется в основном для оценки кардиоваскулярного риска.

СРБ увеличивается при многих заболеваниях, однако степень повышения этого показателя может говорить о природе патологии. Для пациентов, которые имеют заболевания суставов и позвоночника, обычно характерно умеренное повышение СРБ (10–50 мг/л), более активное воспаление (50–200 мг/л) может быть у пациентов с системными васкулитами. При любом ревматологическом заболевании значимое повышение СРБ всегда требует исключения бактериальной инфекции. В то же время при системной красной волчанке повышение СРБ не характерно вовсе и требует исключения любой инфекционной патологии.

В клиническом анализе крови всегда важно определить уровень гемоглобина, потому что для ревматологических заболеваний характерна железодефицитная анемия и анемия хронического воспаления, в основе которых лежит подавление продукции эритропоэтина из‑за избыточной выработки цитокинов.

В клиническом анализе крови также важен уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкопения (менее 3х109/л) может быть диагностическим критерием СКВ, а тромбоцитопения (менее 100х109/л) – проявлением АФС или СКВ. Не следует исключать и возможность лекарственной лейкопении, необходимо также проводить дифференциальный диагноз с гематологическими заболеваниями.

Дифференциальная диагностика необходима и в случае лейкоцитоза или тромбоцитоза. Лейкоцитоз всегда требует исключения инфекционного процесса. Высокий лейкоцитоз выявляется у пациентов с активным суставным синдромом, сыпью, лихорадкой. Сочетание с высоким уровнем ферритина – диагностический критерий болезни Стилла у взрослых. Незначительный реактивный лейкоцитоз можно видеть у пациентов, принимающих глюкокортикостероиды. Небольшой тромбоцитоз может сопровождать воспалительные заболевания, тогда как при высоком его уровне необходимо исключать гематологические патологии.

Выявление повышенного содержания мочевой кислоты в крови (референс 150–350 мкмоль/л у женщин и 210–420 мкмоль/л у мужчин) может говорить о бессимптомной гиперурикемии. Кроме того, она может быть признаком метаболического синдрома, подагрического артрита. Причем в острый период подагры уровень мочевой кислоты в крови может быть в норме, и его следует оценить примерно через 1–2 месяца после стихания острого процесса. При лечении подагрического артрита необходимо достичь целевых значений, при тофусной подагре они будут наиболее жесткими (менее 300 мкмоль/л).

В диагностике любого ревматологического заболевания важен комплексный подход. По отдельности ни один из лабораторных показателей или результатов инструментальных методов диагностики не может служить основанием для постановки диагноза

Часто у пациентов выявляется повышенный уровень антител к антистрептолизину О, которые выделяются бета‑гемолитическим стрептококком группы А. Однако без соответствующей клинической картины повышение уровня этих антител не может служить диагностическим признаком, и отправлять таких пациентов на консультацию к ревматологу нецелесообразно.

Второй блок обследований, которые необходимо проводить пациентам с подозрением на ревматологические заболевания, – анализы на выявление дополнительных маркеров воспаления: ферритин, кальпротектин, прокальцитонин и D‑димер. И основное внимание традиционно уделяется ферритину.

Ферритин отражает уровень депонирования железа и одновременно служит показателем острой фазы воспаления. Как уже говорилось выше, его повышение более чем в 10 раз в сочетании с лейкоцитозом – характерный признак болезни Стилла. Он также может свидетельствовать о риске синдрома активации макрофагов при болезни Стилла и СКВ. Следует иметь в виду, что повышение ферритина является неспецифическим маркером воспаления и может иметь место не только при СЗСТ (например, инфекционные заболевания, в т. ч. COVID‑19).

Повышение прокальцитонина (>0,5 нг/мл) также должно заставить задуматься об инфекционном процессе.

Рост креатининфосфокиназы в сочетании с небольшим повышением трансаминаз и лактатдегидрогиназы (АЛТ и АСТ) говорит о распаде продольно‑поперечных мышечных волокон, что встречается, например, при воспалительных миопатиях, дерматополимиозитах.

Синдром холестаза, который может наблюдаться у ревматологических больных, включает повышение щелочной фосфатазы и гамма‑глутамилтрансферазы, холестерина и прямого билирубина. Он может возникать на фоне приема ГКС, а также в рамках аутоиммунных заболеваний печени.

Д‑димер – это в первую очередь показатель тромбоэмболических событий, но также и неспецифический маркер, который может повышаться на фоне инфекционных заболеваний, у лиц старшей возрастной группы, при онкологических и воспалительных процессах.

Мочевой синдром – комплекс различных изменений в составе мочевого осадка, служит очень важным показателем для диагностики ревматологических болезней. Однако он всегда требует исключения бактериальной инфекции и оценки степени вовлечения почек в воспалительный процесс.

С этой целью необходимо проанализировать два синдрома – нефротический и нефритический. Нефротический синдром, который характеризуется протеинурией >3,5 г/сут, гравитационно распределительными отеками, может выявляться у пациентов с СКВ и васкулитами, а также при амилоидозе и паранеопластических нефритах. При этом у пациентов не наблюдается эритроцитурия. А вот микро- и макрогематурия появляются при нефритическом синдроме, который также сопровождается протеинурией и развитием острой почечной недостаточности. Этот симптомокомплекс характерен при волчаночном нефрите, ANCA‑ассоциированных нефритах и васкулитах.

Что и в каких случаях

Заподозрить ревматоидный артрит можно при повышении острофазных белков воспаления (увеличение СОЭ, СРБ), повышении РФ с АЦЦП, которым сопутствуют симметричная выраженная боль воспалительного ритма в суставах, симметричные артриты, изменения по данным рентгенографии (эрозии, кистовидная перестройка, околосуставной остеопороз).

Об остеоартрите говорит отсутствие острофазных показателей (СОЭ, СРБ) в сочетании с болью механического ритма в суставах, отсутствием артритов, деформацией в суставах. При остеоартрозе может иметь место изолированное повышение РФ, что не дает нам право устанавливать диагноз ревматоидного артрита, если нет характерной клинической картины.

При подозрении на системные заболевания соединительных тканей следует помнить, что это полисиндромные заболевания, и диагностическим критерием будет изменение в клиническом анализе крови (СОЭ, снижение ростков кроветворения, лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения). Характерно также повышение СРБ (при исключении инфекции), креатинина, АЛТ, АСТ и ОАМ (протеинурия, гематурия, цилиндрурия).

Почти у всех ревматических больных наблюдается нарушение кальций‑фосфорного обмена, поэтому при подозрении на ревматоидные заболевания необходимо исследовать уровень ионизированного кальция (референс 1,18–1,28 ммоль/л), паратгормона (до 50 пг/мл), кальцидиола (референс >30 нг/мл) и витамина Д, который участвует во многих обменных процессах в организме.

Лабораторные данные очень важны для оценки безопасности лечения. Анализы следует сдавать в начале лечения раз в месяц, далее не реже одного раза в три месяца, оценивая основные показатели крови и мочи. Однако изолированное повышение таких маркеров, как СОЭ, СРБ, мочевая кислота, антистрептолизин О, без клинических признаков ревматоидных заболеваний не служит поводом для направления к ревматологу.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Стандартная рентгенография – один из основных методов диагностики. Она используется уже более 100 лет, но до сих пор не теряет своей актуальности благодаря незначительной стоимости, доступности и возможности наблюдать заболевание в динамике. Однако существенным ее недостатком является низкая чувствительность при ранних структурных изменениях (несколько месяцев с начала заболевания).

По существующим стандартам область рентгеновского исследования зависит от предполагаемого ревматологического заболевания. При ревматоидном артрите выполняют рентгенографию кистей, стоп, при анкилозирующем спондилоартрите – костей таза с крестцово‑подвздошными сочлениями и позвоночника, при СКВ – кистей, при подагрическом артрите – стоп, при псориатической артропатии – костей таза, кистей и стоп.

По результатам рентгенологического обследования можно определить воспалительную или невоспалительную природу заболевания, а также группу ревматологических патологий, к которым относится конкретный случай.

При воспалительном поражении суставов (ревматоидном артрите, заболеваниях соединительной ткани, спондилоартропатии) на рентгенографии можно увидеть околосуставной остеопороз, равномерное сужение суставной щели, костные анкилозы, остеолиз. При невоспалительных патологиях (дегенеративных поражениях суставов, метаболических и эндокринных заболеваниях) отмечаются субхондральный склероз, остеофиты и неравномерное сужение суставой щели и кисты.

Характер патологических изменений, их локализация, распространенность и группа пораженных суставов также могут помочь в диагностике заболевания.

Рентгенография при ревматоидном артрите дает возможность определить рентген‑стадию заболевания. Так, если для 1‑й стадии ревматоидного артрита характерен околосуставной остеопороз и единичные мелкие просветления (кисты), то на 3‑й и 4‑й стадиях уже можно увидеть эрозии суставной поверхности, анкилозы.

При подагре на рентгеновском снимке врач может обнаружить симптом «пробойника» и характерные «дырки» в месте отложения рентгенонегативных кристаллов моноурата натрия. Эрозии при подагре на рентгенограмме имеют отличия от эрозий при ревматоидном артрите.

Псориатический артрит обычно сопровождается тяжелым поражением суставов при длительном течении болезни. Характерны поражение осевого скелета, асимметричность, поражение дистальных межфаланговых суставов, сужение и деструкция концевых фаланг (акроостеолиз), симптом «карандаш в стакане» – чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев с сужением дистальных эпифизов.

Рентгенологические признаки остеоартроза включают субхондральный остеосклероз, остеофиты, неравномерное сужение суставной щели, деформацию в виде узелков Гебердена и Бушара при отсутствии эрозий. При полиостеоартрозе можно также увидеть симптом «перевернутого Т» и симптом «летящей чайки».

УЗИ рекомендуется для оценки воспалительных изменений в мягких тканях. Это очень информативный и доступный метод, но его результаты существенно зависят от уровня качества УЗИ‑аппарата, а также квалификации и опыта специалиста. УЗИ может выявить наличие жидкости в полости сустава, признаки воспаления сухожилий, энтезиты, отложения кристаллов моноурата натрия на поверхности суставов (признак «двойного контура» у пациентов с подагрой).

Заблуждение, что ревматоидный фактор служит показателем наличия ревматологического заболевания, довольно распространено. Хотя на самом деле это не так. В здоровой популяции ревматоидный фактор встречается с частотой до 10%, но он не имеет отношения к заболеваниям суставов без соответствующих клинических проявлений. В тех случаях, когда врач все‑таки подозревает заболевание суставов, следует определять в первую очередь антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП) и антинуклеарный фактор

КТ служит дополнительным методом исследования, который используется с целью дообследования и проведения дифференциальной диагностики. Чаще всего КТ‑диагностика применяется для исключения поражения внутренних органов‑мишеней при том или ином системном заболевании соединительной ткани. Однако данный метод исследования также используется и для оценки состояния костно‑суставной системы, например для исключения остеонекрозов.

МРТ – метод исследования, который активно практикуется в ревматологии. Очень часто данное исследование проводят для выявления дорентгенологической стадии сакроилеита, что позволяет значительно сократить время от первых признаков болезни до постановки диагноза. Наиболее часто при МРТ‑диагностике применяется режим STIR, который позволяет выявить высокоинтенсивный сигнал от костных структур – отек костного мозга, что говорит о наличии активного воспаления в исследуемых областях. Также МРТ нередко используется для диагностики раннего ревматоидного артрита. Выполнение МРТ кистей в данном случае позволяет выявить минимальные синовиты мелких суставов кистей, оценить синовиальную оболочку суставов, выявить мелкие эрозии, что невозможно увидеть при стандартной рентгенографии кистей. МРТ‑исследование позвоночника используется для диагностики спондилодисцитов, помогает в проведении дифференциальной диагностики с различной неврологической патологией (грыжи/протрузии межпозвоночных дисков с компрессией нервных корешков).

Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия – основной количественный неинвазивный метод исследования МПКТ, золотой стандарт диагностики остеопороза. При этом диагностически значимым является выполнение денситометрии по шейке бедра и поясничному отделу позвоночника.

ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

В некоторых случаях именно иммунологические исследования могут однозначно подтвердить или опровергнуть наличие ревматологического заболевания.

Одним из ключевых показателей в иммунологическом анализе крови при подозрении на СЗСТ является антинуклеарный фактор (АНФ). Ключевое значение имеет титр АНФ. Дигностически значимым считается повышение АНФ более чем 1:160. Однако следует помнить, что титр АНФ 1:160 будет у 5% здоровых людей без аутоиммунных заболеваний, а титр 1:80 – у 20%.

Практически для каждого заболевания соединительной ткани имеется собственный специфический профиль аутоантител, то есть набор аутоантител в крови пациента, который при сопоставлении с клинической картиной помогает в диагностике.

Например, при системной склеродермии характерно наличие специфических антител – антитела к Scl‑70, антитела к РНК‑полимеразе 3‑го типа, CENP B – они выявляются практически в 90% случаев системной склеродермии. При болезни Шегрена характерны анти‑SSA/Ro – и/или SSB/La‑антиядерные антитела.

Еще одна важная группа аутоантител – это антитела к цитоплазме нейтрофилов, или ANCA‑антитела. Они выявляются при ANCA‑ассоциированных васкулитах. Их достаточно много, но в ревматологии наиболее значимыми являются два типа – антитела к миелопероксидазе (анти‑МРО) и антитела к протеиназе‑3 нейтрофилов. Оба белка ассоциируются с АНЦА‑васкулитами.

При подозрении на антифосфолипидный синдром необходимо исследовать антитела к бета‑2‑гликопротеину‑1, антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, а также волчаночный антикоагулянт. При этом диагностически важным является выполнение анализа на данные маркеры минимум дважды с интервалом не менее 12 недель, чтобы исключить их транзиторное повышение.

Однако, несмотря на достаточно высокую специфичность каждого из показателей в иммунологическом анализе крови, врач должен понимать, что те или иные лабораторные или иммунологические показатели сами по себе не позволяют убедительно говорить о наличии системного заболевания соединительной ткани. Они могут лишь подтверждать наличие заболевания при соответствующей клинической картине. Поэтому алгоритм диагностики заболевания должен включать в первую очередь осмотр пациента и тщательный сбор анамнеза. И только при наличии характерной клинической картины заболевания врач может говорить о наличии СЗСТ, подвержденного данными иммунологического анализа крови.

Статья подготовлена Татьяной Шемшур по материалам I конгресса с международным участием «Московская ревматология» при участии врача‑ревматолога ГКБ № 52 Инны Климович

МРТ септического артрита дугоотростчатого сустава позвоночника

а) Терминология:
• Гнойно-воспалительное поражение дугоотростчатого сустава и окружающих мягких тканей, вызванное бактериальной флорой

б) Лучевая диагностика септического артрита дугоотростчатого сустава:
• Патологическое усиление сигнала в области дугоотростчатого сустава в сочетании с признаками отека костного мозга и окружающих мягких тканей:
о Типично одноуровневое одностороннее поражение
о Расширение суставной щели дугоотростчатого сустава
о Изменения с нечеткими контурами сигнала костного мозга суставных отростков
о Эрозии кортикальных пластинок суставных отростков
• Наиболее часто поражается поясничный отдел позвоночника
• Протокол исследования:
о Наиболее чувствительны в отношении диагностики отека костного мозга и поражения эпидурального пространства сагиттальные STIR или FSE Т2 с насыщением жировой ткани
о Протяженность поражения дугоотростчатых суставов, эпидурального пространства и паравертебральныхтканей лучше всего видна в Т1-режиме с насыщением жировой ткани и контрастированием гадолинием

(Слева) Схема сагиттального среза поясничного позвонка: картина септического артрита правого дугоотростчатого сустава с остеомиелитом смежных участков костного мозга и формированием абсцесса, распространяющегося в подсуставной заворот и задние паравертебральные мышцы.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: с насыщением жировой ткани видны признаки выпота в полости левого дугоотростчатого сустава В с распространением и локуляцией жидкости кзади от сустава. Видны признаки отека окружающих мягких тканей. (Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: признаки многоуровневого спондилодисцита с жидкостными скоплениями в межтеловых промежутках и эрозивными изменениями смежных замыкательных пластинок. Также имеются признаки инфекционного поражения дугоотростчатых суставов двух смежных уровней. В полости суставов определяется свободная жидкость. Определяются признаки отека костного мозга суставных колонн, а также окружающих мягких тканей.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: FS с КУ: признаки периартикулярных воспалительных изменений, связанные с септическим артритом дугоотростчатого сустава. Эпидуральная флегмона распространяется в межпозвонковое отверстие.

в) Дифференциальная диагностика:
• Остеоартроз дугоотростчатого сустава:
о Двустороннее сужение суставных щелей дугоотростчатых суставов с феноменом вакуума
• Синовиальная киста дугоотростчатого сустава:
о Юкстаартикулярное тонкостенное четко ограниченное объемное образование
• Ревматоидный артрит:
о Расширение суставных щелей дугоотростчатых суставов с контрастирующейся синовиальной оболочкой
о Эрозии суставных поверхностей

г) Патология:
• Наиболее распространенная причина: гематогенная диссеминация возбудителя
• Сочетанные изменения:
о Спондилодисцит
о Эпидуральный паравертебральный абсцесс

МРТ септического артрита дугоотростчатого сустава позвоночника

Сохраняем прежние цены! Мы заботимся о пациентах — зафиксировали стоимость лечебно-диагностических услуг

Наш сайт использует cookie-файлы, данные об IP‑адресе и местоположении для того, чтобы предоставить максимально качественные услуги. Узнайте подробнее в соглашении.

Заказать обратный звонок

Санкт-Петербург, ул. Ленская, д.19

Артроз дугоотросчатых суставов – это заболевание, при котором разрастается костная ткань, разрушающая хрящи. В зависимости от пораженного отдела позвоночника, существует несколько типов артроза:

Цервикоартроз (располагается в шейном отделе);
Дорсартроз (располагается в грудном отделе);
Любоартроз (располагается в поясничном отделе).

Чаще всего данный артроз дугоотросчатых суставов возникает вследствие чрезмерных физических нагрузок или сидячей работы. Особо опасная разновидность данного заболевания – унковертебральный артроз, который включает в себя сильнейшие боли и невозможность совершать поворот головы.

Обычно редко обращаются в поликлинику по поводу дорсартроза, но некоторые врачи считают, что причина скрыта в отсутствии его ярких проявлений. По сути, атртроз бывает: коленного, плечевого отделов, рук, стоп, суставов, тазобедренного отдела. В группу риска входят люди:

Пожилые
С избыточным весом
Профессиональные спортсмены
Те, кто имеют врожденные аномалии
Получившие травмы и микротравмы
Пациенты с остеопорозом и плоскостопием

Однако, данное заболевание может быть и у молодых людей, по причинам, указанным выше.

Симптоматика и диагностирование заболевания

Симптомы заболевания могут сильно отличаться, в зависимости от его вида. Для точного установления диагноза – запишитесь на прием к доктору. Основной признак – заболевание шейных позвонков. В данном случае, пациенты чувствуют боли в затылочной области и области шеи. Наклонить или повернуть голову кажется невероятным усилием. Данное заболевание обычно «тянет» за собой еще одно малоприятное заболевание – остеохондроз. В силу этого может значительно ухудшиться зрение, могут появиться регулярные головокружения, а также, неприятные чувства в груди и ушах.

Когда происходит развитие данного типа артроза в грудном отделе, то пациенту нелегко совершать повороты или наклоняться – это моментально вызывает боль между лопатками. Если не лечить данное заболевание, то может возникнуть мышечный спазм, который не будет давать покоя по утрам, т.е. движения человека будут весьма скованны. Разрастание костных тканей делает область груди менее чувствительной. Бывает, что болевые ощущения «отдают» в область бедер и ягодиц. Также могут возникать ночные боли.

Для диагностики применяют аппараты: рентген, МРТ, КТ, и первичный осмотр. Бывают случаи, когда необходимо радиоизотопное обследование. Сейчас поговорим о том, как лечить остеоартроз.

Лечение артроза дугоотростчатых суставов

Существует традиционное и народное лечение остеоартроза. В любом случае, лечение необходимо начинать как можно раньше. Могут назначаться разнообразные препараты, например:

Назначают противовоспалительные мази, гели, таблетки, если пациент имеет частые боли.
Если в мышечных связках наблюдаются частые спазмы, то врачи применяют миорелаксанты, которые позволяют снять данные синдромы.
На время реабилитации выписывают хондропротекторы, благодаря которым можно в значительной мере замедлить процесс изменений, когда присутствует деформирующий остеоартроз. Наилучшим вариантом является все-таки комплексный подход к лечению.

Также имеет место и народная терапия: массажи, физиотерапия, иглоукалывания, специальная лечебная гимнастика.

В любом случае, прежде, чем пользоваться услугами мануального терапевта, костоправа, или применять какие-либо препараты – проконсультируйтесь с доктором, чтобы не допустить серьезных ошибок.

Проблема спондилоартроза. Взгляд невролога

В практике терапевтов и ревматологов широко используется термин «спондилоартроз», или «остеоартроз позвоночника», отражающий процесс хронического дегенеративного характера с поражением преимущественно синовиальных суставов позвоночника (фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения). Большинство неврологов эти состояния относят к неспецифической боли в спине. В настоящее время принята биопсихосоциальная модель боли в спине, согласно которой выделяют биологический (анатомические источники боли), психологический и социальный компоненты, которые способствуют ее возникновению и поддержанию. Группа пациентов с неспецифической болью в спине неоднородна, и такие пациенты нуждаются в дифференцированном лечении. Среди наиболее частых источников боли в спине – патологически измененные диски, фасеточные суставы, крестцово-подвздошное сочленение. Определение основного источника боли затруднено в связи с недостаточной валидностью используемых тестов. Фасеточные (дугоотростчатые) суставы – единственные типичные синовиальные суставы позвоночника. В развитии патологии имеют значение несколько факторов: микро- и макротравматизация, усиление нагрузки на суставы при дегенерации диска, воспалительное поражение в виде артрита, сходного с поражением других периферических синовиальных суставов. Фасеточный синдром преобладает в старших возрастных группах, несколько чаще у женщин с повышенным индексом массы тела. Крестцово-подвздошное сочленение – своеобразный сустав: частично типичный синовиальный, а частично неподвижный хрящевой синостоз. Боль в крестцово-подвздошном сочленении чаще встречается у молодых спортсменов и лиц пожилого возраста. Три и более положительных провокационных теста позволяют диагностировать боль в крестцово-подвздошном сочленении с высокой точностью. Корреляция между морфологическими изменениями и болью в спине отсутствует. Золотой стандарт диагностики – диагностическая блокада с местными анестетиками. Лечение начинают в соответствии с общими принципами, изложенными в международных руководствах по лечению острой и хронической неспецифической боли в спине. Наиболее предпочтителен мультимодальный подход. Рекомендовано использование пероральных форм нестероидных противовоспалительных средств с учетом возможных осложнений и индивидуальных особенностей пациента (например, возраста), в минимальной эффективной дозировке, на максимально короткий срок и в сочетании с гастропротекторами. Эторикоксиб (Аркоксиа) – высокоселективный ингибитор циклооксигеназы 2, эффективный и безопасный препарат в лечении спондилоартроза. Внутри- и внесуставное введение стероидов может обеспечить среднесрочный эффект, в случае недостаточной эффективности применяется радиочастотная деструкция. Представлены результаты собственного исследования, которое показало результативность дифференцированного подхода в оценке основного источника боли при неспецифической люмбалгии и последующего таргетного воздействия с использованием методов интервенционной медицины.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: спондилоартроз, неспецифическая боль в спине, фасеточный синдром, деструкция, остеоартроз, эторикоксиб

Боль в спине занимает первое место в мире среди медицинских причин снижения качества жизни населения. В России на долю пациентов с болью в спине приходится до 25% обращений на амбулаторном приеме. В то же время медицинская помощь при боли в спине плохо систематизирована и маршрутизирована. Пациенты, как правило, идут сначала к врачам первичного звена, а нередко, минуя их, к мануальным терапевтам и физиотерапевтам. Многие также обращаются к врачам вторичного звена, включая специалистов по консервативному (неврологов, ревматологов) и хирургическому (нейрохирургов, хирургов-ортопедов) лечению [1]. При этом отсутствуют единые общепринятые междисциплинарные стандарты ведения таких больных, что приводит к использованию разнообразных тактик и методов, не всегда научно обоснованных и эффективных.

Из лексикона неврологов практически исчез диагноз «остеохондроз позвоночника», под которым понимали дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночном двигательном сегменте (с акцентом на патологии диска). Вместе с тем в практике терапевтов и ревматологов достаточно широко распространен термин «спондилоартроз», или «остеоартроз позвоночника», отражающий процесс хронического дегенеративного характера с поражением преимущественно синовиальных суставов позвоночника (фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения – КПС). В западной литературе как синоним часто используется термин «остеоартрит», что подчеркивает наличие воспалительного компонента [2–4].

В настоящее время боль в спине принято рассматривать в рамках биопсихосоциальной модели, предложенной G. Waddell (1987), в которой выделяют биологическую (анатомические источники боли), а также психологическую и социальную (отвечают за возникновение и поддержание боли) составляющие.

Согласно современной классификации, боли в спине подразделяются:

на неспецифические;
связанные с серьезной патологией (опухолями, травмами, инфекциями, аутоиммунными нарушениями и др.);
обусловленные компрессионной радикулопатией.

Чаще всего (в 85% случаев) в клинической практике встречается неспецифическая боль, которая диагностируется при исключении серьезной патологии и корешковой симптоматики [5–10]. Однако термин «неспецифическая боль» неоднозначно трактуется и врачами, и пациентами, так как исключает анатомический субстрат боли [11].

В ряде работ подчеркивается, что группа пациентов с неспецифической болью в спине гетерогенна и больные нуждаются в дифференцированном лечении, поэтому большее практическое значение имеет локализация источника боли в позвоночнике [12–15]. Позвоночник представляет собой сложную структуру, которую анатомически можно разделить на две части. Передняя состоит из цилиндрических тел позвонков, соединенных друг с другом межпозвоночными дисками и удерживающими их связками, задняя часть представляет собой дужки позвонков, которые сочленены со смежными позвонками дугоотростчатыми, или фасеточными, суставами. Стабильность позвоночного столба поддерживается системой связок и мышц (коротких и длинных). Два смежных позвонка с комплексом суставов, связок и мышц называют позвоночным двигательным сегментом (рисунок). Согласно постулатам, предложенным N. Bogduk (1991, 1997), источником («генератором») боли в спине могут быть различные структуры, включая межпозвоночные диски, суставы позвоночника (дугоотростчатые сочленения, КПС), связки и фасции, надкостница тел позвонков, твердая мозговая оболочка, спинномозговые корешки, мышцы [16]. В современных международных рекомендациях отказались от патоморфологического диагноза при боли в спине из-за неспецифичности патоморфологических изменений, отсутствия корреляции с клинической симптоматикой, невозможности в настоящее время проведения этиотропной терапии.

Термин «спондилоартроз» наиболее близок по смыслу к фасеточному синдрому и дисфункции КПС. В исследованиях, основанных на использовании малоинвазивных диагностических процедур, было выявлено, что в 25–42% случаев боли носили дискогенный характер, в 18–45% – фасеточный характер и в 10–30% случаев источником боли было КПС, при этом роль мышечного фактора вообще не упоминается. Дискогенные боли чаще отмечались у пациентов более молодого возраста и мужчин. В старших возрастных группах преобладали фасеточный синдром и патология КПС, которые соответствуют содержанию термина «спондилоартроз». Фасеточный синдром характерен для женщин с повышенным индексом массы тела, в то время как синдром КПС – для женщин с пониженным индексом массы тела [17, 18].

Фасеточный синдром

Определение. Патофизиология

Фасеточные, или дугоотростчатые, суставы (articulationes zygapophysiales) образуются верхним и нижним суставными отростками, имеют типичное строение и состоят из суставного хряща, синовиальной оболочки, синовиальной жидкости и капсулы. Это единственные полностью синовиальные суставы позвоночника, в них могут развиться патологические изменения, аналогичные изменениям в других периферических суставах при остеоартрозе.

Основная функция дугоотростчатых суставов – поддержка и стабилизация позвоночника при всех возможных в нем видах движений, при этом они подвергаются значительным нагрузкам. В норме 75–97% сжимающей нагрузки, приходящейся на поясничный отдел позвоночника, ложится на переднюю опорную площадку, а 3–25% – на задний опорный элемент [19]. Наибольшей перегрузке подвержены позвоночно-двигательные сегменты на уровнях L4-L5, L5-S1.

Снаружи сустав покрыт плотной капсулой, которая обеспечивает механическую защиту. При растяжении капсулы сустава на 20–47% (например, при спондилолистезе) возникают стойкие болевые ощущения [20].

Все структуры сустава, включая хрящ, субхондральные отделы кости, капсулу, синовиальную оболочку и менискоиды, богато иннервированы. Поясничный дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными веточками первичной дорзальной ветви (как минимум с двух уровней), что необходимо учитывать при денервации – малоинвазивной процедуре, направленной на устранение боли [21].

Уменьшение высоты диска вследствие дегенеративно-дистрофических изменений приводит к увеличению нагрузки на фасеточные суставы на том же уровне с 3–25 до 47–70% и прогрессированию в них патологических изменений. Часто патологический процесс происходит асимметрично, что проявляется неравномерностью поражения фасеточных суставов [19, 22]. При разгибании нагрузка на дугоотростчатые суставы значительно возрастает и в норме. Нередко патология фасеточных суставов возникает в отсутствие изменений межпозвоночного диска [19, 22].

Остеоартрит (остеоартроз) представляет собой клинический исход патологического процесса в синовиальных суставах, который обусловливает их структурную и функциональную недостаточность. Этот процесс характеризуется повреждением суставного хряща, перестройкой субхондральных отделов кости, синовиальной воспалительной реакцией и разрастанием костной и хрящевой ткани [4, 23]. Воспалительный процесс (синовит) запускает механизм последующей дегенерации хряща. Имеются многочисленные доказательства того, что провоспалительные цитокины играют важную роль в формировании болевого синдрома и дегенерации хряща. В клинических исследованиях и на экспериментальных моделях было обнаружено повышение уровня провоспалительных интерлейкинов (1, 6, фактора некроза опухоли альфа), простагландина Е₂, лейкотриена В и нейропептидов как в пораженных суставах, так и в близлежащих ганглиях задних корешков. Это может обусловливать дополнительное нейрогенное воспаление и появление невропатического компонента боли [24–32]. Интерлейкин 1 подавляет синтез хрящевого матрикса, что усугубляет процессы дегенерации хрящевой ткани и приводит к гиперэкспрессии матриксной металлопротеиназы 1, которая усиливает воспалительные и дегенеративные процессы в дугоотростчатых суставах [33]. A. Igarashi и соавт. (2007) установили, что уровень интерлейкина 1-бета в биоптатах хряща фасеточных суставов, полученных при нейрохирургическом вмешательстве, положительно коррелировал с выраженностью боли и снижением качества жизни [34].

Ущемление складок синовиальной оболочки (менискоидов) между суставными поверхностями может привести к субкапсулярным кровоизлияниям, физиологической дисфункции (блок сустава) и возникновению боли.

А. Goode и соавт. (2013) выявили статистически значимую зависимость между радиологическими изменениями (типичными для остеоартроза) в коленных, плечевых и дугоотростчатых суставах позвоночника. В то же время корреляция между изменениями периферических суставов и степенью дегенерации межпозвоночного диска не подтверждена. Межпозвоночный диск – не синовиальный сустав, в нем преобладают дегенеративные процессы, отличающиеся от таковых при поражении периферических синовиальных суставов [2].

Таким образом, в развитии патологии фасеточных суставов имеют значение несколько факторов: микро- и макротравматизация, усиление нагрузки на суставы при дегенерации диска, воспалительное поражение в виде артрита, сходного с поражением других периферических синовиальных суставов. Возможные механизмы возникновения боли включают растяжение капсулы сустава, ущемление складок синовиальной оболочки (менискоидов) между суставными поверхностями, воспаление внутри сустава.

Клиническая картина

Клинически фасеточный синдром характеризуется болью паравертебральной локализации, односторонней или двусторонней, которая может иррадиировать в ногу, чаще до уровня колена. Боль усиливается при значительном разгибании и уменьшается при сгибании, часто возникает после эпизодов длительной неподвижности и уменьшается при движении. Возможна утренняя тугоподвижность [35–38].

Предложена формализованная шкала для оценки возможности участия дугоотростчатых суставов в развитии боли:

боль в спине, иррадиирующая в ягодицу или бедро (+30 баллов);
локальная болезненность в проекции фасеточных суставов (+20 баллов);
воспроизводимость боли при экстензии с ротацией (+30 баллов);
значимые нейровизуализационные изменения в области фасеточных суставов (+20 баллов);
боль, иррадиирующая ниже колена (-10 баллов).

У всех пациентов, набравших 60 и более баллов, отмечался выраженный положительный эффект при последующих блокадах фасеточных суставов. По мнению ряда авторов, подобная концепция может быть полезна для диагностики и лечения фасеточного синдрома.

Для фасеточного синдрома не характерны симптомы натяжения и выпадения (двигательные, чувствительные расстройства, изменение рефлексов, тазовые нарушения). Переразгибание позвоночника или сочетание разгибания с ротацией обычно провоцирует боль, исходящую из фасеточных суставов. Имеет значение клиническое исследование подвижности в поясничном отделе и усиление боли при глубокой пальпации в проекции фасеточных суставов – одного из наиболее информативных тестов. Рекомендуется проводить пальпацию в положении сидя (с наличием осевой нагрузки на позвоночник) и лежа на животе (в условиях отсутствия осевой нагрузки), что позволяет исключить влияние мышечного тонуса. Тест Кемпа (сочетание экстензии, ротации и бокового сгибания, приводящее к повышенной нагрузке на фасеточные суставы) не обладает достаточной специфичностью и может быть полезен как дополнительный метод диагностики [39].

Нейровизуализационные признаки

К классическим рентгенологическим признакам остеоартроза фасеточных суставов относятся как дегенеративные, так и пролиферативные изменения, в том числе сужение суставной щели, субартикулярные эрозии, субхондральные кисты, формирование остеофитов, гипертрофия суставных отростков. Рентгенологические критерии оценки указанных проявлений первоначально были разработаны для рентгенографии, а затем адаптированы для компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии. КТ превосходит МРТ в диагностике патологии костей, МРТ позволяет лучше визуализировать изменения в мягких тканях. Результаты КТ соответствуют результатам МРТ. Оценка изменений в дугоотростчатых суставах проводится по КТ-критериям, разработанным M. Pathria и соавт. (1987), и сходным МР-критериям, предложенным D. Weishaupt и соавт. (1999). Выделяют четыре степени поражения:

степень 0, норма. Однородный хрящ и нормальная (2–4 мм) ширина суставной щели;
степень 1. Легкие дегенеративные изменения: сужение суставной щели (

Выявление артрита с помощью МРТ

Артрит — это общее название воспалительных, чаще системных, заболеваний суставов. Существует множество разновидностей артритов, однако все они характеризуются нарушением обмена веществ и истончением хрящевой ткани, что может привести к развитию нежелательных процессов, которые могут затрагивать многие ткани и органы.

Одним из наиболее эффективных методов диагностики артрита является МРТ суставов. Область исследования зависит от симптомов заболевания и определяется врачом.

По мнению специалистов, поражению наиболее подвержены суставы позвоночника, а также тазобедренный и коленный суставы, поскольку именно на них приходится наиболее интенсивная весовая нагрузка и оказывается максимальное давление при ходьбе.

Причины развития артрита

Наиболее частой причиной развития артрита становятся вирусные инфекции, которые приводят к развитию воспалительных процессов.

К распространенным факторам развития артрита относят заболевания, поражающие нервную систему.

Нередко артрит становится результатом травм либо нарушения обмена веществ. Также он может возникать на фоне переохлаждения или недостатка витаминов.

Существуют и механические причины возникновения данного заболевания: оно может стать последствием травматических повреждений, переломов или износа суставов.

Все эти причины могут существенно повлиять на состояние суставов, именно поэтому при появлении первых симптомов рекомендуется проходить МРТ для профилактики. Это позволит своевременно начать лечение и предотвратить серьезные последствия.

Также существует ряд факторов, которые могут осложнять течение заболевания. К ним относятся:

Костные шпоры — разрастания костной ткани на поверхности кости, иногда они образуются по краям сустава.
Подагра — развивается вследствие нарушения метаболизма.
Системная волчанка — аутоиммунное заболевание, сопровождающееся воспалением соединительной ткани.

Симптомы артрита

боли;
отечность и опухлость тканей в области пораженных суставов;
ограничение подвижности и ощущение скованности в суставе;
покраснение кожного покрова вокруг сустава;
онемение суставов, наиболее часто проявляется по утрам.

Основные виды артритов

Остеоартрит. Сопровождается болезненными ощущениями и воспалениями в пораженной области, иногда могут наблюдаться разрушение суставных тканей и слабость в мышцах.
Ревматоидный артрит. Характеризуется поражением обеих сторон, он может развиваться незаметно и постепенно.
Ювенильный ревматоидный артрит (болезнь Стилла). Имеет проявления, сходные с ревматоидным артритом, однако может осложняться нарушениями работы центральной нервной системы.
Септический (инфекционный) артрит. Как правило, является следствием грибковой или бактериальной инфекции.
Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Представляет собой воспаление, ограничивающее подвижность позвоночных дисков, которое поражает не сам сустав, а связки и сухожилия, расположенные рядом с ним.

Магнитно-резонансная томография суставов позволяет оценить структуру исследуемой области и обнаружить любые изменения. Именно благодаря информативной МР-диагностике специалисты могут в короткие сроки оценить состояние структуры исследуемой области и назначить оптимальное лечение.

Опытные врачи

Врач высшей категории

Пашкова Анна Александровна

Кандидат медицинских наук

Александров Тимофей Александрович

Томограф экспертного класса

Напряженность магнитного
поля — 1,5 Тл (высокопольный)
Высокое качество изображения
Тонкие срезы
Все виды МРТ-исследований

Как проходит процедура МРТ-исследования

Запись исследования на ваш выбор*


на диск	на пленку	на флешку

Частые вопросы о МРТ-исследованиях

Артефакты (от лат. artefactum) - это погрешности, допущенные человеком, в процессе исследования. Артефакты значительно ухудшают качество изображения. Существует обширная группа физиологических (другими словами, относящихся к поведению человека) артефактов: двигательные, дыхательные, артефакты от глотания, моргания, случайных неуправляемых движений (тремор, гипертонус). Все артефакты, связанные с человеческим фактором, легко преодолеваются, если человек в процессе исследования полностью расслаблен, дышит ровно и свободно, без глубоких глотательных движений и частых морганий. Однако в медицинской практике нередки случаи использования легкого наркоза.

Магнитно-резонансная томография не имеет возрастных ограничений, поэтому ее можно проводить детям с самого рождения. Но ввиду того, что во время процедуры МРТ необходимо соблюдать неподвижность, обследование маленьких детей проводится в условиях анестезиологического пособия (поверхностного наркоза). В нашем центре исследование под наркозом не осуществляется, поэтому мы обследуем детей исключительно с семилетнего возраста.

Все противопоказания к проведению МРТ можно разделить на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями к проведению МРТ являются следующие особенности пациента: наличие у него кардиостимулятора (водителя ритма сердца) и других вживляемых электронных устройств, присутствие ферримагнитных (железосодержащих) и электрических протезов стремечка (после реконструктивных операций на среднем ухе), гемостатических клипс после операций на сосудах головного мозга, брюшной полости или легких, металлических осколков в области глазницы, крупных осколков, дроби или пуль вблизи сосудисто-нервных пучков и жизненно важных органов, а также беременность до трех месяцев.
К относительным противопоказаниям относятся: клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства), наличие в теле пациента массивных не ферримагнитных металлических конструкций и протезов, наличие ВМС (внутриматочной спирали). Кроме того, все пациенты с магнитосовместимыми (не ферримагнитными) металлическими конструкциями могут обследоваться только по прошествии месяца после проведенного оперативного вмешательства.

Направление врача - необязательное условие посещения центра МРТ. Нам важна Ваша забота о своем здоровье, согласие на проведение обследования, а также отсутствие противопоказаний для проведения МРТ.

Любому человеку знакома головная боль, но если она повторяется подозрительно часто, безусловно, это нельзя оставить без внимания. Мы рекомендуем пациенту с сильными головными болями пройти МРТ головного мозга и его сосудов. В отдельных случаях этого может быть недостаточно, потому как не всегда причина головных болей связана именно с патологией головного мозга. Головные боли могут быть следствием шейного остеохондроза, поэтому наши специалисты дополнительно советуют пройти МРТ шейного отдела позвоночника и сосудов шеи.

Средняя продолжительность одного исследования в нашем центре составляет от 10 до 20 минут, однако, все зависит от выявленных изменений: иногда для уточнения заболевания врач-рентгенолог может расширить протокол исследования и прибегнуть к использованию контрастного усиления. В таких случаях время исследования увеличивается.

Магнитно-резонансная томография – это полностью безвредный и безопасный метод лучевой диагностики. В основе получения изображения МРТ отсутствует ионизирующие излучение, свойственное методу компьютерной томографии (КТ). Но существуют противопоказания, с которыми необходимо ознакомиться, перед тем как записаться на обследование.

Абсолютным противопоказанием к МРТ является беременность до трех месяцев. При подозрении на ургентные (угрожающие жизни) заболевания женщины решение о проведении МРТ в ранние сроки беременности принимает врач-гинеколог.
В нашем центре можно пройти МРТ во время беременности во втором и третьем триместре – для этого необходимо предоставить направление от лечащего врача, назначившего МРТ, а также справку от акушера-гинеколога о том, что проведение магнитно-резонансной томографии разрешено.

Читайте также: