Первичная непреднамеренная гипотермия. Диагностика, лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 05.11.2024

Низкая температура тела (гипотермия) — это снижение показателей термометра менее 35 градусов. Состояние возникает при физическом и нервном истощении организма, эндокринной патологии, интоксикациях и других неотложных ситуациях. Для установления причин гипотермии осуществляют физикальную диагностику, назначают расширенные исследования крови, электрокардиографию и рентгенологические методы. Для нормализации низкой температуры используют методы физического согревания, витаминные и общеукрепляющие средства.

Причины низкой температуры тела

Истощение организма

Незначительное снижение температуры наблюдается при длительном соблюдении диеты, когда организм испытывает дефицит энергетических соединений и важных микроэлементов. Замедляются все обменные процессы, уменьшается активность тканевого дыхания, сократительный термогенез в мышцах становится недостаточно эффективным. Беспокоит постоянная слабость без видимой причины, бывают головные боли и головокружения.

Даже при умеренных физических нагрузках быстро ощущается переутомление. Кожа бледная и холодная на ощупь. Температурные значения находятся в пределах 34-35° С. Низкая температура служит признаком истощения, обусловленного изнурительными спортивными тренировками или тяжелой физической работой. Человек испытывает слабость в теле, сонливость, апатию.

Подобные проявления характерны и для нервного истощения. При хронических стрессах нарушаются процессы метаболизма, организм неспособен приспосабливаться к изменяющимся условиям жизни. На первый план выходят эмоциональные расстройства, температурные показатели практически никогда не падают ниже 34 градусов. Для исключения более серьезной причины гипотермии следует обратиться к врачу.

Переохлаждение

Гипотермия возникает при ношении слишком легкой одежды в холодное время года, длительном пребывании на морозе, намокании под дождем или падении в холодную воду. Если показатели температуры тела ниже 35° С, но выше 32° С, развивается легкая степень переохлаждения. В этом периоде наблюдается мелкая дрожь во всем теле, человек старается двигать руками и ногами, чтобы согреться. Из-за активных сокращений жевательных мышц зубы начинают «стучать».

По мере снижения температуры нарастает резкая слабость, сонливость, общая заторможенность, зачастую начинаются галлюцинации. При сильной гипотермии (менее 28 градусов) высока вероятность остановки дыхания и кровообращения. Неоказание медицинской помощи на любом этапе переохлаждения чревато серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.

Вегето-сосудистая дистония

Пониженная температура тела при ВСД обусловлена нарушением вегетативной регуляции и расстройствами микроциркуляции. Периоды гипотермии характеризуются слабостью, дрожью в ногах, потемнением в глазах. Если больному вовремя не помочь, он может упасть в обморок. Приступы развиваются периодически, провоцируются пребыванием в душном помещении, физическими нагрузками, длительными стрессами. Симптомы чаще возникают у молодых эмоционально лабильных людей.

Поствирусная астения

В восстановительном периоде после инфекционного заболевания температура тела у человека падает ниже, чем 36 градусов, что связано с истощением энергетических запасов организма и низкой активностью иммунной системы. Признаки гипотермии, повышенная сонливость и симптомы общего недомогания (слабость, быстрая утомляемость, разбитость) при поствирусной астении сохраняются в течение нескольких недель.

При быстрой ходьбе, физической активности ощущается одышка, темнеет в глазах. Продолжительность периода низкой температуры зависит от тяжести перенесенной инфекции и резервных возможностей организма. Из-за недостаточности приспособительных механизмов у детей недомогание зачастую длится дольше, чем у взрослых. Обычно состояние улучшается постепенно до полной нормализации самочувствия и температуры.

Гипогликемия

При уровне сахара крови менее 3 ммоль/л наступает энергетическое голодание мозга и всех тканей, замедляется метаболизм, из-за чего понижается температура тела. Сначала гипотермия незначительна, беспокоят слабость и головокружение, на коже выступает обильный пот. Если причины гипогликемии не устранены, состояние ухудшается, температура продолжает снижаться. При выраженном дефиците глюкозы наступает глубокий обморок с падением цифр термометра до 34° С.

Анемии

Снижение температуры тела входит в состав анемического синдрома, обусловленного низким уровнем гемоглобина и эритроцитов в крови. Температурные показатели держатся в коридоре 34-35,5 градусов. Проявлениями гипотермии служат повышенная утомляемость, головные боли, мелькание «мушек» перед глазами. Ухудшается внешний вид волос, ногти крошатся и ломаются, изменяются вкусовые пристрастия. Основные причины анемического синдрома:

Дефицитные анемии: железодефицитная, В12- и фолиеводефицитная.
Наследственные анемии: серповидно-клеточная, талассемия, микросфероцитоз Минковского-Шоффара.
Постгеморрагические анемии: при профузных наружных кровотечениях, внутренних кровотечениях, кровоизлияниях в полости организма.
Апластическая анемия.
Гиперполименорея у женщин.

Гипотиреоз

Недостаточная выработка гормонов щитовидной железы замедляет метаболизм и угнетает эффекты мозгового центра терморегуляции. Эти причины обуславливают появление постоянной низкой температуры, не зависящей от внешних факторов. Кожа при гипотиреозе становится очень бледной, восковидной, из-за нарушений микроциркуляции выпадают волосы. Гипотермия сопровождается вялостью, разбитостью, отмечается сонливость днем, даже после длительного сна чувствуется упадок сил.

Болезнь Аддисона

Кортикостероиды, вырабатываемые корой надпочечников, повышают обменные процессы и помогают в поддержании нормальной температуры тела. При их недостаточном производстве первыми симптомами становятся хроническая усталость и сонливость, которые постепенно усиливаются по мере прогрессирования надпочечниковой недостаточности и предшествуют появлению других расстройств.

Низкая температура тела развивается на фоне системных нарушений, вызванных патологическим функционированием различных органов и систем, — падения артериального давления, тахикардии, мышечной слабости. Сочетание температурных показателей менее 32-33° С, резкого снижения АД, заторможенности или потери сознания означает начало аддисонического криза — тяжелого состояния, требующего незамедлительного оказания врачебной помощи.

Депрессия

При депрессии изменение ассоциативных связей между полушариями и гиперактивность лимбической системы нарушают работу центра терморегуляции. В результате тело не может поддерживать нормальную температуру. Температурные значения редко снижаются менее 34,5° С, но гипотермия длительная. Кожа, особенно на конечностях, холодеет, из-за дисфункции капилляров появляется мраморный рисунок, часто беспокоит патологическая сонливость.

Патология гипоталамуса

При диффузных воспалениях или кровоизлияниях в гипоталамическую область типично стойкое падение температуры ниже 32° С, плохо купируемое согреванием. При поражении заднего гипоталамуса возникает пойкилотермия — колебания температуры более чем на 1° С, связанные с изменением температурных характеристик окружающей среды. Если человек с пойкилотермией попадает в условия холодного климата, возможна гипотермическая кома с необратимым повреждением мозга.

Интоксикация организма

Накопление в крови токсических соединений и их проникновение в головной мозг нарушает передачу нервных импульсов и функциональную активность мозговой ткани. Под действием токсинов температура тела снижается на 2-3°, быстро ухудшается общее состояние — характерна потеря сознания, угнетение рефлексов. Отмечается восковая бледность и похолодание кожи, на лбу выступают капли пота. Такие симптомы требуют экстренной помощи для устранения причины интоксикации.

Неотложные состояния

Температурные показатели стремительно снижаются при шоковых состояниях, когда происходит патологическое расширение поверхностных сосудов, а теплоотдача повышается в несколько раз. Общее состояние пациентов крайне тяжелое, температура тела падает на 3-4 градуса ниже нормы. Резкая гипотермия в сочетании с низким артериальным давлением и болями в груди указывает на инфаркт миокарда.

Причиной низкой температуры может стать ишемический инсульт. При нарушении мозгового кровообращения пониженная температура сопровождается парезами конечностей, расстройствами чувствительности и речи. Возможна оглушенность, сонливость, кратковременная потеря сознания. Снижение температуры и очаговая неврологическая симптоматика обычно нарастают постепенно. У новорожденных гипотермия является следствием асфиксии.

Осложнения фармакотерапии

Часто к низкой температуре приводит прием психотропных препаратов, угнетающих ЦНС: барбитуратов, бензодиазепинов, клонидина. Побочное действие связано с подавлением мышечной дрожи и уменьшением теплопродукции, из-за расширения капилляров кожи организм быстро теряет тепло. Лекарственные причины вызывают гипотермию только при несоблюдении дозировок или умышленном приеме максимальных доз. Передозировка таблеток приводит к сопору или коме I степени.

Редкие причины

Терминальная печеночная недостаточность.
Сепсис и септикопиемия.
Коматозные состояния: диабетический кетоацидоз, уремия, лактатацидоз.
Ятрогенные факторы: несоблюдение теплового баланса во время операций, низкая температура в реанимационных палатах.
Повреждения спинного мозга: позвоночно-спинномозговая травма, опухоли, сирингомиелия.

Диагностика

Обследованием больного с нарушениями терморегуляции занимается специалист-терапевт или врач скорой помощи (при критической гипотермии). Объем диагностических мероприятий зависит от состояния пациента и степени снижения температуры. При показателях более 32° С можно выполнять расширенные лабораторные и инструментальные исследования для выявления причины гипотермии, при более низких значениях ограничиваются базовыми методами. Наиболее информативны:

Первичное обследование. В первую очередь для обнаружения причины появления у человека низкой температуры тела проводят термометрию. Температура чаще измеряется в прямой кишке, для получения точной информации о внутренней температуре используют пищеводный зонд. Для оценки сознания проверяют сохранность зрачковых и болевых рефлексов.
Анализы крови. Базовый перечень включает измерение уровня глюкозы, красных кровяных телец и гемоглобина. Биохимический анализ крови позволяет выявить высокий уровень азота и мочевины, лабораторные симптомы заболеваний печени. Для диагностики анемий определяют количество свободного железа, ферритина и трансферрина.
Гормональный профиль. Для исключения патологий щитовидной железы учитывают содержание тироксина и свободного Т3, тиреотропных гормонов гипофиза. Также нужно исследовать количество гормонов коры надпочечников и катехоламинов. Чтобы подтвердить болезнь Аддисона, требуется стимуляционный тест с АКТГ и информация об уровнях основных электролитов.
Электрографические методы. Всем больным рекомендована ЭКГ, позволяющая обнаружить патогномоничные признаки — зубец Осборна, удлинение интервалов PQ и QT. Чтобы оценить функциональную активность мозга, назначают ЭЭГ. В условиях стационара иногда выполняют электромиографию и электронейрографию периферических нервных стволов.
Рентгенологическая визуализация. КТ головного мозга — первое, что необходимо делать для исключения центральных причин низкой температуры тела. На снимках можно обнаружить объемные образования или возможный отек области гипоталамуса. Сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода помогает детальнее изучить структуру органа.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Консервативная терапия

При критически низкой температуре эффективно активное согревание: тепловые вентиляторы и грелки, ингаляции теплого увлажненного кислорода и внутривенное вливание подогретых растворов. В экстренных ситуациях используют теплый лаваж и экстракорпоральные методы очищения крови. Для этиотропного и патогенетического лечения заболеваний, сопровождающихся падением температуры тела человека ниже 36 градусов, назначаются:

Витамины. При общем истощении организма показаны витамины группы В, которые усиливают нервно-мышечную передачу и улучшают трофику нервной ткани. Альфа-токоферол применяют в качестве мощного антиоксиданта. При сильной слабости вводят растворы глюкозы с витамином С.
Гормоны. Заместительная терапия левотироксином позволяет ускорить процессы метаболизма и термогенеза, восстановить нормальную температуру тела. При болезни Аддисона необходимы препараты кортизола, в случае недостатка минералокортикоидов дополнительно вводят альдостерон.
Кардиотропные средства. Лекарства стимулируют сердечную деятельность при шоке и других критических состояниях, нормализуют сердечный выброс и повышают артериальное давление. Средствами выбора для экстренной помощи являются растворы адреналина или добутамина, в стационаре терапию дополняют гликозидами.
Антидепрессанты. Медикаменты являются агонистами серотониновых рецепторов, улучшают нейронные связи между разными отделами головного мозга. Нормализация температуры происходит благодаря стимуляции гипоталамического центра и повышению сократительного термогенеза.
Антибиотики. Гипотермия зачастую маскирует проявления тяжелой бактериальной инфекции, поэтому при очень низкой температуре тела показаны антибиотики широкого спектра. Лекарства вводятся внутривенно до нормализации температурных значений и улучшения общего состояния.
Антидоты. При острых признаках интоксикации используют универсальные лекарственные средства, которые связывают или разрушают разные токсические вещества. При отравлениях тяжелыми металлами, передозировке медикаментозных средств эффективен унитиол.

Хирургическое лечение

Для удаления опухолей гипоталамуса применяют стереотаксическую хирургию с использованием гамма-ножа. Операция проводится после курса химиотерапии или радиотерапии. Гипотиреоз, который возникает на фоне зоба больших размеров, требует хирургического лечения — от энуклеации узла щитовидной железы до субтотальной резекции органа. При профузных кровотечениях выполняют перевязку поврежденных артерий или лазерную коагуляцию сосудов.

3. Переохлаждение – клиническая проблема/ Власенко А.В.// Клиническая анестезиология и реаниматология. — 2006 – Т.3, №3.

Первичная непреднамеренная гипотермия. Диагностика, лечение

Современная тактика при гипотермии - переохлаждении. Рекомендации

Лечение гипотермии не будет эффективным без мониторного контроля внутренней температуры в режиме реального времени, который позволяет выявить «реактивное падение». Непрерывное слежение легко обеспечить с помощью катетера Фолея с вмонтированным в его наконечник термистором. При общей гипотермии от умеренной до тяжелой у пострадавших сохраняется облигатный диурез и уменьшается объем циркулирующей крови.

Объем быстро восполняют путем инфузии теплых растворов под контролем центрального венозного давления. Диурез не является надежным маркером адекватного внутрисосудистого объема до тех пор, пока температура не приблизится к нормальным значениям.

При угрожающей жизни гипотермии самое быстрое центральное согревание достигается за счет процедуры кардиопульмонального байпаса или использования наружной теплообменной системы, которую присоединяют с помощью гепаринизированных магистралей к катетерам большого диаметра, установленным в бедренной артерии и вене.

Такая система доступна в виде коммерческого набора (устройство для длительного артериовенозного согревания), выпускаемого известным производителем медицинских изделий Smiths-Level 1 Inc. Вихревая ванна с погружением всего тела в воду, нагретую до 40 °С, — тоже очень эффективный способ быстрого согревания, но его применение противопоказано больным с психомоторным возбуждением; тем, кому проводится сердечно-легочная реанимация; пострадавшим с тяжелыми повреждениями, такими как открытые раны, нестабильные переломы длинных трубчатых костей или переломы позвонков, а также при любой травме, требующей немедленного хирургического вмешательства.
Мы не согреваем отмороженные конечности, пока центральная температура не повысится как минимум до 32 °С, после чего каждую из конечностей поочередно опускаем в 40 °С воду.

Воздействие сверххолодных раздражителей, таких как жидкий газ (кислород, азот или пропан) или сухой лед (твердая форма СО2) может вызвать мгновенное замораживание тканей. Большие кристаллы льда моментально разрушают клетки как со стороны экстрацеллюлярного, так и со стороны интрацеллюлярного пространства.

Поражение имеет внешнее сходство с термическим ожогом и может затронуть любую часть тела, так как летучий газ легко проникает через одежду. Исключительно часто в этих случаях требуется кожная пластика по причине потери мягких тканей.

В отличие от этого, отморожения возникают в условиях менее быстрого охлаждения тканей, и вода кристаллизуется сначала в экстрацеллюлярном пространстве. При охлаждении дистальных отделов тела происходит спазм проксимально расположенных сосудов, направленный на сохранение тепла в центре тела, поэтому больше всего страдают дистальные области, в том числе кончики пальцев, уши и нос.

Активное согревание в подогретой до 40 °С воде восстанавливает приток крови к тканям, и повышение на этом фоне уровня метаболизма позволяет свести объем местных ишемических повреждений к минимуму.

Буллезные высыпания, связанные с отморожением, возникают через несколько часов после согревания. Геморрагический характер содержимого пузырей или сочетание проксимально расположенных пузырей с багрово-фиолетовой окраской пальцев свидетельствуют о развитии некроза тканей. Мы имеем опыт выполнения ангиографии с катетер-направленным введением тромболитических веществ в первые 12 часов от начала развития некротического процесса для восстановления кровотока у тщательно отобранных посрадавших. Это вмешательство противопоказано при геморрагическом инсульте, больших повреждениях паренхиматозных органов, недавно перенесенных хирургических операциях или других травмах, повторном отморожении после согревания, а также при задержке ангиографии более чем на 24 часа после согревания.

Тяжелые артриты и суставные боли вследствие потери суставного хряща являются самыми частыми последствиями отморожения и сочетаются с длительными тяжелыми расстройствами холодовой чувствительности или, даже, с феноменом Рейно.

Системная гипертермия начинается как тепловой стресс и прогрессирует в направлении теплового истощения по мере повышения центральной температуры и объема жидкостных потерь. К отличительным признакам относятся сильная жажда, слабость, спутанность сознания, неразборчивая речь, нарушение координации с мышечными спазмами, тошнота и рвота.

Продолжающаяся экспозиция тепла приводит к отключению сознания, а красная, горячая, влажная от пота поверхность кожи внезапно становится бледной и холодной на ощупь. Такие проявления вместе с сопутствующими глубокими неврологическими расстройствами могут быть неправильно истолкованы как геморрагический или ишемический инсульт, пока у пострадавшего не будет измерена центральная температура. Прогноз выживания скорее неблагоприятный, если не предпринять шагов к снижению центральной температуры. Методом выбора является ванна с ледяной водой, но когда стоит вопрос о сохранении жизни, могут применяться и любые другие способы охлаждения.

Ятрогенная гипертермия возникает как осложнение в результате приема лекарственных препаратов, например, психотропных веществ, которые в редких случаях вызывают злокачественный нейролептический синдром, или как следствие индивидуальной повышенной чувствительности к галогенсодержащим средствам для ингаляционного наркоза. Что касается последнего осложнения, то помощь должна быть немедленной и включать в себя срочное наружное охлаждение, гипервентиляцию чистым кислородом для удаления анестетика и внутривенное введение дантролена.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оптимальная внутренняя температура тела человека, обеспечивающая функционирование физиологических систем, находится в относительно узких границах. Такую температуру поддерживают разнообразные физиологические реакции, направленные на сохранение или отдачу тепла. Нарушение нормальных реакций адаптации приводит к патофизиологическим последствиям. Существуют два основных синдрома тепловой перегрузки: тепловое истощение и тепловой удар; и три основных категории Холодовых поражений: системная гипотермия и две формы местной гипотермии, к которым относят повреждения без замораживания («траншейная стопа» и ознобление) и повреждения в результате замораживания (отморожения).

Первичная непреднамеренная гипотермия — это снижение центральной температуры тела человека ниже 35 °С, возникающее в результате случайного чрезмерного воздействия Холодовых факторов внешней среды: снега, ветра, воды или высоты. Первичным его называют потому, что механизмы терморегуляции до воздействия повреждающего фактора не были нарушены, а общая гипотермия возникла по причине избыточного холодового стресса. В своей начальной стадии общее охлаждение сопровождается выраженным увеличением потребления кислорода в связи с попыткой организма сохранить свой тепловой баланс за счет вызванного дрожью увеличения продукции тепла. Мышечная дрожь прекращается при температуре тела ниже 30-32 °С, и в дальнейшем может произойти резкое падение температуры, приводящее к нарушениям сердечного ритма и остановке кровообращения — ведущей причины в таких случаях.

На фоне переохлаждения уменьшается подвижность стенок грудной клетки и комплаенса миокарда, в этой связи сердечный выброс во время проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) составляет 50% от того, что обеспечивается при СЛР на фоне нормальной температуры тела. У продрогшего, оцепеневшего, гипотермичного человека трудно пальпировать пульс из-за его слабого наполнения и брадикардии, но электрокардиографическая регистрация организованного ритма ставит под сомнение целесообразность СЛР. Правильный ритм обеспечивает замедленное, но достаточное кровообращение у пострадавших с глубоким угнетением метаболизма и не приводит к увеличению риска внезапной желудочковой фибрилляции при закрытом массаже сердца.

Выживание напрямую связано с возможностью согревания пострадавшего и восстановления кровообращения до развития необратимых неврологических и сердечных расстройств. Пострадавшие с правильным сердечным ритмом нуждаются в разных лечебных мероприятиях, первоочередность которых определяется на основании наличия таких осложнений, как ацидоз, нарушение электролитного баланса, дегидратация, гипоксия, дыхательная недостаточность или отек легких. Тяжесть этих осложнений может прогрессивно нарастать на фоне согревающих процедур.

Иногда при вышеперечисленных патологических состояниях может потребоваться гораздо более серьезное лечение, чем просто согревание с использованием практикуемых специальных методик. Коррекция физиологических расстройств с одновременным поддержанием оптимального баланса между обеспечением кислородом и его потребностью дает в результате удовлетворительные показатели выживаемости в условиях применения способов согревания, в широком диапазоне от теплозащитных укрытий до полного экстракорпорального кровообращения. Так, в выборке из 428 больных со средней центральной температурой 30,6 °С летальность составила только 17%, причем смерть в большинстве случаев наступала при тяжелых сопутствующих состояниях.

В силу вышеизложенного, считаем нужным подробнее остановиться на вопросах регуляции общих обменных процессов, необходимой для предотвращения смерти больного от физиологических отклонений вопреки напряженной работе по его спасению и транспортировке.

Несмотря на то, что пострадавшие с первичным общим охлаждением, которые в остальном здоровы, как правило, выживают при физиологическом контроле процесса согревания, у определенной категории пациентов все еще может быть показано быстрое повышение центральной температуры тела. У пострадавших с центральной температурой тела < 30 °С метаболическое тепловыделение сравнительно низкое.

Температура тела при глубокой гипотермии может продолжать снижаться даже при прекращении действия холода и оставаться рефрактерной к простым способам согревания. Продолжающееся уменьшение внутренней температуры ниже 30° может спровоцировать у ранее стабильного пациента сердечный ритм, который не обеспечивает циркуляцию крови. Продолжительность гипотермии, быстрота ее появления и наличие фоновых заболеваний — это дополнительные риски, которые тоже заслуживают рассмотрения. Центральная температура 30 °С у пострадавшего, которого спасли после нескольких дней пребывания в горах, может стать причиной полного истощения жизненных ресурсов, в том числе энергетических запасов, необходимых для самостоятельного согревания. В дополнение к рискам продолжающегося снижения температуры тела, длительная гипотермия несет с собой жидкостные сдвиги и тяжелые нарушения жизнедеятельности организма, которые, скорее всего, проявятся во время согревания. Такие изменения могут привести к отеку легких или, даже, к отеку мозга у тех пострадавших, которые поступают в клинику в состоянии гиповолемии.

У людей старческого возраста или с недостаточным питанием также мала вероятность самостоятельной нормализации температуры тела, и, скорее всего, они будут кандидатами для использования методов более активного согревания. Так как риск желудочковой фибрилляции быстро нарастает с приближением температуры центра к 28 °С, а любые лечебные мероприятия не помогают купировать этот аномальный ритм сердца, то таким пострадавшим показано быстрое согревание при падении центральной температуры ниже 30 °С.

Ни один из механизмов «реактивного падения» не обоснован достаточно, чтобы его поддержать. В спазмированных периферических сосудах при гипотермии скапливается лишь небольшое количество крови, так что болюсный возврат секвестрированной крови к сердцу представляется маловероятным. В серии исследований проводилось измерение периферического кровотока во время наружного согревания и установлено, что показатели кровотока в коже и мышцах имели минимальные значения во время «реактивного падения». Этот феномен наблюдается и при фибрилляции желудочков в отсутствии какой-либо циркуляции крови, а также воспроизведен на изолированной бедренной части говяжьих туш и спрессованном желатине после их извлечения из холодной воды.

Вероятнее всего «реактивное падение» обусловлено законами термодинамики. Тепло самопроизвольно передается от области с большей температурой к области с меньшей температурой (второй закон термодинамики). Температура кожи и других наружных слоев тела, как правило, на 15-25 °С ниже температуры центра тела. При наружном согревании тепло не может переходить с кожных покровов в глубжерасположенные ткани (против температурного градиента), пока температура кожи не достигнет значений, как минимум равных внутренней температуре. Пока не устранен патологический градиент температур между центром и периферией, тепло продолжает переходить от центра к периферии, и внутренняя температура может продолжать снижаться, несмотря на наружное согревание. Следовательно, «реактивное падение» должно рассматриваться не как препятствие к наружному согреванию, а как индикатор недостаточного поступления тепла к пострадавшему. Интенсивное внутреннее согревание для компенсации потери центрального тепла и даже более активное наружное согревание для прекращения действия ненормальных температурных градиентов являются лучшими методами сокращения периода «реактивного падения».

Вторичная гипотермия и коагуляция. Диагностика, лечение

Вторичная гипотермия возникает независимо от температуры окружающей среды, что не характерно для здоровых людей. Замерзание развивается у тех, кто отличается избыточной продукцией тепла или нехарактерными механизмами сохранения тепла. Существенная путаница возникает из-за рассмотрения всех форм общей гипотермии в качестве единого целого, так как первичное и вторичное случайное охлаждение имеют значимо различные показатели смертности и клинических последствий.

Показатели смертности, относящиеся к вторичной гипотермии, намного превышают те, что связаны с первичным случайным охлаждением, главным образом за счет того, что вторичная гипотермия возникает на фоне тяжелых основных заболеваний, нарушающих механизмы терморегуляции (травма, инсульт, эндокринопатия и др.). Такая высокая смертность особенно характерна для травматологических пациентов.

Проспективный анализ данных полученных у 44 пострадавших с первичной случайной гипотермией (20-34,3 °С) показал, что уровень смертности составил 27% при только наружном согревании, и что почти все летальные исходы относились к престарелым пострадавшим с сопутствующими заболеваниями.8 Для сравнения, изучение последствий гипотермии у травматологических пациентов выявило уровень смертности, достигавший 40% при значениях центральной температуры менее 34 °С, 69% при значениях температуры ниже 33 °С и 100% летальный исход при гипотермии, приближающейся к 32 °С и более низкой.

Гипотермия и коагуляция

У травматологических пациентов гипотермия особенно неблагоприятно влияет на гемокоагуляцию. Воздействие гипотермии сказывается на любом из основных звеньев тромбообразования: сосудистом, тромбоцитарном и плазменном (активации факторов свертывания). Так, уже давно известно, что системная гипотермия вызывает спазм сосудов кожи. Не вызывает сомнений, что на этом основании местное лечение холодом использовали как метод остановки кровотечения.

В трудах Гиппократа, например, холодовые аппликации рассматривались как основной способ остановки кровотечения. Неспециалисты обычно прикладывают разные емкости со льдом для остановки носового кровотечения или ограничения формирования гематомы. Больше двух десятилетий использовали промывание холодным раствором хлорида натрия в качестве метода остановки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта при острой пептической язве или разрыве варикозно расширенных вен пищевода.

Считалось, что раз общая гипотермия вызывает вазоконстрикцию, то активность кровотечения должна уменьшаться вследствие спазма сосудов. Тем не менее, местное и общее воздействие холода, по всей видимости, различаются между собой. Очаговое охлаждение, при котором, в отличие от общей гипотермии, фактически доминирует расширение сосудов кожи и скелетных мышц, в первую очередь опасно местным повреждением тканей в результате отморожения.

Расширение сосудов кожи, очевидно, имеет основанный на телеологическом подходе механизм, направленный на увеличение притока крови к находящимся под угрозой тканям. Напротив, внутренняя гипотермия опасна для всего организма в целом, и периферический сосудистый спазм представляет собой реально существующий механизм, направленный на уменьшение продолжающихся потерь.

Результаты первых исследований наводили на мысль, что при экстремально низких значениях температуры может развиваться выраженная тромбоцитопения. Но это предположение не является обоснованным, так как тромбоцитопения обычно развивается при температурах ниже 25 °С, а такие температурные значения, в свою очередь, редко совместимы с жизнью. Более вероятная проблема при травме состоит в способности гипотермии существенно нарушать функцию тромбоцитов.

Valeri et al. показали на обезьянах рода павианов обратимую дисфункцию тромбоцитов, которая возникает в ответ на холодовое воздействие и соотносится с местным уменьшением синтеза тромбоксана В2 (устойчивый продукт распада тромбоксана А2; потенциальный вазоконстриктор и индуктор агрегации).

Что касается плазменного звена гемостаза, то степень влияния гипотермии на интенсивность коагулопатического кровотечения часто клинически недооценивают. Это связано с тем, что в клинических лабораториях стандартное определение показателей свертывания крови (таких как, частичное тромбопластиновое время [РТТ] и протромбиновое время [РТ]) выполняют только после подогревания крови до 37 °С. Таким образом, коагуляционные тесты предоставляют информацию о дефиците факторов свертывания, однако при оценке результатов упомянутых тестов нужно всегда учитывать влияние гипотермии на свертывающую систему крови.

В серии исследований продемонстрировано, что при измерении показателей гемостаза при температурах ниже 35 °С значительно удлиняется РТ и РТТ в связи с ингибированием свертывающих кровь энзимов. При травме гипотермии часто сопутствует коагулопатия разведения. Снижение концентрации факторов свертывания вкупе с выраженным угнетением активности принимающих участие в коагуляции энзимов, возникающие в результате охлаждения крови, обрекают на неудачу все попытки достижения гемостаза и могут привести к упорной диффузной кровоточивости и кровоизлияниям в клетчаточные пространства таза или в забрюшинное пространство.

Гипотермия новорожденного

Гипотермия новорожденного – состояние ребенка, при котором отмечается снижение температуры тела ниже возрастной нормы (менее 36,4 °C). Проявляется охлаждением, бледностью или цианозом в тяжелых случаях, учащением дыхания и сердцебиения, заторможенностью, геморрагическим синдромом и т. д. Определяется при физикальном осмотре, подтверждается термометрией и инструментальными методами диагностики. В терапии гипотермии новорожденного используются физические методы согревания ребенка, внутривенное введение подогретых растворов, оксигенотерапия, проводится лечение основного заболевания, вызвавшего понижение температуры тела.

МКБ-10

Общие сведения

Гипотермия новорожденного – частая патология неонатального периода, обусловленная нарушением терморегуляции и сопровождающаяся различной степенью снижения температуры тела ребенка. В среднем отмечается у четверти всех детей, диагностируется у половины недоношенных новорожденных. Состояние чаще встречается у девочек, однако в настоящее время неизвестно, с чем именно связано такое распределение по полу. Актуальность гипотермии новорожденного в педиатрии обусловлена частой встречаемостью патологии и не менее частой недооценкой незначительного понижения температуры у ребенка. В то же время, именно гипотермия нередко играет решающую роль в прогнозе сепсиса, постгипоксического синдрома и многих других заболеваний.

Причины гипотермии новорожденного

Физиологические причины гипотермии новорожденного – это факторы, связанные с особенностями метаболизма ребенка в первые дни жизни. К ним относятся: большой объем головы по отношению к телу, соотношение между поверхностью и объемом тела, строение кожи новорожденных. Все это способствует значительной трансдермальной потере тепла, следствием чего является гипотермия новорожденного. Если речь идет о недоношенных детях, то у них потеря тепла через кожу происходит еще быстрее, поскольку подкожная жировая прослойка почти не развита, а механизмы центральной терморегуляции остаются незрелыми.

Патологическая гипотермия новорожденного связана с широким спектром заболеваний и состояний. Снижение температуры может быть следствием асфиксии новорожденного, пороков развития головного мозга, сердца и других органов, инфекционных болезней, любых неврологических патологий, гиповолемии различной этиологии, нарушения баланса глюкозы, натрия, калия и т. п. Практически любая патология в первый месяц жизни ребенка затрагивает механизмы терморегуляции в гипоталамусе и потому может привести к клинически значимому понижению температуры тела. Недоношенность и оперативное родоразрешение (кесарево сечение) также часто являются причиной гипотермии новорожденного. Развитие неонатальной гипотермии у ребенка возможно при пониженной температуре окружающей среды (нахождении в холодном помещении или на улице, купании и пр.).

Классификация гипотермии новорожденного

В зависимости от уровня понижения температуры тела выделяют три степени гипотермии новорожденного:

Умеренная гипотермия, при которой температура тела колеблется в пределах 36,4-36,0 C°;
Гипотермия средней степени тяжести – температура от 35,9 C° до 32,0 C°;
Тяжелая гипотермия новорожденного, когда температура тела опускается ниже 32 C°. Эту степень часто называют также холодовой травмой, поскольку ей соответствует клиническая картина шока.

Помимо этого, различают две стадии развития гипотермии: компенсации и декомпенсации. Каждой стадии соответствуют свои клинические признаки и терапевтическая тактика.

Симптомы гипотермии новорожденного

Неонатальная гипотермия проходит две стадии. На стадии компенсации нормотермия у ребенка поддерживается компенсаторными реакциями, в большей степени недрожательным термогенезом, хорошо развитым у новорожденных из-за большого количества бурого жира. Несмотря на нормальную температуру тела, стопы ног становятся холодными на ощупь, характерна «мраморность» кожных покровов. Ребенок вялый, плохо сосет, что связано и с дыхательной недостаточностью, и с угнетением деятельности ЦНС. Малыш не прибавляет в весе, уже на стадии компенсации может снижаться диурез.

Если гипотермия новорожденного переходит в стадию декомпенсации, нарастают явления дыхательной недостаточности. Сердечный ритм, как правило, замедляется, хотя у недоношенных детей встречается и тахикардия. Внешне ребенок бледный или цианотичный, лицо при этом может быть, наоборот, красным. Прогрессирует угнетение ЦНС, вплоть до комы. Часто присоединяется геморрагический синдром, встречаются случаи легочного кровотечения. Нарушения свертываемости крови могут приводить к внутрижелудочковым кровоизлияниям. Отмечается желтуха, диурез снижается до критических значений. Возможно развитие респираторного дистресс-синдрома и остановка дыхания.

Диагностика гипотермии новорожденного

Достоверный способ выявления гипотермии новорожденного – это измерение температуры тела. Проводится с помощью термометра, предпочтительно использовать инфракрасный термометр ввиду скорости измерения. Однако в стадию компенсации температура тела малыша может быть нормальной. В этом случае педиатр заподозрит гипотермию новорожденного по косвенным признакам, а именно - холодным стопам ног, некоторому учащению дыхания и при этом вялости, заторможенности. Обязательны анализы крови и мочи, поскольку одной из причин гипотермии является снижение уровня глюкозы в крови и изменение электролитного состава, в частности, концентрации натрия и калия. Необходимо измерение артериального давления, подсчет диуреза, в том числе почасового.

Дополнительные обследования назначаются в случае подозрения на конкретную нозологию, например, сепсис, который часто является причиной гипотермии новорожденного. Также необходимо исключать пневмонии, внутриутробные инфекции, пороки сердца и сосудов, менингит и внутрижелудочковые кровоизлияния, нарушения свертываемости крови и др. Поэтому обязательно проведение рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ, коагулограммы, компьютерной томографии конкретных органов при подозрении на их поражение.

Лечение гипотермии новорожденного

Терапия гипотермии новорожденного должна проводиться постепенно, поскольку быстрое согревание малыша значительно увеличивает нагрузку на сердце. Показан кувезный режим. Возможно также нахождение под источником лучистого тепла, однако длительное его применение повышает потери жидкости, что замедляет согревание. При гипотермии средней и тяжелой степени показано внутривенное введение теплого физиологического раствора и оксигенотерапия. При гипотермии новорожденного необходимо найти причину охлаждения малыша и устранить ее. Проводится антибиотикотерапия инфекционных заболеваний, гиповолемия корригируется инфузионной терапией, осуществляется коррекция электролитных нарушений.

Прогноз и профилактика гипотермии новорожденного

Прогноз гипотермии новорожденного в целом благоприятный. Температура тела малыша нормализуется различными способами в зависимости от степени тяжести состояния. Однако любое понижение температуры, даже незначительное, существенно ухудшает прогноз заболевания, в рамках которого имеет место гипотермия. Так, если речь идет о низкой температуре тела после асфиксии в родах, то угнетение ЦНС вызывают оба этих состояния, как и прогрессирующую дыхательную недостаточность. Таким образом, прогноз при гипотермии новорожденного определяется патологией, ее вызвавшей.

Профилактика гипотермии проводится комплексно. В первую очередь, необходимо соблюдение тепловой цепочки после рождения малыша, а именно поддержание температуры комфорта (23-25 C°) в помещениях роддома, обтирание малыша сухими теплыми пеленками сразу после рождения, пеленание, транспортировка в условиях кувеза. Во всех палатах также строго соблюдается температурный режим. Температура тела малышей измеряется несколько раз в день, у недоношенных детей – каждые 30-60 минут. Также необходимо поддержание оптимальной влажности воздуха с целью минимизации потери тепла. Особенно это касается недоношенных детей, которым с рождения показан особый режим. Если проводится инфузионная терапия, все растворы обязательно должны быть подогретыми.

Читайте также: