Ненужные исследования в абдоминальной хирургии. Диагностическая лапароскопия в абдоминальной хирургии.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Военно-морской клинический госпиталь, Владивосток

Сравнительная характеристика методов оперативной диагностики в неотложной абдоминальной хирургии

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2): 18‑20

Сорока А.К. Сравнительная характеристика методов оперативной диагностики в неотложной абдоминальной хирургии. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(2):18‑20.
Soroka AK. Comparative study of methods of aggressive approach in urgent abdominal surgery. Endoscopic Surgery. 2013;19(2):18‑20. (In Russ.).

Диагностическая эффективность оперативных методов диагностики, включающих лапароцентез и лапароскопию, чрезвычайно высока. Вместе с тем следует признать, что различные способы оперативной диагностики различаются по степени своей эффективности, безопасности и возможности применения. На основании изучения результатов 466 диагностических операций оценена эффективность их выполнения под местной и общей анестезией. Определены преимущества и недостатки каждого из указанных способов. К преимуществам лапароцентеза отнесены простота, возможность выполнения под местной анестезией, к недостаткам - меньшая по сравнению с лапароскопией диагностическая эффективность. Преимуществами экстренной лапароскопии под местной анестезией являются сокращение времени диагностического поиска у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии, возможность выполнения внеоперационной хирургической бригадой, в состав которой входит один врач. К недостаткам относятся трудности визуализации органов, расположенных в глубине брюшной полости, и ограничение ее использования только диагностическим этапом. Лапароскопия под общей анестезией лишена этих недостатков, однако более продолжительна во времени, ее выполнение обусловливает необходимость вмешательства анестезиолога, соответствующего оборудования и условий операционной.

Диагностическая эффективность оперативных методов диагностики, включающих лапароцентез и лапароскопию, чрезвычайно высока, о чем свидетельствуют многочисленные публикации [1—4]. Вместе с тем следует признать, что различные способы оперативной диагностики различаются по степени своей эффективности, безопасности и возможности применения. Мнения авторов по этому поводу различны. Так, некоторые из них относят к недостаткам лапароцентеза инвазивность, неспецифичность, высокую чувствительность и осложнения, частота развития которых достигает 5% [5, 6]. Другие, напротив, считают этот метод безопасным, эффективным, особенно при диагностике повреждений живота [7]. Однако все авторы единодушны в том, что к преимуществам лапароцентеза следует относить его доступность, быстроту, простоту выполнения и возможность использования у больных с нестабильной гемодинамикой.

В отношении диагностической лапароскопии (ДЛС) большинство хирургов поддерживают мнение о том, что этот метод диагностики в настоящее время наиболее безопасен, эффективен и информативен. Несмотря на это, к недостаткам лапароскопии относят высокую инвазивность, необходимость определенных условий выполнения, соответствующего инструментария и оборудования [1, 5, 8—10].

Цель исследования — оценить преимущества и недостатки различных способов оперативной диагностики, выполненных под местной и общей анестезией у больных с острыми хирургическими заболеваниями и травмами органов брюшной полости.

Материал и методы

Проанализированы результаты выполнения 466 диагностических операций, выполненных в стационарах Владивостока в период 2000— 2010 гг.

Все больные доставлены в приемное отделение с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Из них 23 больным (1-я группа) выполнен диагностический лапароцентез (ДЛЦ) под местной анестезией, 112 больным (2-я группа) — ДЛС под местной анестезией, 331 больному (3-я группа) — ДЛС под общей анестезией.

Основным показанием к выполнению ДЛЦ явилось подозрение на повреждение внутренних органов при тупой травме живота (у 22). Кроме того, у одного больного к лапароцентезу прибегли при подозрении на разлитой перитонит. Следует отметить, что ДЛЦ применяли в условии дефицита времени и в отсутствие возможности для выполнения лапароскопии. Использовали стандартную методику исследования путем троакарного прокола передней брюшной стенки в параумбиликальной области по срединной линии после послойной инфильтрации передней брюшной стенки 20—40 мл 0,5% раствора новокаина. Затем в брюшную полость вводили дренажную трубку длиной 15—20 см с 2—3 перфорационными отверстиями по принципу шарящего катетера. При необходимости в брюшную полость вводили до 600 мл 0,9% раствора хлористого натрия с последующей его аспирацией и оценкой на предмет наличия патологических примесей.

Показаниями к ДЛС во 2-й группе явились подозрение на внутрибрюшное кровотечение в результате травмы — 84 (75%) больных, подозрение на перфорацию полого органа — у 14 (12,5%), необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой гинекологической патологии — у 14 (12,5%). Из больных с подозрением на внутрибрюшное кровотечение 47 (56%) находились без сознания или в состоянии алкогольного опьянения, что не позволило собрать анамнез и выяснить обстоятельства травмы. У этой категории больных лапароскопию проводили в сроки 10±2 мин от момента поступления в приемное отделение, и длительность ее составила 4±1,5 мин. ДЛС под местной анестезией также выполняли по стандартной методике из параумбиликального доступа по срединной линии. Рабочее пространство в брюшной полости создавали двумя способами: наложением пневмоперитонеума с помощью ручного нагнетания воздуха грушей через воздушный канал лапаропорта и тракции вверх передней брюшной стенки за пупочное кольцо однозубым крючком. С 2006 г. предпочтение стали отдавать 5-миллиметровой оптике ввиду меньшей инвазивности доступа. Введение дополнительного манипулятора потребовалось у 24 (21,4%) больных при сомнениях в визуализации патологического процесса. Дополнительный манипулятор вводили по параректальной линии после предварительной послойной инфильтрации новокаином передней брюшной стенки в месте введения лапаропорта.

Показаниями к ДЛС под общей анестезией у больных 3-й группы явились: подозрение на острый аппендицит при неясной клинической картине — у 108 (32,6%), тупая травма живота — у 116 (34,9%), клиническая картина «острого живота» — у 88 (26,6%), проникающее ранение живота в отсутствие явных признаков повреждения внутренних органов — у 10 (3%), подозрение на внутрибрюшное кровотечение — у 5 (1,5%), подозрение на тромбоз мезентериальных сосудов — у 4 (1,4%). В среднем операция ДЛС проводилась в сроки 43±3,2 мин от момента поступления больного в стационар и продолжалась 11±2,1 мин. Дополнительный манипулятор вводили в 258 (77,9%) случаях.

Результаты и обсуждение

В результате проведенного лапароцентеза у 10 пострадавших из 22 не выявлено признаков повреждения внутренних органов. Из них одному пациенту с учетом клинической картины и сомнений в достоверности результатов лапароцентеза выполнена диагностическая лапаротомия, при которой повреждения внутренних органов не выявлены.

В 12 случаях при лапароцентезе обнаружены признаки внутрибрюшного кровотечения. Всем произведена лапаротомия, в результате которой констатировано повреждение селезенки с внутрибрюшным кровотечением различной степени тяжести. Операции закончены спленэктомией, санацией, дренированием брюшной полости. Все больные выздоровели. У 3 пострадавших при признаках внутрибрюшного кровотечения, по данным ДЛЦ, в результате лапаротомии повреждения внутренних органов не выявлены. У одного больного подтвердилось наличие разлитого перитонита, причиной которого был деструктивный холецистит с перфорацией желчного пузыря. Таким образом, получены 3 ложноположительных результата исследования.

При использовании лапароцентеза в качестве диагностического метода время от момента поступления больного в стационар до установления окончательного диагноза составило 19±2 мин.

Острая хирургическая патология, потребовавшая последующего хирургического лечения, по результатам ДЛС выявлена у 64 (57,1%) больных 2-й группы. Из них у 23 (35,9%) диагностирован деструктивный аппендицит, и в 18 случаях в отсутствие осложнений заболевания операция была продолжена под местной анестезией (традиционная аппендэктомия), а у 15 больных при наличии разлитого перитонита потребовалась общая анестезия. У 41 (64,1%) больного выявлены признаки гемоперитонеума, что послужило показанием к лапаротомии. У 3 (4,7%) больных, подвергшихся лапаротомии, причиной гемоперитонеума была забрюшинная гематома, при которой дополнительная ревизия не потребовалась. У 4 (6,2%) больных с признаками проникающего ранения брюшной полости при лапаротомии повреждений внутренних органов не выявлено. Таким образом, у больных 2-й группы чувствительность ДЛС составила 100%, специфичность — 95,8%. При этом у больных, находящихся в бессознательном состоянии, с клиническими признаками повреждения органов брюшной полости лечебная тактика была определена в среднем через 15—20 мин после поступления в приемное отделение.

В 3-й группе 151 (45,6%) больному после ДЛС потребовалось хирургическое лечение. Из них у 83 (55%) оно было осуществлено лапароскопическим методом. У 79 (23,9%) пациентов определена необходимость в терапевтическом лечении. В 109 (32,9%) случаях патология органов брюшной полости не выявлена. Использование ДЛС у больных этой группы позволило избежать напрасной лапаротомии в 188 (56,8%) случаях. Чувствительность и специфичность метода составили 100%.

Во всех группах больных осложнений и летальных исходов, связанных непосредственно с диагностическими манипуляциями, не было.

Выводы

1. Лапароцентез — эффективный способ диагностики при подозрении на внутрибрюшное кровотечение. Однако его применение целесообразно в условиях, исключающих использование лапароскопии.

2. Диагностическая лапароскопия — очень чувствительный и специфичный метод, позволяющий в большинстве случаев определить рациональную тактику лечения больных.

3. Преимуществом выполнения лапароскопии под местной анестезией является возможность (при необходимости) выполнения непосредственно в приемном отделении, использования у больных с нестабильной гемодинамикой, быстрота, простота выполнения, экономичность. Недостатки — трудности визуализации органов, расположенных в глубине брюшной полости, и ограничение ее использования только диагностическим этапом.

4. Для выполнения лапароскопии под общей анестезией требуются большее время, специальная аппаратура, условия хирургической операционной, однако она более информативна и по возможности позволяет продолжить лечебный этап операции малоинвазивным способом.

Ненужные исследования в абдоминальной хирургии. Диагностическая лапароскопия в абдоминальной хирургии.

Барий. Водорастворимое контрастное вещество. Анализы крови в абдоминальной хирургии.

Зарубка в памяти: в неотложных ситуациях не используйте барий!

Рентгенологи предпочитают барий, потому что он лучше прорисовывает рельеф кишечника, но для нас, хирургов, барий — это враг. Бактерии любят барий за то, что он защищает их от перитонеальных макрофагов: смесь бария с фекалиями — лучшая среда для развития перитонита и множественных интра-абдоминальных абсцессов. Если барий проникает в свободную брюшную полость, его очень трудно извлечь. Барий, принятый per os или введенный в клизме, имеет обыкновение оставаться в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) много Дней, значительно затрудняя трактовку результатов КТ или ангиографии.

Контрастное исследование в неотложной ситуации должно ответить только на 2 вопроса:
1. Имеется ли какая-либо «утечка» контрастного средства и где?
2. Имеется ли какая-либо «задержка» контрастного вещества и где?

Для этой цели подходит гастрографин. Используйте его для подтверждения или исключения стеноза выходного отдела желудка или (в клизме) для распознавания непроходимости или перфорации толстой кишки. В отличие от бария гастрографин совершенно безвреден, даже если попадает в свободную брюшную полость. Попробуйте оперировать на толстой кишке, полной бария: зажимы соскальзывают, степлеры не прошивают, и вы (а не рентгенолог!) вычищаете всю эту «помойку». На основе своего горького опыта могу дать искренний совет: назначить исследование с гастрографином — еще далеко не все, вы должны сами убедиться, что больному барий действительно не дали.

Анализы крови в абдоминальной хирургии

Как уже отмечалось выше, рутинные анализы крови имеют минимальную ценность. Кроме активности амилазы, имеют значение подсчет лейкоцитов и определение гематокрита. Увеличение числа лейкоцитов свидетельствует о воспалительной реакции любого происхождения. Но будьте готовы и к тому, чтобы диагностировать ОХ или острый аппендицит даже при нормальном их содержании; лейкоцитоз только подтверждает диагноз. Низкий гематокрит в неотложной ситуации указывает на хроническую или подострую анемию, если отсутствуют проявления острого кровотечения. Печеночные пробы имеют некоторое значение у пациентов с болями в правом верхнем квадранте живота, у которых подозревается ОХ или острый холангит.

Какие бы анализы крови вы или врач приемного отделения ни назначили, их результаты оценивают не изолированно, а только в комплексе с имеющейся клинической картиной.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ненужные исследования заполонили современную медицинскую практику. Присмотритесь повнимательнее, и вы убедитесь, что назначаемые исследования не намного улучшили качество медицинской помощи. С другой стороны, ненужные исследования дороги, потенциально не безвредны и в довершение ко всему ведут к промедлению в лечении. Кроме того, нужно учитывать следующее: чем больше необоснованных тестов вы назначаете, тем больше получаете ложноположительных результатов, которые в свою очередь вынуждают вас назначать еще больше тестов, что приводит к дополнительным, потенциально вредным диагностическим и лечебным манипуляциям. На самом деле вы теряете контроль.

Каковы причины ненужных исследований? Этиология их кроется в невежестве, неуверенности и лени. Когда неотложное абдоминальное состояние первоначально оценивают «нехирурги, которые не понимают в животе», ненужные исследования назначают, чтобы компенсировать невежество. Молодые, не уверенные в себе клиницисты склонны прибегать к этим исследованиям, чтобы удостовериться, не пропущено ли что-либо редкое. А опытные клиницисты изредка назначают абдоминальную КТ по телефону, чтобы отложить на некоторое время оценку случая («давайте сделаем КТ, а там, утром, решим. »). Разве не легче назначить КТ, чем ехать среди ночи в больницу и обследовать пациента?!

Некоторые клинические ординаторы с трудом понимают, что же плохого том, что назначено лишнее исследование? «А зачем, — говорим мы им, — Вам вообще это нужно? Давайте все поедем по домам и дадим указание сестрам приемного отделения проводить всех больных с болями в животе через заранее пределенный ряд анализов и инструментальных исследований». Но больные — как автомобили на конвейере в Детройте. Каждый случай индивидуален и требует вашей динамической оценки и избирательного назначения анализов. Будьте осторожны в применении исследований, оцененных другими авторами как «эффективные». Вы прочли, например, что в солидной клинике в Бостоне доказана экономическая эффективность КТ в диагностике острого аппендицита.

Прежде чем поддаться соблазну назначать КТ при любом подозрении на острый аппендицит, проверьте, в каких условиях метод был применен указанной клинике и может ли он быть повторен в ваших условиях. Есть ли у вас опытный рентгенолог, который смог бы оценить КТ в 3 ч ночи, или результат КТ может быть получен только утром, когда аппендикс уже давно должен быть в банке с формалином?

Диагностическая лапароскопия в абдоминальной хирургии

Этот инвазивный инструментальный диагностический метод используют только в операционной и лишь после того, как решение о вмешательстве уже принято. Такая ограниченная роль метода обсуждена в соответствующей статье.

Чем больше шума, тем меньше дела.

Лапароскопия брюшной полости

Хирургические методики активно применяются при лечении широкого спектра заболеваний. Однако в последнее время классические операции, при которых выполняются большие разрезы и формируется доступ к органам, постепенно замещаются современными лапароскопическими вмешательствами. Последние отличаются минимальной травматичностью, реже приводят к развитию осложнений, проще переносятся пациентами. Одной из наиболее частых разновидностей подобных операций является лапароскопия брюшной полости. Она может выполняться как с диагностической, так и с лечебной целью.

Диагностическая лапароскопия

Не всегда традиционные методы обследования брюшной полости (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют получить достаточно информации для постановки диагноза и составления плана лечения. В некоторых случаях врачу необходимо «своими глазами» осмотреть тот или иной орган, либо выполнить различные манипуляции. В таких ситуациях назначается диагностическая лапароскопия. Кроме «живой» оценки состояния органов брюшной полости, данная операция позволяет:

Выявить аномалии развития.
Определить наличие спаек в брюшной полости.
Установить точное местоположение патологического очага.
Взять образец биологического материала для дальнейшего исследования.

В некоторых случаях непосредственно во время диагностической лапароскопии могут быть проведены и лечебные мероприятия, например, удаление спаек.

Какие заболевания брюшной полости можно устранить лапароскопически

Лапароскопия брюшной полости с лечебной целью применяется в самых разнообразных областях медицины. Такие операции могут назначаться пациентам со следующими заболеваниями:

Желчнокаменная болезнь.
Доброкачественные новообразования (кисты, полипы) печени, почек и других органов.
Нефроптоз (опущение почки).
Спайки в брюшной полости.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Аппендицит.
Диафрагмальные грыжи и др.

Ход операции

Как и перед любым другим оперативным вмешательством, пациент накануне проходит определенную подготовку. Прежде всего, необходимо сдать стандартные анализы, сделать УЗИ, снять ЭКГ, проконсультироваться с врачами других специальностей. Лапароскопию выполняют под общим наркозом, поэтому в день операции следует отказаться от приема пищи и воды.

Реабилитационный период после операции сокращается в среднем в два раза (по сравнению с классическим операциями) и лучше переносится пациентами. Сроки выписки из стационара также сокращаются. Обычно пациент может вернуться домой уже через неделю после операции, но при этом необходимо строго следовать всем рекомендациям, которые дал врач.

Преимущества

Среди главных достоинств лапароскопии можно отметить:

Минимальная травматичность и хороший косметический эффект за счет небольших разрезов на передней брюшной стенке (всего 1-1,5 см).
Быстрое восстановление после операции.
Меньший риск развития осложнений.
Минимальная кровопотеря.

Несмотря на все достоинства лапароскопических вмешательств, они имеют ряд ограничений, поэтому могут применяться не всегда. Например, хирургу приходится работать в ограниченном диапазоне движений, а такая возможность имеется не всегда. Поэтому лапароскопические операции не могут полностью заменить классические хирургические вмешательства и применяются наравне с последними. Выбор точного метода лечения всегда остается за хирургом.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ

Лапароскопия в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний беременных: преимущества, недостатки, осложнения, прогноз (обзор литературы)

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(4): 43‑49

Хатьков И.Е., Чудных С.М., Алиев Э.С. Лапароскопия в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний беременных: преимущества, недостатки, осложнения, прогноз (обзор литературы). Эндоскопическая хирургия. 2011;17(4):43‑49.
Khat’kov IE, Chudnykh SM, Aliev ÉS. Laparoscopy in diagnosis and treatment of acute abdominal diseases while pregnant: advantages, drawbacks, complications and prognosis (literature review). Endoscopic Surgery. 2011;17(4):43‑49. (In Russ.).

Проблема диагностики, дифференциальной диагностики и своевременного лечения острых хирургических заболеваний беременных (ОХЗБ) до настоящего времени остается актуальной, так как неудовлетворительные результаты лечения пациенток этой категории приводят к росту материнской и перинатальной смертности, определяющих в целом состояние и уровень оказания медицинской помощи в государстве. Частота ОХЗБ составляет 1 случай на 500—635 беременностей [27]. В общей структуре ОХЗБ лидирующее положение занимают такие заболевания, как острый аппендицит, острый холецистит и острый панкреатит.

Острый аппендицит (ОА) — самое частое ОХЗБ, встречается с частотой 1 на 500—2000 беременностей; аппендэктомия (АЭ) составляет 25% оперативных вмешательств в структуре неакушерских операций в период беременности [15, 52, 57]. Распространенность заболевания в I триместре беременности составляет от 19 до 36%. Во II триместре этот показатель выше — от 27 до 60%. Хотя в III триместре распространенность ОА снижается до 15—33%, в некоторых работах сообщается о 59% для этого периода беременности [38, 77].

Развитие ОА у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном ОА перинатальные потери составляют около 2—17% и возрастают до 19,4—50% при перфорации червеобразного отростка (ЧО) [11, 76]. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии ОА во II триместре беременности.

Одно из грозных осложнений ОА во время беременности — перфорация ЧО. О развитии этого осложнения сообщается в 55% случаев по сравнению с 4—19% в общей популяции. Риск перфорации увеличивается с увеличением срока беременности, а нарушение целостности ЧО в III триместре часто приводит к преждевременным родам, которые составляют 5—14% [73, 77]. После первых 36 ч от начальных симптомов заболевания частота перфорации ЧО составляет от 16 до 36%, риск перфорации возрастает на 5% с каждыми последующими 12 ч [24]. В III триместре деструктивные формы ОА, осложненные перфорацией ЧО и распространенным перитонитом, встречаются в 3 раза чаще, чем в I триместре, и в 2 раза чаще, чем во II [6, 78].

По данным литературы, материнская смертность при ОА составляет 2% [77]. Высокая материнская смертность не характерна для I триместра, но возрастает при увеличении срока беременности и при задержке операции. Показано, что хирургическое вмешательство, выполняемое в течение 24 ч, минимизирует риск смерти матери и ребенка. В целом при правильно установленном диагнозе и своевременно проведенном лечении этот показатель не превышает 1% [37]. Прерывание беременности при неосложненном ОА происходит в 1,5—9% случаев, тогда как при развитии осложнений, например, перфорации ЧО это число возрастает до 35% [12, 38]. По шведским данным, смертность после перфорации ЧО составляет 5,1 на 1000 заболевших [26].

Среди других осложнений ОА выделяют послеоперационные инфекционные процессы, которые встречаются в 8,3—14% случаев. Частота развития послеоперационной раневой инфекции варьирует от 5% при неосложненном ОА до 29% при гангренозном и перфоративном ОА [19]. В 86% наблюдений инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией ЧО [73]. Более редко встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода [50].

Около 50% больных ОА первоначально госпитализируются в гинекологические стационары с подозрением на угрозу прерывания беременности. Большинству беременных АЭ выполняется более чем через сутки от начала заболевания [62]. Прогноз для матери и плода часто бывает неблагоприятным вплоть до летального исхода [14]. Вместе с тем возникающие дифференциально-диагностические трудности побуждают хирургов выполнять ненужную АЭ при неоправданно высоком риске прерывания беременности, что еще больше увеличивает вероятность выкидыша [1].

Одним из наиболее сложных вопросов в рассматриваемой проблеме является определение акушерской и хирургической тактики у беременных, имеющих показания к родоразрешению путем кесарево сечения. В.Н. Серов и соавт. [5] считают, что при наличии ОА абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты). При этом после выполнения кесарева сечения объем хирургического вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. A. Cyrkowicz и соавт. [32] придерживаются мнения, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного ОА.

Кесарево сечение при доношенной беременности и ОА применяется только в случае развития распространенного перитонита, а в остальных случаях — только по акушерским показаниям [69]. После АЭ у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% случаев. Срочное хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфорации ЧО, снижает риск развития аппендикулярного абсцесса, септического шока [32]. Вместе с тем в послеоперационном периоде отмечается большое число случаев (14—28%) преждевременного прерывания беременности. В исследовании R. Mazze обнаружено, что повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после АЭ [52]. Своевременная диагностика ОА у беременных нередко представляет сложную задачу, для решения которой требуются знания патофизиологических особенностей данного заболевания во время беременности и умелое использование возможностей дополнительных методов исследования. В связи с высокой частотой развития осложнений ОА у матери и плода необходимо дальнейшее совершенствование подходов к выбору оптимального доступа и рационального метода хирургического вмешательства и тактики ведения в послеоперационном периоде [6].

Некоторые авторы при выполнении АЭ во время беременности отдают предпочтение разрезу по Мак-Бернею (в отечественной литературе — по Волковичу—Дьяконову), считая эффективным указанный доступ на всем протяжении беременности, даже в III триместре [63]. В то же время В.Н. Серов и соавт. [5] рекомендуют использовать данную методику только при возникновении ОА в первой половине беременности. При ОА, особенно при деструктивных его формах, во второй половине беременности эти авторы считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию для улучшения осмотра ЧО, прямокишечно-маточного пространства и задней поверхности матки для исключения абсцесса, проведения туалета брюшной полости и установления дренажей.

Данные литературы о выборе метода анестезии при ОА неоднозначны. Используют спинномозговую анестезию, эпидуральную анестезию и общее обезболивание [3, 74].

По мнению B. Bimbaum и соавт. [25], являясь агрессивной процедурой, лапароскопия сопровождается 5% осложнений, связанных в основном с проведением анестезии. Выполнение лапароскопии во второй половине беременности сопряжено со значительными техническими сложностями, опасностью повреждения беременной матки, неудобствами осмотра брюшной полости и опасностью гипоксии плода. Начиная со II триместра беременности рекомендуется открытая методика лапароскопического исследования, которая позволяет избежать повреждения беременной матки [12].

По вопросу выбора способа АЭ при установленном диагнозе нет единого мнения. Первая публикация о лапароскопическом методе АЭ появилась в 1987 г. [71]. В ней освещается опыт 70 АЭ у женщин, 6 из которых имели беременность разных сроков. Самым серьезным осложнением лапароскопии и ЛАЭ у беременных является большое количество случаев смерти плода 8,5—21% наблюдений [78].

U. Retzke и соавт. [67] считают безопасным для плода выполнение ЛАЭ до 20 нед беременности, а при больших сроках рекомендуют традиционную открытую операцию. Аналогичного мнения придерживаются А.Г. Кригер и соавт. [2], считая возможным применение диагностической лапароскопии и ЛАЭ в I и II триместрах беременности. Ряд авторов полагают, что II триместр беременности самый безопасный для плода при выполнении ЛАЭ, несмотря на трудности технического характера [12]. Другие [15], выполняя ЛАЭ при разных сроках беременности, наблюдали 33% абортов в I триместре, 14% во II и не наблюдали их в III триместре. Аналогичные данные приводят и другие авторы, рекомендуя осторожный подход к лапароскопии в I триместре беременности и выполнение лапароскопии и ЛАЭ начиная с 26—28 нед [20, 30, 31, 48, 80]. По другим данным, лапароскопия и ЛАЭ безопасны, как и традиционные операции, и сопровождаются ничуть не большим количеством осложнений во всех триместрах беременности [31, 33, 49]. Лапароскопия позволяет при подтверждении диагноза выполнить эндоскопическую операцию или точно определить локализацию ЧО и выбрать оптимальный доступ для традиционной операции при невозможности лапароскопической [64]. Развитие лапароскопической хирургии привело к переоценке роли лапароскопии у беременных, в результате чего ЛАЭ стала представляться разумной альтернативой открытой операции на разных сроках беременности. ЛАЭ у беременных безопасна для матери и плода, прежде всего из-за малой инвазивности [55, 56, 61].

По мнению некоторых авторов [4], операционная травма при ЛАЭ минимальна и не создает помех для адекватной самостоятельной родовой деятельности даже в ближайшем послеоперационном периоде. Частота переходов с ЛАЭ на традиционную АЭ в рассматриваемых рандомизированных клинических исследованиях варьирует в широких пределах: от 0 до 16% [60]. Основными причинами конверсионной лапаротомии являлись разлитой или диффузный перитонит, атипичное расположение ЧО, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс, перфорация основания ЧО, развитие интраоперационных осложнений. Средняя длительность пребывания больных в стационаре согласно данным многих авторов [29, 39, 42, 53] была значительно короче после ЛАЭ. Только O. Reiertsen и соавт. [66] отметили более продолжительный период пребывания в стационаре в группе больных, которым была выполнена ЛАЭ (3,5 сут против 3,2 сут) [36, 59]. Важно подчеркнуть, что ЛАЭ по сравнению с открытой операцией характеризовалась меньшей частотой развития осложнений во всех исследованиях, кроме исследования L. Minne и соавт. [53], в котором лапароскопическая операция сопровождалась 20% частотой развития осложнений, тогда как в группе традиционно оперированных больных этот показатель составил 4,3% [51].

Острый холецистит (ОХ) занимает второе место по частоте среди ОХЗБ с распространенностью 1 на 1600—10 000 беременностей. Заболеваемость данной патологией составляет 0,2—0,5 на 1000 беременностей [47]. В 90% случаев причиной ОХ служит холелитиаз. При обычном ультразвуковом исследовании камни в желчных протоках выявляются в 3,5—10% случаев [22]. Расслабление гладкомышечных волокон желчного пузыря под воздействием прогестерона приводит к стазу желчи и увеличивает риск возникновения холелитиаза и ОХ у беременных [23]. Дополнительный вклад в развитие заболевания вносит литогенный эффект эстрогенов [17]. Распространенность холедохолитиаза, при котором необходимо хирургическое вмешательство, составляет 1 на 1200 родов. Осложнения холедохолитиаза (холангит и острый панкреатит) могут значительно повысить заболеваемость и смертность — до 15% материнских смертей и 60% прерывание беременности.

Учитывая высокую детскую смертность при ОХ, авторы более ранних исследований предлагали проводить медикаментозное лечение с выполнением хирургического вмешательства после родоразрешения [41]. Однако некоторые авторы рекомендуют лечение ОХ начинать с хирургических методов лечения [72]. При консервативной тактике риск развития билиарного панкреатита увеличивается до 13% [28], что в 10—20% случаев служит причиной прерывания беременности [70]. При консервативном лечении распространенность спонтанных абортов, преждевременных родов и прерывания беременности выше, чем при ХЭ [31]. У 3,5% беременных конкременты в желчном пузыре обнаруживают случайно (при плановых УЗИ). Среди женщин в возрасте 16—45 лет, которым производится ХЭ, беременные составляют 0,3%.

У пациентов из группы высокого операционного риска могут использоваться такие малотравматичные и малоинвазивные лечебно-диагностические процедуры, как чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря (ЧЧДЖП) и эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография (ЭРХПГ). ЧЧДЖП, выполненное под контролем лапароскопии или УЗИ, обеспечивает адекватную декомпрессию желчного пузыря, которая характеризуется безопасностью и эффективностью при лечении ОХ [13]. Под контролем УЗИ и с использованием местного обезболивания дренаж устанавливают через ткань печени в растянутый желчный пузырь. Эвакуация инфицированного содержимого (желчь, гной) из желчного пузыря позволяет остановить прогрессирование воспалительного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынужденных, связанных с высоким риском для беременной хирургических вмешательств на высоте острого приступа и не производить операцию без надлежащей предоперационной подготовки.

ЛХЭ с пневмоперитонеумом до 10—12 мм рт.ст. может безопасно использоваться для лечения ОХ у беременных. Согласно рекомендациям данная лапароскопическая операция при наличии показаний может использоваться при любом сроке беременности, потому что безопасна как для матери, так и для плода. Открытая техника (по Hasson) применяется для минимизации риска повреждения внутренних органов при постановке троакара. Операция обычно сопровождается трансвагинальным УЗИ для оценки состояния плода [28].

ЛХЭ сопровождается низкой материнской смертностью и низкой частотой осложнений. В настоящее время ЛХЭ считается «золотым стандартом» в хирургическом лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений. Она отличается от традиционной открытой ХЭ малой травматичностью и значительным сокращением послеоперационного и реабилитационного периодов.

Острый панкреатит (ОП) встречается с частотой 1 на 1000—3000 беременностей, обычно в конце III триместра и в раннем послеродовом периоде. Холелитиаз — самая частая причина ОП, выявляется в 67—100% случаев [65]. Гиперлипидемический панкреатит служит причиной 4—6% ОП во время беременности [40]. Обычно заболевание развивается во II или III триместре первородящей женщины с гиперлипопротеинемией. Показано, что это состояние приводит к высокой детской смертности (вплоть до 37%), в первую очередь за счет преждевременных родов. Большинство случаев гиперлипидемического панкреатита приходится на I и V тип семейной гиперлипопротеинемии [58]. При беременности возможно выявление гиперлипопротеинемии, при которой в III триместре может наблюдаться увеличение в 2,5 раза уровня липопротеидов низкой плотности по сравнению с уровнем до беременности. Увеличение концентрации холестерина на 25—50% наблюдается в результате повышения уровня эстрогенов крови [44]. ОП развивается при уровне триглицеридов от 750 до 1000 мг/дл. Общий уровень триглицеридов во время беременности обычно не превышает 300 мг/дл [34]. ОП в связи с преэклампсией и эклампсией развивается редко [18]. При ОП материнская смертность составляет 17%, детская достигает 25% [54].

Использование современных малоинвазивных (лапароскопических и эндоскопических) технологий открывает новые возможности в диагностике и лечении ОП [16].

Лечение ОП у беременных не отличается от лечения у небеременных и включает «покой кишечника», коррекцию водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, применение анальгетиков и спазмолитиков. «Покой кишечника» достигается голодом, установкой назогастрального зонда, с помощью которого проводится декомпрессия проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. С целью купирования болевого синдрома применяют пептидин (мепередин) или трамадол вместо морфина, так как эти анальгетики не вызывают спазм сфинктера Одди [79]. Для обезболивания вводят также внутривенно капельно глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1% раствора новокаина и 400 мл 5% раствора глюкозы). Лечение гестационного гипертриглицеридемического панкреатита заключается в нормализации нарушений липидного обмена. Для этих целей применяют ограничение жиров в пище, парентеральное питание без липидного компонента или плазмаферез [68]. Для лечения ОП при желчнокаменной болезни используют ЭРПХГ и эндоскопическую папиллосфинктеротомию, при которых может транзиторно повышаться активность амилазы сыворотки крови [43].

При неэффективности консервативного лечения применяют хирургические методы [70]. Показаниями к хирургическому лечению являются также следующие: 1) неуверенность в диагнозе; 2) развитие вторичной инфекции (сочетание ОП с деструктивным холециститом, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный перитонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния беременной, несмотря на адекватную интенсивную терапию (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

Целью хирургического лечения являются удаление инфицированных некротизированных участков ткани до развития нагноения, адекватное дренирование и санация брюшной полости.

В последние годы в клиническую практику внедрены малоинвазивные методы «закрытого» лечения деструктивных форм ОП и его осложнений. Различные хирургические пособия, выполняющиеся традиционно с помощью широкой лапаротомии (холецистостомия, оментобурсостомия, перитонеальный лаваж, дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки) можно производить чрескожно под контролем лапароскопа, УЗИ или компьютерной томографии. Данная методика менее травматична, легче переносится беременной, сопровождается меньшим числом осложнений и более низкой послеоперационной летальностью.

Таким образом, несмотря на то что приведенные материалы фрагментарны, они свидетельствуют о безопасности, высокой информативности, диагностической ценности, экономической и косметической эффективности эндовидеохирургической технологии при диагностике и лечении ОХЗБ. Благодаря минимальной травматичности эндовидеохирургических вмешательств уменьшается частота развития послеоперационных осложнений, сокращаются сроки реабилитации больных, создаются благоприятные условия для адекватной самостоятельной родовой деятельности и рождения здоровых младенцев. Поэтому проблему совершенствования диагностики и лечения ОХЗБ у беременных с применением эндовидеохирургической технологии следует признать актуальной и нерешенной в современной неотложной абдоминальной хирургии и гинекологии.

Читайте также: