Непосредственная перкуссия. Варианты непосредственной перкуссии
Добавил пользователь Alex Обновлено: 21.12.2024
Сравнительная перкуссия применяется для выявления патологических изменений в каком-либо участке легкого.
Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках грудной клетки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой половины грудной клетки (о патологических изменениях свидетельствует не столько характер перкуторного звука, сколько различие его на симметричных участках грудной клетки). Разница между перкуторными звуками лучше улавливается, если сначала слышен нормальный, а затем измененный звук. Поэтому прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне грудной клетки. Чем сильнее перкуторный удар, тем больше глубина его проникновения. Однако всякий раз, приступая к сравнительной перкуссии, следует оценить степень толщины грудной стенки и наносить перкуторные удары соответствующей силы. Нужно помнить, что даже самый сильный удар не проникает глубже 6—7 см. Сотрясения, вызываемые перкуторным ударом, распространяются как в глубину, так и в стороны от перкутируемого участка. Поэтому при перкуссии колеблются ткани не только под пальцем-плессиметром, но и расположенные по бокам от него. Вся эта область называется перкуторной сферой. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям и поэтому перкуторная сфера при перкуссии по ребру расширяется.
Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности.
Рис. 29. Сравнительная перкуссия легких:
а — пальцем по пальцу;
б, в — методами соответственно Яновского и Образцова;
г — положение пальца-плессиметра при перкуссии верхушек легких;
д — перкуссия по ключице;
е — положение пальцев при перкуссии легких спереди;
ж — перкуссия по подмышечным линиям;
з — положение пальцев при перкуссии легких сзади;
и, к, л — перкуссия соответственно над-, меж- и подлопаточных областей по лопаточным линиям.
Сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди (рис. 29, г). Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице.
Пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице (непосредственная перкуссия по Яновскому или Образцову; рис. 29, д).
При перкуссии легких ниже ключицы (рис. 29, е) палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.
Перкуторный звук по окологрудинным линиям сравнивают с обеих сторон до уровня III ребра. Далее перкутируют только по правой окологрудинной линии (слева находится сердце), сравнивая звуки, получаемые при перкуссии ниже расположенных участков, т. е. III, IV, V межреберий.
Если левая граница сердца смещена кнаружи, сравнительную перкуссию грудной клетки по срединно-ключичной линии проводят так же, как по окологрудинной.
При проведении сравнительной перкуссии по подмышечным линиям (рис. 29, ж) больному предлагают поднять руки вверх и заложить ладони за голову; по лопаточной и околопозвоночной — скрестить руки на груди, чтобы отвести лопатки от позвоночника.
При перкуссии над- и подлопаточных областей палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, т. е. горизонтально, межлопаточных—вертикально (рис. 29, з, и, к, л).
При проведении сравнительной перкуссии целесообразно наносить удары разной силы для обнаружения патологических участков на различной глубине: вначале перкутируют тихо, чтобы выявить поверхностные очаги, а затем более громко — для выявления глубоко расположенных очагов.
При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым, что зависит от массы или толщины легочного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов.
Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:
- над правой верхушкой — за счет более короткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;
- над верхними долями легких благодаря меньшей толщине ее альвеолярной ткани по сравнению с нижними;
- в правой подмышечной области, поскольку рядом располагается печень, снижающая громкость и продолжительность звука, а слева к диафрагме прилегает желудок, дно которого заполнено воздухом, дающим при перкуссии громкий тимпанический звук. Это так называемое пространство Траубе. Оно ограничено справа нижним краем левой доли печени и отчасти нижним краем тупости сердца, сверху — нижним краем левого легкого, слева — передним краем селезенки, снизу — левой реберной дугой. Пространство Траубе отсутствует при левостороннем экссудативном плеврите, при котором плевральный синус заполнен экссудатом. Поэтому перкуторный удар в таком случае не доходит до газового пузыря желудка. Пространство Траубе может уменьшиться за счет изменений в органах, образующих его границы.
При патологических состояниях перкуторный легочный звук может становиться тупым или притупленным. Это бывает при уменьшении воздушности легкого, образовании в каком-либо отделе его безвоздушной ткани, при заполнении плевральной полости жидкостью или другой плотной средой.
Уменьшение воздушности легкого может быть, когда альвеолы заполнены плотными массами (экссудатом — при воспалении легкого, транссудатом — при отеке, кровью — при инфаркте легкого), при рубцевании легких, спадении их — ателектазе (при закупорке приводящего бронха с последующим рассасыванием воздуха из выключенной части легкого — обтурационный ателектаз — либо при сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью или расширенным сердцем — компрессионный ателектаз — в той его стадии, когда воздух в альвеолах отсутствует).
Образование в легких какой-то другой безвоздушной ткани наблюдается при опухолях, вытесняющих легочную ткань, при абсцессе легкого, заполненного жидкостью. Заполнение плевральной полости плотной средой наблюдается при скоплении жидкости в полости плевры, при воспалительном утолщении листков плевры, при развитии в плевре опухоли.
Притупление перкуторного звука определяется также при воспалении или отеке тканей грудной стенки (подкожная клетчатка, мышцы и т. д.).
Тимпанический звук или тимпанический оттенок перкуторного звука над легкими появляется при образовании в ткани легкого полостей, содержащих воздух, при больших бронхоэктазах (расширении бронхов), скоплении в плевральной полости воздуха, снижении напряжения эластических элементов легочной ткани, что бывает в начальной стадии компрессионного или обтурационного ателектаза, когда воздух еще полностью не вытеснен из альвеол, а также в первой стадии пневмонии, когда напряжение альвеол и, следовательно, способность их к колебаниям уменьшается вследствие пропитывания их стенок экссудатом. В последующих двух случаях тимпанический оттенок перкуторного звука обусловливается главным образом колебаниями воздуха в альвеолах.
В зависимости от изменения тембра легочного перкуторного звука различают несколько его разновидностей: коробочный, металлический, шум треснувшего горшка.
Коробочный звук громкий, с тимпаническим оттенком. Название получил из-за сходства со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке. Наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением и вздутием альвеол, что отмечается при эмфиземе легких.
Металлический звук напоминает звук при ударе по металлическому сосуду. Возникает при перкуссии над большой поверхностно располагающейся гладкостенной полостью, содержащей воздух (над каверной).
Шум треснувшего горшка прерывистый дребезжащий. Возникает при вытеснении воздуха из полости через узкое щелевидное отверстие. Выслушивается над большой каверной, сообщающейся с бронхом узким отверстием.
Что такое перкуссия. Виды и правила перкуссии
Перкуссия (от лат. percussio — «постукивание») — выстукивание больного (пальцем или молоточком) для определения по характеру звука состояния внутренних органов.
Различают два вида перкуссии: непосредственную и посредственную. В первом случае постукивание пальцами производится непосредственно по телу больного, во втором — по какому-либо предмету (плессиметру), приложенному к телу. (В настоящее время чаще применяется посредственная перкуссия пальцем по пальцу).
Плессиметр придавливает мягкие ткани, ограничивает распространение действия перкуторного удара в стороны и тем самым направляет почти всю силу его вглубь. Это обеспечивает более громкий перкуторный звук. При выстукивании в области ключицы применяется непосредственная перкуссия, так как в данном случае сама ключица играет роль плессиметра.
Непосредственная перкуссия проводится по способу либо Яновского (мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки; рис. 29, б), либо Образцова (мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности третьего пальца; рис. 29, в).
Различают несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической характеристике.
Тихий, короткий и высокий тон, возникающий при перкуссии над плотными и напряженными тканями, называется тупым звуком. Такой звук выслушивается, например, у здорового человека при перкуссии над печенью.
Громкий, продолжительный, низкий звук, который выслушивается при перкуссии над здоровой легочной тканью, называется ясным легочным звуком.
Сравнительно более громкий, более продолжительный и низкий звук с музыкальным оттенком называется тимпаническим или барабанным. Он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, и выслушивается в норме над полыми органами, содержащими воздух (над желудком, кишечником). Над здоровыми легкими, также содержащими воздух, этот звук не определяется ввиду неоднородности структуры органа (воздух плюс плотные ткани). В патологических случаях тимпанический звук или тимпанический оттенок звука возникает над гладкостенными полостями в легких (каверны), над плевральной полостью, содержащей воздух (пневмоторакс).
При проведении перкуссии надо соблюдать следующие правила.
- Руки врача должны быть теплыми.
- В помещении, где проводится перкуссия, должно быть тепло.
- Больной должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении сидя или стоя, за исключением случаев, когда тяжесть его состояния не позволяет этого).
- При перкуссии задней поверхности грудной клетки голова больного должна быть слегка наклонена вперед, а руки скрещены на груди.
- Для получения чистого перкуторного звука при перкуссии необходимо придерживаться определенной техники исполнения.
- В качестве плессиметра следует использовать 2-й или 3-й палец левой руки.
- Перкуторные удары надо наносить мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по средней фаланге или по сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра.
- Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности на всем протяжении.
- Перкуторные удары должны наноситься строго перперпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.
- Перкуторный удар должен наноситься только движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.
- При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр надо ставить параллельно границе органа и отметку ее делать по краю плессиметра (пальца), обращенного к более громкому звуку (если перкутировать от более громкого звука к более тихому).
В зависимости от цели применяют сравнительную или топографическую перкуссию легких.
Сравнительная перкуссия всегда проводится в определенной последовательности. Читайте про сравнительную перкуссию грудной клетки.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ применяется для определения границ между двумя органами и лишь в том случае, если один из них содержит воздух, а другой безвоздушный. При помощи топографической перкуссии устанавливают границу между легкими и сердцем, легкими и печенью, легкими и селезенкой, печенью и кишечником. Топографическую перкуссию лучше всего вести от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему более тихий звук. Поскольку разница между перкуторным звуком улавливается легче, если перкуссия проводится в направлении от воздухосодержащего органа к безвоздушному, при определении границ между легкими и сердцем следует перкутировать от легких к сердцу, между легкими и печенью — от легких к печени, между печенью и кишечником — от кишечника к печени. Сила перкуторного удара зависит от глубины расположения органа. Если он лежит ближе к грудной клетке (например, легкие), нужно применять слабую (тихую) перкуссию.
При проведении топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемой границе и перкутируют от ясного легочного звука до абсолютной тупости его. Отметку границы ставят по краю плессиметра, обращенного к зоне более ясного звука.
Непосредственная перкуссия. Варианты непосредственной перкуссии
Перкуторный звук. Типы и характеристика перкуторного звука
Однородное строение в человеческом организме имеют лишь органы, содержащие воздух (газ) — желудок, петли кишечника, полость рта, гортань, трахея. При их перкуссии возникает гармоничный музыкальный звук, в котором преобладает основной тон, как это наблюдается при ударе по барабану.
Поэтому этот звук называют тимпаническим. Чем напряженнее стенки воздухосодержащего органа — тем выше будет тональность звука, чем слабее напряжение — тем ниже тон.
Другие ткани человеческого тела имеют различную плотность, массу, длину и напряжение, и поэтому получаемый звук при их перкуссии не отличается музыкальностью.
Большой плотностью обладают безвоздушные органы — сердце, печень, селезенка, почки, мышцы, кости. При их перкуссии возникает тихий, высокий, непродолжительный (короткий) звук. С акустической точки зрения его относят к шумам, он напоминает звук, возникающий при ударе по дереву или по бедру. Поэтому его называют тупым, бедренным («тупой перкуторный звук»).
Органы с малой плотностью — легкие, желудок, кишечник при перкуссии создают громкий, низкий, продолжительный (долгий) звук.
Учебное видео по методам перкуссии и пропедевтике
Перкуторный звук над здоровыми легкими получил название ясного легочного звука. С акустической точки зрения он также является шумом.
По характеру звукового восприятия легочный звук занимает как бы промежуточное положение между тупым и тимпаническим, больше приближаясь к тимпаническому. Однако размеры альвеол, особенности напряжения их стенок, наличие определенного количества плотных элементов в единице объема легочной ткани лишают его музыкальности.
Таким образом, при перкуссии человеческого тела можно получить три основных варианта перкуторного звука.
Легочный звук определяется при перкуссии грудной клетки над поверхностью легких, это громкий (ясный), продолжительный, низкий звук. Его частота около 110—130 Гц. Вариантом звука при перкуссии грудной клетки здорового человека может быть шум треснувшего горшка. Это дребезжащий звук, возникающий при неправильном прижатии к грудной стенке пальца-плессиметра, особенно у астеничных субъектов с узкими межреберьями, а также у лиц с волосатой грудью и при перкуссии во время разговора исследуемого или продолжительного выдыхания.
Тимпанический звук — близкий к легочному, но отличается высотой, продолжительностью звучания и музыкальностью. Он получается при перкуссии над воздухо- или газосодержащими органами (гортань, трахея, желудок, кишечник). В зависимости от напряжения стенок полости тимпанический звук может быть различной высоты.
При значительном напряжении стенок полых органов он приобретает черты очень высокого, металлического звука. Это связано с наложением одинаковых волн, отраженных от противоположных стенок полости, возникновением стоячих волн, которые дают высокие дисгармонические обертоны с металлическим звучанием.
Непосредственная перкуссия используется относительно редко. Она проводится в виде двух вариантов.
Первый — удары средней силы наносятся тремя сложенными пальцами по поверхности грудной клетки или живота на симметричных участках. При такой перкуссии в колебательные движения вовлекается большая площадь и объем тканей, поэтому она используется лишь как ориентировочная для общей оценки звука над легкими и животом и сравнения симметричных областей. Этим способом удается обнаружить такие патологические процессы, как эмфизема, выраженные пневмоторакс и плеврит, вздутие живота и асцит.
Второй вариант непосредственной перкуссии — выстукивание одним пальцем (однопальцевая перкуссия по Ф.Г. Яновскому). Удар по телу наносится мякотью конечной фаланги среднего пальца правой руки. Сила удара — минимальная, в виде касания тела. Некоторые при такой перкуссии пользуются лишь мякотью конечной фаланги, что позволяет не только вызывать звуковые явления, но и использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. К однопальцевой перкуссии относится и перкуссия по В.П. Образцову, при которой удар наносится указательным пальцем, соскальзывающим со среднего.
Этот метод в клинической практике не прижился из-за отсутствия каких-либо заметных преимуществ.
Однопальцевая непосредственная перкуссия обычно используется при определении границ сердца, легких, печени, в детской практике, у истощенных лиц. Освоить этот метод несколько сложнее, чем другие, для этого необходим тонкий слух и развитое чувство осязания. Практикующие врачи-терапевты, к сожалению, им пользуются редко.
Посредственная перкуссия
Это наиболее часто используемый вид перкуссии, ее еще называют бимануальной или пальце-пальцевой. В качестве плессиметра используется средний (реже указательный) палец левой руки врача.
Молоточком служит III палец правой руки. Методика была разработана Г.И. Сокольским и Герхардтом. Использование пальца-плессиметра позволяет ограничить зону передачи колебаний по площади и улучшить их распространение в глубину тканей. Прижатие пальца к поверхности тела сдавливает мягкие ткани, они становятся более плотными и эластичными, что способствует лучшему проведению колебаний и получению более ясного звука. Звук в таких условиях становится громким и отчетливым.
При перкуссии левая кисть укладывается на исследуемую поверхность, палец-плессиметр плотно прижимается двумя крайними фалангами к исследуемому участку, соседние с III пальцем указательный и безымянный слегка отодвигаются от него и едва касаются поверхности тела. Удар наносится кончиком конечной фаланги среднего пальца правой руки либо по средине II фаланги пальца-плессиметра, либо по межфаланговому сочленению, где меньше мягких тканей и больше костной ткани, улучшающей проводимость.
Иногда перкуторный удар наносят по ногтевой пластинке, при этом конечная фаланга-плессиметр должна более плотно прижиматься к поверхности тела. При ударе по средней фаланге перкуторная зона больше, чем при ударе по межфаланговому сочленению и ногтевой пластинке. Удары при перкуссии наносятся через равные промежутки с последующей паузой (подобно ритму вальса). Такой способ улучшает слуховое восприятие звука.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Методика перкуссии
Существует 2 типа перкуссии – опосредованная и непосредственная.
При опосредованной перкуссииврач полусогнутым III или II пальцем правой руки (он называется палец-молоточек) ударяет по второй фаланге приложенного к грудной клетке III пальца левой руки (этот палец называется палец-плессиметр).
Правила перкуссии:
- палец-плессиметр по сравнению с другими пальцами левой руки должен быть более плотно, но не сильно, приложен к грудной клетке;
- II и IV пальцы левой руки должны находиться в стороне от III пальца, не прикасаясь к нему;
- палец-молоточек делает 2-3 удара, и врач сразу выслушивает возникающий звук, после чего палец-плессиметр быстро передвигается на следующую точку;
- удары должны быть короткими, т.е. палец-молоточек быстро ударяет по пальцу-плессиметру и тут же отнимается;
- для получения более громкого звука должна двигаться только кисть руки в лучезапястном суставе, а палец-молоточек остаётся лишь согнутым под углом;
Для получения более тихого звука движений в лучезапястном суставе практически не должно быть, а необходимо лишь незначительно двигать палец в пястно-фаланговом суставе; однако сила всех ударов при обследовании одного больного со сравнительной целью должна быть одинаковой;
- палец-плессиметр располагается по межрёберным промежуткам параллельно рёбрам; по костной ткани (позвоночник, лопатки) перкуссия не проводится.
Определение номера ребра при перкуссии:
· сбоку –по задней подмышечной линии пальпаторно находится XII ребро;
· сверху спереди –ключица находится на первом ребре;
· сзади –начиная от наиболее выступающего остистого отростка VII шейного позвонка.
Определение вертикальных линий:
· грудинные линии (правая и левая) – возле краёв грудины;
· передняя срединная линия – по середине грудины;
· среднеключичные линии (правая и левая) – сверху вниз с середины ключиц;
· парастернальные линии (правая и левая) - посередине между грудинными и среднеключичными линиями;
· передние подмышечные линии (правая и левая) - сверху вниз от передних краёв подмышечных ямок;
· средние подмышечные линии (правая и левая) - сверху вниз от середины подмышечных ямок;
· задние подмышечные линии (правая и левая) - сверху вниз от заднего края подмышечных ямок;
· лопаточные линии (правая и левая) – сверху вниз от углов лопаток;
· вертебральные линии (правая и левая) – по поперечным отросткам позвонков;
· паравертебральные линии (правая и левая) – посередине между лопаточными и вертебральными линиями;
· задняя срединная линия - по остистым отросткам позвонков.
Непосредственная перкуссия - существует 3 метода.
Метод Яновского – врач пальцем-молоточком постукивает по грудной клетке (избегая наносить боль), ощущая главным образом звуки, которые возникают при этом. Непосредственная перкуссия чаще используется у детей первых месяцев жизни, при гипотрофии, а также для определения границ печени и селезёнки.
Метод Эбштейна – врач пальцем-молоточком производит нерезкий, небыстрый удар по грудной клетке, при этом несколько надавливаемый и будто протирающий кожные покровы. Врач ориентируется не столько звуком, который возникает при этом ударе, а чувствительностью фаланги пальца.
Перкуссия – топографическая и сравнительная (в зависимости от цели обследования и методики).
Обследование начинают со сравнительной перкуссии. При её выполнении сравниваются между собой звуки, возникающие при перкуссии симметрично расположенных участков грудной клетки. В норме звук должен быть одинаковым. Если перкуторные данные с одной стороны отличаются от данных на другом симметричном участке, то это уже является признаком патологического процесса.
Читайте также: