Нагрузочная проба
Добавил пользователь Cypher Обновлено: 21.12.2024
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и инвалидности во всем мире. В значительной степени сердечно-сосудистую смертность обусловливает ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Основной причиной развития ишемической болезни сердца является атеросклеротическое поражение артерий сердца или атеросклероз артерий сердца (90% случаев). Вследствие определенных факторов риска, в течение длительного времени откладывается холестерин на стенках сосудов. Затем из холестериновых отложений постепенно образуется бляшка. Атеросклеротическая бляшка, постепенно увеличиваясь в размерах, нарушает ток крови к сердцу. Когда бляшка достигает значительных размеров, что вызывает дисбаланс в доставке и потребления крови сердечной мышцей, тогда ишемическая болезнь сердца начинает проявляться различными формами.
Самым первым и распространенным признаком ишемической болезни сердца, обычно, является ощущения дискомфорта в области сердца, то есть субъективные признаки. Чем раньше пациент доложит об этих симптомах доктору, тем прогноз выздоровления будет более позитивным.
Основанием для визита к кардиологу должно быть любое, даже самое незначительное негативное ощущение в районе сердца, тем более, если оно неведомо заболевшему и прежде не наблюдалось у него.
Обязательным и незамедлительным поводом обращения к врачу являются болевые ощущения в загрудинной области, которые появляются при физической или эмоциональной нагрузке и исчезают в состоянии покоя, то есть напоминают приступ. Часто боль может возникать спонтанно, например, во время принятия прохладного душа или смене температурного режима, при выходе на мороз или ветер, при курении.
Многие люди, не обращая внимание на вышеописанные симптомы, продолжают вести привычный ритм жизни без единой мысли об опасности. Однако нельзя игнорировать проявления ишемии (!), так как постоянная нехватка крови в сердечной мышце грозит некрозу (отмиранию) сердечной мышцы, развитию инфаркта миокарда и внезапной смерти.
Также важно отметить, что приблизительно 1/3 больных с ишемической болезнью сердца могут вообще не ощущать никаких симптомов болезни, и даже не догадываться о ее наличии. У остальных могут проявляться такие симптомы ишемической болезни, как болевые ощущения в разных областях грудной клетки, в руке, нижней челюсти, спине, а также, одышка, тошнота, сильное потоотделение, сердцебиение или изменение сердечного ритма.
Нередко первым проявлением ишемической болезни сердца является инфаркт миокарда. Поэтому можно предполагать, что только 40–50% всех больных с ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.
Ранняя диагностика ишемической болезни сердца является наиболее актуальной проблемой современной кардиологии. В последние годы отмечается «омолаживание» ишемической болезни сердца. Уже в возрасте моложе 40 лет имеется значимое атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Поэтому для сохранения качества жизни и трудоспособности человека особенно важным является наиболее ранняя диагностика поражения сосудов сердца. Чем раньше вы обратитесь к кардиологу для диагностики, тем больше шансов вовремя поставить диагноз и начать лечение ишемической болезни.
В прошлом веке именно проблемы диагностики ишемической болезни сердца нередко приводили к летальному исходу. В наше время кардиология сделала огромный шаг вперед: многочисленные современные методы диагностики позволяют кардиологу вовремя поставить правильный диагноз.
Тредмил тест
Тредмил тест, или ЭКГ тест с физической нагрузкой — это метод для диагностики ишемической болезни сердца. Данное исследование дает возможность выявить наличие заболевания на ранних стадиях, когда человек может даже не подозревать о его существовании. Нагрузочный тест более информативен, чем ЭКГ покоя. Вы должны знать, что нормальная ЭКГ покоя (обычная стандартная ЭКГ) не исключает наличия у вас ишемической болезни сердца!Скрытно протекающая ишемическая болезнь сердца выявляется только при ЭКГ пробах с физической нагрузкой!
В чем заключается суть данного теста?
Вся суть теста состоит в том, чтобы заставить сердце пациента разогнаться до требуемой частоты сокращений, а затем оценить его реакцию на появившуюся нагрузку и кровоснабжение. Конечная цель исследования заключается в достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений, которая рассчитывается по специальной формуле
При нагрузке увеличивается частота сердечных сокращений. При ишемической болезни сердца атеросклеротические бляшки в коронарных сосудах препятствуют адекватному усилению кровотока в миокарде. Поэтому работающая сердечная мышца начинает испытывать недостаток кислорода, что проявляется болью и характерными изменениями на электрокардиограмме. Именно электрокардиографические признаки кислородного голодания (ишемии) миокарда и ищет врач во время тредмил-теста.
Когда необходим тредмил тест?
Врачи рекомендуют проходить тредмил тест ежегодно женщинам в возрасте более 50 лет и мужчинам старше 45 лет вне зависимости от наличия или отсутствия у них жалоб со стороны сердца.
Особое внимание требуется к лицам, имеющим факторы риска ишемической болезни сердца:
- курение;
- высокое артериальное давление;
- высокий холестерин крови;
- сахарный диабет;
- нерациональное питание;
- большой вес или ожирение;
- малоподвижность;
- злоупотребление алкоголем;
- наследственность (начало развития сердечно-сосудистых заболеваний по женской линии до 65 лет, по мужской до 55 лет);
- жалобы на боли, возникающие в грудной клетке.
Кроме того, этот тест рекомендуется проводить пациентам, у которых уже выявлена ишемическая болезнь сердца, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда. Для качественного подбора терапии и оценки эффективности проводимого медикаментозного лечения, а также для решения о необходимости своевременного хирургического вмешательства, пациентам после сердечно-сосудистых операций для динамического наблюдения.
Также есть и другие показания к проведению тредмил теста:
- Определение толерантности (устойчивости, выносливости) к физической нагрузке
- Профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности).
- Выявление лиц с гипертензионной реакцией на нагрузку, то есть когда при физической нагрузке резко повышается АД — группа риска гипертонической болезни
- Выявление нарушений ритма сердца, связанных с физическими нагрузками
Каким образом проводится тредмил тест?
Данный тест – обычная ходьба по беговой дорожке (тредмилу). Прежде чем начать исследование, врач прикрепляет на пациента специальные электроды, присоединенные к компьютеру. С их помощью записывается электрокардиограмма, отображающаяся на мониторе в режиме реального времени, что позволяет врачу непрерывно следить за состоянием сердца, и вовремя прекратить тест. Во время проведения теста пациенту измеряют артериальное давление.
Очень важен контакт пациента с врачом во время теста. Необходимо незамедлительно сообщать врачу о всех возникающих у вас жалобах.
Фактически во время теста имитируется ходьба по ровной местности или в гору. Ходьба является простым и привычным видом нагрузки, к которому привык любой человек, и именно такой вариант движения позволяет смоделировать как привычный для данного пациента темп, так и темп движения, значительно превышающий обычный.
Тест проводится по определенным протоколам, определяемыми врачом в зависимости от вашего возраста, жалоб, переносимости нагрузки, исходной ЭКГ, наличия имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый протокол включает в себя несколько ступеней нагрузки.
На каждой ступени нагрузки будет меняться скорость движения и угол подъема дорожки(она будет двигаться быстрее и «в горку»).
Начинается тест с небольшой нагрузки в виде медленной ходьбы, которая по силам даже пациентам преклонного возраста. Затем нагрузка усложняется каждые три минуты путем увеличения угла наклона беговой дорожки и скорости ее движения. Тест можно остановить в любой момент по просьбе пациента. Однако следует отметить, что в этом случае тест не всегда бывает точным.
Проба прекращается в следующих случаях:
- достижение электрокардиографических критериев прекращения пробы (их определяет врач);
- появление жалоб у пациента, свидетельствующих об ишемии миокарда;
- достижение определенной частоты сердечных сокращений, определяемой индивидуально у каждого пациента;
- чрезмерное повышение или снижение артериального давления;
- неврологические симптомы (головокружение, головная боль, тошнота);
- бледность, цианоз, резкое усиление одышки, выраженная слабость.
После нагрузки контролируется электрокардиограмма и артериальное давление в течение как минимум 3 минут.
Результат исследования врач готовит обычно в течение 10 – 20 минут после его завершения. В это время рекомендуется оставаться под наблюдением врача и не покидать медицинское учреждение.
Какова опасность при проведении тредмил теста?
Тредмил тест является достаточно безопасным обследованием и при тщательном отборе пациентов и соблюдении всех мер предосторожности серьезные осложнения встречаются крайне редко 1-2 на 10000 тестов.
Возможным риском проводимого теста являются редкие случаи нарушения сердечного ритма и чрезмерный подъем или снижение артериального давления. Существует малая вероятность затяжного приступа стенокардии и крайне малая вероятность потери сознания. Профессиональное наблюдение при проведении нагрузочного теста с соблюдением соответствующих мер предосторожности предохраняет Вас от возможных осложнений. Весьма маловероятно, что меры предосторожности окажутся неэффективными, и может потребоваться госпитализация и лечение в палате интенсивной терапии.
Требуется ли подготовка к проведению тредмил теста?
По назначению врача для диагностики ишемической болезни сердца отменяются некоторые лекарственные препараты:
- Бета-адреноблокаторы отменяются постепенно за 3 дня до исследования
- Сердечные гликозиды и диуретики отменяются за 2 – 3 дня до исследования
- Нитраты пролонгированного действия и седативные (успокаивающие) препараты отменяются за 1 сутки до исследования
Динамическое наблюдение пациентов после сердечно-сосудистых операций может проводиться как на фоне терапии, так и после предварительной постепенной отмены антиангинальной терапии. Вопрос отмены препаратов решается в каждом случае индивидуально и в основном определяется клиническими проявлениями ИБС.
Для оценки эффективности антиангинальной, гипотензивной и антиаритмической терапиинагрузочный тест проводится без предварительной отмены соответствующих лекарственных препаратов, поскольку именно эффективность терапии оценивается при проведении теста. Необходимо выполнить максимально возможную нагрузку, которая переносится пациентом удовлетворительно. При этом достижение субмаксимальной ЧСС не является обязательным.
За 3 часа до начала электрокардиографического исследования с нагрузкой следует отказаться от приема пищи. Если исследование проводится с утра, возможен легкий завтрак или стакан сладкого чая, полностью натощак после сна исследование проводить не рекомендуется (особенно у пациентов с сахарным диабетом!)
Исследование не рекомендуется проводить после интенсивных физических нагрузок или стрессовых ситуаций.
Противопоказания к тредмил-тесту
Абсолютные – тест не может быть проведен:
- острый инфаркт миокарда в течение 1-3 недель в зависимости от тяжести;
- нестабильная стенокардия;
- острый миокардит, перикардит, эндокардит;
- острое нарушение мозгового кровообращения (острая и подострая фаза);
- синкопальные состояния без предварительного проведения ЭхоКГ и суточного мониторирования ЭКГ;
- критический аортальный стеноз, другие пороки с критическими нарушениями внутрисердечной гемодинамики;
- аневризма сердца, аорты, и др.сосудов при исходном АД выше 120/80 мм рт.ст.;
- диссекция аорты;
- внутрисердечный тромбоз;
- неконтролируемая артериальная гипертензия;
- неконтролируемые желудочковые нарушения ритма Lawn III-IV;
- частые АВ-блокады II степени, АВ-блокады III степени;
- сердечная недостаточность IV ФК по NYHA;
- декомпенсация сердечной недостаточности III ФК по NYHA;
- ТЭЛА или инфаркт легкого (давность до трех месяцев);
- выраженная артропатия, иные внесердечные причины, препятствующие нагрузке;
- пациент неконтактный, неадекватно оценивает происходящее;
- пациент не подписал информированное согласие;
- тестирование пациента натощак после забора крови из вены.
Относительные – врач имеет право отказать в проведении теста, перенести исследование или провевести тест с усиленными мерами предосторожностей:
- пациент не обследован (осмотр, анамнез, ЭКГ покоя, ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ)
- документально подтвержденный приступ стенокардии в день исследования;
- ОНМК или инсульт в анамнезе при исходном АД выше 120/80 мм рт.ст.;
- гемодинамически значимые (не критические) пороки сердца, в т.ч. приобретенные;
- аневризмы сердца и сосудов;
- желудочковые нарушения ритма высоких градаций на фоне терапии;
- тяжелые неконтролируемые наджелудочковые нарушения ритма;
- эпизоды АВ-блокады II степени;
- сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA, субкомпенсация;
- исходная ЧСС выше 110 уд/мин, АД выше 140/90 мм рт.ст.;
- синдром отмены β-блокаторов (тахикардия, артериальная гипертония);
- обострение деформирующего остеоартроза и других болезней суставов;
- анемия, декомпенсация нарушений углеводного обмена;
- лихорадка любого генеза, явления ОРВИ.
Как интерпретируется тредмил тест?
- Отрицательный тестозначает, что ишемическая болезнь сердца у пациента отсутствует.
- Положительный тест, соответственно, означает, что при проведении исследования были обнаружены проблемы с кровоснабжением сердца и, вероятно, причиной этому является атеросклероз коронарных артерий. Пациентам, у которых тест оказался положительным, почти всегда показано проведение коронарографии.
- В случае, если в заключении врача указано «тест положительный, клинически», это означает, что объективные причины ишемии сердца выявлены не были, однако жалобы пациента на это косвенно указывают.
- «Сомнительный тест»означает, что данных о достоверности наличия ишемии сердца у пациента недостаточно, однако появились предпосылки к ней, или имелись какие-либо неспецифические боли в грудной клетке, которые невозможно расценить однозначно как стенокардию.
- «Незавершенный или неинформативный тест» – такое заключение пишут, когда пациент раньше времени отказывается от дальнейшего увеличения нагрузки и, соответственно, необходимая частота сердечных сокращений не была достигнута, в результате чего врач не может оценить тест.
Стоит еще раз подчеркнуть, что тредмил тест является очень надежным средством, позволяющим выявить наличие ишемической болезни сердца на ранних стадиях.
Своевременное лечение данного заболевания дает возможность предотвратить его прогрессирование, в том числе и значительно снизить риск столь опасного осложнения, как инфаркт миокарда и внезапной сердечной смерти.
Нагрузочная проба
Поскольку с помощью пробы с физической нагрузкой наблюдают конкретно за работой сердца, данное исследование помогает врачам отличить проблемы, связанные с сердечными заболеваниями, от тех, что возникают в связи с заболеваниями других органов и также ограничивают физическую активность, например заболевания легких, анемия, а также недостаточная общая физическая подготовка.
Во время пробы с физической нагрузкой с целью создания стрессовых условий для сердца используется физическая нагрузка или лекарственный препарат, обычно заставляющие сердце биться быстрее, а пациента исследуют на наличие признаков недостаточного притока крови к сердцу. Пациента также контролируют на наличие симптомов недостаточного кровотока в сердце, таких как низкое артериальное давление, одышка и боль в груди.
Чаще всего в ходе нагрузочной пробы электрокардиография Электрокардиография Электрокардиография (ЭКГ) представляет собой быструю, простую и безболезненную процедуру, в ходе которой электрические импульсы сердца усиливаются и записываются. Эта запись, электрокардиограмма. Прочитайте дополнительные сведения и радионуклидное сканирование Сцинтиграфия сердца При выполнении радионуклидной сцинтиграфии в вену вводится небольшое количество радиоактивного вещества (радионуклида), называемого изотопом. Доза радиации, которую пациент получает от радиоизотопов. Прочитайте дополнительные сведения .
Ни одно из исследований не является идеальным. Иногда эти исследования указывают на отклонения у лиц без ишемической болезни сердца (ложноположительный результат). Иногда тесты не показывают никаких отклонений у пациентов с заболеванием (ложноотрицательный результат). У людей без симптомов, особенно молодого возраста, вероятность ишемической болезни сердца является низкой, несмотря на отклонения результатов исследования. В таких случаях, как правило, положительный результат с высокой долей вероятности оказывается ложным. Эти ложноположительные результаты могут привести к значительному беспокойству пациента и расходам на медицинские процедуры. По этим причинам большинство экспертов против регулярного выполнения пробы с физической нагрузкой (например, для целей скрининга перед началом участия в программе тренировок или во время оценки для страхования жизни) у лиц, не имеющих симптомов.
Как выполняется проба с нагрузкой
Для создания нагрузки на сердце с помощью физических упражнений большинству пациентов предлагают:
Нагрузочная проба
ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой: тредмил тест, вэлоэргометрия
Несмотря на разнообразие функциональных нагрузочных проб, используемых в современной кардиологии, их физиологическая сущность сводится к главной идее – физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов, а при наличии явной или скрытой патологии – степень функциональной неполноценности кардиореспираторной системы.
Проба с дозированной физической нагрузкой является одной из наиболее широко используемых электрокардиографических методик. Процедура относительно безопасна (особенно, если выполняется не после перенесенного инфаркта миокарда и не у пациентов, страдающих злокачественными желудочковыми тахикардиями) – частота осложнений (инфаркта миокарда, смертельных) составляет от 1:2500 до 10:10000 и зависит от особенностей изучаемой популяции.
Показания к выполнению данных исследований: диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий у взрослых больных с возможной ишемической болезнью сердца (ИБС) по клиническим данным.
Основные абсолютные противопоказания к проведению пробы:
• острый инфаркт миокарда (в течение двух дней);
• нестабильная стенокардия;
• наличие неконтролируемых нарушений ритма, вызывающих гемодинамические нарушения; симптоматичный тяжелый аортальный стеноз;
• плохо контролируемая симптоматичная сердечная недостаточность;
• острая эмболия легочной артерии/инфаркт легких;
• острые миокардиты или перикардиты; острое расслоение аорты.
Относительные противопоказания (которыми можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска):
• поражение ствола левой коронарной артерии;
• умеренно выраженные стенозы клапанов сердца;
• электролитные нарушения;
• тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 200 мм рт. ст., диастолическое – выше 110 мм рт. ст.);
• выраженные тахиаритмии или брадиаритмии;
• гипертрофическая кардиомиопатия(ГКМП) или другие формы обструкции выходного тракта;
• психоэмоциональная или физическая неполноценность, обусловливающая невозможность адекватного выполнения соответствующей нагрузки;
• АВ-блокады высокой степени.
Вэлоэргометрия – электрокардиографический метод диагностики, выполняемый на велоэргометре с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки.
Все велоэргометры тарированы таким образом, что задаваемая мощность обеспечивается при режиме педалирования 60 оборотов в минуту – за этим должен следить больной, поскольку отклонение стрелки свидетельствует об изменении фактически выполняемой мощности работы.
При проведении велоэргометрии выполняемую в единицу времени работу называют мощностью, единицами измерения которой являются 1кгм/мин и 1 Вт (1 Вт соответствует 6 кгм/мин, а 1 кгм/мин – 0,167 Вт). Чаще используют ступенчатую непрерывно возрастающую нагрузку с шагом 25-50 Вт и длительностью ступени 3 мин до достижения конечной точки исследования.
Велоэргометры более дешевы, занимают меньше места, дают меньшее количество артефактов при регистрации ЭКГ, а потому допускают комбинированное использование других методик (например, в отделении неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии мы используем этот вид нагрузки в комбинации с поверхностным многоканальным картированием). Однако, на этом преимущества велоэргометрии и заканчиваются, поскольку ее использовании ассоциируется с более низкими значениями максимального потребления кислорода и анаэробным порогом, по сравнению с тредмил тестом; максимально достигаемая ЧСС и уровень метаболических показателях в обоих случаях близки.
Тредмил тест – это нагрузочный тест, имитирующий ходьбу в гору под контролем ЭКГ.
При выполнении тредмил теста выполненную нагрузку оценивают в метаболических единицах или метаболических эквивалентах (MET), соответствующих единице потребления кислорода в состоянии покоя. 1 MET эквивалентен 3,5 мл O 2 /кг/мин.
Тредмил доступно несколько различных протоколов, так что можно подобрать соответствующий состоянию больного. Скорость ходьбы на дорожке регулируется в широких пределах, нагрузку можно увеличивать, создавая градуируемый уклон, что имитирует ходьбу в гору. Мониторирование ЭКГ, контроль за состоянием больного осуществляют непрерывно в течение всей нагрузки: 1 раз в минуту производят распечатку ЭКГ; АД измеряют на последней минуте каждой ступени. Необходимо быть готовым к тому, что в ряде случаев патологические изменения возникают только в восстановительном периоде. Больным, особенно тем из них, которые выполнили значительную нагрузку, желательно иметь «охлаждающий» период, что в ряде случаев позволяет избежать развития постнагрузочной гипотензии. В то же время последний может отсрочить или затруднить диагностику депрессии сегмента ST. Мониторирование необходимо продолжать не менее 6 мин после нагрузки или до нормализации гемодинамических параметров (ЧСС, АД).
Клинико-электрокардиографическими критериями прекращения нагрузки являются:
1) возникновение приступа стенокардии;
2) выраженная общая слабость;
3) значительные нарушения ритма и проводимости сердца;
4) характерные изменения сегмента ST на ЭКГ (смещение более чем на 1 мм от изоэлектрической линии);
5) достижение во время нагрузки числа сердечных сокращений, составляющих 85% от максимальной величины.
Интерпретация полученных результатов стресс проб
Пробы могут быть отрицательными, положительными, сомнительными и неинформативными (незавершенными).
При отрицательной пробе испытуемый достигает заданной ЧСС, но, несмотря на естественное утомление, у него не возникают клинико-инструментальные признаки ишемии миокарда.
При положительной пробе появляются объективные признаки ишемии миокарда независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии.
Важно заметить, что пробы, не доведенные до намеченной ЧСС, даже при отсутствии каких-либо клинико-инструментальных признаков ишемии миокарда, следует считать незавершенными или неинформативными.
Проба считается сомнительной, если соответствующие клинико-электрокардиографические изменения имеются, но не носят достоверный характер.
Как сделать тредмил тест, велоэргометрию
Осмотр врача-кардиолога и обследования проводятся по предварительной записи по адресу: г. Москва, Рублевское шоссе д. 135.
Источник:
Голухова Е.З. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011
Тредмил-тест (проба с физической нагрузкой)
Тредмил-тест заключается в проведении электрокардиографического (ЭКГ) исследования во время физической нагрузки на беговой дорожке – тредмиле.
Исследование, позволяет определить, как реагирует сердце человека на физическую нагрузку.
Для создания физической нагрузки используется специальная беговая дорожка – тредмил (отсюда и название теста).
Нагрузочный тест позволяет:
- выявлять скрытую коронарную недостаточность,
- предрасположенность к острому инфаркту миокарда
- количественно оценивать степень выносливости сердечно-сосудистой системы человека к физической нагрузке
- динамику восстановления сердечной деятельности после прекращения нагрузки.
Исследования выполняет МакееваТ.И. врач кардиолог высшей категории, врач функциональной диагностики высшей категории, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского СЗГМУ им. И.И. Мечникова со стажем в функциональной диагностике более 20 лет.
Что такое тредмил и зачем нужен, важность отбора-допуска пациентов к тесту.
Интервью с врачом-кардиологом Макеевой Т.И.
Тредмил-тест используется в кардиологии для:
- диагностики ИБС, особенно начальных безболевых форм («скрытых» заболеваний)
- нарушений ритма сердца, связанных с физической нагрузкой
- для оценки эффективности терапии, как медикаментозной, так и хирургической (аорто-коронарное шунтрование, стентирование коронарных артерий).
Важность для пациента осознавать значение результатов теста
Техника проведения исследования
Исследование проводится на специально оборудованной беговой дорожке. На теле пациента закрепляются электроды и задается дозированная физическая нагрузка, которая постепенно увеличивается за счёт увеличения скорости движения и угла наклона дорожки. Одновременно фиксируется электрокардиограмма и показатели артериального давления. В процессе проведения тредмил-теста обследуемого просят сообщать о появлении болей и других неприятных ощущений. Исследование завершается при достижении заданной частоты сокращений сердца или в связи с изменениями на ЭКГ, возникновением болей в сердце или усталостью пациента. После прекращения процедуры, ЭКГ и показания артериального давления продолжают фиксироваться ещё 10 минут.
Важность квалификации врача для тредмил-тестирования
Подготовка к исследованию:
За три часа до проведения тредмил-теста необходимо:
- исключить приём пищи,
- напитков, содержащих кофеин,
- алкогольных напитков,
- а также воздержаться от курения.
Не рекомендуется проводить исследование после стрессовых ситуаций и больших физических нагрузок.
Перед исследованием необходима консультация врача о о принимаемых лекарственных препаратах, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую систему и выполнить ЭХОКГ.
С собой на исследование нужно взять спортивную обувь, спортивные брюки или шорты.
Показания к применению:
При жалобах на боль неопределенного характера в грудной клетке и за грудиной;
Для определения устойчивости (выносливости) к физической
Для оценки проф. пригодности (для работы в экстремальных условиях или в условиях повышенной физической нагрузки);
Пациентам с артериальной гипертензией (резкое повышение артериального давления свидетельствует о принадлежности к группе риска гипертонической болезни);
Для выявления и идентификации нарушений ритма сердца;
Пациентам с гиперхолестеринемией (повышенным содержанием холестерина в крови) для выявления «скрытой» недостаточности кровоснабжения сердца;
Для выявления «скрытых» («немых») эпизодов недостаточности кровоснабжения миокарда (диагностика ИБС и других заболеваний сердца);
Пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС) в целях определения индивидуальной толерантности (переносимости) физической нагрузки (определение функционального класса (ФК) стенокардии);
Для подбора и оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий
Противопоказания к проведеню тредмил-теста (список неполный)
высокая аретериальная гипертензия
фатальное нарушение ритма (по данным суточного мониторирования);
острый инфаркт миокарда (тредмил-тест не проводится в течение первых 2-5 дней);
наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения;
выраженная сердечная недостаточность;
острые сосудистые катастрофы;
острый миокардит или перикардит;
острая расслаивающаяся аневризма аорты.
Только врач-кардиолог определяет возможность проведения исследования для каждого конкретного пациента.
Оценка результатов нагрузочного тестирования: корректные ответы на основные вопросы
После завершения нагрузочного этапа и восстановительного периода врач переходит к анализу всей полученной информации для ответа на 4 основных вопроса:
1. толерантность к нагрузке (высокая, средняя, низкая);
2. наличие проявлений ишемии миокарда (проба положительная, отрицательная, сомнительная, не информативная);
3. тип реакции АД на нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, симпатикоастенический);
4. индукция нарушений ритма и проводимости (индуцированы или не индуцированы).
Оценка толерантности к физической нагрузке
Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивается в ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических эквивалентах (единицах, МЕ или Mets) при тредмил-тесте.
Метаболический эквивалент (МЕ, МЕТs) - это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О2) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 ME) принят уровень метаболизма в покое. При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно, количество Mets также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле 1 МЕ = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела. Во время теста в рабочем окне программы можно видеть текущую толерантность к нагрузке (рисунок 1А), а конечный результат (Макс. Mets) выводится в окончательной таблице рабочего окна в соответствующей графе итоговой таблицы (рисунок 1Б).
Рис.1. Рабочее окно программы: А – текущие абсолютные (реальная и ожидаемая) и относительное (%) значения; Б - максимальная выполненная работа, Макс. Mets (помечено стрелкой).
Для оценки степени толерантности используются пороговые значения, представленные в таблице 1.
Табл. 1. Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.
Толерантность
Следует помнить, что представленные в таблице пороговые значения толерантности являются ориентировочными. Каждый врач, ежедневно проводящий нагрузочные тесты, неоднократно сталкивается с ситуацией, когда эти формальные критерии не согласуются с общим впечатлением, которое произвел пациент во время теста. Нередко при достижении пациентом значения 4.0-4.2 Mets врач определяет толерантность как низкую, поскольку эти значения были достигнуты с большими усилиями и сопровождались жалобами на выраженную усталость, одышку, слабость, головокружение и т.п. Не меньшее количество вопросов вызывает значение 7.0 Mets, поскольку оно может квалифицироваться и как средняя, и как высокая толерантность. На наш взгляд, в подобных случаях определяющим является время достижения этого значения: чем дольше длился нагрузочный этап теста, тем выше толерантность.
ЭКГ критерии положительного нагрузочного теста
В соответствии с рекомендациями АСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, проба считается положительной при наличии диагностически значимой динамики ST-Т в нескольких отведениях. Наиболее специфичной является следующая динамика сегмента ST и зубца Т:
- горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
- косонисходящая депрессия сегмента ST в сочетании с отрицательным или двухфазным зубцом Т;
- медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 2 мм;
- элевация сегмента ST.
Современные программы для проведения нагрузочного тестирования предоставляют различные графические варианты динамики показателей как во время теста (on line), так и после его окончания (ретроспективный анализ). Возможности программы on line важны, прежде всего, для проведения безопасного теста. Широкий диапазон ретроспективного анализа приводит к максимально достоверной оценке динамики сегмента ST. Сопоставляя одни и те же сомнительные фрагменты в разных окнах программы, врач приходит к определенному заключению. Именно этот этап работы является самым важным, поскольку обеспечивает наибольшую чувствительность и специфичность теста, т.е. способствует уменьшению количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Как известно, современное оборудование позволяет представить визуальную оценку динамики сегмента ST в двух вариантах: усредненные циклы и полная регистрация.
И дрейф изолинии, и артефициальный шум могут быть настолько сильными, а походка больного настолько нестандартной, что некоторых пациентов (как женщин, так и мужчин) приходится обучать движению во время теста «на ходу», советуя перераспределить нагрузку на ноги. Обычно пациента просят стараться зафиксировать корпус, не напрягать руки и не совершать колебательные движения при ходьбе. Тем не менее, именно особенности походки нередко создают значимые помехи, в результате чего возникает необходимость дифференцировать истинную динамику сегмента ST от артефициальной динамики: иллюзия положительного теста может быть очень сильной (рис.1).
Рис. 2. Пациент Р., 53 лет: А – ЭКГ покоя перед нагрузочным тестом; Б – ЭКГ со значительными артефактами во время нагрузочного периода с ЧСС 123 в минуту; В – усредненные циклы (комплексы); Г – типичный дрейф изолинии при артефициальной динамике сегмента ST.
Как видно из представленных усредненных комплексов, в некоторых отведениях иллюзия положительного теста очень велика. Поэтому, несмотря на явный артефициальный характер депрессии по стандартной ЭКГ в 12 отведениях, а также типичный дрейф изолинии, визуализирующийся в левых грудных отведениях (дуга i, обозначенная на рис. 2Г), этому пациенту было проведено дообследование (перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография). Диагноз ИБС был отвергнут.
Безусловно, именно динамика стандартной ЭКГ должна быть проанализирована в первую очередь. К сожалению, нередко пациенты предъявляют усредненные циклы без сопутствующей полной регистрации. Гораздо реже встречается обратная ситуация: у больного на руках имеется только динамика стандартной ЭКГ без усредненных циклов. В этом случае ишемический характер депрессии, конечно, гораздо более вероятен. Тем не менее, именно сочетание фрагментов стандартной ЭКГ и усредненных комплексов – обязательное условие репрезентативности теста.
В большинстве представленных программ имеются другие варианты ретроспективной оценки сегмента ST, помимо стандартной ЭКГ и усредненных циклов, - например, таблица динамики амплитуды и наклона сегмента ST. Использование всех возможностей программного обеспечения позволяет воспроизвести полную и последовательную картину ишемической динамики ЭКГ во время нагрузочного теста.
Читайте также: