Операции при травме аорты, безымянной артерии. Хирургическая тактика

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 05.11.2024

Разрыв аорты – тяжелейшая сосудистая патология, входящая в число десяти наиболее опасных для жизни состояний. Смертность от разрыва аорты достигает 90%, и даже хирургическое вмешательство, проведенное вовремя, не всегда бывает успешным.

По статистике, за последние несколько десятилетий частота разрывов главного сосуда человеческого организма возросла в 7 раз. Спасти пациента с таким состоянием несоизмеримо сложнее, чем при многих других потенциально смертельных заболеваниях – инфаркте миокарда, кровоизлиянии в мозг и т. д. Если диагностировать изменения в аорте, чреватые разрывом, вполне возможно, то предотвратить их современная медицина пока бессильна.

Аорта – самый крупный и, без преувеличения, главный сосуд тела человека, который, доставляя кровь ко всем без исключения внутренним органам, испытывает огромную нагрузку, а объем крови, ежеминутно протекающий по аорте, довольно велик. Работая непрерывно и с большим напряжением, аорта подвержена разного рода патологическим изменениям, но настоящей проблемой последних десятилетий стал атеросклероз, выбирающий аорту в качестве основной мишени для поражения.

Говоря о разрыве аорты, обычно имеют в виду нарушение целостности сосуда на фоне аневризмы, причина которой – атеросклероз, дистрофические изменения, воспалительные процессы. В связи с этим наибольшее внимание будет уделено проблеме разорвавшейся аневризмы этого сосуда.

Причины разрыва аорты

Аорта имеет довольно мощную стенку, способную выдержать высокое давление и скорость движения крови, поэтому спонтанные разрывы сосуда не происходят. Для нарушения целостности стенки аорты нужны серьезные причины, в числе которых:

Травмы;
Атеросклероз и артериальная гипертензия;
Воспаление;
Врожденные дефекты соединительной ткани.

Травмы грудной клетки или брюшной полости могут привести к разрыву даже не поврежденной изначально аорты, но имеющийся атеросклероз, повышенное давление, врожденные аномалии многократно увеличивают такую возможность. Разрывы происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, ножевых ранений, падений с высоты. Обычно такие разрывы сопровождаются повреждениями и других внутренних органов.

Атеросклероз и артериальная гипертензия – основные факторы риска нетравматических разрывов аорты. На фоне этих заболеваний обычно формируется аневризма, то есть локальное расширение просвета сосуда до двух и более раз с истончением стенки.

Атеросклероз поражает все отделы аорты, но наиболее активен он в брюшной части, где высока скорость кровотока, и ввиду отхождения крупных артериальных стволов образуются турбулентные токи крови, способствующие постоянному травмированию внутреннего слоя (интимы) сосуда. Липидные бляшки разрушают стенку аорты, деформируют и истончают ее, отложение солей кальция делает сосуд очень хрупким и уязвимым. При прогрессирующем атеросклерозе на фоне высокого давления крови просвет артерии увеличивается, и возникает аневризма. На долю атеросклеротических аневризм брюшной части приходится до 95% случаев расширений сосуда.

атеросклероз аорты с формированием аневризмы (а – грудной, б – брюшной)

Особое место в числе причин занимает расслаивающая аневризма, причиной которой может стать артериальная гипертензия, и особенно плохим считается сочетание гипертонии с атеросклерозом. Повышенное артериальное давление вызывает микротравмы интимы аорты и ее разрывы, кровь устремляется под внутренний слой, постепенно его отслаивая на различном протяжении. При такой аневризме больной в буквальном смысле живет «на пороховой бочке», способной «рвануть» в любой момент, ведь и в зоне аневризмы продолжается постоянный кровоток.

Воспалительные процессы в виде сифилитического мезаортита, неспецифического артериита, грибкового поражения вызывают формирование так называемых воспалительных аневризм, которые тоже чреваты разрывом аорты.

Врожденные аневризмы возникают при несостоятельности соединительной ткани организма по причине генетических аномалий. Яркий пример тому – синдром Марфана, когда обнаруживаются аневризмы многих сосудов и другие пороки внутренних органов.

Риск разрыва аневризмы аорты зависит от ее строения, объема и причины. Так, выделяют мешковидные и веретеновидные аневризмы. Мешковидные образования представляют собой очаговое выпячивание одной из стенок сосуда, а веретенообразные – диффузный процесс, затрагивающий весь периметр аорты. Мешковидные расширения часто заполнены тромботическими наложениями, укрепляющими истонченную сосудистую стенку, поэтому шансов разорваться больше у веретенообразной аневризмы.

Размер выпячивания сосуда играет далеко не последнюю роль. Чем больше диаметр аневризмы, тем с большим давлением действует на нее движущаяся кровь, поэтому крупные полости разрываются чаще.

Проявления разрывов аорты

Симптомы присутствия аневризмы аорты зависят от ее локализации, а при нарушении целостности они становятся почти стереотипными и сводятся к острой кровопотере и шоку.

Разрыв брюшной аорты проявляется признаками так называемого «острого живота», поэтому пациент чаще всего попадает в руки обычного абдоминального хирурга. Среди жалоб – интенсивная боль в животе, резкая слабость, потемнение в глазах. Часто симптоматика нарастает настолько стремительно, что пациент не успевает толком рассказать о своих симптомах, быстро входя в состояние шока.

Разрыв аневризмы брюшной аорты с излитием крови в забрюшинное пространство протекает с постоянной болью в животе. Если кровь устремляется в направлении малого таза, то боль распространяется в паховую зону, промежность, ноги. При высоком расположении места разрыва могут возникнуть боли в сердце, напоминающие инфаркт. Объем забрюшинных гематом после разрыва аорты – примерно 200 мл, но может быть и больше.

При наполнении кровью брюшной полости стремительно нарастает состояние шока, пациент бледнеет, теряет сознание, пульс становится нитевидным, резко падает артериальное давление. Типичны боли и вздутие живота, в котором определяется присутствие жидкости, выражены признаки раздражения брюшины.

Смерть при разрыве брюшной аорты наступает стремительно при явлениях геморрагического шока (острой кровопотери) и острой сердечной недостаточности. Кровь перестает двигаться по сосудам, не возвращается в сердце, и оно останавливается. Другие органы тоже испытывают недостаток артериального кровоснабжения, но ввиду скорости развития фатальных осложнений проявиться они успевают не всегда.

Аневризмы восходящей аорты очень часто сопровождаются расслоением, среди причин – атеросклероз, сифилис, гипертония. Пациенты до разрыва жалуются на боли в груди, в области сердца, одышку, учащенное сердцебиение, слабость. Эти же симптомы характерны для многих других сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому диагностика аневризмы может быть запоздалой. При расширении в области дуги аорты среди признаков патологии возможны нарушения глотания, осиплость голоса, кашель, а если сдавливаются трахея или крупные бронхи, то появляется сильная одышка.

Компрессия верхней полой вены аневризматическим мешком вызывает отечность шеи, лица, верхней части тела, проявляется головной болью, нарушениями дыхания. Шейные вены резко набухают, кожа приобретает синюшный оттенок.

Разрывы восходящей аорты и дуги также чреваты острой недостаточностью кровообращения, проявляются интенсивнейшими болями за грудиной, между лопатками, а если расслоение распространяется ниже, в грудной и брюшной отделы, то и боль устремляется за ним. Из дефекта восходящего отдела аорты или при надклапанном разрыве кровь может попасть в полость сердечной сорочки, вызвав тампонаду и остановку сердца. При любой локализации разрыва наступает шок.

При расширении просвета грудного отдела аорты возникает боль с спине, области грудной клетки, шее, челюсти, между лопатками. Нередко появляются признаки сдавления воздухоносных путей – одышка, стридорозное дыхание, чувство нехватки воздуха.

Разрыв аневризмы грудной аорты сопровождается нарастанием симптоматики шока (бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, резкое падение давления), внезапным усилением болей за грудиной, в спине, между лопатками, которые могут в случае расслоения распространяться и на живот. Повреждение сосуда выше места отхождения почечных артерий способствует острой ишемии почек и их недостаточности. В таком случае количество выделяемой мочи – важнейший прогностический критерий. Если мочи мало или нет вовсе – вполне вероятна острая почечная недостаточность.

Как уже отмечалось выше, разрыв аорты в любом отделе – смертельно опасная патология, на ликвидацию которой подчас в распоряжении хирурга – считанные часы или минуты. За это время нужно поставить правильный диагноз и произвести ушивание дефекта. Хорошо, если в больнице окажется сосудистый хирург, ведь специалисты в области абдоминальной патологии не всегда имеют опыт работы с сосудами. В стационаре может не быть необходимых условий для проведения такой операции, особенно это касается небольших районных учреждений.

Основная причина смерти при разрыве аорты – острая кровопотеря с геморрагическим шоком, вследствие которых наступает недостаточность сердца и его остановка. Другие органы испытывают острую гипоксию, которая проявляется почечной недостаточностью, мозговой дисфункцией в виде потери сознания и комы, нарушением дыхательной функции.

Аневризма дуги аорты способна привести к инсультам на почве тромбоэмболии, кровоизлиянию в плевральную полость, пищевод, разрыв брюшного отдела может протекать с массивным кровотечением в кишечник, нижнюю полую вену.

Лечение разрыва аорты

Лечение разрыва аорты требует экстренного хирургического вмешательства, и хотя летальность даже после проведенной операции довольно высока, отказ от нее – смертный приговор для пациента. В случаях разрыва аневризм главного сосуда хирурги могут столкнуться с различными трудностями, начиная от оснащенности и опыта персонала и заканчивая состоянием пациента.

Оперативное лечение разрыва аорты становится невозможным при остром инфаркте сердца, инсульте, а если возраст пациента – более 75 лет, имеется критическое падение уровня гемоглобина, высокий креатинин крови и отсутствует сознание – шансы на спасение чрезвычайно малы.

Очень важно оценить функцию почек, так как при ее нарушении прогноз становится крайне плохим. У тех пациентов, у которых изначально почки справлялись с образованием мочи, в послеоперационном периоде часто развивается острая недостаточность этого органа, становящаяся причиной гибели даже при безупречно проведенной операции.

При подозрении на разрыв аневризмы любого отдела аорты больной должен быть помещен в отделение интенсивной терапии, где за очень короткий промежуток времени происходит подготовка к операции и одновременное обследование – УЗИ, КТ, анализы крови и мочи.

Проведение операции

Вмешательства при разрывах аорты относятся к числу сложных и довольно рискованных. От четкости, быстроты и последовательности действий хирурга зависит успех лечения и жизнь больного. Техника самой операции выбирается исходя из конкретной клинической ситуации и состояния пациента, а малейшее отступление от намеченного плана может стоить жизни.

примеры разрыва аорты – восходящей (a) и брюшной (b), при которых операция может быть эффективна

При разрыве грудной аорты операцию осуществляют открытым доступом, при котором вскрывается грудная клетка, удаляется дефект стенки сосуда и восстанавливается его целостность, возможно, с применением синтетического протеза. Излитие крови в плевральные полости или перикард требует их дренирования с эвакуацией жидкости. Если надклапанный разрыв сопутствует тяжелым порокам, то целесообразно и протезирование клапана после восстановления адекватной гемодинамики.

При разрыве брюшной аорты хирург производит разрез стенки живота от нижнего конца грудины и до лобкового сочленения. Такой доступ обеспечивает проникновение и хороший обзор брюшного отдела аорты, той ее части, которая находится ниже места отхождения почечных сосудов, а также зоны деления на подвздошные артерии. Затем тонкий кишечник либо смещается, либо выводится из живота на время операции для улучшения обзора, двенадцатиперстная кишка отодвигается, рассекается брюшина и связки, после чего хирург достигает аорты и обеспечивает прекращение кровотока выше места разрыва, пережимая аорту.

Если аневризма расположена близко к почечным артериям, то могут возникнуть определенные трудности, ведь пережатие аорты выше этих сосудов чревато почечной недостаточностью, поэтому, если такая необходимость все же возникла, следует максимально сократить время нахождения зажима на участке аорты выше почечных артерий.

При критическом состоянии пациента, массивной забрюшинной гематоме, когда нет времени на поиски шейки аневризмы и выделение нижележащих отделов аорты, допускается прекращение кровотока на поддиафрагмальном уровне, но время этой манипуляции должно быть минимальным, так как пережатие аорты сопровождается ишемией и почек, и органов живота.

Следующим этапом операции становится собственно удаление аневризмы вместе с тромботическими наложениями, атероматозными массами, при этом целиком полость аневризмы иссекать не рекомендуется, так как увеличится кровопотеря и продолжительность вмешательства. Обычно удаляется передняя и часть боковых стенок аорты.

После удаления аневризмы производится протезирование участка сосуда либо прямым протезом, либо бифуркационным. При экстренной операции, ставящей цель спасти жизнь, прямое протезирование целесообразнее, так как позволяет в короткие сроки восстановить проходимость артерии. После протезирования аккуратно и медленно снимаются зажимы с аорты для предотвращения резкого перераспределения крови, хирург еще раз проверяет эффективность остановки кровотечения.

протезирование (а) и малоинвазивное стентирование (б) аорты

Если есть вероятность подтекания крови, то в брюшную полость помещается дренаж. В случаях, когда врач исключает такую возможность, в дренировании нет необходимости, и брюшная полость может быть ушита наглухо.

Есть данные о возможности проведения эндоваскулярного стентирования, когда в просвет аорты вводится трубка без открытого доступа к сосуду. Такая операция значительно менее травматична, однако далеко не всегда осуществима – строение аневризмы, уровень разрыва, отсутствие технических возможностей и обученного персонала могут стать препятствием.

Аневризма аорты – чрезвычайно опасное заболевание, а ее разрыв – смертельно опасен, поэтому важно своевременно обнаружить патологию и по возможности провести плановое лечение. Прогноз остается серьезным, смертность при разрывах достигает 90%, в то время как плановое лечение дает хороший результат, а вероятность смертельного исхода не превышает 5%. Пациенты группы риска должны наблюдаться у кардиолога и сосудистого хирурга, а также проходить периодический УЗ-контроль состояния аорты.

Операции при травме аорты, безымянной артерии. Хирургическая тактика

Операции при травме подключичной, сонной, легочной, внутригрудной артерий. Хирургическая тактика

Повреждения подключичных сосудов могут включать любое сочетание в следующих областях: внутригрудной, области выхода из грудной клетки, шейной (зона 1) и верхней конечности. Дооперационная артериография позволяет планировать адекватный разрез (ы), чтобы получить соответствующую экспозицию и возможность остановки кровотечения.

Продление срединной стернотомии на шею используется для обнажения повреждений правых подключичных сосудов. При травмах левой подключичной артерии проксимальный контроль достигается через переднебоковую торакотомию (выше соска, второй или третий межреберный промежуток), в то время как отдельный надключичный разрез обеспечивает дистальный контроль.

Хотя разрезы могут быть соединены для создания формальной «книжной» торакотомии, это приводит к высокой встречаемости неврологических осложнений типа послеоперационной «каузалгии», и следует ограничиваться тщательно отобранными повреждениями левой подключичной артерии.

При создании экспозиции обязательно избегать повреждения диафрагмального нерва (спереди от передней лестничной мышцы). При подключичной сосудистой травме отмечается повышенная частота сочетания с повреждением плечевого сплетения; таким образом, важна документация дооперационного неврологического статуса. Также нужно избегать интраоперационного ятрогенного повреждения плечевого сплетения.

В большинстве случаев восстановление требует либо боковой артериорафии либо интерпозиционного трансплантата. Выполнение анастомоза «конец в конец» проводится редко. Сочетанные повреждения легкого лечатся путем аппаратной клиновидной резекции или легочной трактотомии. Проблема при подключичных повреждениях состоит в недостаточной экспозиции для осуществления проксимального контроля.

При доступе к подключичной артерии через дельтопекторальную борозду без проксимального контроля возможно профузное кровотечение. Резекция ключицы может помочь в проксимальном контроле. Для предупреждения заболеваемости в связи с резекцией ключицы применяется комбинация над- и подключичного разреза. Сообщается о смертности 4,7% среди пациентов с повреждениями подключичной артерии, но причиной смерти часто являются сопутствующие повреждения.

Тактика при травме левой сонной артерии

Оперативный подход при повреждениях левой сонной артерии является зеркальным отображением действий при повреждении безымянной артерии: срединная стернотомия, при необходимости с продлением на шею слева. Как и при повреждении других крупных сосудов, не используются ни шунты, ни насосы. При пересечении левой сонной артерии у основания, предпочтительнее обходное шунтирование, а не анастомоз «конец в конец».

Тактика при травме легочной артерии

Доступ к интраперикардиальным легочным артериям осуществляется через срединную стернотомию. Для обнажения главной и проксимальной левой легочной артерии необходима минимальная диссекция. Выделение интраперикардиальной правой легочной артерии достигается диссекцией между верхней полой веной и восходящей аортой.

Хотя передние повреждения могут быть ушиты первично без дополнений, восстановление заднего повреждения обычно требует искусственного кровообращения. Показатели летальности при повреждениях центральных легочных артерий или вен превышают 70%.

Дистальные повреждения легочной артерии проявляются массивным гемотораксом и ликвидируются через ипсилатеральную заднебоковую торакотомию. При обширном повреждении ворот спасающим жизнь вмешательством может стать быстрая пульмонэктомия. Использование большого тампонирующего катетера с раздуваемым баллоном на конце помогает остановить профузное кровотечение.

Тактика при травме внутренней грудной артерии

Внутренняя грудная артерия у молодого пациента способна переносить более 300 мл крови в минуту. Повреждения этой артерии могут вызвать обширный гемоторакс или даже тампонаду перикарда, имитируя повреждение сердца. Такие повреждения обычно случайно обнаруживаются во время торакотомии по поводу подозреваемого повреждения крупного сосуда или сердца.

Тактика при травме межреберных артерий

Постоянный гемоторакс может быть вызван простыми разрывами межреберных артерий. Из-за трудности выделения точная перевязка может быть непростой. Иногда остановку кровотечения приходится проводить, накладывая круговые лигатуры вокруг ребра с каждой стороны от повреждения межреберного сосуда.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Тактика при травме восходящей аорты. Пациенты с закрытыми повреждениями восходящей аорты редко переживают транспортировку в больницу. Хирургическое лечение обычно требует использования полного искусственного кровообращения и установки дакронового трансплантата.

Проникающие повреждения, вовлекающие восходящую аорту, редки. Частота выживаемости приближается к 50% у пациентов, имеющих устойчивые показатели жизненно важных функций по прибытии в травматологический центр. Хотя первичное закрытие передних разрывов может быть достигнуто без вспомогательных средств, при дополнительном повреждении сзади может потребоваться искусственное кровообращение. У этих пациентов всегда принимается в расчет возможность периферической эмболизации пулей.

Тактика при травме дуги аорты. При доступе к повреждению поперечной дуги аорты важно продление срединной стернотомии на шею, чтобы получить полную экспозицию дуги и плечеголовных ветвей. При необходимости обзор улучшают путем пересечения безымянной вены. Помехи при кровотечении временно прекращает тампонада баллоном. Простые разрывы могут быть закрыты путем боковой аорторафии. При таких сложных повреждениях, как задние разрывы, в том числе с сопутствующими повреждениями легочной артерии, рекомендуется искусственное кровообращение. Как и при повреждениях восходящей грудной аорты, возможна выживаемость, приближающаяся к 50%.

Тактика при травме безымянной артерии. Для лечения повреждений безымянных артерий используется срединная стернотомия. При необходимости разрез может продлеваться на шею справа. Закрытые повреждения обычно вовлекают проксимальную безымянную артерию и поэтому фактически представляют собой повреждения аорты и требуют достижения проксимального контроля на поперечной дуге аорты. Напротив, проникающие травматические повреждения безымянной артерии могут развиться на всем ее протяжении. Экспозиция улучшается пересечением безымянной вены.

У отдельных пациентов с частичными разрывами иногда возможна боковая артериорафия непрерывным швом из полипропилена 4-0. Чаще повреждения безымянной артерии требуют закрытия с использованием выключающего шунта. Обходной дакроновый трубчатый трансплантат идет от восходящей аорты к дистальной безымянной артерии (тотчас проксимальнее бифуркации подключичной и правой сонной артерии). Области повреждения избегают до обнажения мест для шунтирующей вставки.
Сосудистый зажим накладывают проксимальнее бифуркации безымянной артерии, чтобы не нарушить коллатеральный приток к мозгу через правую подключичную и сонную артерию.

Гипотермия, системная антикоагуляция и искусственное кровообращение не требуются. После выполнения обхода открывается область гематомы, обнаруживается и закрывается повреждение (обычно у устья безымянной артерии). Безымянная вена может быть без последствий перевязана, если она была сочетанно повреждена или пересечена ранее. Если вена остается интактной, между ней и лежащим сверху протезом может быть помещен лоскут перикарда на ножке, чтобы предотвратить эрозию.

Лечение ятрогенного свища между трахеей и безымянной артерией заслуживает специального рассмотрения. Эти свищи обычно вызываются вогнутой поверхностью низко расположенной трахеостомической трубки, вызывающей пролежень стенки безымянной артерии. Предупреждающее кровотечение через трахеостомическую трубку или вокруг нее не следует ошибочно определять как «трахеит». Артериография во время «устойчивого интервала» обычно не уточняет диагноз; вместо этого возможность трахеобезымянного свища должна быть оценена с помощью бронхоскопии в операционной.

Массивное кровотечение приостанавливают путем оротрахеальной интубации, удаления трахеостомической трубки и непосредственного прижатия места кровотечения пальцем через трахеотомическое отверстие на время немедленной транспортировки в операционную. Через срединную стернотомию с продлением на шею справа безымянная артерия лигируется у места ее отхождения от аорты и дистально, сразу же перед ее разделением на сонную и подключичную артерию. Несмотря на более чем 25% риск неврологических осложнений, не следует предпринимать никаких попыток реваскуляризации, так как неизбежно развивается отсроченное инфицирование трансплантата опасными осложнениями.

Тактика при травме нисходящей грудной аорты

Догоспитальная смертность у пациентов с закрытым повреждением нисходящей грудной аорты составляет 85%. У больных, которые достигают больницы живыми, большинство закрытых повреждений аорты располагается в перешейке. Случаи повреждений в середине нисходящей грудной аорты или дистальнее, около диафрагмы, встречаются гораздо реже. Множественные закрытые повреждения аорты редки, но также могут иметь место.

Травмы нисходящей грудной аорты часто сопровождается повреждениями других органов. При стабильной грудной гематоме и сопутствующем повреждении брюшной полости вначале выполняется лапаротомия. Однако у пациента с быстро расширяющейся гематомой основной лечебной задачей должна быть ликвидация травмы груди.

Описаны многочисленные операции для лечения повреждений нисходящей грудной аорты. Хотя «обертывание» или введение проволоки из нержавеющей стали для лечения травматических аневризм представляет только исторический интерес, авторы наблюдали случаи подобного лечения в течение прошлых 25 лет. Выключение и шунтирующее протезирование, которые рекомендуются для лечения повреждений безымянной артерии, мало помогают в случае нисходящей грудной аорты.

Современная стандартная техника закрытия включает пережатие и прямую реконструкцию. Обычно к этому подходу используют три дополнения:
1) фармакологические препараты,
2) временные пассивные обходные шунты и
3) предсердно-бедренное шунтирование с поддержкой насосом.

В последнем подходе существуют два варианта: традиционное искусственное кровообращение, требующее гепарина, и использование центробежных (безгепариновых) насосных контуров. Хирург должен владеть необходимыми навыками дополнения принципа за-жим+шов, чтобы выбрать самый адекватный вариант в конкретной клинической ситуации.

Доступ при повреждении нисходящей грудной аорты выполняется через заднебоковую торакотомию в четвертом межреберном промежутке. Повреждение обычно располагается в медиальном аспекте аорты на уровне ligamentum arteriosum; однако нужно озаботиться тем, чтобы не пропустить второе повреждение (обычно на уровне диафрагмы).

Исходной целью является проксимальный контроль, поэтому обнажается поперечная дуга аорты и вокруг дуги, между левой сонной и подключичной артерией, накладываются держалки. Также на держалку берется подключичная артерия. Нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения левого возвратного гортанного нерва. Если есть подозрение, что разрыв распространяется на дугу аорты или восходящую аорту, то подготавливается аппарат искусственного кровообращения.

Если у пациента ранее была операция шунтирования коронарных артерий с использованием левой внутренней грудной артерии, то восстановление может потребовать глубокой гипо-термической остановки кровообращения, чтобы избежать пережатия левой подключичной артерии.

Сосудистые зажимы накладываются в трех местах: на проксимальную аорту, дистальную аорту и левую подключичную артерию. Постоянный контакт анестезиолога и хирурга важен для поддержания стабильности гемодинамических параметров до, во время и после пережатия. Использование сосудорасширяющих средств (нитропруссид) предотвращает растягивание сердца во время пережатия. Осуществляется доступ в гематому и останавливается возвратное кровотечение из межреберных артерий.

Следует проявлять осторожность, чтобы избежать ненужной перевязки межреберных сосудов; следует перевязывать только то, что требуется для адекватного сшивания аорты. Проксимальный и дистальный конец аорты полностью пересекается и отделяется от пищевода; этот маневр позволяет накладывать шов на всю толщину стенки, минимизируя риск вторичного аортопищеводного свища. Восстановление завершается сшиванием «конец в конец» или со вставкой трансплантата. Интерпозиция трансплантата использовалась более чем в 85% опубликованных случаев. До снятия зажима назначаются большие объемы жидкости (коллоидов и кристаллоидов), чтобы избежать гипотензии при снятии зажима.

Опубликованные показатели смертности среди пациентов, подвергавшихся ушиванию закрытого повреждения нисходящей грудной аорты, колеблются от 0 до 55% (в среднем 13%). Как ожидалось, у этих пострадавших с обширной закрытой травмой, смертность прежде всего связана с мультисистемной травмой и происходит, в конечном счете, из-за черепно-мозговой травмы, инфекции, дыхательной и почечной недостаточности.

Параплегия является наиболее опасным осложнением при повреждении крупного сосуда. Использование защитных мероприятий при восстановлении повреждений нисходящей грудной аорты остается спорной темой. Были сторонники использования пассивных шунтов и искусственного кровообращения, с гепаринизацией и без нее. Смертность при использовании обычного искусственного кровообращения, вероятно, является следствием массивного мозгового или брюшного кровотечения из мест переломов, развивающегося у пострадавших с сочетанной травмой.

Недавний опыт использования центробежных насосов без гепаринизации предоставил привлекательную альтернативу сторонникам управляемого шунтирования без системной антикоагуляции. Однако использование шунтирующих систем не лишено осложнений. При травме иногда сложно ввести канюли из-за положения пациента, наличия периаортальной гематомы и временных ограничений, связанных с расширяющейся, пульсирующей неконтролируемой гематомой. Интраоперационные и послеоперационные осложнения включают кровотечение из места катетеризации и формирование пульсирующей гематомы.

Использование простого подхода зажим+шов при повреждениях нисходящей грудной аорты (без системной антикоагуляции или шунтов) — техника, по-прежнему применяемая с превосходными результатами. С 1985 г. обзор литературы показывает, что простая техника зажим+шов приводит фактически к той же самой статистической встречаемости параплегии, как гепарин+шунт и использование реконструкций на разнообразных насосах. Sweeney сообщил об использовании техники зажим+шов у 75 пациентов, только у одного из которых развилась послеоперационная параплегия.

Однако использование шунта не обеспечивает безопасности той области спинного мозга, которую питают находящиеся между зажимами артерии. Кроме того, пациенты, требующие более длительного времени пережатия или интерпозиционного протезирования, имеют более обширные повреждения, чем при необходимости короткого времени пережатия или анастомоза «конец в конец». Таким образом, вероятно, что большая частота параплегии в связи с более длительным пережатием, является следствием более обширного разрушения межреберных артерий и других притоков к передней спинальной артерии, вызванного первичной травмой.

Существуют различные методы оценки влияния аортальной окклюзии на спинной мозг, включая измерение соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов. Хотя предполагается наличие связи между потерей соматосенсорных вызванных потенциалов, продолжительностью потери проведения и послеоперационной параплегией, но использование этой методики не является общепринятым во всех травматологических центрах, интерпретация результатов все еще обсуждается, и фактическая положительная применимость требует дальнейшей конкретизации.

Независимо от используемой техники, параплегия развивается приблизительно у 10% этих пациентов (разброс 0-22%). Ни одно проспективное рандомизированное исследование не выявило превосходства какого-либо метода. Поэтому выбор оперативной техники не подразумевает юридической ответственности в случае развития параплегии.

Даже при потенциальных ошибках при отборе пациентов для установки эндопротезов, низкая смертность и почти несущественная частота параплегии делает использование эндопротезирования многообещающим. Опубликованные осложнения, такие как смещение трансплантата, образование внутренних складок, сдавление, окклюзия подключичной артерии и проблемы в месте доступа, относятся к техническим и инженерным проблемам, которые будут разрешены в новых моделях. В настоящее время введение эндопротезов в грудную аорту должно, вероятно, выполняться только в рамках строгих проспективных оценочных протоколов.

Хирургическое лечение травм сосудов грудной полости. Тактика

Показания к срочному направлению в операционную для торакотомии включают гемодинамическую неустойчивость, значительное кровотечение из плевральных дренажных трубок и рентгенографическое подтверждение быстро расширяющейся гематомы средостения.

Подготовка к операции при травме крупных сосудов грудной полости. Пациенты и их семьи должны быть поставлены в известность относительно возможности неврологических осложнений — параплегии, инсульта и повреждений плечевого сплетения — после хирургической реконструкции крупных сосудов грудной полости. Важна тщательная документация дооперационного неврологического статуса.

При любым подозрении на повреждение сосудов перед операцией назначается профилактическая антибиотикотерапия. У гемодинамически устойчивых пациентов введение жидкости ограничивается до остановки кровотечения в операционной. Должно быть подготовлено устройство для аутогемотрансфузии. При индукции анестезии избегают значительных колебаний кровяного давления; при всей нежелательности глубокой гипотензии, эпизоды гипертензии могут привести к сходным катастрофическим последствиям.

Оперативный подход к повреждению крупного сосуда зависит как от общей оценки пациента, так и от специфического повреждения. Начальные шаги расположения пациента и выбора разреза особенно важны при операции по поводу повреждений крупных сосудов, поскольку соответствующая экспозиция обязательна для проксимального и дистального контроля сосуда. Обработка и ограничение операционного поля должны обеспечить доступ от шеи до коленей для действий при непредвиденных обстоятельствах. У гипотензивного пациента с невыявленным повреждением основа операции по поводу травмы груди — левая переднебоковая торакотомия в положении пациента на спине. У стабильных пациентов дооперационная артериография может диктовать оперативный доступ другим разрезом.

Необходимы адекватные протезирующие материалы. Наряду с тем, что проявление инфицирования синтетического трансплантата — псевдоаневризма, трансплантат из большой подкожной вены нижней конечности — это омертвевшая трубка из коллагена, восприимчивая к бактериальной коллагеназе, которая может вызвать растворение трансплантата с острым разрывом и бесконтрольным кровотечением. Поэтому для сосудов более 5 мм предпочтителен синтетический трансплантат, особенно в потенциально инфицированных ранах. Однако из-за соображений проходимости трансплантат из большой подкожной вены, возможно, применим при необходимости меньшего калибра. Для хрупких сосудов, таких как подключичная артерия и аорта у молодых людей, хорош мягкий трикотажный дакроновый трансплантат. Промывание материала трансплантата антибиотиком помогает предотвратить последующую инфекцию.

Ограничение последствий повреждения. Пациентам с сильно сниженными физиологическими резервами для выживания часто необходимо ведение для ограничения последствий. Существует два варианта подхода в грудной полости:
1) радикальная коррекция повреждений с использованием быстрой и простой техники, которая восстанавливает физиологию для выживания в ходе единственной операции и
2) сокращенная торакотомия с восстановлением физиологии для выживания с плановой повторной операцией для окончательной коррекции. Кровотечения вследствие тяжелых сосудистых повреждений в области ворот можно быстро остановить, выполнив пульмонэктомию с помощью сшивающих устройств.

Временная перевязка сосуда или установка внутрисосудистых шунтов может остановить кровотечение, пока последующая коррекция ацидоза, гипотермии и коагулопатии не позволит возвратить пациента в операционную.

Закрытие торакотомии через все слои более гемостатично, чем использование зажимов для операционного белья. Для временного закрытия срединной стернотомии в случаях с сопутствующей дисфункцией сердца может использоваться «мешок Боготы».

Разрыв аорты: что это такое, причины, описание симптомов, лечение, прогноз

Разрыв аорты – это полное или частичное повреждение стенок магистрального сосуда сердца.

Общие данные

По статистике, за последние несколько десятилетий частота разрывов главного сосуда человеческого организма возросла в 7 раз. Спасти пациента с таким состоянием несоизмеримо сложнее, чем при многих других потенциально смертельных заболеваниях – инфаркте миокарда, кровоизлиянии в мозг и т. д. Если диагностировать изменения в аорте, чреватые разрывом, вполне возможно, то предотвратить их современная медицина пока бессильна.

Причины и механизм развития

Основной причиной разрыва аорты является травма. В случае тупой травмы, обычным механизмом является тяжелая травма, такая, как при резком торможении транспортного средства; у пациентов часто присутствуют множественные переломы ребер, переломы 1-го и/или 2-го ребер, или другие проявления тяжелой травмы грудной клетки.

При проникающей травме, рана обычно пересекает средостение (например, входное отверстие раны располагается между сосками или лопатками).

Полный разрыв вызывает быструю смерть по причине обескровливания. Частичный разрыв обычно происходит в области артериальной связки ( Большинство частичных разрывов аорты происходит в области артериальной связки.) и сопровождается поддержанием постоянности кровотока, обычно по причине интактного адвентициального слоя аорты. Тем не менее, частичные разрывы могут также вызвать ограниченные медиастинальные гематомы.

Атеросклероз и артериальная гипертензия;
Воспаление;
Врожденные дефекты соединительной ткани.

На долю атеросклеротических аневризм брюшной части приходится до 95% случаев расширений сосуда. Особое место в числе причин занимает расслаивающая аневризма, причиной которой может стать артериальная гипертензия, и особенно плохим считается сочетание гипертонии с атеросклерозом. Повышенное артериальное давление вызывает микротравмы интимы аорты и ее разрывы, кровь устремляется под внутренний слой, постепенно его отслаивая на различном протяжении. При такой аневризме больной в буквальном смысле живет «на пороховой бочке», способной «рвануть» в любой момент, ведь и в зоне аневризмы продолжается постоянный кровоток.

Воспалительные процессы в виде сифилитического мезаортита, неспецифического артериита, грибкового поражения вызывают формирование так называемых воспалительных аневризм, которые тоже чреваты разрывом аорты.

Врожденные аневризмы возникают при несостоятельности соединительной ткани организма по причине генетических аномалий. Яркий пример тому – синдром Марфана, когда обнаруживаются аневризмы многих сосудов и другие пороки внутренних органов.

Стадии и виды патологии

Травма ассциирована со временем. А вот расслоение аорты может поразить любой ее отдел:

восходящий,
дугу,
грудную часть,
брюшную.

В зависимости от отдела, целостность которого нарушена, из-за разрыва аорты могут быть осложнения работы различных внутренних органов.

Расслоение этого важного сосуда происходит в несколько этапов:

надрыв интимы (внутреннего слоя);
расслоение средней оболочки артерии;
полный разрыв сосуда.

В зависимости от того, как быстро развивается патология, выделяют 3 ее формы:

острая – разрыв развивается менее, чем за 14 дней;
подострая – аорта расслаивается постепенно – за 2-4 недели;
хроническая – процесс расслоения растягивается на месяц и более.

Наиболее благоприятный прогноз врачи дают при хронической форме, так как в этом случае можно вовремя оказать пациенту необходимую помощь. При острой быстротекущей форме разрыва аорты (сосуд может полностью разорваться даже за сутки) медики зачастую начинают действовать слишком поздно.

Симптомы

Пациенты обычно ощущают боль в груди. Признаки могут включать в себя дефицит пульса верхних конечностей, грубый систолический шум над прекордиальной областью или задним межлопаточным пространством, охриплость голоса, а также симптомы нарушения кровотока в нижних конечностях, в том числе снижение наполнения пульса или АД в нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями.

Признаки разрыва аорты могут быть вариабельными и зависят от первопричин развития этой сосудистой катастрофы. Независимо от факторов, вызывающих массивное кровоизлияние, итогом разрыва самой крупной артерии становится острая кровопотеря и развивающийся шок.

В зависимости от места локализации разрыва симптомы разделяют на:

симптомы разрыва восходящей и грудной части аорты;
симптомы разрыва брюшной части аорты.

При разрывах восходящего отдела аорты у больного возникают следующие проявления:

боли в груди или между лопатками (при расслоении аорты в грудном и брюшном отделе боли разливаются ниже);
признаки тампонады и остановки сердца: боли в груди, замедление пульса, страх смерти и др.;
шок: бледность кожи, холодный липкий пот, снижение артериального давления до критических цифр, учащенный пульс, помрачение и утрата сознания.

При разрывах грудного отдела появляются следующие симптомы:

боли в грудной клетке или спине, челюсти, шее, в межлопаточной области;
признаки компрессии дыхательных путей: свистящее дыхание из-за турбулентности потока воздуха, одышка, ощущения недостатка воздуха;
с момента разрыва развивается шок: тахикардия, холодный липкий пот и бледность кожи, резкое развитие артериальной гипотонии, усиление существующих болей и их распространение на область живота;
другие симптомы: при поражении выше места ответвления почечных артерий уменьшается объем отделяемой мочи из-за почечной недостаточности.

При разрывах аорты в брюшном отделе у пострадавшего возникают симптомы «острого живота»:

сильные боли в области живота;
постоянная боль в брюшной полости при излитии крови в забрюшинное пространство, боль распространяется на малый таз и промежность при перемещении крови в этом направлении;
инфарктоподобные боли при высоком расположении области разрыва брюшной аорты;
выраженная слабость;
темнота в глазах;
вздутие живота с признаками наличия жидкости в животе.

После начала излития крови в брюшную полость у больного нарастают признаки шока:

нитевидный пульс;
утрата сознания;
снижение артериального давления.

В зависимости от стадии заболевания и его локализации, оно может проявляться различными признаками:

Надрыв внутренней оболочки. Боль (в области груди или живота), коллапс (головная боль, слабость в мышцах, вялость, сонливость, брадикардия, бледность), повышенное давление.
Расслоение средней стенки. Резкая жгучая боль в груди или в животе, коллапс, пониженное давление, нарушения работы внутренних органов (при расслоении аорты нарушается кровообращение, и внутренние органы не получают достаточно кислорода и питательных веществ).
Полный разрыв аорты. Внутреннее кровотечение, геморрагический шок (скачки давления, учащенное сердцебиение, бледность, озноб, повышенная температура, олигурия – уменьшение количества мочи, отделяемой почками).

Диагностика

Предупредить разрыв аорты могут своевременные исследования, которые проводятся в плановом порядке. Они показаны группам лиц, у которых существует высокий риск развития аневризмы аорты:

наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;
нерациональное питание, повышающее риск развития атеросклероза и артериальной гипертензии;
наличие в анамнезе заболеваний, приводящих к развитию аневризм аорты;
наследственная предрасположенность к врожденным аневризмам аорты.

Предрасположенность к разрыву аорты может обнаруживаться при проведении следующих исследований:

ЭХО-КГ;
анализы крови на холестерин;
чреспищеводное УЗИ аорты;
ангиография с использованием контраста;
КТ и МРТ с применением контрастирования.

Исследования визуализации аорты

Диагноз следует подозревать у пациентов с наличием соответствующих механизмов протекания заболевания или результатов исследований. Для уточнения диагноза выполняют рентгенографию грудной клетки.

Заболевание следует подозревать в случае получения следующих результатов рентгенографии грудной клетки:

Расширение средостения (высокая чувствительность, за исключением пожилых пациентов)
Перелом 1-го или 2-го ребра
Облитерация дуги аорты
Отклонение трахеи или пищевода (и, следовательно, любого назогастрального зонда) вправо
Подавление функции левого главного бронха
Утолщение плевры или верхушки легкого
Гемоторакс, пневмоторакс или ушиб легкого

Однако некоторые симптомы при рентгенографических исследованиях грудной клетки могут проявляться не сразу. Кроме этого, такие исследования или их комбинация не являются достаточно чувствительными или специфическими; таким образом, многие специалисты рекомендуют проведение исследований визуализации аорты для всех пациентов с тяжелой травмой в результате торможения, даже при отсутствии вызывающих подозрение результатов при обследовании или рентгенографии грудной клетки.

Выбор вида исследования визуализации аорты варьирует в зависимости от возможностей медицинского учреждения. Исследования, которые дают достаточно точные результаты, включают следующее:

Если состояние пациентов недостаточно стабильно для проведения любого из доступных исследований визуализации, а также в случае шока с подозрением на травматический разрыв аорты, необходимо неотложное хирургическое вмешательство.

Лечение, первая помощь

При появлении симптомов у вас или кого-то из ваших близких сразу же вызовите скорую помощь. В ожидании профессионалов можно оказать больному первую помощь:

Уложите больного так, чтобы голова была приподнята, либо усадите в полулежачее положение.
Как можно меньше двигайте пострадавшего, объясните ему, что двигаться нельзя, особенно резко.
Не давайте ни есть, ни пить.
Не давайте никаких медикаментов (исключением может стать таблетка нитроглицерина, чтобы уменьшить боль).
Сразу соберите документы (паспорт, медицинскую карту, медицинскую страховку, если она есть), так как пациента нужно будет немедленно доставить в больницу.

По приезду врачи будут действовать в зависимости от ситуации. Перед тем как отвезти пострадавшего в медицинское учреждение, они окажут ему симптоматическую помощь.

Симптоматическое лечение, проводимое бригадой скорой помощи

Болевой синдром	Лечение
Сильные болевые ощущения	Внутривенная инъекция морфина
Коллапс – внезапная сердечно-сосудистая недостаточность, с потерей сознания и угрозой смерти	Раствор допамина или мезатон внутривенно
Если у пациента подскочило давление	Инъекция сульфата магния

Лечение в больнице

По прибытии в больницу принимаются меры, направленные на остановку кровотечения. Консервативное лечение применяется лишь при серьезных противопоказаниях к оперативному вмешательству (пожилой возраст, наличие сопутствующих системных заболеваний и т. д.). Чаще всего используются хирургические методы.

Имплантация синтетического протеза. Искусственный сосуд обладает хорошей биосовместимостью и может существовать в организме неограниченное время. Проведение этой операции требует от хирурга высочайшего профессионализма и виртуозного владения техникой. Труднее всего оперировать грудные и грудобрюшные аневризмы, поскольку эти довольно длительные и сложные хирургические манипуляции осуществляются в условиях искусственного кровообращения. Полостную операцию выполняют при всех видах аневризмы, но на брюшной части аорты может быть применен менее травматичный способ лечения.
Метод стентирования. Путем пункции бедренной артерии в аорту вводят металлический стент, снаружи покрытый специальной тканью. Открываясь в аорте, он укрепляет стенки сосуда и предохраняет его от разрыва. После операции пациент должен постоянно поддерживать нормальное давление и избегать чрезмерных нагрузок.

Единственный способ вылечить разрыв аорты – срочное хирургическое вмешательство: замена поврежденного участка аорты специальным протезом. Существует два варианта операции:

Плюсы и минусы	Полостная операция	Эндопротезирование
Плюсы	Возможность вживить более качественный и долговечный протез	Низкая травматичность
	Возможность заменить протезом большой участок аорты	Малая кровопотеря при вмешательстве
	Короткий период реабилитации (из больницы пациента выписывают уже через неделю)
	Местный наркоз
Минусы	Общий наркоз, который плохо переносят пожилые люди	Невозможно провести, если поврежденный участок большой
	Длительная реабилитация (до 3 месяцев)	Сложно провести, если у пациента извилистые сосуды
	После операции может понадобиться переливание крови

Профилактика

Такую страшную патологию лучше всего предотвратить. Для этого необходимо, в первую очередь, избавиться от причины, которая может его спровоцировать. Если вы страдаете заболеваниями, перечисленными в первом разделе статьи – направьте все силы на их лечение.

Так как наиболее частой причиной разрыва аорты становится ее аневризма – соглашайтесь на операцию при ее выявлении.

Прогнозы

Если аорта разорвалась полностью, прогноз крайне неблагоприятный: около 90% пациентов умирают. Связано это с такими факторами:

несвоевременный приезд скорой помощи;
неправильная постановка диагноза;
слишком большое кровоизлияние в жизненно важные органы, при котором может не помочь даже операция;
тяжелая переносимость общей анестезии и хирургического вмешательства пожилыми людьми.

При более ранних стадиях расслоения шансы выжить намного выше, особенно если сразу обратиться к врачу. Хирургическое вмешательство гарантирует выздоровление, однако риски, связанные с самой операцией, остаются.

Читайте также: