Пальпация связок коленного сустава. Мыщелки коленного сустава

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Все суставы являются хорошо кровоснабжаемой частью опорно-двигательного аппарата. Повреждение одного из его компонентов может привести к кровотечению и скоплению крови в его полости.

Опубликован: 29.04.2021

Гемартроз коленного сустава

(обзор материалов из открытых источников)

Что такое гемартроз?

Гемартроз – это скопление крови в полости сустава. Данная патология возникает, как правило, в результате травм и может развиться в любом суставе. Но так как полости большинства суставов имеют объем не более нескольких миллилитров, то и гемартроз их протекает без каких-либо осложнений и не требует специализированного лечения (удаление крови из сустава) кроме лечения самого травматического повреждения сустава.

Чаще всего, в ортопедо - травматологической практике, наблюдается гемартроз коленного сустава. Связано это с частыми его повреждениями, достаточно большими объемами его полости, и наличием большого количества кровеносных сосудов, что способствует обильным кровоизлияниям при травмах.

К олено является крупнейшим и, пожалуй, одним из самых сложных суставов человеческого организма. Кроме обеспечения сгибание и разгибание ноги, её подвижность, причём во всех направлениях, поддержания координации движений и правильного положение тела в пространстве, коленный сустав, как одна из связующих частей нижних конечностей, должен быть максимально устойчивым и прочным, чтобы выдерживать массу человеческого тела, не деформироваться и не травмироваться при интенсивных нагрузках – бег, прыжки, поднятие тяжестей.

Эволюция позаботилась об этом балансе, продумав анатомию коленного сустава до мелочей: в его структуре нет ни единой лишней или дублирующей функции детали, поэтому даже самые незначительные травмы и заболевания приводят к серьёзному ограничению нормальных функций целой конечности, что, в свою очередь сказывается на нарушении привычного образа жизни и трудоспособности.

Анатомия колена: структурные и физиологические особенности самого большого сустава человеческого организма

Анатомическое строение коленного сустава включает все ключевые элементы опорно-двигательного аппарата и все они являются неотъемлемыми частями, формирующими сустав:

Кости;
Мышцы;
Связки;
Сухожилия;
Суставные хрящи;
Мениски;
Нервы;
Сосуды.

Чтобы понять, как работает коленный сустав и оценить его важность, следует тщательно изучить каждый из этих элементов, их структурные особенности и роль в подвижности нижних конечностей.

Кости, хрящи и мениски, образующие коленный сустав: анатомия и ключевые функции

Непосредственно сам коленный сустав формируют три кости:

Бедренная кость - присоединяется к суставу дистальным концом и выполняет функцию своеобразной опоры ноги. В формировании сустава непосредственно участвуют два мыщелка бедренной кости покрытые толстым суставным хрящом – медиальный и латеральный
Большеберцовая кость - примыкает к колену проксимальным концом и отвечает в первую очередь за подвижность конечности. Как и у бедренной кости в формировании коленного сустава участвуют одноименные мыщелки большеберцовой кости – медиальный и латеральный – так же покрыты суставным хрящом.
Малоберцовая кость не участвует непосредственно в формировании сустава, но к головке малоберцовой кости крепится наружная боковая (латеральная коллатеральная) связка коленного сустава.
Надколенник, или коленная чашечка - самая крупная сесамовидная кость человеческого организма оберегает коленный сустав от возможных травм, возникших вследствие бокового смещения (например, при неудачном вывихе, подворачивании ноги и других подобных травмах). Располагается надколенник в надколенном углублении мыщелков бедра, которое носит название надколенная (надколенниковая) поверхность бедренной кости.

Что интересно, нормальный надколенник формируется у человека не сразу: в младенческом возрасте эта косточка ещё недостаточно развита и представлена эластичными хрящевыми образованиями. Подобная анатомическая особенность защищает малышей от серьёзных травм надколенника и коленного сустава: в период активного ползания и частых падений на коленки эластичные хрящики препятствуют повреждению костей, при этом, риск перелома коленной чашечки существенно снижается.

Внутренние поверхности всех костей, формирующих коленный сустав, покрыты довольно толстым суставным хрящом.

Внутри анатомия колена представлена хрящевыми мыщелками бедра, которые соприкасаются с поверхностью большеберцового плато, способствуя правильному формированию особого углубления. Именно это углубление является ключевым звеном в механизме сгибания и разгибания коленного сустава. Полость сустава заполнена синовиальной жидкостью - густой и эластичной, в норме прозрачная или слегка желтоватая. Синовиальная жидкость в коленном суставе выполняет функцию внутрисуставной смазки, предотвращая избыточное трение суставных поверхностей и их преждевременное изнашивание. Участвует в поддержании нормального соотношения суставных поверхностей, в полости сустава, повышает их подвижность; обеспечивает питание суставного хряща; служит дополнительным амортизатором.

Мениски коленного сустава

Поскольку примыкающие друг к другу трубчатые кости, формирующие колено, несоразмерны ни по площади, ни по форме поверхности, между ними необходимо что-то, что будет компенсировать эту несовместимость, выполняя функцию своеобразного амортизатора и равномерно распределять нагрузку, препятствуя быстрому износу контактирующих поверхностей. Именно эту роль играют мениски — небольшие гибкие образования, которые поддерживают устойчивость сустава, равномерно распределяя нагрузку на прилежащие поверхности костей.

Эта составляющая коленного сустава образована двумя менисками: медиальным и латеральным.

Несмотря на то, что анатомическое строение менисков напоминает хрящевую ткань, да и во многих справочниках их относят именно к хрящам, сами образования немного отличаются от обычных хрящиков: они более гибкие, поскольку включают высокий процент эластиновых волокон. Именно благодаря этому им удаётся обеспечивать полноценное взаимодействие костей под высокой нагрузкой, препятствуя их истиранию и деформации. Поэтому при малейшей травме менисков страдает весь сустав, включая костные структуры.

Связки колена

Связочный аппарат коленного сустава служит прочнейшим механизмом, который удерживает кости, формирующие коленный сустав в определённой позиции, не ограничивая при этом возможную траекторию движений. Именно благодаря связкам колено не «разлетается» при первом же неудачном шаге, сохраняя свою конфигурацию и функциональность.

Связки, расположенные в области коленного сочленения, представлены следующими группами:

боковые — коллатеральная мало- и большеберцовая;
передние и задние — собственная связка надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы бедра, поддерживающая медиальная и латеральная связки надколенника, подколенная, дугообразная;
внутрисуставные — поперечная и две крестообразные: передняя и задняя.

Несмотря на то, что каждая из этих групп по-своему функциональна и незаменима, наибольшее значение для подвижности и стабильности сустава имеют крестообразные связки — передняя и задняя. Передняя крестообразная связка удерживает коленный сустав, фиксирует наружный мыщелок поверхности большеберцовой кости и препятствуют излишнему смещению голени вперед, что, в свою очередь, позволяет защитить сустав от серьёзной травмы. Задняя крестообразная связка, напротив, ограничивает смещение голени назад и прикрепляется к задней мыщелковой ямке. Такой баланс позволяет обеспечить разумное физиологичное движение коленного сустава, предотвратив при этом патологическую подвижность формирующих сустав костей вперед и назад.

Растянуть и уж тем более разорвать крестообразные связки довольно сложно: они расположены внутри самого колена и надёжно защищены прилегающими тканями и суставной капсулой. Тем не менее, при чрезмерных физических нагрузках и патологической траектории движения в суставе такая травма вполне возможна.

Коленный сустав: мышечный аппарат

Попеременное сокращение и расслабление мышц заставляет колено двигаться в трёх плоскостях, обеспечивая тем самым подвижность и устойчивость нижней конечности. Именно поэтому основная классификация мышечного аппарата основана не на анатомии или локализации каждой группы, а на возложенных на неё функциях:

1. Сгибание колена. Такое движение обеспечивается благодаря сбалансированной и полноценной работе самой обширной группы мышц коленного сустава. В неё входят двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая, подколенная, икроножная, подошвенная, портняжная и тонкая мышцы.

2. Разгибание сустава. Эта функция возложена всего на одну, зато самую крупную мышцу ноги — четырёхглавую. Она состоит из прямой, латеральной, медиальной и промежуточной широких мышечных волокон.

3. Пронация — движение ноги внутрь. Ограниченное «заваливание» голени к внутренней оси обеспечивается подколенной, полусухожильной, тонкой, портняжной, полуперепончатой, а также медиальной головкой икроножной мышцы.

4. Супинация — движение кнаружи. Выворот голени наружу возможен благодаря сокращению двуглавой и латеральной головки икроножной мышцы.

Иннервация тканей, прилегающих к коленному суставу

Нервные волокна коленного сустава представляют собой сложнейшую взаимосвязанную сеть, благодаря которой обеспечивается полноценное функционирование нижних конечностей. Несмотря на то, что иннервационная сеть колена не слишком развита, каждый её элемент играет ключевую роль, а значит, при малейшем сбое «выключается» вся система подвижности сустава.

Нервная система, локализованная в области колена, представлена следующими волокнами:

Пучки нервов мениска проникают в ткань вдоль периферии тела самого хряща, по ходу кровеносных сосудов колена. Эти нервы способствуют образованию безмякотных и мякотных волокон, поддерживая нормальную иннервацию тканей сустава.
Большеберцовый нерв с помощью суставных ветвей обеспечивает чувствительность задней поверхности колена.
Малоберцовый нерв иннервирует переднюю часть колена, включая чашечку.

Анатомия кровеносных сосудов колена

Два ключевых кровеносных сосуда, расположенных в области коленного сустава, локализованы на задней поверхности, то есть под коленом (именно поэтому и вену, и артерию в анатомических справочниках называют подколенными). Артерия транзиторно переносит кровь от сердца к низлежащим участкам конечности — голени и стопе, а одноимённая вена, в свою очередь, возвращает обеднённую кровь к сердцу. Впрочем, этими сосудами представлена далеко не вся кровеносная система колена: от них отходит множество ответвлений меньшего диаметра, соединённых между собой сетью анастомозов.

Коллатеральная сеть области коленного сустава:

1 - ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis; 2 - a. femoralis в hiatus adductorius; 3 - a. superior lateralis genus; 4 - rete patellare; 5 - a. inferior lateralis genus; 6 - a. recurrens tibialis posterior; 7 - ramus circumflexus fibularis a. tibialis posterior; 8 - a. tibialis anterior; 9 - membrana interossea; 10 - a. fibularis (peronea); 11 - a. tibialis posterior; 12 - a. recurrens tibialis anterior; 13 - a. inferior medialis genus; 14 - a. media genus; 15 - a. poplitea; 16 - a. superior medialis genus; 17 - ramus saphenus; 18 - ramus articularis; 19 - a. descendens genu; 20 - a. femoralis

Благодаря им обеспечивается питание мышц и тканей, примыкающих к коленному суставу и участвующих в формировании самого сустава – менисков, хрящей и связок – именно наличие большого количества кровеносных сосудов в коленном суставе и является причиной значительных гемартрозов при внутри- и околосуставных травматических повреждениях колена.

Более подробно травмы и заболевания структур, составляющих коленный сустав, а также методы их лечения и профилактики мы обсудим в следующих материалах. Сегодня мы поговорим об гемартрозе коленного сустава.

Причины гемартроза суставов

По этиологии возникновения гемартроз может развиваться в результате травмы сустава, а также быть следствием какого-либо патологического процесса нетравматического характера (опухоли, дегенеративно-дистрофические изменения, инфекционные заболевания).

Причины возникновения этой патологии можно разделить на следующие виды:

Гемартроз в результате переломов суставных поверхностей костей – в данном случае кровь попадает в сустав как из поврежденных сосудов самой кости, так и из травмированных при этом тканей – капсулы сустава, связок, хрящей, менисков.
Гемартроз в результате изолированного разрыва мягкотканых компонентов сустава – разрыв мениска, связок, капсулы.
Гемартроз, как следствие оперативного вмешательства – после резекции менисков, артроскопических операций на связках. Из прооперированных тканей, в первые сутки после вмешательства, может истекать кровь, которая скапливается в полости сустава.
Гемартроз может развиться в результате повреждения сосудов, возникшее как следствие какого-либо дегенеративного заболевания или опухолевых новообразований.

Степени и симптомы гемартроза коленного сустава

Клиническая картина гемартроза зависит от степени развития патологического процесса.

Так, при гемартрозе первой степени, когда объем крови, попавшей в полость коленного сустава, не превышает 15 мл, пациента беспокоят жалобы со стороны травмы, вызвавшей гемартроз. Больной жалуется на боли в области повреждения, осевая нагрузка на сустав незначительно болезненна. Визуально область коленного сустава не изменена, жидкость в его полости не идентифицируется при помощи ручных методов исследования (пальпации). Наличие крови в данном случае можно определить при УЗИ сустава, когда в нем определяется избыточное ее количество. Сопоставив эти данные с наличием травмы, устанавливается диагноз – гемартроз коленного сустава первой степени.

Если в полости сустава определяется от 15 до 100 мл крови, то устанавливается диагноз – гемартроз второй степени. При этом коленный сустав увеличен в размерах, симптом «баллотирующего надколенника» положительный (при надавливании на надколенник он как бы «утопает в окружающих его тканях, которые раздуты находящейся в суставе жидкостью). Пациент жалуется на распирающие боли в коленном суставе. Нагрузка на сустав болезненна, движения (если позволяет травма, вызвавшая гемартроз) болезненны, ограничены.

При гемартрозе третьей степени в суставе определяется более 100 мл крови, сустав увеличен в размерах, имеет синюшную окраску за счет сдавливания кровеносных сосудов, проходящих в данной области. Пациент жалуется на сильные распирающие боли в суставе, движения невозможны, нагрузка на пораженную конечность резко болезненна.

Диагностика гемартроза коленного сустава

Диагностика гемартроза производится на основании характерной клинической картины, внешнего вида сустава, проведении функциональных проб (симптом баллотирующего надколенника). С целью определения объема крови, скопившейся в суставе, может быть назначено УЗИ. С целью выявления причины развития гемартроза (перелом, разрыв мениска, повреждения связок) по необходимости назначаются рентгенография травмированного сустава, МРТ, КТ.

Лечение гемартроза коленного сустава

Лечение гемартроза зависит от степени выраженности патологии и причины ее развития.

При гемартрозе первой степени специализированное лечение не требуется. Необходимости удалять кровь из полости сустава нет. Она самостоятельно рассасывается в течение непродолжительного времени. Все медицинские мероприятия направлены на выявление и лечение причины, вызвавшей данную патологию (травматические повреждения сустава или заболевания).

При гемартрозе второй и третьей степени выполняется пункция сустава – удаление при помощи иглы и шприца крови из его полости. После данной процедуры накладывается асептическая давящая повязка, сустав фиксируется при помощи гипса или специального ортопедического ортеза.

Местно на поврежденный сустав прикладывается холод. Через 2 дня с момента процедуры сустав вновь осматривается и выполняется повторная пункция, если определяется свободная жидкость в его полости. Остальное лечение зависит от характера травмы или заболевания, вызвавшей гемартроз.

Прогноз и осложнения гемартроза

Прогнозы на излечение данной патологии благоприятные при своевременном обращении к специалисту. Если же вовремя не эвакуировать кровь из поврежденного сустава при гемартрозе второй и третьей степени, то возможно развитие серьезных осложнений.

Через несколько дней после случившегося кровотечения в полость сустава происходит ее лизис – свертывание белковых компонентов, превращение их в эластичные сгустки и отделение их от жидкой части крови. Сгустки со временем могут отвердеть (в процессе кальцификации) и стать причиной резких ограничений движений в суставе. В процессе лизиса крови высок риск развития дегенеративных изменений хрящей сустава, его капсулы и связок. Это приводит к повышенной их изнашиваемости и ограничению движений и в дальнейшем может стать причиной развития артритов и артрозов коленного сустава.

Помимо ортопедических осложнений возможно развитие воспалительного процесса в коленном суставе, особенно если объемы крови в нем значительные. Воспаление это, как правило, имеет асептический характер. Если же в результате травмы в полость сустава попал возбудитель (открытые раны области поврежденного сустава, гематогенный занос возбудителя, несоблюдение мер асептики и антисептики на операции), то развивается гнойный процесс. Кровь – хорошая среда для роста и развития множества патологических организмов, поэтому лечение в данном случае проводится в несколько этапов и имеет затяжной характер.

При подозрении на наличие гемартроза, не откладывая, необходимо обратиться к ортопеду – травматологу или хирургу. Самолечение этой патологии невозможно, народные средства неэффективны, а в некоторых случаях усугубляют состояние. При своевременном обращении в лечебное учреждение прогноз по гемартрозу коленного сустава благоприятный.

Пальпация связок коленного сустава. Мыщелки коленного сустава

Собственную связку надколенника при вытянутой ноге пропальпировать трудно, так как она очень расслаблена, лучше это удается при согнутом колене до 90 или при попытке приподнять вытянутую ногу. У здоровых связка прощупывается в виде тяжа с гладкой поверхностью, шириной до 3 см. Связка, места ее прикрепления к надколеннику и к бугристости большеберцовой кости при компрессии указательным или большим пальцем безболезненны. Болезненность и (или) провал пальца в области связки возникают при ее разрыве.

Мыщелки коленного сустава доступны пальпации лишь частично: при вытянутой ноге можно ощупать только переднюю неопорную часть мыщелков бедра, а при максимально согнутой в колене — часть суставной поверхности мыщелков бедра, при этом более доступен внутренний мыщелок, медиальная его часть. Центральную часть суставной поверхности мыщелков пропальпировать невозможно из-за надколенника и его связки, заднюю поверхность — из-за толстого слоя периартикулярных тканей.
Поверхность мыщелков здорового человека ровная, безболезненная. Патология хряща и костной ткани проявляется неровностью их поверхности и болезненностью.

Суставная капсула коленного сустава у здорового человека не пальпируется, зто становится возможным лишь при ее утолщении (воспаление, склероз). Ощупывание капсулы проводится кончиком указательного пальца вдоль линии ее прикрепления к мыщелкам бедра и голени. Манипуляция безболезненная. Если при пальпации этих мест определяется эластичный валик и (или) болезненность, то это свидетельствует о капсулите. Лучше всего утолщение капсулы удается пропальпировать в области ее верхнего заворота. Для прощупывания капсулы в этом месте пальцы врача устанавливаются выше верхнего полюса чашечки вытянутой ноги на 5 см, при легком давлении пальцы смещаются вместе с кожей в сторону сустава и обратно. У здоровых в области заворота капсула также не пальпируется, если же пальцы воспринимают складку в отдалении от чашечки на 4—5 см, то это признак патологии. Болезненность при пальпации возникает при воспалении синовии.

Суставная щель доступна исследованию лишь по бокам связки надколенника. При пальпации колено должно быть согнуто до 100°, врач кончиком указательного или большого пальца последовавытянутую ногу. У здоровых связка прощупывается в виде тяжа с гладкой поверхностью, шириной до 3 см. Связка, места ее прикрепления к надколеннику и к бугристости большеберцовой кости при компрессии указательным или большим пальцем безболезненны. Болезненность и (или) провал пальца в области связки возникают при ее разрыве.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Заболевания по направлению Повреждение мыщелков бедренной кости

Повреждение мыщелков бедренной кости возникает при прямом действии травмирующего агента. Чаще всего, такая травма возникает в результате удара по колену или падении на него. Также, перелом мыщелков происходит при падении с высоты.

Мыщелок - парный фрагмент бедренной кости, который находится в её нижней части и формирует коленный сустав. Различают медиальный (ближе к срединной оси тела) и латеральный (боковой) мыщелки. Их переломы делятся на низко- и высокоэнергетические, в зависимости от характера травмы. Может наблюдаться изолированный перелом одного из мыщелков или их комбинированное повреждение. некоторые переломы сопровождаются образованием осколков.

Причины развития травмы

травма во время спортивного занятия;
падение с высоты;
аварии, ДТП.

Во время автомобильной аварии большое значение имеет удар ногами о переднее сидение или панель приборов. если ноги при этом согнуты в коленном суставе - перелом мыщелков произойдет с большей вероятностью. При сильных ударах также играет роль направления силы- для данной травмы характерно прямое действие в боковой проекции колена.

Низкоэнергетическая травма происходит при незначительном ударе или обычном падении. Основную роль тут играет нарушение структуры костной ткани, что встречается при остеопорозе или в следствие возрастных изменений.

Если произошел изолированный перелом латерального мыщелка, скорее всего причина заключается в насильственном отклонении голени кнаружи. Если она движется в срединном направлении - перелом произойдет в участке медиальной структуры.

Как распознать перелом мыщелка бедренной кости?

Основной синдром при данном повреждении - болевой. Локализация болезненности - коленный сустав, который становится более сглаженным и теряет привычные контуры;

Внутреннее кровоизлияние приводит к выпячиванию тканей, отеку, болезненности при пальпации;

Нажатие на надколенник дает возможность почувствовать его непривычное положение и то, как он “пружинит” под давлением собравшейся внутри сустава крови;

Если произошло смещение мыщелка, это отражается на отклонении голени в сторону;

Пациент не может совершать активные движения, а пассивные вызывают резкую боль.

Подобные симптомы сопровождают переломы надколенника, мыщелков голени, а также растяжение связок колена и повреждение мениска. Поэтому для точной постановки диагноза требуется дополнительная диагностика. Отличием переломов мыщелков бедра от повреждения аналогичных структур голени является тот факт, что в первом случае боль локализуется выше суставной щели колена, а во втором - ниже её.

Диагностика патологии

Диагностика осуществляется на основе клинических данных и дополнительных методов исследования. Начинается постановка диагноза с опроса пациента и осмотра. Врач отмечает визуальные признаки переломов, характерные для повреждения мыщелков. Во время сбора анамнеза необходимо уделить должное внимание характеру полученной травмы, поэтому пациент четко должен описывать её в разговоре с врачом.

“Золотым стандартом” является выполнение рентгенограммы. Снимок делают в двух проекциях - прямой и боковой. Есть еще дополнительные методы исследования, но к ним прибегают реже.

Если данные рентгеновского снимка малоинформативны или есть сомнения - проводится томография на компьютерном аппарате.

Магнитно-резонансная томография не дает необходимых данных о состоянии кости - к этому методу прибегают, если есть риск повреждения мягких тканей и необходимо исключить их травму.

Современные методы лечения повреждения мыщелков бедренной кости

Лечения травмы мыщелка проводится в условиях стационара. Если у пациента диагностирован перелом без смещения костных фрагментов, тактика лечения заключается в следующих этапах:

эвакуация крови из полости сустава;
адекватное обезболивание;
иммобилизация конечности;
при необходимости - повторные пункции сустава.

Одним из важных принципов лечения является ограничение нагрузок на сустав. Пациенту рекомендуется щадящий режим, хождение с костылями в течении 2-3 месяцев с начала лечения.

Если имеет место смещение фрагмента, под местной анестезией проводится ручная репозиция - то есть восстановление анатомического положения фрагмента. Для этого врач отклоняет голень в сторону, противоположную от травмы. Правильное движение включает в работу связки сустава и мыщелок сам “становится” на место. После манипуляции все равно необходима иммобилизация конечности.

Оперативное лечение требуется при некоторых видах травмы и при неэффективности консервативных методов. Операция проводится в раннем периоде после получения травмы и сопровождается наркозом.

Из суставной полости удаляют кровь и небольшие осколки. после этого происходит вправление мыщелка и устранение смещения. Для укрепления фрагмента в него вводят несколько металлических винтов. После ушивания ран на ногу накладывается гипсовая повязка от стопы до верхней части бедра.

Период восстановления после операции

Реабилитационные мероприятия заключаются в применении скелетного вытяжения или гипсовых повязок после операции. При восстановлении двигательной активности пациенту рекомендуют физические упражнения, которые сначала носят пассивный, а затем - активный характер.

Ранний послеоперационный период сопровождается рациональной антибиотикотерапией, тромбопрофилактикой, а также адекватным уходом за раной.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Разрыв медиальной внутренней коллатеральной связки

Медиальная (внутренняя) коллатеральная (боковая) связка коленного сустава соединяет внутренний мыщелок бедренной кости с внутренней частью большеберцовой кости. Ее основная функция заключается в противостоянии и стабилизации коленного сустава при отведении (смещении кнаружи) голени.

Разрывы медиальной коллатеральной связки происходят значительно чаще повреждений иных связок коленного сустава. Это связано с анатомическими особенностями и функциями медиальной коллатеральной связки с одной стороны и увеличивающимся числом пациентов, которые предпочитают активные виды спорта, где чрезвычайно важна стабильность коленного сустава и его полная функциональность при любом угле сгибания.

Повреждения медиальной коллатеральной связки коленного сустава наиболее часто встречается среди пациентов, предпочитающих игровые виды спорта и горные лыжи. Наиболее характерны травматические повреждения вследствие избыточного смещения голени кнаружи, однако, отмечены случаи повреждения медиальной коллатеральной связки у пловцов брассом из-за хронического ее перенапряжения.

Симптомы разрыва внутренней коллатеральной связки коленного сустава

При повреждении внутренней боковой связки коленного сустава пациенты, как правило, ощущают «щелчок», острую боль во внутренней поверхности коленного сустава. Вскоре после травмы область внутренней части коленного сустава заметно отекает.

Первой помощью при подозрении на повреждение внутренней боковой связки коленного сустава является иммобилизация коленного сустава, ограничение осевой нагрузки на поврежденную нижнюю конечность, возвышенное ее положение и применение охлаждения.

Доктор травматолог-ортопед после подробного расспроса о механизме травмы обязательно должен осмотреть область поврежденного коленного сустава, сравнить степень наружного отклонения голени с неповрежденной нижней конечностью (это называется вальгус-стресс тест). При прощупывании (пальпации) места повреждения медиальной коллатеральной связки отмечается резкая боль, сгибание и разгибание в коленном суставе, как правило, возможно, однако болезненно.

При подозрении на повреждение медиальной коллатеральной связки следует учитывать, что изолированное ее повреждение хоть и встречает, но чаще повреждению внутренней боковой связки сопутствуют разрывы внутреннего мениска и повреждения передней крестообразной связки, что обусловлено общностью механизма травмы.

Лечение разрыва медиальной коллатеральной связки

Для подтверждения разрыва медиальной коллатеральной связки и диагностики повреждения иных структур коленного сустава грамотный травматолог-ортопед обязательно назначит рентгенографию в двух стандартных проекциях и порекомендует выполнение МРТ (магинтно-резонансной томографии) коленного сустава.

Если повреждена только медиальная коллатеральная связка коленного сустава, доктор травматолог порекомендует консервативное лечение. Оно заключается в иммобилизации коленного сустава в удобном прямом ортезе, который делает невозможным сгибание и разгибание в коленном суставе. Помимо этого доктор порекомендует эластичное бинтование или ношение компрессионного трикотажа, а также специальные препараты, которые препятствуют образованию тромбов в венах. Это критично важно, поскольку любые травмы нижней конечности могут спровоцировать тромбоз глубоких вен, поэтому необходимо регулярно посещать доктора на контрольных осмотрах и строго выполнять рекомендации. При соблюдении рекомендаций грамотного и опытного травматолога-ортопеда медиальная коллатеральная связка заживает 3-4 недели в зависимости от степени изначального повреждения. Далее после прекращения иммобилизации и начале активных движений на первое время пациентам рекомендуется применение специального стабилизирующего наколенника для предупреждения повторного повреждения внутренней боковой связки.

Консервативное лечение

В редких случаях медиальная коллатеральная связка повреждается в месте своего крепления (как правило, крепления к бедренной кости) с отрывом костного фрагмента от бедренной кости. В зависимости от степени изначального смещения допустимо консервативное лечение, однако рекомендуется рефиксация этого костного фрагмента к бедренной кости винтами.

В случаях неполного заживления медиальной коллатеральной связки колена, при сохранении неуверенности при ходьбе и занятиях спортом, если не были соблюдены изначальные рекомендации или была выбрана неверная тактика лечения, опытный травматолог порекомендует хирургическое лечение. Некоторые хирурги рекомендуют изначальное хирургическое восстановление медиальной коллатеральной связки с применением аутотрансплантата (собственных тканей пациента), но только в случаях самых массивных повреждений (это III степень по МРТ классификации). Хирургическое вмешательство заключается в повторении анатомии внутренней боковой связки сухожильным аутотрансплантатом, который одномоментно фиксируется в бедренной и большеберцовой костях. Тем самым обеспечивается должная стабильность коленного сустава, и пациент вновь получает возможность быстро вернуться к активному образу жизни и привычным для него физическим нагрузкам, что крайне необходимо в современном и динамичном мире.

Если повреждению внутренней боковой связки сопутствуют иные повреждения коленного сустава, то здесь решение принимается и пациентом и доктором-травматологом, исходя из предпочтений пациента, его возраста и желаемого уровня физической активности. Очень важно обратиться к грамотному травматологу-ортопеду, ведь только так можно будет сформулировать верную тактику лечения для скорейшего возвращения к активному образу жизни. Как правило, при одновременном повреждении медиальной коллатеральной связки колена и передней крестообразной связки, в первую очередь, рекомендуется заживление внутренней боковой связки коленного сустава, затем разработка движений в коленном суставе и только после – артроскопическая пластика передней крестообразной связки. Это необходимое время ожидания важно для профилактики такого послеоперационного осложнения, как тугоподвижность (значительное ограничение амплитуды движений коленного сустава).

Операция при разрыве медиальной связки колена

При одновременном повреждении медиальной коллатеральной связки и медиального мениска допустимо выполнение артроскопической резекции (удаления) или сшивания поврежденной части мениска с последующей иммобилизацией коленного сустава на тот же срок (3-4 недели), что обусловлено меньшей травматичностью операции, связанной с мениском.

При своевременной и правильной диагностике и верно выбранной тактике лечения и изолированное, и сочетанное повреждение медиальной (внутренней) коллатеральной (боковой) связки коленного сустава не может являться ограничением активного образа жизни и любимых спортивных нагрузок.

Что такое болезнь Кёнига

Глазков Юрий Константинович Главный врач

травматолог-ортопед
травматолог-хирург
спортивный травматолог
ортопед

Болезнь Кёнига (рассекающий остеохондрит) – повреждение субхондральной (расположенной под хрящом) кости внутреннего, значительно реже – наружного мыщелка бедра. Патология повышает риск артроза коленного сустава и развития его нестабильности. При болезни Кёнига повреждается не только кость, но и гиалиновый хрящ. Эта структура колена не способна к самостоятельному восстановлению, поэтому пациенты с рассекающим остеохондритом самостоятельно не выздоравливают, им всегда требуется лечение.

Что такое болезнь Кёнига

Рассекающий остеохондрит – болезнь неясного происхождения, при которой часть костной и хрящевой ткани отмирает. Затем она отслаивается и полностью отделяется от мыщелка бедра, проникая внутрь сустава и блокируя движения.

Впервые располагающиеся внутри колена костно-хрящевые тела описаны в 1870 году. В 1888 году Франц Кёниг предположил, что их возникновение может быть связано с тремя механизмами:

сильная травма с переломом внутрисуставной кости и отрывом хряща;
слабая травма, которая повлекла за собой отмирание субхондральной кости;
спонтанное образование внутрисуставных тел без явной причины.

Именно третий случай был определен Кёнингом как рассекающий остеохондроз. Позже этот термин заменили: теперь патологию называют рассекающий остеохондрит.

Коленный сустав человека образован тремя костями: бедренной, большеберцовой и надколенником, который в народе называют коленной чашечкой. Нижняя часть бедренной и верхняя часть большеберцовой кости имеют по два выступа – мыщелка. Именно они образуют суставные поверхности колена. Ещё одно место контакта – бедренная кость с надколенником.

При развитии рассекающего остеохондрита в 85% случаев поражается медиальный мыщелок бедренной кости, в 10% – латеральный. Ещё в 5% случаев повреждается надколенник, но эта форма рассекающего остеохондрита называется болезнью Левена.

Поврежденный хрящ и кость у взрослых людей сами по себе не восстанавливаются. Это возможно только у детей. У них скелет сформирован не полностью, поэтому прогноз заболевания лучше. Иногда длительное ограничение нагрузки на конечность обеспечивает регенерацию тканей, и заболевание проходит даже без операции. У остальных пациентов консервативная терапия имеет только вспомогательное значение, а для получения долговременных результатов требуется операция.

Причины патологии

Заболевание впервые описано в XIX веке, но определить её причины до сих пор не удалось. Есть несколько теорий, которые пытаются объяснить происхождение болезни Кёнига. Самая популярная из них утверждает, что развитие асептического некроза гиалинового хряща и прилегающей части подхрящевой кости связано с хроническим воспалением.

Другие вероятные механизмы:

генетика;
ишемия (недостаточность кровоснабжения);
острая травма;
длительная микротравматизация;
недостаточно плотная кость под хрящом.

Обычно первой отмирает именно кость. Затем зона некроза увеличивается с поражением гиалинового хряща. Зона некроза часто отделяется от остальной части мыщелка бедренной кости. Если пациент продолжает нагружать коленный сустав, то отмершая ткань нередко вываливается в суставную полость. В результате происходит блокада сустава.

Чаще патология развивается в молодом возрасте – от 15 до 40 лет, но может начаться и позже. Риск выше при занятиях спортом.

Болезнь встречается редко, на неё приходится только 1% от всей патологии коленного сустава. В 25% случаев поражение колена двустороннее.

Симптомы

Основные жалобы пациентов с рассекающим остеохондритом колена:

боль в суставе при осевой нагрузке на нижнюю конечность;
хромота, обычно умеренная.

В отличие от классического воспаления сустава, отека, покраснения и выпота нет. Движения в суставе не ограничены. Исключение составляют случаи выпадения фрагментов хрящей и костей в суставную полость. В таком случае они периодически блокируют колено.

Другие симптомы болезни Кёнига, которые помогают врачу заподозрить эту патологию:

максимальное сгибание ноги в колене вызывает боль, так как суставная капсула или мыщелки большеберцовой кости в этом положении давят на зону некроза бедренной кости;
пальпация в области мыщелков бедра резко болезненна.

Диагностика

Для подтверждения и уточнения диагноза требуются инструментальные исследования.

Рентгенография – проводится в передне-задней и боковой проекциях. Хотя рентген – самое частое исследование при подозрении на Болезнь Кёнига, но оно не всегда информативное. Даже полнослойные дефекты гиалинового хряща могут не отображаться на снимках. Однако бедренная кость обычно отображается хорошо. При рассекающем остеохондрите врач видит участок просветления возле коленного сустава. При этом трабекулярная структура кости сохранена. Часто визуализируется некротический участок в виде тонкой полоски. В начальной стадии заболевания контур мыщелка бедра сохранен, но по мере прогрессирования патологии могут появляться дефекты.

Рентгенологические стадии рассекающего остеохондрита:

1 – очаг некроза;
2 – расслоение;
3 – неполное отделение некротического фрагмента;
4 – полное отделение фрагмента.

МРТ – самое точное неинвазивное исследование. Методика позволяет визуализировать гиалиновый хрящ, оценить состояние подхрящевой кости и мягких тканей. Наиболее достоверные результаты получают при проведении МРТ с контрастированием.

Артроскопия – ещё более точный, но инвазивный метод диагностики, поэтому используется редко. Врач делает разрез на колене и вводит трубку с видеокамерой, чтобы осмотреть сустав изнутри. С диагностической целью артроскопию делают только при недостаточной информативности МРТ или непосредственно перед лечением патологии.

По классификации International Cartilage Repair Sociaty выделяют 4 артроскопические стадии заболевания:

1 – размягчение гиалинового хряща;
2 – частичное отделение хряща;
3 – нарушение непрерывности хряща;
4 – образование свободных фрагментов.

Консервативная терапия

Консервативное лечение не может вылечить болезнь, так как разрушенный хрящ регенерирует очень плохо. Но терапия помогает уменьшить симптомы и повысить качество жизни. Она может отсрочить потребность в хирургическом лечении, а также применяется после операции для улучшения её результатов.

Варианты консервативной терапии:

ограничение активности пациента, разгрузка ортезом или иммобилизация от 1 до 6 месяцев (эффективно только у молодых пациентов с дефектами хряща в ненагружаемой зоне);
прием нестероидных противовоспалительных средств;
введение в коленный сустав гиалуроната, обогащенной тромбоцитами плазмы, стволовых клеток;
физиотерапия;
ударно-волновая терапия;
лечебная физкультура.

В последние годы врачи всё чаще предпочитают сразу приступить к хирургическому лечению рассекающего остеохондрита, без попыток консервативной терапии. Это связано с тем, что на ранних стадиях, пока дефекты хрящевой и костной ткани небольшие, операции приносят лучшие результаты. К тому же, консервативные методики влияют только на симптомы. Они не способны не только вылечить, но даже замедлить развитие заболевания.

Рассчитывать на долговременные результаты консервативной терапии можно только у детей. Иногда полное отсутствие нагрузки на конечность создает условия для восстановления хряща и расположенной под ним кости. Но при отсутствии положительной динамики в течение 3 месяцев пациентов оперируют.

Успех консервативной терапии болезни Кёнига у детей в разных исследованиях составляет от 50% до 94%. Чем младше ребенок, тем лучше прогноз. Обычно накладывают гипс, и периодически делают рентген, чтобы оценить динамику. Если она положительная, то во второй фазе после удаления гипсовой повязки показано ношение брейсов и ограничение физической активности ребенка. Рентгенографию делают через каждые полтора-два месяца, а нагрузку постепенно повышают. В среднем у 2 из 3 детей при таком подходе достигаются хорошие результаты лечения через 6 месяцев.

Хирургическое лечение

При болезни Кёнига проводятся такие хирургические операции:

Дебридмент – «очищение» сустава. Впервые метод использован в 1935 году. Сегодня эту операцию делают артроскопическим методом. Врач промывает суставную полость, удаляет остатки поврежденного хряща, выполняет кюретаж и шейвирование (механическую обработку). В итоге наступает клиническое улучшение. Насколько долго оно сохраняется, зависит от тяжести заболевания. По результатам исследований Jackson, процедура эффективна в 88% случаев, но через 3 года только у 35% всё ещё сохраняется хороший эффект от операции. Поэтому в последние годы популярность артроскопического дебридмента уменьшается.

Абразивная артропластика – удаление поврежденных участков гиалинового хряща. Методика используется с 1980-х годов. Сегодня эта операция выполняется малоинвазивным артроскопическим методом. Суть лечения: врач удаляет поврежденный гиалиновый хрящ и захватывает поверхностный участок субхондральной кости. В итоге образуется фибриновый сгусток – по сути, рубец. Несмотря на хорошие ближайшие результаты, эта операция не получила широкого распространения. Соединительная ткань, которая формируется на месте удаленного хряща, не может полноценно выполнять его функции и не выдерживает значительных нагрузок. Она быстро повреждается, и симптомы возвращаются спустя короткое время.

Субхондральная туннелизация – просверливание дефекта гиалинового хряща и субхондральной кости. Методика впервые предложена ещё в 1956 году, но сегодня применяется редко. После просверливания отверстия в полость сустава выходит кровь с факторами роста, которые стимулируют регенерацию гиалинового хряща. Однако сформированный регенерат состоит большей частью из фиброзной (рубцовой) ткани, и содержит лишь небольшое количество хрящевых клеток. Он быстро «изнашивается». К тому же, при сверлении возникает ожог тканей и пристеночный некроз.

Микрофрактурирование – более продвинутый аналог туннелизации. Работает за счет тех же механизмов, но с меньшим количеством недостатков. Эта операция впервые предложена Steadman в 1997 году. Суть процедуры состоит в создании множественных микропереломов по 3-4 на 1 квадратный сантиметр, которые распространяются на глубину до 0,5 см. Глубину увеличивают до появления крови. Крупное исследование с участием 200 пациентов показало, что 75% пациентов имеют хорошие результаты даже спустя 5 лет после этой операции. Процедура эффективнее в возрасте до 40 лет. Но недостатки у операции всё те же: рубец полноценно не заменит хрящ, и через несколько лет он растворяется.

Мозаичная аутохондропластика – один из основных методов хирургического лечения болезни Кёнига, который часто используется ортопедами. Суть лечения: из ненагружаемых участков коленного сустава вырезают цилиндрические фрагменты хрящей и подсаживают их в зону дефекта. Через 5 лет после операции хороший эффект сохраняется у 60% пациентов. Лучшие результаты процедуры достигаются у молодых людей, при размере дефектов до 4 квадратных сантиметров. Операция не лишена недостатков: у некоторых пациентов наблюдается боль в области забора донорского хряща. Кроме того, мозаичная аутохондропластика не может закрыть больших дефектов гиалинового хряща.

Имплантация аутологичных хондроцитов (ACI) – пересадка выращенных в лаборатории хрящей. Методика сложная, длительная, но обеспечивает хорошие отдаленные результаты и не требует дополнительной травмы донорского места. Впервые методика использована в 1993 году. Этапы лечения при выполнении оригинальной процедуры:

Артроскопическая операция по забору фрагментов хрящевой ткани.
Культивирование хрящевых клеток в лаборатории для наращивания их количества. Этот этап занимает полтора месяца.
Вторая операция – очищение полости сустава (дебридмент) и заполнение дефектов хондроцитами. Затем дефект закрывают надкостницей, которую берут из большеберцовой кости пациента.

Лучшие результаты получают пациенты младше 50 лет, с небольшими дефектами гиалинового хряща – от 2 до 4 квадратных сантиметров. Закрыть можно дефекты до 6 мм.

Матрикс-индуцированная имплантация аутологичных хондроцитов (AMIC) – инновационная методика, улучшенный вариант ACI, применяющийся с 2012 года. Врачи-ортопеды начали использовать специальную матрицу. Она представляет собой мембрану, с одной стороны которой находятся хрящевые клетки. Другая сторона плотная, для герметичного закрытия дефекта. Она не растягивается и не содержит пор. Мембрану фиксируют фибриновым клеем. Матрица обеспечивает равномерное распределение хондроцитов в зоне дефекта.

В регистре регенерации хряща по результатам лечения 891 пациентов с использованием этого метода зафиксировано 86% хороших и отличных результатов. Частота неудач через 2 года – 6%, риск осложнений – 12,6%, и почти 10% пациентам требуется ревизионная операция на коленном суставе. Возможно, новые методы пересадки аутологичных хондроцитов имеют преимущества перед старыми, но пока что они исключительно теоретические. Убедительных доказательств превосходства AMIC над «обычной» ACI ещё не получено.

Другие типы или этапы хирургических вмешательств, которые могут потребоваться пациентам:

повторная фиксация костно-хрящевого фрагмента, отделившегося от мыщелка бедра;
удаление фрагмента из коленного сустава;
трансплантация аллотрансплантата – замещение дефекта донорским остеопластическим материалом, может использоваться даже при крупных дефектах.

Лечение болезни Кёнига – сложное и длительное, в основном хирургическое. Современные операции обеспечивают долговременное улучшение. Большинство вмешательств минимально травматичные, так как выполняются с помощью артроскопии. Качественное и своевременное лечение позволит избавиться от боли в суставе, предотвратить артроз и избежать операции по эндопротезированию коленного сустава.

Повреждения менисков, повреждение крестообразных связок, повреждение коллатеральных связок, патология синовиальных складок, удаление инородных тел коленного сустава, лечение патологии надколенника, лечение дефектов хряща, лечение артроза коленного сустава (гонартроза)

Читайте также: