Патофизиология несовместимых гемотрансфузий. Механизмы гемолитических реакций

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 06.11.2024

Патофизиология несовместимых гемотрансфузий. Механизмы гемолитических реакций

Внутрисосудистые гемолитические реакции (обусловленные анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-Le, РР, Р).
При активации каскада реакций комплемента по классическому пути, с Cl-C9,Ig M вызывают гемолиз, сопровождающийся гемоглобинемией и гемоглобинурией. Наиболее частой причиной несовместимости по антигенам системы АВО являются технические ошибки (например, ошибки в определении группы крови или другие лабораторные неточности). Самое большое количество смертельных исходов при трансфузии несовместимой группы крови наблюдается при переливании эритроцитов групп А или В реципиентам с 0 группой крови, что обусловлено более высокой активностью агглютининов, содержащихся в О группе, чем анти-А и анти-В в группах В и А соответственно. Активация С1-С9 вызывает высвобождение анафилотоксинов С3а и С5а, ответственных за проявление симптомов иммунного внутрисосудистого гемолиза (гипотензия, шок, почечная недостаточность, ДВС).

В данном случае симптомы протекают более тяжело, чем те же проявления интраваскулярного гемолиза, не имеющего иммунного механизма в своей основе, или внесосудистого гемолиза, обусловленного иммунологическими причинами. СЗа и С5а активируют мононуклеарные фагоциты (моноциты, нейтрофилы) для пероксидазного окисления с последующим усилением экспрессии СЗв рецепторов на этих клетках. С3а и С5а стимулируют высвобождение из макрофагов и базофилов медиаторов, уже накопленных в их гранулах (гистамин, фактор активации тромбоцитов, TNF, ИЛ-1,3,4,5,6) или вновь синтезируемых через метаболизм арахвдоновой кислоты (лейкотриены и ПГ). Моноциты активируются фагоцитозом per se и С5а при сопутствующей секреции медиаторов острой фазы (TNF, ИЛ-1,8, ПГЕ-2, фактор активации и хемотаксиса нейтрофилов).

Тромбопластин высвобождается при гемолизе, и активация комплемента в таких условиях запускает процесс свертывания по внешнему пути с последующим развитием ДВС-синдрома.
Внесосудистые гемолитические трансфузионные реакции, обусловленные анти-Rh, анти-Кидр.

Агрегация эритроцитов, нагруженных антителами класса IgG1, IgG3 и/или С3в с Fc-фрагментами рецепторов (FcRl, FcR2, Fc R3) или с компонентом комплемента на моноцитах или лимфоцитах, также стимулирует фагоцитоз или развитие цитотоксических реакций. Цитотоксичность опосредована в основном лизосомальными ферментами, высвобождаемыми моноцитами, когда эритроциты покрыты AT класса иммуноглобулинов G1, G3. Незначительное количество AT, фиксированных на эритроцитах, стимулирует фагоцитоз. Те AT, которые относятся к классу Ig G и фиксированы комплементом (такие, как анти-Jk3), являются менее активными, чем AT, относящиеся к Ig M.

Они будут активироваться С3 компонентом комплемента при каскаде реакций. Только С3b компонент комплемента не вызывает реакции цитотоксичности или фагоцитоз, но в значительной степени усиливает IgG-индуцированный фагоцитоз или реакции цитотоксичности через взаимодействие рецепторов комплемента (только в отношении С3b) на моноцитах. Свободный IgG в плазме ингибирует связывание IgG эритроцитарных антител с Fc-peцепторами моноцитов. Таким образом, эритроциты, покрытые нефиксированными комплементом AT IgG1 и 3 (анти- D,E, с), разрушаются главным образом в селезенке. С3b, имеющий очень короткий период полужизни на эритроцитах, снимает ингибиторный эффект содержащегося в плазме свободного Ig G в отношении Fc-рецепторов моноцитов: в плазме не обнаруживается свободный С3b фрагмент комплемента.

Клетки, покрытые С3b, будут легко связываться с CR 1-рецепторами. Поэтому эритроциты, покрытые IgG1, G3 (в основном анти-Jka и Jkb, менее ан-ти-К и анти- Fya), разрушаются преимущественно в печени, где хороший кровоток и большое количество фагоцитов. В данном случае эритроциты разрушаются быстрее, чем если бы были покрыты только AT класса IgG. Более клинически значимыми являются антиэритроцитарные AT класса IgG,, G3. IgG данных типов обладают большей разрушительной способностью, т. к. Fc-рецепторы «узнают» только эти подклассы. Те IgM, которые не активируются компонентами комплемента, не являются причиной гемолиза эритроцитов. Антиэритроцитарные алло-АТ, относящиеся только к классу IgA, не обнаружены.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Лечение посттрансфузионных реакций. Гемотрансфузионные осложнения переливания крови

Реакции легкой и средней степени тяжести не требуют специального лечения. Больного укрывают теплым одеялом, к ногам кладут теплые грелки, дают пить горячее сладкое питье. Терапию пирогенных реакций производят, используя жаропонижающие (325—500 мг ацетаминофена). Следует избегать назначения аспиринсодержащих препаратов из-за их неблагоприятного воздействия на функцию тромбоцитов. Десенсибилизирующие и симптоматические средства.

При тяжелой реакции проводится комплексная медикаментозная терапия по показаниям:
• адреналин 0,1 %-ный — 1 мл;
• хлористый кальций 10 %-ный или глюконат кальция 10 %-ный — по 10 мл;
• гидрокортизон (не менее 100 мг), целестон — 4 мг, дексаметазон 4 мг или другие глюкокортикоиды — в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, и выше;
• лазикс — 20—40 мг (после купирования метаболического ацидоза);
• кристаллоидные растворы на фоне нормального венозного давления.

Лечение анафилактического шока зависит от быстроты и эффективности экстренной и интенсивной терапии, включает ингаляцию кислородом, восстановление проходимости дыхательных путей и, при необходимости, ИВЛ. Внутривенно медленно вводят 100—200 мг преднизолона в 20 мл 5 %-ного раствора глюкозы или физиологического раствора. При бронхоспазме внутривенно ввводят 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина с 10—20 мл 5 %-ного р-ра глюкозы. Острый отек гортани с асфиксией служит показанием к срочной трахеостомии. При нарастании процесса развития дыхательной недостаточности применяют искусственную легочную вентиляцию.
При судорожном синдроме вводится внутривенно 2—4 мл 0,5 %-ного р-ра седуксена в 10—20 мл физиологического раствора.
Важным моментом лечебных мероприятий является коррекция ацидоза. С этой целью внутривенно назначают 200 мл 4 %-ного р-ра гидрокарбоната натрия.
Для стимуляции диуреза применяют внутривенное введение 20—40 мг лазикса.

Гемотрансфузионные осложнения и методы их профилактики

В отличие от посттрансфузионных реакций, гемотрансфузионные осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного вследствие нарушения деятельности органов и систем организма, осуществляющих жизненно важные функции.

Основные причины осложнений

Осложнения могут быть обусловлены: 1) качеством и свойствами крови (компонентов) вследствие несоблюдения правил заготовки;
2) несоблюдением правил переливания;
3) серологической несовместимостью;
4) вирусной зараженностью;
5) бактериальным загрязнением;
6) нарушением режима и сроков хранения, транспортировки и т. д.;
7) наличием у реципиентов заболеваний или состояний (например, сенсибилизация), при которых переливание крови или определенного компонента противопоказано.

Непосредственно при гемотрансфузии или в раннем посттрансфузионном периоде наиболее часто наблюдаются гемотрансфузионный шок, острый внутрисосудистый гемолиз и геморрагический синдром. У оперированных больных может развиться острая почечно-печеночная недостаточность.

В.А. Аграненко (1998) приводит анализ 766 гемотрансфузионных осложнений у больных в различных лечебных учреждениях. Было установлено, что в 625 случаях (81,6 %) причина заключалась в переливании крови, несовместимой по групповым факторам крови, из них 274 (35,8 %) — по системе АВО, 328 (42,8 %) — по резус-фактору и 23 (3 %) — по антигенам других систем. Осложнения, связанные с переливанием недоброкачественной крови, ее компонентов и препаратов были зафиксированы в 95 случаях (12,4 %); в 23 (3 %) — в связи с состоянием реципиента до трансфузии, в 3 случаях (0,4 %) они наступили из-за погрешностей в технике трансфузии (воздушная эмболия); в 20 (2,6 %) причина осложнений не была установлена ввиду отсутствия необходимых сведений.

Клинические проявления гемолитических реакций. Гемотрансфузионный шок

Первыми симптомами гемолитических реакций являются лихорадка и озноб, которые практически невозможно отличить ее от пирогенной посттрансфузионной реакции негемолитического типа.
Боль в спине и пояснице является неспецифическим и общим симптомом.

Ощущение удушья и диспноэ обусловлены периваскулярным и перибронхиальным отеком легких.
Гипотензия , шок и почечная недостаточность встречаются у 10 % пациентов при интраваскулярной ГТР и редко наблюдаются при внесосудистом гемолизе. Активация комплемента может быть значительным фактором в развитии этих симптомов, и в данном случае более значимыми, вероятно, являются анафилотоксины С3а, С5а. В добавление к цитокинам, TNF и ИЛ-1 могут стать причиной понижения давления и шока. Развитие почечной недостаточности возможно при обоих типах ГТР, хотя более вероятно ее появление при остром варианте. В легких случаях наблюдается повышение в сыворотке крови уровня мочевины и креатинина, протекающие без клинических симптомов. В более тяжелых случаях у пациентов возникает анурия, что требует проведения диализа, с гипотензией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, усугубляющим почечную недостаточность.

Патофизиологической основной ОПН является острый тубулярный некроз, тромбоз почечных артериол, который может быть причиной инфаркта коркового слоя. Наибольшей нефротоксичностью обладает свободный гемоглобин, который в почечных канальцах превращается в солянокислый гематин. На фоне стрессового спазма почечных сосудов в просвете почечных канальцев наряду с остатками разрушенных эритроцитов накапливается гематин. Снижается почечный кровоток и клубочковая фильтрация, что в сочетании с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии. Клинически олигоанурия проявляется нарушением гемодинамики и поражением почек по типу острой циркуляторной нефропатии. При проведении соответствующего лечения функция почек восстанавливается.

Под влиянием стрессового воздействия и высоких концентраций биологически активных веществ, выделяемых клетками при разрушении эритроцитов, происходит раздражение интерорецепторов, а затем, если воздействие не прекращается, развивается запредельное торможение.

В этом случае клиническая картина осложняется поражением других паренхиматозных органов: легких, печени, эндокринных желез и др. внутренних органов. Первостепенная роль в нарушении функции этих органов принадлежит ДВС-синдрому . ДВС наблюдается при внутрисосудистом гемолизе и крайне редко при ГТР, протекающей по экстраваскулярному типу. Вероятно, это возникает при активации комплемента и высвобождении тромбопластина, обусловленного внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и присутствием медиаторов воспаления. Данный процесс может создать определенные трудности в дифференцировании причин коагулопатии, которая может возникать при массивных трансфузиях или заболеваниях печени. Пациенты, которым была проведена трансфузия и возникло капиллярное кровотечение, должны расцениваться как имеющие ОГТР и обследованы соответствующим образом. Коагулограмма и количество тромбоцитов учитывается при проведении лечения.
Если не предпринять экстренных реанимационных мер гемотрансфузионный шок может привести к смерти больного.

Четкой связи между тяжестью гемотрансфузионного шока , дозой перелитой крови, скоростью и путями ее введения и вероятностью летального исхода не установлено. Полагают, что решающим фактором является состояние больного в момент, предшествующий гемотрансфузии. Следует отметить, что переливание струйно 50—75 мл крови, ЭМ или плазмы во время биологической пробы, не могут привести к летальному исходу.

Реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отступают или бывают выражены незначительно при несовместимой гемотрансфузии больным, находящимся под наркозом, в бессознательном состоянии или получающим гормональную, лучевую терапию. При проведении операции фармакологическая обездвиженность пациента препятствует появлению судорог. Поддержание гемодинамики инотропными препаратами маскирует вазомоторную нестабильность. В этом случае первым проявлением ОГТР может быть неконтролируемое кровотечение в результате развития ДВС-синдрома. Уменьшение числа тромбоцитов, низкий уровень фибриногена и наличие продуктов деградации фибрина и D-димеров указывает на ДВС. К сожалению, если в такой ситуации ОГТР не распознается рано, может быть перелито большое количество несовместимой крови для уменьшения кровопотери. При осуществлении гемотрансфузии у такой категории больных необходимо ориентироваться на АД (гипотонию), ЧСС (тахикардию) и окраску кожных покровов лица и шеи.

Как показывает мировая статистика , большинство несовместимых гемотрансфузии по системе АВО и резус-фактору, регистрируется в акушерско-гинекологических, хирургических и реанимационных отделениях лечебных учреждений. В большинстве случаев эти осложнения регистрируются при необходимости гемотрансфузий по экстренным показаниям: шок, острая кровопотеря, обширные травмы, хирургические вмешательства и др.

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Публикации в СМИ

Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР) — гемолиз эритроцитов реципиента или донора (редко), возникающий при переливании крови и её компонентов. Реакции могут быть иммунной или неиммунной природы.

Этиология и патогенез • Иммунные реакции при несовместимости по системе АВ0 • Деструкция донорских эритроцитов реципиентными несовместимыми изоантителами • Изосенсибилизация, вызванная повторными трансфузиями • Изосенсибилизация, возникшая при предыдущих беременностях.
Клиническая картина • Немедленные (внутрисосудистые) ТГР •• Тревожное состояние, беспокойство, чувство страха •• Гиперемия кожи •• Болевой синдром — боли в животе, груди •• Сердечно-сосудистый синдром — тахикардия, артериальная гипотензия •• Респираторный синдром — одышка, бронхоспазм •• Лихорадка, озноб • При одновременном введении компонентов крови и средств для наркоза клиническая картина ТГР стёрта • ТГР замедленного типа (внесосудистые) развиваются через 2–14 дней •• Лихорадка •• Анемия •• Синдром желтухи.
Лабораторные исследования • ОАК — анемия, ретикулоцитоз • Биохимический анализ крови — повышение содержания непрямого билирубина, азота, мочевины, креатинина, снижение концентрации гаптоглобина • Положительный прямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) • В моче — гемоглобинурия.
Дифференциальная диагностика • Аутоиммунные заболевания • Гемоглобинопатии, ферментативные дефекты эритроцитов • Гемолитические анемии (приобретённые, врождённые).

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Немедленное прекращение трансфузии при появлении первых признаков реакции • Лечение трансфузионной реакции в условиях реанимационного отделения • Контроль жизненно важных функций • Поддержание диуреза в объёме 100 мл/ч в течение 6–8 ч • Контроль гемостаза, коагулограммы — ранняя диагностика ДВС • Поддержание систолического АД выше 100 мм рт.ст.
Лекарственная терапия • 0, 9% р-р натрия хлорида в/в капельно при скорости введения 150–300 мл/ч • При синдроме дыхательных нарушений — увлажнённый кислород, эпинефрин • ГК (преднизолон, гидрокортизон) • Антигистаминные препараты • При артериальной гипотензии и нарушении почечного кровотока — допамин • При ДВС — гепарин • Мочегонные средства (например, фуросемид, этакриновая кислота). Некоторые клиницисты рекомендуют внутривенную инфузию маннитола: сначала 20 г (например, 100 мл 20% р-ра), затем со скоростью 10–15 мл/мин до 200 г (1 000 мл).
Осложнения • Почечная недостаточность • Правожелудочковая недостаточность.
Течение и прогноз • Обычно ТГР протекает остро и при адекватном и своевременном лечении прогностически благоприятна • Прогноз для жизни отягощает присоединение почечной недостаточности, ДВС • Тяжёлое течение — редко. Смертность при тяжёлом течении (редко) составляет 50%.
Возрастные особенности. В раннем детском и пожилом возрасте ТГР протекают гораздо тяжелее.
Профилактика • Сбор анамнеза о предшествующих трансфузиях и реакциях при них; аллергологический анамнез • Назначение гемотрансфузий по строгим показаниям • Двукратная оценка групповой, резус- и биологической совместимости переливаемой крови и крови реципиента • Проверка документации и этикеток на пакете (флаконе) с препаратом • Наблюдение за состоянием пациента во время трансфузии (измерение АД, пульса, диуреза при возможности).
Сокращение. ТГР — трансфузионная гемолитическая реакция.

МКБ-10 • T80.3 Реакция на AB0-несовместимость • T80.4 Реакция на Rh-несовместимость

Примечание. Гаптоглобин — гликопротеид сыворотки крови, взаимодействующий с Hb (при гемолизе) с образованием комплексного соединения, обладающего пероксидазной активностью и разрушаемого клетками ретикулоэндотелиальной системы с высвобождением молекулярного железа.

Код вставки на сайт

Трансфузионная гемолитическая реакция (ТГР)

Посттрансфузионные осложнения

Посттрансфузионные осложнения – понятие, объединяющее совокупность тяжелых патологических реакций, развивающихся вследствие переливания крови или ее компонентов и сопровождающихся нарушением функции жизненно важных органов. Посттрансфузионные осложнения могут включать в себя воздушную эмболию и тромбоэмболию; гемотрансфузионный, цитратный, бактериальный шок; циркуляторную перегрузку, заражение гемоконтактными инфекциями и др. Распознаются на основании симптоматики, возникшей на фоне гемотрансфузии или вскоре после ее окончания. Развитие посттрансфузионных осложнений требует немедленного прекращения гемотрансфузии и оказания неотложной помощи.

Общие сведения

Посттрансфузионные осложнения – тяжелые, нередко представляющие угрозу для жизни больного состояния, обусловленные гемотрансфузионной терапией. Ежегодно в России осуществляется порядка 10 млн. гемотрансфузий, а частота осложнений составляет 1 случай на 190 переливаний крови. В большей степени посттрансфузионные осложнения характерны для ургентной медицины (хирургии, реаниматологии, травматологии, акушерства и гинекологии), возникают в ситуациях, требующих экстренной гемотрансфузии, и в условиях дефицита времени.

В гематологии принято разделять посттрансфузионные реакции и осложнения. Различного рода реактивные проявления, обусловленные гемотрансфузиями, встречаются у 1-3 % пациентов. Посттрансфузионные реакции, как правило, не вызывают серьезной и длительной органной дисфункции, в то время как осложнения могут приводить к необратимым изменениям в жизненно важных органах и гибели больных.

Причины посттрансфузионных осложнений

Переливание крови является серьезной процедурой, представляющей собой трансплантацию живой донорской ткани. Поэтому она должна производиться только после взвешенного учета показаний и противопоказаний, в условиях строго соблюдения требований техники и методики проведения гемотрансфузии. Такой серьезный подход позволит избежать развития посттрансфузионных осложнений.

Абсолютными витальными показаниями к гемотрансфузии служат острая кровопотеря, гиповолемический шок, продолжающееся кровотечение, тяжелая постгеморрагическая анмия, ДВС-синдром и др. Основные противопоказания включают декомпенсированную сердечную недостаточность, гипертоническую болезнь 3 степени, инфекционный эндокардит, ТЭЛА, отек легких, ОНМК, печеночную недостаточность, острый гломерулонефрит, системный амилоидоз, аллергические заболевания и т. д. Вместе с тем, при наличии серьезных оснований трансфузии крови могут проводиться, несмотря на противопоказания, под прикрытием профилактических мероприятий. Однако в этом случае риск посттрансфузионных осложнений возрастает в разы.

Чаще всего осложнения развиваются при повторном и значительном по объему переливании трансфузионной среды. Непосредственные причины посттрансфузионных осложнений в большинстве случаев носят ятрогенный характер и могут быть связаны с переливанием крови, несовместимой по системе АВО и Rh-антигену; использованием крови ненадлежащего качества (гемолизированной, перегретой, инфицированной); нарушением сроков и режима хранения, транспортировки крови; переливанием избыточных доз крови, техническими погрешностями при проведении трансфузии; недоучетом противопоказаний.

Классификация посттрансфузионных осложнений

Наиболее полную и исчерпывающую классификацию посттрансфузионных осложнений предложил А.Н.Филатов, разделивший их на три группы:

I. Посттрансфузионные осложнения, обусловленные погрешностями переливания крови:

циркуляторная перегрузка (острое расширение сердца)
эмболический синдром (тромбозы, тромбоэмболии, воздушная эмболия)
нарушения периферического кровообращения вследствие внутриартериальных гемотрансфузий

II. Реактивные посттрансфузионные осложнения:

III. Заражение гемоконтактными инфекциями (сывороточным гепатитом, герпесом, сифилисом, малярией, ВИЧ-инфекцией и др.).

Посттрансфузионные реакции в современной систематике в зависимости от выраженности делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые. С учетом этиологического фактора и клинических проявлений они могут быть пирогенными, аллергическими, анафилактическими.

Посттрансфузионные реакции

Могут развиваться уже в первые 20-30 минут после начала гемотрансфузии или вскоре после ее окончания и длятся несколько часов. Пирогенные реакции характеризуются внезапным ознобом и лихорадкой до 39-40°С. Повышению температуры тела сопутствуют боли в мышцах, цефалгия, стеснение в груди, цианоз губ, боли в области поясницы. Обычно все эти проявления стихают после согревания больного, приема жаропонижающих, гипосенсибилизирующих препаратов или введения литической смеси.

Посттрансфузионные аллергические реакции могут проявляться затруднением дыхания, ощущением удушья, тошнотой или рвотой, сыпью и кожным зудом, отеком Квинке. Возможно присоединение озноба, лихорадки, диареи, артралгий. Для купирования данных реакций применяются антигистаминные средства, при необходимости – глюкокортикоиды.

Реакции анафилактического типа, обусловленные гемотрансфузией, характеризуются острыми вазомоторными нарушениями: беспокойством больного, гиперемией кожи лица и груди, удушьем, артериальной гипотонией, тахикардией. При развитии подобного сценария показано немедленное введение антигистаминных препаратов, адреналина, эуфиллина, ингаляции кислорода. Данное состояние может перейти в тяжелое посттрансфузионное осложнение – анафилактический шок.

Гемотрансфузионные реакции могут иметь различную степень выраженности. Так, при легких реактивных состояниях температура тела повышается не более 38°С; отмечаются умеренные мышечные и головные боли, незначительное познабливание. Все проявления кратковременны и не требуют медикаментозного купирования. Для реакций средней степени выраженности характерно повышение температуры до 38,5-39°С; потрясающие ознобы, тахипноэ, учащение пульса, болевой синдром, крапивница. При тяжелых посттрансфузионных реакциях температура достигает 40°С; выражены озноб, боли в костях и мышцах, одышка, цианоз губ. Возможно развитие ангионевротического отека Квинке, спутанности сознания.

Острое расширение сердца

Развивается в результате слишком быстрого или массивного поступления консервированной крови в венозное русло больного. При этом правые отделы сердца не справляются с перекачиванием всего поступающего объема, следствием чего служит застой крови в правом предсердии и системе полых вен.

Симптоматика возникает во время гемотрансфузии или ближе к ее окончанию. Данное посттрансфузионное осложнение клинически проявляется затруднением дыхания, цианозом, болями в правом подреберье и в области сердца, снижением АД, повышением ЦВД, тахиаритмией, асистолией.

Первая помощь при остром расширении сердца заключается в немедленном прекращении вливания крови, проведении кровопускания в объеме 200–300 мл для разгрузки малого круга кровообращения. Больному обеспечивается подача увлажненного кислорода, введение сердечных гликозидов (коргликон, строфантин), сосудосуживающих средств (фенилэфрин, норадреналин), фуросемида.

Эмболический синдром

Воздушная эмболия является следствием попадания воздуха сначала в периферическую вену, а затем в легочную артерию с закупоркой ее ствола или ветвей. Это осложнение целиком связно с нарушением техники внутривенного вливания, а для его развития достаточно попадания в периферическую вену 2-3 см3 воздуха. Посттрансфузионная тромбоэмболия возникает при закупорке сосудов кровяными сгустками или венозными тромбами.

В типичных случаях развивается клиника ТЭЛА, сопровождающаяся резкими болями в грудной клетке, сильным кашлем, одышкой, цианозом, частым нитевидным пульсом, падением АД, беспокойством и возбуждением больного. При массивной тромбоэмболии легочной артерии прогноз, как правило, неблагоприятный.

При закупорке небольшими тромбами мелких ветвей легочной артерии развивается инфаркт легкого, признаками которого выступают боль в груди, кашель с выделением кровянистой мокроты, субфебрильная или фебрильная температура тела. Данные рентгенографии легких соответствуют картине очаговой пневмонии.

При первых признаках тромбоэмболических посттрансфузионных осложнений следует незамедлительно прекратить вливание крови, начать ингаляции кислорода, проведение тромболитической терапии (введение гепарина, фибринолизина, стрептокиназы), при необходимости – реанимационных мероприятий. При неэффективности медикаментозного тромболизиса показано выполнение тромбоэмболэктомии из легочной артерии.

Цитратная и калиевая интоксикация

Цитратная интоксикация обусловлена как прямым токсическим воздействием консерванта - лимоннокислого натрия (цитрата натрия), так и изменением соотношения в крови ионов калия и кальция. Цитрат натрия связывает ионы кальция, вызывая гипокальциемию. Обычно возникает при высокой скорости введения консервированной крови. Проявлениями данного посттрансфузионного осложнения служат артериальная гипотензия, повышение ЦВД, судорожные подергивания мышц, изменения ЭКГ (удлинение интервала Q-Т). При высоком уровне гипокальциемии возможно развитие клонических судорог, брадикардии, асистолии, апноэ. Ослабить или устранить цитратную интоксикацию позволяет вливание 10 % р-ра глюконата кальция.

Калиевая интоксикация может возникнуть при быстром введении эритроцитной массы или консервированной крови, хранившейся свыше 14 суток. В этих трансфузионных средах уровень калия значительно увеличивается. Типичными признаками гиперкалиемии служат вялость, сонливость, брадикардия, аритмия. В тяжелых случаях может развиться фибрилляция желудочков и остановка сердца. Лечение калиевой интоксикации предполагает внутривенное введение р-ра глюконата или хлорида кальция, отмену всех калийсодержащих и калийсберегающих препаратов, внутривенные инфузии физиологического раствора, глюкозы с инсулином.

Гемотрансфузионный шок

Причиной данного посттрансфузионного осложнения чаще всего выступает вливание несовместимой по AB0 или Rh-фактору крови, приводящее к развитию острого внутрисосудистого гемолиза. Различают три степени гемотрансфузионного шока: при I ст. систолическое АД снижается до 90 мм рт. ст.; при II ст.- до 80-70 мм рт. ст.; III ст. - ниже 70 мм рт. ст. В развитии посттрансфузионного осложнения выделяют периоды: собственно гемотрансфузионного шока, острой почечной недостаточности и реконвалесценции.

Первый период начинается либо во время трансфузии, либо сразу после нее и продолжается до нескольких часов. Возникает кратковременное возбуждение, общее беспокойство, боли в груди и пояснице, одышка. Развиваются циркуляторные нарушения (артериальная гипотония, тахикардия, нарушение сердечного ритма), покраснение лица, мраморность кожи. Признаками острого внутрисосудистого гемолиза служат гепатомегалия, желтуха, гипербилирубинемия, гемоглобинурия. Коагуляционные нарушения включают повышенную кровоточивость, ДВС-синдром.

При первых признаках гемотрансфузионного шока следует прекратить трансфузию, сохранив при этом венозный доступ. Незамедлительно начинается проведение инфузионной терапии кровезамещающими, полионными, щелочными растворами (реополиглюкин, пищевой желатин, бикарбонат натрия). Собственно противошоковая терапия включает введение преднизолона, эуфиллина, фуросемида. Показано использование наркотических анальгетиков и антигистаминных средств.

Одновременно осуществляется медикаментозная коррекция гемостаза, нарушений функции органов (сердечной, дыхательной недостаточности), симптоматическая терапия. С целью удаления продуктов острого внутрисосудистого гемолиза применяется плазмаферез. При тенденции к развитию уремии требуется проведение гемодиализа.

Профилактика посттрансфузионных осложнений

Развитие посттрансфузионных реакций и осложнений возможно предотвратить. Для этого необходимо тщательно взвешивать показания и риски переливания крови, строго соблюдать правила заготовки и хранения крови. Гемотрансфузии должны осуществляться под наблюдением врача-трансфузиолога и опытной медицинской сестры, имеющей допуск к проведению процедуры. Обязательна предварительная постановка контрольных проб (определение группы крови больного и донора, проба на совместимость, биологическая проба). Гемотрансфузию предпочтительно проводить капельным методом.

В течение суток после переливания крови больной подлежит наблюдению с контролем температуры тела, АД, диуреза. На следующий день больному необходимо исследовать общий анализ мочи и крови.

Читайте также: