Подслизистые парапроктиты. Методы лечения острых парапроктитов.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Операции при острых парапроктитах. Техника операций при парапроктитах.

Moschkowitz в 1920 г. описал дугообразные разрезы, которые он рекомендовал производить при остром парапроктите с подшиванием образованного кожного лоскута ко дну раны для лучшей эпителизации остаточной полости. Нелегко и едва ли целесообразно подшивать кожный лоскут ко дну раны, покрытому гнилостно воспаленными, некротическими тканями. Sabatier предложил крестообразный разрез и удаление образовавшихся кожных лоскутов. А. Н. Рыжих и А. Г. Боброва, кроме вскрытия гнойника, предлагают рассекать сфинктер по задней линии или над внутренним отверстием гнойника на глубину 1—2 см.

Все эти ухищрения с кожными лоскутами, предложенные Pochet, Moschkowitz, И. Н. Улановским и другими авторами, кажутся нам совершенно ненужными. Они без всякого основания осложняют и затрудняют простую, обычно быстро кончающуюся и в большинстве случаев эффективную операцию вскрытия гнойной полости при остром парапроктите. А предложение дополнительно рассекать сфинктер мы решительно отвергаем как ненужное и связанное с неблагоприятными последствиями — слабостью сфинктера прямой кишки.

Значительно большие сложности представляет оперативное лечение седалищно-прямокишечных и тазово-прямокишечных парапроктитов.

Нередко приходится решать вопрос, какой подход выгоднее избрать для вскрытия глубоко лежащего гнойника — через кожу или через слизистую оболочку со стороны просвета прямой кишки. В тех случаях, когда гной из седалищно-прямокишечной ямки распространился на подкожную клетчатку, имеется выпячивание внутренней поверхности соответствующей ягодичной области, инфильтрация тканей, сглаживание кожных складок, флюктуация, •— вопрос ясен. Следует вскрыть гнойник широким дугообразным разрезом на высоте инфильтрата, отступя 3—4 см от заднепроходного отверстия.

Но мы решительно стоим за разрез со стороны прямой кишки, если имеется глубокий гнойник, еще не распространившийся на подкожную клетчатку. Такой гнойник значительно ближе прилежит к стенке прямой кишки и выбухает в ее просвет.

При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем будет обнаружен гной. В то же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой прямой кишки, т. е. толщей тканей, не превышающей 0,5—1 см.

Еще одна большая выгода, с нашей точки зрения, заключается в разрезах со стороны просвета прямой кишки. Как известно, при всех формах парапроктитов и при самых разнообразных разрезах у определенного процента больных остаются хронические свищи. При разрезе, нанесенном на коже, свищ будет наружный, кожный. При оперативном вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки свищ останется на слизистой оболочке. Наружный свищ всегда больше беспокоит, создает нечистоплотность и в известной мере лишает больного работоспособности. Внутренний свищ почти не беспокоит больного.

О существовании такого свища часто больные не знают и не подозревают. Работоспособность и самочувствие их не нарушаются. Лишь рецидив острого воспаления может вывести этих больных из строя. Но гнойник находит себе чаще всего прежний путь, т. е. вскрывается опять в просвет прямой кишки, и снова образуется внутренний свищ с его более благоприятным течением по сравнению с наружным свищом.

Вскрыв кожным разрезом седалищно-прямокишечный гнойник, хирург должен обследовать пальцем гнойную полость. При наличии затеков по окружности прямой кишки кожный разрез должен быть расширен. Если затеки распространяются на противоположную сторону, то следует сделать по корнцангу противоотверстие. Глубокие затеки нужно раскрывать, расширяя пальцами вскрытую полость.

При вскрытии гнойника кожным разрезом не следует рассекать ткани ножом в глубине гнойной полости. Это особенно нужно иметь в виду, если разрез делается спереди от заднего прохода. Ножом может быть поврежден мочеиспускательный канал. Для предупреждения такого осложнения при передних разрезах необходимо в глубине манипулировать преимущественно пальцем, а в мочеиспускательный канал должен быть введен металлический катетер как ориентир. При редко встречающихся позадипрямокишечных парапроктитах следует делать дугообразный разрез позади прямой кишки. Боязнь повреждения анально-копчиковой связки преувеличена. Рассечение связки не оставляет в последующем каких-либо функциональных расстройств.

Разрез со стороны прямой кишки должен производиться после тщательного обследования пальцем места расположения гнойника. Отверстие заднего прохода расширяется ректальным зеркалом. Пальцем определяется место наибольшего размягчения пальпируемого инфильтрата. В этом месте вначале производится пункция прямой кишки толстой иглой. После получения гноя по игле рассекают стенку кишки. В разрез вводят корнцанг. Концом корнцанга нужно тупо пройти в полость гнойника. Бранши корнцанга разводят и разрез скальпелем расширяют вверх и вниз. В полость гнойника вводят круглый резиновый дренаж с 1—2 боковыми отверстиями. Конец дренажа выводят через заднепроходное отверстие.

Точно так же через прямую кишку вскрывают абсцессы дугласова пространства, при этом в последние годы мы обычно пользуемся дугласотомом Горлова.

Подслизистый парапроктит вскрывают со стороны прямой кишки продольным разрезом. Эту операцию можно сделать под местной анестезией.

Для предупреждения образования свищей предложено много спосо бов обработки гнойной полости после разреза по поводу острого парапроктита. Практические хирурги обычно не придают этому вопросу никакого значения. Вскрывают и вводят резиновую полоску или марлевый тампон — сухой или увлажненный каким-либо антисептическим раствором. Некоторые же хирурги считают, что тем или иным способом обработки полости можно снизить процент хронических свищей.

Мы полностью разделяем взгляды А. В. Вишневского относительно лечения гнойных процессов масляно-бальзамическими повязками. После вскрытия гнойника производится обработка полости марлей, пропитанной 3% раствором перекиси водорода, и тампонада с заполнением марлевыми лентами, пропитанными мазью Вишневского. Накладывают Т-образную повязку. Вводить в задний проход резиновую трубку для отведения газов считаем излишним.

У большинства больных острый парапроктит после эвакуации гноя заканчивается полным выздоровлением. Заживление гнойной полости в зависимости от размеров ее может продолжаться от 2 до 4 недель и больше. После разреза или самопроизвольного вскрытия количество гнойного отделяемого с каждым днем уменьшается. Стенки гнойной полости покрываются грануляциями. Последние заполняют полость из глубины раны, и постепенно происходит заживление раны.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Подслизистые парапроктиты. Методы лечения острых парапроктитов.

Подкожные парапроктиты. Лечение подкожных парапроктитов.

Заболевание начинается обычно довольно остро. Появляются боли в области заднего прохода, особенно усиливающиеся при дефекации. Повышается температура тела иногда в ближайшие сутки до 39° и выше. Нередко появляются дизурические расстройства. Они, как правило, сопровождают подкожные парапроктиты, локализующиеся впереди от заднего прохода. При этом воспалительный процесс распространяется на парауретральные ткани, что вызывает боли и затруднения при мочеиспускании.

При задней и боковых локализациях подкожного парапроктита дизурические расстройства обычно отсутствуют. Воспалительный очаг сдавливает просвет анального отдела, раздражает нервные окончания, заложенные в стенке прямой кишки, что иногда приводит к повторным, болезненным и бесплодным позывам на дефекацию. Чаще наблюдается задержка стула. Иногда сфинктер заднего прохода зияет, а из прямой кишки выделяется слизь.

Местные признаки при подкожном парапроктите также довольно характерны. В глубине подкожной клетчатки на расстояние 2—4 см от заднего прохода, иногда же непосредственно под переходной складкой, появляется резко болезненный инфильтрат. Кожа в этой области несколько приподнимается воспалительной припухлостью, краснеет. Радиальные кожные складки, идущие от заднего прохода, сглаживаются. Форма заднего прохода несколько нарушается вследствие выпячивания одной из его стенок. В этот период иногда можно отметить размягчение в центре инфильтрата.

Параллельно с развитием местных признаков нарастают и общие явления: повышается температура тела, отмечаются изменения со стороны крови, нервной системы, общего самочувствия больного. Болезнь обычно быстро прогрессирует. Через несколько суток больной лишается работоспособности и обращается к врачу. В это время больные нередко ходят медленно, с трудом, расставив ноги из-за болей в области заднего прохода, сидеть могут только на одной здоровой ягодичной области, т. е. склонившись в здоровую сторону и держа на весу ягодичную область больной стороны.

Лежать больные предпочитают на здоровой стороне, согнув ноги, подтянув их в сторону живота. Иногда для облегчения страданий больные принимают коленно-локтевое положение. В этом положении снимается давление органов брюшной полости на область малого таза и боли несколько уменьшаются.

Введение пальца в задний проход очень болезненно. Но если палец вводить, надавливая на стенку, противоположную воспалительному очагу, и не задевать выпячивающуюся припухлость, то исследование пальцем прямой кишки проходит почти безболезненно. При этом можно отметить верхнюю границу инфильтрата и незаинтересованность остальных стенок прямой кишки и заднего прохода.

Исследование с помощью ректального зеркала или ректороманоскопа при парапроктитах болезненно. Каких-либо ценных диагностических данных при этом получить не удается, поэтому можно ограничиться исследованием пальцем.

Подкожный, или поверхностный, парапроктит, представленный естественному течению, прежде чем перфорирует кожу, может дать обширные затеки, что значительно ухудшает прогноз и увеличивает шансы на последующее образование стойкого свища. Распространение гноя при этом происходит не только по подкожной клетчатке, но может перейти и в седалищно-прямокишечную область. Чаще бывает наоборот — переход воспалительного процесса из седалищно-прямокишечной области на подкожную клетчатку.

Острый парапроктит - симптомы и лечение

Что такое острый парапроктит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьева Дмитрия Павловича, проктолога со стажем в 19 лет.

Над статьей доктора Соловьева Дмитрия Павловича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Острый парапроктит (в англоязычной литературе — аноректальный абсцесс) возникает из-за инфекции в криптогландулярном эпителии, выстилающем анальный канал.

Около 30% пациентов с аноректальными абсцессами сообщают о возникновении подобных абсцессов ранее, которые либо разрешались спонтанно, либо требовали хирургического вмешательства.

Частота образования абсцессов выше весной и летом. В разных странах и регионах мира нет четкой статистики.

Ранее высказывалось предположение, что существует прямая связь между образованием аноректальных абсцессов и привычками кишечника, частой диареей и плохой личной гигиеной, однако эта связь остается недоказанной.

Пиковая частота аноректальных абсцессов приходится на 30-40 лет. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще, чем женщины.

К образованию абсцессов могут приводить аэробные и анаэробные бактерии. Наиболее часто встречающиеся анаэробы: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas и Clostridium. Наиболее часто встречающиеся аэробы: Staphylococcus aureus, Streptococcus и Escherichia coli.

В более поздних исследованиях был выявлен метициллин-устойчивый S. aureus (MRSA) как микроорганизм, приводящий к образованию абсцессов. [8] [9]

Приблизительно 10% аноректальных абсцессов могут быть вызваны причинами, не связанными с анальными железами, это:

болезнь Крона;
травмы;
иммунодефицит, вызванный ВИЧ-инфекцией или злокачественными новообразованиями (гематологические, аноректальные);
туберкулез;
гнойный гидраденит;
заболевания, передаваемые половым путем;
лучевая терапия;
инородные тела;
перфорация дивертикула при дивертикулярной болезни;
воспалительные заболевания кишечника или аппендицит (редкая причина тазово-прямокишечных абсцессов). [1]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого парапроктита

Классические положения аноректальных абсцессов следующие:

перинальные (подкожные) (60%);
ишиоректальные (20%);
межсфинктерные (5%);
супралеваторные (4%);
подслизистые (1%).

Клиническая картина коррелирует с анатомическим расположением абсцесса (хотя следует иметь в виду, что подкожный абсцесс иногда не является изолированным поверхностным поражением, а представляет собой внешнее проявление более глубокого абсцесса).

Почти все параректальные абсцессы проявляются болью в области промежности и прямой кишки. Пациенты с подкожным абсцессом обычно жалуются на перианальный дискомфорт и зуд. Боль часто вызывается движением и повышением давления на промежность от сидения или дефекации. При ишиоректальных парапроктитах возникает лихорадка, озноб, выраженная боль в промежности, появление инфильтрата.

До 50% пациентов с парапроктитами могут иметь отек вокруг прямой кишки, а у 25% выделения: кровянистые, гнойные или слизистые. [2] [4] Эти пациенты могут также жаловаться на запор, скорее всего, из-за боли при дефекации, но отсутствие запора или даже диарея не исключают диагноза. Большинство пациентов не сообщают об истории лихорадки или озноба.

Патогенез острого парапроктита

В нормальной анатомии анального канала присутствуют 4-10 анальных желез, лежащих на уровне зубчатой линии, которая разделяет плоскоклеточный эпителий дистально и цилиндрический эпителий проксимально. Считается, что внутренний анальный сфинктер обычно служит барьером для инфекции, проходящей из просвета кишки до глубоких параректальных тканей. Этот барьер может быть прорван через крипты Морганьи, которые проникают через внутренний сфинктер в межсфинктерное пространство. Как только инфекция получает доступ к межсфинктерному пространству, дальше у неё есть доступ к смежным параректальным пространствам. Распространение инфекции может происходить в межсфинктерном, ишиоректальном или супралеваторном пространстве. В некоторых случаях абсцесс остается в пределах внутрисфинктерного пространства. Тяжесть и глубина абсцесса довольно разнообразны, а полость абсцесса часто связана с образованием свищевого тракта.

Аноректальный абсцесс — заболевание, возникающее преимущественно (~ 90% случаев) из-за обструкции анальных крипт, [4] возможно при повышении тонуса сфинктера. [6] Инфицирование секрета желез приводит к нагноению и образованию абсцесса в анальной железе. Как правило, абсцесс формируется изначально в межсфинктерном пространстве, а затем распространяется вдоль соседних клетчаточных пространств.

Классификация и стадии развития острого парапроктита

Разнообразие анатомических локализаций первичной инфекции выражается в разных клинических проявлениях. Относительно простой перианальный абсцесс следует отличать от более сложных периректальных абсцессов.

Аноректальные абсцессы классифицируются в соответствии с их анатомическим расположением:

перианальный (подкожный);
седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);
интерсфинктерный;
супралеваторный (тазово-прямокишечный).

Это поверхностное скопление гноя расположено в подкожной клетчатке и не пересекает наружный сфинктер.

Ишиоректальные абсцессы образуются, когда гнойник через наружный сфинктер распространяется в ишиоректальное клетчаточное пространство. Ишиоректальный абсцесс может распространяться через позадианальное пространство в контралатеральную сторону, образуя так называемый подковообразный абсцесс.

Интерсфинктерные абсцессы, третий наиболее распространенный тип, являются результатом нагноения, возникающего между внутренним и внешним анальным сфинктером. Они могут локализоваться полностью в анальном канале, что приводит к сильной боли и может быть обнаружено только путем ректального обследования или аноскопии.

Супралеваторные (тазово-прямокишечные) абсцессы, наименее распространенные из четырех основных типов, могут образовываться из-за проксимального распространения межсфинктерного абсцесса над мышцей, поднимающей задний проход. Эти абсцессы могут быть диагностированы с помощью компьютерной томографии (КТ) и вызывают тазовые и ректальные боли.

Осложнения острого парапроктита

формирование свища (фистулы), встречается у 30-60% пациентов с аноректальными абсцессами;
бактериемия и сепсис, включая гематогенное распространение инфекции;
недержание кала;
злокачественные новообразования.

Диагностика острого парапроктита

При оценке жизненно важных систем отклонений, как правило, не находят.

При осмотре промежности отмечается четко выраженный болезненный инфильтрат и гиперемированная кожа, пальпаторно можно определить зону флюктуации (размягчения). [2]

Пациенты с интерсфинктерным абсцессом при пальцевом ректальном осмотре жалуются на локальную болезненность, но иногда осмотр не позволяет идентифицировать межсфинктерный абсцесс.

Редкие супралеваторные (тазово-прямокишечные) абсцессы представляют собой сложную диагностическую проблему. В результате клинического подозрения на интерсфинктерный или супралеваторный абсцесс может потребоваться подтверждение с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или анальной ультрасонографии.

Пальцевой осмотр с анестезией может быть полезен в некоторых случаях, поскольку дискомфорт пациента может значительно ограничить оценку локального статуса.

Дифференциальный диагноз:

боль в животе у пожилых людей (ишемический колит);
анальные трещины;
геморрой;
воспалительные заболевания кишечника;
ректальный пролапс.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика не является ведущей в постановке диагноза. В общем анализе крови может выявляться, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 23% пациентов с перианальными абсцессами имеют нормальную температуру и нормальное количество лейкоцитов. [2]

Несмотря на то, что назначение антибиотиков не требуется при вскрытии неосложненных перианальных абсцессов, [21] [22] посев раневого отделяемого, с выделением культуры микроорганизмов, должен проводиться у всех пациентов, с целью выявление новых штаммов бактерий (например, резистентный к метициллину S. aureus ). [1] [2] [8] [9]

Инструментальные методы (КТ, УЗИ и МРТ)

Вспомогательные инструментальные методы требуются при подозрении на абсцесс интерсфинктерный или супралеваторный. [23] [24]

Как правило, использование анальной ультрасонографии ограничивается подтверждением наличия межсфинктерного абсцесса, также может использоваться внутриоперационно, чтобы помочь определить сложный абсцесс или свищ.

КТ обычно используется для диагностики абсцессов супралеваторных. Чувствительность метода 77%. [25]

Трансперинеальная ультрасонография показала хорошие результаты для обнаружения свищей и сбора жидкости в предоперационном планировании с чувствительностью от 85% [26] [27] [28] до 100% [29] или обнаружения хирургически значимого заболевания.

Чувствительность МРТ составляет 91%, что делает его полезным при предоперационном планировании, [30] однако использование МРТ ограничено.

Эндоскопия

Использование эндоскопической визуализации (трансректальной и трансанальной) является отличным способом оценки сложных случаев перианального абсцесса и свища (фистулы). С помощью эндоскопической техники можно четко визуализировать степень и конфигурацию абсцесса и свищей. Эндоскопическая визуализация столь же эффективна, как и фистулография.

Лечение острого парапроктита

Наличие абсцесса является показанием для вскрытия и дренирования. Введение антибиотиков является недостаточным. Задержка хирургического вмешательства приводит к хроническому разрушению тканей, фиброзу и образованию стриктур и может ухудшить анальное удержание.

Адекватный дренаж абсцесса является самым важным фактором в борьбе с прогрессирующей перианальной инфекцией.

Фармакологическая терапия

Рутинное назначение антибиотиков у пациентов с аноректальными абсцессами не требуется, так как нет доказательств ускорения времени заживления или уменьшения частоты рецидивов. Назначение антибиотиков оправдано пациентам с: [1]

системным воспалительным ответом или сепсисом;
обширным целлюлитом;
диабетом;
иммунодепрессией;
пороками сердца и протезированием клапанов сердца.

Хирургическое вмешательство

Подготовка к оперативному вмешательству не требуется. Оно проводится под спинномозговой анестезией или наркозом.

Хирургическое дренирование гнойной полости:

Разрез должен быть сделан как можно ближе к анусу. [1] Гной эвакуируется, а рана заполняется салфеткой с йодопироном. Дренаж устанавливают только для лечения сложных или двусторонних абсцессов. Через 24 часа салфетку удаляют, и пациенту дается указание принимать сидячие ванны три раза в день и после дефекации. Послеоперационные анальгетики и размягчители стула назначают для облегчения боли и предотвращения запора.

Дренирование межсфинктерного абсцесса: в анальном канале делается поперечный разрез ниже зубчатой линии сзади. Выделяется интерсфинктерное пространство и открывается плоскость между внутренним и внешним сфинктерами. Абсцесс вскрывается, оставляется небольшой дренаж, для преждевременного закрытия раны.

Техника дренирования супралеваторных абсцессов определяется положением и этиологией поражения. Оценка с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) может исключать внутрибрюшную или тазовую патологию как возможные источники.

Если супралеваторный абсцесс развивается из ишиоректального абсцесса, то дренирование проводится через ишиоректальную ямку. Если абсцесс был вызван продолжением межсфинктерного парапроктита, то дренирование проводится через слизистую.

Если клиническое состояние пациента не улучшится в течение следующих 24-48 часов, необходима переоценка состояния с помощью КТ или повторной операции. Некоторым пациентам с рецидивирующими, тяжелыми абсцессами может потребоваться формирование колостомы.

Прогноз. Профилактика

Общая смертность от аноректальных абсцессов низкая. [2]

Ранние данные указывали на то, что образование абсцесса повторяется примерно у 10% пациентов, причем свищ формируется почти у 50% пациентов. [1] [2] [12]

Более позднее исследование показало, что у 37% пациентов сформировался свищ или возникал рецидив парапроктита (абсцесса). [6]

Проктит - симптомы и лечение

Что такое проктит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Князева Романа Юрьевича, проктолога со стажем в 4 года.

Над статьей доктора Князева Романа Юрьевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Татьяна Гарманова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Проктит (Рroctitis; от греч. proktos — прямая кишка) — это воспаление слизистой оболочки прямой кишки.

Заболевание проявляется болью в прямой кишке, постоянными позывами к дефекации, запором или диареей. При остром проктите возникает боль в пояснице, которая может усилиться при дефекации [1] .

Распространённость проктита

Проктит и язвенный колит во многих клиниках объединяют в единый диагноз. Согласно зарубежным данным, распространённость язвенного колита достигает 505 случаев на 100 000 человек [2] .

Проктитом в большинстве случаев страдают взрослые: у женщин пик заболеваемости приходится на 20–40 лет, у мужчин — на 40–60 лет [3] [13] .

Причины проктита

Проктит может развиться как осложнение инфекционных и неинфекционных заболеваний: туберкулёза, дизентерии, геморроя, простатита, гельминтоза и других болезней. Также он может возникать совместно с сигмоидитом.

Другие возможные причины проктита — заболевания, передающиеся половым путём, болезнь Крона и идиопатические язвы в прямой кишке [12] . Реже проктит возникает из-за воспалительных процессов после операции, целиакии и радиационного колита [4] . К развитию проктита может также привести рак прямой кишки, варикозные расширения вен малого таза, бляшки и тромбозы сосудов.

Кроме того, проктит может возникнуть при попадании посторонних предметов в прямую кишку.

Также проктит может развиться из-за неправильной работы кишечника и постоянного присутствия в нём каловых масс. При недостатке жидкости кал становится твёрдым и травмирует слизистую, приводя к появлению трещин. При жидком стуле слизистая может истончаться.

Факторы риска проктита:

неправильное питание — нарушенный баланс питательных веществ, потребление фастфуда, переедание на ночь, нехватка клетчатки, избыток острой и солёной пищи;
злоупотребление алкоголем;
анальные половые контакты;
травмы прямой кишки различными предметами — секс-игрушкам, стаканами, баллончиками и т. п.;
повреждения при падении на какой-либо предмет;
аллергические реакции;
нарушения дефекации;
лучевая терапия;
введение в прямую кишку неподходящих веществ или препаратов в неправильных дозах — например, некоторые пациенты вводят в прямую кишку перекись водорода, думая, что вещество останавливает кровь, но оно только обжигает слизистую;
длительный приём антибиотиков.

Симптомы проктита

По характеру течения проктит бывает острым и хроническим. Острый проктит протекает тяжело, но встречается нечасто.

Симптомы острого проктита:

повышение температуры, в редких случаях озноб;
ложные позывы к дефекации, которые возникают из-за запоров;
чувство тяжести и жжения в области прямой кишки;
дефекации с примесями крови;
понос или запор.

Болезнь развивается достаточно быстро — за 2–4 недели, поэтому к врачу нужно обратиться как можно скорее. Если не устранить заболевание вовремя, проктит переходит в хроническую форму.

Хронический проктит — более распространённая форма заболевания. Общие симптомы при нём почти не возникают, местные — выражены слабо.

Симптомы хронического проктита:

ощущение жжения в промежности и анальной области;
мокнутие и слабые боли в области ануса;
незначительное повышение температуры;
боли в области малого таза.

Внутри прямой кишки есть нервные окончания, поэтому боль, раздражение и прочие симптомы выражены ярко. Боль из прямой кишки может отдавать в область мочевого пузыря, женские половые органы, предстательную железу, промежность, крестцовый отдел позвоночника, копчик и низ живота. Болевые ощущения могут охватывать обширную область, что затрудняет диагностику. Зачастую пациенты сначала обращаются к врачам других специальностей: урологу, гинекологу, неврологу и гастроэнтерологу [10] .

Патогенез проктита

Прямая кишка (лат. rectum) — это конечный, выходной отдел желудочно-кишечного тракта длиной около 16–17 см. Она продвигает переработанную еду по пищеварительному тракту, является резервуаром для скопления кала и помогает удерживать его внутри [6] .

Факторы риска, описанные в первом разделе, способствуют возникновению очагов воспаления в прямой кишке. При остром воспалении гибнут клетки слизистой оболочки, в её верхнем слое становится больше лимфоцитов, формируются лимфоидные фолликулы, абсцессы крипт и отёки отёки внутренней стенки мелких артерий.

Острый проктит может пройти самостоятельно или благодаря лечению, но в части случаев болезнь переходит в хроническую форму. Из-за этого в дальнейшем развивается фиброз и эндартериит, т. е. разрастается соединительная ткань и воспаляется внутренняя оболочка мелких сосудов. В результате может развиться ишемия тканей прямой кишки, что приводит к рыхлости слизистой, уменьшению просвета кишки и кровотечениям.

Симптомы хронического проктита зачастую не вызывают сильного дискомфорта, поэтому многие пациенты откладывают поход к врачу, занимаются самолечением и продолжают вести привычный образ жизни. Воспалительный процесс при этом продолжает развиваться — после употребления острой пищи может появляться жжение в прямой кишке, слизистые или гнойные выделения, зуд в области заднего прохода [7] .

Классификация и стадии развития проктита

В зависимости от изменений в прямой кишке выделяют следующие подвиды острого проктита:

Катарально-геморрагический — протекает с отёками и кровоизлияниями в прямой кишке.
Катарально-гнойный — схож по симптомам с катарально-геморрагическим проктитом, но ещё сопровождается гноем в слизистом слое прямой кишки.
Полипозный — на стенках слизистой возникают наросты, напоминающие полипы (на самом деле это не полипы, а уплотнённая ткань).
Лучевой — возникает из-за лучевой терапии, сопровождается язвами, эрозиями, свищами и лимфостазом. Если нет язв, характерных для язвенного колита, то такой проктит выделяют в отдельную форму. Лучевой проктит встречается у 1–5 % пациентов после лечения рака [9] . Обычно он проходит самостоятельно через три месяца от начала лучевой терапии, но иногда возникает спустя несколько лет после облучения.
Эрозивный — на слизистой оболочке образуются язвы и эрозии. Выделяют гнойно-фиброзную и язвенно-некротическую формы.

Хронический проктит подразделяется на три формы:

атрофическую — слизистая оболочка истощается, её складки сглаживаются;
нормотрофическую — слизистая не меняется, складчатость в норме;
гипертрофическую — слизистая утолщается, складки становятся рыхлыми.

Симптоматика у этих форм схожая, их можно различить только при визуальном осмотре через ректоскоп.

В зависимости от причин заболевания выделяют:

лучевой язвенный проктит — может развиться спустя несколько месяцев после проведения рентгенотерапии при раке женских половых органов, анального канала, простаты и прямой кишки[9] ;
застойный проктит — появляется из-за частых запоров;
алиментарный проктит — возникает при неправильном питании и в целом при нездоровом образе жизни;
паразитарный проктит — может быть вызван трихомонадами, балантидиями и дизентерийными амёбами [6] .

Степени тяжести проктита зависят от состояния кишки и объёма поражения.

Осложнения проктита

Без грамотного и своевременного лечения проктит может привести к неприятным осложнениям:

Частое кровотечение в прямой кишке может стать причиной анемии, которая проявляется быстрой усталостью, головными болями, одышкой и другими симптомами.
Из-за хронического воспаления в прямой кишке могут появиться язвочки на внутреннем слое слизистой, что повышает риск кровотечения и прободения кишки.
При полном разрушении кишечной стенки могут появиться аномальные отверстия (фистулы).
Могут воспалиться отделы кишечника, находящиеся выше сигмовидной кишки.
Повышается риск образования злокачественных опухолей в прямой кишке.
Ослабляется иммунитет.

Осложнений можно избежать, если при появлении симптомов сразу обратиться к врачу и не заниматься самолечением [8] .

Диагностика проктита

Диагностика проктита включает сбор анамнеза, пальцевое обследование, ректоскопию и лабораторные анализы. В некоторых случаев показана колоноскопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза важно выявить симптомы проктита: диарею, ректальные кровотечения, болевые ощущения внизу живота, спазмы, боль и дискомфорт во время дефекации. Тщательный сбор анамнеза позволяет отличить инфекционные проктиты от неинфекционных.

Пальцевое обследование

Пальцевое обследование проводят аккуратно и быстро, чтобы не усилить болевой синдром, который может усугубить воспаление. С помощью этого метода определяют состояние слизистой оболочки и кишечных стенок, оценивают состояние органов, расположенных рядом с прямой кишкой. Но иногда пальцевое обследование сложно выполнить из-за сильных болевых ощущений. В этом случае процедуру рекомендуется проводить под местным обезболиванием или со спинномозговой анестезией.

Ректоскопия

Ректоскопия — это осмотр части сигмовидной кишки с помощью ректоскопа. Процедура позволяет оценить общее состояние слизистой и определить наличие язв, новообразований и кровотечения.

Колоноскопия

Колоноскопию проводят при подозрении на ишемический колит и болезнь Крона. Этим методом можно тщательно исследовать отдалённые участки и исключить воспалительные процессы в кишечнике.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ)

КТ проводят при подозрении на ишемический проктит или болезнь Крона. Метод позволяет исключить и другие заболевания, поэтому его применяют для неотложной диагностики при сильной боли в животе, симптомах раздражения брюшины, лихорадке и напряжении брюшных мышц.

МРТ — это безболезненный метод, при котором нет риска повреждения кишки. Его назначают, когда нельзя сделать колоноскопию и ректороманоскопию.

Лабораторная диагностика

Из лабораторных методов используют:

общий анализ крови — покажет повышенный уровень лейкоцитов или анемию, вызванную кровопотерей;
биохимию крови — позволяет оценить водно-электролитный баланс, выявить почечную недостаточность; анализ обязателен перед началом медикаментозной терапии, так как позволяет отслеживать динамику заболевания;
анализ кала — проводится понять, есть ли в кале эритроциты, клостридиальный токсин и паразиты, а также определить уровень кальпротектина;
выделение культур из мазков или соскобов — показано при подозрении на инфекцию или при ВИЧ-положительном статусе;
тестирование на ВИЧ — проводится обязательно;
биопсию — позволяет выявить новообразования и воспаление в кишечнике, а также различить острую и хроническую формы, показана при ВИЧ;
ПЦР — проводится при подозрениях на соответствующую инфекцию;
микроскопию с окраской мазков из прямой кишки и перианальной области по Грамму — применяется при подозрениях на некоторые инфекции.

Дифференциальная диагностика

Проктит следует отличать от следующих заболеваний:

ректальных трещин и свищей; ; ; ; и сифилиса;
венерической лимфогранулёмы; и СПИДа (при ВИЧ возможны схожие с проктитом поражения прямой кишки);
неспецифических проктоколитов; [7] .

Лечение проктита

Для лечения проктита могут применяться свечи, клизмы и мази:

свечи (Анузол, Проктоседил) — помогают снять воспаление в прямой кишке;
клизмы с раствором колибактерина или настоем ромашки — нормализуют кишечную флору и уменьшают воспаление;
мази (Безорнил, Проктозан) — облегчают боль и ускоряют заживление повреждений.

Чтобы уменьшить вероятность осложнений, из рациона полностью исключают жирную, острую, солёную, сладкую, кислую пищу и спиртные напитки.

Выбор основного метода лечения зависит от причины заболевания.

Инфекционную форму проктита лечат антибиотиками. При антибиотико-ассоциированном проктите назначают Метронидазол или Ванкомицин на 7–10 дней [8] . Правильно подобрать препарат и частоту приёма может только врач.

При лучевом проктите, чтобы устранить кровотечение, применяют местно кортикостероиды в виде пены (Гидрокортизон) или клизмы (Гидрокортизон или Преднизолон) на протяжении трёх недель. Если лечение не помогает, то назначают гипербарическую кислородную терапию или формалин местно. Формалин помогает устранить симптомы лучевого проктита и остановить кровотечение, а кислородная терапия ускоряет заживление ран [9] .

При тяжёлой форме острого проктита с полным поражением кишки и язвами рекомендован постельный режим и строгая диета. Лечение проводится в стационаре. Исходя из результатов посева кала, назначают противовоспалительную терапию. Местно могут применяться микроклизмы с Колларголом или с настоем ромашки. При уменьшении воспаления врач может назначить масляные микроклизмы, сидячие ванны с 0,01%-ым калия перманганатом и промежностный тёплый душ.

При тяжёлой форме язвенного проктита применяют кортикостероиды, которые помогают снять воспаление.

Хронический проктит чаще всего лечат амбулаторно. Применяют те же средства, которые назначают при острой форме проктита. При ремиссии, чтобы предотвратить обострения, рекомендуется проходить санаторно-курортное лечение.

Прогноз при хроническом проктите благоприятный: при своевременной, правильно подобранной терапии и соблюдении рекомендаций лечащего врача возможна долгая и устойчивая ремиссия. Острый проктит также имеет благоприятный прогноз, если лечение начато вовремя.

Хронический парапроктит - симптомы и лечение

Что такое хронический парапроктит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьяна Александра Георгиевича, проктолога со стажем в 31 год.

Над статьей доктора Хитарьяна Александра Георгиевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки, анальная фистула) — это длительно существующий воспалительный процесс, представленный свищевым ходом, идущим в параректальной клетчатке, открывающимся в просвет прямой кишки наружным свищевым отверстием (чаще всего представлено анальной криптой) и внутренним свищевым отверстием (на кожных покровах промежности, перианальной области, на ягодицах или во влагалище у женщин). [1] [8]

Возможных причин заболевания несколько. Чаще всего (в 95% случаев) — это проявление ранее перенесённого острого парапроктита с формированием свищевого хода. Реже встречаются свищи другой этиологии: послеоперационные, посттравматические.

Очень просто понять причину заболевания, если вспомнить, как на коже воспаляются потовые железы или волосяные фолликулы. В слизистые желёзки, находящиеся в анальной крипте, проникает инфекция из каловых масс и вызывает воспаление. И, конечно же, нельзя забывать о неблагоприятных факторах "травмирующих" анальный канал — твердый стул, запор, воспаления слизистой прямой кишки, "ленивый кишечник". Также к формированию свища могут приводить трещины анального канала, хронические неспецифические заболевания толстой кишки. [2] [5]

Симптомы хронического парапроктита

Пациенты чаще всего жалуются на:

слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия, появляющиеся постоянно или периодами;
боли в области анального канала;
выраженный дискомфорт, ухудшение качества жизни из-за необходимости постоянного ухода за кожными покровами промежности, ношения "прокладок".

Повышение температуры тела, выраженные боли в анальном канале свидетельствуют об остром воспалении в параректальной клетчатке — сигал неблагополучия, требующий консультации специалиста — врача колопроктолога.

Патогенез хронического парапроктита

Чаще всего патогенетическая картина формирования хронического парапроктита состоит из двух этапов.

На первом этапе в результате попадания микрофлоры (стафилококка, грамотрицательных и грамположительных палочек) через воспалённую или травмированную анальную крипту в параректальной клетчатке возникает острый парапроктит. Реже инфицирование происходит из-за специфических возбудителей туберкулеза, сифилиса, актиномикоза.

Во время воспалительного процесса в анальной железе происходит перекрытие её протока, а также образование в межсфинктерном пространстве абсцесса, прорывающегося в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путём.

На развитие парапроктита может влиять травмирование слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, которые содержатся в кале, а также геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, иммунодефицитные состояния.

На втором этапе формируется свищевой ход. Иммунная система пациента пытается ограничить очаг воспаления, стенки гнойника уплотняются за счёт фиброцитов, создавая барьер для распространения инфекции по параректальной клетчатке. При "полном" свище в анальной крипте формируется внутреннее свищевое отверстие, на кожных покровах перианальной области — наружное свищевое отверстие. При неполном свище имеется только одно отверстие. Через него удаляются гнойные выделения.

Парапроктит также может быть вторичным — при распространении воспалительного процесса на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов. Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития парапроктита (травматического).

Классификация и стадии развития хронического парапроктита

В настоящее время в мире специалистами используется множество различных классификаций параректальных свищей. Зарубежными проктологами чаще всего применяется классификация, предложенная Парксом, Хардкастлом и Гордоном (Parks A.G., Stitz R.W.) в 1978 году. В ней выделяются межсфинктерные (45%), транссфинктерные (30%), супрасфинктерные (5%) и экстрасфинктерные (2%) параректальные свищи.

В России используется классификация, отражающая расположение свищевого хода к волокнам сфинктера:

интрасфинктерные (подкожно-подслизистые) — 35%,
трассфинктерные — 45%, экстрасфинктерные — 20% (Аминев А.М. и др. 1975).

Также все параректальные свищи подразделяются на полные (имеется внутреннее и наружнее свищевое отверстие) и неполные (есть внутреннее свищевое отверстие, но нет наружного). [3] [7]

Течение заболевания чаще всего волнообразное. При закупорке свищевого отверстия гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью возникает обострение, могут формироваться новые ходы, затёки.

Разобраться во всех тонкостях, стадия развития заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения может только специалист — колопроктолог.

Осложнения хронического парапроктита

Само по себе наличие в организме хронического воспалительного процесса, свищевого хода, особенно с инфильтратами и гнойными затёками, выделения гноя через свищевые отверстия, приводит к значительному ухудшению не только качества жизни, но и общего состояния пациента, проявляющегося снижением работоспособности, общей слабостью, подъёмами температуры тела, ознобами, наблюдается астенизация (истощение организма), страдает психика.

Длительно существующий воспалительный процесс в параректальной клетчатке и сфинктере прямой кишки может вызывать и тяжёлые местные изменения: деформировать анальный канал и промежность, нарушать герметичность запирательного аппарата анального прохода, а также вызывать рубцовые процессы, вплоть до рубцовой стриктуры (сужения) анального канала. В ряде случаев описаны явления озлокачествления свища, чаще в сроки более 5 лет. [4] [10] [11]

Диагностика хронического парапроктита

В большинстве случаев пациенты, сами обращаясь к врачу, указывают на характерные жалобы: наличие гнойных выделений, сукровицы из наружного свищевого отверстия или из заднего прохода, подъёмы температуры тела, боли в области промежности, гиперемию (переполнение кровью) кожных покровов. Также указывают, что из-за постоянных выделений вынуждены носить прокладки, делать частые обмывания. Выделения вызывают раздражение кожных покровов, зуд. Характерен и анамнез заболевания: хроническое течение, периоды обострений и ремиссий, наличие ранее острого парапроктита (вскрывшегося самостоятельно или прооперированного).

При наружном осмотре специалист обращает внимание на общее состояние пациента (похудание, бледность, повышенная лабильность). Также может увидеть на кожных покровах промежности свищевое отверстие с выделением из него гноя (при полном свище); при неполном свище гной может выделяться из анального канала. Данные о количестве, характере и частоте выделений могут помочь дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями (актиномикоз, болезнь Крона, тератоидные образования), предположить существование дополнительных полостей, затёков, свищевых ходов. Также оценивается состояние тонуса сфинктера анального канала, функционирование кишечника (запоры, поносы, кровотечения, изменения формы и характера каловых масс).

Самым первым и важным методом исследования по настоящее время остается пальцевое ректальное исследование. Пальпаторно определяется расположение воспалительного инфильтрата, внутреннего свищевого отверстия, его размеры, степень рубцовых изменений стенки прямой кишки, анального канала и параректальной клетчатки. С помощью этого метода исследования можно оценить тонус сфинктера анального канала в покое и при волевом усилии, выявить сопутствующие заболевания анального канала и прямой кишки.

С использованием пуговчатого зонда специалист может уточнить направление, ветвление и глубину залегания в волокнах сфинктера свищевого хода, а также выявить гнойные полости и наличие внутреннего свищевого отверстия. В дополнение может проводиться проба с красителем для лучшей визуализации поражённой анальной крипты, определения сложности свища и внутреннего свищевого отверстия. Далее выполняют аноскопию или ректороманоскопию для визуального осмотра под освещением состояния слизистой оболочки прямой кишки, анального канала.

При сложных свищах дополнительно применяются такие специализированные методы диагностики как:

фистулография — рентгенологическое исследование свищевого хода с введенеем в его просвет специального контраста;
эндоректальная и трансперианальная ультрасонография — ультразвуковое исследование, позволяющее оценить расположение свищевого хода, уточнить наличие внутреннего свищевого отверстия, затёков, карманов, выявить дополнительные свищевые ходы;
сфинктерометрия — исследование "силы" сфинктера прямой кишки, его функциональной способности;
компьютерная или магнитно-резонансная томография малого таза и промежности. [1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12]

Лечение хронического парапроктита

Любой специалист-колопроктолог при вопросе пациента о тактике лечения хронического парапроктита скажет: "Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический метод". И есть только одно "НО", одно противопоказание к радикальной операции — тяжёлые жизнеугрожающие заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации (неспособность организма к самоизлечению). Если врачам удаётся добиться компенсации, то операцию можно и нужно выполнять.

В современной медицине парапроктит лечат проктологи, которые работают в хирургических стационарах и амбулаториях. Большинство "простых" свищей можно вылечить под местным обезболиванием, не укладывая пациента в больницу — это общемировая практика, но для "сложных" свищей требуется госпитализация и сложная, иногда пластическая, операция под наркозом. Эти операции выполняют опытные проктологи, так как существует вероятность рецидива (повтора) заболевания, иногда частичного недержания кала или газов, возможно сужение анального канала.

Наиболее широко используются следующие виды операций при параректальных свищах: рассечение свища в просвет кишки, иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля), иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков, проведением лигатуры (перевязки с помощью нитей).

К современным высокотехнологичным инновационным оперативным вмешательствам "сложных" параректальных свищей относят:

1. Иссечение свища в просвет прямой кишки с перемещением слизистой оболочки, или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия — методика относится к сфинктеросохраняющим операциям и предусматривает на первом этапе иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия, на втором — выделение из "здоровых" тканей "заплаты" для закрытия внутреннего свищевого отверстия и подшивания её к коже. Эффективность — 44-87%.

2. Очень популярной в последнее время стал метод лечения LIFT — перевязка и пересечение части свищевого хода в межсфинктерном пространстве. Она также является сфинктеросохраняющей и по данным исследований эффективность составляет 57-94%.

3. Иссечение свища с проведением лигатуры — малоинвазивный, сфинктеросохраняющий метод. Имеет 2 разновидности:

первая используется при наличии острого или обострения хронического гнойно-воспалительного процесса в области свища. Вводится "дренирующая" лигатура через наружное и внутреннее свищевые отверстия, происходит дренирование, уменьшение воспалительных изменений и формирование прямого свищевого хода в сроки 6-8 недель, далее вторым этапом удаляется более "простой" свищевой ход (без выраженного воспаления, наличие затёков, карманов, со сформированной фиброзной капсулой), который можно удалить и с использованием малоинвазивных вмешательств (в том числе и лазерных технологий: смотри раздел Filac технологии в лечения параректальных свищей).
вторая — проводится "затягивающаяся" лигатура (чаще всего латексная или шёлковая), которая постепенно, медленно пересекает свищевой ход.

5. Лечение свища с введением в свищевой ход фибринового клея — методика заключается в предварительной "чистке" или максимальном удалении гнойно-некротических тканей с помощью специальной щёточки или ложечки Фолькмана, с последующим введением в свищевой ход фибринового клея. Преимущества метода: хотя процент эффективности метода невысокий (от 10% до 67%), но простая техника вмешательства, малая инвазивность, отсутствие повреждения мышечных структур, возможность повторения процедуры, можно рекомендовать данный метод в качестве первичной процедуры.

6. Лечение свища с использованием герметизирующих тампонов. Первый этап такой же — "чистка" свищевого хода. Вторым этапом в свищевой ход вводят специальный герметизирующий тампон с целью закупорки внутреннего свищевого отверстия и облитерации свища. Эффективность — от 50% до 83% наблюдений. Преимущества те же, что и у метода с использованием фибринового клея. [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Вовремя начатое, специализированное лечение "простых" (подкожно-подслизистых, не высоких транссфинктерных, "одноходовых") свищей приводит к хорошим результатам: безрецидивному течению без осложнений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, свищах "высоких" уровней шансы на быстрое и успешное излечение уменьшаются. Методик и технологий лечения хронического парапроктита довольно много. Только специалист-проктолог поможет определиться с оптимальным методом лечения в зависимости от тяжести и стадии процесса.

Читайте также: