Показания для обходных анастомозов при неудалимом раке поджелудочной железы

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Операции при раке поджелудочной железы могут выполняться с целью радикального удаления опухоли, либо паллиативно, для уменьшения объема опухолевой ткани и/или устранения жизнеугрожающих осложнений.

В большинстве случаев злокачественные опухоли поджелудочной железы диагностируются на поздних стадиях, поэтому радикальная операция возможна приблизительно у 15% пациентов. Стоит отметить, что такие операции – длительные, объемные, травматичные и сопряжены с высоким риском осложнений как в интраоперационном, так и послеоперационном периодах. Вместе с тем это единственный метод радикального лечения, который позволяет продлить жизнь пациента на несколько лет.

При выборе тактики лечения врачи опираются на критерии операбельности рака поджелудочной железы, разработанные NCCN, с помощью которых определяются резектабельные, нерезектабельные и пограничные опухоли.

Состояние резектабельности опухоли поджелудочной железы:

опухоль не затрагивает верхнюю брыжеечную артерию;
чревный ствол и печеночная артерия интактны;
верхняя брыжеечная вена и воротная вена проходимы.

Состояние пограничной операбельности опухоли:

верхняя брыжеечная вена инфильтрирована опухолью менее, чем на половину своей окружности, либо имеется контакт опухолевых очагов со стенкой сосуда;
инфильтрирован футляр печеночной артерии на небольшом протяжении. В этом случае оперирующий врач должен быть готов к резекции сосуда с последующим проведением пластики;
возможно вовлечение в опухолевый процесс короткого сегмента верхней брыжеечной вены или воротной вены, при этом стенка сосуда выше и ниже места инфильтрации должна быть абсолютно неизмененной.

Признаки нерезектабельности опухоли:

окружность верхней брыжеечной артерии инфильтрирована более чем наполовину;
опухолевая инфильтрация чревного ствола, при которой нет возможностей выполнения реконструктивной пластики после удаления пораженного сегмента сосуда;
полная окклюзия верхней брыжеечной вены и/или воротной вены.

Следует учитывать, что погранично-операбельные опухоли — это весьма условный термин. Раньше считалось, что вовлечение в процесс сосудистых образований является препятствием для оперативного лечения. Современные возможности хирургии позволяют удалить опухоль и восстановить целостность сосудистых коллекторов с использованием аллогенных трансплантатов. Возможность проведения таких операций зависит от навыков оперирующего хирурга и технической оснащенности клиники, поэтому пациентов с признаками пограничной резектабельности рекомендуется направлять в лечебные учреждения более высокого уровня для получения второго экспертного мнения и повторной оценки резектабельности.

Боль при злокачественных опухолях ПЖ

Боль при раке поджелудочной железы носит сильный, мучительный характер и локализуется в верхней части живота. Она может отдавать в позвоночник, грудину, сердце, лопатки и руки. В ряде случаев именно боль является первым признаком заболевания, в других ситуациях она присоединяется позже — при прогрессировании злокачественного процесса.

При установленном диагнозе для облегчения симптома пациент должен принимать анальгетики, в том числе наркотического ряда. Как правило, используется морфин. Предпочтение отдается препаратам для перорального применения. Но при развитии обструкции пищеварительного тракта или нарушении акта глотания возможно применение пластыря или инъекций.

Для пациентов, которые не переносят анальгетики или при снижении их эффективности можно применять блокаду солнечного сплетения (сеть нервных окончаний, располагающихся позади поджелудочной железы). Анальгезирующие препараты вводятся либо чрескожно под контролем КТ, либо под контролем эндоскопического УЗИ через стенку желудка. Эффект достигается у 50-90% больных и держится от 1 месяца до года.

Виды оперативного вмешательства при злокачественных опухолях поджелудочной железы

К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят:

Гастропанкреатодуоденальная резекция — частичное удаление желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с сохранением пилоруса или без него. Такие вмешательства применяются при локализации опухоли в головке ПЖ.
Панкреатэктомия — полное удаление поджелудочной железы. Такие вмешательства используются при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Для хирурга технически полное удаление железы несколько проще, чем частичное, но после таких вмешательств пациент должен будет пожизненно принимать гормональнозаместительную и ферментозаместительную терапию.
Дистальная панкреатэктомия — производится резекция тела и хвоста поджелудочной железы, а также удаление селезенки. Такие операции выполняются крайне редко ввиду особенностей распространения опухолевого процесса.

Радикальные операции могут выполняться как открытым лапаротомическим доступом, так и с помощью эндоскопического оборудования через несколько маленьких проколов. Но и в том и другом случае необходимо удаление лимфатических узлов в стандартном объеме.

Следует отметить, что решение о возможности проведения радикального вмешательства может приниматься непосредственно во время операции, после ревизии тканей, куда чаще всего распространяется опухоль. Не исключены случаи, когда при обнаружении признаков нерезектабельности врач прекращает первоначально запланированную операцию и приступает к паллиативным вмешательствам.

К паллиативным операциям относят:

операции внутреннего желчеотведения — эндоскопическое стентирование желчных протоков, наложение билиодигестивных анастомозов и др.;
операции, направленные на организацию наружного дренирования желчных путей — чрезкожное чреспеченочное дренирование.

Такие операции не избавляют пациента от опухоли, но устраняют или предотвращают развитие таких жизнеугрожающих состояний, как механическая желтуха или непроходимость органов ЖКТ. Дело в том, что опухоли поджелудочной железы могут врастать или сдавливать желчные протоки, приводя к застою желчи и, как следствие, к критическому повышению уровня билирубина. Если вовремя не купировать такое состояние, оно может привести к гибели пациента. После паллиативных операций продолжительность жизни пациентов в среднем составляет около 8 месяцев.

Радикальные операции при опухолях головки поджелудочной железы

При раке, локализующемся в головке поджелудочной железы, проводят гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время операции удаляют 2/3 желудка, желчный пузырь, головку ПЖ, двенадцатиперстную кишку и лимфатические узлы. Только таким образом можно резецировать все поврежденные раком ткани и пути его метастазирования.

В ряде случаев желудок не трогают. Этот вариант хирургического вмешательства называется операцией по Лонгмире/Траверсо. При ней также возможно сохранение пилоруса — сфинктера привратника желудка. Такая техника позволяет предотвратить развитие ряда проблем с пищеварением. Заключительным этапом выполняют восстановление непрерывности пищеварительного тракта и выведение протоков пищеварительных желез в желудок или кишечник с помощью анастомозов.

Возможными проблемами после таких вмешательств могут быть:

несостоятельность анастомозов из-за их разрушения едким соком поджелудочной железы;
нехватка пищеварительных ферментов;
резекция желудка может привести к миграции кишечных бактерий в вышележащие отделы ЖКТ и развитию инфекционных осложнений;
развитие демпинг-синдрома — поступление в тонкий кишечник необработанной пищи. При этом возникают приступы учащенного сердцебиения, скачок артериального давления, диарея, снижение массы тела вплоть до кахексии. В тяжелых случаях приступы тахикардии могут длиться несколько часов.

Тотальная панкреатэктомия

Полное удаление поджелудочной железы производится при злокачественном поражении всех тканей органа в случаях, когда опухоль не выходит за его пределы. Во время операции удаляется вся железа, селезенка, часть желудка, желчный пузырь, и часть тонкой кишки.

После операции пациента ожидают глубокие нарушения в области углеводного обмена и пищеварения. Чтобы скорректировать эти состояния необходимо пожизненно принимать инсулин и пищеварительные ферменты.

Последствия операций на поджелудочной железе

Еще несколько десятков лет назад хирурги предпочитали не связываться с поджелудочной железой вообще, поскольку ее повреждение во время операции могло стать фатальным для больного. Сегодня, с развитием хирургических технологий и фармацевтики возможна жизнь даже после тотальной панкреатэктомии.

В целом последствия после онкологических операций на поджелудочной железе наблюдаются всегда, так как происходит полная или частичная утрата органа, ответственного как за углеводный обмен, так и за секрецию пищеварительных ферментов. Чем больший объем железистой ткани удален, тем сильнее будут выражены нарушения. Чтобы компенсировать эти последствия, необходимо придерживаться ряда правил:

строгая диета;
соблюдение режима питания;
прием ферментозамещающих препаратов;
коррекция углеводного обмена с помощью инъекций инсулина.

Диета и режим питания

Первые несколько дней после операции пероральное питание невозможно, поэтому пациент должен получать поддерживающие растворы внутривенно. Затем все же следует отдавать предпочтение кормлению через рот.

Пищу следует принимать маленькими порциями 5-6 раз в день. Она должна быть приготовлена на пару или протушена. В целом рекомендуется отдавать предпочтение блюдам, богатым белками и, по возможности, отказаться от «легких» углеводов и жиров.

Необходимо исключить ряд продуктов, например, свежий хлеб и выпечку, все виды приправ, острых блюд, копчености, маринады, шоколад, сладости, молочные продукты. Более подробные рекомендации даст лечащий врач с учетом особенностей конкретного клинического случая.

Во время каждого приема пищи необходимо принимать ферментные добавки. Это могут быть альфа-амилаза, фестал, креон, микразим и др. Они нормализуют переваривание пищи и устраняют чувство тяжести, тошноту и явления диспепсии.

Терапия инсулином

При полном удалении поджелудочной железы для нормализации углеводного обмена необходима терапия синтетическим инсулином, аналогично тому, как это делают больные с сахарным диабетом. Подбор дозы и режим введения препарата определяется врачом-эндокринологом индивидуально для каждого пациента.

Восстановление

Операции при злокачественных опухолях поджелудочной железы обширны и травматичны, поэтому пациент будет нуждаться в уходе. В первые 2-3 дня он будет находиться в условиях реанимации. Если все в порядке, пациента переводят в профильное отделение.

Для того чтобы избежать таких осложнений как тромбозы, спайки и пневмонии, рекомендуется ранняя мобилизация, если нет противопоказаний. В первое время пациенту достаточно просто переворачиваться в постели и выполнять специальные упражнения и дыхательную гимнастику. Чтобы снизить нагрузку на область швов, их можно придерживать подушкой. После того как больной окрепнет, ему разрешается сидеть и вставать с постели для коротких прогулок. На этом этапе уже можно использовать послеоперационный бандаж. В среднем, сроки госпитализации варьируют в пределах 2-4 недель, в зависимости от способа проведения операции (лапароскопически и лапаротомически).

После резекции поджелудочной железы все пациенты теряют вес. Чтобы пищеварительная система приспособилась к новым условиям работы, необходимо 1,5–3 месяца. Весь этот период нужно строго следовать рекомендациям касательно диеты. При полном удалении железы этих ограничений придется придерживаться пожизненно, также, как и принимать гормонозаместительные и ферментные препараты.

Прогноз

Радикальная операция при злокачественной опухоли поджелудочной железы – это единственный способ полностью устранить рак. Если возникают рецидивы, принимается решение о выборе дальнейшей тактики лечения. Это может быть химиотерапия, радиотерапия, гормональное лечение и другие методы.

У врачей «Евроонко» имеется большой опыт лечения пациентов, страдающих раком поджелудочной железы. Несмотря на достаточно агрессивную форму заболевания, пациентам с диагнозом «рак поджелудочной железы» помочь можно всегда. В одних случаях удается достичь увеличения продолжительности жизни, в других — снятия болевого синдрома и улучшения качества жизни.

Показания для обходных анастомозов при неудалимом раке поджелудочной железы

Доступ и ход операции обходного анастомоза при раке поджелудочной железы

Вмешательство можно выполнить либо через двусторонний подрёберный доступ, либо через верхнюю срединную лапаротомию. Мы предпочитаем выполнение позадиободочной гастроеюностомии. В прошлом основным обходным желудочным анастомозом при неоперабельном периампулярном раке была впередиободочная гастроеюностомия.

После такой операции нередко возникала задержка опорожнения желудка, вследствие чего больные, не имевшие дуоденальной обструкции или застоя желудочного содержимого до операции, вынуждены были оставаться в стационаре на долгое время для лечения этого осложнения. Позже мы стали выполнять позадиободочную гастроеюностомию. Прооперировав более 200 больных, мы лишь в немногих случаях столкнулись с задержкой опорожнения желудка.

Большую кривизну желудка отделяют от сальника в наиболее свисающей области. После этого проксимальную петлю тощей кишки, расположенную чуть ниже связки Трейтца, протягивают кверху через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и накладывают гастроеюноанастомоз «бок в бок».

Внутренний непрерывный ряд швов создают синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, тогда как наружный ряд отдельных узловых швов делают шёлком № 3/0. Соустье прикрепляют к отверстию в брыжейке ободочной кишки со стороны желудка, чтобы исключить образование внутренней грыжи, в которой могут ущемиться петли тонкой кишки.

Следующую петлю тощей кишки проводят наверх через отдельное отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Выполняют холецистэктомию, если она не была сделана ранее. Пересекают общий желчный проток и прошивают дистальный конец желчного дерева. После этого выполняют гепатикоеюностомию «конец в бок» одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Эта петля должна быть не меньше 45 см длиной.

В её основании, между приводящей и отводящей кишками, делают анастомоз «бок в бок», расположенный ниже отверстия в брыжейке ободочной кишки. Внутреннюю линию швов этого соустья делают рассасывающейся синтетической нитью № 3/0, а наружную — одиночными узловыми шёлковыми швами № 3/0. Обе (приводящую и отводящую) ветви кишечника прикрепляют к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки и друг к другу серией одиночных узловых швов шёлком № 4/0.

Химическая спланхнэктомия — рутинный этап данной операции. Её выполняют, инъецируя 20 мл 50% спирта по бокам от аорты на уровне чревного ствола. В результате происходит перерыв чревных нервов, идущих к чревному сплетению. Результаты химической спланхнэктомии были оценены в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании и свидетельствуют о том, что она уменьшает боли или предупреждает их возникновение в последующем.

Альтернативный способ создания двойного обходного соустья — создание У-образного анастомоза по Ру дистальнее гастроеюностомы. Целостность пищеварительного тракта восстанавливают еюноеюностомией «бок в бок», её внутренний шов — непрерывный, из рассасывающегося синтетического материала, а наружный — из одиночных узловых швов шёлком № 3/0. Бранша анастомоза по Ру должна быть около 60 см длиной. Повторим вновь, что выполняют холецистэктомию и пересечение общего желчного протока. Дистальный отдел протока прошивают и перевязывают.

Гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» выполняют одним рядом одиночных узловых швов синтетической рассасывающейся нитью № 4/0. Браншу анастомоза по Ру подшивают к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными швами шёлком № 4/0.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рак поджелудочной железы: причины, симптомы и лечение

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток поджелудочной железы в результате мутаций. Он зачастую длительно протекает бессимптомно, а когда появляются первые симптомы, как правило, заболевание уже находится на поздней стадии, и бороться с ним очень сложно.

Если диагноз установлен на ранней стадии, пятилетняя выживаемость составляет не более 15%. За счет того, что железа расположена глубоко и окружена другими органами брюшной полости, операции на ней сложны и требуют от хирурга большого мастерства. Высок риск серьезных и подчас фатальных послеоперационных осложнений. [1,2]

Злокачественная опухоль поджелудочной железы в цифрах и фактах:

По частоте среди прочих онкологических заболеваний у взрослых занимает шестое место.
Согласно американской статистике, злокачественные новообразования поджелудочной железы составляют около 3% от всех онкологических заболеваний и обусловливает 7% смертности от всех видов рака.
Чаще всего опухоль встречается у людей старше 60–65 лет.
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
В 50–60% случаев опухоль поражает только головку поджелудочной железы, в 10% — тело, в 6–8% — хвост. В 25–30% случаев поражена вся поджелудочная железа. [1,3,8]

Виды рака поджелудочной железы

В поджелудочной железе есть экзокринная ткань, которая вырабатывает пищеварительные ферменты, и эндокринная, функцией которой является производство некоторых гормонов. Соответственно, в зависимости от происхождения, выделяют экзокринные и эндокринные злокачественные опухоли поджелудочной железы. Первые встречаются намного чаще. Когда говорят о раке поджелудочной железы, в большинстве случаев имеют в виду именно экзокринные опухоли.

Аденокарцинома — опухоль из железистых клеток, является самым распространенным типом экзокринного рака. Она встречается в 80–95% случаев. В большинстве случаев опухоль происходит из клеток, выстилающих протоки поджелудочной железы — протоковая аденокарцинома. Реже встречаются новообразования из клеток, которые вырабатывают пищеварительные ферменты, в ацинусах. Такой рак называется ацинарно-клеточным.

Отдельно выделяют внутрипротоковые папиллярные и кистозные муцинозные опухоли, ассоциированные с инвазивным раком. Эти новообразования являются доброкачественными, но со временем могут трансформироваться в рак. Люди, у которых диагностированы эти патологии, должны наблюдаться у врача. Кистозные опухоли обычно удаляют хирургически из-за риска озлокачествления. Папиллярные оперируют при определенных условиях, например, если новообразование находится в главном протоке.

Более редкие разновидности злокачественных опухолей поджелудочной железы: плоскоклеточный, недифференцированный, аденосквамозный рак, цистаденокарцинома, перстневидно-клеточная карцинома.

Менее 5% от всех новообразований поджелудочной железы составляют опухоли, которые развиваются из эндокринных клеток — нейроэндокринные опухоли, или опухоли островковых клеток. К ним относят гастриномы, инсулиномы, глюкагономы, соматостатиномы. Чаще всего они доброкачественные, но могут оказаться злокачественными, и даже биопсия не всегда помогает вовремя установить правильный диагноз. [1,5]

Локализация рака поджелудочной железы

Злокачественная опухоль может находиться в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. В зависимости от локализации, она будет иметь некоторые особенности.

Рак головки поджелудочной железы

Чаще всего встречается рак головки поджелудочной железы. Например, здесь локализуется около 75% протоковых аденокарцином. Злокачественные опухоли, удаленные из головки, в среднем имеют размер 2,5–3,5 см, в то время как в теле и хвосте они обычно крупнее. Однако, из-за близкого расположения желчного протока, даже небольшие новообразования головки способны сдавливать его и приводить к механической желтухе. Другие характерные осложнения: стеноз двенадцатиперстной кишки и кровотечение из распадающегося рака.

Рак тела поджелудочной железы

Тело поджелудочной железы — вторая по распространенности локализации рака часть органа. Протоковые аденокарциномы встречаются здесь в 18% случаев. Если опухоль находится в теле или хвосте, то по сравнению с раком головки чаще встречаются такие осложнения, как тромбофлебиты, флеботромбозы, сахарный диабет. Видимо, это связано с тем, что новообразования тела и хвоста имеют более крупные размеры. Если возникает желтуха, обычно это говорит о запущенном раке.

Рак хвоста поджелудочной железы

Рак хвоста поджелудочной железы встречается реже всего. Такую локализацию имеют лишь 7% протоковых аденокарцином. Из-за близости желудка, ободочной кишки и легкого такие опухоли сложнее обнаружить во время УЗИ. [6]

Стадии рака поджелудочной железы

Классификация рака поджелудочной железы по стадиям базируется на общепринятой системе TNM.

Буква T обозначает характеристики первичной опухоли. T1 — опухоль, которая находится в пределах поджелудочной железы, имеет размер до 2 см (T1a) или более (T1b) и не прорастает в капсулу, сосуды, и соседние органы. Стадии T2 и T3 обозначают разную степень прорастания рака в различные структуры.

Буквой N обозначается распространение раковых клеток в лимфатические узлы. N0 — очаги в лимфоузлах отсутствуют. N1,2,3 — распространение рака в различные группы лимфатических узлов.

M — это наличие (M1) или отсутствие (M0) отдаленных метастазов.

В зависимости от сочетаний разных значений T, N и M, рак поджелудочной железы делят на четыре стадии с подстадиями:

Рак поджелудочной железы 4 стадии

Рак поджелудочной железы очень часто диагностируют на 4 стадии. До появления отдаленных метастазов симптомы обычно отсутствуют, при этом нет надежного массового скрининга, который помогал бы выявлять заболевание на ранних стадиях. Из-за метастазов с опухолью становится очень сложно бороться, ухудшается прогноз, тем не менее, существуют методы лечения, которые помогают существенно продлевать жизнь пациентов.

В каких случаях диагностируют рак поджелудочной железы 4 стадии?

Четвертую стадию рака поджелудочной железы диагностируют по единственному критерию — наличию отдаленных метастазов. При этом не важно, какие размеры имеет первичная опухоль, проросла ли она в соседние ткани, обнаружены ли раковые клетки в близлежащих (регионарных) лимфатических узлах.

Чаще всего рак поджелудочной железы метастазирует в следующие органы:

печень;
брюшина — тонкая пленка из соединительной ткани, которая выстилает изнутри стенки брюшной полости и покрывает некоторые внутренние органы;
легкие;
кости;
головной мозг.

Если у пациента диагностирован рак поджелудочной железы 4 стадии, удалить опухоль хирургическим путем, как правило, не удается. Лечение носит паллиативный характер. Оно направлено на снятие симптомов и улучшение состояния пациента, врачи постараются максимально продлить жизнь больного.

Симптомы заболевания

На ранних стадиях опухоль не проявляет себя, поэтому диагностировать ее очень сложно. Симптомы неспецифичны, чаще всего они указывают на другие заболевания.

Желтуха

Этот симптом возникает в двух случаях:

Сдавление желчного протока при раке головки поджелудочной железы.
Распространение раковых клеток в печень и нарушение ее функции.

В норме печень обезвреживает и выводит в просвет кишечника билирубин — токсичный продукт распада гемоглобина. При нарушении оттока желчи и функции печеночных клеток — гепатоцитов — билирубин поступает в кровь, из-за этого кожа и белки глаз окрашиваются в желтый цвет, моча темнеет, стул становится серым, обесцвеченным. Кроме того, скапливаясь в коже, билирубин вызывает зуд. Аналогичные симптомы могут возникать при желчнокаменной болезни, гепатите, циррозе.

Боль в животе, спине

Этот симптом при раке поджелудочной железы встречается довольно часто, особенно если опухоль находится в ее теле, хвосте. Увеличиваясь в размерах, новообразование сдавливает внутренние органы, нервы, это и становится причиной болевого синдрома.

Снижение аппетита

При раке поджелудочной железы 4 стадии у многих больных снижается, вплоть до полной потери, аппетит. Человек без видимой причины сильно теряет вес. В конечном итоге, без лечения и коррекции нутритивного статуса, развивается кахексия — крайняя степень истощения.

Тошнота и рвота

Опухоль может сдавливать желудок, при этом возникает тошнота, рвота. Эти симптомы усугубляют нарушение аппетита и расстройство питания. Но и они неспецифичны для рака: зачастую в первую очередь подозрение падает на гастрит, язвенную болезнь, панкреатит и другие патологии.

Увеличение печени

Если раковые клетки распространяются в печень, она может увеличиваться в размерах. Это приводит к болям, чувству тяжести под правым ребром. Увеличенную печень может почувствовать врач во время пальпации живота.

Повышенная свертываемость крови

При раке поджелудочной железы 4 стадии могут образовываться кровяные сгустки в крупных венах, чаще всего в ногах. Такое состояние называется тромбозом глубоких вен. Оно проявляется в виде отека, покраснения, ощущения тепла в ноге. Такие тромбы опасны тем, что иногда они отрываются и мигрируют в сосуды легких. Возникает одышка, боли в грудной клетке. Такое состояние называется тромбоэмболией легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен встречается и при других заболеваниях. Если у человека диагностировано данное состояние, это еще не означает того, что у него однозначно рак.

Изменение жировой ткани

Одна из функций поджелудочной железы — переваривание жиров. При раке ее ферменты поступают в кровоток и накапливаются в подкожной жировой клетчатке. Из-за этого жировая ткань частично переваривается, изменяется, становится бугристой. Это может быть заметно внешне.

Сахарный диабет

В поджелудочной железе есть особые участки ткани — островки, — которые вырабатывают гормон инсулин. Он отвечает за снижение уровня глюкозы в крови. В редких случаях при раке поджелудочной железы выработка инсулина падает. Если уровень глюкозы в крови повышается незначительно, больной не испытывает каких-либо симптомов (повышенный уровень сахара можно выявить лишь с помощью анализа крови). При более серьезных нарушениях возникают симптомы сахарного диабета: жажда, увеличение количества мочи, сухость во рту.

Симптомы, связанные с метастазами

При поражении метастазами костей беспокоят костные боли, патологические переломы, которые возникают от небольшой механической нагрузки. Метастазы в легких проявляются в виде упорного кашля, одышки, болей в груди, примеси крови в мокроте. При поражении брюшины может развиваться асцит — скопление жидкости в брюшной полости из-за нарушения оттока жидкости.

Методы диагностики

Так как эффективных общепринятых скрининговых обследований, которые могли бы диагностировать рак поджелудочной железы на бессимптомных стадиях, нет, обследование обычно начинают, когда врач обнаруживает у пациента симптомы, которые могут указывать на заболевание. Начинают с самых простых и доступных методов диагностики, которые помогают обнаружить опухоль. После того как она обнаружена, назначают дополнительные исследования, чтобы уточнить диагноз.

Зачастую обследование начинают с УЗИ. Наряду с классическим ультразвуковым исследованием применяют эндоскопическое УЗИ, когда датчик находится на конце катетера, введенного в двенадцатиперстную кишку. Если обнаружена опухоль, через катетер можно провести иглу и выполнить биопсию.

МРТ — магнитно-резонансная томография — применяется реже, чем КТ, так как это более сложное исследование, требующее специального оборудования, которое есть не в каждой клинике. При подозрении на опухоль поджелудочной железы применяют разные модификации МРТ:

МРТ-холангиопанкреатография позволяет изучить поджелудочную железу и окружающие ткани.
МРТ-ангиография представляет собой исследование сосудов.

ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография — идеальный инструмент для поиска метастазов. В организм пациента вводят безопасное радиоактивное соединение, которое накапливается в раковых клетках. Из-за этого они становятся видны на специальных снимках. Иногда ПЭТ выполняют вместе с КТ, чтобы лучше понять, где находятся метастазы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — процедура, которая помогает изучить желчные протоки и проток поджелудочной железы, обнаружить в них сужения. В проток при помощи эндоскопа, введенного через рот, вводят рентгеноконтрастное вещество, после чего выполняют рентгенографию. Во время процедуры можно выполнить некоторые манипуляции:

Взять фрагмент ткани для биопсии.
Установить стент для восстановления оттока желчи.

Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится, если не получается выполнить ЭРХПГ. При этом рентгеноконтрастное вещество вводят через иглу, введенную через кожу. Во время процедуры также можно провести биопсию, установить стент.

Анализ крови на билирубин применяют для диагностики причин желтухи. Он помогает выяснить, чем вызван симптом: поражением печени или блоком желчевыводящих путей.

Анализ крови на онкомаркеры — вещества, уровни которых повышаются в крови при опухолях поджелудочной железы. Чаще всего определяют уровень маркера CA 19-9, реже — РЭА (карциноэмбриональный антиген). Для диагностики такие анализы ненадежны. Иногда при раке поджелудочной железы 4 стадии уровни онкомаркеров в норме, а у здоровых людей они бывают повышены. Однако, это полезный метод диагностики для отслеживания состояния пациента в динамике и контроля эффективности лечения.

Биопсия — самый точный метод диагностики рака. Ее можно провести с помощью иглы через кожу, эндоскопически, во время ЭРХПГ или чрескожной чреспеченочной холангиографии.

Лечение рака поджелудочной железы 4 стадии

Когда врач назначает лечение при раке поджелудочной железы 4 стадии, обычно он не рассчитывает на то, что опухоль будет уничтожена, и наступит ремиссия. Хирургическое лечение чаще всего невозможно. Даже если обнаружен всего один метастаз, высока вероятность того, что их уже много, просто они имеют микроскопические размеры и не могут быть выявлены доступными методами диагностики.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным видом лечения при злокачественных опухолях поджелудочной железы четвертой стадии. Химиопрепараты назначают с паллиативной целью, они помогают:

Сократить размеры опухоли.
Замедлить ее рост.
Улучшить состояние пациента.
Продлить жизнь.

Чаще всего химиотерапия при раке поджелудочной железы 4 стадии проводится с применением препарата гемцитабин (гемзар). Его назначают в режиме монотерапии или в сочетании с другими химиопрепаратами: эрлотинибом (тарцева), капецитабином (кселода). Иногда назначают терапию комбинацией четырех препаратов: 5-фторурацилом, лейковорином, иринотеканом, оксалиплатином. В некоторых случаях они работают лучше, чем гемцитабин, но обычно вызывают более серьезные побочные эффекты.

Лучевая терапия

В ряде случаев для лечения рака поджелудочной железы 4 стадии вместе с химиотерапией назначают лучевую терапию. Такая терапия называется химиолучевой. Она эффективнее, но чревата более выраженными побочными эффектами.

Борьба с симптомами и осложнениями

Паллиативное лечение при опухолях поджелудочной железы четвертой стадии может включать следующие процедуры:

Прогноз выживаемости при 4 стадии рака поджелудочной железы

Прогноз при онкологических заболеваниях оценивают по показателю пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остались живы спустя 5 лет после того, как им был установлен диагноз. При четвертой стадии рака поджелудочной железы пятилетняя выживаемость составляет 16%. Но такой низкий показатель — не повод опускать руки. Безнадежных онкологических больных не бывает, помочь можно всегда. Даже если удалось совсем немного продлить жизнь — это победа, ради которой стоит бороться.

Рак поджелудочной железы - симптомы и лечение

Что такое рак поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кучина Дениса Михайловича, хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Кучина Дениса Михайловича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, развивающаяся из измененных клеток поджелудочной железы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы находится на шестом месте среди остальных злокачественных образований по частоте возникновения. [1] С 1987 г. уровень заболеваемости раком поджелудочной железы в нашей стране вырос на 30 %, заболеваемость среди женщин составляет 7,6, среди мужчин — 9,5 на 100 тыс. чел. [2] Специалисты отмечают, что распространенность заболевания во всём мире будет расти. [3] Согласно прогнозам, число больных раком поджелудочной железы в 2020 году по сравнению с показателями последних двадацати лет будет выше на 32 % в развитых странах, а в развивающихся — на 83%, достигнув 168453 и 162401 случаев соответственно. [4] В 75 % случаев заболевание поражает головку поджелудочной железы.

Анатомия и физиология поджелудочной железы:

Факторы риска

Основными факторами риска развития рака поджелудочной железы считается:

табакокурение (у 1-2 % курильщиков развивается рак поджелудочной железы);
сахарный диабет (риск развития заболевания у диабетиков выше на 60 %);
хронический панкреатит (рак поджелудочной железы развивается в 20 раз чаще);
возраст (риск развития рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Более 80 % случаев заболевания развивается в возрасте от 60 до 80 лет);
расовая принадлежность (исследования в США показали, что рак поджелудочной железы чаще встречается у афроамериканцев, чем у белых. Возможно, это частично объясняется социально-экономическими причинами и курением сигарет);
пол (заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин);
ожирение (значительно увеличивает риск развития рака поджелудочной железы: 8% случаев связано именно с ним);
диета (диеты с обилием мяса, высоким содержанием холестерина, жареной пищи способны увеличить риск развития заболевания);
генетика (ряд унаследованных онкологических синдромов увеличивает риск развития заболевания, например, рак молочной железы, семейный атипичный синдром множественной меланомы, наследственный синдром колоректального рака).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака поджелудочной железы

Ранние симптомы

Зачастую на начальных стадиях признаки рака поджелудочной железы не выражены, и заподозрить его наличие позволяют субъективные ощущения.

Первыми симптомами рака поджелудочной железы могут быть:

тяжесть или дискомфорт в верхних отделах живота;
появление признаков сахарного диабета (жажда, повышение уровня сахара в крови и т. д.);
частый, жидкий стул.

К первым симптомам рака поджелудочной также относят потерю аппетита и быструю утомляемость.

Поздние симптомы

При прогрессировании заболевания могут появиться другие симптомы рака поджелудочной железы:

боли при раке поджелудочной железы возникают в верхних отделах живота с иррадиацией в спину;
желтушность кожных покровов и белков глаз (обусловленная нарушенным оттоком желчи из печени в кишечник);
тошнота и рвота (в результате сдавливания опухолью двенадцатиперстной кишки);
интоксикация — рак поджелудочной железы может также препятствовать выработке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе и нарушать расщепление пищи, что вызывает вздутие живота, газы и зловонную диарею.
потеря массы тела.

Однако все эти симптомы рака поджелудочной железы неспецифические, и при их появлении необходимо проведение комплекса диагностических процедур. [5]

Классификация и стадии развития рака поджелудочной железы

В зависимости от локализации опухоли:

рак головки поджелудочной железы;
рак перешейка поджелудочной железы;
рак тела поджелудочной железы;
рак хвоста поджелудочной железы.

Также выделяют тотальное поражение поджелудочной железы.

В зависимости от гистологической формы заболевания (определяется по результатам гистологического исследования опухоли):

протоковая аденокарцинома (встречается в 80-90 % случаев);
нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома, глюкагонома и т.д.);
кистозные злокачественные опухоли (муцинозная, серозная);
другие редкие гистологические формы.

Степени рака поджелудочной железы

Описание развития онкологии по системе TNM:

Т (tumor — опухоль) — размер опухоли; N (nodus — узел) — состояние лимфатических узлов; М (metastasis — метастазы) — наличие метастазов [6] .

Рак поджелудочной железы с метастазами в другие органы:

Метастазы в поджелудочной железе

Примерно 2 % случаев рака поджелудочной железы — это метастазы из других органов. Наиболее распространённые первичные очаги рака, приводящие к появлению метастазов в поджелудочной железе:

Осложнения рака поджелудочной железы

Если образование располагается в теле или хвосте поджелудочной железы, то развитие осложнений зачастую происходит при 4-ой стадии заболевания, и связаны они прежде всего с раковой интоксикацией.

При расположении опухоли в головке поджелудочной железы могут развиться следующие осложнения:

Проявления: пожелтение белков глаз, кожных покровов, потемнение мочи, кал становится светлым. Первым признаком развивающейся механической желтухи может быть кожный зуд. Развитие этого осложнения связано с прорастанием опухоли в протоки, обеспечивающие доставку желчи из печени в двенадцатитиперстную кишку. Чаще всего, прежде чем приступить к радикальному оперативному лечению, необходимо купировать признаки желтухи (наиболее приемлемой методикой является миниинвазивное дренирование желчных протоков под ультразвуковым сканированием).

Проявления: тошнота, рвота, чувство тяжести и переполнения желудка. Развивается это осложнение в связи с тем, что опухоль из головки поджелудочной железы распространяется в двенадцатитиперстную кишку, в результате чего перекрывается просвет кишки, и пища не может выйти из желудка в нижележащие отделы тонкой кишки.

Проявляется рвотой темного цвета («кофейная гуща») или появлением кала черного цвета. Это связанно с распадом опухоли, и, как следствие, возникновением кровотечения.

Рак поджелудочной железы повышает свёртываемость крови, что может привести к венозной и артериальной тромбоэмболии [9] .

Диагностика рака поджелудочной железы

Основные инструментальные методы диагностики:

УЗИ органов брюшной полости (в том числе эндоскопическое);
рентгеновская компьютерная томография (РКТ);
МРТ;
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Диагностика с помощью анализа крови и ультразвукового резонансного метода

Современные ультразвуковые аппараты позволяют уточнить локализацию опухоли, ее размеры и взаимоотношение с крупными сосудами брюшной полости. Однако, более точное расположение опухоли, наличие отдаленных метастазов, вовлечение в опухолевый процесс сосудов брюшной полости позволяет оценить компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Практическое значение имеют определения онкологических маркеров сыворотки крови: СА 19.9 и РЭА (раково-эмбриональный антиген), повышение которых может косвенно говорить о наличии раковой опухоли у пациента. К сожалению, эти анализы не специфичны, и показатели могут быть повышены и при других заболеваниях, таких как рак толстой кишки, желудка и др.

Магнитно-резонансная томография

Вместо компьютерной томографии возможно проведение магнитно-резонансной томографии, но обязательным условием является применение внутривенного контрастирования.

Позитронно-эмиссионная томография

Существуют более дорогие диагностические методики, например, позитронно-эмиссионная томография, но выполнение её как первого метода исследования нецелесообразно в связи с высокой стоимостью.

Пункционная биопсия опухоли

При необходимости врач может рекомендовать выполнение пункционной биопсии опухоли. Это может быть необходимо для определения гистологического типа опухоли и подбора индивидуального лечения.

Лечение рака поджелудочной железы

Лечение рака поджелудочной железы предполагает применение хирургических и химиотерапевтических методов.

Особенности лечения на разных стадиях

Когда нужна операция при раке поджелудочной железы — зависит от гистологической формы заболевания и её стадии.

При аденокарциноме поджелудочной железы радикальное оперативное лечение (полное удаление опухоли) возможной только при I и II стадиях, затем выполняют курсы химиотерапии. При III стадии заболевания сначала проводят химиотерапию, а затем при наличии положительной динамики выполняют радикальное оперативное лечение. При IV стадии проводят только курсы химиотерапии, а оперативное лечение направленно на устранение осложнений заболевания.

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы выполнять оперативное лечение возможно при любой стадии заболевания, с дальнейшим проведением курсов химиотерапии. Объем операции при данных опухолях определяется индивидуально и зависит от распространенности заболевания и опыта операционной бригады.

При других гистологических формах рака поджелудочной железы тактика идентична тактике лечения при аденокарциноме.

Хирургическое лечение

Операция Уиппла при раке поджелудочной железы (панкреатодуоденэктомия). Если опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, то выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла), во время которой удаляют головку поджелудочной железы, 12-ти перстную кишку, часть желудка, проксимальный отдел тонкого кишечника, желчный пузырь, желчные протоки. Впоследствии выполняют соустья между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительным трактом, желчными протоками и кишечником, желудком и кишечником.

Дистальная панкреатэктомия. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы или изолированную резекцию тела поджелудочной железы, с формированием соустья между хвостом поджелудочной железы и желудочно-кишечным трактом.

Если злокачественное образование располагается в хвосте поджелудочной железы, выполняют удаление хвоста железы с удалением или сохранением селезенки.

Тотальная панкреатэктомия. При тотальном поражении поджелудочной железы единственным возможным оперативным вмешательством является полное удаление железы. В последнее время в связи с наличием хорошей заместительной терапии (инсулинотерапия и коррекция ферментативной недостаточности) данная операция целесообразна лишь в некоторых случаях.

Нано-нож в лечении рака поджелудочной железы. Эффективность применения нано-ножа для лечения рака поджелудочной железы в настоящий момент не доказана.

Все операции на поджелудочной железе связаны с большим количеством осложнений. Единственным фактором, который достоверно может снизить частоту осложнений, является опыт хирурга, выполняющего это оперативное лечение. Было доказано, что при выполнении более 20 гастропанкреатодуоденальных резекций в год частота летальных исходов составляет менее 2%, если же выполняется 5-15 таких операций, летальность составляет 15-20%.

Таким образом, единственным радикальным методом лечения рака поджелудочной железы является оперативное лечение с последующими курсами химиотерапии. [7]

Лучевая терапия при раке поджелудочной железы

При III стадии заболевания, отсутствии эффекта от химиотерапевтического лечения и невозможности оперативного вмешательства показано проведение стереотаксической лучевой терапии.

Стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) — современный метод радиотерапии, при котором в область мишени подводятся высокие дозы ионизирующего излучения за небольшое количество фракций.

Лечение злокачественных опухолей поджелудочной железы с метастазами в печень

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы оперативное лечение можно выполнять даже при наличии метастатических очагов. При других гистологических формах рака поджелудочной железы с метастатическим поражением печени показано только химиотерапевтическое лечение.

Обезболивание при раке поджелудочной железы

Приём обезболивающих препаратов при раке поджелудочной железы необходим только при появлении болевого синдрома. Сначала пациенту назначают ненаркотические анальгетики, при их неэффективности — наркотические препараты.

Питание при раке поджелудочной железы

Специальной диеты при раке поджелудочной железы не существует. Диету необходимо соблюдать после операции на поджелудочной железе (Стол № 5А или стол № 9, если у пациента есть сахарный диабет).

Прогноз. Профилактика

Прогноз по сроку жизни

Прогноз при раке головки поджелудочной железы зависит от гистологической формы заболевания:

При аденокарциноме поджелудочной железы после радикального оперативного лечения и проведения курсов системной химиотерапии более 5 лет живут 20-40 % пациентов. К сожалению, эта самая частая и самая агрессивная опухоль поджелудочной железы с высокой вероятностью рецидива и склонная к раннему метастазированию.
При нейроэндокринных опухолях прогнозы гораздо лучше, даже при IV стадии заболевания. До 60-70 % пациентов живут более 5 лет даже при отсутствии радикального оперативного лечения. Многие такие опухоли растут очень медленно, и на фоне правильно подобранного лечения может наступить полное выздоровление. [8]

Вероятность рецидива

Рецидивы в течение года после операции происходят в 50–60 % случаев при аденокарциноме поджелудочной железы и в 14 % — при нейроэндокринных опухолях [11] [12] .

Можно ли предотвратить рак поджелудочной железы

Профилактикой заболевания является ведение здорового образа жизни: отказ от табакокурения как фактора риска, исключение алкоголя, который является основным фактором возникновения хронического панкреатита. Ведение активного образа жизни и правильное питание снижают риск развития сахарного диабета и тем самым — риск возникновения рака поджелудочной железы.

Читайте также: