Показания для ревизионной операции при несостоятельности латеральных связок голеностопного сустава

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 22.12.2024

Техника, этапы операции реконструкции латеральных связок голеностопного сустава с использованием аутосухожилия подошвенной мышцы

а) Положение пациента:
- Пациент укладывается в положение на спине с клиновидной подушкой под тазобедренным суставом на стороне операции
- Обработка и укрывание стерильным бельем включают голень, где, возможно, будет выполнен забор сухожилия подошвенной мышцы (рис. 4)
- Конечность обескровливается жгутом Эсмарха и на бедре раздувается турникет
- После артроскопической ревизии стол можно наклонить в противоположную сторону, что упростит обзор и доступ к наружной поверхности голеностопного сустава

Рисунок 4 Рисунок 5 Рисунок 6

б) Порты и доступы:
- Через единственный передний порт между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев выполняется артроскопия голеностопного сустава:
• Скальпелем рассекается только кожа, а подлежащие мягкие ткани разводятся тупо
• При необходимости формируется дополнительный инструментальный переднемедиальный порт кнутри от сухожилия передней большеберцовой мышцы (рис. 5)
- Латеральный отдел голеностопного сустава обнажается несколько изогнутым разрезом длиной 4-6 см от наружной лодыжки до пазухи предплюсны (рис. 6)

Оснащение:
• При артроскопии голеностопного сустава мы не пользуемся дистракционными устройствами
• Это упрощает функциональную оценку состоятельности связок и позволяет определить характер нестабильности
• Во избежание отека окружающих сустав мягких тканей мы предпочитаем выполнять артроскопию в среде углекислого газа

Спорные моменты:
• Использование тракционных устройств облегчит артроскопический осмотр сустава, однако не позволит оценить характер нестабильности

Нюансы техники:
• В положении подошвенного сгибания голеностопного сустава поверхностный малоберцовый нерв определяется в виде «струнки», пересекающей переднюю поверхность голеностопного сустава в направлении снаружи и сверху внутрь и вниз
• Максимальное тыльное сгибание голеностопного сустава при введении троакара минимизирует риск ятрогенного повреждения хряща

Ошибки техники:
• Выполнение доступа дальше кзади или дистально сопряжено с риском повреждения икроножного нерва
• Боль при хронической нестабильности голеностопного сустава может быть вызвана рубцовыми изменениями в области пазухи предплюсны. В связи с этим можно посоветовать выполнить дебридмент пазухи
• Еще одной причиной боли при хронической латеральной нестабильности является передненаружная капсула, поэтому рекомендуется резекция передненаружной капсулы, т.е. рубцовой ткани между связками синдесмоза и остатками ПТМС

в) Техника операции:

Рисунок 7

1 этап: локализация и обработка латеральных связок голеностопного сустава:
- Острым путем обнажается наружная поверхность голеностопного сустава и остатки, нередко рубцы, ПТМС
- Рубцово измененная передненаружная капсула над ПТМС резецируется до нижней границы межберцовой связки
- Вскрывается футляр малоберцовых сухожилий, последние отводятся ретрактором Лангебека, открывая доступ к ПМС
- При дефиците местных тканей (рис. 7) можно выполнить аугментацию сухожилием подошвенной мышцы

Рисунок 8 Рисунок 9 Рисунок 10 Рисунок 11

2 этап: забор сухожилия подошвенной мышцы:
- Выполняется продольный разрез кожи длиной 2-4 см на 3 см кзади от проксимального конца большеберцовой кости и на 10 см дистальнее коленного сустава
- Подлежащие ткани разводятся тупо до фасции, при этом необходимо сохранить целостность подкожных вены и нерва (рис. 8)
- Фасция рассекается продольно на протяжении 2-4 см, обеспечивая возможность ввести палец в межмышечное пространство между камбаловидной и икроножной мышцами (рис. 9)
- Сухожилие подошвенной мышцы мобилизуется пальцем или ретрактором
- Сухожилие отсекается на границе с тонким мышечным брюшком подошвенной мышцы и прошивается нитью №0
- С помощью стриппера сухожилие выделяется и отсекается максимально дистально (рис. 10)
- Трансплантат обычно имеет длину 30 см (рис. 11)
- С тем, чтобы добиться максимального косметического результата, кожа ушивается непрерывным внутрикожным швом, края кожи адаптируются полосками Стери-стрип (ЗМ, Euschlikon, Switzerland)

Нюансы 2 этапа операции:
• Сухожилие подошвенной мышцы обладает наиболее высокой прочностью на разрыв на кубический миллиметр и его забор в качестве трансплантата не приводит к какому-либо функциональному дефициту (Bohnsack et al., 2002)
• Сухожилие подошвенной мышцДпри сворачивании вдвое имеет такие же размеры, как ПТМС и ПМС (Anderson, 1985)
• Забор сухожилия подошвенной мышцы с использованием одного доступа в проксимальной части голени увеличивает его хирургическую выживаемость до момента реимплантации (Pagenstert et al. ,2006)
• Традиционный способ забора с использованием доступа у медиального края пяточной кости может вести к формированию болезненного рубца, мешающего нормальному ношению обуви. При проксимальном заборе такого не будет (Pagenstert et al., 2006)

Ошибки 2 этапа операции:
• При попытках забора сухожилия подошвенной мышцы дистально у внутреннего края ахиллова сухожилия его не удается обнаружить примерно в 20% случаев ввиду того, что дистальное прикрепление сухожилия достаточно вариабельно

Инструментарий и импланты 2 этапа операции:
• Для выделения сухожилия и отсечения его в области дистального прикрепления необходим сухожильный стриппер

Спорные моменты 2 этапа операции:
• В исследованиях на трупном материале и при МРТ было показано, что сухожилие подошвенной мышцы отсутствует примерно у 6-7% людей. В таких случаях необходимо подумать об альтернативных методах сухожильной пластики
• Использование в качестве аутотрансплантатов малоберцовых сухожилий - не лучшая идея, поскольку функция этихсухожилий напрямую коррелирует с результатом реконструкции связок

Рисунок 12 Рисунок 13 Рисунок 14 Рисунок 15 Рисунок 16 Рисунок 17 Рисунок 18 Рисунок 19

3 этап: реконструкция латеральных связок голеностопного сустава (Hintermann и Renggli, 1999):
- В точках прикрепления ПТМС и ПМС сверлом 3,2 мм формируются костные каналы
- Два канала глубиной 10 мм формируются на передней поверхности наружной лодыжки на 7 и 13 мм выше ее верхушки. Эти каналы формируются в конвергентном друг к другу направлении и должны встретиться с третьим каналом, который формируется навстречу со стороны задней поверхности (рис. 12)
- Бранши репозиционного зажима вводятся в сформированные каналы, чтобы сгладить их края и убедиться в их непрерывности (рис. 13)
- Два канала таким же образом формируются в таранной кости на 14 и 22 мм краниальнее подтаранного сустава дистальнее границы хряща таранной кости, краниокаудальное расстояние между каналами составляет 6-8 мм (рис. 14)
- Два сходящихся канала формируются в пяточной кости в точке прикрепления ПМС примерно на 13 мм дистальнее подтаранного сустава (на линии, перпендикулярной подтаранному суставу, рис 15)ю Малоберцовые сухожилия в этот момент аккуратно отводятся вниз
- Сухожилие подошвенной мышцы сначала вводится в канал со стороны задней поверхности наружной лодыжки и выводится через верхнее отверстие на передней поверхности лодыжки, а отсюда направляется к шейке таранной кости, вводится в краниальное отверстие таранной кости и выводится через каудальное. Затем оно возвращается к наружной лодыжке, вводится в нижнее переднее отверстие и выводится через заднее (рис.16)
- Затем сухожилие направляется вперед, проводится под вновь сформированной ПТМС и направляется к пяточной кости (рис. 17)
- Наконец, трансплантат проводится спереди назад через отверстия в пяточной кости и направляется к переднему нижнему отверстию в наружной лодыжке, проводится через него в заднее отверстие (рис. 18)
- Стопа удерживается в нейтральном положении, трансплантат несколько натягивается и фиксируется узловыми швами (рис. 19)
- Остатки нативных ПТМС, ПМС и удерживателя разгибателей фиксируются к вновь сформированным связками рассасывающейся нитью № 0
- Операционная рана ушивается послойно, закрывается компрессирующей повязкой, стопа фиксируется брейсом в нейтральном положении

Нюансы 3 этапа операции:
• В качестве проводника сухожилия при проведении его через костные каналы используется нить №0
• Использование интерферентного винта, который вводится в заднее отверстие наружной лодыжки, позволит добиться более стабильной фиксации трансплантата

Ошибки 3 этапа операции:
• Агрессивные манипуляции при проведении трансплантата через костные каналы может привести к перелому костного мостика между отверстиями. Наибольший риск подобных проблем существует при проведении сухожилия через канал в пяточной кости

Показания для ревизионной операции при несостоятельности латеральных связок голеностопного сустава

а) Показания:
- Сохраняющаяся клинически значимая латеральная нестабильность голеностопного сустава после уже перенесенного хирургического вмешательства на латеральных связках
- Неэффективность физиотерапии, направленной на укрепление малоберцовых мышц, восстановление проприоцепции и объема движений
- Невозможность заниматься спортом, даже с использованием брейсов

Ошибки при выборе показаний:
• Варусная деформация пяточной кости и вальгусное отклонение переднего отдела стопы более 10° должны корригироваться одновременно с реконструкцией связок
• У пациентов с выраженной полой деформацией стопы показана электромиография или исследование нервной проводимости для исключения наследственных нейромышечных заболеваний, например, болезни Шарко-Мари-Тута
• Прежде, чем связывать имеющиеся хронические симптомы с недостаточностью связок, необходимо исключить другие возможные их причины. Как изменились жалобы пациента после операции на голеностопном суставе? Жалуется ли пациент на постоянную боль, повторяющиеся травмы сустава, или и то, и другое? Перед повторной операцией всегда должна назначаться МРТ для оценки состояния голеностопного, подтаранного сустава и малоберцовых сухожилий
• Дифференциальный диагноз включает комплексный регионарный болевой синдром, послеоперационную неврому, синдром сдавления поверхностного малоберцового нерва, тендинопатию малоберцовых сухожилий, артрит голеностопного и подтаранного суставов, импинджмент голеностопного сустава, генерализованную гипермобильность связок и медиальную нестабильность голеностопного сустава. Также необходимо оценить стабильность подтаранного сустава

Спорные моменты:
• Оптимальным трансплантатом могут быть сухожилия полусухожильной или нежной мышцы, однако для их забора необходим отдельный доступ
• Ряд методов реконструкции связок предполагают использование части или всего сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Эта мышца является главным динамическим стабилизатором голеностопного сустава, поэтому использовать ее сухожилие в качестве трансплантата не следует
• У пациентов с генерализованной гипермобильностью предпочтительней использовать аллосухожилия
• Анатомичная реконструкция связок голеностопного сустава минимизирует послеоперационный дефицит движений в голеностопном и подтаранном суставах
• Нестабильность подтаранного сустава легко принять за нестабильность голеностопного сустава. Нестабильность подтаранного сустава, однако, достаточно редкое состояние, само существование которого некоторые авторы ставят под сомнение

Рисунок 1 Рисунок 2

б) Обследование и лучевая диагностика:
- См. статью, посвященную операции Брострома
- Внимательно оцените объем движений в подтаранном суставе. Ограничение подвижности этого сустава может способствовать частым инверсионным травмам голеностопного сустава. Без флюороскопии иногда очень сложно отличить выраженную варусную гипермобильность голеностопного сустава от нормальных движений в подтаранном суставе (рис. 1)
- У пациента может иметь место контрактура икроножной мышцы, которая также предрасполагает к инверсионным травмам голеностопного сустава
- Клиническая оценка медиальной стабильности голеностопного сустава
- Рентгенография голеностопного сустава с нагрузкой в четырех проекциях
- Пациентам, которые уже перенесли операцию Брострома, перед повторной операцией для подтверждения нестабильности голеностопного сустава показана стресс-рентгенография
- Все пациентам показана магнитно-резонансная томография

в) Хирургическая анатомия:
- Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС) начинается от нижнего косого сегмента передней поверхности наружной лодыжки примерно на 1 см выше ее верхушки (рис. 2)
- ПТМС прикрепляется к телу, а не к шейке таранной кости, кпереди от границы суставного хряща латеральной фасетки
- Длина связки от наиболее выступающей вперед точки ее прикрепления составляет 1,5-2 см
- Пяточно-малоберцовая связка (ПМС) начинается от нижнего сегмента переднего края наружной лодыжки ниже ПТМС, ее длина составляет 2-3 см
- ПМС прикрепляется к небольшому бугорку на наружной стенке пяточной кости на 15 мм дистальней подтаранного сустава. Точка ее прикрепления достаточно вариабельна
- ПМС образует с ПТМС угол 90-135°. Ход связки зависит от положения пяточной кости: в вальгусном положении угол увеличивается, в варусном — уменьшается

Когда требуется операция на голеностопном суставе, какими способами проводится, показания

Во время стояния или при передвижении человека голеностоп испытывает постоянные сильные нагрузки. Он является одним из самых загруженных во всем организме. В повседневной жизни этот сустав часто повреждается из-за особенностей своего строения. Как правило, возникают переломы. Даже после операции и при идеальном срастании отломков сохраняется высокий риск артроза. Травмы – самые частые причины разрушения этого сочленения.

Показания к проведению операции

Оперативное вмешательство проводится не при каждой форме перелома. Простые травмы, которые не сопровождаются смещениями, поддаются консервативной терапии в амбулаторных условиях. При наличии смещения оно может быть вправлено посредством одномоментной репозиции или вытяжения.

Хирургическое вмешательство в обязательном порядке назначается при таких диагнозах:

перелом, сопровождающийся разрыванием синдесмоза между костями;
открытый перелом с обширной травмой кожи и мягких тканей;
отсутствие эффекта после ручной репозиции отломков и вытяжения.

Абсолютных противопоказаний хирургия не имеет, но к относительным можно отнести шок, декомпенсированные патологии, сильное травмирование тканей в месте перелома.

Виды вмешательства

Основными операциями на суставе являются артродез и эндопротезирование. Артродез предполагает создание неподвижности, а эндопротезирование – замену голеностопа на искусственный. В первом случае не получится вернуться к обычной физиологической походке, а вот при постановке протеза функциональный результат в разы лучше, но требуется длительная реабилитация, а также выше вероятность осложнений.

Специалист, как правило, настаивает на реализации операции для голеностопа. После перелома в первую очередь требуется сопоставление отломков и фрагментов костей, чтобы лодыжка быстрее срослась. Именно после операции голеностопный сустав может восстановиться полностью, вернуть свою работоспособность. Ортопед при необходимости подбирает имплантаты для фиксации костей, чтобы не дать им смещаться и двигаться.

Операцию должны проводить опытные врачи, что сделает минимальными риски негативных последствий. Если нет возможности сопоставления тканей костей, то для хирургии потребуются винты и пластины из металла. Костная ткань надежно фиксируется, и в таком состоянии голеностоп остается на 12 месяцев и дольше. В этот период запрещается нагрузка на больную ногу. По истечению года пластины убираются с помощью нового оперативного вмешательства, на место травмы накладывается повязка, а пациенту разрешают несильные нагрузки на голеностоп.

Артроскопия

Это артроскопический малоинвазивный хирургический метод лечения. Артроскопию голеностопа проводят как с целью лечения, так и для диагностики. Достоинства способа в том, что не делаются крупные разрезы, отсутствуют кровопотери, а срок реабилитации минимальный.

Доктор совершает манипуляции через несколько маленьких разрезов – диаметром не больше 1 см. Когда задача операции – диагностика, то делают один разрез, через который вводится артроскоп и проводится исследование полости сустава. Если требуется резекция дефектов, извлечение суставных мышей и обломков или реформация связок, то делается дополнительный разрез, чтобы артроскопически ввести специальные хирургические инструменты.

Артродез

Операция предполагает полное обездвиживание голеностопа. Сначала суставы голеностопа стачиваются, потом плотно присоединяются друг к другу и фиксируются специальными приспособлениями. Замкнутый орган не будет функционировать как прежде, но его работа частично компенсируется другими сочленениями ног. Замыкание помогает купировать непроходящие болевые ощущения, вернуть ноге функции опоры.

Артротомия

Артротомия проводится в самых сложный ситуациях, когда остальные методы оказываются нецелесообразными. Артротомическое вмешательство – открытая операция, которая считается травматичной и имеет высокую вероятность осложнений и сложную реабилитацию. В процессе артротомии доктор вправляет врожденные вывихи, реализует резекцию травмированной структуры соединения, удаляет нагноения и обломки костей, фрагменты хрящевой ткани.

Подготовка пациента

Перед хирургией требуется проведение полной диагностики и при необходимости выбор конструкции по размеру. Обязательно нужна предоперационная консультация с ортопедом и травматологом. Пациент должен рассказать о своих хронических заболеваниях, аллергиях на лекарства и другие вещества. Сдаются общие анализы мочи и крови, проводится ЭКГ. Если требуется выбор протеза, то дополнительно проводится МРТ, диагностическая артроскопия, рентгенография.

Для исследования общего состояния опорно-двигательной системы специалист обращает внимание на правильность походки больного, на его осанку. Также проверяется присутствие и интенсивность болевых ощущений, наличие отеков, деформаций в голеностопе, нарушений целостности кожи. Обязательно подбирается комбинация деталей модульного протеза в соответствии с индивидуальными особенностями человека.

Осмотр до операции

Для успешности операции требуются обязательные подготовительные мероприятия:

за месяц запрещается принимать лекарства, особенно антикоагулянты и гормональные;
за 2 недели нужно отказаться от сигарет и спиртного;
заранее стоит выбрать костыли по размеру;
важно исключить такие диагнозы, как сахарный диабет и острая недостаточность сердца.

Какие еще суставы оперируют

Помимо голеностопа хирургические операции проводятся и на других сочленениях:

тазобедренном;
коленном;
плечевом;
плюснефаланговом – для устранения вальгусной деформации большого пальца и сохранения подвижности суставов.

Восстановительный период

Для ускорения процессов восстановления и возвращения к привычной жизни после переломов и других серьезных травм голеностопного сустава важно правильно провести реабилитацию. Она предполагает организацию ЛФК, физиотерапевтических процедур и массажа. Пока больной находится в стационаре, ему назначают определенные методы восстановления, которые требуется продолжать и после выписки.

Когда пациент находится в лежачем положении, требуется обеспечение прооперированной ноге возвышенного расположения – это улучшает токи крови и лимфы в ней.

Для каждого человека реализуется профилактический курс антибиотиками на протяжении трех дней после операции. Также требуется прием анальгетиков, противовоспалительных средств и других препаратов в соответствии с проявляющимися симптомами.

Когда болевые ощущения отступают, допускается приступать к разработке суставов. Через несколько дней разрешено постепенно вставать, ходить, соблюдая дозированные непродолжительные нагрузки с костылями.

За все время восстановления в условиях больничного отделения пациент должен медленно и аккуратно разрабатывать травмированную голень под контролем врача. Амплитуда увеличивается поэтапно. Обязательно регулярно проводятся физиопроцедуры для нормализации кровотока, уменьшения отекания и стимуляции работы мышечных структур. Через 3 – 5 дней больного выписывают домой, где человек сам продолжает занятия.

Продолжительность восстановления соотносится с индивидуальными характеристиками организма больного и со сложностью проведенной операции.

Полноценное функционирование голеностопа возможно только при точном следовании установкам доктора и прохождении полноценного курса реабилитационных мероприятий.

После выписки массаж и ЛФК могут делать близкие. Для физиопроцедуры потребуется посещать поликлинику, также можно самостоятельно приобрести аппараты в специализированных магазинах.

Первые месяцы после проведенной хирургии потребуется отказаться от больших физических нагрузок, ходить с тростью или костылями. Если проводилось эндопротезирование, то при правильной и бережной эксплуатации срок максимальной службы доходит до 15 – 20 лет.

Итак, оперативное вмешательство на голеностопном сочленении после переломов и других тяжелых травм часто становится единственным шансом на полноценное выздоровление и возвращение ноге нормального функционирования. Чем раньше проводится хирургическое лечение, тем больше шансов на положительный исход и полное восстановление здоровья.

а) Показания:
- Клинически выраженная хроническая латеральная нестабильность голеностопного сустава с дефицитом местных тканей (остатки связки, удерживателя разгибателей)
- Неудачное первичное восстановление латеральных связок

Ошибки при выборе показаний:
• Варусная деформация пяточной кости, варусная деформация большеберцовой кости, мышечный дисбаланс (недостаточность короткой малоберцовой мышцы, контрактура задней большеберцовой мышцы) должны корригироваться одновременно с реконструкцией связок

Спорные моменты:
• Результаты стресс-рентгенографии не коррелируют с выраженностью латеральной нестабильности голеностопного сустава (Hintermann et al., 1992)
• Медиальная нестабильность голеностопного сустава может приводить к клинически значимой ротационной нестабильности (Hintermann et al., 2004)
• Перитаранная нестабильность с вальгусным наклоном таранной кости может скрывать признаки латеральной нестабильности голеностопного сустава (Hintermann et al., 2012)

Варианты лечения:
• Свежие повреждения связок голеностопного сустава обычно лечатся методом функциональной реабилитации (Pijnenburg et al., 2000)
• При неэффективности консервативного лечения показано анатомичное восстановление связок (Brostrom, 1966)
• При недостатке мягких тканей следует выполнять аугментацию аутосухожилием, аллосухожилием или формировать внутреннюю шину

б) Обследование и лучевая диагностика:
- Диагностика и лечение основываются на типичных данных анамнеза и клинических признаках
- Пациенты жалуются на неуверенность, нестабильность и частое подворачивание стопы на неровной поверхности при занятиях спортом и в повседневной жизни
- В положении сидя со свободно свешенной стопой оценивается стабильность голеностопного сустава во всех плоскостях (рис. 1 и 2)
- Функциональная нестабильность голеностопного сустава диагностируется на оснований анализа походки или оценки времени пролонгированной реакции малоберцовых мышц при электромиографии (Konradsen и Ravn, 1990)
- Объективно нестабильность подтверждается с помощью стресс-рентгенографии в условиях инверсионного стресс-теста и теста переднего выдвижного ящика:
• Разница в наклоне таранной кости в 5° по сравнению со здоровой стороной обычно считается патологической (Hintermann et al., 1992)
• Передний подвывих более 6 мм также обычно считается патологическим (Hintermann et al., 1992)

Рисунок 3

в) Хирургическая анатомия:
- Передняя таранно-малоберцовая связка (ПТМС):
• Является частью передней капсулы голеностопного сустава
• Начинается в области шейки таранной кости на 18 мм выше подтаранного сустава и следует к переднему краю наружной лодыжки, прикрепляясь латеральнее границы хряща
• Центр прикрепления связки располагается на 10 мм проксимальнее верхушки лодыжки (рис. 3, A; Burks и Morgan, 1994)
• Эта основная связка, противостоящая супинации стопы
- Пяточно-малоберцовая связка (ПМС):
• Начинается на 13 мм дистальнее подтаранного сустава, в нейтральном положении стопы пересекает его перпендикулярно
• Центр прикрепления связки располагается на передней поверхности наружной лодыжки в 8,5 мм проксимальнее ее верхушки и ниже прикрепления ПТМС (рис. 3, Б; Burks и Morgan, 1994)
• Эта связка противостоит инверсии подтаранного и голеностопного суставов, а также внутренней ротации подтаранного сустава
- Значительная часть волокон ПМС сплетается с волокнами ПТМС

Срок восстановления разрыва и растяжения связок голеностопного сустава

При ходьбе, прыжках, беге голеностопный сустав испытывает повышенные нагрузки, так как выполняет одновременно функцию опоры и участвует в движении. В травматологию наиболее часто обращаются пациенты с повреждениями именного этого сочленения. При диагностировании в 90% случаях выявляется разрыв связок голеностопного сустава, которые не отличаются эластичностью. Они никогда не растягиваются, а только рвутся. От степени надрыва волокон зависит лечение и возможные последствия. В обиходе растяжением называют незначительное повреждение сухожильно-связочного аппарата, а разрывом — полный или частичный отрыв волокон от основания кости, нарушение целостности нервов и питающих голеностоп кровеносных и лимфатических сосудов.

Классификация повреждений

Для удобства диагностирования и выбора методов лечения травмы поделены на определенные группы. Основные критерии — степень повреждения тканей и клинические проявления. Разрыв связочного аппарата классифицируется следующим образом:

1 степень. Незначительный надрыв отдельных волокон или сформированных из них пучков. Поврежденный голеностопный сустав хорошо прощупывается через кожу, объем движений нарушен слабо или полностью сохранен. Пациент способен непродолжительное время опираться на стопу, не ощущая выраженной боли;
2 степень. Диагностируется надрыв большого количества соединительнотканных волокон. При пальпации пострадавший жалуется на болезненность, а сам сустав почти не прощупывается из-за нарастающей отечности. Симптоматика выражена значительно сильнее. Все попытки пострадавшего опереться на поврежденную ногу вызывают сильнейшую боль, сходную с возникающей при вывихах или переломах;
3 степень. При таком повреждении происходит полный отрыв одной, а в некоторых случаях и нескольких связок от костного основания. Ощущения после разрыва связок голеностопа напоминают признаки перелома костей. Быстро формируется обширный отек и гематома. Функциональная активность стопы снижена настолько, что упор на нее невозможен по нескольким причинам. Во-первых, это сильнейшая боль. Она настолько интенсивна, что пострадавший может потерять сознание. Во-вторых, серьезно нарушено анатомическое соотношение суставных элементов.

Независимо от выраженности симптоматики больному показана дифференциальная диагностика. Ее результаты помогут наиболее информативно оценить степень повреждения и количество развившихся осложнений.

Клиническая картина

Разрыв связок голеностопного сустава 1 степени в первые часы после травмирования может не проявляться болью. Пострадавший продолжает вести прежний образ жизни, не ограничивая двигательную активность. Но посттравматическое воспаление прогрессирует. Возникают гематома и отек, нередко распространяющиеся на всю лодыжку. Теперь во время ходьбы возникает сильная боль, локализованная в голеностопе. Чтобы снизить ее интенсивность, человек старается не опираться на ногу и начинает заметно прихрамывать. Симптоматика повреждений связочного аппарата 2 и 3 степени значительно более выражена. Какие признаки указывают на разрыв связок или их полный отрыв от кости:

боль. Возникает непосредственно в момент травмирования. Ее интенсивность часто превышает болевой синдром при переломах. Пока не развилась обширная отечность, пострадавший может самостоятельно передвигаться. При более серьезных повреждениях любая нагрузка на ногу причиняет настолько сильную боль, что человек не может даже опираться на поврежденную конечность;
отек. Основной симптом, по которому травматолог определяет разрыв связок. Отек может формироваться, как на латеральной, так и на медиальной стороне лодыжки. При полном отрыве распространяется на стопу, но такое состояние диагностируется крайне редко. Сильная отечность сохраняется в течение 5-7 дней, а затем постепенно исчезает. Так как накопление экссудата всегда связано с повреждением капилляров, то на месте отека образуется обширный синяк;
гематома. Синяк — только косвенный признак разрыва связок. Спустя несколько дней после получения травмы он локализуется на поврежденной стороне лодыжки. Примерно через 2-3 недели гематома опускается вниз к стопе. В поврежденных тканях из-за воспалительного процесса происходит постепенный распад кровяных клеток. Визуализируется это изменением цвета гематомы. Сначала она интенсивно темно-синяя, даже фиолетовая. Постепенно в цветовой гамме начинает преобладать зеленоватый оттенок, а затем желтый.

Через сутки после травмирования 2 и 3 степени пострадавший не может полноценно опираться на поврежденную ногу и передвигаться. Возникновение отека становится причиной усиления выраженности болей. Это происходит в результате сдавливания скапливающейся жидкостью чувствительных нервных окончаний.

При тяжелых травмах связок с разрывом суставной капсулы возникает травматический гемартроз. Так называется кровоизлияние в полость сустава в результате разрыва сосудов, которые снабжают кровью внутренние суставные структуры. Гемартроз может спровоцировать развитие деструктивно-дегенеративных изменений тканей. Для извлечения скопившейся крови проводится пункция с последующей обработкой полости антисептиками.

Первая помощь пострадавшему

На сроки восстановления активного функционирования сустава влияет своевременно оказанная первая помощь. При травме как можно быстрее на область голеностопа накладывается холодный компресс. Он вызывает рефлекторное сужение кровеносных и лимфатических сосудов. Происходит купирование отечности и постравматического воспаления, снижается выраженность болевого синдрома. Что можно использовать для компресса:

пакет с кубиками льда;
упаковку с замороженной овощной смесью;
замороженное мясо или рыбу.

Пакет с кубиками или замороженными продуктами оборачивают в несколько слоев плотной ткани и прикладывают к суставу на 10 минут. Затем делают перерыв на 20-30 минут для исключения обморожения тканей. Такие лечебные процедуры показаны пациентам в первые дни лечения.

Важная часть терапии — фиксация поврежденной конечности эластичным бинтом, удерживание ее в приподнятом положении. После диагностирования нередко требуется длительная иммобилизация с помощью гипсовой повязки, лангетки, полужесткого или жесткого ортеза.

Основные принципы терапии

В лечении разрыва связок голеностопа 1 и 2 степени используются только консервативные методики. Пациентам не рекомендовано на протяжении всей терапии ношение фиксирующих повязок. После холодных компрессов назначаются мази с противовоспалительными нестероидными препаратами — Вольтарен, Фастум, Индометацин. Они купируют отек и воспаление, быстро устраняют болезненные ощущения. В терапевтическую схему включаются и средства, улучшающие кровообращение:

Режим дозирования зависит от степени повреждения связок. Обычно достаточно 2-4 раза в сутки наносить наружное средство для рассасывания гематомы или отека. Через 3-4 дня пациентам рекомендуется применять мази с разогревающим эффектом: Финалгон, Випросал, Капсикам. Под их воздействием улучшается микроциркуляция, к пораженным связкам начинают поступать питательные вещества, ускоряя их заживление.

Сразу после диагностирования разрыва связок 3 степени или полного отрыва их от кости проводится хирургическая операция. На стадии реабилитации пациенту назначается курсовой прием венотоников (Флебодиа, Детралекс) для восстановления кровообращения в поврежденном голеностопе.

Основные симптомы разрыва связок голеностопного сустава	Фармакологические препараты для их устранения
Болевой синдром	Нестероидные противовоспалительные препараты в виде мазей, таблеток, капсул — Ибупрофен, Диклофенак, Мелоксикам, Кеторолак, Нимесулид, Пироксикам
Отек	Средства, восстанавливающие кровообращение и микроциркуляцию — Индовазин, Гепариновая мазь, Флебодиа, Детралекс
Гематома	Препараты для нормализации проницаемости кровеносных сосудов — гели Троксерутин, Троксевазин, Лиотон

Сроки лечения

Первое, что интересует пациентов травматологов, это сколько заживает разрыв связок голеностопного сустава. Даже опытный врач укажет только приблизительные сроки лечения и реабилитационного периода. Имеет значение возраст пациента. Для детей характерен ускоренный метаболизм, поэтому они выздоравливают в 1,5-2 раза быстрее взрослых. У пожилых пациентов обмен веществ протекает медленнее, что сказывается на скорости регенерации поврежденных тканей. Травматолог при прогнозировании учитывает и такие факторы:

степень повреждения связочно-сухожильного аппарата;
состояние иммунитета пострадавшего;
наличие в анамнезе острых или хронических заболеваний.

Например, у человека с сахарным диабетом очень медленный обмен веществ. Поэтому даже при незначительном травмировании он может быть госпитализирован. Лечение пострадавшего проводится в условиях стационара под контролем медицинского персонала.

Симптомы разрыва связок 1 степени полностью исчезают спустя 2-5 дней. Иногда остается небольшая гематома или отечность, но боль во время ходьбы практически не ощущается. На скорость выздоровления влияет качество лечения, наблюдение за динамикой восстановления пациента. При адекватно проведенной терапии человек с разрывами связок 2 и степени тяжести начинает вести привычный образ жизни через 3-4 недели. В редких случаях реабилитационный период длится более 2-3 месяцев.

На то, сколько заживает растяжение связок голеностопного сустава, влияет и дисциплинированность пациента. Если он неукоснительно выполняет все врачебные рекомендации, то полное выздоровление наступает значительно быстрее.

Читайте также: