Отравление ацетаминофеном

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Ацетаминофен (Парацетамол) представляет собой синтетическое производное нопиата p-минофенола. Ацетаминофен доступен в качестве действующего вещества, встречающегося в различных лекарствах. Имея дело с потенциальным воздействием ацетаминофена, важно проверить точные ингредиенты в продукте, потому что многие лекарства содержат нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен), а не ацетаминофен. Кроме того, многие другие ингредиенты, содержащиеся в комбинированных продуктах (например, антигистаминные препараты, противоотечные средства), также могут способствовать токсикозу, и необходимо учитывать их потенциальные побочные эффекты. Ацетаминофен используется в качестве обезболивающего и жаропонижающего препарата, но обладает небольшим противовоспалительным действием.

Ацетаминофен быстро и почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Пиковые уровни в плазме наблюдаются через 10 минут для продуктов с обычным высвобождением и через 60-120 минут для форм с пролонгированным высвобождением. В терапевтических дозах ацетаминофен метаболизируется в печени путем сульфатирования и глюкуронидации до нетоксичных метаболитов, которые выводятся с мочой. Поскольку кошки не могут эффективно глюкуронидатировать ацетаминофен, они особенно чувствительны к его токсическим эффектам. Период полувыведения из сыворотки у собак и кошек зависит от дозы, увеличиваясь с увеличением потребляемой дозы.

Точный механизм фармакологического действия ацетаминофена неизвестен, но считается, что он действует главным образом в ЦНС для повышения болевого порога через каннабиноидные рецепторы и может также ингибировать химические медиаторы, которые повышают чувствительность болевых рецепторов к механической или химической стимуляции. Жаропонижающая активность ацетаминофена достигается путем блокирования действия эндогенных пирогенов путем ингибирования синтеза простагландина путем ингибирования циклооксигеназы 2 или 3.

Сам ацетаминофен обладает низкой токсичностью. Когда нормальные пути сульфатации и глюкуронидации печени насыщены (например, в случаях передозировки), ферменты цитохрома P450 превращают ацетаминофен в окислительный метаболит N цетилара энзохинонимин (NAPQI). Внутриклеточный глутатион действует как мусорщик для конъюгации и нейтрализации NAPQI, но когда запасы глутатиона истощаются, NAPQI связывается с сульфгидрильными группами на макромолекулах тканей, что приводит к гепатоцеллюлярному некрозу. При очень высоких дозах такой же механизм встречается в почечных канальцах, что приводит к нефротоксичности.

Ацетаминофен также деацетилирован до п-Аминофенола (PAP), который вызывает окислительное повреждение эритроцитов, что приводит к метгемоглобинемии. Кошки более восприимчивы к ацетаминофен-индуцированной метгемоглобинемии, потому что они дефицитны в ферменте, который превращает PAP обратно в ацетаминофен, что позволяет наращивать высокие уровни PAP. Кроме того, PAP вызывает метгемоглобинемию, связываясь с сульфгидрильными группами на гемоглобине. Поскольку у кошек больше сульфгидрильных групп в их гемоглобине (8 SH по сравнению с 4 у собак и 2 у людей) и они не зависят от метгемоглобинредуктазы, они по своей природе более чувствительны к окислительному повреждению гемоглобина.

Сообщалось о гепатотоксичности у собак в дозе 100 мг / кг, и 200 мг / кг вызывают клинически выраженную метгемоглобинемию. У собак при дозе>4 0 мг / кг кератоконъюнктивит высыхает через 72 часа после приема пищи . У кошек сообщалось о метгемоглобинемии при дозировке до 10 г / кг, а гепатотоксичность возможна, если дозы превышают 40 г / кг.

У кошек значения метгемоглобина увеличиваются в течение 1–4 часов после приема, после чего формируется тело Хайнца в течение 72 часов. Метгемоглобинемия у собак может возникнуть в течение 4-12 часов или может быть отсрочена до 48 часов после воздействия. Травма печени может не стать клинически очевидной в течение 24 - 72 часов после воздействия. В целом, у собак обычно развивается повреждение печени, в то время как у кошек развивается метгемоглобинемия, хотя при дозах ацетаминофена более 200 г / кг у собак может развиться и то и другое. Сообщалось о редких случаях развития у кошек повреждения печени без начальной метгемоглобинемии, но кошки чаще всего поддаются метгемоглобинемии до развития повреждения печени.

Клинические признаки, наблюдаемые у пациентов с метгемоглобинемией, могут включать депрессию, рвоту, слабость, гиперсаливацию, слизистые оболочки шоколадно-коричневого цвета, гипервентиляцию, цианоз, одышку, отек морды или лап, тахикардию, гипотермию, гемолиз, шок и смерть. Клинические признаки метгемоглобинемии могут длиться 3 дня. Клинические признаки, связанные с повреждением печени, включают рвоту, анорексию, депрессию, боль в животе, желтуху, тахикардию, тахипноэ и смерть. Другие менее распространенные клинические эффекты включают почечную недостаточность / повреждение, повреждение миокарда, гемолитическую анемию и кому. Травма печени может не пройти в течение нескольких недель.

Другие причины метгемоглобинемии и анемии тела Хайнца включают токсикозы из лука / чеснока, нафталина, гидроксимочевины, хлоратов, бензокаина, цинка, спрея скунса и пропиленгликоля (кошек).

К числу причин повреждения печени относятся гепатотоксичные грибы, сине-зеленые водоросли, соли железа, ксилит, альфа-липоевая кислота, афтоксин, пальмы саговника, фасоль и идиопатическая НПВП-гепатопатия.

Нет никаких внутренних тестов на ацетаминофен для животных, и диагноз часто делается на основе истории и клинических признаков. Большинство человеческих больниц имеют возможность измерять уровни ацетаминофена в сыворотке или плазме и могут быть полезны для определения того, произошло ли воздействие, если время обработки для получения результатов достаточно короткое. Ветеринарно-диагностические лаборатории могут также измерять уровни ацетаминофена, но время обработки может быть длительным, что делает их менее полезными для диагностики острого воздействия.

Цели управления воздействием ацетаминофена включают стабилизацию, предотвращение повреждения печени и метгемоглобинемию, дезактивацию (когда это возможно) и оказание поддерживающей помощи. Пациентам с симптомами заболевания требуется начальная стабилизация, в том числе кислород при одышке. Для пополнения запасов глутатиона используется цетилцистеин (Mucomyst NAC). Побочные эффекты перорального введения NAC включают тошноту и рвоту; NAC в концентрациях более 5% может вызывать коррозию тканей полости рта и пищевода. В последнее время стала доступной внутривенная лекарственная форма NAC (Acetadote ®). Для травмы печени, новая терапия, которая проявляет потенциал, - это денозилметионин (SAMe, Denosyl - D4. Ранние исследования и анекдотические отчеты показывают положительный эффект для лечения ацетаминофенового токсикоза. У других препаратов SAMe есть различная эффективность и качество рецепта, рекомендуются препараты с энтеросолюбильным покрытием (округляйте дозу до ближайшей целой таблетки и не разбивайте таблетку).

Внутривенная жидкостная терапия используется для коррекции дегидратации и для поддержания потребностей, но не для диуреза. Переливание цельной крови или оксиглобина может быть необходимо для увеличения способности переносить кислород у пациентов с метгемоглобинемией. Аскорбиновая кислота обеспечивает резервную систему для восстановления метгемоглобина обратно в гемоглобин, однако аскорбиновая кислота обладает сомнительной эффективностью и при пероральном приеме может раздражать желудок. Циметидин является ингибитором системы окисления цитохрома Р 50 в печени и может помочь снизить метаболизм ацетаминофена, хотя его применение вызывает сомнения. Циметидин не рекомендуется для кошек, потому что он может увеличить накопление п- Аминофенола, ответственного за метгемоглобинемию.

Обеззараживание бессимптомных пациентов включает индукцию рвоты и введение активированного угля (повторные дозы при больших дозах) и катартика. В большинстве случаев, когда ожидается, что передозировка вызовет серьезные признаки и доступна только пероральная НАС, рекомендуется назначить нагрузочную дозу NAC за 30–40 минут до первой дозы активированного угля для достижения эффективных концентраций NAC, таких как можно быстрее. Рекомендуется двух часовой интервал между последующим активированным углем и пероральным NAC, поскольку активированный уголь может адсорбировать NAC, а также ацетаминофен.

Прогноз хороший, если животное лечится быстро. У животных с тяжелыми признаками метгемоглобинемии или с поражением печени прогноз более осторожный.

Вмешательства при передозировке парацетамола (ацетаминофена)

Вопрос обзора: в этом обзоре мы рассмотрели доказательства в отношении вмешательств (видов лечения), используемых при отравлении людей парацетамолом (ацетаминофеном). В основном, мы попытались оценить влияние этих вмешательств на число смертей и необходимость трансплантации печени.

Актуальность: парацетамол является одним из самых распространённых лекарств, принимаемых сверх предписанной дозы. Преднамеренное или случайное отравление парацетамолом является частой причиной поражения печени.

Дата поиска: доказательства актуальны на январь 2017 года.

Характеристика исследований: рандомизированные клинические испытания (исследования, в которых людей в случайном порядке распределяют в одну из двух или более групп лечения), в которых участники обратились за медицинской помощью по причине того, что приняли чрезмерную дозу парацетамола, преднамеренно или случайно, независимо от количества принятого парацетамола, возраста, пола или других медицинских состояний пациента.

Мы нашли 11 рандомизированных клинических испытаний с участием 700 человек. В большинстве этих испытаний рассматривали различные виды лечения.

Основные результаты: активированный уголь, промывание желудка и ипекакуана могут уменьшить всасывание парацетамола при условии их применения в течение одного-двух часов после приёма парацетамола, но клиническая польза неясна. Активированный уголь, возможно, является лучшим выбором, если человек может его принять. Иногда люди не могут принять внутрь активированный уголь по причине сонливости или потому что не нравится вкус, структура (либо оба этих фактора).

Из видов лечения, направленных на удаление токсичных продуктов парацетамола, ацетилцистеин, вероятно, может уменьшить частоту поражения печени от отравления парацетамолом. Кроме того, он имеет меньше побочных эффектов, чем другие антидоты, такие как димеркапрол и цистеамин; его преимущество над метионином было неясным. Ацетилцистеин следует назначать людям с отравлением парацетамолом при риске повреждения печени, риск зависит от принятой дозы, времени приёма пищи и данных лабораторных исследований.

В наиболее поздних клинических испытаниях рассматривали способы снижения частоты побочных эффектов с помощью внутривенного (через вену) введения ацетилцистеина, изменив способ введения. Эти клинические испытания показали, что при использовании более медленной инфузии и низкой начальной дозы ацетилцистеина может быть уменьшена доля таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, а также аллергия (нежелательные реакции организма на лекарство, такие как сыпь).

Качество доказательств: этот обзор вмешательств при отравлении парацетамолом обнаружил удивительно небольшое число опубликованных рандомизированных клинических испытаний для этого достаточно распространённого состояния. Кроме того, в большинстве испытаний было мало участников и во всех испытаниях был высокий риск смещения. Соответственно, качество доказательств следует рассматривать как низкое или очень низкое.

Отравление ацетаминофеном

Употребление большого количества препаратов с содержанием ацетаминофена может привести к отравлению.

В зависимости от концентрации ацетаминофена в крови, отравление может быть бессимптомным, а может сопровождаться рвотой и болью в животе, а в худшем случае привести к печеночной недостаточности и к смерти.

Диагноз основывается на концентрации ацетаминофена в крови и результатах тестирования функции печени.

Чтобы снизить токсичность ацетаминофена, пострадавшему дают ацетилцистеин.

Ацетаминофен — это широко распространенный безрецептурный обезболивающий препарат, который входит в состав более 100 продуктов, среди которых есть и рецептурные препараты. Одновременный прием нескольких аналогичных продуктов может привести к случайной передозировке ацетаминофена. Многие детские препараты выпускаются в виде сиропов, таблеток и капсул, и иногда родители могут дать ребенку несколько препаратов одновременно либо в течение нескольких часов, чтобы снять жар или боль, не понимая, что они все содержат ацетаминофен.

Обычно ацетаминофен довольно безопасен, даже в больших дозах — но он не безвреден. Отравление ацетаминофеном происходит при многократном превышении рекомендованной дозы. Так, у человека весом 68 килограмм токсические эффекты разовой передозировки развиваются только после приема как минимум тридцати таблеток по 325 мг. Смертельный исход маловероятен, разве что при приеме более сорока таблеток по 325 мг. Соответственно, разовая передозировка ацетаминофена, способная вызвать тяжелое отравление, обычно неслучайна.

Симптомы отравления ацетаминофеном

В большинстве случаев передозировка не вызывает немедленных симптомов. Если передозировка слишком сильна, развитие симптомов происходит в 4 этапа.

На 1 этапе (через несколько часов) пострадавшего может вырвать, но он не испытывает недомогания. У многих людей на 1 этапе симптомы отсутствуют.

На 2 этапе (через 24–72 часа) развиваются тошнота, рвота и боль в животе. Анализы крови, сделанные на этом этапе, указывают на нарушение функций печени.

На 3 этапе (через 3-4 дня) рвота усиливается. Анализы указывают на серьезное нарушение функций печени, у пострадавшего развивается желтуха Желтуха у взрослых При желтухе кожа и белки глаз желтеют. Желтуха появляется, когда в крови слишком много билирубина (желтый пигмент) — заболевание, называемое гипербилирубинемией. (См. также Общие сведения о. Прочитайте дополнительные сведения

На 4 этапе (через 5 дней) пострадавший либо поправляется, либо у него отказывают печень и другие органы, что может привести к смерти.

Если отравление происходит в результате приема большого количества малых доз в течение некоторого времени, его первым признаком может стать нарушение функции печени, иногда сопровождающееся желтухой и/или кровотечением.

Диагностика отравления ацетаминофеном

Уровни ацетаминофена в крови

Отклонение от нормы результатов функциональных печеночных проб

Врачи могут предсказать вероятность токсического воздействия ацетаминофена в зависимости от принятого количества или, точнее, от уровня ацетаминофена в крови человека. Уровень в крови, измеренный через 4 и 24 часа после приема, позволяет прогнозировать тяжесть поражения печени. Иногда могут помочь анализы крови для исследования функции печени, особенно если токсичность могла развиться в результате многократного приема препарата в течение длительного времени.

Лечение отравления ацетаминофеном

Активированный уголь и/или ацетилцистеин

Иногда лечение печеночной недостаточности или трансплантация печени

Если прием ацетаминофена имел место за несколько часов до возникновения симптомов, пострадавшему можно дать активированный уголь.

При высокой концентрации ацетаминофена в крови его токсичность снижают при помощи ацетилцистеина, который назначается внутрь или внутривенно. Ацетилцистеин нужно принимать несколько раз в день в течение одного или нескольких дней. Этот антидот защищает печень от дальнейшего поражения, однако не устраняет уже причиненный вред. Поэтому прием ацетилцистеина нужно начинать прежде, чем произойдет поражение печени. Пострадавшему может потребоваться лечение печеночной недостаточности или трансплантация печени Трансплантация печени Трансплантация печени — это хирургическое изъятие здоровой печени или иногда части печени у живого человека, с последующей ее пересадкой человеку, у которого печень больше не функционирует. Прочитайте дополнительные сведения .

Если токсичность вызвана приемом множества небольших доз в течение некоторого периода времени, предсказать характер повреждения печени затруднительно. Ацетилцистеин назначают по результатам анализов, если они указывают на то, что поражение печени возможно или уже произошло.

Острое отравление парацетамолом (Ацетаминофеном) у детей

Лекарственное поражение печени – редкое, но опасное для жизни явление. К препаратам c прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом относится парацетамол.
Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.
Материал и методы. Проведена клиническая оценка состояния больных, проанализированы анамнестические данные. Лабораторные методы исследования включали общий и биохимический анализы крови. Изучались кислотно-щелочное состояние, международное нормализованное отношение. Химико-токсикологическое исследование мочи выполнено методом тонкослойной хроматографии.
Результаты. Острое отравление парацетамолом у детей развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В первой фазе заболевания (10–11 часов после применения парацетамола) у больных имеют место нейросенсорные и общесоматические нарушения. Во второй фазе (12–24 часа) преобладают нарушения желудочно-кишечного тракта и поражения печени в виде острого гепатита легкой степени активности.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острое отравление, парацетамол, лекарственное поражение печени, дети

Таблица 1. Клинические симптомы острого отравления парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Рис. 2. Динамика основных клинических симптомов отравления парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Таблица 2. Биохимические показатели крови при острых отравлениях парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Таблица 3. Показатели кислотно-основного состояния при острых отравлениях парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Таблица 4. Клинические показатели крови при острых отравлениях парацетамолом у 20 детей в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев

Гепатотоксичность лекарственных средств остается ведущей причиной развития острой печеночной недостаточности (ОПН) во многих странах мира. По данным регистра исследовательской группы, на отравление парацетамолом приходится почти 50% всех случаев ОПН в США и Великобритании [1, 2]. В США передозировка парацетамолом является основной причиной обращения в токсикологические центры (до 100 000 в год), более 56 000 вызовов неотложной помощи, 26 000 госпитализаций и ежегодной причиной почти 450 летальных исходов в результате ОПН [3–5].

Парацетамол (Ацетаминофен) относится к ненаркотическим обезболивающим/жаропонижающим средствам, выпускается отдельно или входит в состав комбинированных лекарственных препаратов [6]. Впервые парацетамол синтезирован в 1893 г. В 1955 г. препарат был представлен для клинического применения и стал широко использоваться практически во всем мире. Сведения о гепатотоксичности парацетамола впервые появились в 1960-х гг. В силу легкой доступности и отсутствия необходимости в предписании врача парацетамол стал одним из самых распространенных препаратов, используемых в суицидальных целях. Возможно и случайное отравление при передозировке препарата вследствие неконтролируемого самолечения или медицинской ошибки [7].

К факторам риска возникновения токсических эффектов при приеме парацетамола относятся хронические заболевания печени, сердечно-сосудистая недостаточность, прием алкоголя, беременность, белково-энергетическая недостаточность, голодание, прием препаратов-индукторов микросомальных печеночных ферментов (барбитураты, аминазин, карбамазепин, изониазид и др.). В результате индукции микросомальных ферментов печени ускоряется метаболизм парацетамола, что способствует увеличению общего количества токсических метаболитов. Если от передозировки парацетамолом смертность от ОПН составляет 60%, то при предшествующем приеме препаратов-индукторов она может достигать 98% [8]. Голодание замедляет образование различных антиоксидантов, прежде всего глутатиона, уменьшает запасы гликогена, индуцирует CYP2E1, снижает интенсивность образования глюкуронилтрансферазы, что приводит к нарушению связывания препарата, его окислению и детоксикации [9].

Парацетамол метаболизируется в печени за счет глюкуронидной и сульфатной конъюгации (до 80%). В незначительном объеме парацетамол посредством микросомальных ферментов системы цитохрома Р450 превращается в высокореактивное производное N-ацетил-р-бензохинонимин (N-acetyl-p-benzoquinoneimine – NAPQI) (рис. 1). Глутатион быстро обезвреживает это вещество, преобразуя его в цистеиновый или меркаптуриновый конъюгат. Прием высокой дозы препарата вызывает насыщение сульфатного и глюкуронидного путей метаболизации и повышение количества его токсичного производного – NAPQI. При уменьшении содержания глутатиона ниже критического уровня (примерно 30% нормального запаса) NAPQI ковалентно связывается с макромолекулами гепатоцитов, митохондриальными белками, обусловливая некроз ткани печени.

Для взрослых пациентов рекомендуемая максимально безопасная доза парацетамола ≤ 4 г в день, для детей – 60 мг/кг. Парацетамол характеризуется прямым дозозависимым гепатотоксичным эффектом. Поэтому разовые дозы свыше 7–10 г у взрослых и 150 мг/кг у детей способны вызвать выраженный гепатоцеллюлярный некроз. Показано. что дозы 15 г/сут у взрослых и 200 мг/кг у детей приводят к летальному исходу в 80% случаев [10]. В свою очередь у пациентов с алкогольной зависимостью суточная доза 2–6 г ассоциирована с летальной гепатотоксичностью [11].

По данным литературы, значительное повреждение гепатоцитов парацетамолом у детей встречается сравнительно реже, чем у взрослых, и возникает в 10% случаев при приеме потенциально токсичных доз препарата [12].

Клинические признаки гепатотоксичности парацетамола можно разделить на четыре фазы [8, 13]. Первая фаза наступает в течение нескольких часов после приема препарата. Для нее характерны общие симптомы (недомогание, повышенное потоотделение, тахикардия, иногда сосудистый коллапс, сонливость) и гастроинтестинальные (боль в животе, тошнота, рвота). Функциональные тесты печени показывают слабое повышение уровня аминотрансфераз – аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) примерно через 12 часов после применения препарата. Вторая фаза – от 24 до 48 часов после приема парацетамола. В течение этого периода пациенты могут чувствовать себя удовлетворительно, симптомы нередко отсутствуют. У ряда пациентов уровень трансаминаз продолжает повышаться. Третья фаза развивается через два – пять дней при тяжелом поражении печени. Помимо гастроинтестинальных симптомов для нее характерны печеночная энцефалопатия, летаргия, желтуха, темный цвет мочи, коагулопатия, метаболический ацидоз с развитием полиорганной недостаточности, приводящей к летальному исходу. Четвертая фаза – восстановление, которое наступает на пятый – десятый день после приема парацетамола.

Цель исследования – изучить клинические проявления и лабораторные показатели при остром отравлении парацетамолом у детей.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи нами проведен анализ историй болезни (форма № 003/у) 20 детей (12 девочек и 8 мальчиков) в возрасте от 11 до 17 лет 11 месяцев с острым отравлением парацетамолом (Т39.1 по Международной классификации болезней 10-го пересмотра), находившихся на лечении в отделении токсикологии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова. При поступлении в отделение выполнялись клиническая оценка состояния больных, анализ анамнестических данных и лабораторные исследования. Клинический анализ крови проводили на гематологическом анализаторе ADVIA-2120 Bayer HealthCare LLC. При исследовании биохимических показателей крови и международного нормализованного отношения (МНО) использовали биохимический автоматический анализатор AU680. Кислотно-основное состояние оценивали с помощью анализатора кислотно-щелочного и газового состава крови ABL 800 FLEX. У всех пострадавших диагноз отравления был подтвержден результатами химико-токсикологического исследования мочи методом тонкослойной хроматографии. При статистической обработке данных применяли пакет программ STATISTICA 7.0. Количественные показатели представлены в виде медианы, 25-го и 75-го процентиля.

Результаты исследования

При анализе анамнестических данных, полученных при осмотре пострадавших в результате отравления парацетамолом, установлено, что экспозиция яда в организме в среднем составила 11,0 [3,0; 17,0] часа. В 60% случаев состояние детей при поступлении в отделение оценивалось как среднетяжелое, в 20% случаев – тяжелое. При этом у детей, поступивших в отделение в тяжелом состоянии, отмечалась более длительная экспозиция яда (от 20 до 45 часов). Доза принятого парацетамола составила от 5 до 20 г. Частота встречаемости клинических симптомов отравления парацетамолом представлена в табл. 1. Как видим, у 85% больных имели место жалобы на слабость, общее недомогание, вялость. В 60% случаев регистрировались тошнота, позывы на рвоту, в 50% – бледность кожных покровов, болезненность при пальпации в эпигастральной области, рвота. Динамика основных токсических эффектов парацетамола показана на рис. 2.

В начальной стадии отравления (спустя 10–11 часов от момента приема парацетамола) у больных отмечались первые клинические проявления заболевания в виде нейросенсорных и общесоматических нарушений (головная боль, слабость, бледность кожных покровов). Через 12–17 часов в клинической картине заболевания доминировали признаки повреждения желудочно-кишечного тракта: тошнота, многократная рвота, болевой синдром в правом подреберье и эпигастральной области.

При более длительной экспозиции яда (19–45 часов) у тяжелых больных отмечались тахикардия от 90 до 122 ударов в минуту и снижение артериального давления (систолического с 80 до 50 мм рт. ст.).

В таблице 2 приведены результаты исследования биохимических показателей крови в первые 12–24 часа от момента поступления больных в отделение токсикологии. Как видно из табл. 2, в отделении у детей отмечалось повышение уровня печеночных трансаминаз. Содержание АЛТ в плазме крови в среднем достигало 80,9 [10,7; 98,0] Ед/л. В 15% случаев уровень АЛТ в сыворотке крови превышал нормальные значения в 6–8 раз, достигая максимального значения 464,4 Ед/л. Уровень АСТ также превышал нормальные значения и в среднем составлял 64,4 [16,0; 78,0] Ед/л, максимальные значения при этом отмечались на уровне 234 Ед/л.

У 15% пациентов отмечалось увеличение уровня общего билирубина свыше 26 мкмоль/л. При этом необходимо отметить, что в анамнезе у таких детей имело место наследственное заболевание, связанное с дефектом гена, участвующего в обмене билирубина (синдром Жильбера). Кроме того, у 25% детей с острым отравлением парацетамолом наблюдались умеренная гипергликемия (не более 12 ммоль/л) и снижение уровня холестерина от 3 до 2,2 ммоль/л. Уровень МНО у всех детей находился в пределах референсных значений и в среднем составлял 1,05.

При исследовании кислотно-основного состояния у 55% пострадавших отмечалось увеличение уровня лактата свыше 1,9 ммоль/л (табл. 3). У тяжелых больных с выраженными клиническими проявлениями заболевания наблюдался метаболический ацидоз.

При исследовании клинического анализа крови в первые сутки заболевания существенных изменений в показателях не выявлено (табл. 4). Однако у 30% больных уже в первые 24 часа заболевания регистрировалась активация неспецифических механизмов фагоцитарной защиты в виде нейтрофильного лейкоцитоза.

На фоне комплексной терапии, предусматривавшей промывание желудка, очищение кишечника (очистительные клизмы), гастроэнтеросорбцию (прием активированного угля за 30–40 минут до начала проведения специфической антидотной терапии), специфическую антидотную терапию N-ацетилцистеином, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы крови, отмечались купирование симптомов интоксикации и нормализация биохимических показателей к пятому – седьмому дню после острого отравления парацетамолом. Дети выписаны домой под наблюдение педиатра и гастроэнтеролога по месту жительства.

Результаты проведенного нами исследования показали, что у детей старше 11 лет острое отравление парацетамолом развивается при одномоментном приеме препарата в дозе свыше 3 г. В зависимости от клинического течения можно выделить две фазы заболевания. Первая развивается в течение 10–11 часов с момента приема парацетамола. Как правило, у больных выявляются нейросенсорные и общесоматические нарушения. В ряде случаев клинические проявления интоксикации впоследствии не развиваются. Во второй фазе заболевания (12–24 часа) имеют место нарушения желудочно-кишечного тракта в виде болевого синдрома, тошноты, рвоты и поражения печени с развитием гепатоцеллюлярного гепатита.

Таким образом, все пациенты после приема токсических доз парацетамола нуждаются в экстренной госпитализации для проведения специфической детоксикационной терапии под контролем биохимических показателей крови независимо от степени выраженности клинических проявлений.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки исследования, о которых необходимо сообщить.

Отравление парацетамолом (Отравление ацетаминофеном)

Отравление парацетамолом — острая лекарственная интоксикация, вызванная приемом этого препарата в дозе, превышающей максимально допустимую. Основные симптомы включают слабость, тошноту, рвоту, сонливость, шум в ушах, живот и желтуху. Может развиться острая печеночная недостаточность. Диагноз ставится на основании данных, полученных в результате опроса самого пациента и его родственников, токсико-химических исследований крови и мочи, вспомогательных методов оценки состояния организма. Основные направления терапии: активная детоксикация, введение антидотов, коррекция возникших соматических нарушений.

Общие сведения

Отравление парацетамолом распространено среди жителей Дании, Франции, Великобритании, Норвегии. На территории России количество таких случаев значительно увеличилось с появлением на фармацевтическом рынке лекарственных форм, содержащих большое количество производных парааминофенола (комплексные средства для лечения гриппа и ОРВИ). На сегодняшний день на долю отравлений лекарственными средствами жаропонижающими веществами приходится около 12% от общего числа госпитализаций. В группу риска входят дети, люди с нарушением функции печени, пациенты, которые предпочитают избегать посещения врача и приема лекарств самостоятельно, подростки, склонные к попыткам суицида.

Причины

Наиболее частый механизм возникновения патологии — это сознательное применение препарата в дозе, во много раз превышающей терапевтическую. Это становится возможным в следующих случаях:

Попытки самоубийства. Отравление парацетамолом как способ добровольного ухода из жизни обычно выбирают подростки, молодые женщины и мужчины среднего возраста. У пожилых людей интоксикация парааминофенолом диагностируется редко.
Самолечение. Симптомы возникают при одновременном приеме более 2 таблеток (1000 мг) или более 8 таблеток (4 грамма) в день. Кроме того, заболевание развивается у пациентов, не соблюдающих минимально необходимый интервал между приемом препарата, который должен составлять четыре часа. Такие экзотоксикозы протекают относительно легко и не приводят к серьезным последствиям.
Заболевания печени. Снижение функции органа, возникающее в результате заболевания или лечения индукторами ферментов печени, приводит к замедлению метаболизма парацетамола и его накоплению. При приеме препарата более 2-3 дней его концентрация в организме становится токсичной (150-250 мкг / мл). Если признаки патологии были замечены своевременно, дальше легкой степени не выходит.
Неправильный прием. Иногда отравление парацетамолом возникает из-за ошибочно выпитого препарата. Пожилые люди и пациенты с психическими расстройствами могут спутать препарат с теми лекарствами, которые они принимают регулярно. Также следует учитывать риск случайного проглатывания таблеток детьми, если продукт находится в свободном доступе.

Патогенез

Действие парацетамола преимущественно гепатотоксическое. Активные метаболиты препарата образуют ковалентные связи с белками гепатоцитов, в результате чего последние денатурируют. Кроме того, происходит изменение структуры клеточных мембран из-за деградации липидов. В печени образуются участки центрилобулярного некроза. Ухудшение мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы развивается опосредованно из-за гиповолемии, нарушений гемодинамики, гипокалиемии.

Поражение нервной системы связано с изменением деятельности выделительного аппарата. В начальной стадии болезни отмечаются астения и сонливость. Может развиться печеночная энцефалопатия — обратимая дисфункция мозга, вызванная накоплением аммиака. Период полувыведения препарата увеличивается пропорционально его количеству в организме. Уничтожение гепатоцитов начинается, если максимальная концентрация парацетамола сохраняется в течение 4 часов. Его увеличение до 12 часов вызывает частичный сбой в работе нейротрансмиттерных механизмов.

Классификация

Отравление парацетамолом делится по типу проникновения токсического агента (пероральное, внутривенное), по причинам (случайное, суицидное, ятрогенное), по степени тяжести (легкое, среднее, тяжелое, чрезвычайно тяжелое), в зависимости от распространенности тот или иной синдром (с преимущественным поражением печени, почек, кишечника). Наибольшее клиническое значение имеет классификация по стадии развития патологии:

Начальная ступень. Не сопровождается симптомами или проявляется умеренными признаками поражения центральной нервной системы, кишечника. Это происходит через 2-24 часа после приема препарата. Если количество потребляемого препарата лишь незначительно превышает допустимую дозировку, дальнейшего прогрессирования патологии не происходит. Состояние больного соответствует экзотоксикозу легкой степени.
Цитолитический гепатит. Срок развития 24-48 часов с момента приема ядовитого вещества. Проявляется признаками поражения печени. Чаще встречается на фоне хронических заболеваний гепатобилиарной системы, алкоголизма. Чтобы такие изменения произошли у здорового человека, требуется многократное превышение рекомендованной дозы.
Печеночная недостаточность. Появляется на 3-6 день болезни. Выявлено нарушение выделительной и метаболизирующей функций, есть поражение почек, сердца и других систем организма. Формируется метаболический ацидоз, электролитные изменения. При неблагоприятном течении смерть пациента наступает через 4-18 дней.

Симптомы отравления парацетамолом

Отравление парацетамолом в начальной стадии приводит к сонливости, слабости, болям в эпигастрии и в области проекции кишечника у пациента. Аппетит отсутствует или резко снижен. Жалобы на тошноту, рвоту, головную боль и другие общетоксические признаки. Специфический симптом — шум в ушах. Клиническая картина наблюдается в течение 1-2 дней, интенсивность проявлений при легком отравлении постепенно снижается. Иногда у пациента наблюдается остаточная потеря слуха, которую трудно лечить.

При развитии цитолитического гепатита симптомы становятся ярче. Живот усиливается, боль локализуется в правом подреберье. Нарастает тошнота, рвота возникает с интервалом 3-4 раза в час. Повышается содержание билирубина, креатинина, АЛТ, АсАТ. При обследовании выявляется увеличение размеров печени из-за ее отека. Желтуха возникает в 65% случаев. Преобразования считаются обратимыми. При положительном исходе функциональное состояние гепатобилиарной системы полностью восстанавливается за несколько недель.

Печеночная недостаточность — причина резкого ухудшения состояния. Практически всегда отмечаются явления энцефалопатии. Больной неадекватен, присутствует психомоторное возбуждение или ступор. Развивается коагулопатия, которая сопровождается появлением на коже геморрагической сыпи, внутренним кровотечением. Снижается артериальное давление, возникают аритмии. Температура тела ниже нормы. Кожа бледная или мраморная. Сохраняется рвота, сильный болевой синдром.

Осложнения

Отравление парацетамолом в 15-17% случаев приводит к формированию печеночной комы. Выйдя из нее, пострадавший может сохранять когнитивные нарушения на всю жизнь. 5-10% больных с тяжелым отравлением подвержены развитию шоковых состояний, резко ухудшающих прогноз. Внутреннее кровотечение, связанное с ослаблением свертываемости крови, встречается у 7-8% людей. В этом случае усугубляется как течение основного заболевания, так и нарушение функции органа, в котором произошло кровотечение.

Другое возможное осложнение — почечная недостаточность (РИ). Частота его развития не превышает 1-2% от общего количества госпитализированных больных. Поражение почек — негативный прогностический фактор, существенно осложняющий течение болезни. Полное восстановление мочевыделительной системы происходит не более чем в 83% случаев даже на фоне лечения. Людям с хроническим ПП необходим пожизненный гемодиализ.

Диагностика

Первичный диагноз ставит врач, прибывший на место бригады скорой медицинской помощи. Он основан на информации, полученной от родственников пациента, от самого пациента, а также на анализе окружающей среды (блистеры таблеток, предсмертные записки). Наконец, тип отравления определяют токсикологи специализированного центра или реаниматологи многопрофильной клиники, куда доставили пострадавшего. Кроме того, необходима консультация психиатра, гепатолога. Методы исследования:

Физик. Наблюдается угнетение психики, больной подавлен, сонлив. При развитии энцефалопатии — психомоторное возбуждение. Артериальное давление снижено на 10-30 единиц по сравнению с обычными показателями, пульс учащен. Может быть желтый цвет кожи, белков глаз. При сильной интоксикации кожа бледная, давление резко снижено, при дыхательной недостаточности присутствует диффузный цианоз.
Лаборатория. По результатам токсико-химического исследования определяется наличие парацетамола. Клиническое значение имеют концентрации 10-500 мг / л. Биохимический анализ крови показывает повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ более 30 МЕ / л, АСТ более 40 МЕ / л). Наблюдаются некоторые электролитные нарушения, сдвиг pH ниже 7,3 и снижение общего белка.
Аппаратное обеспечение. Требуется только при сильном отравлении. Методы визуализации (УЗИ, МРТ печени) позволяют выявить участки некроза в области больших эптральных вен, окунуть кровью окружающие ткани. Могут быть обнаружены обширные участки деградации коллагена и воспалительные инфильтраты. Практически во всех случаях наблюдается жировое перерождение пораженного органа.

Поражение с описанными симптомами происходит не только при отравлении парааминофенолами. Таким образом, пациенту показан обязательный дифференциальный диагноз с интоксикацией салицилатом, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, бледным грибком и другими гепатотоксическими веществами. Заподозрить вирусный гепатит В можно, если человек недавно перенес переливание крови или имел половые контакты с носителем инфекции.

Лечение отравления парацетамолом

Отравление парацетамолом независимо от степени тяжести требует госпитализации пациента. В интенсивной терапии принимают людей с признаками цитолитического гепатита или печеночной недостаточности. Первоначальную стадию интоксикации можно устранить в условиях стационара. В любом случае пациенту показан тщательный контроль за состоянием, динамическое наблюдение за показателями биохимической активности печени.

Первая медицинская помощь

Основа оказания первой помощи на догоспитальном этапе — промывание желудка. В течение первого часа после приема таблеток это можно делать без зонда. Для этого пострадавший должен выпить до 1 литра воды и тем самым вызвать рвоту. Манипуляцию повторяют 4-6 раз до получения чистой жидкости для стирки. Если с момента использования токсичного вещества прошло более часа, используется зондовый метод. После окончания процедуры в желудок вводят 80-100 грамм измельченного активированного угля в виде водной суспензии.

Антидот парацетамола — ацетилцистеин. Препарат следует вводить внутривенно, поскольку его пероральное применение одновременно с сорбентом значительно снижает эффективность терапии. Доза препарата составляет 150 мг / кг массы тела в 5% растворе глюкозы. АЦЦ играет роль донора SH-групп, что обеспечивает синтез глутатиона и снижает повреждающее действие гепатотоксических метаболитов. На фоне его применения скорость выведения токсического вещества увеличивалась вдвое.

Плановое лечение

В обычных палатах для ускорения выведения парацетамола используется техника форсированного диуреза. Для создания жидкостной нагрузки применяют солевые инфузионные растворы в количестве 2-5 л / сут. Затем пациенту вводят петлевые диуретики. Лечение, начатое на догоспитальном этапе, также продолжается. Пациенту назначают активированный уголь по 1 таблетке на 10 кг массы тела 1 раз в сутки, АЦК 140 мг / кг каждые 4 часа. Прием сорбентов и антидота должен быть растянут по времени так, чтобы интервал между ними составлял не менее 2 часов. Общая продолжительность курса антидотной терапии 72 часа.

Реанимационное пособие

В отделениях интенсивной терапии можно проводить экстракорпоральную детоксикацию (гемодиализ). Форсированный диурез проводится при увеличении водной нагрузки, которая достигает 10-12 л / сут. Доза диуретиков составляет 80-100 мг. Показывает строгий контроль водного баланса. Еще один способ вывода препарата — промывание кишечника. Суть методики заключается в том, чтобы ввести в желудок 5-7 литров энтерального физиологического раствора, что приводит к полному очищению кишечника естественным путем.

показана симптоматическая терапия. Больных с дыхательной недостаточностью переводят на искусственную респираторную поддержку, при нарушении гемодинамики назначают инотропные препараты. Психомоторное возбуждение требует применения седативных средств. Незаменимые фосфолипиды вводятся для поддержания функции печени. Назначаются спазмолитики, витамины, глюкокортикостероиды, противорвотные средства. Парентеральное питание, растворы аминокислот, липиды. Потребность в углеводах удовлетворяется за счет внутривенного вливания декстрозы.

Прогноз и профилактика

Отравление парацетамолом легкой и средней степени тяжести имеет благоприятный прогноз для жизни. При раннем начале антидотной и антитоксической терапии полное или почти полное восстановление нарушенных функций может быть достигнуто в 90% случаев. Тяжелая интоксикация часто сопровождается острой или полиорганной печеночной недостаточностью, что снижает вероятность выздоровления. Около 30% пациентов выздоравливают без последствий, при умеренных остаточных изменениях — 55%. Летальность по разным данным составляет 15-25%.

Профилактика лекарственного отравления заключается в строгом соблюдении дозировок, отказе от самолечения, обращении за медицинской помощью при заболеваниях, требующих применения нестероидных противовоспалительных средств. Дома лекарства следует хранить в заводской упаковке, в недоступном для детей, пожилом возрасте с признаками возрастного снижения интеллекта, людей, страдающих психическими расстройствами и склонных к суициду. Учитывая возможность врачебной ошибки, рекомендуется сравнивать назначенные дозы препаратов с предельно допустимыми дозами, указанными в официальной аннотации.

Читайте также: