Показания для артроскопической стабилизации при разнонаправленной нестабильности плечевого сустава

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 05.11.2024

Показания для открытой стабилизации плечевого сустава при задненижней разнонаправленной нестабильности

а) Показания:
- Клинически значимая задняя или задненижняя нестабильность при неэффективности проводимого в течение 3-6 месяцев полноценного консервативного лечения
- Клинически значимая разнонаправленная нестабильность с доминирующим задненижним компонентом, не отвечающая на проводимое по меньшей мере в течение шести месяцев консервативное лечение
- Сохраняющееся заднее смещение головки плеча относительно суставной впадины лопатки после попытки вправления (неконцентрическое вправление)

Ошибки при выборе показаний:
• Избегайте хирургического лечения у пациентов с синдромом Элерса-Данло или синдромом Марфана
• Избегайте хирургического лечения у пациентов с произвольными вывихами плеча, воспроизводимыми за счет сокращения определенных групп мышц
• Избегайте хирургического лечения у пациентов с некоторыми психологическими расстройствами

Варианты лечения:
• Консервативное лечение
• Отказ от провоцирующих вывихи видов активности
• Динамическая стабилизация лопаточно-грудного сочленения
• Укрепление мышц ротаторной манжеты, дельтовидной мышцы и стабилизаторов лопатки
• Биологическая обратная связь и проприоцептивная терапия
• Артроскопическая задняя капсулорафия с панкапсульной пликацией в сочетании с восстановлением заднего повреждения Банкарта/суставной губы либо без него
• Иногда — закрытие патологически расширенного ротаторного интервала
• Комбинированный артроскопический и открытый шов у пациентов, у которых наряду с изменениями заднего капсульно-связочного комплекса имеются повреждения ротаторного интервала, верхние разрывы суставной губы и/или повреждения переднего капсульно-связочного комплекса
• Открытая стабилизация путем формирования заднего костного блока в сочетании с перемещением задненижней капсулы у пациентов с дефектами края суставной впадины или избыточной ее ретроверсией
• Открытая реконструкция задней капсулы с аугментацией аллотрансплантатом ахиллова сухожилия при недостаточности заднего капсульно-связочного комплекса, особенно при ревизионных вмешательствах

б) Обследование и лучевая диагностика:

1. Физикальное исследование:
- Всегда для сравнения осматривайте оба плечевых сустава, поскольку разнонаправленная нестабильность нередко является двусторонним состоянием
- Первичное направление клинически значимой нестабильности подтверждается провокационными тестами: тесты переднего и заднего предчувствия вывиха, рело-кационный тест, толчковый тест, тест смещения опоры и тест нагрузки и смещения
- Круговые движения в положении сгибания вперед, внутренней ротации и приведения нередко вызывают появление глухих щелчков
- Необходимо оценить выраженность симптома борозды с обеих сторон в нейтральном положении и положении наружной ротации
- Пациентов всегда следует просить попробовать произвольно вывихнуть плечо, чтобы дифференцировать мышечный (произвольный) и позиционный вывих
- Пациентам с крыловидным отстоянием лопатки необходимо провести тщательное неврологического исследование с тем, чтобы дифференцировать первичное крыловидное отстояние лопатки от компенсаторного или вторичного, связанного с задней разнонаправленной нестабильностью

2. Лучевые методы визуализации:

Стандартная рентгенография:
- Истинная передне-задняя, подмышечная и Y-лопаточная проекции
- На рентгенограммах оценивается наличие обратного повреждения Хилла-Сакса головки плеча, избыточной ретроверсии суставной впадины лопатки, повреждения Беннетта и обратного костного повреждения Банкарта

Магнитно-резонансная томография:
- Наиболее информативно исследование с контрастированием гадолинием
- МРТ позволяет увидеть перерастяжение капсулы, заднее повреждение Банкарта и задний разрыв капсулы

Компьютерная томография:
- Наиболее информативна в отношении оценки ретроверсии суставной впадины и размеров обратного повреждения Хилла-Сакса головки плеча

Рисунок 1 Рисунок 2 Рисунок 3 Рисунок 4

в) Хирургическая анатомия:
- На рисунке 1 показана средняя и задняя треть дельтовидной мышцы. Задняя треть дельтовидной мышцы начинается от латеральной трети ости лопатки и задней поверхности акромиона, прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Средняя треть дельтовидной мышцы начинается от наружной поверхности акромиона. Дельтовидная мышца прикрепляется в области дельтовидной бугристости плечевой кости
- Задняя часть ротаторной манжеты включает подостную и малую круглую мышцы. Подостная мышца — это двуперистая мышца, которая продольной полоской жира или швом разделяется на верхнюю и нижнюю порции. Этот шов нередко путают с интервалом между подостной и малой круглой мышцами. Эти мышцы зачастую действительно сложно разграничить друг с другом (рис. 2)
• Более крупная подостная мышца начинается в подостной ямке лопатки и прикрепляется к задней фасетке большого бугорка головки плеча
• Малая круглая мышца меньше в размере, располагается ниже подостной, начинается от наружного края лопатки и прикрепляется ниже подостной в нижней части большого бугорка
- Четырехстороннее пространство содержит подмышечный нерв и заднюю огибающую артерию плеча. Оно ограничено малой круглой мышцей, большой круглой мышцей, длинной головкой трехглавой мышцы и хирургической шейкой плеча (рис. 3)
- Надлопаточный нерв берет начало из верхнего ствола плечевого сплетения и следует под поперечной связкой лопатки в вырезке лопатки кнутри от основания клювовидного отростка (рис. 4). Надлопаточный нерв иннервирует надостную мышцу, затем делает резкий поворот вокруг шейки лопатки, следует в спиногленоидной вырезке и отдает ветви подостной мышце. Этот нерв может быть поврежден медиальными ретракторами, используемыми для отведения подостной мышцы, поскольку нерв располагается в 1,5-2 см от заднего края суставной впадины
- В отличие от передней капсулы задняя капсула в своем составе не имеет важных плечесуставных связок за исключением заднего пучка нижней плечесуставной связки, который нередко оказывается достаточно мал и практически неразличим. Задняя капсула достаточно тонкая и в области задней части большого бугорка сливается с глубокими волокнами сухожилия подостной мышцы
- Во время операции в зоне риска располагается подмышечный нерв, который входит в четырехстороннее пространство под малой круглой мышцей и делится на задний ствол (1), иннервирующий малую круглую мышцу и заднюю порцию дельтовидной мышцы, и передний ствол (2), следующий вдоль глубокой поверхности средней и передней порции дельтовидной мышцы примерно в 3-5 см ниже наружного края акромиона

Показания для артроскопической стабилизации при разнонаправленной нестабильности плечевого сустава

а) Показания:
- Боль и функциональные нарушения, связанные с повторяющимися эпизодами предчувствия вывиха и нестабильности, называемые также «гипермобильностью с болью»:
• Нередко у пациентов выявляется гипермобильность сустава, проявляющаяся избыточным смещением головки плеча вперед и вниз или назад и вниз
- Отсутствие эффекта от длительно проводимого консервативного лечения
- Внимание специалистов к разнонаправленной нестабильности (РНН) во многом связано с работой Neer и Foster (2001), которые описали данное состояние как переднюю и заднюю нестабильность с непроизвольными нижними подвывихами/ вывихами плеча:
• Альтернативное определение — это нестабильность по меньшей мере в двух направлениях

Ошибки при выборе показаний:
• Неправильный диагноз РНН
• Недиагностированная задняя нестабильность
• Невыявленные сопутствующие повреждения (например, разрывы верхней губы, повреждения ротаторной манжеты)
• Пациенты с генерализованной гипермобильностью суставов вследствие заболеваний соединительной ткани (например, синдрома Элерса-Данло)
• Произвольные вывихи

Спорные вопросы:
• Открытая или артроскопическая капсулорафия
• Закрытие ротаторного интервала (РИ)
• Якорная или шовная пликация капсулы
• Положение пляжного кресла или положение на боку

Варианты лечения:
- Реабилитация, направленная в первую очередь на стабилизацию лопатки и укрепление мышц ротаторной манжеты:
• Задачей консервативного лечения является усиление компрессии головки плеча с суставной впадиной лопатки за счет увеличения силы и улучшения кинематики динамических стабилизаторов плечелопаточного сустава
- Хирургическое лечение заключается в артроскопическом или открытом перемещении капсулы

Рисунок 1. «Симптом борозды» при физикальном исследовании у пациента с разнонаправленной нестабильностью свидетельствует о перерастяжении нижней капсулы. Рисунок 2. Фронтальная T1-FS MP-томограмма левого плечевого сустава с внутрисуставным контрастированием: обратите внимание на увеличение объема нижнего заворота плечелопаточного сустава у пациента с разнонаправленной нестабильностью.

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Первичное физикальное исследование включает выявление других возможных источников боли или причин нестабильности сустава:
• Обследуйте шейный отдел позвоночника на предмет радикулопатии, а также проведите тщательное нейрососудистое обследование верхней конечности
• Исключите заболевания соединительной ткани, например, синдром Элерса-Данло: гиперрастяжимость кожи, широкие атрофичные рубцы, гипермобильность суставов (используются критерии Бейтона [Beighton, 1969]), семейный анамнез
• Оцените генерализованную гипермобильность суставов (сравнение в т.ч. с противоположной стороной)
- Нестабильность плечелопаточного сустава необходимо отличать от гипермобильности сустава:
• Плечелопаточная нестабильность характеризуется клинически значимыми повторяющимися подвывихами или вывихами в плечелопаточном суставе, обычно односторонняя и развивается после известного первичного травматического эпизода
• РНН или гипермобильность сустава характеризуется недостаточностью связочного аппарата и проявляется хроническим болевым синдромом, как правило, двусторонняя и возникает вследствие тривиального провоцирующего события
- Физикальное исследование плечевого сустава включает выявление возможной асимметрии суставов, оценку кинематики лопатки, объема активных и пассивных движений, а также специфические тесты на выявление гипермобильности и нестабильности:
• Тест предчувствия вывиха выявляет нестабильность плеча в переднем и заднем направлениях:
Для выявления передней нестабильности тест проводится в положении сидя или лежа на спине. Плечо отводится, ротируется наружу и головка плеча смещается сзади наперед
Для выявления задней нестабильности тест проводится в положении сидя или лежа на спине. Плечо сгибается, ротируется внутрь и головка плеча смещается спереди назад
Для выявления задненижних отрывов суставной губы также используется тест Кима
- В положении сидя плечо отводится до 90°, сгибается вперед до 45° при одновременной осевой нагрузке на локоть и смещении головки плеча назад и вниз. Боль при этих манипуляциях говорит о положительном результате теста:
• Симптом борозды (см. рис. 1) является признаком нижней нестабильности: тест выполняется в положении сидя с приведенным плечом. К плечу прикладывается усилие, направленное вниз. При положительном результате теста расстояние между акромионом и головкой плеча увеличивается по меньшей мере на 2 см:
Симптом борозды можно оценивать и в положении легкой наружной ро-
тации. В этом положении оценивается целостность ротаторного интервала.
Если размер борозды не уменьшается, РИ считается патологическим
• Тест Гаже (Gagey), или гиперабдукционный тест, используется для выявления недостаточности нижней плечесуставной связки (НПСС) и также может использоваться при диагностике РНН:
Тест выполняется в положении сидя с пассивно отведенным до 90° плечом. Исследующий надавливает на плечевой пояс вниз одной рукой и одновременно поднимает расслабленную руку пациента другой рукой. Тест считается положительным, если во время исследования удается отвести руку более, чем на 105°
- Стандартная рентгенография в передне-задней, подостной и подмышечной проекциях используется для выявления костных дефектов и оценки версии суставной впадины
- МРТ с внутрисуставным контрастированием и без такового является диагностическим методом выбора благодаря оптимальной визуализации капсульных структур и патологии суставной губы. В свежих случаях гемартроз обеспечивает хорошую визуализацию полости сустава и избавляет от необходимости внутрисуставного введения контраста:
• На MP-томограммах необходимо искать признаки перерастяжения капсулы и увеличения ее объема, подтверждающие данные анамнеза и физикальные находки
- В редких случаях пациентам с РНН может назначаться компьютерная томография для исключения костной патологии суставной впадины или плечевой кости:
• Примером могут быть пациенты с многократными вывихами в анамнезе, у которых высока вероятность дефицита суставной впадины лопатки, требующего костной аугментации
• Трехмерная реконструкция также информативна для визуальной оценки формы суставной впадины

Рисунок 3. Артроскопическая картина расширения интервала между верхней плечесуставной связкой и длинной головкой двуглавой мышцы Рисунок 4. Нижняя плечесуставная связка (НПСС) не выглядит как настоящий «бампер» суставной губы и смещена медиально в складку растянутой капсулы сустава. Н, головка плеча; G, суставная впадина

в) Хирургическая анатомия:
- Пассивными или «статическими» стабилизаторами плечевого сустава являются суставная губа, капсула, плечесуставные связки, архитектура костей и отрицательное внутрисуставное давление
- Активными или «динамическими» стабилизаторами плечевого сустава являются длинная головка двуглавой мышцы, ротаторная манжета, грудная и дельтовидная мышцы
- РИ — это треугольный участок, расположенный в передне-верхней части плечевого сустава и образованный основанием клювовидного отростка, передним краем сухожилия надостной мышцы и верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы:
• РИ содержит клювоплечевую связку (КПС) и верхнюю плечесуставную связку (ВПСС), которые располагаются медиальнее и латеральнее прикрепления длинной головки двуглавой мышцы
• Расширение РИ определяется артроскопически как увеличение расстояния между ВПСС и длинной головкой двуглавой мышцы (см. рис. 3)
- НПСС состоит из переднего и заднего пучков:
• Передний пучок противостоит передненижнему смещению головки плеча, а задний пучок является наиболее важным стабилизатором, препятствующим заднему смещению головки плеча при внутренней ротации
- Под НПСС располагается подмышечный сосудисто-нервный пучок

а) Показания:
- Постоянно сохраняющаяся боль в плечевом суставе, нестабильность или парестезии, рефрактерные к проводимому консервативному лечению

Ошибки при выборе показаний:
• Пациенты, не прошедшие адекватный курс физиотерапии
• Пациенты, не желающие или не способные следовать требованиям послеоперационной реабилитации
• Произвольные вывихи плеча на фоне психиатрических заболеваний

Спорные вопросы:
• Более высокий риск неэффективности хирургического лечения показан у пациентов, произвольно вывихивающих плечо, а также у пациентов с заболеваниями соединительной ткани и гипермобильностью суставов, однако успешных результатов можно добиться у отдельных представителей и этих категорий пациентов

Варианты лечения:
• Консервативное лечение в виде курса физиотерапии является первым этапом лечения как при РНН, так и задней нестабильности плечевого сустава. При выраженном болевом синдроме лечение может включать период иммобилизации и курс НПВС
• Открытое перемещение нижней капсулы, костная пластика и транспозиция являются методами выбора при наличии значительных костных дефектов, способствующих нестабильности плечевого сустава
• Артроскопическая техника менее травматична и поэтому лучше переносится, а современные артроскопические технологии позволяют добиться таких же клинических результатов, что и открытые
• Артроскопические методики включают выполнение операций с использованием нескольких портов и чрескожных техник. Мы предпочитаем последние, поскольку они позволяют минимизировать травму ротаторного интервала и ротаторной манжеты и упрощают введение якорей и проведение швов
• Артроскопическое лечение при задней нестабильности в настоящее время включает две техники: традиционная техника (узловой) якорной фиксации с использованием нитей и использование гладкой полиэтиленовой ленты и безузловых якорей. Нередко обе техники комбинируются друг с другом и используются в зависимости от конкретной зоны вмешательства:
- При задненижних разрывах суставной губы (6-9 часов) может применяться традиционная шовная якорная техника, однако мы предпочитаем полиэтиленовую ленту и безузловую якорную фиксацию
- При задневерхних разрывах суставной губы (9-12 часов) мы также отдаем предпочтение полиэтиленовой ленте и безузловой якорной фиксации
• В условиях РНН используется традиционная или безузловая техника

Рисунок 1

1. Физикальное исследование:
- Общеклинические тесты, позволяющие выявить генерализованную гипермобильность связочного аппарата, включают отведение первого пальца кисти в положении ладонного сгибания запястья (рис. 1, А), переразгибание пястно-фаланговых суставов и переразгибание локтевого сустава (см. рис. 1, Б)
- Провокационными тестами для выявления передней нестабильности являются тест предчувствия вывиха, релокационный тест и релиз-тест
- Обследование пациента на предмет задней нестабильности плечевого сустава включает следующие тесты:
• Тест заднего выдвижного ящика:
Пациент лежит на спине, исследующий становится на уровне плечевого сустава. При исследовании левого плечевого сустава исследующий левой рукой захватывает проксимальную часть предплечья пациента, сгибает локоть до 120°, придает плечу положение отведения 80-120° и сгибания вперед 20°. Правой рукой исследующий удерживает лопатку пациента: указательный и средний пальцы располагаются на ости лопатки, а большой палец располагается кнаружи от клювовидного отростка так, чтобы во время выполнения теста локтевая поверхность большого пальца касалась клювовидного отростка
Левой рукой исследующий несколько ротирует плечо в медиальном направлении и сгибает его примерно до 80°, большой палец правой руки при этом надавливает на головку плеча, смещая ее назад. Заднее смещение головки плеча ощущается по скольжению большого пальца вдоль наружной поверхности клювовидного отростка
• Задний тест с нагрузкой и сдвигом:
Пациент сидит, исследующий располагается позади него со стороны исследуемого плечевого сустава. При исследовании правого плечевого сустава исследующий левой рукой захватывает и стабилизирует лопатку. Правой рукой исследующий захватывает проксимальную часть плеча и, надавливая в медиальном направлении, центрирует головку плеча относительно суставной впадины, затем давление осуществляется кзади и оценивается степень смещения головки плеча относительно суставной впадины лопатки
Степень смещения оценивается как 0, если определяется только минимальное смещение. +1 означает, что головка плеча «встает» на край суставной впадины, +2 — головка плеча уходит за край суставной впадины, но возвращается обратно при прекращении давления, +3 — головка вывихивается назад и остается в состоянии вывиха по прекращении давления
• Модифицированный задний тест с нагрузкой и сдвигом: пациент лежит на спине, исследуемый плечевой сустав располагается на краю стола в положении нейтральной ротации. К локтевому суставу прикладывается осевая нагрузка и головка плеча центрируется относительно суставной впадины лопатки. В этом состоянии при различных ротации и сгибании плеча к головке прикладывается нагрузка, смещающая головку назад. Степень смещения оценивается так же, как описано выше
• Задний стресс-тест: пациент лежит на спине, плечо сгибается до 90° и ротируется внутрь. Одной рукой исследующий прикладывает к плечу аксиальную нагрузку, а другую помещает на заднюю поверхность плечевого сустава для его стабилизации. Положительный результат теста выражается в пальпации или наблюдении подвывиха головки плеча относительно края суставной впадины лопатки
• Толчковый тест: пациент сидит прямо, плечо сгибается до 90° и ротируется внутрь, локтевой сустав также сгибается до 90°. К плечу прикладывается аксиальная нагрузка, другой рукой исследующий поддерживает плечевой сустав сзади, и плечо разгибается. Положительный результат теста выражается в появлении внезапного толчка в момент самопроизвольного устранения заднего вывиха или подвывиха головки плеча
- Симптом борозды определяется в положении сидя и прикладывании к плечу нагрузки, направленной вниз. Борозда или пространство, образующиеся между большим бугорком и акромионом, измеряются в сантиметрах. Если ее размеры превышают 2 см, есть основания предполагать наличие разнонаправленной нестабильности (РНН). Сохранение борозды в положении наружной ротации говорит о недостаточности ротаторного интервала, если борозда не уменьшается также при отведении плеча—можно предположить перерастяжение нижнего заворота плечевого сустава

2. Стандартная рентгенография:
- Рентгенография в передне-задней проекции в положении внутренней и наружной ротации, а также Y-лопаточная и подмышечная проекции
- Нередко на рентгенограммах не обнаруживается никакой патологии, однако при ее наличии следует обращать внимание на дефекты головки плеча и суставной впадины лопатки, признаки износа и реактивных изменений костей
- Также следует измерить ретроверсию суставной впадины. Если ретроверсия избыточна, могут быть показаны костные корригирующие вмешательства, например, открывающаяся клиновидная остеотомия

Рисунок 2

3. Магнитно-резонансная томография:
- Магнитно-резонансная артрография (МРА) обеспечивает великолепную и детальную визуализацию суставной губы, плечесуставных связок и ротаторной манжеты
- Распространенными MPA-находками при задней нестабильности плечевого сустава являются повреждения задней суставной губы и отрыв капсульного комплекса, отрыв задненижней плечесуставной связки, заднее смещение головки плеча, передние дефекты головки плеча и повреждение заднего отдела суставной впадины:
• На рисунке 2, А представлена аксиальная МР-артрограмма с признаками отрыва задней суставной губы (стрелка)
• На рисунке 2, Б видны признаки перерастяжения капсулы плечевого сустава у пациента с РНН
- Отрывы суставной губы и перерастяжение капсулы являются наиболее распространенными находками при РНН и задней нестабильности плечевого сустава, однако иногда МРА может быть полностью нормальной

4. Обследование в условиях анестезии:
- Обследование в условиях анестезии (ОУА) обладает 100% чувствительностью и 93% специфичностью в отношении оценки направления нестабильности плечевого сустава (Cofield et al., 1993)
- Изменения при ОУА в виде увеличения степени смещения головки плеча относительно суставной впадины лопатки следует сравнивать с противоположной стороной и анализировать вкупе с данными анамнеза и физикального исследования пациента, поскольку эти изменения не всегда могут говорить о наличии нестабильности

Рисунок 3

в) Хирургическая анатомия:
- Важными анатомическими структурами при артроскопической стабилизации плечевого сустава по поводу РНН являются суставная губа, верхняя плечесуставная связка (ВПСС), средняя плечесуставная связка (СПСС), подлопаточная мышца, надостная мышца, сухожилие двуглавой мышцы и ротаторный интервал, а также подмышечный нерв. Сагиттальный срез правого плечевого сустава с обозначенными на нем описанными структурами показан на рисунке 3
- РНН обычно характеризуется наличием перерастянутого нижнего заворота плечевого сустава, расширением ротаторного интервала, а для задней нестабильности типичны разрывы задней суставной губы (см. рис. 2, А) и перерастяжение задней капсулы

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава

Артроскопическая стабилизация плечевого сустава – оперативное вмешательство, направленное на восстановление капсульно-связочных структур плечевого сустава с целью восстановления стабильности сустава и выполняющееся при помощи артроскопических технологий.

Код(ы) по МКБ-10:

МКБ -10
Код	Название
S43.0	Вывих плечевого сустава
T92.3	Последствие вывиха, растяжения и деформации верхней конечности

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
ПВП	-	привычный вывих плеча
УВЧ	-	ультравысокочастотная терапия
ЭКГ	-	электрокардиограмма

Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.

Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация вывихов плеча

По этиологии:

• травматический - вследствие острой травмы сустава;
• травматический - врожденная слабость капсулы сустава (без травмы);
• приобретённый - повторяющееся хроническое небольшое травмирование сустава.

По направлению трансляции:
• передний;
• задний;
• мультинаправленный.

По степени:
• степень I: 0-25% движения (минимальная трансляция);
• степень II: 25-50% (при этом чувствуется нахождение головки плечевой кости над краем гленоида);
• степень III: более 50% движения (при этом чувствуется, что головка плечевой кости соскальзывает с края гленоида).

Дифференцирование гуттаперчивости и нестабильности:
• хроническая заблокированная нестабильность;
• однонаправленная нестабильность без гиперподвижности;
• однонаправленная нестабильность с гиперподвижностью;
• мультинаправленная нестабильность без гиперподвижности;
• мультинаправленная нестабильность с мультинаправленной гиперподвижностью;
• одно - или мультинаправленная произвольная нестабильность.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические мероприятия: нет.

Дополнительные диагностические мероприятия:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• магнитно-резонансная томография плечевого сустава (при отсутствии);
• определение группы крови и резус-фактора;
• консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
• восстановление анатомических структур капсульно-связочного аппарата;
• восстановление стабильности плечевого сустава;
• восстановление объема движений в плечевом суставе.

Показания к процедуре/ вмешательству:
• нестабильность плечевого сустава;
• повреждения суставной губы (Банкарта, SLAP);
• повреждения хряща (Хилл-Сакса).

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
· тяжелое состояние пациента;
· декомпенсация хронических заболеваний;
· воспалительные поражения кожи в области вмешательства.

Относительные противопоказания:
· хроническая заблокированная нестабильность;
· нестабильность в сочетании с гиперподвижностью;
· нестабильность, вызванная выраженным дефицитом костной ткани гленоида или головки плечевой кости;
· отказ от следования послеоперационному протоколу.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Техническое оснащение:
• артроскопическая стойка;
• набор инструментов для артроскопии плечевого сустава;
• установочный набор для расходных материалов;
• устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
• расходный материал (якорные фиксаторы).

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.
Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Требования к подготовке пациента:
• подготовка перед операцией кожных покровов;
• очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
• препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.
• периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Методика проведения операции [2,10]:
Артроскопическая стабилизация плечевого сустава
· первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения капсульных структур, сопутствующие проблемы хряща, сухожилий мышц, связок. Оперативное вмешательство выполняется через специальные канюли (расходный материал), которые позволяют беспрепятственно вводить инструмент в полость сустава через достаточно большой массив мягких тканей, а также позволяют производить менеджемент нитей;
· после установления повреждения губы гленоида, выполняется ее рефиксация к гленоиду при помощи якорных фиксаторов (расходный материал). Цель рефиксации губы гленоида – восстановление нижней плече-лопаточной связки, которая является первичным стабилизатором головки плечевой кости, затем последовательно следуя снизу вверх, «с юга на север», восстанавливает губу гленоида и среднюю плече-лопаточную связку. Для прошивания губы гленоида используется специальный пенетратор, оснащенный проволочной петлей – лассо (расходный материал). Данный инструмент выполняется в двух вариантов с различным изгибом для правого и левого плечевого суставов. В среднем для восстановления используется 3 якорных фиксатора (расходный материал);
· в некоторых случаях, когда повреждение распространяется вверх и затрагивает губу в области прикрепления длиной головки бицепса, так называемый SLAP-синдром, дополнительно на эту область губы гленоида также накладывается один-два шва и губа рефиксируется при помощи 1-2 якорных фиксаторов (расходный материал;
· в случаях, когда имеется импрессия головки плечевой кости вследствие эпизодов вывиха (повреждение Хилла-Сакса) дополнительно выполняется процедура ремплиссаж, заключающаяся в фиксации сухожилия подкостной мышцы в области импрессии головки плечевой кости. Для этого после удаления склерозированной ткани в области импрессии вводится два якорных фиксатора (расходный материал), подкостная мышца в этой области фиксируется к головке плечевой кости. Данная процедура позволяет вывести зону импрессии с контактом с передним краем гленоида, а также ограничиться наружную ротацию головки плечевой кости.

Индикаторы эффективности процедуры:
• устранение боли;
• восстановление двигательной функции плечевого сустава;
• индекс Бартела – выше 85 баллов;
• MRC- scale – более 3 баллов;
• индекс Карновского – 80 баллов;
• гониометрия – менее 80% от нормы.

Показания для артроскопической стабилизации травматической передней нестабильности плечевого сустава

а) Показания:
- Рецидивирующий передний вывих плеча (т.е. более одного вывиха)
- Рецидивирующий передний подвывих, который не устраняется физиотерапевтическими мероприятиями

Ошибки при выборе показаний:
• Гиподиагностика разнонаправленной нестабильности и изолированная передняя стабилизация плечевого сустава приведут к рецидиву нестабильности
• Костные дефекты, особенно суставной впадины лопатки, необходимо тщательно измерить с тем, чтобы убедиться в достаточном для успешного артроскопического лечения качестве кости
• У пациентов с эпилепсией хирургическое лечение нестабильности плечевого сустава должно выполняться только при условии хорошей эффективности противосудорожной терапии и в идеале откладывается минимум на шесть месяцев после начала этой терапии

Спорные вопросы:
• Некоторые первичные вывихи хорошо поддаются консервативному лечению методом иммобилизации. Факторами, способствующими рецидиву нестабильности, являются возраст пациента на момент первичного вывиха, уровень активности пациента и гипермобильность суставов. Эти факторы могут диктовать необходимость более агрессивной хирургической тактики

Варианты лечения:
• Альтернативой для хирургов, не владеющих артроскопическими техниками, а также при ревизионных вмешательствах после ранее выполненной стабилизации является открытая операция Банкарта
• Операция Латарже обеспечивает предсказуемую стабилизацию плечевого сустава у пациентов с дефектами 20-30% суставной впадины лопатки
• При дефектах суставной впадины более 30% возможна реконструкция суставной впадины лопатки с использованием свежезамороженного аллотрансплантата из дистального конца большеберцовой кости

Рисунок 1 Рисунок 2

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Стандартное рентгенологическое обследование плечевого сустава включает рентгенограммы по Grashey (истинная передне-задняя проекция), в прямой, подмышечной и Y-лопаточной проекциях. Размеры костных дефектов по стандартным рентгенограммам оценить, как правило, сложно. Исчезновение передненижней кортикальной границы суставной впадины может быть признаком значительного костного дефицита переднего края суставной впадины (рис. 1)
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает оптимальную визуализацию имеющихся повреждений, в т.ч. повреждений Банкарта, разрывов ротаторной манжеты и плечевых отрывов плечесуставных связок (HAGL), а также позволяет оценить размеры костных дефектов. Контрастирование при исследовании бывает необходимо лишь в редких случаях (рис. 2)
- В отношении визуализации костных дефектов головки плеча и суставной впадины лопатки наиболее информативна компьютерная томография (КТ). Значительные костные дефекты (более 20% ширины суставной впадины) увеличивают вероятность того, что артроскопическая стабилизация окажется неэффективной

в) Хирургическая анатомия:
- Постоянными компонентами передней нестабильности плечевого сустава являются отрыв передненижней суставной губы и пластическая деформация нижней плечесуставной связки (НПСС)
- Операция Банкарта заключается в восстановлении переднего стабилизатора плечевого сустава, которым является комплекс нижней плечесуставной связки

Читайте также: