Показания для удаления селезенки - спленэктомии

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Показания, этапы и техника удаления селезенки (спленэктомии)

а) Показания для удаления селезенки:
- Плановые: опухоли селезенки, кисты селезенки, абсцессы селе зенки, первичный и вторичный гиперспленизм, наследственная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), лимфопролиферативные заболевания.
- Абсолютные показания: травмы 4-5 степени.
- Альтернативные операции: резекция, лапароскопическая спленэктомия.

б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные иследования: ультразвуковое исследование; компьютерная томография; возможно гематологическое исследование; исследование системы гемостаза.
- Подготовка пациента: возможна периоперационная антибиотикотерапия. Проведите иммунизацию против пневмококковой инфекции за 2 недели до операции в плановых случаях, в других случаях - через 2 недели после операции; увеличьте дозу для пациентов, находящихся на стероидной терапии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Геморрагический/гиповолемический шок
- Повреждение желудка (2% случаев)
- Повреждение поджелудочной железы, панкреатический свищ (менее 5% случаев)
- Повреждение толстой кишки
- Поддиафрагмапьный абсцесс (5-10% случаев)
- Послеоперационная восприимчивость к инфекции (сепсис 5% случаев
- Склонность к тромбозам

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ спленэктомии. Левый подреберный разрез, срединная лапаротомия в случае травмы.

ж) Этапы операции удаления селезенки:
- Разрез кожи
- Скелетизация коротких сосудов
- Скелетизация ворот селезенки
- Мобилизация селезенки
- Ретроградная диссекция селезенки
- Гемостаз ложа селезенки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Помните о тесной связи между селезенкой и желудком (короткие желудочные артерии и вены), между воротами селезенки и хвостом поджелудочной железы, а также между нижним полюсом селезенки и левым изгибом ободочной кишки.
- Первичная перевязка селезеночной артерии облегчает диссекцию, особенно в случаях значительной спленомегалии.
- Приблизительно в 10% случаев имеются добавочные селезенки, расположенные особенно часто в области ворот основной селезенки, в желудочно-селезеночной, селезеночно-толстокишечной и селезеночно-почечной связках, около поджелудочной железы и почки, в сальнике и в брыжейке. При системных гематологических заболеваниях обязателен целенаправленный поиск и удаление добавочных селезенок.
- Попробуйте сохранить селезенку у детей в случаях, когда необходима ее полная мобилизация.

и) Меры при специфических осложнениях:
- Чтобы восстановить повреждение большой кривизны желудка, используйте отдельные вворачивающие швы.
- После операции часто возникает левосторонний плевральный выпот; пунктируйте, если его объем превышает 300 мл.
- При панкреатическом свище: выжидательная тактика и парентеральное питание, возможно введение соматостатина.

к) Послеоперационный уход после спленэктомии:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; удалите дренаж на 2-3-й день. Ультразвуковое исследование. Лабораторные исследования: предусмотрите определение уровня амилазы в отделяемом по дренажу; обычно отмечается умеренный послеоперационный лейкоцитоз; если имеется реактивный тромбоцитоз > 1000 г/л, назначьте ASA на короткий период времени; проведите пневмококковую иммунизацию спустя 2 недели после операции. Пероральная профилактика пенициллином в течение 1-2 лет (особенно для пациентов моложе 21 года).
- Возобновление питания: обеспечьте питье с 1-го дня, если хорошо переносится, быстро расширяйте диету.
- Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1 неделя, в зависимости от общей ситуации.

л) Этапы и техника спленэктомии:
1. Разрез кожи
2. Скелетизация коротких сосудов
3. Скелетизация ворот селезенки
4. Мобилизация селезенки
5. Ретроградная диссекция селезенки
6. Гемостаз ложа селезенки

1. Разрез кожи. Спленэктомия может быть выполнена через левый подреберный разрез или верхнесрединную лапаротомию. Хорошая с косметической точки зрения альтернатива - верхняя поперечная лапаротомия (на рисунке не показана).

2. Скелетизация коротких сосудов. После полного обнажения селезенки пересекаются короткие сосуды между большой кривизной желудка и верхней частью ворот селезенки. Под эти сосуды подводится зажим Оверхольта, и они пересекаются между лигатурами с прошиванием. Эти сосуды часто очень хорошо выражены, особенно при варикозе дна желудка, и требуют тщательной перевязки и прошивания.

3. Скелетизация ворот селезенки. Селезенка получает свое кровоснабжение из сосудов, расположенных в воротах органа. Под эти сосуды, у места их отхождения от селезеночной артерии и вены возле конца хвоста поджелудочной железы, подводятся зажимы, и сосуды последовательно пересекаются между лигатурами с прошиванием. Чтобы предотвратить последующее развитие артериовенозного свища, следует избегать включения артерии и вены в одну лигатуру.

4. Мобилизация селезенки. После того как выполнена полная диссекция селезенки в области ее ножки, орган может быть поднят из своего ложа.

С этой целью необходимо разделить забрюшинные сращения селезенки с диафрагмой и забрюшинными тканями тупым и острым путем с помощью ножниц. Меньшие коллатерали к диафрагме и забрюшинному пространству, почечной капсуле и ободочной кишке коагулируются диатермией или перевязываются с прошиванием.

5. Ретроградная диссекция селезенки. Когда селезенка полностью мобилизована, ее можно отвести в кранио-медиальном направлении. Это позволяет увидеть последние из ретроградных сосудов, которые идут от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки. Они пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием.

6. Гемостаз ложа селезенки. После выведения селезенки вперед и ее удаления, выполняется тщательный гемостаз ложа селезенки. Наиболее частыми источниками кровотечения являются сосуды, которыми пренебрегают в ходе диссекции большой кривизны, хвоста поджелудочной железы, почечной капсулы, а также застойные диафрагмальные вены. Хирург должен потратить определенное время, чтобы добиться полного гемостаза. Операцию завершает дренаж, устанавливаемый на 48 часов, послойное закрытие брюшной стенки и шов кожи.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Удалена селезенка: последствия хирургического вмешательства

Случилась непредвиденное…Сирены машин, мигалки, люди в белых халатах и свет ламп в операционной. Пришел в себя и услышал диагноз – вам удалена селезенка. Другой случай – плановый. Но также грустный диагноз, врач рекомендует пройти спленэктомию. Целый список с анализами, госпитализация, лампы, наркоз, реанимация. Суть одна – удалена селезенка, какие последствия этого?

Что это за орган? Какие функции выполняет в организме? Как жить дальше и каковы последствия, прогноз операции? Эти вопросы задает себе и лечащему врачу пациент. Попробуем разобраться в этом вопросе.

За что отвечает этот орган в теле человека

Селезенка располагается в левом подреберье в промежутке между 9 и 11 парой ребер.

Селезенка долгое время считалась второстепенным органом человека. Существовало даже мнение, что другие органы следует беречь, а этот не жалко. Это продолжалось до тех пор, пока не были изучены ее функции и строение.

Селезенка насыщена кровеносными сосудами. Кровь, попадая в этот орган, получает свежую порцию развивающихся лейкоцитов – клеток, ответственных за иммунную защиту организма.

В селезенке происходит утилизация отживших клеток крови, вирусов, инородных частиц, попавших в кровеносную систему. Кроме этого, орган отвечает за кроветворение и процессы коагуляции крови.

Располагается этот орган в левом подреберье в промежутке между 9 и 11 парой ребер. На внешний вид селезенка походит на кофейное зерно. Жить без нее можно. Человек продолжает вести активный образ жизни и не становится инвалидом.

Зачем удалять селезенку? Показания к проведению операции

Селезенка удаляется при повреждении кровеносных сосудов в самом органе.

В человеческом теле нет лишних или ненужных органов. И поэтому селезенку удаляют только по жизненно важным показаниям, а не подчиняясь желаниям пациента. Операция спленэктомии проводится в следующих случаях:

• Травмы органа, несовместимые с дальнейшим выполнением его функций.
• Разрыв селезенки, несмотря на причины его вызвавшие. Это может быть травма, прием лекарственных средств, острая интоксикация, опухоли и инфекционные заболевания, такие как мононуклеоз.
• Повреждение кровеносных сосудов в селезенке. Внутреннее кровотечение.
• ВИЧ-инфекция.
• Миелофиброз – замещение тканей костного мозга фиброзными тяжами.
• Лейкемия, опухоли органа различной этиологии.
• Патологическое увеличение селезенки.

Хирургическое вмешательство бывает экстренным – как правило, вследствие травмы – и плановым.

Спленэктомия, как проходит операция

Спленэктомия — хирургическая операция по удалению селезенки.

В XX веке удаление селезенки проходило под общим наркозом. Это была широкополосная операция с длительным периодом восстановления.

Современные методики позволяют спасти орган, наложить швы. Иногда небольшие участки уже удаленной ткани селезенки подшивают к стенке брюшины.

Они способны прирастать и увеличиваться в размерах. При достижении объема в 1 см ткань способна выполнять функции изъятого органа. В настоящее время спленэктомия с полным доступом проводится в исключительных случаях:

1. Увеличение линейных размеров селезенки
2. Ожирение пациента с большим жировым слоем в операционной области.

Во всех других случаях спленэктомию проводят при помощи лапароскопа. Сама процедура длится от 45 минут до 1 часа под общим наркозом. После операции орган направляется на гистологическое исследование.

Если вмешательство прошло без осложнений, то на 4 день после операции пациент покидает хирургическое отделение. Полное восстановление происходит в течение 1–1,5 месяцев. Это зависит от причин, вызвавших хирургическое вмешательство – была ли это травма, экстренная операция или плановая, диагноз пациента.

Последствия

Боли в левом подреберье после операции должны насторожить пациента.

Все последствия условно делятся на ближайшие, которые могут произойти сразу после вмешательства или в период реабилитации, и отдаленные. И в том, и в другом случае многое зависит от поведения пациента. Ближайшие последствия спленэктомии:

Все эти патологии считаются ближайшими и особенно опасными в течение 2 лет после хирургического вмешательства. Что должно насторожить пациента в этот период:

1. Сильные боли в прооперированной области
2. Любые признаки инфекции – боли, жжение, гнойные выделения, повышение температуры тела, озноб
3. Кровотечение или любые другие выделения из места введения инструментов
4. Кашель
5. Тошнота, рвота, прочие диспепсические расстройства
6. Отдышка

Возникновение любого из этих симптомов является поводом для срочного визита к врачу. Снизить риск развития ближайших осложнений помогут следующие действия:

• Лапароскопия – это щадящая методика. Но вы должны помнить, что у вас удалили орган. Поэтому никаких трудовых подвигов сразу после выписки.
• Уточните у врача, когда вам можно принимать душ, купаться. Прием горячей ванны временно откладывается, так как повышается риск кровотечения.
• Не переохлаждайтесь. Это та ситуация когда лучше вспотеть, чем замерзнуть.
• Не садитесь за руль в течение 1,5 месяцев после операции.
• Не посещайте места большого скоплению людей. У вас снижен иммунитет, и любой вирус может перерасти в серьезное заболевание.
• Не принимайте обезболивающие препараты, содержащие аспирин.
• Не поднимайте тяжести, легкая атлетика также временно под запретом.
• Принимайте назначенные врачом препараты.
• На любом приеме сообщайте врачу о том, что у вас удалена селезенка.

Жизнь после спленэктомии

Последствием удаления селезенки может быть развитие панкреатита.

Отдаленные последствия возникают и развиваются в течение жизни после реабилитационного периода.

Удаление любого органа наносит удар по иммунитету, а при спленэктомии убирают именно орган, участвующий в формировании защиты нашего организма. Отдаленные последствия резекции селезенки:

• Снижение иммунитета, и как следствие риск инфицирования повышается
• Образование тромбов в сосудах печени
• Развитие панкреатита
• Ателектаз легких – спадание или безвоздушность альвеол органа

Снизить вероятность развития отдаленных осложнений могут следующие рекомендации:

• Вакцинация в осенне-зимний период от гриппа.
• Избегать появляться в людных местах в период эпидемий. Не стоять в очередях, не передвигаться в общественном транспорте, по возможности не посещать лечебные учреждения.
• Перед поездкой в экзотические страны обязательно сделать все рекомендуемые прививки.
• Периодически проходить профилактический осмотр и УЗИ системы ЖКТ, сдавать анализы мочи, крови – общий и печеночные пробы.
• Не желательны поездки в страны, где можно получить малярию.
• Не забывать про личную гигиену. После посещения общественных учреждений обязательно мыть руки. Это убережет вас от гепатита.
• Вести здоровый образ жизни и правильно питаться.
• Не применять лекарственные препараты без назначения врача и показаний.
• При простуде или других инфекционных заболеваниях сразу обращаться к врачу.

Придерживаться этих правил легко. И не только после спленэктомии, но и пациентам с полным комплектом органов. И риск возникновения отдаленных осложнений будет стремиться к нулю.

Рекомендации по питанию

Жирную и острую пищу следует убрать из рациона после удаления селезенки.

Природа умна. И если по какой-то причине человек теряет орган, то другие органы начинают выполнять часть его функций, компенсируя тем самым недостачу. В случае спленэктомии за иммунную защиту организма начинает отвечать лимфатическая система и печень.

Поэтому важно придерживаться щадящей диеты. В реабилитационном периоде она направлена на снижение нагрузки на печень, травмированную брюшину и другие органы ЖКТ. В дальнейшем рекомендуется придерживаться принципов здорового питания. Из рациона следует убрать:

• Тяжелые и жирные блюда
• Острые приправы и маринад
• Жирное мясо
• Блюда, приготовленные в большом количестве жира, во фритюре
• Жирные наваристые костные бульоны и блюда на их основе
• Крепкий кофе и спиртные напитки
• Сигареты и наркотические препараты

Что можно есть после удаления селезенки:

1. Врачи рекомендуют ввести в рацион большое количество овощей, как сырых, так и приготовленных
2. Фрукты в любом количестве – свежие и приготовленные
3. Жидкость из расчета 30 г на 1 кг веса пациента
4. Крупяные блюда
5. Молочные и кисломолочные продукты с небольшим процентом жирности
6. Рыба, мясо – выбирайте нежирные сорта или куски. В первое время после операции готовьте на пару или в духовке
7. Лекарственные травы, улучшающие отток желчи и функции печени, следует пропивать периодически курсами по рекомендации врача

Прогноз для пациента после спленэктомии

Удаление селезенки не является критической ситуацией для организма.

Как будет жить пациент после операции, возникнут ли осложнения, зависит от нескольких факторов:

• Причина, по которой была назначена операции – травма, опухоли и какого генеза, инфекции, критическое увеличение в размерах. При злокачественных новообразованиях прогноз неблагоприятный
• Как проходило вмешательство – методика проведения, процент кровопотери, травмы соседних органов.
• Состояние пациента после спленэктомии – как быстро пришел в себя после наркоза, состояние в реанимации
• Постоперационный период – скорость заживления, отсутствие воспалительных или инфекционных процессов в местах введения инструментов.
• Дальнейшее поведение пациента в течение жизни.

Удаление селезенки не является критической ситуацией для организма. В целом прогноз благоприятный, так как функции органа компенсируются. Длительность и качество жизни пациента зависят от поведения человека на этапе реабилитации и в дальнейшем.

Подробно о селезенке расскажет видеоматериал:

Показания для удаления селезенки - спленэктомии

Показания, доступ и ход операции спленэктомии при спленомегалии

а) Показания для спленэктомии при спленомегалии. Существует много ситуаций, при которых необходима спленэктомия в связи со значительным увеличением селезёнки. Возможно, одна из наиболее важных — миелоидная метаплазия. Вероятность массивного кровотечения гораздо больше при значительном увеличении селезёнки, однако спленэктомию в таком случае выполнить гораздо проще, чем удаление обычной селезёнки при узком эпигастральном угле или у тучного больного.

В связи со значительным увеличением селезёнка уже не бывает плотно прикреплена к забрюшинному пространству и становится органом, лежащим внутрибрюшинно. Нередко после вхождения в брюшную полость её удаётся легко вывести из раны наружу.

б) Техника спленэктомии при спленомегалии. При удалении селезёнки нормальных размеров можно применить как верхнюю срединную лапаротомию, так и левосторонний подрёберный доступ. При выполнении спленэктомии массивной селезёнки следует использовать длинный разрез по срединной линии. Вывести наружу селезёнку через короткий подрёберный доступ сложнее.

После вхождения в брюшную полость хирург может обнаружить, что селезёнка достаточно подвижна и может быть выведена в рану без обычного вхождения в забрюшинное пространство в левом боковом квадранте.

После того, как хирург достигнет селезёночного углатолстой кишки, он должен пересечь прикрепление последней к селезёнке (селезёночно-толстокишечную связку), а затем оттянуть угол толстой кишки книзу. Сальник пересекают кпереди от ворот селезёнки между зажимами Келли и перевязывают шёлком № 2/0.

Короткие сосуды желудка пересекают между зажимами Рейнхоффа и перевязывают шёлком № 2/0. Когда хирург подойдёт к верхней поверхности селезёнки и верхней поверхности большой кривизны желудка, ему обычно удобнее использовать длинные зажимы Рейнхоффа для сдавливания, пересечения и перевязывания коротких сосудов. В этот момент в малом сальнике бывают широко обнажены тело и хвост поджелудочной железы.

Селезёночную артерию, которая может быть заметно расширена, выделяют вдоль верхнего края, на границе между телом и хвостом поджелудочной железы. Нередко в это время нужно наложить на артерию зажим «бульдог», а уже потом приступить к мобилизации селезёнки.

Приток крови к массивной селезёнке значителен, потому вероятность массивной кровопотери велика. Увеличенную селезёночную артерию следует пережать на ранней стадии операции, до попыток мобилизации селезёнки.

Затем мобилизуют селезёнку. Как было сказано занее, нередко она очень мобильна и находится интраперитонеально. У неё не остаётся прикреплений к забрюшинному пространству, как у селезёнки нормальных размеров. Тем не менее брюшинные связки между латеральной поверхностью селезёнки и париетальной брюшиной, покрывающей забрюшинное пространство, необходимо рассечь.

Хирург должен положить левую руку на селезёнку, ротировать и оттягивать её в медиальном направлении в сторону позвоночника. Ассистент может приподнимать тыльную париетальную брюшину, прикреплённую к левой латеральной поверхности селезёнки, длинным зажимом Рейнхоффа, а хирург, используя электронож, может разделять связки селезёнки с забрюшинным пространством. В результате селезёнка будет ещё больше выведена в рану.

К селезёночной вене удобнее всего подобраться сзади. В отличие от селезёночной артерии, идущей вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы, селезёночная вена обычно проходит вдоль борозды в средней части поджелудочной железы по её задней поверхности. При массивном увеличении селезёнки селезёночная вена бывает очень сильно расширена. Её осторожно выделяют, накладывают три зажима, пересекают и трижды перевязывают шёлком № 2/0.

Так же, как и при манипуляции с артерией, во многих случаях можно перевязать основной ствол вены, однако иногда бывает необходимо пересечь её вариабельные ветви. До перевязывания селезёночной вены следует сдавить селезёнку, тем самым обеспечивая аутотрансфузию крови больному. Когда селезёночные артерия и вена будут пересечены, следует пересечь между двумя зажимами и перевязать шёлком № 2/0 мягкие ткани между хвостом поджелудочной железы и селезёнкой.

На этом этапе операции необходимо выделить сепезёночную артерию вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы, чуть ранее её вхождения в ворога селезёнки. Её следует пережать тремя зажимами, пересечь и трижды перевязать. Иногда перед вхождением в ворота селезёнки она делится на две или три ветви, их все нужно перевязать.

Выше была перечислена последовательность действий, которой мы придерживаемся, удаляя массивную селезёнку. Однако иногда эту последовательность необходимо изменить. Обычно хирург производит тот её этап, который ему проще сделать. Обычно пассивная селезёнка лежит в брюшной полости и её можно без особых трудностей вывести в рану. Бывают исключения из правил, требующие изменения последовательности диссекции.

Хотя риск массивного кровотечения при удалении большой селезёнки может быть выше, чем при удалении селезёнки нормальных размеров, всё же удалять большую селезёнку может быть легче, поскольку она лежит внутрибрюшинно. Поскольку при спленэктомии может произойти случайная, незамеченная травма хвоста поджелудочной железы (особенно, если селезёнка значительно увеличена), рекомендуют дренировать область хвоста поджелудочной железы трубкой из силиконового пластика закрытой аспирационной системы.

Каждого больного перед спленэктомией нужно вакцинировать против спорообразующих бактерий.

а) Показания для лапароскопической спленэктомии. Наиболее частое показание к лапароскопической спленэктомии — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, при которой селезёнка сохраняет нормальные размеры. Другие заболевания вызывают спленомегалию той или иной степени выраженности, поэтому возможность лапароскопической спленэктомии зависит от конкретной ситуации. Мы описываем удаление нормальной или немного увеличенной селезёнки, выполняемое в плановом порядке.

б) Техника лапароскопической спленэктомии (доступ, ход операции). Места для введения лапароскопических портов показаны на рисунке. Пациента кладут на спину, в модифицированную правую латеральную позицию и фиксируют к операционному столу. В результате становится возможным придавать ему «крутое» положение Тренделенбурга (и обратное положение Тренделенбурга), а также при необходимости сгибать операционный стол для пронирования больного.

Лапароскоп вводят через супраумбиликальный порт. Первый вспомогательный 5-миллиметровый троакар размещают высоко по средней линии, а второй — чуть правее средней линии на равных расстояниях до мечевидного отростка и до порта камеры. 5-миллиметровый порт помещают по передней подмышечной линии чуть ниже рёберной дуги, а 12-миллиметровый порт, пригодный для введения лапароскопического степлера, вводят по среднеключичной линии ниже (или на уровне) порта лапароскопа.

Первый этап диссекции состоит в разделении сращений между нижним полюсом селезёнки и селезёночным углом толстой кишки. Если больному придано верное положение, селезёнка оказывается на «потолке» зоны действий хирурга, тогда как толстая кишка опускается вниз за счёт силы тяжести. Больной находится в «крутой» обратной позиции Тренделенбурга. После рассечения этих сращений селезёночный угол толстой кишки легко уходит из операционного поля.

В этот момент, подобрав адекватную мощность диатермокоагулятора, рассекают им короткие сосуды по ходу желудочно-сальниковой аркады. Рассечение начинают чуть ниже нижнего полюса селезёнки и тем самым открывают малый сальник.

По мере того, как мобилизация продвигается к верхнему полюсу селезёнки и углу Гиса, становятся хорошо видны поджелудочная железа и селезёночная артерия. После завершения этой фазы диссекции верхний полюс селезёнки смещается латерально. Одновременно, чтобы начать мобилизацию селезёнки, можно выполнить дополнительную диссекцию вокруг верхнего полюса селезёнки для разрушения плащевидных спаек с диафрагмой и забрюшинным пространством.

После того, как все короткие сосуды будут пересечены, единственным притоком крови к селезёнке станут сосуды её ворот.

Перед приближением к сосудам ворот большую часть селезёнки можно мобилизовать путём рассечения плащевидных сращений, фиксирующих её к забрюшинному пространству. Полностью мобилизовать селезёнку не следует, поскольку её частичная фиксация на обычном месте помогает при диссекции зоны её ворот. Если основная часть мобилизации будет выполнена, после окончательного пересечения сосудов селезёнки её можно будет удалить.

Рассечение сосудов ворот селезёнки — самый ответственный, трудный и опасный этап операции. Прежде чем приступить к нему, необходимо убедиться в наличии плоскости, адекватной для манипуляции под воротами селезёнки. Для этого используют тупые инструменты. Затем, последовательно применяя сосудистый лапароскопический степлер, постепенно разделяют ткани ворот, прилегающие к селезёнке. При возникшем кровотечении с трудным гемостазом, может потребоваться срочный переход к лапаротомии.

Однако, если кровотечение не будет столь сильным, можно будет без промедлений попытаться остановить его, захватывая сосуд лапароскопическим инструментом. Окончательную остановку кровотечения выполняют либо повторным наложением степлера, либо коагулятором. Следует опасаться применения избыточной температуры или электрической энергии в областях, где уже наложены клипсы. Слишком высокая температура может повлиять на эти клипсы и вызвать кровотечение после операции.

Когда ворота селезёнки будут полностью пересечены, хирургу остаётся только полностью мобилизовать селезёнку, отделяя её от диафрагмы и забрюшинного пространства. После этого селезёнку можно поместить в мешок для извлечения органов. Вынимают селезёнку из брюшной полости обычно через дополнительный разрез в области 12-миллиметрового порта.

Этот разрез расширяют приблизительно до 2,5 см, что позволяет удалить селезёнку, захватив её окончатым зажимом или аналогичным инструментом. Затем эту рану зашивают и возвращаются к лапароскопии. В операционном поле тщательно ищут источники кровотечения, а также возможные дополнительные селезёнки. Если будет найдена дополнительная селезёнка, её также удаляют лапароскопическим путём.

Болезни крови и спленэктомия

Наиболее обширную группу больных, нуждающихся в хирургическом удалении селезенки - спленэктомии, в плановой хирургии составляют пациенты с заболеваниями крови.

Гематологические показания к данному вмешательству включают в себя группы заболеваний, основа клинической картины и ведущий патогенетический механизм которых выражается в выполнении селезенкой своих физиологических функций, приобретающих в условиях того или иного нозологического состояния патологический характер (микросфероцитоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, целый ряд аутоиммунных анемий, миелолейкоз, «волосатоклеточный» лейкоз).

Показаниями к спленэктомии при гематологических заболеваниях служат также абдоминальный болевой синдром, вызванный периспленитом, спленомегалией, компрессией и дисфункцией органов брюшной полости, частые инфаркты селезенки, блуждающая селезенка. Рассматриваемое вмешательство в сочетании с биопсией лимфатических узлов брюшной полости, печени выполняется с целью определения типа и распространенности лимфопролиферативных заболеваний, выбора оптимальной лечебной программы. В случае неэффективности консервативных мероприятий при апластических анемиях, спленэктомия может применяться, как операция отчаяния перед трансплантацией костного мозга.

В гематологии показания к спленэктомии могут быть как экстренными, так и плановыми. Экстренную операцию производят у больных с тромбоцитопенической пурпурой при угрозе кровоизлияния и кровотечения, гемобластозах в случае угроза разрыва селезенки; плановую – при аутоиммунной гемолитической анемии, микросфероцитозе, талласэмии, протекающей со спленомегалией и явлениями гиперспленизма, а также при неэффективности гемотрансфузионной терапии.

Как один из методов лечения спленэктомия используется для коррекции хронического миелолейкоза. При ее выполнении удаляется очаг наиболее интенсивного патологического кроветворения и уменьшается масса опухолевых клеток. Удаление селезенки позволяет замедлить развитие терминальной стадии миелолейкоза, повышает чувствительность к цитостатической терапии (М.А. Волкова, 1979).

Однако спленэктомия не является обязательным методом лечения хронического миелолейкоза и производится по определенным показаниям, сформулированным Ф.Д. Файнштейном (1992) и представленным ниже.

1. Срочные – разрыв и угрожающий разрыв селезенки.
2. Относительные – тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большим размером селезенки, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом, блуждающая селезенка с опасностью перекрута ножки, глубокая тромбоцитопения, обусловленная гиперспленизмом, значительно выраженные гемолитические кризы.

Существуют также определенные показания к спленэктомии при сублейкемическом миелозе:

1. выраженная гемолитическая анемия, как аутоиммунная, так и гиперспленическая, не поддающаяся консервативной терапии и требующая частых гемотрансфузий;
2. большая величина селезенки, рецидивирующие инфаркты селезенки, механические компрессионные явления;
3. наличие внепеченочного портального блока.

Противопоказаниями для спленэктомии при сублейкемическом миелозе являются:

1. ДВС – синдром;
2. одновременное значительное увеличение печени;
3. терминальная стадия заболевания, характеризующаяся быстрым ростом селезенки, внезапным развитием цитопении, лихорадкой, оссалгией;
4. формы заболевания с лейкоцитозом;
5. наличие тромбоцитоза.

Правильный отбор больных для спленэктомии при этой форме лейкоза позволяет получить значительный терапевтический эффект сроком более 5 лет.

При хроническом лимфолейкозе показаниями к спленэктомии являются:

спленомегалия, не поддающаяся влиянию лучевой и цитостатической терапии и создающая выраженный абдоминальный дискомфорт, вызывающая явления компрессии органов брюшной полости;

«Волосатоклеточный» лейкоз представляет собой особую форму хронического лимфолейкоза, при котором лимфоциты имеют ряд морфологических признаков: выросты цитоплазмы в виде ворсинок и ядро, напоминающее ядро бластных клеток. Заболевание характеризуется увеличением селезенки, нормальными размерами периферических лимфатических узлов, а также выраженной цитопенией. Приоритетным методом лечения «волосатоклеточного» лейкоза является спленэктомия, приводящая к уменьшению интоксикации и улучшению показателей периферической крови.

Удаление селезенки в последнее время рассматривается как способ лечения анемии при полицитемии (эритремии) в 3 стадии. Показанием к спленэктомии при этом заболевании являются:

• гемолитическая анемия и тромбоцитопения, обусловленные как гиперспленизмом, так и аутоиммунным механизмом; о гемолитическом характере анемии свидетельствует ретикулоцитоз и уменьшение продолжительности жизни эритроцитов;
• значительная величина селезенки, обуславливающая компрессионные осложнения, повторные инфаркты селезенки;
• осложнения внутри- и внепеченочной гипертензии с клиническими проявлениями.

Противопоказаниями к спленэктомии могут быть:

• ДВС-синдром,
• высокий лейкоцитоз,
• увеличение печени,
• полиорганная недостаточность.

Предоперационная подготовка у гематологических больных имеет ряд специфических особенностей в связи с частым развитием геморрагического диатеза. Перед вмешательством необходимо добиться максимального уменьшения кровоточивости с помощью гемостатических растворов, переливания крови и кровезаменителей, сосудоукрепляющих средств.

Как метод лечения спленэктомия используется не только при онкологических, но и при других заболеваниях крови.

Гемолитические анемии – группа наследственных и приобретенных заболеваний, характеризующихся повышенным внутритканевым и внутри сосудистым разрушением эритроцитов.

Спленэктомия как метод лечения применяется при каждой из перечисленных форм гемолитических анемий.

Микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара) – наследственное заболевания, обусловленное дефектом белков мембраны эритроцитов, приобретающих сферическую форму с последующим их раз-рушением макрофагами селезенки. Наиболее эффективным методом лечения данного заболевания является спленэктомия, приводящая к клиническому выздоровлению.

Ниже приведены показания к оперативному вмешательству, определенные как абсолютные и относительные.

1. выраженная анемия с клиническими проявлениями, гемолитическими кризами;
2. осложнения заболевания желчной коликой и камнем в желчном пузыре;
3. осложнения трофическими язвами голени;
4. упорная желтуха.

1. кризовое течение заболевания (гемолитические кризы сменяются периодами анемии);
2. большая величина селезенки и появление признаков гиперспленизма;
3. абсолютные показания, но при меньшей степени их выраженности.

Наличие камней в желчном пузыре требует одновременного удаления и желчного пузыря, и селезенки. При других наследственных гемолитических анемиях (серповидноклеточная анемия, талассемия) спленэктомия производится в случае значительного увеличения селезенки и развития лейкопении и тромбоцитопении.

Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии – это заболевания, обусловленные образованием антител к собственным антигенам эритроцитов, что ведет к их разрушению. Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть идиопатическими (возникающие без известной причины) и симптоматическими (развивающиеся на фоне других известных заболеваний, чаще всего аутоиммуных – СКВ, гепатит, тиреоидит, хронический лимфолейкоз, СПИД). Препаратами выбора при лечении данного заболевания являются глюкокортикостероиды. Больным, у которых применение глюкокортикостероидов не дает ожидаемого эффекта или возникает необходимость в постоянном приеме препарата, а также в случае рецидива гемолиза после отмены преднизолона или развития осложнений в результате проводимой глюкокортикостероидной терапии, рекомендуется спленэктомия. Согласно Л.И. Идельсону (1985 г.), оперативное вмешательство можно рекомендовать при аутоиммунной гемолитической анемии пациентам, вынужденным более 4-5 месяцев постоянно принимать преднизолон или имевшим частые рецидивы в течение года, когда перерывы в лечении преднизолоном не превышают 2 месяца. Спленэктомия дает положительный эффект в 60% случаев. У больных гемолитической анемией, обусловленной гемолизом, операция не предотвращает гемолитические кризы, но они наблюдаются реже, чем до спленэктомии, и легче купируются глюкокортикостероидами; таким образом, и в данном случае положительный эффект от спленэктомии очевиден.

Апластическая анемия – заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветворения, развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга. Существует несколько этиологических форм апластической анемии – идиопатическая, конституциональная форма (анемия Фанкони), наследуемая по аутосомно-рециссивному типу; приобретенная, вызываемая физическими и химическими агентами; приобретенная, развивающаяся по механизму идиосинкразии после приема некоторых лекарственных препаратов (левомицетин, бутадион, препараты золота); приобретенная, вызываемая хроническим активным гепатитом; апластическая анемия при беременности; анемия, развивающаяся при других заболеваниях: цито-мегаловирусная инфекция, зоб Хашимото, туберкулез легких.

Лечебная программа при апластической анемии состоит из нескольких этапов.

1-й этап: лечение антилимфоцитарными глобулинами, циклоспорином.

2-й этап: пересадка костного мозга и лечение колониестимулирующими факторами.

3-й этап: выполнение спленэктомии.

4-й этап: трансфузия эритроцитов, десферанотерапия, трансфузии тромбоцитов, лечение иммуноглобулинами.

Как видно из вышеприведенной схемы, спленэктомия является одним из основных методов лечения. Л.И. Дворецкий и П.А. Воробьев (1994) считают, что данное вмешательство показано при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений, а также при подростковой форме парциальной клеточной аплазии. В день операции необходимо увеличить дозу преднизолона в 2-3 раза по сравнению с исходной. Для профилактики кровотечения вводится концентрат тромбоцитов (3-4 дозы от одного донора).

Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных, он обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также снижением секвестрации крови. Но могут быть и противопоказания к спленэктомии (О.К. Гаврилов, 1987 г.), приводимые ниже.

1. Быстрый и стойкий положительный эффект, достигаемый другими методами лечения.
2. Выраженный геморрагический синдром.
3. Гипокоагуляция не обусловленная тромбоцитопенией (фибриногенопения, высокая активность фибринолиза и др.).
4. Высокий относительный лейкоцитоз (в периферической крови - 80% и более, в костном мозге - 50% и более), стойко удерживающийся несколько месяцев.
5. Пожилой возраст больного.

Показания к спленэктомии при ИТП приведены ниже.

1. Отсутствие эффекта после глюкокортикоидной терапии. По данным Ф.И. Гошарова и И.Н. Бокарева (1992), спленэктомия рекомендуется больным с длительностью заболевания более 1 года при наличии 2-3 обострений после глюкокортикоидной терапии.
2. Наличие серьезных осложнений глюкокортикоидной терапии, что делает невозможным лечение этими препаратами.
3. Рецидивы тромбоцитопении после отмены глюкокортикоидов.
4. Абсолютные показания к спленэктомии – тяжелый геморрагический и тромбоцитопенический синдромы с множественными или значительными геморрагиями в области лица, на языке и склерах, головная боль с менингеальными знаками (кровоизлияниями в мозг и его оболочки), геморрагии в сетчатку глаза, очень низкое содержание тромбоцитов в крови.

Механизм положительного действия спленэктомии заключается в уменьшении разрушения тромбоцитов, увеличении продолжительности их жизни. В день операции и в послеоперационном периоде дозу преднизолона увеличивают в 2 раза по сравнению с дозой, применявшейся в процессе лечения. Прием глюкокортикоидов после вмешательства продолжают до тех пор, пока не нормализуется число тромбоцитов, затем эти препараты постепенно отменяют. Обычно после спленэктомии наблюдается быстрый подъем тромбоцитов в крови, поэтому операция чрезвычайно эффективна для больных с угрожающим жизни кровотечением.

Полные и стойкие ремиссии у пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой наступают в 50-60% случаев; рецидивирование заболевания после оперативного вмешательства может быть обусловлено добавочной селезенкой, которую следует удалить, или повышенным разрушением тромбоцитов в печени. При остро протекающей тромбоцитопении с выраженным геморрагическим синдромом должна проводиться срочная спленэктомия на фоне интенсивной терапии глюкокортикоидами и трансфузий тромбоцитов.

Обострение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры во время беременности требует выполнения спленэктомии при любом сроке беременности.

Необходимо отметить, что показания к спленэктомии следует выставлять после обсуждения каждого конкретного случая консилиумом специалистов, и проводить данное вмешательство после тщательного обследования и предоперационной подготовки больного. Оптимальным видом оперативного доступа для выполнения спленэктомии является лапароскопический, однако следует учитывать ряд особенностей, таких, как ограничения к наложению пневмоперитонеума, анатомические условия (размеры органа, спаечный процесс, висцеральное ожирение), материально-техническая база клиники, квалификация и мануальные навыки хирургической бригады, определяющие исход оперативного вмешательства.

Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения болезней крови:

Читайте также:

  
• Старческое снижение функции яичек. Снижение выработки андрогенов
  
• Иммуногистохимия опухолей. Маркерные белки промежуточных волокон.
  
• Необычная паростальная остеохондроматозная пролиферация - лучевая диагностика
  
• Гальванизм ротовой полости. Причина и диагностика гальванизма ротовой полости
  
• Санитарная микробиология. Принципы санитарно-микробиологических исследований.