Показания к лапароскопии. Лапароскопия при травме живота.
Добавил пользователь Владимир З. Обновлено: 05.11.2024
ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Кафедра факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Городская клиническая больница №68, Москва
кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ
Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Городская клиническая больница №68, Москва
Анализ причин конверсии доступа при лапароскопическом лечении травмы живота
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(5): 8‑12
Хатьков И.Е., Панкратов А.А., Израилов Р.Е., Мамонов Д.А., Анализ причин конверсии доступа при лапароскопическом лечении травмы живота. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(5):8‑12.
Khat’kov IE, Pankratov AA, Izrailov RE, Mamonov DA, Analysis of causes of conversion of laparoscopic approach to laparotomy in patients with abdominal trauma. Endoscopic Surgery. 2014;20(5):8‑12. (In Russ.).
Авторы ретроспективно анализируют опыт лечения 56 пострадавших с травмой брюшной полости с применением лапароскопии с точки зрения возможностей метода и показаний к переходу на лапаротомию. Частота конверсий в исследовании составила 33,9%. Критически оценивается целесообразность перехода на лапаротомию и анализируется зависимость частоты конверсий от тяжести повреждений, сроков травмы, объема гемоперитонеума, опыта хирурга, технического оснащения клиники.
Лапароскопические операции при травматических повреждениях органов брюшной полости приобретают все большее распространение. Многие авторы сообщают о сотнях успешно выполненных лапароскопических вмешательств у пострадавших с абдоминальной травмой [1—7]. К настоящему времени четко сформулированы показания и противопоказания к использованию эндовидеохирургических методов как с диагностической, так и с лечебной целью у данной категории пострадавших, хотя эти аспекты нуждаются в обсуждении. Значительно хуже освещены показания к переходу на лапаротомию во время лапароскопической операции у пациентов с абдоминальной травмой. Формулировки показаний к конверсии доступа в литературе носят спорадический характер [8—10]. В условиях продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, а также при повреждениях полых органов и угрозе развития перитонита четко сформулированные показания к конверсии доступа в лапаротомию приобретают, по нашему мнению, чрезвычайную актуальность. В данной работе мы ретроспективно анализируем причины, приведшие к конверсии доступа, с учетом постепенного возрастания возможностей хирурга по мере набора опыта, а также улучшения технического оснащения клиники.
Цель исследования — провести ретроспективный анализ причин конверсии при лапароскопических операциях по поводу абдоминальной травмы.
Материал и методы
За период 2008—2013 гг. с использованием эндовидеохирургической технологии нами оперированы 56 больных (46 мужчин и 10 женщин) с различными повреждениями органов брюшной полости, средний возраст 34,9±1,5 года. В 22 случаях травма носила сочетанный характер, 20 больных поступили с изолированной закрытой травмой брюшной полости и 14 — с открытыми повреждениями, при этом в 13 случаях отмечены проникающие колото-резаные ранения, а в 1 — множественные огнестрельные ранения дробью. Состояние 20 больных при поступлении расценивалось как тяжелое, 23 — как средней тяжести и 13 — как удовлетворительное (по шкале ВПХ-СП).
Показаниями к применению лапароскопии служили следующие:
1) выявление при ультразвуковом исследовании (УЗИ) не более 500 мл свободной жидкости в брюшной полости;
2) любое количество жидкости в брюшной полости по данным УЗИ при сроке травмы более суток у гемодинамически стабильного пациента;
3) любое количество жидкости в брюшной полости по данным УЗИ при подозрении на разрыв мочевого пузыря;
4) проникающий характер ранения у пациента со стабильной гемодинамикой в отсутствие признаков перитонита;
5) невозможность достоверно исключить проникающий характер ранения при первичной хирургической обработке раны.
Повреждения, выявленные при лапароскопической ревизии брюшной полости, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Интраоперационные находки при лапароскопии
Результаты
В 37 (66,1%) случаях выполнена лапароскопическая коррекция различных повреждений брюшной полости (табл. 2). Из 56 случаев применения лапароскопии в 19 (33,9%) — в 1 при открытой и в 18 при закрытой травме — произведена конверсия доступа в лапаротомию. Мы проанализировали зависимость частоты конверсии от следующих факторов: характер повреждений; объем гемоперитонеума при обзорной лапароскопии; сроки от момента получения травмы; интраоперационные находки, повлиявшие на принятие решения о конверсии (табл. 3).
Таблица 2. Виды лапароскопических операций
Таблица 3. Интраоперационные находки, явившиеся причиной конверсии
В зависимости от объема выявленного при лапароскопии гемоперитонеума пациенты разделены на три группы.
В 1-ю, самую многочисленную группу вошли 43 пострадавших, у которых объем гемоперитонеума не превышал 500 мл. При этом в 32 (74,4%) случаях из 43 операция завершена лапароскопическим способом. Конверсия доступа потребовалась лишь у 11 (25,6%) больных. Во 2-ю группу вошли 9 пострадавших с объемом внутрибрюшного кровотечения от 500 до 1000 мл. В 7 (77,8%) случаях из 9 мы были вынуждены перейти на лапаротомию. И лишь у 2 (22,2%) больных операция выполнена лапароскопически. В 3-ю группу, самую немногочисленную, по очевидным причинам включены 4 пациента, у которых количество крови в брюшной полости превышало 1 л. Следует отметить, что во всех 4 случаях срок от момента получения травмы был более 1 сут. Переход на лапаротомию произведен лишь у 1 пациента из этой группы, в 3 случаях из 4 операция завершена лапароскопически, что составляет 25 и 75% соответственно.
С учетом сроков от момента получения травмы пострадавшие также были разделены на 3 группы. В 1-ю вошел 21 пациент со сроками поступления не более 2 ч от момента получения травмы. Эта группа была самая многочисленная. В 17 (81%) случаях из 21 операцию удалось выполнить лапароскопически. Переход на лапаротомию потребовался у 4 (19%) больных. Во 2-ю группу включены 11 пострадавших, поступивших в клинику позже 2 ч, но не более 12 ч от момента травмы. В этой группе отмечалась прямо противоположная картина: конверсия доступа в лапаротомию потребовалась в 10 (90,9%) случаях из 11 и только у 1 (9,1%) пострадавшего выполнена лапароскопическая операция. К 3-й группе отнесены 16 больных, поступивших более чем через 12 ч от момента травмы. Следует отметить, что большинство пациентов этой группы (13 из 16) поступили через 1 сут и более от момента травмы. В этой группе отмечалась картина, аналогичная картине в 1-й группе: лапароскопическим способом оперированы 14 (87,5%) пациентов из 16 и только в 2 (12,5%) случаях мы были вынуждены прибегнуть к конверсии доступа в лапаротомию. В 8 наблюдениях отсутствовала достоверная информация о сроках от момента получения травмы до поступления по причине тяжести состояния пострадавших.
Продолжительность лапароскопического этапа операции во всех случаях, когда мы были вынуждены применить конверсию доступа, не превысила 30 мин. Ни в одном случае конверсии применение лапароскопии не послужило причиной существенного увеличения продолжительности операции, клинически значимого увеличения времени до остановки кровотечения, не повлияло на исход операции и не усугубило течение послеоперационного периода. Применение лапароскопии в 11 (19,6%) случаях позволило избежать напрасной лапаротомии в отсутствие повреждений в брюшной полости. У 14 (25%) пострадавших мы смогли избежать относительно неоправданной лапаротомии при незначительных повреждениях, таких как разрывы большого и малого сальника, кровотечение из раны передней брюшной стенки при колото-резанном ранении, поверхностные разрывы капсулы печени.
Анализируя причины конверсии в зависимости от характера повреждений, считаем целесообразным разделить их на объективные и субъективные. Однозначно объективными показаниями к переходу на открытую операцию нам видятся множественные повреждения кишечника и напряженная забрюшинная гематома, ревизия которой лапароскопическим способом представляется затруднительной и в определенных ситуациях рискованной. Спаечный процесс, затрудняющий адекватную и быструю ревизию брюшной полости, можно считать относительным противопоказанием к продолжению операции лапароскопическим способом. Совершенно очевидно, что необходимость выполнения спленэктомии и ушивания разрыва мочевого пузыря не являются показанием к конверсии доступа и послужили причиной перехода на открытую операцию вследствие ограниченных технических возможностей хирурга на начальном этапе освоения методики, а также недостаточного оснащения клиники. Наш последующий успешный опыт выполнения 3 спленэктомий и 2 ушиваний разрывов мочевого пузыря подтверждает возможность и целесообразность выполнения таких операций лапароскопическим способом.
Проведя сравнительную оценку результатов лапароскопических операций в зависимости от объема выявленного гемоперитонеума, представленных в табл. 4, мы пришли к выводу, что наименее благоприятным объемом внутрибрюшного кровотечения является объем от 500 до 1000 мл, при котором отмечается наибольшее число конверсий доступа в лапаротомию (77,8%). В большинстве наблюдений данной группы мы столкнулись с достаточно интенсивным продолжающимся кровотечением, затрудняющим ревизию брюшной полости и делающим проблематичной идентификацию источника кровотечения и его быструю остановку. В то же время оснащение хирургических клиник оборудованием для аппаратной реинфузии крови позволяет продолжать лапароскопическую ревизию брюшной полости, не подвергая пациента дополнительному риску, так как эвакуация излившейся в брюшную полость крови является обязательным этапом операции, независимо от способа ее выполнения. Во всех 5 случаях перехода на лапаротомию, выполненного по данным показаниям в наших наблюдениях, стабильность гемодинамических показателей пациентов позволяла продолжить ревизию лапароскопическим способом при наличии соответствующего оборудования. Объем гемоперитонеума менее 500 мл является, по нашим данным, наиболее благоприятным для выполнения операции лапароскопическим способом (частота конверсий 25,6%). В большинстве случаев при данном объеме внутрибрюшного кровотечения мы сталкиваемся либо с остановившимся кровотечением, либо с продолжающимся кровотечением невысокой интенсивности, что при адекватном техническом оснащении и достаточном опыте хирурга позволяет произвести операцию лапароскопическим способом. Следует отдельно остановиться на анализе 3-й группы пострадавших с объемом гемоперитонеума более 1 л. Очевидно, что такой объем кровопотери при давности травмы, не превышающей нескольких часов, должен рассматриваться как однозначное показание к лапаротомии. Однако во всех наблюдениях, вошедших в эту группу, срок от момента травмы превышал 1 сут и при этом отмечалась стабильность гемодинамических показателей пациентов. Сочетание указанных факторов позволяло сделать вывод об отсутствии продолжающегося кровотечения на момент осмотра, что нашло свое подтверждение при интраоперационной ревизии и дало возможность безопасно выполнить операцию лапароскопически в 3 случаях из 4.
Таблица 4. Частота конверсии доступа в зависимости от объема гемоперитонеума
Анализируя зависимость частоты конверсий доступа от давности травмы (табл. 5), мы пришли к заключению, что наиболее благоприятными сроками от момента получения травмы при соблюдении основополагающих условий (стабильность гемодинамических показателей и отсутствие перитонеальной симптоматики) являются срок менее 2 ч либо более 12 ч. В данных группах пострадавших отмечена минимальная частота переходов на лапаротомию — 19 и 12,5% соответственно. Однако разительное отличие результатов, отмеченное во 2-й группе, в которой давность травмы составляла более 2 ч и менее 12 ч и частота конверсий доступа достигла 90,9%, не находило логического объяснения. Это вынудило нас провести более детальный анализ причин конверсии в данной группе, который показал, что лишь в 50% наблюдений причины были объективными, такими как необходимость ревизии парадуоденальной и параколической гематомы, полный разрыв тонкой кишки, наличие перитонита, спаечный процесс, затрудняющий ревизию. В остальных случаях причины перехода на лапаротомию носили субъективный характер и в основном были связаны с ограниченными техническими возможностями. Учитывая изложенное, делать выводы о зависимости успеха лапароскопической операции от давности травмы мы считаем преждевременным.
Таблица 5. Зависимость частоты конверсии доступа от срока травмы
Заключение
Анализируя причины конверсий с позиции накопленного опыта, считаем безоговорочными показаниями к переходу на открытую операцию невозможность быстрой визуализации источника продолжающегося кровотечения и его своевременной остановки, а также наличие напряженной забрюшинной гематомы, требующей ревизии. Множественные повреждения кишечника при колото-резанных ранениях, не требующие резекции, по нашему мнению, во многих случаях целесообразно ушивать из минилапаротомного доступа при лапароскопической ассистенции. Мы располагаем опытом 1 успешного лапароскопически ассистированного ушивания множественных ранений тонкой и толстой кишки из минидоступа. Ограничения, накладываемые спаечным процессом, безусловно, являются относительными и зависят как от возможностей хирурга, так и от лимита времени, диктуемого конкретной ситуацией. Наиболее благоприятными условиями для проведения операции лапароскопическим способом, по нашим данным, являются объем гемоперитонеума менее 500 мл и давность травмы менее 2 ч.
Обсуждая перспективы развития метода, мы считаем, что по мере накопления опыта хирургов в лапароскопической хирургии, оснащения клиник более современным оборудованием, таким как сшивающие лапароскопические аппараты, интеллектуальные коагуляторы, устройства для аппаратной реинфузии крови, сузится перечень показаний к конверсии доступа в лапаротомию.
Показания к лапароскопии. Лапароскопия при травме живота.
Клинические основания для лапароскопии
• Сохраняющиеся боли в животе при неубедительных данных физикально-го и инструментального обследования
• Прободная гастродуоденальная язва
• Острый холецистит
• Острый аппендицит
• Острая гинекологическая патология: сальпингоофорит, разрыв кисты яичника, внематочная беременность.
Спорные основания для лапароскопии
• Кровоточащая гастродуоденальная язва
• Кишечная непроходимость
• Нарушения мезентериального кровообращения
• Острый дивертикулит
• Картина острого живота у беременных
Лапароскопия все больше внедряется в диагностику и лечение острых заболеваний брюшной полости нетравматической природы, в то время как ранее она широко использовалась только при остром холецистите и острой гинекологической патологии. Имеются веские основания прибегать к лапароскопии, когда неясен источник болей в правой подвздошной области, особенно у женщин. Многие хирурги склоняются к лапароскопической аппендэктомии, но ее преимущества спорны. Несомненно, что, когда аппендикс деструктивно изменен, а тем более перфорирован, во избежание дальнейших осложнений следует использовать открытый доступ. В то же время лапароскопическая аппендэкто-мия имеет преимущества у очень тучных пациентов.
Однако, пользуясь лапароскопической техникой, вы должны обладать соответствующим мастерством, чтобы проникать в различные карманы и пространства брюшной полости, а также иметь достаточно опыта, чтобы накладывать швы интракорпорально. Во всяком случае вы должны уметь лапароскопически ушивать прободную гастродуоденальную язву.
Помните: больной с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости — не морская свинка для удовлетворения ваших лапароскопических амбиций. Чем тяжелее состояние пациента, чем более диффузным является перитонит, тем менее подходящими являются ваши магические линзы и троакары. Будьте уравновешенны и осторожны.
Лапароскопия при травме живота
Вы, возможно, помните, что в наших статьях мы довольно скептически оценивали роль лапароскопии при травматических повреждениях живота. Послушаем, однако, что говорят о лапароскопии пропагандисты этого метода.
Лапараскопия при тупой травме живота
Ведение больных с тупой травмой живота основывается на общем состоянии пациента с учетом его гемодинамики, физикальных находок и данных дополнительных инструментальных исследований: УЗИ, КТ и ДПЛ. Каково же при этом значение лапароскопии?
Главная ее роль в том, что она позволяет избежать бесполезных лапаротомий, снизить число послеоперационных осложнений и сократить срок пребывания больного в стационаре. Но здесь имеется существенное противопоказание: лапароскопия должна выполняться только у гемодинамически стабильного пациента и при отсутствии показаний к немедленной лапаротомии.
Подходящим кандидатом для диагностической лапароскопии является стабильный больной с вызывающими сомнение находками, обнаруженными при физикальном обследовании, КТ или ДПЛ. ДЛ может определить органную принадлежность травмы, наличие (и количество) интраперитонеальной крови, желчи или кишечного содержимого, степень тяжести повреждения печени и селезенки, установить, имеется ли из них активное кровотечение и, наконец, есть ли повреждение диафрагмы. У отдельных пациентов с небольшими повреждениями лапароскопия может стать и лечебной, например, с ее помощью можно эвакуировать кровь из брюшной полости или коагулировать небольшие разрывы печени.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Лапароскопия при ранениях живота - показания, противопоказания, техника
Лапароскопия при ранениях живота была применена в 1975 г. А. В. Gazzaniga и соавт., а для диагностики ранения диафрагмы при подозрении на торакоабдоминальное ранение — D.N. Adamthwate и соавт..
Наибольшее число публикаций такого рода принадлежат американским авторам — J.A. Murray и соавт., P. U. Reber и соавт., B.S. Powell и соавт., которые резонно обосновывают преимущества лапароскопической диагностики но сравнению с клиническим и рентгенологическим обследованием.
Однако при этом не было использовано УЗИ, которое не является инвазивным методом, но в то же время обладает высокой чувствительностью и точностью в распознавании патологического содержимого брюшной полости.
Возможно, это связано с недостаточно широким распространением ультразвукового метода исследования в США по сравнению со странами Европы, Россией и Японией. Это обстоятельство способствовало быстрому накоплению опыта лапароскопии. В работе R. S. Friese и соавт. точность лапароскопии в диагностике ранений диафрагмы была верифицирована незамедлительным выполнением лапаротомии.
Выяснено, что лапароскопия имеет чувствительность 100% и специфичность 87,5%. Авторы поясняют, что одно пропущенное ранение диафрагмы было связано с наличием гемоперитонеума вследствие ранения селезенки.
Эффективность лапароскопии в диагностике проникающих ранений живота, торакоабдоминальных ранений оценивается противоречиво.
С одной стороны, заманчиво исключить повреждение органов, избежав при этом лапаротомии, которая сопровождается различного рода осложнениями в 15-20% наблюдений [Ross S.E. et al.]. С другой стороны, исключить ранение органов брюшной полости во время лапароскопии вполне возможно при локализации раны на передней брюшной стенке и коротком раневом канале. При ранении боковых отделов живота и тем более поясничной области проследить ход раневого канала трудно даже во время лапаротомии.
Пропущенное ранение органа или сосуда не только создает проблему длительного лечения осложнений, но и может привести пострадавшего к смерти.
В ряде публикаций D.N.Livingston, T.C.Fabian, С. P. Brand — подчеркивается, что прямая визуализация диафрагмальных поверхностей печени и селезенки затруднительна даже при использовании угловой оптики. R. R. Ivatury и соавт. установили, что чувствительность лапароскопии при распознавании ранений полых органов не превышает 18%. S. Solda и соавт. отмечают, что исследование левого изгиба толстой кишки при лапароскопии часто затруднено.
При наличии гемоперитонсума или гематом брыжейки трудно увидеть рану тонкой или толстой кишки. Наконец, как это признают J. G. Parreira и соавт., визуализация задних отделов диафрагмы при видеолапароскопии практически невозможна, особенно «при заднебоковых ранениях».
Некоторые авторы приводят наблюдения лапароскопического наложения клипс или швов на рану диафрагмы, желудка, тонкой, толстой кишки, печени и селезенка (включая спленэктомию) [Zantut L. F. et al., Choi Y. В. et al.]. Конечно, восстановление целости диафрагмы и поврежденных органов брюшной полости лапароскопическим методом имеет большие преимущества перед выполнением лапаротомии. Однако этот метод хирургического лечения неприменим при массивном кровотечении, нестабильной гемодинамике, наличии множественных и сочетанных ранений.
Диагностическая лапароскопия, предпринимаемая для исключения повреждений органов забрюшинного пространства при ранениях поясничной области, является информативной только в поздние сроки, при развитии забрюшинной флегмоны.
В то же время лапароскопия требует правильной техники выполнения и интерпретации полученных данных, для чего необходим опыт.
В заключение следует подчеркнуть, что лапароскопия как инвазивный метод может приводить к ятрогенным осложнением. Так, Т. С. Parian и соавт., R. R. Jvatury и соавт. приводят по одному наблюдению развития напряженного пневмоторакса у пациентов с торакоабдоминальными ранениями, в одном наблюдении имело место повреждение тонкой кишки. R. S. Smith и соавт. сообщают о ранении a. epigastrica и толстой кишки при проведении троакара.
Мы полагаем, что лапароскопия может быть применена при ранениях брюшной стенки в тех случаях, когда явных клинических признаков повреждений органов и сосудов брюшной полости нет, а эксплоративная лапаротомия крайне нежелательна (например, при наличии ожога брюшной стенки, декомпенсации сахарного диабета). В любом случае применение лапароскопии подразумевает хорошее оснащение и достаточный опыт хирурга, владеющего техникой лапароскопических операций.
Таким образом, в диагностике характера ранений шеи, груди и живота используется множество методов исследования, каждый из которых имеет свои возможности, показания и противопоказания. Алгоритм их применения будет рассмотрен в главе, посвященной диагностической тактике.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия
- SPIN РИНЦ: 4044-9661
- Scopus AuthorID: 55970485700
- ResearcherID: P-9151-2017
- ORCID: 0000-0003-1270-5414
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Современные возможности лапароскопии в лечении больных с колото-резаными ранениями живота суицидального характера
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(2): 59‑62
Травматизм — одна из актуальных проблем современной медицины, характеризующаяся высокой летальностью (13—29%) [1—3] и высокой степенью инвалидизации (14,1—30%) пострадавших [3, 4]. Значительную часть травм (57—60,6%) составляют преднамеренные травмы [2, 3], из которых почти 51,4% приходится на суициды [2, 3].
Количество самоубийств в России составляет 36 на 100 тыс. населения [5—7], при этом они преобладают среди лиц трудоспособного возраста, а женщины совершают суицидальные действия в 3 раза чаще мужчин [6, 7].
Одним из основных факторов, предрасполагающих к совершению суицидальных действий, является алкогольное опьянение [7, 8]. По данным Ю.Е. Раздовского, увеличение употребления алкоголя на 1 л на душу населения приводит к увеличению частоты суицида на 7,2% [8]. На момент совершения суицидальных действий в состоянии алкогольного опьянения находится 13—40% пациентов [5, 7], а в анализах 19—47,3% больных обнаруживаются следы психотропных препаратов [6, 7].
Другим важным фактором, приводящим к суицидальным попыткам, является депрессивное состояние (15—50%) [2, 6]. У лиц, совершивших суицид, психические заболевания встречаются в 44,1—90% случаев, а по данным некоторых авторов — в 98% случаев [2, 3].
Среди самоповреждений колото-резаные ранения живота (КРРЖ) занимают второе место (33,7—61,6%) после ранений верхних конечностей (37—87,5%) [9, 10]. При этом количество повреждений органов брюшной полости у пациентов, совершивших действия суицидального характера, значительно меньше (52,6% против 69,4%), а число послеоперационных осложнений больше (19,8% против 8,2%), чем у пострадавших после непреднамеренной травмы [11]. Данный факт свидетельствует об актуальности совершенствования лечебного алгоритма у больных, совершивших суицидальную попытку.
В современный арсенал обследования и лечения пациентов с КРРЖ со стабильной гемодинамикой входят как неинвазивные — физическое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, так и инвазивные (первичная хирургическая обработка ран, ангиография, лапароскопия, лапаротомия) методы.
Физическое обследование (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация) больного с ранениями живота позволяет точно определить наличие только значительных повреждений внутренних органов (чувствительность 87,3—97,1%, специфичность 93,5—100%) [10, 12]; при этом нестабильность гемодинамики и распространенный перитонит служат показанием к выполнению экстренной лапаротомии.
Трудность диагностики у больных, совершивших суицидальную попытку, во многом обусловлена общей тяжестью состояния, нарушенным сознанием, сопутствующим алкогольным или наркотическим опьянением, необходимостью применения антипсихотических и седативных препаратов для купирования психомоторного возбуждения. Это «затушевывает» картину абдоминальной патологии и приводит к диагностическим ошибкам. Сбор анамнеза и объективное обследование пациентов в этих условиях нередко теряют свое значение или просто невыполнимы, а первостепенное значение и особую диагностическую ценность приобретают инструментальные методы исследования [11, 12].
В настоящее время тактика ведения пациентов с КРРЖ со стабильной гемодинамикой остается источником разногласий. Так, в зарубежной и отечественной литературе подходы к выбору методов диагностики и лечения данной группы больных кардинально различаются.
Согласно рекомендациям зарубежных авторов, после проведения клинического осмотра и исключения необходимости выполнения экстренной лапаротомии при лечении пациента в условиях травматологического центра первого уровня больному выполняется УЗИ органов брюшной полости (чувствительность 46—85%, а специфичность 48—95%) [13, 14]. Однако ценность данного метода в обследовании пациентов с проникающими ранениями живота остается спорной в связи с высоким числом «ложных» результатов [13, 14].
В связи с этим при начальном определении тактики ведения больного данные авторы рекомендуют также выполнение «тройной» контрастной КТ (пероральное, внутривенное и ректальное контрастирование). Метод позволяет с высокой долей точности определить необходимость выполнения лапаротомии (чувствительность 79—98%, специфичность 90—100%) или исключить повреждения внутренних органов у пациентов с проникающими ранениями живота [15, 16]. Однако следует иметь в виду, что для правильной интерпретации результатов КТ необходимо круглосуточное наличие высококвалифицированных специалистов, что не всегда выполнимо. Кроме того, применение метода может быть ограничено рядом факторов (длительностью и дороговизной исследования, большой массой тела больного, неподготовленностью кишечника, необходимостью транспортировки пострадавшего в кабинет КТ и прерыванием в связи с этим лечебных манипуляций) [15].
Ангиография и эмболизация могут применяться как дополнительный лечебно-диагностический метод у пациентов с проникающими ранениями живота. Ангиография выполняется в ходе как консервативного лечения, так и хирургического вмешательства. Основным показанием к выполнению ангиографии служит идентификация мест повреждения артерии для последующей остановки кровотечения [15]. Чувствительность метода составляет 66,7—77,7%, специфичность — 58—79,5% [15, 16]. Больным с повреждением паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки) выполняют эмболизацию [15—18]. Однако в настоящее время остается спорным вопрос, насколько применение эмболизации позволяет увеличить число пациентов, пролеченных консервативно [17, 18].
При отрицательных результатах КТ (т.е. в отсутствие данных, подтверждающих повреждение внутренних органов) предлагается применять выжидательную тактику [16, 19]. Рекомендуемая схема ведения больных предусматривает обязательное наблюдение пациента с частой (ежечасной) оценкой его гемодинамического статуса и выявление симптомов раздражения брюшины, а также проведение динамического УЗИ органов брюшной полости [12, 19]. В качестве аргумента в поддержку данной схемы приводятся результаты исследований безопасности и стоимости консервативного лечения по сравнению с тактикой выполнения обязательной лапаротомии. Так, при проведении обязательной лапаротомии у 35—73% пациентов повреждения не выявляются, а незначительные ранения у 10—30% не требуют лечебных манипуляций [20, 21]. В то же время при использовании выжидательной тактики только 10—37,6% лапаротомий носят эксплоративный характер, а имеющиеся повреждения у 3—8,6% пациентов не требуют лечебного пособия [16, 19, 20]. В поддержку выжидательной тактики также приводятся данные, согласно которым больные, не нуждающиеся в экстренной лапаротомии, могут быть выписаны из стационара через 12—24 ч пребывания, при этом вероятность пропущенных ранений внутренних органов, при которых требуется хирургическое лечение, составляет 0—14% [20, 21].
В литературе приводятся противоречивые сведения о количестве осложнений, возникающих при использовании данной схемы ведения пациентов. Так, ряд авторов сообщают о развитии осложнений в 6,3—10,8% случаев при выжидательной тактике против 13,9—19% при выполнении обязательной лапаротомии. Согласно результатам этих исследований, при возникновении в ходе наблюдения показаний к лапаротомии (усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины) пациенты могут быть прооперированы в течение 12 ч от момента поступления без возрастания риска развития послеоперационных осложнений [21, 22]. По другим данным, при отсроченных лапаротомиях (выполненных позже 8 ч от момента поступления) наблюдается большее количество послеоперационных осложнений по сравнению с их числом при лапаротомии, выполненной в более ранние сроки (12—36% против 1,5—27%) [22, 23]. Применение выжидательной тактики не влияет на послеоперационную летальность, которая составляет 0—5% [21, 22].
Отечественные авторы предлагают другой подход к ведению больных с КРРЖ.
После проведения клинического осмотра в отсутствие показаний к экстренной лапаротомии рекомендуется выполнение диагностического УЗИ органов брюшной полости и рентгенологического исследования — полипозиционной рентгенографии [11, 24, 25].
Основная цель УЗИ — выявление свободной жидкости в брюшной полости, при этом, по данным российских авторов, чувствительность метода составляет 72,1—95%, а специфичность — 99,8—100% [25, 26]. Однако информативность исследования снижается у пациентов с избыточной массой тела, при двигательном возбуждении, при наличии подкожной эмфиземы, а также при выраженном пневматозе кишечника [26]. Кроме того, метод малоинформативен при диагностике повреждений полых органов [25].
Основная задача рентгенологического исследования состоит в выявлении «воспалительного фона» (т.е. пневматизированных петель тонкой кишки без уровней жидкости) и пневмоперитонеума. Прямые симптомы повреждения внутренних органов на обзорных снимках, как правило, не выявляются [24]. Недостатком является низкая чувствительность (11,1—12,5%) метода; специфичность метода составляет 44,4—87% [11, 24].
Следующим и обязательным этапом диагностики и лечения пациентов с ранениями живота является первичная хирургическая обработка ран. Рана брюшной стенки обрабатывается таким образом, чтобы хирург мог отчетливо увидеть ход раневого канала и его дно. Если раневой канал достигает предбрюшинной жировой клетчатки, прилегающие участки брюшины тщательно осматриваются, чтобы не пропустить самого незначительного ее дефекта. Таким образом, в отечественной литературе признаком проникающего ранения считается повреждение брюшины. Однако в ряде случаев провести ревизию раневого канала на всем протяжении в ходе первичной хирургической обработки крайне затруднительно (при большом мышечном массиве в поясничной области, ране ягодицы с направлением раневого канала в брюшную полость и др.) [11].
Согласно рекомендациям отечественных авторов, всем больным с проникающими КРРЖ показано выполнение лапаротомии, которая является самым достоверным методом диагностики повреждений органов брюшной полости (чувствительность метода — до 100%, специфичность — до 94%) [26]. Однако такая тактика приводит к возрастанию количества эксплоративных лапаротомий, увеличению длительности пребывания пострадавших в стационаре и стоимости лечения, росту числа осложнений [26].
С целью исключения диагностических ошибок и снижения количества эксплоративных лапаротомий как зарубежные, так и отечественные авторы предлагают включить в лечебно-диагностический алгоритм у больных с травмой живота лапароскопию [10, 11, 19, 26].
Однако в настоящее время отсутствует единый подход в определении показаний и противопоказаний к лапароскопии при диагностике и лечении проникающих ранений живота, а травматологические центры во всем мире разрабатывают собственные алгоритмы [10, 20]. Так, ряд авторов предлагают использовать этот диагностический метод для определения характера ранения (проникающее или непроникающее в брюшную полость) [13]. Другие авторы показаниями к выполнению лапароскопии считают подозрение на ранение внутренних органов, диафрагмы, неоднозначные находки рентгенологического исследования, а также увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости [10]. Основным противопоказанием к использованию лапароскопии, по данным как российских, так и зарубежных источников литературы, является нестабильность гемодинамики пациента [10, 13, 20]. Согласно мнению некоторых авторов, к противопоказаниям также относят напряжение передней брюшной стенки, повреждения задней стенки живота, беременность, наличие лапаротомий в анамнезе, хронические сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, сопутствующую тяжелую черепно-мозговую травму, недостаточную квалификацию хирургов для безопасного выполнения исследования [13].
Чувствительность диагностической лапароскопии составляет 66,7—100%, специфичность — 33,3 — 100%, а точность метода — 50—100%, что позволяет избежать выполнения эксплоративной лапаротомии в среднем в 57% (от 17 до 89%) случаев [10, 13, 14]. Следует отметить, что в связи с улучшением технических возможностей и опыта использования методики хирургами показатели чувствительности, специфичности и точности метода возрастают и по последним данным достигают 100% [10].
Ценность лапароскопии обусловлена не только возможностью использования ее как диагностического метода, но также и возможностью выполнения лечебных манипуляций при изолированной травме полых органов (желудка, тонкой и толстой кишки, мочевого пузыря), ранениях брыжейки, травме паренхиматозных органов (печени и селезенки), ранениях диафрагмы [10, 13].
Осложнения при проведении лапароскопии встречаются в 9,31—11% случаев [27, 28]. Ятрогенные осложнения включают перфорацию полых органов, ранение паренхиматозных органов, повреждения сосудов (обычно повреждение троакаром эпигастральной артерии или повреждение сосудов большого сальника), а также подкожную или экстраперитонеальную инсуффляцию газа. Среди других возможных осложнений при выполнении лапароскопии отмечают напряженный пневмоторакс при ранениях диафрагмы из-за создания пневмоперитонеума; газовую эмболию, особенно у пациентов с ранением сосудов (преимущественно печени); гемодинамические и метаболические (ацидоз) изменения при всасывании через брюшину диоксида углерода, повышение внутричерепного давления [26—28]. Число осложнений в послеоперационном периоде составляет 3—13% (воспалительные изменения в местах стояния троакаров, разлитой перитонит, межпетельные абсцессы, «легочные» осложнения) [11, 28].
Таким образом, анализ литературы показал отсутствие единого разработанного алгоритма диагностики и лечения больных с КРРЖ суицидального характера.
* Для журналов, выпускаемых издательством «Медиа Сфера», а именно: 1. Архив патологии; 2. Вестник оториноларингологии; 3. Вестник офтальмологии; 4. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры; 5. Доказательная гастроэнтерология; 6. Доказательная кардиология; 7. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко; 8. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова; 9. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия; 10. Клиническая дерматология и венерология; 11. Лабораторная служба; 12. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена; 13. Проблемы репродукции; 14. Проблемы эндокринологии; 15. Профилактическая медицина; 16. Российская стоматология; 17. Российский вестник акушера-гинеколога; 18. Стоматология; 19. Судебно-медицинская экспертиза; 20. Терапевтический архив; 21. Флебология; 22. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова; 23. Эндоскопическая хирургия.
Лапароскопия
Лапароскопия (от греч. «смотрю чрево») пришла на замену обычной полостной операции. Применяют ее на органах малого таза и брюшной полости. Теперь для детальной диагностики, операции или лечения достаточно всего несколько крошечных разрезов. Такой малотравматичный и безопасный метод хирургии быстро завоевал доверие и пациентов, и самих врачей. Он позволяет точно установить сложный диагноз, быстро выполнить хирургические манипуляции, восстановить функции внутренних органов. При этом больные часто выписываются спустя пару часов после процедуры.
Что это такое
Лапароскопия относится к прогрессивной методике в современной хирургии. Она основана на малом хирургическом вмешательстве. Вместо скальпеля и полостных разрезов, здесь делают два-три небольших надреза на передней стенке живота и используют специальные инструменты – манипуляторы-троакары и лапароскоп. Через одно отверстие в животе врач вставляет небольшую трубку с лапароскопом, на нем расположена видеокамера и осветительный прибор. Все, что снимает камера, хирург видит на мониторе. Чтобы улучшить доступ к внутренним органам, полость брюшины наполняется углекислым газом с последующим выведением.
Современные технологии позволяют оснащать микрокамеру цифровыми матрицами. Благодаря этому изображение становится максимально четким, диагностика и другие манипуляции облегчаются. Все остальные инструменты – это манипуляторы, заменители обычных хирургических приспособлений.
С их помощью продвигаются к пораженному участку, удаляют и зашивают органы, избавляются от опухолей, кисты и т. д. Операция проводится под общим наркозом. После нее отверстия в брюшной полости зашиваются, как правило, на это требуется два-три шва. Пациент может быть выписан уже через несколько часов, если позволяет состояние.
Когда она нужна
Лапароскопия нужна в двух случаях: для диагностирования и операций. Диагностическую применяют для исследования органов в малом тазу и брюшине, подтверждения сложного диагноза. Лечебная нужна для проведения хирургических вмешательств: удаления спаек, кист, опухолей, очагов эндометриоза и т. д. Лечебная лапароскопия может быть плановой или экстренной. Для самого больного эти виды различаются только способом обезболивания: для диагностики чаще используют локальный наркоз, а для операций общий.
Для диагностики
Для обследования такой метод применяют редко. В большинстве случаев диагнозы ставятся на основе анамнеза, клиники, результатов анализов. Но бывают случаи, когда лечение не дает нужного результата или с помощью других методов невозможно установить диагноз. В такой ситуации используют лапароскопию.
Показанием к такой процедуре является:
- Пороки внутренних половых органов. Инвазия позволяет установить характер болезни, методы лечения, опровергнуть факт пороков.
- Подозрение на внематочную беременность. Такое обследование возможно до 16-й недели беременности и только в том случае, если другие методы беспомощны.
- При бесплодии, если длительное лечение не дает результатов.
- Диагностика опухолей злокачественной и доброкачественной природы.
- При стойких болях в области живота и малого таза с невыясненной причиной.
- Вероятность миомы, разрыва кисты яичника, эндометриоза, апоплексию яичников.
- Для определения проходимости маточных труб.
Такой способ исследования может применяться при любых подозрениях на патологию органов брюшной полости, если неинвазивные способы малоэффективны. Также при помощи манипуляторов и лапароскопа врач может взять часть биоматериала из недоступных мест для анализов, чего другие способы диагностики не позволяют.
В онкологии
Лапароскопия эффективна для удаления опухолей, расположенных в области таза и брюшины. Ее применяют в онкологии и для операций, и для диагностирования. Этот метод применим даже, если опухоль расположена внутри органа, для этого совмещают несколько технологий сразу. Чтобы детально просмотреть структуру тканей и определить место образования, используют ангиографию (исследование сосудов) и компьютерную томографию. Полученные изображения выводятся на экран в виде 3D- модели. Затем хирург с помощью манипуляторов удаляет опухоль, часть органа или весь орган.
В гинекологии
Наибольшее применение эта технология нашла в гинекологической отрасли. Сегодня большая часть всех хирургических вмешательств на внутренних половых органах происходит методом лапароскопии. Это позволяет устранить многие причины бесплодия, восстановить работу мочеполовой системы, уточнить диагноз. Ощутимым преимуществом является быстрый реабилитационный период пациентки.
Назначить лапароскопию женщине могут в таких случаях:
- при бесплодии с невыясненной причиной;
- при поликистозе;
- для устранения очагов эндометриоза;
- при миоме;
- аномалии в строении органов малого таза;
- удаление матки или ее части;
- удаление яичника при опухолях;
- устранение спаек в репродуктивной системе.
В большинстве случаев операции необходимы по причине бесплодия. Такой метод хирургии устанавливает и устраняет практически любую причину этой проблемы. Также путем лапароскопии женщину могут временно или навсегда стерилизовать, для этого на маточные трубы накладывают защитные зажимы или полностью удаляют их.
В экстренных ситуациях также применим такой способ оперирования. Например, при разрыве кисты хирург быстро удаляет последствия разрыва, накладывает внутренние швы. Внематочная беременность удаляется без тяжелых последствий с установлением ее причины и возможностью повторной нормальной беременности.
В других сферах
Такой инновационный метод постепенно вытесняет открытую хирургию, поэтому сферу его применения пытаются расширить. Он эффективен не только в лечении гинекологических проблем, мужчины тоже нередко нуждаются в подобных манипуляциях. Назначить лечебную лапароскопию могут для терапии кишечника, желудка, почек, удаления желчного пузыря. Кроме этого, малоинвазивный метод помогает установить диагноз при болезнях поджелудочной железы и печени, удалить аппендикс. Отдельную нишу занимает лечение позвоночника путем проколов брюшной полости. Лапароскопические операции на позвоночнике делаются при таких болезнях пояснично-крестцового отдела, как грыжи, травмы, остеохондроз, опухоли.
Кто и где проводит эту операцию
Все манипуляции проводит опытный хирург, ему помогает остальной медперсонал. Проводят процедуру только в операционной, в условиях стационара. Поскольку методика уже достаточно популярна, ее используют во многих клиниках. Для этого медицинское учреждение должно быть оборудовано нужным образом. Как правило, это частные клиники. В крупных городах государственные учреждения тоже могут обладать дорогостоящей аппаратурой, но встречается такое редко.
Как подготовиться
Для плановой инвазии или диагностики лечащий врач назначает ряд анализов. Предварительное обследование проходят не раньше, чем за 14 дней до назначенной процедуры. Среди таких исследований пациент обязательно сдает:
- анализы крови и мочи;
- кардиограмму;
- флюорографию;
- анализ крови на уровень свертываемости.
На протяжение недели до планируемой операции нужно отказаться от продуктов, которые провоцируют газообразование: бобы, капуста, газированные напитки, молочные продукты, зерновые (кроме риса). Врач может назначить ферментативные препараты для подготовки органов брюшной полости. За несколько дней запрещено принимать препараты, снижающие свертываемость крови (Аспирин, Кумадин, Варфарин, Гепарин). О всех принимаемых лекарствах нужно предупредить доктора.
За 12 часов до инвазии нельзя пить и есть, при сильной жажде можно немного смочить губы и рот теплой водой. С вечера и утром делают очистительную клизму, ее можно заменить на медикаменты для очистки кишечника. Перед операцией нужно принять душ с антибактериальным мылом, удалить волосы с живота. Также перед операционным столом снимаются линзы, все украшения, зубные протезы.
Как происходит процедура
Вне зависимости от причины лапароскопического вмешательства (лечение или обследование), такая операция всегда выглядит одинаково. Различие составляет лишь процессы внутри брюшной полости, которые проводит хирург. Сначала пациенту вводят инъекционно препараты, усиливающие действие обезболивающего. В операционной анестезиолог ставит наркоз, на протяжение всей процедуры специалист будет следить за пульсом больного, давлением, количеством кислорода в крови. Все данные выводятся на компьютер.
Хирург наносит антисептическое вещество и делает 2-3 разреза: один под пупком для лапароскопа, другие по бокам для манипуляторов. В эти отверстия вставляются инструменты, в брюшную полость вводят закись азота (N2O) или теплый увлажненный углекислый газ (СО2). Стенка живота поднимается и дает легкий доступ к внутренним органам. Эта часть процедуры абсолютно безопасна, газы не раздражают сосуды и ткани, не токсичны. Более того, СО2 благотворно влияет на органы дыхания, а N2O обладает дополнительным обезболивающим эффектом.
Изображение с лапароскопа передается на мониторы, хирург может детально рассмотреть все органы, обнаружить проблемные зоны. С помощью инструментов он проводит операцию: удаляет опухоли, кисты, органы или их пораженные части. После хирургических манипуляций доктор еще раз осматривает область работы. Затем манипуляторы извлекаются, на отверстия накладываются швы и повязка. Пациента доставляют в палату для реабилитации. Если проводилась диагностика, человека могут выписать уже через 3-4 часа, после операций нужно наблюдение в стационаре еще 2-3 дня.
Возможные осложнения
Техника лапароскопии крайне сложна, для ее проведения нужен опытный специалист с хорошо выработанными навыками. Неблагоприятные последствия могут быть из-за неправильного введения троакаров. При этом могут быть ранения внутренних органов таких, как кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, кровеносные сосуды. Большинство из таких осложнений решаются сразу при операции, на пораженные органы накладываются швы. Если ранение органов не могут быть устранены лапароскопией, врач вынужден проводить лапаротомию – вскрытие передней стенки живота.
Неправильная подготовка больного увеличивает риск негативных последствий. Так, полный мочевой пузырь очень часто повреждается при введении инструментов. При этом, помимо основной операции, больному срочно накладывают два ряда швов на пораженный орган. Если больной принимал лекарства перед процедурой и не предупредил об этом врача, состав этих препаратов может непредсказуемо повлиять на наркоз. В некоторых случаях инвазию приходится экстренно завершать. Однако такие последствия бывают при любом хирургическом вмешательстве.
При лапароскопии значительно ниже риск инфицирования, расхождения швов, образования спаек.
Рекомендации после процедуры
В первые несколько часов после инвазии рекомендуется отдых. Длительность постельного режима зависит от степени сложности операции, наличия осложнений, состояния пациента. Лечащий врач установит время реабилитационного периода и дату выписки, даст рекомендации. В домашних условиях важно полностью соблюдать советы врача. К рекомендациям могут относится правила питания, если лапароскопия проводилась на органах ЖКТ, в таком случае 2 недели придется соблюдать одну из диет по Певзнеру. В течение месяца после инвазии, вне зависимости от ее вида и назначения, исключается алкоголь, слишком жирная и пряная пища, острое, консервированное.
Очень важна личная гигиена. Купаться можно под душем, принимать ванны только спустя 14 дней. После каждого моциона нужна антисептическая обработка швов и перевязка или бандаж. Для обработки ран разрешается применять:
- перекись водорода 3%;
- фукорцин;
- спиртовой раствор бриллиантовой зелени.
Швы снимаются в установленный доктором день, как правило, через 7-14 дней. Делать это должен только медработник в перевязочном кабинете. В первый месяц после процедуры нужно ограничить физические нагрузки, исключить спорт, подъем тяжестей. Разрешаются неспешные прогулки. Также нужно воздержаться от секса в первые 14-30 дней, в зависимости от болезни. После осмотра у доктора и с его разрешения можно будет вернуться к привычному образу жизни.
Если в реабилитационный период появляются частые боли в животе, спутывается сознание, наступает рвота, нарушен стул – об этом нужно сообщить врачу. Также важно следить за состоянием швов, на них не должно быть отечности, покраснения, зуда, каких-либо выделений.
Дополнительные вопросы
Вздулся живот после лапароскопии. Что делать
Во время операции для точных манипуляций в область брюшины вводят газ. После инвазии он откачивается, но есть вероятность того, что часть останется внутри. Это не страшно, он может поглощаться тканями, выводиться из организма. Как правило, такой симптом проходит самостоятельно через несколько дней и не требует вмешательств. Для облегчения самочувствия доктор может прописать сорбенты, ферментативные препараты. Главное избегать самолечения.
Задержка менструации после процедуры
У женщин цикл может сдвигаться после таких манипуляций. Менструация задерживается вплоть до нескольких недель. Если она не наступает через месяц, нужна консультация гинеколога или лечащего доктора.
Кровотечения у женщин после лапароскопии
Если у женщины появляются кровянистые выделения из влагалища, это повод срочно вызвать «скорую». Пока едет помощь нужно наложить холодный компресс на низ живота и соблюдать постельный режим.
Когда можно забеременеть после операции
Планировать зачатие можно только после того, как закончится курс приема лекарств. Если хирургическое вмешательство происходило на матке, например при миоме, подождать с беременностью придется не меньше полугода. Манипуляции на других органах требуют времени в 1,5-2 месяца. В любом случае, потребуется обследование и разрешение врачей. Несвоевременная беременность может привести к расхождению внутренних и наружных швов, внематочной беременности, потере ребенка.
Читайте также: