Показания для артроскопического шва при массивных разрывах ротаторной манжеты плеча

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 22.12.2024

а) Показания:
- Клинически значимые болезненные разрывы ротаторной манжеты, не отвечающие на проводимое консервативное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапия, а также инъекционная терапия)
- Репарабельность разрыва манжеты, определяемая путем тщательной оценки характера разрыва по данным дополнительных методов исследование и интраоперационно (давность разрыва, размеры, ретракция, атрофия и жировая дегенерация)
- Свежий разрыв, проявляющийся выраженным ограничением или невозможностью подъема руки над головой
- Массивные разрывы у относительно нестарых (

Ошибки при выборе показаний:
• Кандидаты на артроскопическое восстановление ротаторной манжеты при ее массивном разрыве должны быть готовы к длительному курсу послеоперационной реабилитации
• Сопутствующий артрит плечевого сустава может быть показанием к артропластике, а не восстановлению манжеты
• Выраженная атрофия и жировая дегенерация мышц ротаторной манжеты могут свидетельствовать о нерепарабельности разрыва и служить показанием к артропластике
• Необходимо исключение адгезивного капсулита

Спорные вопросы:
• С осторожностью следует подходить к пациентам пожилого возраста, курящим и пациентам с некоторыми системными заболеваниями, поскольку вероятность достижения хорошего результата и купирования имеющихся симптомов у них ниже (Galatz et al., 2004; Keener et al., 2010)
• Некоторые хирурги добиваются эффективного купирования болевого синдрома и хорошего клинического результата, выполняя артроскопический дебридмент, субакромиальную декомпрессию и бицепс-тенотомию, предлагая такой вариант в качестве альтернативы, когда репарабельность массивного разрыва под вопросом (Boileau et al., 2007)
• При массивных разрывах ротаторной манжеты у лиц старше 70 лет даже при отсутствии артрита более эффективной может быть артропластика ввиду высокого риска несостоятельности шва у этой категории пациентов (Boileau et al., 2005; Galatz et al., 2004; Le et al., 2014)

Варианты лечения:
- Консервативное лечение:
• Нестероидные противовоспалительные препараты
• Физиотерапия
• Возможно введение кортикостероидов
- Открытый шов ротаторной манжеты
- Артроскопически ассистированный мини-открытый шов ротаторной манжеты
- Тенотомия или тенодез сухожилия бицепса
- Субакромиальная декомпрессия и дебридмент
- Реверсивная артропластика плечевого сустава

б) Обследование и лучевая диагностика:

1. Физикальное исследование:
- При визуальном осмотре может обнаруживаться атрофия надостной или подостной мышц, крыловидное отстояние лопатки и ее патологическая подвижность, свидетельствующие о повреждении нервов, и асимметрия плечевых суставов
- Оценивается объем активных и пассивных движений в плечевом суставе, включающий подъем плеча вперед, наружную ротацию (HP) в нейтральном положении и в положении отведения, внутреннюю ротацию/разгибание плеча (какого наиболее краниального позвонка пациент может коснуться, заведя руку за спину)
- Оценка мышечной силы включает:
• HP в положении легкой внутренней ротации плеча
• Отведение плеча в плоскости лопатки с обращенными вниз большими пальцами
- Ряд признаков, которые могут указывать на более значительные разрывы манжеты:
• Симптом отставания [lag sign] при максимальной HP приведенного к туловищу плеча — надостная и подостная мышцы
• Симптом горниста [hornblower's sign] (сила отведения и наружной ротации плеча) - малая круглая мышца
• Проба с давлением на живот (abdominal compression)— подлопаточная мышца
• Проба с отрывом ладони от спины (lift-off) — подлопаточная мышца
- Провокационные тесты, позволяющие установить связь боли с повреждением ротаторной манжеты:
• Симптомы Neer и Hawkins, а также Jobe и «падающего плеча»
• Провокационные тесты, свидетельствующие о связи болевых ощущений с поражением длинной головки двуглавой мышцы плеча — Speed и Yergason
- Оценка состояния акромиально-ключичного сустава:
• Болезненность при пальпации
• Боль при максимальном приведении плеча (обхватывании противоположного плечевого сустава)

Рисунок 1 Рисунок 2. Стрелка указывает на латеральный край поврежденного сухожилия ротаторной манжеты

2. Лучевая диагностика:
- Рентгенография:
• Включает получение рентгенограмм в передне-задней, истинной передне-задней, боковой лопаточной и подмышечной проекциях. Оценивается выраженность дегенеративных изменений акромиально-ключичного и плечелопаточного суставов, а также морфология акромиального отростка
• Снижение высоты акромиально-плечевого интервала и/или проксимальная миграция головки плеча по отношению к суставной впадине свидетельствует о крупном или хроническом разрыве манжеты, который может оказаться нерепарабельным (Keener et al., 2009)
- Магнитно-резонансная томография позволяет оценить размеры разрыва, число вовлеченных сухожилий, ретракцию сухожилий, качество мышц и выраженность их дегенерации, а также сопутствующую патологию плечелопаточного сустава:
• Дегенеративные разрывы суставной губы и сухожилия бицепса встречаются достаточно часто, однако обычно не являются главным источником болевого синдрома
• Для количественной оценки размеров разрыва и степени ретракции мышц используются, соответственно, сагиттальные и фронтальные Т2-взвешенные изображения (рис. 1). Массивный разрыв обычно захватывает более 5 см футпринта ротаторной манжеты или по меньшей мере два сухожилия
• По аксиальным изображениям оценивается состояние подлопаточной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча
• Медиальные сагиттальные Т1 -взвешенные изображения используются для оценки атрофии и жировой инфильтрации мышц ротаторной манжеты (Fuchs et al., 1999; Liem et al., 2007)
- Доказана высокая информативность ультразвукового исследования в диагностике патологии ротаторной манжеты (рис. 2; Teefey et al., 2004)
• Диагностическая ценность зависит от опыта специалиста
• Высокая точность в отношении диагностика патологии манжеты
• Малая информативность в отношении диагностики внутрисуставной патологии сухожилия бицепса

Рисунок 3

в) Хирургическая анатомия:
- Ротаторная манжета плеча образована сухожилиями четырех мышц: подлопаточной спереди, надостной сверху, подостной и малой круглой мышц сзади. Мышцы ротаторной манжеты образуют силовые пары — работа дельтовидной мышцы компенсируется работой нижних мышц ротаторной манжеты (подостной, малой круглой и подлопаточной мышц ниже центра ротации плечевого сустава), а работа передней мышцы ротаторной манжеты (подлопаточной) компенсируется задними мышцами (подостной и малой круглой), обеспечивая центрацию головки плеча относительно суставной впадины лопатки
- Ротаторный кабель представляет собой полулунное утолщение сухожилия, прикрепляющееся к передней и задней части большого бугорка. Считается, что эта структура защищает относительно бедную сосудами зону ротаторной манжеты от перегрузок при распределении тяговых усилий в этой области. Также эта структура обеспечивает работу фронтальной силовой пары в условиях изолированного разрыва надостной мышцы за счет распределения усилий вдоль ротаторного кабеля на большой бугорок
- Прикрепление, или энтез, ротаторной манжеты состоит из четырех зон: сухожилия, волокнистого хряща, минерализованного волокнистого хряща и кости. Эта непрерывная микроструктура распределяет нагрузки вдоль всего энтеза
- Понимание анатомии футпринта ротаторной манжеты и точек прикрепления каждой мышцы менялось со временем (рис. 3; Mochizuki et al., 2008):
• Согласно современным представлениям, футпринт надостной мышцы меньше по площади, чем считалось ранее, и представляет собой треугольник с медиально-латеральным размером 6,9 мм и передне-задним размером 12,6 мм с самой широкой зоной рядом с суставной поверхностью головки плеча
• Футпринт подостной мышцы имеет трапециевидную форму и размеры 10,2 мм в медиально-латеральном направлении и 20,2-32,7 мм в передне-заднем
• Капсула плечелопаточного сустава прикрепляется к верхней поверхности большого бугорка по границе суставной поверхности головки на участке шириной (в медиально-латеральном направлении) 4,5 мм. В направлении назад вдоль большого бугорка между капсулой и суставной поверхностью головки плеча есть участок, не покрытый мягкими тканями
- Ость лопатки служит анатомической границей между подостной и надостной мышцами и может использоваться в качестве ориентира для релиза заднего межмышечного интервала. Аналогичным образом клювовидный отросток лопатки служит ориентиром для определения интервала между подлопаточной и надостной мышцами и может использоваться при релизе переднего межмышечного интервала. Даже если в релизе интервалов нет необходимости, для полноценной мобилизации ротаторной манжеты и сшивания ее без лишнего натяжения нередко необходим релиз клюво-плечевой связки, которая начинается от клювовидного отростка и сливается с тканями в области ротаторного интервала
- Ротаторным интервалом называются пространство и ткани между верхним краем подлопаточной мышцы и передним краем подостной мышцы. Эти ткани включают клюво-плечевую связку и верхнюю суставно-плечевую связку
- Длинная головка двуглавой мышцы начинается от верхней суставной губы в области верхнего суставного бугорка, длина внутрисуставной части сухожилия составляет примерно 2,8 см, после чего сухожилие покидает полость сустава через межбугорковую борозду. Нормальная анатомия верхнего и передневерхнего сегментов суставной губы достаточно вариабельна
- Надлопаточный нерв берет начало из верхнего ствола плечевого сплетения и через надлопаточную вырезку медиальнее ключично-клювовидных связок проникает в надостную ямку. Он следует назад примерно в 1,5 см медиальнее верхнего края суставной впадины лопатки, входит в спиногленоидную вырезку и иннервирует подостную мышцу:
• Возможно выполнение артроскопического релиза этого нерва, однако его роль в генезе болевого синдрома, связанного с разрывами ротаторной манжеты, остается предметом споров
• Нерв необходимо защитить ниже уровня манжеты во время мобилизации сократившихся сухожилий
- Подмышечный нерв берет начало из заднего ствола плечевого сплетения. Он следует назад под подлопаточной мышцей и нижней капсулой сустава, обеспечивая иннервацию дельтовидной и большой круглой мышц, а также чувствительность наружной поверхности плеча

Повреждение ротаторной манжеты плеча

Плечевой сустав является одним из самых подвижных в организме человека. Он может совершать движения практически во все стороны, и благодаря этому рука способна выполнять многочисленные функции, различную сложную работу.

Но для всего многообразия движений необходима не только хорошая подвижность самого сустава. Нужны соответствующие мышцы. И они имеются. Плечевой сустав окружен хорошо развитым мышечным массивом, обеспечивающим сгибание разгибание, отведение, приведение, повороты наружу и внутрь. Все вместе эти мышцы называют ротаторной манжетой плеча. Ее повреждения встречаются достаточно часто.

Ранее, для обозначения большинства болей в области плечевого сустава использовался термин: плечелопаточный периартрит.

С развитием возможностей диагностики, накоплением опыта, и особенно, с внедрением в лечебную практику артроскопии плечевого сустава, значительно чаще стали выявляться частичные, либо полные разрывы сухожилий ротаторной манжеты плеча. В настоящее время эта патология считается одной из основных причин болевого синдрома и ограничения функции плечевого сустава. Её лечением занимаются опытные специалисты травматологи-ортопеды многопрофильной клиники ЦЭЛТ.

Почему часто происходит поражение этой группы мышц?

Выделяют несколько причин частых повреждений:

Повреждение сухожилий при травмах (полное, либо частичное)
Микротравмы при занятиях спортом.
Дегенеративные изменения сухожилий, на фоне возрастных изменений.
Плохое кровоснабжение: в этих мышцах находится мало кровеносных сосудов.
Врожденное нарушение развития соединительной ткани.
Особенности анатомии лопатки: у некоторых людей ее выступающие отростки травмируют мышцы, окружающие плечевой сустав.
Постоянные движения большой амплитуды. Эта причина играет особенно большую роль у спортсменов и людей, занятых тяжелым физическим трудом.

Некоторые профессиональные вредности, прием ряда лекарственных препаратов, в том числе некоторых антибиотиков.
Локальное введение глюкокортикостероидов

В результате действия различных факторов в мышцах и их сухожилиях происходят дегенеративные изменения. В результате они постепенно истончаются, теряют прочность, и в конечном итоге происходит их разрыв.

Симптомы повреждения ротаторной манжеты плеча

Дегенеративные изменения в мышцах ротаторной манжеты и их сухожилиях проявляются в виде болей. Во время разрыва боль усиливается, появляется слабость в плече. Больному сложно поднять руку вверх, а иногда он и совсем не может этого сделать. Нередко отмечаются ночные боли. Разрыв бывает полным или частичным, так же выделяют изолированные повреждения одного из сухожилий, либо повреждение нескольких сухожилий (массивные разрывы) ротаторной манжеты плеча. По времени травмы различают острые и застарелые повреждения сухожилий ротаторной манжеты плеча. От этого зависит характер и степень выраженности проявлений, и выбор методики лечения.

Диагностика повреждения ротаторной манжеты плеча

При повреждениях ротаторной манжеты после осмотра врач может назначить дополнительное исследование, например, магнитно-резонансную томографию.

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ для обследования пациентов применяется современное высококачественное оборудование, в том числе МР-томограф мощностью 1,5 Тл.

Наши врачи

Лечение повреждения ротаторной манжеты плеча

При дегенеративных и воспалительных изменениях в мышцах ротаторной манжетки плеча, а так же, при небольших свежих разрывах, назначают курс консервативного лечения: иммобилизацию конечности, противовоспалительные и обезболивающие средства, а когда боль утихнет — лечебную физкультуру для восстановления нормального объема движений в плече. При недостаточной эффективности консервативного лечения, при повреждении сухожилий у молодых, активных пациентов, при выраженных, а тем более полных разрывах сухожилий — единственной адекватной методикой лечения повреждений является оперативное лечение.

В настоящее время эти операции проводятся артроскопическим способом, то есть закрыто, через несколько проколов в области сустава. Выполняется артроскопическая пластика сухожилий ротаторной манжеты плеча. При этом используются высокотехнологичное оборудование и современные якорные фиксаторы (диаметром 2,5-6 мм), позволяющие восстановить анатомию и функцию плечевого сустава.

Консервативное лечение заключается в устранении воспаления и болевого синдрома. Для этой цели применяются противовоспалительные препараты нестероидного типа. Чтобы достичь быстрого результата, делаются уколы кортизона вокруг суставной капсулы. Они не всегда устраняют воспаление на 100%, но болевые ощущения исчезают на несколько месяцев. В комплексной терапии используется ЛФК и физиопроцедуры. При отсутствии результата и дальнейшем развитии заболевания назначается операция.

Хирургическое лечение позволяет восстановить подвижность плечевого сустава. Желательно выполнять операцию спустя 3 месяца после развития патологии, так как достигается лучший результат. Но нужно оценить риск и заранее провести МРТ или КТ, а также полную диагностику организма пациента для выявления противопоказаний. Хирургическое лечение позволяет устранить и сопутствующие патологии, в том числе артроз ключично-акромиального сочленения и импиджмент синдром.

Артроскопическая хирургия позволяет избежать открытой операции и сильного повреждения тканей. Артроскоп имеет небольшой диаметр и дает хирургу возможность оценить сустав изнутри, так как через камеру четкое изображение транслируется на монитор. Поскольку разрезы при операции минимальные, отсутствует сильная травматичность и человек может быстрее восстановиться (вернуться домой можно спустя несколько часов после процедуры).

В ходе операции выполняется 5 маленьких разрезов вокруг суставной капсулы. Все действия проводятся в водной среде, поэтому ткани тщательно промываются от поврежденных элементов и крови. После полной очистки от костных разрастаний устанавливается анкер или костный якорь, чтобы надежно закрепить ротаторную манжету к кости. Установка микропротезов осуществляется через маленькие разрезы. Они вкручиваются в кость, после чего на них фиксируется часть оторванной ротаторной манжеты. Подтягивание к кости осуществляется с помощью нитей и узловых швов.

Обратите внимание! Если диагностируются массовые разрывы ротаторной манжеты или серьезные дефекты, то требуется открытая операция. При сильных дефектах рекомендуется пересадка тканей организма (трансплантация).

Реабилитация

Восстановление ротаторной манжеты плеча после лечения может занять полгода при отсутствии осложнений. Специалисты рекомендуют как можно раньше начинать движения в плечевом суставе после хирургического вмешательства, но не переусердствовать (происходит регенерация и сращивание). В течение 3-4 недель после операции требуется ортез для фиксации плеча, а также нужно проводить физиолечение и прикладывать холод.

Разрабатывать суставную капсулу нужно медленно при помощи пассивных движений (желательно под руководством специалиста). Развивать мышцы активными движениями можно только через полтора месяца (комплекс упражнений подбирает лечащий врач).

Услуги ортопедии и травматологии в ЦЭЛТ

Артроскопия плечевого сустава: когда нужна операция?

Артроскопия – современный тип эндоскопических операций, позволяющий с минимальным объемом вмешательства диагностировать и исправлять различные патологии суставов. Название происходит из латыни: «артро» – сустав, «скопия» – смотреть. Диагностическая артроскопия выполняется, как правило, для уточнения диагноза, установленного в ходе осмотра и после выполнения других инструментальных исследований ( компьютерная томография , ультразвуковое или рентгенологическое исследования, МРТ ). После уточнения диагноза при наличии показаний выполняется лечебный этап артроскопии. При этом все манипуляции проводятся «закрыто», инструменты вводятся в сустав через небольшие проколы. Использование специализированного оборудования позволяет проводить сложные реконструктивные манипуляции внутри сустава. При этом полная реабилитация после операции протекает значительно быстрее, чем в случае традиционных открытых операций.

Виды артроскопических вмешательств

Стоимость: от 80 000 руб.
Продолжительность: 30-60 минут
Госпитализация: 1 день в стационаре

В клинике ЦЭЛТ выполняется артроскопия любых крупных суставов: коленных, локтевых, плечевых, тазобедренных, голеностопных, лучезапястных. При этом виды вмешательст весьма разнообразны.

При выявлении патологии в голеностопных, лучезапястных, локтевых и тазобедренных суставах выполняются операции:

резекция спаек;
релиз сустава;
резекция экзостозов;
удаление хондромных тел;
лечение внутрисуставных повреждений;
хондропластика.

В коленных суставах, помимо перечисленного, выполняются также:

резекция поврежденной части мениска; ; (передней, задней крестообразной связки);
пластика удерживателей надколенника;
мозаичная хондропластика.

Плечевой сустав и разновидности артроскопии

Артроскопия плечевого сустава считается среди травматологов-ортопедов технически сложным вмешательством. За нее берутся далеко не все хирурги и клиники, даже в Москве, но мы имеем большой опыт в этой области, поэтому пациенты с подобной патологией к нам приходят часто. По результатам проведения диагностической артроскопии мы устанавливаем точное место расположения патологического очага, определяем, какую тактику лечения требует заболевание, при необходимости, берем биологический материал для лабораторного исследования.

В настоящее время мы работаем практически с полным спектром артроскопических операций при самых различных патологиях плечевого сустава:

пластика при повреждениях, локализованных в области крепления сухожилия длинной головки бицепса;
пластика различных видов разрывов сухожилий, в том числе при застарелых повреждениях разрывного характера;
удаление кальцификатов;
рассечение спаек;
декомпрессия надлопаточного нерва;
хондропластика;
устранение нестабильности/гипермобильности сустава;
пластика суставной губы;
костно-пластические операции.

Для артроскопических вмешательств на плечевом суставе есть определенные показания. Для полноценной диагностики повреждения плечевого сустава проводится МРТ исследование. Важно, чтобы специалисты лучевой диагностики, проводящие исследование, имели достаточный опыт проведения исследований при таких патологиях. Ниже перечислены основные патологии, при которых показана операция:

повреждения суставной губы: повреждение Банкарта, слэп-повреждение;
повреждения или разрыв ротарной (вращательной) манжеты плеча;
импиджмент синдром, субакромиальный бурсит, тендинит сухожилия надостной мышцы;
ограниченная подвижность плечевого сустава без видимых на это причин;
различные травмы плеча, которые сопровождаются разрывом сухожилий.

Повреждения суставной губы: повреждение Банкарта, SLAP-повреждение

Стоимость: от 120 000 руб.
Продолжительность: 30-90 минут
Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Наиболее эффективные методики лечения:

Артроскопическая рефиксация суставной губы (при повреждении Банкарта, слэп повреждении), тенодез. Производится фиксация оторванного участка суставной губы к краю суставной впадины (гленоид), при помощи специальных якорных фиксаторов – рассасывающихся или титановых.

Привычный вывих плеча, нестабильность плечевого сустава

В результате травм и травматического вывиха в плечевом суставе, может сформироваться нестабильность плечевого сустава, или привычный вывих плеча. Это состояние, при котором дислокации сустава происходят при любой незначительной травме или даже резком движении. Причиной может быть повреждение капсулы и суставной губы сустава, либо дефекты суставной поверхности лопатки. Очень часто на задней части головки плеча формируется костный дефект, известный как повреждение Хилл-Сакса.

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава. Оторванные части суставной губы фиксируются с помощью якорных фиксаторов, дополнительно подтягивается капсула сустава.

Костная пластика (операция Латарже). Производится пересадка части клювовидного отростка, с прикрепляющимися к нему мышцами в зону дефекта на передней поверхности суставной впадины, фиксация перемещенного фрагмента осуществляется винтами.

Комбинированные операции. Иногда применяются комбинированные операции, когда дополнительно может выполняться фиксация капсулы сустава (реимплисаж) в области костного дефекта (Хилл-Сакс).

Повреждения вращательной (ротаторной) манжеты плеча

Вокруг головки плечевой кости располагается несколько сухожилий, образующих вращательную или ротаторную манжету плеча . В состав манжеты входят сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц плеча. Эти мышцы обеспечивают как стабильность головки плеча, прижимая её к суставной впадине при отведении руки (начальная фаза так и вращение плеча внутрь и снаружи. При повреждении сухожилий ротаторной манжеты (одного или нескольких), происходит нарушение механики плечевого сустава, возникают ограничения подвижности, боли при отведении руки.

При полном разрыве сухожилий проводится оперативное лечение – артроскопически или миниинвазивно.

Стоимость: от 130 000 руб.
Продолжительность: 30-90 минут
Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Пластика ротаторной манжеты плеча. Артроскопический шов, либо рефиксация сухожилий ротаторной манжеты плеча. Выделяется поврежденное сухожилие, прошивается и фиксируется (рефиксируется) к месту крепления на головке плечевой кости с использованием специальных якорных фиксаторов диаметром 2,5-5,5 мм и высокопрочных нитей.

Импиджмент синдром, субакромиальный бурсит, тендинит сухожилия надостной мышцы

Часть сухожилий ротаторной манжеты проходит в узком пространстве образованном головкой плеча, бугорками плечевой кости, нижней поверхностью акромиального отростка лопатки, клювовидным отростком и клювовидно-акромиальной связкой. Это пространство называется подакромиальным. Эта область играет важную роль при движении рук, так как уменьшение этого пространства вызывает сдавление при отведении руки, боль и ограничение подвижности. Типичным симптомом является возникновение боли при отведении руки 60-120 градусов.

Сужение пространства может быть следствием деформации костных структур, образованием кальцификатов, рубцовыми или дегенеративными изменениями в сухожилиях или явлениями бурсита.

Субакромиальная декомпрессия. При помощи специальных артроскопического оборудования выполняется удаление измененных мягких тканей и бурсы в субакромиальном пространстве, при необходимости выполняется краевая резекция нижней поверхности акромиального отростка или края ключицы.

Как проводится артроскопия плечевого сустава?

Мы выполняем каждое вмешательство на плечевом суставе только по определенной схеме, считающейся оптимальным вариантом для пациента не только с точки зрения эффективности, но и комфорта. Но прежде, чем пациент получит назначение на такое вмешательство, мы должны изучить все имеющиеся у него результаты обследований и собрать необходимый предоперационный комплекс анализов.

Артроскопия проводится под общим эндотрахеальным наркозом.

Возможны следующие позы на операционном столе для пациента:

Положение «на боку».
К оси плеча через специальный блок рука фиксируется под углом с нагрузкой в 3-4 кг. Сам больной в этот момент располагается, лежа на здоровом боку.
Положение «пляжное кресло».
Пациент располагается на операционном столе в положении «полу сидя», при этом рука фиксируется специальным устройством, позволяющего зафиксировать конечность в любом заданном положении.

Как только плечевой сустав зафиксирован в нужном положении, начинается операция:

кожные покровы обрабатываются дезинфицирующим средством;
через разрез длиной 5-7 мм, в полость сустава вводится артроскоп с видеокамерой диаметром 4,2 мм. Полость сустава заполняется физиологическим раствором, подаваемым помпой (для лучшей визуализации);
делается второй разрез, и в него вводится канюля для хирургического инструмента в случае необходимости проведения лечебных манипуляций. При необходимости устанавливается 1-2 дополнительных артроскопических порта.

А дальше все зависит от того, какие результаты будут получены в процессе осмотра сустава. Благодаря современному оборудованию, хирург может видеть изображение сустава на мониторе, оценивать состояние тканей, сухожилий, хрящей и костей и сразу же провести необходимое лечение.

Преимущества артроскопии плечевого сустава

Вот основные преимущества артроскопии перед традиционной «открытой» операцией, на которые обычно обращают внимание пациенты:

больной находится в стационарном отделении лечебного учреждения короткий срок: максимум 3 суток, но чаще всего срок ограничивается 24 часами;
в ходе проведения операции мягкие ткани травмируются минимально, так как используются разрезы длиной всего 5-7 мм;
стоимость артроскопии вполне адекватна и доступна абсолютно всем пациентам.

Более точного диагностического исследования сустава на сегодняшний день в медицине просто не существует! Артроскопия не допускает ошибок, и при этом есть возможность сразу же провести необходимые лечебные манипуляции.

Возможные противопоказания и осложнения

Важно отметить, что артроскопия не проводится при следующих сопутствующих патологиях:

кожных высыпаниях гнойничкового типа в области плеча;
инфекционных заболеваниях с локализацией очага в области плечевого сустава;
повышенной температуре тела независимо от причин;
ранее диагностированном анкилозе;
непереносимости обезболивающих препаратов/анестетиков.

Любому хирургическому вмешательству сопутствует риск осложнений. Но важна степень этого риска. При методе артоскопии — это незначительные осложнения, которые могут лишь доставить определенный дискомфорт пациенту. После артроскопии сустава может наблюдаться отек и покраснение мягких тканей в местах, где делались проколы и разрезы. Однако они исчезают буквально через 3-5 дней.

Крайне редко в ходе проведения операции может произойти повреждение глубоких вен, но и это не является опасным для пациента. У нас всегда есть возможность быстро оказать необходимую помощь.

Восстановительный период

В первые дни после проведения артроскопии на плечевом суставе проводится симптоматическая терапия под наблюдением лечащего врача, перевязки. Конечность фиксируется с помощью специальной ортезной повязки в течение 3-4 недель после операции. Одновременно начинается восстановительное лечение.

Курс реабилитации заключается в проведении комплекса восстановительных мероприятий, разработанных специалистами:

специализированный курс лечебной физкультуры до 3-4 месяцев;
использование аппаратов для пассивной разработки движений в плечевом суставе ("Артромот");
ограничение спортивных и тяжелых физических нагрузок до 4-6 месяцев.

Все перечисленные в статье манипуляции на суставе мы выполняем в операционной клиники ЦЭЛТ, специально оборудованной для артроскопических операций. Артроскопия зачастую является единственной реальной возможностью вернуть здоровье суставов, а, значит, вернуть качество жизни. Если проблемы с плечевыми суставами для Вас актуальны – приходите на консультацию к автору статьи, травматологу-ортопеду с большим опытом проведения артоскопических операций.

Конечно, лучшая операция – это та, которую не надо делать, но даже в сложных случаях мы постараемся Вам помочь!

Показания для артроскопического шва при массивных разрывах ротаторной манжеты плеча

Показания для восстановления ротаторной манжеты плеча артроскопической техникой шва

а) Показания:
- Первичным показанием является клинически выраженный разрыв ротаторной манжеты, подтвержденный методами лучевой визуализации (магнитно-резонансная томография [МРТ], УЗИ или артрография), проявляющийся болевым синдромом при физической активности, ночной болью и нарушением функции, не отвечающими на проводимое консервативное лечение
- Снижение силы мышц ротаторной манжеты в изолированном виде нельзя считать показанием к операции, однако после хирургического восстановления манжеты сила увеличивается тоже
- Нередко повреждению ротаторной манжеты сопутствует синдром субакромиального импинджмента
- Если клинически выявляется болезненность над акромиально-ключичным суставом (АКС) и/или на рентгенограммах определяются нижние остеофиты, которые могут быть причиной импинджмента, следует подумать о резекции дистального конца ключицы
- Восстановление ротаторной манжеты показано, если при артроскопии выявляется повреждение сухожилия глубиной 50% и более

Ошибки при выборе показаний:
• Ложные ожидания в отношении увеличения силы мышц
• Активная инфекция
• Замороженное плечо
• Нежелание или невозможность пациента соблюдать требования послеоперационной реабилитации
• Шейная радикулопатия
• Парез надлопаточного нерва
• Необходимость в акромиопластике
• Сопутствующие патологические изменения сухожилия двуглавой мышцы
• Пропущенная патология АКС

Спорные вопросы:
• Безуспешность проводимого в течение 3-6 месяцев консервативного лечения
• Продолжительность консервативного лечения при бессимптомных полнослойных разрывах ротаторной манжеты остается предметом споров в связи с риском прогрессирования такого разрыва. Для оценки прогрессирования разрыва рекомендуют повторное назначение дополнительных методов визуализации

Варианты лечения:
• Консервативное лечение частичных разрывов ротаторной манжеты позволяет восстановить трудоспособность пациента, однако сопряжено с риском прогрессирования разрыва
• Недостатками открытых и мини-открытых техник восстановления манжеты являются проблемы с восстановлением функции дельтовидной мышцы, контрактура, боль и менее приемлемый косметический результат

Рисунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Осмотр: обратите внимание на атрофию мышц ротаторной манжеты или дискинезию лопатки
- Пальпация: субакромиальное пространство, плечелопаточный сустав, АКС и плечевой сустав в целом:
• Обратите внимание на боль в области переднего края акромиона и при глубокой пальпации в области наружной части дельтовидной мышцы
- Клиническое обследование: объем движений, сила мышц, провокационные тесты:
• Боль при активных движения или боль при подъеме или отведении плеча с сопротивлением
• Положительные симптомы импинджмента (Neer и Hawkins)
• Подъем плеча вперед, его наружная и внутренняя ротация
• Функция подлопаточной мышцы: пациент прижимает собственную ладонь к животу, а исследующий пытается оторвать ее
• Оценка дефицита наружной ротации для исключения массивного разрыва манжеты
• Введение в субакромиальное пространство местного анестетика купирует боль при импинджмент-синдроме, однако снижение силы, связанное с разрывом манжеты, при этом сохраняется
• Обследование шейного отдела позвоночника для исключения корешковой симптоматики
- Стандартная рентгенография:
• Рентгенограммы в прямой проекции, лопаточной Y-проекции и подмышечной боковой проекции
• Выявление кистозных изменения большого бугорка плечевой кости, склероза и костных изменений
• Диагностика кальцифицирующего тендинита
• Оценка морфологии акромиального отростка для планирования характера его резекции при акромиопластике. На рисунке 1 представлена рентгенограмма в лопаточной Y-проекции правого плечевого сустава—на нижней поверхности акромиона III типа виден остеофит (стрелка)
• Диагностика os acromiale
• Диагностика патологии АКО
• Оценка состояния плечелопаточного сустава и выявление других костных изменений
- МРТ:
• Бесконтрастное исследование характеризуется достаточно высокой точностью диагностики полнослойных разрывов. На рисунке 2, А представлена косо-фронтальная MP-томограмма левого плечевого сустава с признаками полнослойного разрыва сухожилия надостной мышцы (стрелка)
• Для увеличения чувствительности метода в отношении диагностики частичных разрывов возможно использование контрастирования. На рисунке 2, Б представлена косо-фронтальная MP-томограмма правого плечевого сустава с признаками частичного внутрисуставного разрыва сухожилия надостной мышцы (стрелка)
• Для оценки размеров разрыва, характера изменений сухожилий, степени его ретракции и выраженности жировой инфильтрации мышц используются косо-фронтальные и сагиттальные МР-срезы
• Аксиальные срезы используются для оценки состояния сухожилия подлопаточной мышцы
- УЗИ:
• УЗИ является дешевым методом исследования, который хорошо переносится пациентами
• Он обладает высокой чувствительностью в отношении диагностика как частичных, так и полнослойных разрывов. На рисунке 3 представлен УЗ-скан во фронтальной плоскости левого плечевого сустава, на котором в области футпринта большого бугорка отсутствует ткань манжеты, что свидетельствует о ее полнослойном разрыве (желтая стрелка)
• Диагностическая ценность метода очень сильно зависит от опыта специалиста, кроме того, чувствительность метода ниже у тучных пациентов и пациентов с выраженным ограничением движений в плечевом суставе

в) Хирургическая анатомия:

Рисунок 4

1. Мышцы/сухожилия (рис. 4):
- Надостная мышца (надостная ямка), подостная мышца (подостная ямка) и малая круглая мышцы (наружный край лопатки) прикрепляются к большому бугорку плечевой кости
- Подлопаточная мышца (подлопаточная ямка) прикрепляется к малому бугорку плечевой кости
- Футпринт ротаторной манжеты: ширина зоны прикрепления мышц ротаторной манжеты к бугоркам плечевой кости составляет около 12-20 мм

Рисунок 5

2. Нервы (рис. 5):
- Надлопаточный нерв располагается примерно в 1,5 см от точки прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, это необходимо учитывать при мобилизации ротаторной манжеты
- Подостные ветви следуют примерно в 2 см от заднего края суставной впадины лопатки, что также следует учитывать при мобилизации манжеты

3. Сосуды:
- Во время акромиопластики и релиза клювоакромиальной связки (КАС) с целью гемостаза необходимо коагулировать акромиальную ветвь торакоакромиальной артерии

а) Показания:
- Открытый шов показан при любых разрывах ротаторной манжеты, проявляющихся болевым синдромом, особенно массивных, рефрактерных к проводимому консервативному лечению
- Другим показанием к операции является нарушение функции плечевого сустава, однако послеоперационный функциональный результат менее предсказуем по сравнению с купированием болевого синдрома
- Свежие травматические разрывы ротаторной манжеты являются показанием к раннему хирургическому лечению

Ошибки при выборе показаний:
• Противопоказанием к восстановлению ротаторной манжеты является артропатия вследствие разрыва манжеты
• Выраженная жировая инфильтрация мышц ротаторной манжеты (3-4 стадия по Goutalier) по данным МРТ или КТ-артрографии является причиной неудовлетворительного результата операции и считается относительным противопоказанием к восстановлению ротаторной манжеты
• Активная инфекция в зоне вмешательства также является противопоказанием

Спорные моменты:
• У пожилых лиц, пациентов с низкими функциональными запросами при крупных и массивных разрывах ротаторной манжеты могут быть эффективны дебридмент манжеты, ограниченная субакромиальная декомпрессия и тенотомия бицепса
• У относительно молодых пациентов с нерепарабельными разрывами следует подумать о сухожильной пластике или перемещении сухожилий

Варианты лечения:
• Основной задачей любого лечения является купирование болевого синдрома, восстановление функции — второстепенная цель. Поэтому консервативная терапия должна быть направлена в первую очередь на избавление пациента от боли
• Субакромиальное введение кортикостероидов зачастую более эффективно и быстрее избавляет пациента от боли, чем нестероидные противовоспалительные препараты
• Физиотерапия назначается только при снижении выраженности болевого синдрома и включает два аспекта: растяжение и укрепление мышц-ротаторов и элеваторов плеча
• Операция показана в случаях, когда консервативное лечение недостаточно эффективно купирует болевой синдром

Рисунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3 Рисунок 4

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Всем пациентам выполняется стандартное обследование плечевого сустава, включающее оценку объема активных и пассивных движений, выявление атрофии мышц (рис. 1), снижения силы наружной ротации, внутренней ротации (пробы с отрывом ладони от спины и живота; рис. 2, А и Б) и провокационные тесты для ротаторной манжеты (рис. 3, А и Б)
- Рентгенография плечевого сустава включает получение рентгенограмм в прямой (передне-задней) проекции в положении внутренней и наружной ротации плеча, а также в аксиллярной проекции:
• Для определения типа акромиона (I-III) и оценки необходимости в акромиопластике выполняется рентгенография в лопаточной Y-проекции
• Состояние акромиально-ключичного сустава (АКС) и снижение высоты акромиально-плечевого интервала также оценивается по рентгенограммам
- Дополнительные методы исследования:
• МРТ на сегодняшний день считается золотым стандартом диагностики повреждений ротаторной манжеты. МРТ позволяет оценить, какие сухожилия повреждены (рис. 4, А—В), выявить атрофию и жировую инфильтрацию мышц, оценить качество суставного хряща
• Недорогой альтернативой МРТ является УЗИ, однако информативность этого исследования напрямую зависит от опыта выполняющего его специалиста

- Плечелопаточный сустав окружен четырьмя мышечно-фасциальными слоями (Cooper et al., 1993):
• Первый, наиболее поверхностный слой расположен сразу под кожей и подкожной клетчаткой и включает большую грудную и дельтовидную мышцы:
Дельтовидная мышца начинается широким основанием от акромиона и наружной трети ключицы, три ее головки сливаются и прикрепляются к дельтовидному бугорку на наружной поверхности плечевой кости
Большая грудная мышца начинается от грудины и ключицы и прикрепляется к проксимальной трети плечевой кости сразу латеральнее сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
• Под этим мышечным слоем расположен второй слой, состоящий из ключично-грудной фасции спереди и толстой задней лопаточной фасции сзади. В этот же слой включается клювоакромиальная связка (КАС), расположенная между нижней поверхностью акромиона и клювовидным отростком и замыкающая собой образованную акромиальным отростком костную арку. Наиболее глубокой частью второго слоя является субдельтовидная сумка, обеспечивающая беспрепятственное скольжение ротаторной манжеты под акромиальной аркой
• Третьим слоем является ротаторная манжета, образованная слиянием сухожилий подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой мышцы:
Задние мышцы ротаторной манжеты — малая круглая и подостная — начинаются от нижне-латерального края лопатки и подостной ямки, соответственно. Прикрепляются они к большому бугорку плечевой кости: подостная мышца — к средней фасетке и заднелатеральной порции верхней фасетки бугорка, а малая круглая мышца — к нижней фасетке
Верхняя часть ротаторной манжеты образована надостной мышцей, которая начинается в надостной ямке лопатки и прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка кпереди и несколько медиальнее места прикрепления подостной мышцы
Самая крупная мышца ротаторной манжеты — подлопаточная мышца, начинается в подлопаточной ямке. Это единственная мышца, которая прикрепляется к малому бугорку плечевой кости
Также к малому бугорку прикрепляется поперечная плечевая связка, расположенная над межбугорковой бороздой и соединяющая малый бугорок с большим. Под этой связкой в межбугорковой борозде располагается сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Это сухожилие можно проследить снизу-вверх, в области верхне-наружной границы ротаторного интервала (описывается далее) оно входит в плечелопаточный сустав и прикрепляется к верхнему суставному бугорку. Синовиальная оболочка сухожилия сливается с синовиальной выстилкой плечелопаточного сустава, поэтому все внутрисуставные процессы, например, остеоартрит и адгезивный капсулит, распространяются в т.ч. и на это сухожилие
Треугольное пространство между передним краем надостной мышцы и верхним краем надлопаточной мышцы кнаружи от клювовидного отростка называется ротаторным интервалом
• Четвертый слой — это капсула плечелопаточного сустава, которая обычно везде, кроме ротаторного интервала и нижней подмышечной складки, спаяна с сухожильными порциями ротаторной манжеты

- Иннервация большей части мышц поверхностного слоя — дельтовидной и большой грудной—осуществляется, соответственно, подмышечным нервом, медиальным и латеральным грудными нервами:
• Подмышечный нерв берет начало из заднего ствола плечевого сплетения, пересекает переднюю поверхность подлопаточной мышцы и в области ее нижнего края поворачивает назад. Он следует под плечелопаточным суставом, выходит через четырехстороннее отверстие и идет вдоль глубокой поверхности дельтовидной мышцы
• Мобилизация подлопаточной мышцы при вмешательствах на передней части ротаторной манжеты требует идентификации и защиты подмышечного нерва
• Также этот нерв иннервирует малую круглую мышцу

- Надлопаточный нерв иннервирует надостную и подостную мышцы. Он берет начало из верхнего ствола плечевого сплетения, следует косо к верхнему краю лопатки, проходит под поперечной связкой лопатки в надлопаточной вырезке. Отдав двигательные ветви надостной мышце (обычно это две веточки), нерв следует через спиногленоидную вырезку к подостной мышце

- Подлопаточная мышца иннервируется верхним и нижним подлопаточными нервами

Читайте также: