Неотложная помощь при острой почечной недостаточности.

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 21.12.2024

Почечная недостаточность — это синдром нарушения всех функциональных способностей почек. Как правило, эта медицинская проблема развивается на фоне других патологических процессов и сопровождается дисбалансом водного, азотистого, электролитного и других видов обмена. В результате почки не могут полноценно фильтровать кровь и вырабатывать мочу. Проблема может возникнуть как у детей, так и у пожилых людей. Но наиболее подвержены заболеванию молодые женщины.

Классификация

Выделяют острую и хроническую формы данной патологии.

Острая форма сопровождается изменениями водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, а также проявляется повышенным содержанием в крови азотистых продуктов обмена.

Хроническая — необратимый процесс, который наблюдается от трех месяцев. Такое состояние вызывается анатомическим замещением здоровых тканей органа участками фиброза.

ХПН, в свою очередь, также подразделяют на стадии, которые характеризуются скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) и альбуминурией.

5 стадий почечной недостаточности хронической формы:

I — признаки нефропатии и нормальная СКФ более 90 мл/мин.;
II — признаки нефропатии и легкое уменьшение СКФ до 89-60 мл/мин.;
III A — умеренное уменьшение СКФ до 59-45 мл/мин.;
III B — выраженное уменьшение СКФ до 44-30 мл/мин.;
IV — тяжелое уменьшение СКФ до 29-15 мл/мин.;
V — терминальная ХПН с СКФ менее 15 мл/мин.

Этиология

Вызывать патологическое состояние могут различные внутренние или внешние факторы. Обычно она провоцируется патологическими процессами в почках, но на возникновение проблемы могут повлиять и другие заболевания и состояния.

Наиболее распространенные причины почечной недостаточности:

хронический пиелонефрит и гломерулонефрит с осложненным течением;
врожденные аномалии строения почек и мочевыводящих путей;
шок: травматический, анафилактический, кардиогенный, бактериальный, операционный;
поражение электрическим током;
аборт, а также различные патологии беременности и родов;
экзогенные интоксикации организма;
инфекции: лептоспироз и геморрагическая лихорадка;
травма почек;
массивные кровотечения или уменьшение объема циркулирующей крови (например, при ожогах);
удаление почки;
хронические проблемы со здоровьем: МКБ, цирроз печени или печеночная недостаточность, аутоиммунные и эндокринные болезни, артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые нарушения;
злокачественные новообразования и их метастазы.

При острой недостаточности поражение почек может быть обратимым. При хронической — ткани органов повреждаются необратимо.

Патогенез

Как правило, острая недостаточность провоцируется нарушениями почечного кровообращения и экзогенными интоксикациями. Почечные канальцы не получают кислород в достаточном количестве, гипоксия вызывает некроз эпителия канальцев, отечность, клеточную инфильтрацию тканей и поражение капилляров почек. Некротический нефроз в большинстве случаев обратим.

Хроническая недостаточность обычно провоцируется осложненным течением воспалительных поражений почек, врожденными аномалиями органа, а также другими хроническими и аутоиммунными заболеваниями, течение которых приводит к структурному замещению паренхимы почек соединительной тканью, уменьшению количества функционирующих нефронов и отсутствию способности выполнения функций почками в необходимом объеме.

Исход заболевания зависит от обратимости и выраженности поражений почек.

Симптомы

Характер и выраженность проявлений недостаточности функций почек зависит от формы и степени тяжести основного заболевания. Признаки почечной недостаточности могут возникать внезапно или нарастают постепенно и дополняются проявлениями основной патологии, которая привела к дисфункции.

Симптомы острой почечной недостаточности (появляются очень быстро):

уменьшение объема выделяемой мочи (вплоть до анурии);
появление белка в моче;
тремор и дрожь;
сонливость;
апатичность;
одышка;
тахикардия;
повышение АД (не всегда);
аритмия;
малокровие;
болевые ощущения в животе;
увеличение печени;
нарушения в составе плазмы крови: повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина и т.п.;
проявления острой уремии: утрата аппетита, тошнота и рвота, адинамия.

По мере восстановления функций почек увеличивается объем мочи. Состояние пациента улучшается. Момент уменьшения уровня остаточного азота в крови означает начало выздоровления. Оно занимает около 1 года. У некоторых больных острая недостаточность переходит в хроническую форму.

При хроническом течении степень постепенного нарастания проявлений недостаточности функций почек определяется тяжестью основного заболевания. Симптомами почечной недостаточности становятся следующие признаки:

кожный зуд;
слабость и усталость;
бледность;
сухость во рту;
запах аммиака изо рта;
жажда;
появление спонтанных синяков;
тошнота и рвота;
вздутие живота и зловонный стул;
серо-желтоватый оттенок кожи;
плохой аппетит;
тусклость волос;
постепенное снижение объема выделяемой мочи;
нарушения сна;
почечные отеки: одутловатость лица, отеки ног и рук (в тяжелых случаях отекает все тело).

При хронической недостаточности нарушения наблюдаются на протяжении 3 и более месяцев. На поражение и снижение функций почек указывают следующие показатели анализов:

альбуминурия;
эритроциты, лейкоциты и бактерии в моче;
глюкоза в моче или канальцевый ацидоз;
гистологические нарушения в тканях почек.

При проведении визуализирующих исследований в тканях почек выявляются структурные изменения.

Особенности течения при беременности

Острая или хроническая почечная недостаточность — серьезное осложнение беременности и родов, которое негативно отражается на состоянии женщины и плода. Особенно опасно, когда недостаточность сопровождается повышением АД,

На фоне гестации недостаточность функций почек может приводить к:

сложным формам анемии;
инфекции мочевыводящих путей;
артериальной гипертензии;
задержкам и порокам развития плода;
мертворождению;
преждевременным родам;
нефротическому синдрому с сильными отеками.

Острая почечная недостаточность может провоцироваться и самой беременностью. Она обычно вызывается рвотой при токсикозе, отслойкой плаценты, септическим абортом, преэклампсией с или без HELLP синдрома, послеродовым кровотечением.

Лечение недостаточности функций почек во время беременности должно тщательно контролироваться нефрологом и гинекологом с учетом срока гестации. При необходимости проводится переливание крови и ее препаратов. В тяжелых случаях женщине назначается гемодиализ или проводится операция. Родоразрешение может быть как естественным, так и через кесарево сечение.

Особенности у детей

Острая почечная недостаточность у детей обычно развивается вследствие обезвоживания на фоне гастроэнтерита, отравлений, сепсиса, ожогов, нефротического синдрома и патологий печени. Также патология может провоцироваться воспалительными и аутоиммунными процессами в почках или приемом нефротоксичных лекарств. Реже — состояние вызывается нарушениями в строении мочеполовой системы.

Исход течения этой патологии у детей менее благоприятный. Поскольку, организм ребенка более восприимчив к влиянию токсических соединений. Но, при адекватном и своевременно начатом лечении острого процесса ребенок выздоравливает, при затяжном процессе и отсутствии лечения - очень быстро наступает смерть. Прогнозы при хронической недостаточности зависят от тяжести поражения почек и течения основного заболевания.

Цель лечения детей с почечной недостаточностью направляется в первую очередь на устранение первопричины нарушения: устранение из организма токсина, хирургическое удаление мешающего оттоку мочи элемента и пр.

Осложнения

Осложненное течение приводит к появлению разных последствий почечной недостаточности:

Расстройства сна
Апатия
Снижение памяти и способности к обучению
Уремическая энцефалопатия
Делирий
Асептический перитонит
Уремическая кома
Гипогликемическая кома
Дыхательная и сердечная недостаточность
Остеопороз
Синдром "беспокойных ног"
Повышение АД
Тампонада сердца
Миокардит и перикардит
Аритмии
Отек легких
Анемия
Бронхит, плеврит, пневмония
Ухудшение аппетита
Автономная нейропатия
Язвенная болезнь желудка и кишечника (с высоким риском кровотечений)
Инфекции мочевыделительной системы (вплоть до сепсиса)
Парестезии и двигательные нарушения рук и ног
Острый гепатит

Первая помощь при почечной недостаточности

При развитии острой почечной недостаточности необходимо сразу же вызвать бригаду экстренной помощи. До приезда врача следует:

успокоить больного;
постоянно контролировать его дыхание, пульс и АД;
провести промывание желудка и кишечника прохладной водой для уменьшения проявлений интоксикации;
дать принять энтеросорбент;
при развитии рвоты оказывать помощь и не допускать аспирации рвотных масс;
при сильном обезвоживании дать больному воду;
дать принять обезболивающий препарат, если недостаточность вызвана мочекаменной болезнью.

После приезда медиков перечислить врачу все наблюдающиеся у больного симптомы и проведенные мероприятия.

Диагностика

При выявлении почечной недостаточности диагностика проводится врачом-нефрологом. Важную информацию дают такие анализы, как: ОАК, биохимия крови, анализ мочи, при необходимости выполняется биопсия почки с последующим гистологическим исследованием взятых тканей.

Каждый анализ при почечной недостаточности дает возможность оценить степень нарушения функций. Но для подтверждения диагноза нужны методы, позволяющие визуализировать почки:

рентгенография;
магнитно-резонансная и компьютерная томография; .

Эти методы диагностики почечной недостаточности помогают выяснять причины ее развития и оценивать характер и степень поражения почечной ткани.

План диагностики составляется врачом персонально для каждого больного.

При необходимости пациенту назначаются консультации других специалистов.

Лечение

При острой недостаточности проводится срочное лечение в стационаре, а при хронической – необходимость госпитализации определяется состоянием больного.

Лечение острой почечной недостаточности направлено на экстренное устранение причин ее развития (выведение из шока, детоксикация и пр.). Пациенту выполняется катетеризация мочевого пузыря или мочеточников и проводится медикаментозная терапия для улучшения почечного кровотока, устранения отеков, коррекции артериальной гипертензии и аритмий, купирования судорог и других осложнений. После этого назначается лечение основного заболевания. Во время терапии рекомендуется соблюдение малобелковой диеты при почечной недостаточности №7А. При необходимости для лечения острой почечной недостаточности проводят гемодиализ, гемосорбцию и хирургические операции для устранения причин нарушения образования мочи (например, удаление конкрементов при мочекаменной болезни, опухоли и пр.).

Лечение хронической почечной недостаточности на ранних стадиях проводится при помощи нефропротективных методов. Больным показаны дозированные физические нагрузки, соблюдение малобелковой диеты №7А при III стадии и низкобелковой (№7В) при IV–V стадии. Всем пациентам назначаются кетоаналоги аминокислот и рекомендуется повышенный калораж пищи.

Для устранения артериальной гипертензии назначаются комбинация препаратов из ингибитора АПФ, антагониста кальция и диуретика. А на терминальных стадиях для лечения хронической почечной недостаточности проводится гемодиализ и его варианты: гемодиафильтрация, гемофильтрация или непрерывная артериовенозная гемофильтрация. В тяжелых случаях больному проводится трансплантация почки.

Контроль излеченности

Результаты лечения недостаточности почек определяются данными лабораторных анализов. При хронической форме патологии пациенту рекомендуется регулярное посещение врача и выполнение мониторинговых анализов и визуализирующих исследований. График визитов составляется индивидуально в зависимости от первопричин почечной недостаточности.

Профилактика почечной недостаточности

Для предупреждения нарушений функций почек необходимо:

избегать воздействия отравляющих веществ;
исключить вредные привычки;
предупреждать травмы;
правильно питаться;
вовремя лечить заболевания почек и хронические патологии.

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Какой врач лечит почечную недостаточность?

Узнать, какой врач лечит почечную недостаточность в клинике МЕДИКОМ в подразделениях на Печерске и Оболони, помогут операторы нашего колл-центра. Обращение к профессионалам сделает лечение почечной недостаточности в г. Киев эффективным. В подразделениях нашей клинике вы сможете найти и детского нефролога. Наше отделение урологии оснащено всем необходимым для проведения консервативного или хирургического лечения. Обращайтесь к нам, и мы поможем вам спасти ваши почки!

Острая и хроническая почечная недостаточность – лечение, оказание неотложной помощи

Острая и хроническая почечная недостаточность – лечение, неотложная помощь

Почечная недостаточность – это комплекс симптомов, которые появляются при постепенном или внезапном нарушении функций почек. Может протекать в острой и хронической форме, которые будут характеризоваться собственными симптомами и подходами к оказанию квалифицированной медицинской помощи. Лечение острой почечной недостаточности – это комплекс мероприятий, которые должны проводиться в стационарных условиях.

Острая почечная недостаточность – неотложная помощь и лечение

Острая почечная недостаточность, лечение которой проводится только в лечебном учреждении, характеризуется ярко выраженными симптомами:

нарушение выделения мочи – она может либо вовсе отсутствовать, либо быть в малых количествах;
нарушение работы пищеварительной системы – тошнота, рвота, диарея (понос), полное отсутствие аппетита;
отек верхних и нижних конечностей;
повышение артериального давления;
тахикардия;
анемия;
сонливость;

Лечебные мероприятия

Лечение острой почечной недостаточности начинается с выяснения причины развития патологического состояния – оно никогда не бывает самостоятельным заболеванием, а является осложнением имеющихся болезней. Чтобы быстро избавиться от факторов, провоцирующих приступ острой почечной недостаточности, врачи могут проводить разные мероприятия: устранять кровопотерю, восстанавливать нормальную деятельность сердца, вливать внутривенно кровезаменители. Если есть механические препятствия для отхождения мочи, то их удаляют исключительно хирургическим путем – например, проводят катетеризацию мочеточников, нефростомию.

На первом месте в процессе лечения стоит восстановление выработки мочи, для этого применяются мочегонные средства вместе со специальными растворами, которые вводятся инфузионно и в строго определенной дозировке. Лечение почечной недостаточности в остром периоде подразумевает и использование препаратов, которые способны улучшить микроциркуляцию в почках, активизировать метаболизм и восстановить их функцию.

Неотложная помощь

Острая почечная недостаточность, неотложная помощь при которой заключается в устранении острых явлений, может быть спровоцирована и отравлением ядами или определенными лекарственными препаратами. В таком случае важно быстро провести дезинтоксикационные мероприятия – промывание желудка, введение в пищеварительную систему большого количества сорбентов, применение антидотов. Также врачи могут провести больному гемодиализ или гемосорбцию – в большинстве случаев эти методы оказания неотложной помощи являются единственным шансом пациента на выживание.

Острая почечная недостаточность у детей и взрослых относится к терминальным состояниям, то есть с высоким шансом летального исхода. К счастью, и дети, и взрослые поддаются лечению, острая почечная недостаточность чаще всего бывает обратимой и шанс на выживание есть у каждого пациента. Своевременное лечение почечной недостаточности в остром периоде– непременное условие для восстановления здоровья больного.

Хроническая почечная недостаточность

Этот синдром никогда не возникает «сам по себе», он является осложнением почти всех заболеваний почек. При острой и хронической недостаточности клиника будет различаться. Например, для хронической формы характерны отеки и болевой синдром с локализацией в поясничной области – симптомы не отмечаются интенсивностью, поэтому часто игнорируются больными. Проблема есть и при диагностировании хронической почечной недостаточности у детей – уменьшение мочи и легкие боли родители могут не замечать. Указанные симптомы могут сопровождаться общей слабостью, повышенной утомляемостью, бессонницей – эти признаки неспецифические, поэтому поставить верный диагноз только на их основании не представляется возможным, потребуется полноценное обследование.

Хроническая почечная недостаточность, лечение которой обязательно должно проводиться под наблюдением врачей, может протекать и в терминальной стадии. В этом случае могут развиться:

обширные отеки из-за того, что почки перестают вырабатывать мочу;
носовые кровотечения;
желудочные или кишечные кровотечения;
высокое артериальное давление;
поражение нервной системы;
депрессия;
ацидоз;
нарушение дыхательной деятельности;
высокое артериальное давление.

Лечение хронической почечной недостаточности в терминальной стадии носит непредсказуемый исход, врачи не дают никаких прогнозов, потому что жизнь таких больных исчисляется часами.

Лечебные мероприятия

Существует четкий алгоритм лечения хронической почечной недостаточности:

проведение терапии в отношении основного заболевания;
соблюдение режима дня и лечебного питания;
коррекция нарушений водного баланса;
лечение артериальной гипертензии;
лечение анемии;
лечение осложнений инфекционного характера.

Рассматриваемое заболевание считается опасным, поэтому больные сразу после диагностирования ставятся на учет – они должны будут регулярно проходить осмотры у специалистов, периодически находиться в стационаре для прохождения лечения. Патогенез хронической почечной недостаточности таков, что ответить однозначно на вопрос о медикаментозных лечениях невозможно – все слишком индивидуально. Все будет зависеть только от того, какая именно патология спровоцировала развитие рассматриваемого состояния. При особо тяжелой почечной недостаточности больным может проводиться трансплантация органа – иногда это единственный шанс на выживаемость, пациенты после операции живут более 10 лет.

Почечная недостаточность любой формы – состояние, которое требует оказания квалифицированной медицинской помощи. Неотложная помощь при острой почечной недостаточности, проведение курса лечения хронической формы патологии должно проводиться специалистами в условиях стационара – это повышает вероятность восстановления нормального функционирования почек.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапно возникающее и преимущественно обратимое нарушение функции почек. Острая почечная недостаточность — опасное для жизни состояние, которое требует неотложной помощи в отделении интенсивной терапии. Для борьбы с ОПН нужно устранить причину ее появления, нормализовать баланс воды и электролитов, ликвидировать осложнения. Синдром сопровождается быстро нарастающей интоксикацией организма продуктами азотистого обмена и признаками тяжелых нарушений водно-электролитного баланса. Частота встречаемости невысока — от 0,18% до 0,28% в среднем в популяции, но острая недостаточность почек не теряет своей актуальности. Болезнь крайне быстро прогрессирует, сопровождается множественными нарушениями работы организма, без лечения имеет высокий риск летального исхода.

Чаще всего острая почечная дисфункция возникает у госпитализированных пациентов, особенно среди групп людей, нуждающихся в гемодиализе или находящихся в критическом состоянии. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, у пожилых людей риск ОПН в 5 раз выше, по сравнению с молодыми пациентами.

Причины острой почечной недостаточности

По причинам возникновения острая недостаточность почек подразделяется на 3 формы:

Преренальная ОПН. Почечная дисфункция формируется из-за нарушения кровообращения в органе. Симптомы почечной недостаточности могут быть вызваны кровопотерей, травматическим шоком, инфекционно-токсическим шоком, обезвоживанием при массивных ожогах или кишечных инфекциях.
Ренальная ОПН. Этот вид ОПН вызван прямым повреждением почек и в 75% случаев он вызван некрозом почечных канальцев. Синдром возникает как острое осложнение шоковых состояний, а также при отравлении токсинами и лекарственными средствами. В 25% ситуаций ренальная форма недостаточности вызвана гломерулонефритом и интерстициальным нефритом.
Постренальная ОПН. Этот вид болезни провоцирует острая задержка оттока мочи из лоханок почки у пациентов с мочекаменной болезнью. Реже причиной выступают забрюшинные опухоли, спайки между органами брюшной полости после хирургического лечения или хронических воспалительных процессов.

Независимо от вида ОПН, основной фактор повреждения — острая почечная ишемия, которая запускает шоковую перестройку кровотока, нарушает процессы обезвреживания и выведения токсинов.

Симптомы и стадии острой почечной недостаточности

У 90% мужчин и женщин почечная недостаточность имеет типичное течение с последовательной сменой 4 фаз:

начальная;
олигоанурическая;
фаза полиурии (восстановления диуреза);
период выздоровления.

На начальной стадии специфические признаки отсутствуют, поэтому диагностика затруднена. Пациенты могут ощущать слабость, сонливость, тошноту, но часто эти симптомы игнорируются либо остаются незамеченными на фоне более острых проявлений основного заболевания. При МКБ на первый план выходят признаки почечной колики, при интоксикациях человека больше беспокоят расстройства ЖКТ, а при шоковых состояниях клиническая картина развивается так быстро, что период предвестников теряется.

Главный симптом второй стадии ОПН — уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки. При этом в крови накапливается большое количество продуктов метаболизма и изменяется содержание микроэлементов. Кожа и слизистые оболочки пациента становятся сухими, пульс ускоряется, артериальное давление снижается. Нередко возникают боли и судороги в мышцах, затруднения дыхания, спазм гортани, кишечная непроходимость. Больной находится в состоянии угнетенного сознания, тяжесть психических нарушений определяется причиной дисфункции почек. Вторая фаза почечной недостаточности продолжается от нескольких дней до 4-6 недель, хотя продолжительная олигурия более характерна для пожилых мужчин и женщин с множественными сопутствующими заболеваниями.

При успешном лечении, когда острая недостаточность почек переходит в третью фазу развития, у пациентов постепенно увеличивается диурез. Количество суточной мочи превышает 2-2,5 л, она имеет небольшую плотность. Длительность симптомов полиурии составляет до 2 недель, а у женщин с акушерской патологией эта фаза может немного удлиняться из-за медленного восстановления работы почек.

Стадия восстановления является наиболее продолжительной: чтобы почечная функция пришла в норму, потребуется от 6 до 12 месяцев. Все это время у пациентов могут быть остаточные симптомы недостаточности почек в виде слабости, одышки, функциональных нарушений работы сердца.

Методы диагностики ОПН

Острая почечная дисфункция диагностируется без труда благодаря ярким симптомам олигоанурической стадии. Грамотный врач определяет ее уже при первичном осмотре пациента, а дополнительные исследования назначаются для уточнения тяжести нарушений здоровья.

При первичной диагностике врач обращает внимание на такие признаки:

состояние водного баланса по степени упругости и гидратации кожного покрова и слизистых оболочек;
наличие геморрагических или других высыпаний на коже;
состояние нервной системы по степени сохранности рефлексов, уровню сознания, внешнему виду глазного дна;
работу сердечно-сосудистой системы по данным измерения АД, подсчета пульса, перкуссии и аускультации сердца;
состояние органов брюшной полости, в том числе возможность острой хирургической или акушерско-гинекологической (у женщин) патологии.

Недостаточность почечной функции подтверждают данными лабораторной диагностики. Основной метод — биохимический анализ крови с определением показателей общего белка, креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция, фосфора. Для подбора правильного лечения может потребоваться расширенное обследование:

общий анализ мочи (при наличии мочевыделения);
биохимический анализ мочи;
общий анализ крови;
показатели свертывающей системы крови;
иммунологические тесты на уровень комплемента, ревматоидного фактора, антинуклеарных антител — если почечная недостаточность предположительно вызвана нефрологическим заболеванием;
УЗИпочек, мочеточников и мочевого пузыря;
КТ забрюшинного пространства и органов малого таза.

Для упрощения диагностики организация KDIGO в 2012 году предложила использовать 3 основных симптома:

увеличение уровня креатинина в сыворотке крови на о,3 мг/до и более за 48 часов;
повышение креатинина в крови более чем в 1,5 раза от исходного уровня за последние 7 дней;
показатель диуреза менее 0,5 мл/кг/час в течении 6 и более часов.

Если у пациента есть хотя бы один из вышеназванных симптомов, то острая недостаточность функции почек присутствует со 100% вероятностью, и лечение нужно начинать в кратчайшие сроки.

Лечение острой почечной недостаточности

Острая почечная дисфункция требует неотложной помощи. Пациента госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии, где можно провести полноценное лечение. На стадии начальных признаков основной задачей врачей является устранение причины ОПН. С этой целью применяют:

восполнение водно-электролитного баланса внутривенными инфузиями;
промывание ЖКТ, применение энтеросорбентов и антидотов, если у пациента острая интоксикация;
проведение гемосорбции или плазмафереза для быстрого удаления токсинов из крови;
постановку трансуретрального катетера или экстренную операцию для удаления камней из мочевыводящих путей.

При снижении выделения мочи на втором этапе почечной недостаточности рекомендуется назначение диуретиков, которые борются с гипергидратацией организма. Чаще всего используют препараты из группы петлевых диуретиков, чтобы получить быстрый эффект. По показаниям проводится антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, чтобы улучшить кровоснабжение почек. Симптоматическое лечение может включить витаминно-минеральные комплексы, применение гастропротекторов, адекватное обезболивание, назначение противорвотной терапии.

После ликвидации признаков острой недостаточности почек пациентам назначается диспансеризация у нефролога или уролога для контроля работы почек и основных показателей крови. Особенно это касается больных с длительным периодом олигоанурии, при котором со временем может сформироваться хроническая почечная недостаточность. Пристальному наблюдению подлежат люди с сопутствующей патологией, например, при мочекаменной болезни или при аденоме простаты у мужчин.

С помощью своевременного и комплексного лечения в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина врачам удается быстро восстановить почечную функцию и убрать патологические симптомы ОПН. Чем раньше пациент поступает в клинику, тем проще определить причину недостаточности органа и тем выше шансы на успешное выздоровление без отдаленных осложнений.

Филиалы и отделения, в которых лечат острую почечную недостаточность

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

172. Острая почечная недостаточность: причины развития, клиника, диагностика, неотложная помощь на этапах медицинской эвакуации.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапно возникшее, потенциально обратимое прекращение выделительной функции почек, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжёлыми водно-электролитными нарушениями.

По патогенезу выделяют три варианта ОПН, требующие различного терапевтического подхода.

Преренальная (ишемическая), обусловленная острым нарушением почечного кровотока (около 55% случаев). Ренальная (паренхиматозная), возникающая вследствие поражения почечной паренхимы (у 40% больных). Постренальная (обструктивная), развивающаяся вследствие острого нарушения оттока мочи (отмечается в 5% случаев).

Этиология преренальной ОПН: Уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения, особенно акушерские). Системная вазодилатация (эндотоксический шок при сепсисе, анафилаксия, применение вазодилататоров). Секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит). Обезвоживание при длительной рвоте, профузной диарее, длительном применении диуретиков или слабительных ЛС, ожогах. Заболевания печени (цирроз, резекция печени, холестаз) с развитием печёночно-почечного синдрома.

Этиология ренальной ОПН: Экзогенные интоксикации (поражения почек ядами, применяемыми в промышленности и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, нефротоксические воздействия антибиотиков, рентгеноконтрастных веществ, тяжёлых металлов, органических растворителей). Гемолиз (в рамках гемотрансфузионных осложнений или малярии) или рабдомиолиз. Возможна обструкция канальцев лёгкими цепями Ig (при миеломной болезни), кристаллами мочевой кислоты (при подагре, вторичных гиперурикемиях). Воспалительные заболевания почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит), в том числе в рамках инфекционной патологии (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, при подостром инфекционном эндокардите, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах). Поражения почечных сосудов (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, склеродермия, системные некротизирующие васкулиты, тромбоз артерий или вен, атеросклеротическая эмболия, расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты). Травмы или удаление единственной почки.

Этиология посренальной ОПН: Внепочечная обструкция: окклюзия мочеиспускательного канала; опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, органов таза; закупорка мочеточников камнем, гноем, тромбом; случайная перевязка мочеточника во время операции. Задержка мочеиспускания, не обусловленная органическим препятствием (нарушение мочеиспускания при диабетической невропатии или в результате применения холиноблокаторов и ганглиоблокаторов).

Течение ОПН традиционно делят на четыре стадии: начальную, олигурическую, восстановления диуреза (полиурическую) и полного восстановления всех функций почек (однако последняя возможна не всегда).

Клиника. Начальная стадия. В начальной стадии преобладают симптомы, обусловленные этиологическим фактором: шоком (болевым, анафилактическим, инфекционно-токсическим и т.д.), гемолизом, острым отравлением, инфекционным заболеванием и т.д. Олигурическая стадия. Олигурия - выделение за сутки менее 400 мл мочи. Совокупность гуморальных нарушений приводит к нарастанию симптомов острой уремии. Адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту наблюдают уже в первые дни. По мере нарастания азотемии (обычно концентрация мочевины в крови ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гиперволемии (особенно на фоне активных внутривенных инфузий и обильного питья) и электролитных нарушений появляются мышечные подёргивания, сонливость, заторможенность, усиливается одышка вследствие ацидоза и отёка лёгких, раннюю стадию которого определяют рентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных (20-30%) - АГ. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут привести к остановке сердца. Нарушения ритма нередко связаны с гиперкалиемией. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может уменьшаться амплитуда зубца R. Возможны инфаркт миокарда и ТЭЛА. Поражение ЖКТ (боли в животе, увеличение печени) часто отмечают при острой уремии. В 10-30% случаев регистрируют желудочно-кишечные кровотечения из-за развития острых язв. Интеркуррентные инфекции возникают в 50-90% случаев ОПН. Высокая частота инфекций при ОПН связана как с ослаблением иммунитета, так и инвазивными вмешательствами (установление артериовенозных шунтов, катетеризация мочевого пузыря). Наиболее часто инфекция при ОПН локализуются в мочевыводящих путях, лёгких, брюшной полости. Острые инфекции ухудшают прогноз больных с ОПН, усугубляют избыточный катаболизм, гиперкалиемию, метаболический ацидоз. Генерализованные инфекции становятся причиной смерти у 50% больных. Продолжительность олигурической стадии варьирует от 5 до 11 сут. У части больных с ОПН олигурия может отсутствовать, например, при воздействии нефротоксических агентов развивается острое ухудшение почечной функции, однако объём суточной мочи обычно превышает 400 мл. Нарушения азотистого обмена в этих случаях развиваются вследствие усиленного катаболизма.

Фаза восстановления диуреза. В фазе восстановления диуреза часто наблюдают полиурию, так как разрушенные канальцы теряют способность к реабсорбции. При неадекватном ведении больного развиваются дегидратация, гипокалиемия, гипофосфатемия и гипокальциемия. Им часто сопутствуют инфекции.

Период полного восстановления. Период полного восстановления предполагает восстановление почечных функций до исходного уровня. Продолжительность периода - 6-12 мес. Полное восстановление невозможно при необратимом повреждении большинства нефронов. В этом случае снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохраняется, фактически свидетельствуя о переходе в ХПН.

Диагностика. ОАМ. Относительная плотность мочи выше 1,018 при преренальной ОПН и ниже 1,012 при ренальной ОПН. В условиях преренальной ОПН изменения в осадке мочи минимальны, обычно обнаруживают единичные гиалиновые цилиндры. Для ренальной ОПН нефротоксического генеза характерны небольшая протеинурия (менее 1 г/сут), гематурия и наличие непрозрачных коричневых зернистых или клеточных цилиндров, что отражает канальцевый некроз. Однако в 20-30% случаев нефротоксической ОПН клеточные цилиндры не обнаруживают. Эритроциты в большом количестве обнаруживают при мочекаменной болезни, травме, инфекции или опухоли. Эритроцитарные цилиндры в сочетании с протеинурией и гематурией указывают на наличие гломерулонефрита или (реже) острого тубулоинтерстициального нефрита. Пигментированные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи и положительном тесте на скрытую кровь вызывают подозрения на гемоглобинурию или миоглобинурию. Лейкоциты в большом количестве могут быть признаком инфицирования, иммунного или аллергического воспаления какого-либо отдела мочевых путей. Эозинофилурия (эозинофилов более 5% от всех лейкоцитов мочи) свидетельствует об индуцированной ЛС тубулоинтерстициальной нефропатии. Одновременно может наблюдаться эозинофилия в периферической крови. Наличие кристаллов мочевой кислоты может свидетельствовать об уратной нефропатии; избыток экскреции оксалатов в условиях ОПН должен наводить на мысль об интоксикации этиленгликолем. Бактериологическое исследование мочи следует проводить во всех случаях ОПН!

ОАК. Лейкоцитоз может свидетельствовать о сепсисе или интеркуррентной инфекции. Эозинофилия в условиях ОПН может быть связана не только с острым тубулоинтерстициальным поражением, но и узелковым полиартериитом, синдромом Черджа-Стросс. Анемия часто сопутствует ОПН вследствие нарушенного эритропоэза, гемодилюции, снижения продолжительности жизни эритроцитов. Острая анемия в отсутствие кровотечения заставляет предполагать гемолиз, миеломную болезнь, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру. Часто наблюдают лёгкую тромбоцитопению или дисфункцию тромбоцитов с развитием геморрагического синдрома. Увеличение гематокрита подтверждает гипергидратацию (при соответствующей клинической картине с повышением массы тела, АГ, повышением ЦВД, отёком лёгких, периферическими отёками).

БАК. Возможны гиперкалиемия и гипокалиемия. Гиперкалиемия обусловлена задержкой экскреции калия, выходом калия из клеток вследствие метаболического ацидоза. Особенно резко повышается концентрация ионов калия при ОПН в результате гемолиза и рабдомиолиза. Слабо выраженная гиперкалиемия (менее 6 ммоль/л) протекает бессимптомно. По мере повышения уровня калия появляются изменения на ЭКГ (брадикардия, остроконечные зубцы Т, расширение желудочковых комплексов, увеличение интервала P-R (Q) и снижение амплитуды зубцов Р). Гипокалиемия развивается в полиурическую фазу при отсутствии адекватной коррекции уровня калия. Возможны гиперфосфатемия и гипофосфатемия. Гиперфосфатемия объясняется снижением экскреции фосфора. Гипофосфатемия может развиться в полиурическую фазу. Возможны гипокальциемия и гиперкальциемия. Гипокальциемия обусловлена, помимо отложения солей кальция в тканях, развитием в условиях ОПН тканевой резистентности к паратиреоидному гормону и снижением концентрации 1,25-дигидроксихолекальциферола. Гиперкальциемия развивается в фазу восстановления и обычно сопровождает ОПН, обусловленную острым некрозом скелетных мышц. Гипермагниемия при ОПН возникает всегда, но клинического значения не имеет. Концентрация креатинина в сыворотке крови повышается в первые 24-48 ч при преренальной, ишемической и индуцированной рентгеноконтрастными веществами формах ОПН. При ОПН, обусловленной нефротоксическими препаратами, уровень креатинина повышается позже (в среднем на второй неделе приёма препарата). Фракционная экскреция ионов натрия (отношение клиренса ионов натрия к клиренсу креатинина) позволяет отличить преренальную и ренальную ОПН: менее 1% при преренальной и более 1% при ренальной. Феномен объясняют тем, что ионы натрия активно реабсорбируются из первичной мочи при преренальной ОПН, но не при ренальной, в то время как резорбция креатинина страдает приблизительно одинаково при обеих формах. Этот признак высокоинформативен, однако есть исключения. Отношение клиренса ионов натрия к клиренсу креатинина может быть более 1% при преренальной ОПН, если она развилась на фоне ХПН, недостаточности надпочечников или применения диуретиков. Напротив, рассматриваемое отношение может быть менее 1% при ренальной ОПН, если она не сопровождается олигурией. Метаболический ацидоз (рН артериальной крови менее 7,35) всегда сопутствует ОПН. Тяжесть ацидоза возрастает при наличии у больного сахарного диабета, сепсиса, отравления метанолом или этиленгликолем. Лабораторный симптомокомплекс рабдомиолиза: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, повышение в сыворотке крови концентрации мочевой кислоты и активности КФК. Лабораторный симптомокомплекс острой уратной нефропатии (в том числе на фоне противоопухолевой химиотерапии): гиперурикемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, повышение активности ЛДГ в сыворотке крови.

Инструментальные исследования: УЗИ, КТ, МРТ применяют с целью обнаружения возможной обструкции мочевых путей. Ретроградную пиелографию проводят при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их строения и при необъяснимой гематурии. Экскреторная урография противопоказана! Ультразвуковую допплерографию и селективную почечную рентгеноконтрастную ангиографию проводят при подозрении на стеноз почечной артерии, каваграфию - при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены. Рентгенография органов грудной клетки полезна для определения отёка лёгких и лёгочно-почечных синдромов (системных васкулитов, синдрома Гудпасчера). Изотопное динамическое сканирование почек имеет смысл для оценки степени почечной перфузии и обструктивной уропатии. Меченная 99mTc диэтилентриаминпентауксусная кислота экскретируется только при свободном оттоке мочи. Сканированием с применением гиппурата оценивают изменения функций канальцев. Хромоцистоскопия показана при подозрении на обструкцию устья мочеточника. Биопсия показана в тех случаях, когда исключены преренальный и постренальный генез ОПН, а клиническая картина оставляет сомнения в нозологической форме почечного поражения.

ЭКГ необходимо проводить всем без исключения больным ОПН для обнаружения аритмий, а также возможных признаков гиперкалиемии.

Первая помощь заключается в ликвидации этиологического фактора, например, при кровопотере - остановка кровотечения, при отравлении - зондовое и беззондовое промывание желудка. Доврачебная помощь. При гиповолемии в результате кровотечения — внутривенное введение кровезаменителей. При отравлении — промывание желудка с использованием толстого зонда, назначение сорбента (древесного угля) внутрь. Транспортирование больного (пораженного) на дальнейшие этапы медицинской эвакуации санитарным транспортом в положении лежа на боку (из-за опасности аспирации рвотными массами). Первая врачебная помощь заключается в коррекции гемодинамических расстройств путем в/в капельного введения кровезаменителей, кристаллоидных растворов. Осуществляется зондовое промывание желудка, очистительные клизмы. При восстановлении показателей гемодинамики, нормализации артериального давления – в/в введение 120-160 мг петлевых диуретиков (лазикса, фуросемида). На этапе оказания квалифицированной и специализированной терапевтической помощи - этиотропное лечение (травматического ожогового шока, синдрома длительного раздавливания, острого отравления кровопотерь и др.). Для коррекции гемодинамических показателей применяют лазикс, фуросемид до 1000 мг в сутки под контролем диуреза. При гиперкалиемии более 7 мэкв/л показан перитонеальный диализ или гемодиализ. Введение норадреналина, мезатона при снижении артериального давления противопоказано! При развитии болевого синдрома первая помощь заключается во внутримышечном введении обезболивающего средства из шприц-тюбика. Транспортирование больного (пораженного) на дальнейшие этапы медицинской эвакуации санитарным транспортом, лежа. Доврачебная помощь: использование ненаркотических анальгетиков; внутримышечное или внутривенное введение анальгина 50 % раствора 1-2 мл; ингаляции увлажненного кислорода; при подозрении на приступ стенокардии - нитроглицерин 0,0005 г по 1 табл. повторно через 10—15 мин. (под контролем артериального давления). На этапах оказания первой врачебной помощи, квалифицированной и специализированной терапевтическая помощи проводится дифференцированная этиологическая терапия острого болевого синдрома.

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность — это внезапный сбой функционирования всех почечных функций (водно-электролитной, секреторной, фильтрационной, обмена веществ) и стремительное возрастание азотемии. Процесс этот обратимый.

Что вызывает острую почечную недостаточность

Провоцирует развитие острой почечной недостаточности (нарушение работы одной или сразу двух почек) снижение почечного кровотока и дефицит кислорода в почках.

Факторы риска

В зависимости от того, что спровоцировало патологию, различают следующие виды острой почечной недостаточности:

токсическая — результат отравлений: алкоголем, наркотическими веществами, грибами, токсинами, а также отрицательного воздействия на организм: змеиного яда, ртути, бертолетовой соли, мышьяка, медикаментозных средств (антибиотиков, анальгетиков);
шоковая — следствие: потери крови, несчастных случаев, ожогов, травмирования тканей поджелудочной железы и печени, а также обморожения, ранений, абортов, инфаркта миокарда;
острая инфекционная — провоцируется инфекционными болезнями: дизентерий, лихорадкой, холерой;
обструкция — может быть обусловлена: опухолями, камнями, тромбозом и эмболией почечных артерий, травмами и передавливанием мочеточника.

Симптомы и клиническая картина острой почечной недостаточности

В начале развития данного состояния наблюдаются симптомы основного заболевания. Одновременно происходит уменьшение суточного объема выделяемой мочи до 400 мл (при олигурии) и до 50 мл (при анурии). Признаками острой почечной недостаточности служат: отечность, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, сухость кожных покровов, вздутие живота, расстройство желудка. Эти симптомы острой почечной недостаточности дополняются сонливостью, сбоем сердечного ритма, повышением артериального давления, тахикардией.

Какой врач лечит острую почечную недостаточность

При тяжелой острой форме патологии необходима госпитализация. Острую почечную недостаточность лечит врач-терапевт, уролог, нефролог.

Диагностика острой почечной недостаточности

Диагностика острой почечной недостаточности начинается с осмотра врача и сбора им анамнеза. После постановки диагноза на основании внешних признаков патологии назначаются анализы на острую почечную недостаточность и инструментальные исследования.

Методы диагностики

Из лабораторных исследований проводятся:

анализ крови на уровень калия и азотистых соединений;
биохимический анализ крови (на уровень креатинина, мочевины, электролитов);
анализ мочи по Зимницкому;
общий и бактериологический анализ мочи.

Рекомендованные при этой патологии инструментальные исследования: УЗИ мочевого пузыря и почек, биопсия почек, флюорография грудной клетки, УЗДГ сосудов почек, ЭКГ, хромоцистоскопия. Проведение двусторонней катетеризации лоханок, почечной артериографии, MP-ангиографии помогает уточнить диагноз и назначить адекватное лечение.

Схема лечения острой почечной недостаточности

Как лечить острую почечную недостаточность, определят врачи при оформлении в стационар, учитывая форму, стадию и этиологию недуга. Главные задачи лечения острой почечной недостаточности:

нормализация водно-электролитного баланса;
лечение основного и сопутствующих заболеваний;
обеспечение организма кислородом;
обеспечение лечебного питания (безбелковая диета);
устранение осложнений.

Основные методы лечения и противопоказания

Медикаментозная терапия проводится с использованием гипотензивных средств, петлевых диуретиков, анаболических стероидов, средств гемодиализной терапии. Чем лечить острую почечную недостаточность, зависит от причин, спровоцировавших патологический процесс. С учетом этого назначаются:

при интоксикации — энтеросорбенты, промывание желудка и гемосорбция;
при циркуляторных нарушениях — внутривенное введение Маннитола;
при обструкции — пиелостомия, нефростомия, установка катетера в мочеточник;
при отеке легких, уремии, гиперкалиемии, метаболическом ацидозе — дезинтоксикационная терапия и диализ.

Лечение более тяжелых форм патологии предусматривает хирургическое вмешательство. К нему прибегают, если требуется замещение функции почек, при аренальной форме и патологии сосудов, необходимости удаления почки.

Противопоказания к гемодиализу: септический процесс, острые тромбоэмболии, инфаркт миокарда, кровотечения ЖКТ, тяжелая сердечная и печеночная недостаточность.

Возможные осложнения

Осложнения острой почечной недостаточности представляет угрозу для здоровья и жизни человека. Патология сопровождается: сепсисом, солевой и водной сверхнагрузкой, изменениями в крови, нарушениями в мочевыводящих путях, сердечно-сосудистой и дыхательной системах. Тяжелая форма патологии дополняется развитием уремического гастроэнтероколита, сопровождающегося кровотечением.

Меры профилактики острой почечной недостаточности

Профилактика острой почечной недостаточности состоит в соблюдении диеты, ежегодном прохождении рентгеноконтрастного обследования.

Специалисты, которые консультируют и проводят лечение заболевания "Острая почечная недостаточность"

Уролог, Хирург, Андролог 34 года опыта

Проводит лечение андрологических, урологических заболеваний: врачебное сопровождение супружеских пар по планированию беременности, лечение мужского бесплодия, подготовка к экстракорпоральному оплодотворению; лечение простатита (абактериальный, бактериальный, конгестивный и других форм заболевания), включая комплексное медикаментозное лечение, современные методики физиотерапевтического воздействия, массаж предстательной железы; инфекций передающихся половым путем; аденомы предстательной железы; эректильной дисфункции, органической и неорганической природы; ускоренного, преждевременного, болезненного семяизвержения (эякуляции); острых и хронических воспалительных заболеваний верхних, нижних мочевыводящих путей, органов мошонки (пиелонефрит, цистит, уретрит, орхит, эпидидимит); гормональной недостаточности (андрогенодефицит); мочекаменной болезни (диагностика, профилактика, медикаментозное и хирургическое лечение, метафилактика камней почек, мочеточников, мочевого пузыря). Выполняет все виды эндоскопических и рентгенологических исследований в урологии: уретроскопия, цистоскопия, экскреторная урография, уретрография, цистография, ретроградная уретеропиелография, диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса. Оперативная урология-андрология: пластическая операция при короткой уздечке полового члена; циркумцизио - обрезание при фимозе; операции при парафимозе -рассечение ущемляющего кольца, циркумцизио; хирургическое лечение преждевременной эякуляции — микрохирургичекая денервация головки полового члена; операции по Винкельману, Лорду, операция Бергмана при водянке оболочек яичка (гидроузле); иссечение кист яичка, придатка яичка; оперативное лечения варикоцеле слева (варикозное расширение вен левого яичка) - операция Иваниссевича, операция Паломо, микрохирургическая операция Мармара; хирургическое лечение эректильной дисфункции - фаллоэндопротезорование; имплантация протеза яичка; пластическая операция Сапожкова-Райха при олеогранулеме полового члена; операция Несбита при болезни Пейрони, врожденном искривленном половом члене; передняя, задняя, нижняя пиелолитотомия, субкапсулярная пиелолитотомия, нефролитотомия при крупных камнях почек. уретеролитотомия при вколоченных, длительно стоящих камнях мочеточника; пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента, добавочном сосуде. нефрэктомия, нефроуретерэктомия; нефропексия по Ривоир-Пытелю-Лопаткину при нефроптозе; троакарная цистостомия, открытая цистостомия; чреспузырная аденомэктомия при аденомах больших размеров; слинговые операции при стрессовом недержании мочи TVT-O. Эндоскопическое оперативное лечение, трансуретральные эндоскопические операции: трансуретральная резекция образований мочевого пузыря; уретротомия при непротяженных структурах уретры; внутреннее дренирование мочевыводящих путей - установка стента в мочеточник при мочекаменной болезни, стриктурах мочеточников, почечной колике; дистанционная литотрипсия камней почек и мочеточников; контактная цистолитотрипсия, литоэкстракция - дробление и удаление камней мочевого пузыря; контактная уретеролитотрипсия, литоэкстракция - дробление и удаление камней мочеточников. Выполняет ударно-волновую терапию.

Читайте также: