Периферическая блокада андрогенов при гирсутизме. Антиандрогены

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Представлены данные опыта клинического применения низкодозированного орального контрацептива с антиандрогенным эффектом Джес Плюс в составе комбинированной терапии у женщин репродуктивного возраста, страдающих акне средней степени тяжести. Показано, что комбинированная терапия препаратом Джес Плюс в сочетании с гелем Скинорен является эффективным и безопасным методом. Спустя 6 месяцев от начала терапии у всех больных наблюдался полный регресс высыпаний. При этом не только улучшилось состояние кожи, но и нормализовался гормональный фон.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: акне, гиперандрогения, комбинированные оральные контрацептивы, Джес Плюс, Скинорен

Несмотря на разнообразие методов терапии акне, поиск новых препаратов и схем лечения данного заболевания по-прежнему актуален.

В основе заболевания лежит патологический фолликулярный кератоз устьев выводных протоков сальных желез, избыточное образование секрета сальных желез, размножение Propionibacterium acnes и воспаление.

Результаты ряда клинических исследований подтверждают влияние генетических факторов на патогенез и тяжесть течения акне. Отмечено, что у большинства больных акне имеется отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию [1].

Как правило, дебют акне приходится на период полового созревания. При этом заболевание обычно протекает доброкачественно и постепенно разрешается к 17–20 годам. Акне у взрослых может стать продолжением заболевания, возникшего в подростковом возрасте, после периода ремиссии, отделяющего акне взрослых от акне пациентов пубертатного возраста. В ряде случаев дебют заболевания приходится на постювенильный период.

В последнее время возросла частота встречаемости акне взрослых (acne adultorum). Причем у женщин заболевание выявляется чаще, чем у мужчин. Так, у 50% женщин и только у 25% мужчин старше 22–25 лет акне возникали уже после окончания пубертатного периода [2, 3].

Причиной позднего дебюта акне у женщин обычно являются различные патологические состояния половой сферы, например синдром гиперандрогении у 15–30% женщин репродуктивного возраста. Кроме того, у данной категории пациенток акне нередко сопутствуют и другие андрогензависимые дерматозы – себорейный дерматит, гирсутизм, алопеция.

Гиперандрогения у женщин может быть как абсолютной при увеличении концентрации андрогенов в периферической крови, так и относительной – при изменении соотношения женских и мужских половых гормонов в сторону увеличения последних либо при повышенной чувствительности органов-мишеней к относительно нормальному количеству андрогенов [4, 5].

Клетки сальных желез также обладают некоторой гормональной активностью, и при участии фермента 5-альфа-редуктазы происходит превращение тестостерона в более активный метаболит дигидротестостерон, который в свою очередь активизирует процесс роста и созревания себоцитов [6].

Под воздействием половых гормонов стимулируется выработка секрета сальных желез, при этом его качественный состав значительно меняется. Так, в кожном сале снижается уровень альфа-линоленовой кислоты, участвующей в регуляции дифференцировки фолликулярных кератиноцитов, что приводит к повышению кератинизации выводных протоков сальных желез и, как следствие, к формированию комедонов и затруднению оттока кожного сала. Так создается благоприятная среда для активного размножения резидентной анаэробной липофильной микрофлоры [7].

Количество анаэробных Р. acnes в коже больных акне во много раз превышает количество аэробных бактерий. Р. аcnes способствует повышению липолитической активности микрофлоры кожи, а также возникновению воспаления. Помимо этого воспалительный процесс инициируют провоспалительные цитокины, выделяемые эпителиальными и иммунными клетками, разрыв стенки протока сальной железы с выходом содержимого в дерму, вторичное инфицирование аэробной микрофлорой, в частности стрепто- и стафилококками [8, 9].

Таким образом, тесная взаимосвязь указанных выше факторов способствует образованию замкнутого патологического круга.

Клиническая картина акне достаточно вариабельна. Высыпания, как правило, локализуются на лице, реже – в области верхней трети груди и спины. При легкой форме заболевания наблюдаются открытые и закрытые комедоны, единичные папулы или пустулы. Для акне средней тяжести характерно увеличение количества папул и пустул. При тяжелой форме акне имеют место многочисленные воспалительные высыпания, узлы и кисты, заполненные гноем, выраженная инфильтрация и поражение глубоких слоев дермы [10, 11]. Клиническая картина заболевания у молодых женщин характеризуется преобладанием воспалительных элементов при меньшем числе комедонов по сравнению с акне в подростковом периоде, а также преимущественной локализацией высыпаний на нижней трети лица, подбородке, шее [12].

Особенности патогенетических механизмов развития акне, а также вариабельность клинических форм заболевания обусловливают многообразие методов лечения. Очевидно, что для успешной терапии акне требуется индивидуальный подход к подбору как системных (при более тяжелых или осложненных формах), так и топических препаратов, которые должны назначаться с учетом особенностей развития и течения болезни [13].

Исходя из основ этиологии и патогенеза акне, в комплексной терапии этого заболевания у женщин должны применяться лекарственные препараты, оказывающие антиандрогенное воздействие, – комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Одним из современных КОК, обладающих антиандрогенным эффектом, является Джес Плюс. В состав одной активной комбинированной таблетки входят этинилэстрадиол 0,02 мг, дроспиренон 3 мг и кальция левомефолат 0,451 мг.

Применение Джес Плюс позволяет достичь контрацептивного и противоугревого эффекта и избежать развития побочных явлений, наблюдаемых при использовании препаратов на основе спиронолактона. Противоугревая активность КОК обусловлена прямым (блокада дроспиреноном андроген-рецепторов) и непрямым (антигонадотропная активность, стимуляция выработки глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), печенью, отсутствие вытеснения тестостерона из связи ГСПГ) антиандрогенным действием, а также подавляющим действием на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – блокада дроспиреноном альдостероновых рецепторов. Последнее свойство препарата улучшает его переносимость и предупреждает развитие нежелательных побочных эффектов, таких как увеличение массы тела, нагрубание молочных желез. Помимо этого сочетание этинилэстрадиола и дроспиренона благоприятно влияет на липидный профиль.

Среди топических средств для патогенетической терапии акне следует выделить препараты на основе азелаиновой кислоты. Азелаиновая кислота представляет собой 1,7-гептан-дикарбоновую кислоту, которая в незначительных количествах вырабатывается в организме человека, являясь промежуточным продуктом обмена липидов. Фармакологические свойства этого вещества, такие как выраженное противовоспалительное и антибактериальное, антипролиферативное, антиоксидантное и способность блокировать фермент тирозиназу – ключевой фермент пигментообразования, позволяют использовать его для лечения акне. Азелаиновая кислота – активный действующий компонент препарата Скинорен, который выпускается в виде 20%-ного крема и 15%-ного геля и используется в качестве топического лекарственного средства с патогенетически направленным действием для лечения акне. Препарат характеризуется хорошей переносимостью, не вызывает нежелательных побочных эффектов, не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, средствами для ухода за кожей и декоративной косметики, обладает дополнительными положительными свойствами – легким отбеливающим эффектом, способностью матировать кожу и суживать расширенные поры. Эти свойства позволяют широко использовать Скинорен в качестве как монотерапии, так и комбинации с другими лекарственными средствами для лечения акне.

Под нашим наблюдением в консультационной поликлинике ГКБ № 14 находилась 21 женщина в возрасте от 19 до 26 лет с диагнозом «акне средней тяжести». Средняя продолжительность заболевания – от 4 до 15 лет. Ранее проводимая терапия различными препаратами для наружной терапии акне не давала стойкой ремиссии и не удовлетворяла пациенток. При углубленном гинекологическом обследовании у 9 женщин был выявлен синдром гиперандрогении на фоне поликистоза яичников. У остальных 12 больных каких-либо изменений в гинекологическом статусе обнаружено не было. Всем пациенткам был назначен КОК Джес Плюс в течение 6 месяцев, наружно гель Скинорен 2 раза в день и средства лечебной косметики для очищения и увлажнения кожи.

Положительная динамика наблюдалась у 15 пациенток примерно через 2 месяца от начала терапии. У остальных значительное улучшение отмечалось через 3 месяца и не требовало местной терапии. Спустя 6 месяцев от начала терапии у всех больных наблюдался полный регресс высыпаний. Нежелательных побочных эффектов не было выявлено ни у одной больной. При этом пациентки отмечали хорошую переносимость лечения, а также субъективное улучшение состояния кожи.

Больные продолжали прием Джес Плюс до 6 месяцев и более, а также уход за кожей лечебной косметикой. Рецидивов заболевания не отмечалось.

Таким образом, применение комбинированной терапии с использованием комбинированного низкодозированного орального контрацептива с антиандрогенным эффектом Джес Плюс и геля Скинорен у женщин репродуктивного возраста, страдающих акне средней степени тяжести, является эффективным и безопасным методом. Подобная терапия приводит не только к улучшению состояния кожи, но и к нормализации гормонального фона, а также к улучшению репродуктивного здоровья.

Периферическая блокада андрогенов при гирсутизме. Антиандрогены

Блокирование связывания тестостерона и дегидротестостерона андрогенными рецепторами — эффективный способ лечения гирсутизма. В настоящее время существует ряд медикаментозных препаратов, обладающих этими свойствами. Однако все они потенциально тератогенны и должны использоваться у женщин детородного возраста в сочетании с контрацепцией.

Спиронолактон. Антагонист альдостерона спиронолактон также является конкурентом тестостерона и дегидротестостерона при воздействии на андрогенные рецепторы.
Спиронолактон (в дозе от 50 до 200 мг в день) способствует уменьшению роста волос на лице и изменяет качественный состав волосяного покрова у большинства женщин, страдающих умеренной и тяжелой формой гирсутизма. Максимальный эффект отмечают по прошествии 6 мес, он сохраняется до 12 мес лечения. Препарат одинаково эффективен при лечении женщин с идиопатическим гирсутизмом и гирсутизмом, связанным с СПКЯ. Отмечают снижение синтеза андрогенов в яичниках, однако на количество надпочечниковых андрогенов или кортизола он влияния не оказывает. В первые несколько дней лечения происходит снижение диуреза.

Аналогичное снижение количества общего тестостерона происходит при назначении доз спиронолактона от 100 до 200 мг в день. В обеих группах уменьшался диаметр анагенных волос (соответственно у 19 и 39% пациенток). Хотя нет данных о сравнительных исследованиях пероральных контрацептивов и спиронолактона, комбинированная терапия в значительной степени облегчает течение гирсутизма и снижает количество общего тестостерона сыворотки крови и свободного тестостерона. Кроме того, включение в терапию пероральных контрацептивов может снизить частоту одного из побочных эффектов спиронолактона — нерегулярность менструальных циклов.

К побочным эффектам, обычно связанным с применением спиронолактона, относятся нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, полиурия, никтурия, быстрая утомляемость, головные боли, нерегулярные менструальные кровотечения, снижение либидо и ато-пические реакции. Гиперкалиемия у женщин с нормальными функциями почек встречается редко.

Флутамид. Данный препарат используют для лечения рака предстательной железы, эффективен также при терапии гирсутизма. Исследование, проведенное у 18 женщин с гирсутизмом, получавших 125 мг флутамида 3 раза в день на протяжении 12 мес, показало, что течение гирсутизма значительно облегчалось у всех пациенток, одновременно происходило снижение концентрации андрогенов сыворотки крови. Флутамид эффективнее спиронолактона при лечении гирсутизма, в случае лечения флутамидом явления гирсутизма значительно уменьшаются (почти до нормальных показателей) в течение 6 мес, тогда как при лечении спиронолактоном аналогичное улучшение наступает только у 30% больных.

Главными проблемами остаются высокая стоимость лечения и редко встречающаяся гепатотоксичность (иногда выраженная). В связи с этим в настоящее время при гирсутизме флутамид используют редко.

Финастерид. Финастерид — ингибитор второго типа 5а-редуктазы, в настоящее время одобренный для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Он также используется для лечения андрогенной алопеции у мужчин (в дозе 1 мг в день). По результатам исследования 27 женщин с идиопатическим гирсутизмом, лечение финастеридом по 5 мг в день или в комбинации с пероральными контрацептивами на протяжении 6 мес показало значительное улучшение клинического течения гирсутизма. В группе больных, получавших только финастерид, не отмечено изменения концентрации андрогенов в сыворотке крови. Однако у женщин, получивших комбинированную терапию, наблюдали снижение количества дегидротестостерона.

При лечении гирсутизма финастерид столь же эффективен, как и спиронолактон. На основании проспективного исследования, в котором сравнивали эффективность малых доз флутамида, финастерида, кетоконазола и комбинированного лечения ципротероном и эстрогенами, наименьшее улучшение состояния больных оказалось в группе пациенток, получавших финастерид. У этой группы больных также в наименьшей степени замедлялся рост волос. Однако переносимость пациентками этого режима лечения была наилучшей из всех четырех вариантов.

Гирсутизм — заболевание, в связи с которым женщины часто обращаются за медицинской помощью. Причиной, вызвавшей его, чаще всего оказываются доброкачественные состояния. Сбор анамнеза и физикальное обследование нередко дают клиницисту достаточную информацию для того, чтобы сделать обоснованное предположение о патологии, вызвавшей это заболевание. Скрининг-тесты (определение содержания общего и/или свободного тестостерона в сыворотке крови, ДГЭА-С и 17-гидроксипрогестерона в фолликулярную фазу) позволяют клиницисту сделать вывод о наиболее вероятной этиологии заболевания. У женщин с сопутствующей олигоменореей и/или бесплодием следует также определять концентрацию пролактина и ТТГ.

У большинства женщин с гирсутизмом диагностируют СПКЯ. С учетом повышенного риска сахарного диабета, артериальной гипертензии и гиперлипидемии у больных этой группы необходимо тщательное обследование с целью выявления таких состояний.

При выборе метода лечения необходимо учитывать цели и пожелания самой пациентки. Некоторым женщинам бывает достаточно того, что их убедят в доброкачественности заболевания. Другим необходимо подобрать комбинацию механических методов воздействия и фармакологических средств. В любом случае пациентке необходимо разъяснить, что замедление роста волос будет происходить сравнительно медленно.

• Регулярные менструации не свидетельствуют о нормальном андрогенном статусе у женщин с гирсутизмом.
• В большинстве случаев причиной гирсутизма бывает СПКЯ.
• Андроген-секретирующие опухоли встречаются редко и обычно вызывают появление новых симптомов, которые быстро прогрессируют.
• Концентрация тестостерона в сыворотке крови выше 200 нг/дл (7 нмоль/л) и ДГЭА-С более 700 мкг/дл (24,3 мкмоль/л) заставляет предположить наличие опухоли, но не является достоверным признаком ее существования. У большинства женщин с такой концентрацией гормонов в сыворотке крови опухоль не обнаруживают.

• Определение количества 17-гидропрогестерона в утренние часы во время фолликулярной фазы (без стимуляции) рекомендовано как скрининговый инструмент для выявления ВГН. Показатели менее 2 нг/дл — 100% достоверный отрицательный диагностический признак.
• Механическое удаление волос и применение пероральных контрацептивов — основные методы лечения.
• Спиронолактон служит эффективным средством лечения гирсутизма. Все другие периферические антиандрогены имеют значительные ограничения.
• Поскольку все антиандрогены потенциально тератогенны, показана контрацепция.

Учебное видео андрогены в норме и при патологии у женщин, мужчин

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Врачам

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Элемент не найден!

Последние статьи

Описание клинического случая серонегативной целиакии у девочки 5 лет

Психомоторное развитие и нейрофизиологические параметры у детей в исходе терапии врожденного гиперинсулинизма

Аудиометрия: виды, показания к проведению, порядок процедуры

Суставная патология при скелетно-мышечной поясничной боли: диалог невролога и ревматолога

Факторы, влияющие на выбор и использование глюкометров при сахарном диабете 1-го типа у детей и подростков

Возрастная макулярная дегенерация

Уважаемый Доктор, пожалуйста, заполните небольшой опрос.

ГК «Алкор Био» зарегистрировала в Росздравнадзоре ПЦР тест на SARS-CoV-2 с «предрозлитыми» реагентами

Данные «Честного знака» будут использоваться регуляторами

ФРП одобрил заем в размере 2 млрд рублей для «Биохимика»

Описание клинического случая серонегативной целиакии у девочки 5 лет

А.Т. Камилова, Н.Д. Азимова, Д.Х. Дустмухамедова; РСНПМЦ педиатрии

Введение. Целиакия – это.

Психомоторное развитие и нейрофизиологические параметры у детей в исходе терапии врожденного гиперинсулинизма

Аудиометрия: виды, показания к проведению, порядок процедуры

Душно в торговом зале аптеки – улучшение условий труда в такой ситуации

Работа с персональными данными

Использование авторского материала возможно только с разрешения редакции!

Инновации в гормональной терапии гиперандрогенной патологии у женщин

Наличие в организме женщины определенного количества мужских половых гормонов – андрогенов (тестостерона, андростендиона) – является биологической необходимостью, поскольку они служат незаменимым субстратом для синтеза в яичниках, жировой и нервной тканях женских половых гормонов – эстрогенов. Андрогены стимулируют эритропоэз, анаболизм белков, секрецию кожного жира, рост волос на определенных участках поверхности тела, активируют либидо. В то же время абсолютный или относительный избыток андрогенов, а также повышенная чувствительность к ним органов-мишеней могут приводить к разнообразным патологическим изменениям, которые квалифицируются как гиперандрогения. Следует подчеркнуть, что гиперандрогенная патология может наблюдаться на фоне как нормального, так и повышенного уровня андрогенов в крови.

Гиперандрогения наблюдается у 10-15% женщин и играет ведущую роль в патогенезе синдрома склерополикистозных яичников (СПКЯ), стромального текоза яичников, гирсутизма, акне, себореи, андрогенной алопеции. Она является причиной нарушений овариально-менструального цикла (аменорея и др.), ановуляторного бесплодия и сопряжена с повышенным риском метаболических расстройств (ожирение, сахарный диабет 2 типа, рак яичников и матки, сердечно-сосудистая патология).
Гормонально-активные злокачественные опухоли эндокринных органов, вырабатывающих андрогены, – яичников и коры надпочечных желез, – встречаются довольно редко и подлежат безотлагательному хирургическому лечению. В повседневной клинической практике врач чаще всего сталкивается с гиперандрогенией неопухолевого генеза, то есть так называемой функциональной гиперандрогенией. Несвоевременное выявление гиперандрогении как причины заболевания приводит к тому, что больные не получают своевременного лечения.
Этиология функциональной гиперандрогении недостаточно изучена, однако роль наследственных факторов у большинства больных не вызывает сомнения. В ряде случаев прослеживается отчетливая причинно-следственная связь между длительным приемом кортикостероидов, гипотиреозом, акромегалией, гиперпролактинемией, нарушением функций печени и возникновением гиперандрогенной патологии. В патогенезе функциональной гиперандрогении ведущую роль играют следующие механизмы, которые могут сочетаться друг с другом:
• увеличение синтеза и секреции андрогенных стероидов в яичниках и/или коре надпочечных желез (имеет место при СПКЯ, стромальном текозе яичников, врожденной гиперплазии коры надпочечных желез);
• низкая концентрация в крови глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), вследствие чего уровень в крови свободного, то есть физиологически активного, тестостерона или андростендиона повышается в 2-3 раза – с 1 до 2-3% (наблюдается при вышеперечисленных заболеваниях, а также гипотиреозе, патологии печени и др.);
• нарушение гипоталамо-гипофизарной регуляции функции яичников (например, при СПКЯ соотношение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов в крови сдвигается в сторону ЛГ);
• нарушение метаболизма андрогенов в придатках кожи, обычно в результате повышения активности фермента 5-редуктазы, превращающего тестостерон в высокоактивный 5-дигидротестостерон (ДГТ) (чаще всего это ведет к гирсутизму – распределению и росту волос на теле по мужскому типу и андрогенной алопеции);
• увеличение количества клеточных рецепторов андрогенов в сальных железах и волосяных фолликулах, что проявляется в виде угрей (акне) и себореи.
Особую группу гиперандрогенных состояний, которые можно назвать естественной, или возрастной, гиперандрогенией, составляют постменопаузальные осложнения: огрубение голоса, себорея, изменения липидного обмена, андроидное ожирение, инсулинорезистентность, появление волос на щеках, подбородке и т.д. Известно, что эстрогены стимулируют синтез ГСПС в печени. В условиях возрастного эстрогенного дефицита и относительного преобладания андрогенов в крови повышается уровень свободных андрогенов (рис. 1). В связи с этим гормональная диагностика должна базироваться, прежде всего, на определении уровня эстрогенов и биологически активной фракции андрогенов, а не только их общего содержания, которое может оставаться нормальным. Например, у 20-30% пациенток с гирсутизмом в крови определяется нормальный уровень общего тестостерона.

Стероидные антиандрогены
Вещества с антиандрогенными свойствами выявлены среди синтетических прогестинов, к которым относятся некоторые химические дериваты прогестерона (ципротерона ацетат – ЦПА, хлормадинона ацетат), 19-нортестостерона (диеногест) и спиронолактона (дроспиренон). Самым активным антиандрогеном оказался ЦПА (рис. 2), на основе которого созданы препарат Андрокур, комбинированный оральный контрацептив Диане-35 и препарат для менопаузальной гормонотерапии Климен.
Обладая высоким химическим сродством к тканевым белкам – цитоплазматическим и ядерным рецепторам андрогенов – ЦПА препятствует взаимодействию с ними тестостерона, андростендиона и ДГТ. Вследствие этого оказывается невозможной гормональная активация соответствующих участков ядерной ДНК и экспрессия специфических генов, ингибируется синтез белков и нуклеиновых кислот. Более того, под влиянием длительного (1-5 лет) лечения с применением ЦПА в коже женщин с гирсутным синдромом снижается содержание рецепторов андрогенов и активность 5-редуктазы. Кроме периферического действия, ЦПА проявляет антигонадотропный эффект, выражающийся в уменьшении секреции гипофизарного ЛГ и, соответственно, яичниковых андрогенов. В связи с этим ЦПА называют антиандрогеном двойного действия.
Диане-35 признан как препарат выбора для лечения гирсутизма и других кожных проявлений гиперандрогении у женщин репродуктивного возраста. Он замедляет рост волос на лице и других участках тела, препятствует облысению, снижает гиперпродукцию кожного жира, улучшает его эвакуацию из сальных желез благодаря уменьшению ороговения их протоков. Антиандрогенный эффект ЦПА усиливается наличием в составе данного контрацептива этинилэстрадиола, который повышает уровень ГСПС и снижает содержание биологически активного тестостерона в крови. Лечение проводится длительно: при гирсутизме – не менее 9-12 месяцев, при акне и себорее не менее 6-9 месяцев (рис. 3).
Диане-35 положительно влияет на морфофункциональное состояние яичников у женщин с СПКЯ и адреногенитальным синдромом. После длительного его приема (один год и более) уменьшаются или нормализуются размеры яичников, снижаются количество и размеры больших фолликулов и кист, в яичниках уменьшается степень разрастания соединительной ткани. Однако возможность восстановления фертильности в более короткие сроки ограничена контрацептивным эффектом препарата.
Комбинация эстрадиола валерата с ЦПА используется для циклической менопаузальной гормональной терапии у женщин с выраженными симптомами гиперандрогении. В частности, снижается риск развития метаболического синдрома, в том числе нарушений углеводного обмена.
В последние годы на фармацевтическом рынке Украины появились комбинированные оральные контрацептивы и препараты менопаузальной гормонотерапии, в состав которых входят недавно созданные инновационные прогестины с антиандрогенной активностью – диеногест и дроспиренон. Антиандрогенное действие диеногеста обусловлено преимущественно торможением синтеза андрогенов в яичниках, тогда как дроспиренон действует на рецепторном уровне. Кроме того, дроспиренон проявляет антиминералокортикоидную активность и препятствует задержке воды в организме, благодаря чему соответствующий контрацептив (Ярина) рекомендуется женщинам с предменструальным синдромом. Оба прогестина соединили в себе лучшие групповые качества дериватов прогестерона и 19-норстероидов. Им присуща высокая биодоступность, отсутствие кумуляции в организме, метаболическая нейтральность (хорошая переносимость), умеренная антиандрогенная активность. Этим объясняется положительный эффект контрацептивов Жанин, в состав которого входит диеногест, и Ярина при так называемой проблемной коже лица с наличием легких и умеренной тяжести форм акне, себореи (повышенная сальность, пористость кожи). По данным клинических исследований, после 8 месяцев приема Ярины выделение кожного жира и выраженность себореи уменьшаются на 25%, количество угрей на лице – на 60%. Интересно, что по силе терапевтического эффекта при акне Ярина не уступает Диане-35. Следует также упомянуть о том, что диеногест входит в состав Климодиена, а дроспиренон (препарат Анжелик) в состав средств менопаузальной гормональной терапии в непрерывном монофазном режиме.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

Компанія Berlin Chemie глибоко засмучена трагічною ситуацією в Україні, руйнуванням і жертвами серед мирного населення. Ми категорично засуджуємо всі акти агресії в Україні та світі, докладаємо значних зусиль для допомоги в розв’язанні гуманітарної кризи та забезпеченні доступу пацієнтів до лікарських засобів. .

Система гемостазу є складною, адже фізіологічно вона призначена для захисту людини від кровотечі. Ця система задіюється одразу після ушкодження ендотелію судин з одночасною синергічною взаємодією тромбоцитів і факторів згортання. Водночас у здорових людей цей процес здійснюється так, щоб уникнути надлишкового утворення та відкладення фібрину всередині кровоносних судин, з одного боку, і бути готовим зупинити кровотечу – з іншого. Для досягнення цієї найважливішої мети потрібне тонке регулювання її діяльності. Інакше кажучи, всі дії системи гемостазу перебувають під постійним контролем для забезпечення ідеального балансу на відстані від Сцилли (кровотеча) та Харибди (тромбоз). Ця система є динамічною і дуже залежить від віку. Існують значні відмінності між системою згортання в новонароджених порівняно з дітьми та дорослими. Так само як Одіссею та аргонавтам для того, щоб вижити, потрібно було пропливти через вузьку протоку між Сциллою та Харибдою, так і новонародженому в перші години та дні життя необхідно лавірувати між ризиком тромбозу та ризиком геморагії. .

При складанні плану ведення пацієнта з хронічним болем старшої вікової групи слід розглянути можливість комбінованого застосування фармакологічного та нефармакологічного втручань. Вибір лікарських засобів для фармакологічного контролю болю в осіб старших вікових груп потребує суворого персоніфікованого підходу.

Сьогодні в рамках оцінки чинників ризику серцево-судинних (СС) захворювань дедалі більший інтерес наукового світу прикутий до ендотелію та його функції. Ендотелій уражається насамперед унаслідок артеріальної гіпертензії (АГ), це проявляється розвитком його дисфункції та морфологічною перебудовою артеріальної стінки. Добре відомо, що з віком підвищується судинна жорсткість, що пов’язують зі зниженням в артеріальній стінці вмісту еластину та підвищенням кількості колагену 3. У разі АГ перебіг цих процесів значно прискорюється – судинний вік починає випереджати хронологічний (паспортний). Тому дедалі більше науковців для опису функціонального та морфологічного стану серцево-судинної системи використовують термін «синдром раннього старіння судин», або EVA‑синдром (early vascular aging), як модель старіння судин, яка більш точно відображає структурні та функціональні зміни, що відбуваються в організмі в міру його старіння [1].

Гормональная терапия при раке простаты

Узнайте, что такое гормональная терапия при раке предстательной железы. Каких видов бывает, когда назначается, её плюсы и минусы.

Рак предстательной железы (РПЖ) вышел на второе место среди причин смерти мужчин в западных странах после сердечно-сосудистых заболеваний. Основные методы лечения РПЖ на ранних стадиях — это радикальная хирургическая операция либо лучевая терапия. Однако остаётся большая группа пациентов, которых невозможно полностью излечить только удалением опухоли или использованием радиотерапии, так как процесс уже вышел за пределы предстательной железы и дал отдалённые метастазы.

Ключевой особенностью гормонозависимого рака простаты является его ответная реакция на снижение уровня тестостерона сыворотки крови. Это выражается в уменьшении объёма опухоли, снижении уровня сывороточного простат-специфического антигена, а также замедляет опухолевый рост, что в ряде случаев позволяет мужчинам жить довольно долго без каких-либо осложнений 1 .

Лечение рака простаты гормонотерапией

Мужские половые гормоны (андрогены) физиологически необходимы клеткам предстательной железы для роста, функционирования и деления. При раке простаты тестостерон поддерживает рост и размножение не только здоровых, но и опухолевых клеток. Наибольшее количество андрогенов вырабатывается в организме мужчины в яичках, остаточный синтез 5–10 % этих гормонов происходит в надпочечниках 2 .

Интенсивность выработки тестостерона яичками находится под контролем гипоталамуса и гипофиза в головном мозге. Гипоталамус вырабатывает главное регуляторное вещество — рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), которое действует по цепочке дальше, заставляя гипофиз вырабатывать лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Далее лютенинизирующий гормон гипофиза действует на яички, которые синтезируют тестостерон. Если тестостерона становится мало, клетка лишается андрогенной стимуляции и гибнет. На этом основана эффективность гормонотерапии при раке простаты. Любое лечение, в результате которого происходит подавление активности андрогенов, называется андроген-депривационной терапией 2 .

Применяются следующие виды гормональной терапии рака простаты 3 :

хирургическая кастрация (двусторонняя орхидэктомия);
медикаментозная кастрация (агонисты ЛГРГ);
максимальная андрогенная блокада;

Достаточных данных о преимуществе хирургической или медикаментозной кастрации нет 4 . Тем не менее, хирургическая кастрация позволяет избавить организм от мужских гормонов лишь на 60%, связана с риском послеоперационных осложнений, необратима и не позволяет долго поддерживать гормоночувствительность опухоли, поэтому чаще склоняются к медикаментозной кастрации 5 .

Для медикаментозной кастрации применяются две группы препаратов со схожим действием: агонисты и антагонисты ЛГРГ 4 .

Агонисты ЛГРГ вызывают нарушение чувствительности рецепторов гипофиза к рилизинг-гормону, поэтому гипофиз перестаёт выделять лютеинизирующий гормон, соответственно, яички не вырабатывают тестостерон. После введения агонистов ЛГРГ концентрация тестостерона кратковременно повышается (эффект «вспышки»), а затем падает до посткастрационной степени. Антагонисты ЛГРГ сразу блокируют выработку лютеинизирующего гормона без эффекта «вспышки» 4 .

Антиандрогены — препараты, которые блокируют взаимодействие тестостерона со своим рецептором, как на поверхности опухолевой клетки, так и в ее цитоплазме и ядре. Они бывают стероидными и нестероидными. Лечение только антиандрогенами (монотерапия) менее эффективное, чем кастрация, поэтому эти препараты применяются в комбинации с кастрацией . Схема, которая сочетает кастрацию с применением антиандрогенов, называется максимальной андрогенной блокадой 4 .

Метод эстрогенотерапии (применение женских гормонов) достаточно эффективный, однако приводит к большому числу побочных реакций и осложнений (инфаркт миокарда, тромбоэмболии, нарушения функций печени, желудочно-кишечного тракта, задержка жидкости в организме, гипертония и др.) и поэтому сегодня не применяется 5 .

По режиму проведения различают интермиттирующую (прерывистую) и непрерывную гормональную терапию, по срокам назначения от момента постановки диагноза — немедленную и отсроченную 4 . Интермиттирующая гормонотерапия обладает одинаковой эффективностью в сравнении с постоянным режимом при отсутствии метастазов, но меньшей токсичностью и выраженностью побочных эффектов 6 . Немедленное начало гормональной терапии целесообразно для мужчин с симптомным, агрессивным течением рака простаты, значительной распространённостью патологического процесса, низким риском смерти от других причин. Мужчинам с медленным прогрессированием опухолевого процесса и высоким риском смерти от сопутствующих заболеваний назначение немедленной гормонотерапии нецелесообразно 2 .

Гормональная терапия может проводиться в дополнение к другим методам лечения: хирургическому, лучевому — перед основной терапией (она называется неоадъювантной) или после неё (адъювантная). Также гормональная терапия может комбинироваться с химиотерапией 4 .

Когда назначают гормонотерапию при раке простаты?

С момента открытия явления гормональной зависимости клеток простаты, генерализованная форма рака предстательной железы стала первой неоперабельной опухолью в истории медицины, которая эффективно лечилась консервативно 5 . В настоящее время комбинация терапии агонистами ЛГРГ с антиандрогенами 2 поколения является золотым стандартом гормонального лечения метастатического рака простаты 2 .

К другим показаниям к применению агонистов ЛГРГ относятся 4 :

локализованный рак простаты — при невозможности или отказе пациента от проведения радикального лечения (как при наличии, так и в отсутствие симптомов) или в качестве неоадъювантной терапии перед радикальным лучевым лечением;
местно-распространённый рак предстательной железы — в качестве самостоятельного лечения или неоадъювантной и адъювантной терапии в сочетании с хирургическим или лучевым лечением.

Плюсы и минусы

Гормональное лечение даёт эффект у 80% мужчин с раком простаты. Неоадъювантная гормональная терапия увеличивает время до прогрессирования и уменьшает частоту возникновения метастазов, но не влияет на общую выживаемость. При основном лучевом лечении одна и та же доза облучения оказывается эффективнее при небольшой массе опухоли, что достигается неоадъювантной гормонотерапией. После облучения адъювантная гормонотерапия приводит к увеличению продолжительности периода ремиссии и общей выживаемости 3 .

Главный минус гормональной терапии — постепенная потеря чувствительности к ней клеток опухоли. Опухолевая масса в простате разнородна, в ней изначально присутствуют клетки, нечувствительные к гормональному воздействию. Этих клеток мало, их рост сдерживают гормон-зависимые клетки. В процессе длительного гормонального лечения количество гормон-зависимых клеток снижается, поэтому гормон-независимые клетки в простате начинают активно делиться 1 .

Противопоказания

В ряде случаев гормональное лечение не проводится 6 :

хирургическая кастрация не показана при наличии у мужчины психологического дискомфорта. В данных случаях рекомендуется проведение терапии аналогами ЛГРГ;
монотерапия агонистами ЛГРГ должна использоваться только, если пациент не может перенести комбинированную гормональную терапию с антиандрогенами 2 поколения или химиотерапией;
гормонотерапия не показана больным локализованным раком простаты в качестве первичного метода лечения.

Возможные последствия

Как правило, гормонотерапия рака простаты переносится удовлетворительно. Самые частые побочные эффекты 7 :

импотенция и снижение либидо. Частоту данного нежелательного эффекта можно снизить применением прерывистого режима лечения;
приливы. Как правило, такой побочный эффект развивается через 3 месяца после начала гормонотерапии и сохраняется на протяжении всего курса;
гинекомастия. В качестве профилактики данного явления иногда используется профилактическое облучение грудных желез, что хорошо переносится больными.

При длительном применении гормональное лечение может вызвать ряд серьёзных нежелательных эффектов 1 :

снижение мышечной массы и минеральной плотности костей с возникновением риска переломов;
депрессию;
повышение утомляемости;
анемию и др.

Гормонотерапия рака простаты приводит к нарушениям липидного обмена и снижению чувствительности к инсулину, что в сочетании с ожирением и артериальной гипертензией представляет собой так называемый «метаболический синдром». Есть данные, что гормонотерапия может способствовать возникновению сахарного диабета, инфаркта миокарда, увеличивать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний 7 .

Прогноз и эффективность

Современная комбинированная гормонотерапия при раке простаты является стандартом помощи на протяжении последних 2-х лет. Доказано, что при низком уровне тестостерона результаты лечения рака простаты стабильно выше, чем при обычном 4 . Комбинированная гормонотерапия достоверно увеличивает продолжительность жизни мужчины при практически полном купировании симптомов рака. Прогноз может изменяться по ходу терапии, что требует от пациента своевременных визитов к врачу для контрольных обследований и коррекции лечения 8 .

Читайте также: