Перспективы развития стресс-ЭхоКГ

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 06.11.2024

Стресс-эхокардиография при коронарных вмешательствах

С распространением интервенционных методик за последние два десятилетия все больше появлялось пациентов, которым перед возможным коронарным вмешательством требуется определение тактики ведения, а после вмешательства - контроль за состоянием и динамикой.

а) Исследование перед интервенционной процедурой. В общем и целом, реваскуляризационные методики рекомендуются только для коррекции выраженных симптомов или с позиции улучшения прогноза. Стресс-эхокардиография как методика, с высокой диагностической точностью оценивающая индуцируемую ишемию миокарда, в рамках реваскуляризирующих процедур может применяться в следующих целях:

- для оценки функциональной значимости ангиографически подтвержденного коронарного стеноза;

- для выявления новых зон ишемии у пациентов, ранее перенесших реваскуляризацию.

У пациентов с планируемым интервенционным вмешательством стресс-ЭхоКГ может быть выполнена не только для оценки функциональной значимости коронарного стеноза, но и для выявления ведущего стеноза у пациентов с многососудистым поражением, а также для оценки жизнеспособного миокарда при снижении глобальной функции миокарда левого желудочка.

б) Исследование после интервенционной процедуры. После интервенционного вмешательства стресс-ЭхоКГ позволяет на первых порах подтвердить увеличение толерантности миокарда к ишемии, а впоследствии - диагностировать развитие рестеноза или окклюзии шунта. В большом числе работ была подтверждена высокая диагностическая точность различных эхокардиографических методик при выявлении рестеноза у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. При этом для стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой были определены чувствительность на уровне 67-87% и специфичность на уровне 83-95%.

В сравнительных исследованиях со сцинтиграфией миокарда был определен аналогичный высокий уровень диагностической точности при выявлении значимых рестенозов.

в) Серийные исследования. Для повышения диагностической ценности стресс-ЭхоКГ в обследовании пациентов при коронарных вмешательствах были предложены серии исследований. Это позволяет документировать ишемию перед хирургическим вмешательством, улучшение толерантности к нагрузкам сразу после операции и отслеживать в ходе последующего динамического наблюдения появление новых зон ишемии при рестенозе.

При таком подходе в качестве признака рестеноза рассматривается ухудшение результатов контрольной стресс-ЭхоКГ. Это позволяет в большинстве случаев избежать ошибочной оценки стресс-эхокардиографических данных и гипердиагностики рестеноза при обнаружении сохраняющейся ишемической реакции у пациента после реваскуляризации, что может быть связано, например, с многососудистым поражением.

г) Исследования после операции шунтирования. Аналогичным образом стресс-ЭхоКГ зарекомендовала себя в качестве достаточно точной методики для выявления неполной реваскуляризации при шунтировании коронарных сосудов. В отличие от ЭКГ с нагрузочным тестом, для которой чувствительность в обнаружении ангиографически значимого стеноза нативного сосуда или шунта была описана на уровне 35-60%, при помощи стресс-ЭхоКГ с различными нагрузочными профилями удается достичь чувствительности в 77-98%.

Перспективы развития стресс-ЭхоКГ

А.Б. Тривоженко, П.В. Стручков

ФГУЗ Клиническая больница 81 ФМБА, Северск

ФГОУ Институт повышения квалификации ФМБА, Москва

Уникальное строение человеческого организма и человеческого тела предназначено его Создателем для ежедневного выполнения различных по сложности и интенсивности физических нагрузок. Мы начинаем двигаться от момента зачатия и до самой смерти и нельзя представить себе более надежного метода обнаружения скрытой и трудно доступной дисфункции организма, чем во время движения, близкого к пределу человеческих возможностей. Для кардиологии это является особенно актуальным, учитывая то, что именно сердечная деятельность одновременно обеспечивает и ограничивает эти возможности. Впервые использовать физические упражнения для индукции ишемии миокарда предложили А. Мастер и Е. Оппенгеймер в 1929 г . Ставшая классической двухступенчатая проба, в настоящее время дополнена целым комплексом статических и динамических физических нагрузок, самыми популярными из которых являются тредмил и велоэргометрия (ВЭМ).

Диагностический ультразвук открыл новые возможности выявления ранних маркеров ишемии, благодаря чему сформировалась стресс — эхокардиография (стресс-ЭхоКГ), которая на протяжении 30 лет успешно применяется в клинической практике и позиционируется как один из наиболее доступных и достаточно точных методов раннего выявления ИБС. Многочисленными исследованиями транспарентно доказана высокая надежность метода только в первичной постановке диагноза ИБС, но и в определении дальнейшего прогноза развития заболевания. Несмотря на то, что тредмиловая проба является наиболее физиологичной, а так же индуцирует выраженную и продолжительную ишемию миокарда, в процессе стресс-ЭхоКГ она применяется достаточно редко. Во многом это обусловлено громоздкостью тредмиловых комплексов и достаточно большой продолжительностью исследования.

Напротив, ВЭМ представляет собой простую и непродолжительную процедуру, не требующую специальных навыков у пациента. Обеспечивая участие многих мышечных групп, она включает периоды устойчивого состояния для регистрации сопоставимых количественных показателей.

Для первичной диагностики ИБС может быть использована постоянная, перманентно увеличивающаяся или ступенчато возрастающая физическая нагрузка. Постоянной является та нагрузка, при которой пациент выполняет работу с одинаковой низкой средней или высокой мощностью. Основным ее недостатком является то, что при низком или среднем уровне интенсивности добиться необходимой реакции сердечнососудистой системы у дается крайне редко, а при высоком — развивается быстрое утомление, которое не позволяет довести пробу до диагностически значимых результатов. Поэтому чаще всего применяются ступенчато возрастающие тесты с начальным уровнем нагрузки 25 или 30 Вт и последующим увеличением ее на эквивалентную мощность. Могут быть использованы непрерывные и прерывистые модификации ступенчато возрастающих проб. Последний вариант включает периоды кратковременного отдыха и предпочтителен для нетренированных пациентов, а так же лиц пожилого возраста.

Многочисленные модификации стресс-тест-систем позволяют осуществить иследования в самых различных положениях пациента — вертикальном, полу- вертикальном и горизонтальном (супинальном) причем каждая позиция имеет свои преимущества и недостатки.

Вертикальная ВЭМ является более физиологичной и выполнимой по причине того, что нагрузка равномерно распределяется на все мышечные группы нижнего плечевого пояса, при этом в полной мере используется масса тела человека. Дыхательные экскурсии грудной клетки абсолютно беспрепятственны и дополняются не только участием диафрагмы, но сокращениями мышц передней брюшной стенки в условиях свободного ритмичного перемещения тела вперед-назад. Диагностическую процедуру намного проще довести до критериев, определяющих ее результат, при этом происходит индукция ишемии сердечной мышцы средней степени выраженности и продолжительности.

Однако вертикальная ВЭМ практически исключает возможность анализа систолической функции миокарда на этапах вращения педалей эргометра. Трансформация «акустических окон», напряжение скелетной мускулатуры и гипервентиляция легких в подавляющем большинстве случаев не позволяют выполнить трансторакальные исследования из парастернальных позиций, которые зачастую определяют постановку диагноза. В процессе физической нагрузки оператор вынужден ориентироваться

исключительно на изменения конечной части желудочкового комплекса в мониторируемых отведениях ЭКГ. Полноценное ультразвуковое исследование представляется возможным лишь в конце и, после изменения положения обследуемого, а нагрузочный этап стресс-ЭхоКГ оказывается исключенным из ультразвукового анализа.

Как известно, чувствительность ЭКГ в диагностике СКН составляет не более 75%, нередко асимптомный или ЭКГ-негативный порог ишемии наступает раньше окончания физической нагрузки и может быть пропущенным.

По сути, вертикальная ВЭМ относится к посленагрузочной стресс - ЭхоКГ, а длительность предполагаемых перфузионных расстройств, которая составляет не менее 2-3 мин, позволяет придать пациенту необходимое положение и осуществить качественный

анализ сократимости миокарда сразу после окончания нагрузки. В то же время, гипервентиляция и риск возможных осложнений при резкой смене положения пациента из-за скачкообразного увеличения венозного возврата, создают определенные препятствия для полноценного выполнения ультразвукового исследования.

Супинальная ВЭМ позволяет преодолеть визуализационные ограничения лишь частично, так как и в этом случае сохраняется гипервентиляция легких и гиперкинез. У пациентов с большим объемом грудной клетки, ожирением или узкими межреберными промежутками ультразвуковые исследования с невысоким качеством возможны лишь в спокойном состоянии, что вынуждает часто прерывать пробу и пролонгирует исследование.

Кроме этого, при вращении педалей в горизонтальном положении, нагрузка на суставы и мышцы ног оказывается весьма существенной, ввиду того, что масса тела человека, облегчающая работу в горизонтальной позиции, в данных условиях не используется. Таким образом довести супинальную пробу до субмаксимальной ЧСС у детренированных пациентов или в присутствии незначительной дисфункции опорно-двигательного аппарата крайне сложно, а необходимость внушительных усилий, прилагаемых испытуемым для выполнения упражнений в необычном положении, ограничивают данную вариацию стресс-ЭхоКГ.

Отсутствует и возможность длительного изучения локальной сократимости после завершения физической нагрузки, что связано с коротким восстановительным периодом. Однако при выполнении супинальной ВЭМ происходит более выраженное повышение систолического АД и увеличивается венозный возврат, что приводит к возрастанию потребности миокарда в коронарном кислороде и более раннему появлению признаков ишемии.

Вполне очевидно, что преодолеть визуализационные ограничения можно за счет чреспищеводного (ЧП) доступа, который впервые был использован группой японских и немецких ученых в 1982 г . Несмотря на примитивность оборудования и эндоскопов, позволяющих выполнять лишь М — модальные исследования, авторам удалось оценить безопасность метода и высокую эффективность в изучении глобальной сократимости левого желудочка (ЛЖ) как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с аортальной недостаточностью. С целью диагностики ИБС, методика применялась и специалистами Чикагского университета, которые использовали ультратонкий прототип ЧП датчика, вводимый транснозально. Даже моноплановые двумерные исследования позволяли авторам надежно выявлять нарушения локальной сократимости в процессе вертикальных нагрузок на тредмиле.

В Клинической больнице 81 ФМБА ЧП визуализация в стресс-ЭхоКГ используется с 2005 г . и в настоящее время позиционируется как утилитарная процедура, но ключевым ограничением данной модификации является дискомфорт у пациента. Хотя следует признать, что физическая нагрузка не усугубляет, а наоборот сглаживает эметогенность эндоскопии за счет того, что форсированное дыхание, которому ни как не препятствует интубация пищевода, эффективно угнетает чувство тошноты.

Использование малых доз современных противорвотных препаратов (Ондансетрона, Эмесета, Эметрона, Латрана) позволяет минимизировать рвотную перистальтику пищевода и желудка, а индивидуальный выбор непродолжительных протоколов нагрузочной части тестирования и сокращение времени присутствия ЧП датчика, сводит дискомфорт до уровня обычной фиброгастроскопии.

Необходимо отметить, что сама интубация пищевода является самостоятельным стрессовым агентом или ментальным компонентом стресс-ЭхоКГ. В ответ на дискомфортную установку эндоскопа происходит существенный адренэргический рост ЧСС и АД, а кратковременная физическая нагрузка выступает лишь в качестве дополнительного стрессового фактора, используется минимально, тарируется индивидуально и предназначена лишь для диагностически значимого прибавочного увеличения сердечной функции. Данная методика имеет мало общего со стандартными многоступенчатыми, длительными протоколами ВЭМ, не вызывает переутомления, тяжелой коронарной недостаточности, значительных изменений центрального венозного давления и характеризуется быстрым восстановлением параметров центральной гемодинамики.

Необходимо подчеркнуть, что ЧП стресс-ЭхоКГ требует максимальной осторожности и предельной концентрации внимания врача. Должны четко соблюдаться следующие правила: никаких усилий при установке датчика, ни каких излишних перемещений эндоскопа и маневров его кривизной, ни какого форсирования ВЭМ, если замечены любые осложнения или очевидно страдание пациента. Особый смысл приобретает и подготовка к диагностической процедуре, акцентируя внимание на преимуществах метода, можно добиться заинтересованности человека в экспертной диагностике, так как мотивация играет не последнюю роль в преодолении дискомфорта. Собеседование должно быть дополнено демонстрацией фото и видеоматериалов, которые помогают развеять лишние опасения.

В настоящее время нагрузочная стресс-ЭхоКГ является досконально изученной диагностической процедурой и данный метод относится к установленным, тривиальным технологиям выявления ИБС. Непротиворечивые различия в показателях чувствительности, специфичности и точности, которые прослеживаются в публикациях, зависят от дизайна исследования, количества обследованных лиц, качества используемого ультразвукового оборудования, а так же от применяемых авторами методов анализа региональной систолической и диастолической функции миокарда. В сопостав лении с результатами коронарной ангиографии, чувствительность обычной трансторакальной нагрузочной стресс-ЭхоКГ просматривается в пределах от 80 до 85%, а специфичность — от 78 до 87%. ЧП доступ увеличивает эти показатели соответственно до 93 и 92%, в основном, за счет сокращения ошибок, обусловленных недостаточной визуализацией.

Стоит отметить, что гипертрофия левого желудочка у больных без исходных нарушений локальной сократимости в покое не влияет на показатели диагностической ценности метода, а снижение его глобальной сократимости в ответ на физическую нагрузку является высокоспецифичным маркером выраженного и распространенного поражения коронарного русла.

Как известно, риск-стратифицирующее значение метода определяется по частоте возникновения конечных критических исходов заболевания в течение достаточно продолжительного периода времени. В этом ключе, изменения сегментарной сократимости, полученные в процессе нагрузочной стресс-ЭхоКГ, являются более сильными предикторами неблагоприятного течения ИБС, чем толерантность к физической нагрузке. Риск кардиальной смерти или нефатального инфаркта миокарда в течение года при отрицательном результате пробы не превышает 3%, а в случае положительного теста, вероятность наступления неблагоприятных событий возрастает в пять раз, достигая 15%.

Пятилетняя предсказующая ценность сопоставима с аналогичным показателем одногодичного и трехлетнего периодов, а риск кардиальных событий при отрицательных и положительных результатах стресс-ЭхоКГ с ВЭМ в этих популяциях составляет 13 и

Специалисты клиники Майо (Миннесота, США) исследовали предсказующую значимость тредмиловой стресс-ЭхоКГ у 5798 пациентов (3322 мужчин и 2476 женщин). В результате было обнаружено, что в течение 3,2 ± 1,7 лет у 5,3% мужчин и 3,1% женщин с позитивными результатами тестирований и без последующих реваскуляризационных манипуляций произошли острые коронарные катастрофы, включающие нефатальный инфаркт миокарда и коронарную смерть.

Для больных с высокой исходной вероятностью ИБС чувствительность трансторакальной нагрузочной стресс-ЭхоКГ может превышать 90%, но сама диагностическая процедура для этих лиц, логично, не является актуальной. Напротив, в случаях с промежуточной возможностью наличия заболевания, то есть в пределах от 10 до 75%, определенный результат исследования с физической нагрузкой в наибольшей степени увеличивает или уменьшает вероятность присутствия гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Вместе с тем, именно в этих группах, наблюдается и большее число ложнонегативных исходов в связи с умеренной выраженностью и распространенностью патологических изменений венечного русла. Однако чувствительность нагрузочной стресс-ЭхоКГ, всегда превышает исходную вероятность заболевания и оправдывает ее назначение.

Это утверждение можно проиллюстрировать простым примером. У мужчины 48 лет с атипичной стенокардией исходная возможность наличия коронарной недостаточности составляет 46,1 ± 1,8%, положительный результат стресс-ЭхоКГ увеличивает эту вероятность до уровня чувствительности пробы, как минимум, до 80%, а отрицательный — уменьшает ее до значения 22% [100% — показатель чувствительности).

В определении стратификации риска коронарных катастроф у больных с позитивными результатами нагрузочной стресс-ЭхоКГ, высокая предтестовая возможность наличия ИБС является определяющей. Как правило, в течение последующих трех лет именно в данной группе происходит до 18% серьезных сердечно-сосудистых событий, а у пациентов с умеренной и низкой исходной вероятностью присутствия гемодинамически значимых стен коронарных артерий частота аналогичных исходов не превышает 2%, то есть она ниже в 9 раз. Несмотря на все неоспоримые достоинства стресс-ЭхоКГ с ВЭМ, главным из которых является ее физиологичность, она все же не лишена ограничений и существенных недостатков. В первую очередь, диагностическая процедура значительно лимитирована многочисленными кардиологическими несердечными противопоказаниями для нагрузочных тестирований. Кроме этого, в ряде случаев данный вид стресс-ЭхоКГ просто не удается довести до диагностически значимых критериев появления одышки, усталости, боли в ногах или отказа пациента выполнять физическую нагрузку. Более того, интерпретация сегментарной систолической функции миокарда левого желудочка может значительно осложниться неадекватной визуализацией сердечных структур вследствие плохого ультразвукового окна по причине ожирения, узких межреберных промежутков, заболеваний или гипервентиляции легких.

Наконец, одним из обстоятельств появления ложноотрицательных результатов нагрузочной стресс-ЭхоКГ, по нашему мнению, является включение целого комплекса защитно-приспособительных реакций организма. Как известно, на протяжении всей своей жизни человек более или менее интенсивно двигается, благодаря чему сердечнососудистая система в той или иной степени функционально тренируется и в ряде случаев адаптированный миокард оказывается подготовленным к гипоксическим испытаниям. Не стоит забывать и о том, что в ответ на физическую нагрузку организма происходит периферическая вазодилятация с увеличением коронарного резерва, одновременно повышается эффективность утилизации коронарного кислорода кардиомиоцитами, при этом его потребление компенсируется хорошо развитым анаэробным расщеплением углеводов. Многочисленными экспериментальными работами было доказано, что адаптация к стрессорным воздействиям приводит к накоплению в миокарде пяти изоформ белков теплового шока семейства HSP 70. Эти белки, как известно, усиливают структурную стабильность клеточных мембран к различным повреждающим факторам, в том числе и к гипоксии. Механизм гипоксической устойчивости реализуется благодаря способности HSP 70 повышать мощность антиоксидантных ферментов, ограничивать кальциевую перегрузку, блокировать гиперпродукцию оксида азота, осуществлять дезагрегацию денатурированных белков.

При выполнении нагрузочных тестов от ступени к ступени исходит постепенное включение всех перечисленных адаптационных механизмов, а к моменту достижения субмаксимальной ЧСС может проявиться устойчивость к ишемической гипоксии. Это подтверждается нередким наблюдением клинического феномена трактуемого как «прохождение через боль». Суть его заключается в транзиторном появлении кратковременного эпизода ишемических расстройств, исчезающего спонтанно во время продолжения нагрузки у пациентов с измененными коронарными артериями в условиях хорошо развитого коллатерального кровообращения.

В заключение необходимо подчеркнуть, что при выполнении нагрузочной стресс-ЭхоКГ особое значение имеют вопросы обеспечения ее безопасности, которые базируются на пунктуальном исключении пациентов с общеизвестными противопоказаниями для стрессовых тестирований. Но даже при самом тщательном выполнении всех требований возможны редкие осложнения. Чаще всего они обусловлены неподготовленностью обследуемого к выполнению пробы или связаны с развитием сосудистых реакций при ортостатическом положении и гипервентиляции. Значительно реже наблюдается индукция плохо управляемой ишемии миокарда, которая потенциально чревата серьезными последствиями.

Прогностическая ценность стресс-ЭхоКГ

В то время как вопросу диагностической точности различных вариантов стресс-эхокардиографии в выявлении КБС и значимого коронарного стеноза посвящена обширная литература, в существенно меньшем числе работ изучается проблема использования результатов стресс-ЭхоКГ для уточнения прогноза пациента. Известно, что как определение дальнейшей диагностической тактики, так и выбор методов лечения в значительной степени зависят от прогноза конкретного больного. Стресс-ЭхоКГ используется:

- перед запланированной (не кардиохирургической) операцией для стратификации риска,

- после острой стадии инфаркта миокарда для оценки риска повторных кардиальных событий,

- для оценки долгосрочного прогноза у пациентов с известной стабильной ишемической болезнью сердца.

Анализ прогностической ценности стресс-ЭхоКГ, как правило, опирается на «мягкие» (суррогатные) конечные точки, такие как развитие прогрессирующей или нестабильной стенокардии, и «твердые» (истинные) конечные точки, такие как смерть или инфаркт миокарда. Прогностическая ценность варьирует в зависимости от выбора той или иной конечной точки.

а) Прогностическая ценность перед ангиохирургическими операциями. Стресс-ЭхоКГ зарекомендовала себя как важный инструмент стратификации риска перед запланированным обширным ангиохирургическим вмешательством. В этих случаях, как правило, используется фармакологическая проба из-за недостаточной способности пациента к физической нагрузке. Индуцируемые или усиливающиеся нарушения локальной сократимости позволяют выделить пациентов с повышенным риском сердечных событий в периоперационном периоде.

У пациентов с нормальным результатом стресс-ЭхоКГ отрицательная прогностическая ценность такого исследования оказывается, как правило, очень высокой, тогда как положительная прогностическая ценность в большинстве случаев составляет около 30%. Poldennans методом добутаминовой стресс-ЭхоКГ исследовал 300 больных перед обширной ангиохирургической операцией. Отрицательная прогностическая ценность наступления кардиального события (под которым понималась сердечная смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или отек легких) составила 100%, а положительная - 38%.

При этом выявление обширной зоны ишемии уже на низкой ступени нагрузки было характерно для группы пациентов с более высоким риском развития кардиологических осложнений.

Кривые выживаемости Каплана-Майера для пациентов, обследованных после инфаркта миокарда при помощи стресс-ЭхоКГ.
Пациенты, у которых не было обнаружено индуцированной ишемии, имеют значительно более высокую вероятность отсутствия кардиальных событий.

б) Прогностическая ценность после инфаркта миокарда. Стресс-ЭхоКГ применяется уже спустя несколько дней после развития острого инфаркта миокарда. Наиболее существенными показаниями для проведения этого исследования в постинфарктном периоде являются следующие: оценка проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии, выявление пациентов с многососудистым поражением и оценка дальнейшего прогноза.

1. Двухфазная реакция. Для оценки проходимости «инфарктного сосуда» существенное значение имеет обнаружение так называемой «двухфазной» реакции - улучшение сократимости при невысокой физической или добутаминовой нагрузке и ухудшение на фоне высокой нагрузки. Сообщается, что с учетом «двухфазной» реакции чувствительность методики в выявлении инфаркт-связанного коронарного стеноза достигает 82%, а специфичность - 80%.

2. Индуцируемая ишемия. Развитие нарушений локальной сократимости вне зоны инфаркта указывает на наличие многососудистого поражения. Прогноз пациента после инфаркта миокарда можно определить уже по величине фракции выброса. Положительный результат стресс-ЭхоКГ означает для пациента однолетний риск повторного инфаркта или кардиальной сердечной смерти >50%.

При этом самое обширное на данный момент исследование, включившее более 900 пациентов и изучавшее применение стресс-ЭхоКГ после инфаркта миокарда, показало, что развитие ишемической реакции во время стресс-ЭхоКГ является самым сильным предиктором последующих сердечных событий. Конечно, при использовании стресс-ЭхоКГ у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и имеющимися в покое нарушениями локальной сократимости следует учитывать, что чувствительность при выявлении зон ишемии по краям рубцового поля будет ниже, чем при сцинтиграфии миокарда.

Время до первого сердечного события у пациентов со стабильной хронической ишемической болезнью сердца.
Хорошо видно влияние обнаружения инфарктного рубца или индуцируемой ишемии.

в) Прогностическая ценность при стабильной хронической ишемической болезни сердца. При оценке долгосрочного прогноза у пациентов с известной или предполагаемой коронарной болезнью сердца оказалось, что стресс-ЭхоКГ имеет в этом отношении очень высокую положительную прогностическую ценность.

В нескольких исследованиях, в которых проводилось длительное наблюдение за пациентами после выполнения стресс-ЭхоКГ, было показано, что для пациентов с нормальным (отрицательным) результатом стресс-ЭхоКГ годовой риск развития кардиальных событий (кардиально обусловленная смерть или инфаркт миокарда) составляет менее 1%. Напротив, положительный результат стресс-ЭхоКГ повышает вероятность возникновения кардиального события в 2,2-5,6 раза. В исследовании 1737 пациентов с пятилетним сроком наблюдения риск кардиальной смерти или инфаркта составил у пациентов с нормальным заключением по добутаминовой стресс-ЭхоКГ 1,3% в годовом исчислении.

При патологическом же результате риск возникновения кардиального события был выше в 3,3 раза. При положительном результате стресс-ЭхоКГ вероятность наступления кардиального события возрастает в той же степени, что и при положительном результате перфузионной сцинтиграфии.

г) Комбинация с нагрузочной ЭКГ. Комбинация стресс-ЭхоКГ и ЭКГ с нагрузочным тестом увеличивает прогностическую ценность методики для оценки риска развития кардиальных событий. Особенно для пациентов со средним риском (по шкале Дюке) по результатам ЭКГ-эргометрии дополнительное исследование стресс-ЭхоКГ позволяет улучшить оценку риска смерти.

а) Применение контрастной эхокардиографии, режима второй гармоники и трехмерной эхокардиографии. При неоптимальном качестве эхо-изображения и недостаточной визуализации эндокарда возможности использования стресс-ЭхоКГ в значительной мере ограничены. В последние годы удалось достичь существенного улучшения контурирова-ния эндокарда таких пациентов с помощью эхо контрастных средств и режима второй гармоники.

1. Эхоконтрастные средства. Сегодня на рынке представлен целый ряд эхоконтрастных средств, проходящих через малый круг. Кроме эхоконтрастных препаратов первого поколения, разработаны препараты второго поколения на фтороуглеродной основе, отличающиеся более высокой стабильностью микропузырьков. В отношении эхоконтрастных средств первого поколения было показано значительное улучшение визуализации миокарда у пациентов с недостаточным качеством эхоизображения.

Большая надежность оценки исследования привела также к меньшей вариабельности заключений различных исследователей по одному и тому же пациенту.

Применение эхоконтрастных средств второго поколения и эхокардиографических технологий с низким механическим индексом (MI) позволило в последние годы еще улучшить визуализацию миокарда и достичь уровня, существенно превышающего уровень тех исследований, которые используют только режим второй гармоники. В результате появляется возможность анализа локальной сократимости, по своей точности не уступающего результатам МРТ, как это было показано в сравнительном мультицентровом исследовании.

2. Повышение диагностической точности. Почти во всех опубликованных работах по стресс-ЭхоКГ оценивается рутинная методика без использования режима второй гармоники или контрастного усиления. Можно ожидать, что диагностическая точность стресс-ЭхоКГ, зависящая от качества визуализации эндокарда, в отдельных случаях может быть еще повышена при использовании режима второй гармоники или введения контрастного средства. Данные технологии позволяют также применять стресс-ЭхоКГ у пациентов, прежде недоступных этому исследованию из-за недостаточной визуализации эндокарда.

3. Трехмерная стресс-эхокардиография. Трехмерная визуализация миокарда в реальном времени используется при добутаминовой стресс-ЭхоКГ. При этом по сравнению с двумерной технологией уменьшается время исследования, возникает тенденция к увеличению чувствительности в диагностике ишемической болезни сердца, а также улучшается сопоставимость оценок эхокардиограммы различными исследователями.

Применение режима второй гармоники для улучшения визуализации эндокарда во время стресс-ЭхоКГ. Применение эхоконтрастного средства во время стресс-ЭхоКГ для улучшения визуализации эндокарда.

б) Количественная оценка результатов стресс-эхокардиографии. Традиционная оценка стресс-ЭхоКГ основана на субъективном анализе эхоизображений. Анализу подвергается как движение эндокарда внутрь желудочка, так и систолическое утолщение его стенки. Субъективный характер оценки может приводить к существенным расхождениям между заключениями различных исследователей. Следует стремиться к объективному, количественному анализу локальной сократимости.

В последние годы изучались возможности так называемого цветокодированного анализа движений эндокарда и тканевой допплерографии с позиций разработки методики количественного анализа локальной сократимости миокарда.

1. Цветокодированный анализ движений эндокарда. В данном режиме для отображения амплитуды локальных движений эндокарда одного сердечного цикла используется цветовая шкала; в разных сегментах желудочка шкала охватывает различный диапазон значений. В исследовании, включившем 89 пациентов с добутаминовой стресс-ЭхоКГ, было показано, что автоматизированный цветокодированный анализ движений эндокарда имеет более высокую чувствительность при выявлении индуцируемых нарушений локальной сократимости, чем визуальная интерпретация малоопытным исследователем. Однако эта методика позволяет провести анализ лишь движений эндокарда во времени и не учитывает информацию о систолическом утолщении стенки или скорости регионального движения миокарда.

2. Тканевая допплер-эхокардиография. В противоположность предыдущей, эта методика позволяет определять скорость регионального движения миокарда. Анализируются низкочастотные, но при этом высокоамплитудные допплеровские сигналы, исходящие из миокарда. Допплеровские сигналы миокарда отличаются от сигналов кровотока существенно более низкими скоростями движения, но и значительно более высокой амплитудой движений.

Поэтому методика тканевой допплер-ЭхоКГ позволяет количественно оценить скорости движения миокарда. При добутаминовой стресс-ЭхоКГ допплеровский сигнал в области интактных сегментов демонстрирует существенное увеличение скорости движения миокарда. А в ишемизированных сегментах на фоне максимальной нагрузки добутамином отмечаются значимо меньшие скорости движения миокарда, чем в неишемизированных.

Перфузионная сцинтиграфия и режим оценки скорости деформации у пациента со стенозом ПМЖВ высокой степени.
Результаты обследования до ангиопластики (а) и после (б). Слева результат обследования в покое, справа - на фоне нагрузки.
До ангиопластики (а) нагрузочная сцинтиграфия демонстрирует дефект перфузии, а на изображении скорости деформации видна задержка сокращения соответствующего отдела миокарда (желтый цвет как признак запаздывания локального сокращения после закрытия аортального клапана: AVC).
Запаздывающее сокращение также обозначается как постсистолическое сокращение. После ангиопластики (б) дефект перфузии при сцинтиграфии не выявляется, а в режиме оценки скорости деформации нет задержки сокращения.
AVO - открытие аортального клапана, AVC - закрытие аортального клапана.

3. Режим оценки скорости деформации (strain rate). Однако возможности количественной оценки региональной функции миокарда - как с помощью цветокодированного анализа движений эндокарда, так и при использовании тканевой допплер-ЭхоКГ - ограничены. Ограничения эти возникают из-за смещений и вращений всего сердца целиком, что может приводить к искажению результатов регионального анализа движений миокарда. В так называемом режиме оценки скорости деформации («Strain Rate Imaging») определяются не абсолютные скорости движения миокарда, а различия в скоростях движения соседних точек миокарда.

При исследовании 44 пациентов была выявлена чуть большая диагностическая точность диагностики миокардиальной ишемии при использовании режима оценки скорости деформации, чем при традиционном анализе локальной сократимости. В рамках этого исследования лучшим параметром для идентификации индуцированной ишемии было признано отношение постсистолического укорочения миокарда к максимальной сегментарной деформации.

Дальнейшие исследования в будущем покажут, насколько эти методики могут быть применены в клинической практике для количественной оценки результатов стресс-ЭхоКГ.

Что такое стресс-эхокардиография

Несмотря на развитие диагностики и усовершенствование методов лечения, кардиологические заболевания остаются серьезной проблемой даже в развитых странах. Смертность от ишемической болезни сердца среди взрослого населения достигает 65%, при этом в 33% случаев ИБС протекает бессимптомно. Чтобы вовремя обнаружить заболевание, используется такая методика как стресс-ЭХО КГ. Исследование назначают не только для выявления и контроля ИБС, но и для обнаружения других сердечно-сосудистых патологий.

Стресс-эхокардиография: что это

Стресс-ЭХО КГ — это метод визуализации с помощью ультразвука, позволяющий обнаружить патологии кровеносной системы и работы сердца. Во время исследования сердце получает дополнительную нагрузку и работает в условиях стресса. В этом отношении стресс-эхокардиография более информативна, чем обычное УЗИ сердца, во время которого пациент находится в состоянии покоя.

Чтобы сердце работало в полную силу, применяются различные стресс-агенты:

физнагрузка на велоэргометре или беговой дорожке;
фармакологические препараты;
электростимуляция сердца через пищевод.

Стресс-ЭХО КГ — это наиболее объективная методика для оценки состояния сердечно-сосудистой системы. Метод может быть назначен для установления причин одышки и боли в груди. Также исследование назначают пилотам авиации, машинистам поездов и представителям других профессий, когда идет речь об ответственности за чужие жизни.

Зачем делать стресс-ЭХО КГ

Стресс-ЭХО КГ — это более чувствительный метод, который дает больше данных, чем ЭКГ. Поэтому методика применяется для ранней диагностики ИБС. Обычно перед стресс-эхокардиографией назначают ЭХО-КГ и суточный мониторинг по Холтеру. После анализа результатов исследования решается вопрос о необходимости проведения дополнительной диагностики – коронарографии.

Процедуру назначают по строгим показаниям:

При подозрении на ИБС.
При изменениях на ЭКГ в состоянии покоя.
При наличии кардиостимулятора.
После перенесенного инфаркта.
Для определения состояния коронарных сосудов.
Для определения тактики лечения болезней сердца, оценки рисков развития осложнений.
Для оценки качества проведенного хирургического вмешательства.

Таким образом, метод может быть показан не только больным с ишемией, но и пациентам, перенесшим ангиопластику или шунтирование. Исследование позволяет обнаружить рестенозы и тромбозы шунтов.

Противопоказания

Существуют как относительные, так и абсолютные противопоказания к проведению исследования. К абсолютным относятся многие острые состояния:

инфаркт, перенесенный менее недели назад;
легочная эмболия;
миокардит;
нестабильная стенокардия;
аритмия, не поддающаяся контролю.

Также нагрузочные пробы не проводятся при беременности. Из относительных противопоказаний следует отметить некоторые формы стеноза, гипертонию и невозможность выполнять физические действия. Если пациент не в состоянии переносить физнагрузки, решается вопрос о фармакологической нагрузке с помощью препаратов. ЭХО-КГ с медикаментами позволяет проводить обследование пожилых граждан, людей с болезнями опорно-двигательного аппарата или дыхательной системы, пациентов с высоким весом. Добутамин и его аналоги заменяют физическую нагрузку, увеличивая частоту сердечных сокращений и усиливая потребность сердца в кислороде.

Особенности подготовки и проведения процедуры

Перед проведением теста врач должен собрать анамнез и изучить снимки сердца пациента в состоянии покоя. Затем выбирается методика: с физнагрузками или медикаментозным стресс-агентом.

Как подготовиться к стресс-ЭХО КГ:

Для точности результатов важно стабильное АД. Поэтому нужно принимать все лекарства, прописанные врачом.
Отмена некоторых препаратов, например бета-блокаторов, возможна только врачом.
В день перед исследованием необходимо принять душ.
Не следует приходить на диагностику натощак или с полным желудком.
Необходимо будет отказаться от курения и алкоголя.
С собой необходимо взять спортивную одежду, полотенце, выписки из медкарты, результаты предыдущих исследований.

Во время стресс-ЭХО КГ проводится непрерывное УЗИ и ЭКГ-мониторинг, а также контроль уровня АД. На груди пациента закрепляют датчики, на плече крепят манжету. Общее время исследования — 40-90 минут. Это время включает не только непосредственное исследование, но и подготовку пациента. Если у обследуемого появляются неприятные ощущения — дискомфорт в груди, удушье, головокружение — обследование прекращают.

Во время процедуры пациенту необходимо выполнять ряд физических действий. Если выбран метод с нагрузкой препаратами, лекарство поставляется в кровоток через катетер с дозатором. Пациент находится на кушетке в состоянии покоя.

Где сделать сресс-эхокардиографию

Пройти ультразвуковое исследование со стресс-агентами вы можете в «Октябрьском сосудистом центре» республики Башкортостан. Здесь вы сможете сделать эхокардиографию (ЭХО-КГ) или стресс – ЭХО-КГ с медикаментозными пробами. Опытные врачи подберут для вас вид исследования согласно с индивидуальными показаниями.

В центре вы можете не только обследоваться, но и получить современное лечение сердечно-сосудистых заболеваний. В Октябрьском работают опытные профессионалы, готовые оказать вам своевременную медицинскую помощь.

Читайте также: