Поражение глаз тетраэтилсвинцом

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 06.11.2024

Цель: изучение нового, почти не освещенного в литературе, вопроса, касающегося характера поражения органа зрения тетраэтилсвинцом.

1. Тетраэтилсвинец – мощный антидетонатор, широко применяющийся в народном хозяйстве. При изучении токсических свойств ТЭС не исследованным оставался вопрос о характере его влияния на орган зрения.

2. В результате многолетних клинических наблюдений и экспериментальных исследований нами впервые установлено, что ТЭС обусловливает развитие своеобразной формы глаукомы. При поражении ТЭС глаукома развивается как один из симптомов общей интоксикации, поэтому является токсической глаукомой.

3. У наблюдаемых 1-5 лет 563 человек, в возрасте 20-50 лет, бывших в контакте с ТЭС от года до 25 лет, были установлены изменения в общем состоянии организма. Различные сосудистые нарушения имелись у 34,6% обследованных. По данным ЭКГ, изменения ритма сердечной детальности установлены у 45 из 58 человек. Из 131 обследуемого кислотность желудочного содержимого была повышена у 38,2%, снижение ее и ахилия наблюдалась у 25,2%. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки выявлена у 12 из 563 человек. Гликемические кривые ирритативного типа с замедленной гипогликемической фазой были у 66 из 82 человек. Полученные нами данные дополняют клинику ТЭС интоксикации новыми сведениями.

4. Подозрение на глаукому определялось у 218 из 563 человек (38,7%). Профилактическими обследованиями на протяжение пяти лет наблюдения установлена зависимость нарушения регуляции офтальмотонуса от времени пребывания в контакте с ТЭС и от степени поражения им. Изменения в регуляции офтальмотонуса наблюдались у 23,9% лиц, находившихся в контакте с ТЭС до года, у 39,6% со сроком 3-5 лет и у 49,4%, бывших в контакте 6-20 лет и больше. Регуляция офтальмотонуса была нарушена у 66,9% лиц с хронической ТЭС интоксикацией и у 29,9% лиц, у которых интоксикации установлено не было. Зависимость установленных изменений в характере ЭК подтверждена данными статистического анализа.

5. При обследовании в стационаре методом динамического исследования регуляции офтальмотонуса у 88 из 130 наблюдавшихся лиц диагностирована начальная, либо развития, компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная токсическая глаукома. У 20 человек был оставлен диагноз подозрения на глаукому.

6. Характер развития токсической глаукомы зависит от общего состояния здоровья лиц, находившихся в контакте с ТЭС. Обострение интоксикации усугубляет нарушение регуляции офтальмотонуса. Разобщение контакта и общеукрепляющее лечение благоприятно влияют на течение токсической ТЭС глаукомы. Пилокарпин при ТЭС интоксикации оказывает слабое влияние на регуляцию офтальмотонуса.

7. Изменения в регуляции офтальмотонуса при ТЭС интоксикации стойкие. Токсическая глаукома у 53 человек прослежена на протяжении 3-5 лет. Выраженного характера нарушения в регуляции внутриглазного давления наблюдались даже спустя 1-2 года после полного прекращения контакта с ТЭС.

8. ТЭС при общем характере действия поражает сосуды глаза. При обследовании 563 человек сужение сосудов сетчатки установлено у 11,0%, расширение физиологической экскавации и перемещение сосудистого пучка в темпоральную сторону – у 21%, отек сетчатки – у 1,9%. Отечного характера кольцевидные ангиоскотомы имелись у 43 из 65 обследованных. Доказательством зависимости сосудистых расстройств в глазу от ТЭС интоксикации является частое развитие их у лиц, длительно находившихся в контакте с ТЭС, и при наличии токсической глаукомы.

9. ТЭС обусловливает повышение давления в центральной артерии сетчатки. В среднем оно равнялось 50,8 (±9,05) мм. При среднем уровне офтальмотонуса 25,5 (±3,59) мм разница обоих давлений была высокая – 25,3 (±7,88) мм. Большая разница давлений обеспечивала нормальный баланс питания сетчатки. Повышение давления в центральной артерии сетчатки являлось проявлением местной гипертензии.

10. В результате нарушения кровообращения в сосудах глаза и расстройства регуляции офтальмотонуса при сроке наблюдения 3-5 лет снижение остроты зрения было отмечено у 27 человек (4,8%) и сужение периферических границ поля зрения – у 22 человек (4,0%). У 11 человек с токсической глаукомой наблюдалось развитие гиперметропии (0,5-2,0 диоптрии).

11. При помощи разработанного нами метода хронического поражения животных ТЭС впервые получена модель токсической ТЭС глаукомы. Экспериментальные исследования велись на 257 животных. В эксперименте у животных, как и в клинике у больных, нарушение регуляции офтальмотонуса явилось одним из проявлений общей ТЭС интоксикации.

12. У здоровых кроликов уровень офтальмотонуса не превышал 24,0 мм, колебания его составляли 1,0-4,0 мм. У тех же животных, подвергавшихся действию ТЭС, внутриглазное давление повышалось до 35,0 мм и больше, колебания его достигали 15,0-20,0 мм. Нарушения регуляции офтальмотонуса были стойкими и удерживались 4-6 месяцев после прекращения затравки животных.

13. У здоровых кроликов офтальмотонус и холинэстеразная активность сыворотки крови характеризуются постоянными величинами. Исследованием на 58 животных доказано, что под влиянием ТЭС активность холинэстеразы снижается, уровень офтальмотонуса повышается и суточные его колебания увеличиваются. Нарушения регуляции офтальмотонуса не находятся в прямой связи со степенью угнетения активности холинэстеразы.

14. ТЭС повышает проницаемость мембран глаза. Методом нефелометрического исследования на 43 животных установлено, что, в сравнении со здоровыми, у пораженных ТЭС животных повышается (на 47-79%) концентрация белка в камерной влаге. Количество белка во влаге глаз животных, пораженных ТЭС, зависит от степени интоксикации.

15. ТЭС обусловливает гиперсекрецию влаги и нарушает ее обмен. Методом аппланационной тонографии на 40 животных установлено, что, в сравнении со здоровыми, у пораженных ТЭС животных минутный объем камерной влаги в среднем повышается с 0,94 (±0,63) до 2,74 (±1,37) мм. Истинный уровень офтальмотонуса повышается в среднем с 10,7 (±3,0) до 12,2 (±2,5) мм. Секреция и обмен камерной влаги зависят от степени интоксикации.

16. Под влиянием ТЭС интоксикации нарушается реактивность нервнорефлекторного аппарата, регулирующего офтальмотонус. В сравнении с контролем, у животных, пораженных ТЭС, уровень офтальмотонуса под влиянием пилокарпина повышался в 33,0%, адреналина – в 27,3% и атропина – в 13,3% исследований. Сокращение подъема ЭК под влиянием пилокарпина было в 21,7%, адреналина – в 24,3% и атропина – в 31,7% исследований. Неадекватный характер реакций на пилокарпин и частое повышение офтальмотонуса под влиянием адреналина и атропина у пораженных ТЭС животных соответствует результатам исследования нагрузочно-разгрузочных проб у больных с начальной глаукомой.

17. Лабильность состояния внутриглазного давления, повышенное количество белка в водянистой влаге, сосудистые нарушения в глазу, жалобы больных и др. являются доказательством застойного характера установленной нами токсической ТЭС глаукомы.

18. Нарушение регуляции внутриглазного давления при наличии вегетативных расстройств, повышенное количество камерной влаги при отсутствии изменений в путях ее оттока и длительное сохранение зрительных функций и др. указывают на гиперсекреционный характер застойной токсической глаукомы, которая развивается при ТЭС интоксикации.

19. Впервые установленная нами токсическая ТЭС глаукома является вторым примером глаукомы с известной этиологией. В отличие от бенгальской, токсическая ТЭС глаукома развивается при наличии общих сосудисто-вегетативных нарушений в организме и при поражении нервнорефлекторного аппарата, регулирующего офтальмотонус.

20. В план общих профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ТЭС интоксикации, должны быть включены разработанные нами предложения, необходимые для профилактики возможного развития токсической ТЭС глаукомы.

21. Развитие химической промышленности связано с освоением и внедрением в производство новых веществ. Характер их действия на орган зрения еще недостаточно изучен. Исследования, направленные на выявление химических факторов, способствующих развитию глаукомы, изучение характера их действия и профилактические мероприятия должны помочь в борьбе с таким тяжелым заболеванием, как глаукома, которая до настоящего времени является одной из главных причин слепоты и инвалидности.

Поражение глаз тетраэтилсвинцом

Влияние тетраэтилсвинца на внутриглазное давление

Наши представления о характере регуляции офтальмотонуса основаны на ежегодных профилактических обследованиях 563 рабочих на производстве ТЭС (в сравнении с показателями у 105 здоровых лиц) и дополнительном исследовании в стационаре 130 из 203 человек, прослеженных в динамике в течение 3—7 лет. Находившиеся под наблюдением были в возрасте 18—69 лет. По данным первичных профосмотров, офтальмотонус, уровень которого превышал норму и достигал 27—53 мм рт. ст., определялся у 10,7% лиц.
По сравнению с мужчинами у женщин нарушения регуляции офтальмотонуса наблюдалась чаще (соответственно в 23,2 и 9,7%).

Обследованные были разделены на возрастные группы от 21 года до 30 лет (241 человек), от 31 года до 40 лет (102) и от 41 года до 50 лет 150 (в последнюю группу вошло также 9 человек старше 50 лет). Частота повышения внутриглазного давления увеличивалась в соответствии с возрастом: офтальмотонус 27 мм рт. ст. и выше наблюдался соответственно в 8,о, 11,7 и 13,1% случаев. В соответствии с возрастом увеличивался срок пребывания рабочих в контакте с ТЭС, а также повышалась частота профессиональной интоксикации.

При анализе показателей уровня офтальмотонуса в зависимости от сроков пребывания в контакте с ТЭС установлено, что в соответствии с увеличением стажа возросло число лиц с повышенным внутриглазным давлением (с 0,9 до 14,1!%). Это указывает на прямую зависимость частоты нарушения регуляции офтальмотонуса от срока пребывания в контакте с ТЭС и от степени интоксикации.

Стационарным обследованиям было подвергнуто 130 человек с выявленным при профосмотрах нарушением регуляции внутриглазного давления. Это были преимущественно мужчины в возрасте моложе 40 лет со сроком пребывания в контакте с ТЭС 2— 24 года. Хроническая интоксикация и профиивалндность отмечены у 45%. Методами динамического исследования установлено, что у 108 из 130 человек регуляция офтальмотонуса была нарушена. Уровень его был высокий (27 — 54 мм рт. ст.), суточные колебания достигали 6—10 мм рт. ст.

У здоровых людей разница в уровне офтальмотонуса обоих глаз в основном не превышает 2 — 3 мм рт. ст. [Панина И. П. и др., Медковский М. М. и др.]. У рабочих с интоксикацией ТЭС эта разница достигала значительных величин. Повышение уровня офтальмотопуса наблюдалось в различное время суток и неодинаково проявлялось на парных глазах одного и того же человека. Суточные колебания внутриглазного давления были лишены закономерного ритма и отличались большой лабильностью.

Для определения стойкости этих нарушений и возможного влияния средств, понижающих офтальмотонус (пилокарпин, диакарб), были проанализированы результаты отдаленных наблюдений (от 3 до 7 лет) за 203 рабочими с различным производственным стажем. Ранее установленный факт зависимости частоты нарушения регуляции офтальмотопуса от срока и степени влияния ТЭС был подтвержден.
У 14 из 74 (18,9%) длительно наблюдавшихся преимущественно молодых людей со стажем до 5 лот установлены начальные признаки нарушения регуляции офтальмотонуса с повышением его.

Несмотря на молодой возраст и небольшой срок пребывания в контакте с ТЭС, при периодическом обследовании выявлены лица со значительно выраженным нарушением регуляции офтальмотонуса, уровень которого достигал 39,2—42,6 мм рт. ст.

Эти изменения проявлялись при общей интоксикации тетраэтилсвинцом, которая у отдельпых лиц диагностировалась в течение первых месяцев работы. У одного рабочего через 2 года обнаружена хроническая профессиональная интоксикация. Такой характер нарушения регуляции офтальмотонуса в начальном периоде работы указывает на повышенную чувствительность отдельных молодых людей к ТЭС. По данным динамических наблюдений, при большом стаже работы на производство ТЭС (6—10 и 11 —15 лет) выраженные нарушения в регуляции офтальмотонуса наблюдались соответственно у 31,4% и 30,6% обследованных.

Лиц с большим сроком пребывания в контакте с тетраэтилсвинцом, а также при наличии хронической интоксикации временно (на 2 мес в году) переводили на работы, исключающие влияние ТЭС и других токсических веществ. В профилактории им проводили антитоксическое н общеукрепляющее лечение, способствующее снятию интоксикации в начальном периоде ее проявления. В санатории и дома отдыха их направляли в первую очередь. Однако перерыв в работе с ТЭС и лечение не всегда способствовали восстановлению нормальной регуляции офтальмотонуса. Даже длительный (до 6 мес) перерыв в работе не был достаточным.
Значительно понизившееся после длительного отпуска впутриглазное давление вновь резко повышалось при возобновлении работы с ТЭС. Пилокарпин оказывал слабое, а чаще провоцирующее влияние на офтальмотонус.

Результаты динамических наблюдений позволили оценить влияние нарушений регуляции офтальмотонуса на состояние зрительных функций. У лиц, длительно находившихся в контакте с ТЭС, стойкое нарушение регуляции офтальмотонуса, сочетавшееся с выраженными сосудистыми и гемодинамическими расстройствами, обусловило некоторое снижение зрительных функций, что в сочетании с общими признаками поражения характеризует хроническую интоксикацию ТЭС.

Н. Д. Мельникова при профосмотрах рабочих на производстве тетраэтилсвинца повышение офтальмотонуса выявила у 12,5% лиц. Говоря о транзиторном характере повышения внутриглазного давления под влиянием ТЭС интоксикации, автор подчеркивает стойкость этих нарушений, которые были прослежены на протяжении 4 лет после прекращения контакта с ТЭС. При наблюдении в динамике у 25 человек (1—5 лет — 14 человек, 6—10 лет — 11), которые подверглись лечению по поводу периодически наступающих обострений хронической ТЭС интоксикации, диагностирована неустойчивость в регуляции офтальмотонуса с периодическими подъемами его.

У ряда больных нарушения в регуляции внутриглазного давления сохранялись длительное время даже после прекращения контакта с ТЭС: у 5 человек в течение 3—4, а у одного на протяжении 7 лет наблюдения офтальмотонус периодически повышался до 30—31 мм рт. ст.

У инвалидов по профессии II группы, несмотря на длительное (у 4 из 6 человек более 10—12 лет) отсутствие контакта с тетраэтилсвинцом, в период обострения интоксикации офтальмотонус повышался. Автор считает, что нарушение регуляции внутриглазного давления у лиц с хронической интоксикацией ТЭС и по профессии является стойким и наблюдается при обострении интоксикации в отдаленные сроки после прекращения контакта с ТЭС.

Учебное видео измерения внутриглазного давления - офтальмотонометрии

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Поражение сетчатки, зрительного нерва тетраэтилсвинцом

При профосмотрах у лиц, подвергавшихся длительному воздействию даже малых концентраций тетраэтилсвинца в воздухе рабочих помещений, особенно у лиц с хронической интоксикацией ТЭС и у профинвалидов, наблюдался отек сетчатки, который был наиболее выражен в перипапиллярной зоне и в центральной ее части.
Характерно было расширение физиологической скотомы и ангиоскотом. Патологический характер скотом отмечался у лиц различного возраста и определялся на обоих глазах.

Методом флюоресцентной ангиографии в сосудах глазного дна выявлено замедление кровотока, т. е. увеличение времени прохождения флюоресцеина (рука—глазное дно). Диффузная ишемия собственно сосудистой оболочки обусловливала мозаичный характер флюоресценции.

В артериальной фазе вслед за медленным заполнением сосудов флюоресцеином отмечалась длительная флюоресценция их, что также указывало на ухудшение кровотока. Подобные изменения гемостаза наблюдались и в венозной фазе при дилатации и расширении венул. В артериальной и ранней венозной фазах обнаруживалась гиперфлюоресценция в парамакулярной и парапапиллярной областях сетчатки за счет экстравазального выхода флюоресцеина из капилляров, в поздней венозной фазе — длительная тотальная гиперфлюоресценция сетчатки вследствие повышения проницаемости сосудов и периваскулярного отека.
Данные ангиографических исследований указывают на застойные явления, главным образом в вепулах капиллярного звена микроциркуляторпого русла сетчатки собственно сосудистой оболочки [Гогитта И. Ф.].

Поражение тетраэтилсвинцом зрительных нервов оценивается неоднозначно. М. Duvoir и F. Coste в начальном периоде поражения животных ТЭС наблюдали расширение сосудов сетчатки и гиперемию дисков зрительного нерва. Но мере развития интоксикации наступали сужение сосудов и побледнение дисков.

А. Е. Корелюк отрицал возможность поражения тетраэтилсвинцом зрительного нерва. Р. Н. Вольфовская сообщила о больном с поражением зрительного нерва после интоксикации ТЭС. Э. М. Бонгард и соавт. у лиц с хронической интоксикацией ТЭС наблюдали снижение темновой адаптации и повышение порога электрической чувствительности.

Н. Д. Мельникова отметила сужение хроматических, а у ряда лиц — и ахроматических границ поля зрения, сочетавшееся со снижением темновой адаптации. Е. Noda сообщил, что после употребления воды из колодца, вода в котором была отравлена ТЭС, больные жаловались на снижение зрения.

На возможность поражения тетраэтилсвинцом зрительного нерва указывают Ц. М. Иоффе и Ю. Д. Каплан. В начальном периоде действия ТЭС мы наблюдали у отдельных лиц гиперемию дисков зрительных нервов [Скрипниченко З. М.]. При наличия хронической интоксикации ТЭС нечасто, но все же имело место побледнение дисков зрительных нервов и нечеткость контуров их, что объяснялось сужением сосудов сетчатки и отеком ее, И. Ф. Гогина при тяжелой интоксикации ТЭС с перенесенным в прошлом острым отравлением диагностировала двустороннюю неропатию в 1,6% и атрофию зрительного нерва — в 2,4% случаев.
Стушеванность границ диска зрительного нерва за счет периианиллярного отека сетчатки в зоне капиллярного кровотока выявлена у 46,4%, макулярный отек сетчатки той же природы— у 12,7% обследованных.

Влияние тетраэтилсвинца на микроциркуляцию глаза

Согласно исследованиям И. Ф. Гогиной, для хронической тетраэтилсвинцовой интоксикации характерны нарушения микроциркуляции в сосудах бульварной конъюнктивы (98,5%). Изменения проявляются в основном спазмом артериол (86,6%) и дилатацией венул (68,7%). Вследствие спастико-атонического состояния сосудов нарушается артериовеиозное соотношение (68,7%), часто наблюдается извитость сосудов (65,7%).

Внутриваскулярные изменения характеризуются крупнозернистым кровотоком, что объясняется гиперагрегацией эритроцитов в артериолах (40,2%) и фрагмептированием в венулах (59,7%). Периваскулярные изменения проявляются локальным отеком (81,7%).

У 11—15,4% лиц, преимущественно с большим стажем и наличием хронической интоксикации тетраэтилсвинцом, наблюдались циркуляторные расстройства в сосудах сетчатки. Из-за часто встречающегося спазма артериол (57%), дилатации и полнокровия венул (69,6%) нарушалось нормальное соотношение калибра артериол и венул (1:3 против 2:3 в тторме).

Резкий спазм обусловливал нарушение кровообращения в мелких сосудах, в которых отмечался прерывистый ток крови, либо наступал полный стаз. Калиброметрические исследования показали наличие достоверного сужения сосудов, диаметр которых составил 83,1±12,8 (в контрольной группе 89,8±12,3 мкм). Характерны были также чрезмерная извитость сосудов (44,7%) и ангиосклероз (27,8%) [Скрипниченко З. М., Рогина И. Ф.].
По сравнению с показателями здоровых людей у лиц, занимавшихся производством тетраэтилсвинца, артериальное давление в плечевой артерии было понижено.

Средний уровень диастолического давления центральной артерии сетчатки превышал показатели, полученные различными авторами при обследовании здоровых лиц [Котова Э. С, и др.]. Повышение давлении в центральной артерии сетчатки при пониженном давлении в плечевой артерии служило проявлением местной регионарной гипертензии. Повышение сетчато-плечевого коэффициента, свидетельствовавшее о регионарной гипертензии в сосудах сетчатки, подтверждало наличие вазомоторных расстройств и регионарной артериальной дистонии сосудов глазного дна.

По данным В. Е. Любомудрова, регионарная гипотония либо асимметрия показателей давления в височных артериях характерны для тетраэтилсвинцовой интоксикации и являются ранним признаком ее. Повышенное давление в центральной артерии сетчатки и обусловленная этим высокая разница по сравнению с офтальмотонусом создавали благоприятные условия для циркуляции крови и обмена в сосудах сетчатки. Высоким уровнем давления в цен тральной артерии сетчатки объясняется стабильное состояние зрительных функций в течение длительного времени у лиц повышением офтальмотонуса.

Тетраэтилсвинец (ТЭС) считается наилучшим антидетонатором. В смеси с органическими галоидными соединениями он образует этиловые жидкости, которые в различных количествах примешивают к бензину, используемому на транспорте. ТЭС может представлять опасность для лиц, занятых производством либо применением его и не соблюдающих необходимых мер санитарно-гигиенической защиты.

Тетраэтилсвинец обладает кумулятивными свойствами. Скрытый период его действия предшествует клиническим проявлениям во всех случаях отравления. Накопление ТЭС в организме и медленное его выделение обусловливают тяжесть поражения. Большое значение имеет индивидуальная чувствительность. Однажды перенесенное отравление предрасполагает к поражениям. ТЭС — единственное соединение свинца, которое, легко растворяясь в жирах, может всасываться даже через неповрежденную кожу.

Легкое испарение тетраэтилсвинца и повышенная летучесть его паров способствует поступлению в легкие. Наиболее быстро ТЭС проникает через слизистые пищеварительного тракта. Характер и тяжесть поражения ТЭС зависят но столько от путей поступления, сколько от количества и времени его влияния. Действующее начало и характер распрострапепия ТЭС в организме изучены недостаточно. Как вегетососудистый яд он легко и быстро проникает через гематоэнцефалический барьер и откладывается прежде всего в центральных отделах нервной системы.
Врачи различных специальностей, обследуя лиц с хронической интоксикацией ТЭС, наблюдали анизокорию, расширение зрачков н нарушение их реакции.

Малое количество женщин среди обследованных объясняется их повышенной чувствительностью, из-за чего они ограниченно допускаются к работе с тетраэтилсвинцом. Хроническая ТЭС интоксикация диагностирована у 121 человека. Инвалидов по профессии было 36.

В сравнении с мужчинами женщин чаще беспокоили головная боль, которая сопровождалась затуманиванием либо потерей зрения. У части работниц наблюдался спазм сосудов сетчатки либо повышение уровня офтальмотонуса. У других выраженные субъективные ощущения не сопровождались видимыми изменениями в органе зрения.

По мнению Е. Загоры, при поражении свинцом периодическая потеря зрения может наступать в отсутствие изменений на дне глаза. Эти явления носят временный характер и проходят бесследно. Понижение остроты зрения профессионального характера встречалось у 4,1% обследованных и не достигало больших величии. Периферические границы поля зрения были сужены на 10—30° у 3,9% человек. У отдельных рабочих, которые долгие годы находились в контакте с ТЭС и у которых была диагностирована хроническая интоксикация, развивалась незначительная гиперметропия.

У рабочих на производстве тетраэтилсвинца в отсутствие воспалительных явлений выявлялось быстро и легко наступающее раздражение конъюнктивы. Сосуды конъюнктивы век и глазного яблока нередко были расширены и извиты больше, чем обычно. Раздражение слизистой оболочки глаз наблюдалось у рабочих различных цехов, в первую очередь у тех, кто непосредственно занимался производством ТЭС. При микробиологическом исследовании определялось расширение сосудистой сети в лимбе и поверхностных слоях по периферии роговицы. Диаметр сосудов по протяженности был неодинаков, местами встречались ампулообразные расширения их, но внешнему виду напоминавшие муфты или клубочки.

Подобные изменения наблюдались преимущественно у лиц, длительное время контактировавших с тетраэтилсвинцом. Стаж работы и наличие хронической интоксикации свидетельствуют в пользу токсического характера повреждения ТЭС сосудов конъюнктивы.

Читайте также: