Посттравматический некроз ладьевидной кости: атлас фотографий

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Асептический некроз ладьевидной кости — это одно из осложнений травм запястья, при котором фрагмент костной ткани подвергается дегенерации.

Лечением заболевания занимается врач-травматолог или ортопед.

Патология чаще встречается у мужчин 20-40 лет, которые занимаются ручным трудом. Поражается преимущественно доминирующая рука. В 10% случаев наблюдается двусторонний некроз.

На травмы кисти приходится около трети всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Доминирующими являются повреждения ладьевидной кости. Она расположена в первом ряду запястных костей, соединяется с лучевой костью и достаточно легко травмируется при избыточной нагрузке на запястье или при падениях на открытую ладонь.

Особенностью кости выступает недостаточно разветвленная сосудистая сеть. В случае перелома костные фрагменты могут остаться без полноценного питания, что создает благоприятные условия для развития осложнений. Чаще наблюдается развитие ложного сустава (костные фрагменты полностью не срастаются, между ними остается щель, которая приводит к появлению патологической подвижности). В 15-30% случаев травма осложняется некрозом ладьевидной кости.

В ряде случаев перелом выступает следствием локальных дегенеративных изменений в кости (болезнь Кинбека). Природа их развития не установлена. Дегенерацию костной ткани связывают c нарушениями трофики данного участка ввиду микротравм, особенностей анатомии локтевой кости, а также в результате недиагностированных переломов.

Некротические расстройства в ладьевидной кости без лечения условно проходят пять последовательных стадий. Определив этап развития болезни Кинбека, можно оптимизировать тактику лечения. Патологию классифицируют, исходя из рентгенологических признаков:

Первая стадия. Симптомы патологических изменений в кости не определяются на рентгенограмме.
Вторая стадия. Импрессионные переломы кости, которые сопровождаются изменением костного рисунка, при этом выявляются очаги затемнения. Наблюдается слабая деформация кости.
Третья стадия. Деформации становятся более выраженными, расширяется суставная щель. Патологические изменения затрагивают хрящ и подлежащую (субхондральную) пластину.
Четвертая стадия. Полулунная кость фрагментируется по вертикали.
Пятая стадия. Из-за несоответствия суставных поверхностей появляются признаки деформирующего артроза (разрушение хрящевой пластины, покрывающей суставные поверхности кости).

Костный некроз после перелома протекает по несколько иному механизму, но при этом тоже выделяют 5 стадий:

Первая стадия. Остеопороз. Отломки кости подвергаются резорбции.
Вторая стадия. Кость уменьшается в объемах.
Третья стадия. Кость фрагментируется с грубыми изменениями формы и утратой кортикального слоя.
Четвертая стадия. Склеротические изменения с проявлениями остеоартроза.
Пятая стадия. Деформирующий артроз запястья с выраженным изменением формы костей и объемов сустава.

Симптомы асептического некроза ладьевидной кости

Некроз — это динамический процесс. В случае, когда речь идет о посттравматическом осложнении, симптомы появляются постепенно. Основным признаком выступают ноющие боли в области запястья, а также локальный отек по срединной линии с тыльной стороны руки.

При прогрессировании болезни Кинбека боли слабо выраженные, ноющие, преходящие. Дискомфорт усиливается при нагрузке или после работы руками. Приступообразная боль возникает в момент перелома. Ее интенсивность существенно ниже, чем при классических повреждениях костей.

Может наблюдаться ограничение подвижности запястья, нарушение сгибания и ротации пальцев, отсутствие контуров сухожилий.

Причины

Основной причиной развития некроза ладьевидной кости является позднее обращение к врачу по поводу травмы кисти. Патология выступает отдаленным последствием травмы, то есть может проявиться, спустя длительное время. Зачастую сам пациент уже забывает о повреждении. Не располагая всеми данными анамнеза, врач может недооценить клиническую ситуацию, неправильно назначить обследование, установить неверный диагноз (зачастую асептический некроз могут принять за артроз, растяжение связок запястья). Со временем патологические изменения только сугубляются, что негативно влияет на прогноз.

Причины развития болезни Кинбека до сих пор не установлены. Заболевание, как правило, связывают с микроциркуляторными нарушениями.

Диагностика

Асептический некроз ладьевидной кости диагностируют с помощью визуализирующих диагностических процедур. В качестве скринингового исследования проводят рентгенографическое сканирование лучезапястного сустава в трех проекциях. Признаками некротических изменений выступают изменение формы и структуры кости, вдавленные переломы, фрагментарное поражение, признаки остеоартроза. При стертой симптоматике клиническую ситуацию детализируют при помощи КТ или МРТ. Магнитно-резонансная томография позволяет отличить некроз от повреждений связок, гигром, стенозирующего лигаментита и пр.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Методы лечения

Некроз ладьевидной кости лечится исключительно хирургическим путем. Операции направлены на восстановление васкуляризации (кровоснабжения и трофики) поврежденного фрагмента кости. Методику проведения вмешательства подбирают в персональном порядке с учетом стадии развития некроза, состояния других костей сочленения и общего уровня здоровья.

Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией и подразумевает установку на запястье дистракционного аппарата со спицами на 6-8 недель. Лечение дополняют специальными упражнениями и физиопроцедурами. После снятия аппарата на запястье накладывают заднюю гипсовую лонгету. Лечебную физкультуру и физиотерапию продолжают до полного выздоровления. В дальнейшем пациенту следует постепенно увеличивать нагрузку на сустав.

Современным методом оказания помощи при асептическом омертвении ладьевидной кости выступает замещающая пластика сухожильно-надкостнично-костным трансплантатом. Некротизированный фрагмент кости удаляют, подготавливают суставные поверхности других костей, после чего устанавливают аутотрансплантат. Имплант и сохранившийся фрагмент ладьевидной кости фиксируют винтом для создания компрессии. Операция помогает избавиться от хронических болей и восстановить функции запястья.

Профилактика

Чтобы предотвратить некроз ладьевидной кости, следует дозировать нагрузки на запястье и избегать травм кисти. В случае повреждения или беспочвенного возникновения болей любой интенсивности, нужно обратиться к врачу. Своевременное начало лечения перелома ладьевидной кости позволяет полностью восстановить ее трофику и избежать осложнений.

Болезнь Кинбека встречается очень редко. Куда чаще врачи сталкиваются с омертвением ладьевидной кости после травм руки в отсутствие своевременного лечения. Нужно понимать, что кости запястья очень мелкие и хрупкие, поэтому легко могут быть повреждены при специфических движениях ладонями или при падении на вытянутую руку.

Лучше не медлить и обратиться за помощью сразу после получения травмы. Обследование покажет, есть ли перелом, и позволит вовремя начать лечение. Промедление опасно для пациента существенным снижением функций запястья, что непременно влияет на работоспособность и общее качество жизни. Некроз ладьевидной кости лечится хирургическим путем, при условии, что патология выявлена своевременно.

Реабилитация

Хирургическое лечение требует госпитализации пациента на 3 дня. После операции запястье иммобилизируют гипсовой повязкой на 5 недель. Затем делают контрольную рентгенографию в двух проекциях. При успешной консолидации (заживлении) костей гипс снимают, а пациенту назначают лечебную физкультуру для восстановления функций сустава.

С жалобами пациенты обращаются к травматологу-ортопеду, который назначает дополнительное обследование и устанавливает объективный диагноз, на основании которого проводится лечение. В процессе диагностики может потребоваться консультация ревматолога.

В запущенных случаях хирургическое лечение может быть нецелесообразным. Возможность проведения операции определяют в персональном порядке.

Неудовлетворительный результат лечения возможен в случае нарушения рекомендаций относительно реабилитации. К примеру, пациент может повторно травмировать запястье, чрезмерно активно заниматься разработкой сустава. Важно строго придерживаться указаний своего лечащего врача.

Коршунов В.Ф., Видасова Е.В. Особенности лечения и реабилитации пациентов с асептическими некрозами ладьевидной и полулунной костей //Материалы седьмой городской научно¬практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно¬двигательной и нервной систем». ¬ Москва, 2006. ¬ С.203.

Коршунов В.Ф., Видасова Е.В. Оперативное лечение асептических некрозов ладьевидной и полулунной костей кисти //Кремлевская медицина. ¬ №2. ¬ Москва, 2007.¬С. 18¬20.

Андрушко Н.С., Солодко В.И. Результаты консервативного лечения болезни Кинбека. — В кн.: Восстановительное лечение травматологических и ортопедических заболеваний верхней конечности. — Горький, 1971. С.251-253.

Асептический некроз таранной кости

Таранная кость – одна из костей, формирующих голеностопный сустав, основной задачей которой является распределение массы тела на стопу. При неблагоприятных факторах, которые вызывают нарушение кровоснабжения этой области, развивается асептический (ишемический) некроз, и ткани таранной кости начинают постепенно отмирать.

В зависимости от объема повреждений различают малый, частичный и тотальный некроз. Исходя из тяжести нарушений выделяют четыре стадии развития патологии:

на первой стадии изменения незначительные, что отражается в периодических болях, но никак не влияет на двигательную способность;
на второй стадии болевой синдром усиливается, в кости появляются мелкие трещины, движение затрудняется;
на третьей стадии наблюдается выраженное поражение тканей, боль при этом становится интенсивнее, не утихает даже в состоянии покоя, передвижение сильно ограничивается;
на четвертой стадии асептического некроза блок таранной кости разрушается полностью, двигательная функция отсутствует.

Симптомы асептического некроза таранной кости

Первыми признаками заболевания служит чувство онемения, потери чувствительности в нижней части голеностопного сустава. По мере развития некроза можно заметить отек, бледность кожных покровов, что говорит о нарушении кровоснабжения тканей.

В дальнейшем появляется боль, усиливающаяся после бега, ходьбы, длительного пребывания в положении стоя. Кожа в области повреждения становится синюшной, значительно снижается чувствительность, появляются судороги, при этом пациент испытывает ощущение холода. Даже непродолжительная прогулка быстро утомляет, за счет усиления процесса некроза нарастает общая интоксикация, развивается анемия.

Обследование при подозрении на асептический некроз таранной кости голеностопного сустава начинается с визуального осмотра. Врач оценивает состояние кожных покровов, положение стопы, осторожно проводит пальпацию. Подтвердить диагноз помогают инструментальные методы исследования, к которым относятся:

рентгеноскопия;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография.

Дополнительно выполняется базовый комплекс лабораторных анализов, который помогает определить общий уровень здоровья пациента, выявить возможные воспалительные процессы в организме и оценить работу системы кроветворения.

Операции при асептическом некрозе таранной кости

Терапия полностью зависит от степени заболевания. На 3–4 стадии асептического некроза, когда имеются серьезные нарушения целостности таранной кости голеностопного сустава, консервативная тактика нерациональна, показано оперативное лечение.

Асептический некроз – достаточно сложная патология, и выбор хирургических методов терапии на поздних стадиях ограничен двумя оптимальными способами.

. Методика заключается в полной или частичной замене разрушенных участков таранной кости биосовместимым искусственным материалом. . Техника основана на фиксации поврежденной области в одном неподвижном положении.

При незначительных изменениях возможно проведение костно-хрящевой аутопластики, туннелизации зоны некроза, аллопластики.

Асептический некроз является опасным состоянием. При неблагоприятных условиях в патологический процесс распространяется, что способно привести к развитию гнойного воспаления инфекционного характера, сепсису и даже летальному исходу. При подозрении на данное заболевание визит к врачу откладывать ни в коем случае нельзя.

Восстановительный период длится в среднем от 3 до 6 месяцев при условии полного соблюдения врачебных рекомендаций. На время реабилитации необходимо:

исключить полноценную осевую нагрузку на поврежденную ногу в первые недели после операции, используя вспомогательные точки опоры (костыли, специальные ортезы);
разрабатывать голеностопный сустав постепенно и планомерно с помощью лечебной физкультуры без осевой нагрузки;
регулярно проходить профилактическое обследование.

Для контроля заболевания назначается повторное МРТ или КТ через 6–8 недель после операции.

Отсутствие болевого синдрома не говорит о полном выздоровлении. Преждевременная нагрузка на поврежденную конечность в большинстве случаев даст новый старт заболеванию.

Асептический – означает «стерильный», то есть процесс отмирания тканей, протекающий без участия вирусов, бактерий или иных возбудителей инфекции.

А. Р. Дрогин, Ю. М. Кашурников, Р. А. Бакир. Асептический некроз таранной кости. Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова, Москва 2014.

Корнилов, Н. В. Травматология и ортопедия : учебник / под ред. Н. В. Корнилова, А. К. Дулаева. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Оперативная травматология-ортопедия

Кости, мышцы, суставы, связки, сухожилия составляют опорно-двигательный аппарат человека. Острые (травмы) или патологические повреждения и деформации этих органов приводят к функциональным нарушениям, ограничивают подвижность и сопровождаются болевыми ощущениями.

В Центре хирургии «СМ-Клиника» консультируют и оперируют опытные травматологи-ортопеды, владеющие различными методиками лечения травм и их последствий, а также хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата. Мы применяем современные методы диагностики, а благодаря новейшим научным разработкам и уникальным материалам хирургические вмешательства на опорно-двигательном аппарате имеют высокую эффективность.

Когда следует обратиться к врачу

Если вас беспокоят боли в мышцах или в области суставов, вы не можете полноценно двигать руками или ногам, проконсультируйтесь с травматологом-ортопедом, чтобы найти причину такого состояния и при необходимости пройти лечение.

И обязательно нужно обратиться к врачу при травмах и повреждениях опорно-двигательного аппарата. Травматолог-ортопед определит характер и степень повреждения и окажет необходимую помощь.

Артроскопия суставов Лечение переломов Лечение суставно-связочного и мышечного аппарата Хирургия кисти Хирургия стопы Эндопротезирование суставов

Операции

Современная травматология добилась существенных успехов в лечении разных видов повреждений опорно-двигательного аппарата. Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» в своей практике применяют последние достижения мировой и отечественной травматологии, что позволяет добиться высокой эффективности лечения, уменьшения болезненных ощущений и сокращения реабилитационного периода.

Ортопедия – раздел медицины, занимающийся профилактикой и лечением врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательного аппарата. Одни патологии, особенно на ранних этапах, успешно лечатся и консервативными методами. Другие же часто требуют только хирургического вмешательства. Специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» владеют современными методиками оперативного лечения ортопедических заболеваний и помогают пациентам с патологиями различной тяжести.

Большинство суставов отвечают за подвижность всего скелета и их нарушение приводит к болезненным ощущениям, снижению работоспособности вплоть до инвалидности. Устранить патологии можно путем эндопротезирования суставов. Это современный метод лечения, при котором травмированный или деформированный сустав заменяется искусственным. Он полностью повторяет строение и функции естественного, поэтому конечность вновь приобретает полную подвижность и свободу, а пациент избавляется от боли.

Показанием к эндопротезированию суставов являются следующие заболевания, патологические состояния и травматические повреждения: остеоартроз, деформирующий артроз сустава, посттравматический артроз, асептический некроз головки кости, перелом шейки бедра.

Опытные травматологи-ортопеды Центра проводят операции по протезированию тазобедренного, коленного, плечевого и локтевого суставов, а также мелких суставов кистей и стоп. Для каждого пациента протез подбирается индивидуально, с учетом заболевания, возраста, анатомических особенностей. Все искусственные суставы, которые мы применяем, изготовлены из высококачественных материалов, что позволяет избежать послеоперационных осложнений и свести к нулю риск отторжения протеза.

Среди всех заболеваний опорно-двигательного аппарата существенную часть занимают патологии суставов. На начальной стадии они поддаются консервативной терапии, однако в запущенных случаях требуют только оперативного вмешательства. До недавнего времени все хирургические манипуляции на суставах проводились путем открытого доступа, то есть через разрезы. Сегодня для лечения патологий мы применяем современный высокотехнологичный метод – артроскопию.

При таком подходе доступ к деформированному суставу осуществляется через несколько проколов, с минимальными повреждениями мягких тканей, мышц и связок, окружающих сустав. Все манипуляции хирург проводит с использованием артроскопа – прибора, оснащенного камерой и лампой. Его диаметр менее 5 мм, поэтому врач может детально осмотреть все отделы сустава и в зависимости от патологии провести резекцию, анатомическое восстановление или пластику деформированных элементов. Благодаря артроскопии удается избежать длительной реабилитации, и пациенты быстро возвращаются к привычной жизни.

Стопы – одни из самых «нагруженных» частей тела человека. Рано или поздно в их костном, мышечном, суставно-связочном аппарате происходят изменения, которые сопровождаются болью, серьезными деформациями, ухудшением общего самочувствия. Кроме того, часто происходят травмы стопы и голеностопа, диагностируются врожденные патологии. На начальных стадиях некоторые заболевания можно корректировать консервативными методами. При запущенных формах патологии требуется только хирургическое вмешательство.

Травматологи-ортопеды Центра проводят операции при любых видах деформаций стоп. В зависимости от вида и тяжести заболевания мы применяем современные малоинвазивные или классические методики. В любом случае хирургическое вмешательство дает положительный результат и помогает устранить деформации стопы. На восстановление после операции требуется 1–2 месяца. На этот период врач рекомендует вам ношение специальной обуви или стелек, курсы массажа и ЛФК.

Травмы кисти – одни из самых часто встречающихся повреждений опорно-двигательного аппарата. При получении травмы важно как можно быстрее обратиться к травматологу для диагностики и выбора лечения. Промедление может привести к серьезным последствиям, вплоть до ограничения подвижности кисти. Помимо травм у пациентов диагностируются врожденные деформации, которые требуют хирургического вмешательства.

Наши травматологи-ортопеды выполняют широкий спектр операций, направленных на восстановление поврежденных элементов кисти: костей, сухожилий связок. Для лечения мы применяем современные методики, благодаря которым ткани травмируются минимально, а срок восстановления сокращается в несколько раз.

Болевые ощущения в конечностях не всегда связаны с проблемами в суставах. Часто причина кроется в патологических или острых повреждениях сухожилий, связок и мышц: растяжениях и разрывах. При растяжениях хороший эффект оказывают консервативные способы: наложение холода, обезболивание, применение противовоспалительных мазей и др. При разрыве связок или мышц требуется только хирургическое вмешательство. Отсутствие лечения может привести к развитию сильного воспалительного процесса и ограничению подвижности конечности.

Травматологи-ортопеды Центра проводят плановые и экстренные операции по восстановлению целостности сухожилий и мышечных тканей. Наши хирурги владеют всеми существующими методиками наложения сухожильного шва и подбирают оптимальный вариант, исходя из характера, локализации и давности травмы. Если такой метод неприемлем, мы проводим протезирование (с использованием искусственных материалов) или пластику (с применением биологических материалов) сухожилий и связочного аппарата. Некоторые методики (например, эндопротезирование ахиллова сухожилия) запатентованы, и их авторы – травматологи-ортопеды нашего Центра.

Перелом – это повреждение костей, вызванное воздействием на них какого-либо внешнего механического фактора. Любой перелом сопровождается повреждением окружающих мягких тканей и требует немедленного обращения к травматологу. Только врач может определить характер и степень тяжести травмы, исключить травматический шок и повреждения внутренних органов.

Переломы ладьевидной кости

Любая травма области лучезапястного сустава должна быть оценена врачом травматологом, так как переломы мелких костей могут быть ошибочно расценены пациентом как ушиб. Но последствия перелома ладьевидной кости руки могут быть очень серьезными (см. пояснение в тексте).

Ладьевидная кость является одной из мелких костей запястья. Из всех костей в запястья, переломы ладьевидной кости являются наиболее распространенными. Ладьевидная кость - небольшая кость запястья на стороне большого пальца (с лучевой стороны).

Запястье состоит из восьми мелких костей, известных как кости запястья. Кости запястья образуют два ряда по четыре кости в каждом, которые располагаются между пястными костями и костями предплечья (лучевой и локтевой). Ладьевидную кость можно пропальпировать в области "анатомической табакерки». Эта точка расположена между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы.

Анатомия лучезапястного сустава и костей запястья является чрезвычайно сложной, вероятно, самой сложной из всех суставов организма человека. Суставы и кости запястья позволяют нам совершать разнообразные движения во всех плоскостях. В то же время, связки запястья должны обеспечивать прочность суставов.

Одна из причин, что запястье настолько сложно то, что каждая небольшая кость образует соединение с соседними костями.

Ладьевидная кость имеет плохое кровоснабжение. Проксимальный полюс (ближе к предплечью) при переломах остается без кровоснабжения. Ввиду этого очень важна ранняя диагностика подобных переломов кисти.

Причины переломов ладьевидной кости руки

Переломы ладьевидной кости, как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Так же при аналогичном падении часто происходит перелом дистального отдела лучевой кости. Переломы ладьевидной кости происходят у людей всех возрастов, включая детей. Травма часто происходит во время занятий спортом или дорожно-транспортного происшествия. У мужчин в возрасте от 20 до 30 лет чаще всего происходит перелом ладьевидной кости руки по той или иной причине.

Некоторые исследования показали, что использование «защиты» во время катания на роликах, сноуборде, горных лыжах, коньках уменьшает вероятность перелома костей запястья и лучевой кости.

Симптомы переломов ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости вызывают:

Боль и отек в области «анатомической табакерки» у основания большого пальца. Боль может быть очень интенсивной при движениях, пальпации или при попытке захвата чего-либо;
Ограничение движений в кисти, но они могут быть замаскированы болью и при осмотре очень тяжело определить объем движений;
Крепитация отломков (хруст сломанных фрагментов кости);
Кровоизлияние вокруг запястья.

Если запястье не деформировано (как при переломах лучевой кости со смещением), это еще не значит, что нет перелома мелких костей запястья. В некоторых случаях, боль не сильная и может быть ошибочно принято за ушиб, повреждение связок.

Любая боль в запястье, которая не проходит в течение дня после травмы может быть признаком перелома.

Диагностика переломов ладьевидной кости

Очень важно диагностировать перелом ладьевидной кости как можно раньше, поскольку значительная часть ладьевидной кости имеет плохое кровоснабжение и перелом может не срастись, или наступить некроз фрагмента кости (некровоснабжаемый фрагмент погибает), а это ведет к серьезным отрицательным последствиям (ограничение движений в лучезапястном суставе).

Первым и обязательным диагностическим моментом является рентгенография поврежденного участка конечности. Чаще всего рентгенография ясно показывает характер перелома ладьевидной кости.

В некоторых случаях, когда по рентгенограмме тяжело определить соотношение отломков назначается компьютерная томография лучезапястного сустава. При таком исследовании можно трехмерно увидеть поврежденную кость, что поможет в определении тактики оперативного лечения перелома.

Если перелом ладьевидной кости происходит без смещения отломков, то линию перелома на рентгенограмме можно и не увидеть. Поэтому очень важно при любой травме кисти выполнить шинирование на 10 дней. На 10 день повторить рентгенограммы кисти и, если перелом все же был, он станет четко просматриваться. Ну а далее выполняют соответствующие лечебные мероприятия (см. раздел лечение переломов ладьевидной кости).

Осложнения переломов ладьевидной кости

Артроз: Если перелом ладьевидной кости не лечить, то часто происходит несращение. Иногда, даже при правильном лечении, может наступить несращение перелома из-за плохого кровоснабжения. Со временем, нефизиологичное движение костных фрагментов может привести к нарушению соотношения суставных поверхностей в запястье и последующему артрозу.

Асептический некроз: Часть ладьевидной кости может некротизироваться (отмирает) из-за отсутствия кровоснабжения, что приводит к выраженному нарушению движений кисти, боли. Переломы в проксимальных одной трети кости, со стороны ближайшего к предплечью, более подвержены этим осложнениям. Асептический некроз становится, виден на рентгенограмме только через несколько месяцев после травмы, но это уже слишком поздно. Вот почему травмы кисти должны быть оценены врачом.

Консервативное лечение переломов ладьевидной кости

План лечения перелома ладьевидной кости будет зависеть от тяжести перелома, состояния здоровья пациента, уровня активности и желания скорейшего восстановления.

Если перелом без смещения, то лечение выполняется без хирургического вмешательства. Как правило, это требует приведения иммобилизации (гипсования) лучезапястного сустава и первого пальца с небольшим отведением в течение 2 месяцев, пока перелом срастается. В некоторых случаях, пациенты с переломами без смещения просят выполнить операцию, чтобы уменьшить время иммобилизации и скорейшему восстановлению функции кисти. Такой подход по-прежнему несколько спорный среди хирургов-ортопедов.

Перелом нижней трети ладьевидной кости (ближе к пальцам)

Переломы нижней трети ладьевидной кости обычно срастаются в течение 4-6 недель при условии правильной иммобилизации (гипсовании). Эта часть ладьевидной кости имеет хорошее кровоснабжение, поэтому проблем с несращением, как правило, нет.

Перелом верхней трети ладьевидной кости (ближе к предплечью)

Если перелом ладьевидной кости происходит в средней трети (талии) или ближе к предплечью (проксимальный полюс), сращение происходит сложнее. Эти области ладьевидной кости плохо кровоснабжаются.

Время сращения зависит от возраста, кровоснабжения кисти, обмена веществ, поэтому необходимо периодическое наблюдение врача, выполнение этапных рентгенограмм или компьютерной томографии для определения сращения перелома.

Если имеется смещение отломков, присутствует риск асептического некроза, то рекомендуется хирургическое лечение перелома.

Хирургическое лечение переломов ладьевидной кости

Целью оперативного лечения является стабилизация перелома ладьевидной кости, что способствует скорейшему восстановлению кровоснабжения отломка и сращению перелома.

Операция обычно выполняется в амбулаторных условиях с использованием либо региональной анестезии (блок нерва плечевого сплетения) или местную. Во время операции устраняется смещение костных фрагментов и выполняется их фиксация имплантатом (винтом) для стабилизации. Во время операции выполняются рентгенограммы для подтверждения восстановления анатомии кости и правильной фиксации отломков. В большинстве случаев, используют один винт для стабилизации костных отломков.

Разрез может быть выполнен на ладонной или тыльной стороне запястья. Где врач будет выполнять хирургический разрез и насколько он будет велик зависит от того, в какой части ладьевидной кости имеется перелом. Чаще всего свежие переломы фиксируются винтом через разрез в 3-5 мм,т.к. смещение устраняется достаточно легко и не нужно выполнять большой разрез для открытого доступа к кости.

Если перелом застарелый и сросся в неправильном положении, необходим достаточный разрез для выполнения остеотомии (искусственного перелома) сросшегося фрагмента, чтобы воссоздать правильную анатомию и фиксировать кость винтом.

В основном хирурги-ортопеды фиксируют отломки винтами:

Этот способ фиксации намного надежнее спиц, т.к. винт погружается полностью в кость;
Возможна ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.

В случаях, когда кость ломается на более чем две части, используется костный трансплантат. Костный трансплантат – это синтетический аналог костной ткани, который помещается вокруг сломанной кости и используется для стимуляции заживления костной ткани. Он увеличивает производство костной ткани. Либо же трансплантат может быть взят из лучевой кости предплечья, гребня подвздошной кости.

Осложнения после операций

Несращение и асептический некроз

Даже после своевременной и правильной фиксации отломков во время операции после перелома ладьевидной кисти руки бывают несращения, это напрямую зависит от особенностей организма и кровоснабжения кости. Так же на это может повлиять несоблюдение рекомендаций пациентом.

Если перелом не срастается, то рассматривается вариант, с перемещением костного трансплантата, как упоминалось выше. Например, использование особого вида костного трансплантата с собственным кровоснабжением (васкуляризации трансплантата).

Артроз

Со временем, несращение, сращение в неправильном положении и аваскулярный некроз ладьевидной кости могут привести к артрозу запястья. Симптомы артроза включают в себя:

Боли в запястье
Снижение диапазон движения запястья
Боль при подъеме какого либо предмета или захвате.

Реабилитация после лечения

Не важно какой вид лечения выполняется, существуют определенные временные рамки для сращения перелома ладьевидной кости. И это время пациент должен избегать:

Любые физические нагрузки на поврежденную кисть
Не участвуйте в контактных видах спорта
Избегайте мероприятий с риском падения на руку (например, катание на роликовых коньках, прыжки на батуте)

У некоторых пациентов отмечается тугоподвижность в лучезапястном суставе после переломов ладьевидной кости. Это типично, когда иммобилизация была необходима в течение длительного времени или когда перелом требовал более обширного хирургического вмешательства.

Очень важно правильно и упорно заниматься разработкой всех движений в суставе после завершения иммобилизации. Иначе полный объем движений никогда не восстановится. Заниматься лучше с врачом ЛФК.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

Перелом ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости стопы – редкая патология в общей популяции, но широко представлена в среде легкоатлетов и людей, занимающихся спортом, связанным с бегом и прыжками.

Переломы ладьевидной кости стопы подразделяются на две основные группы: травматические переломы и стресс-переломы. Травматические переломы в свою очередь подразделяются на отрывные переломы, переломы бугристости и переломы тела ладьевидной кости.

Отрывные переломы часто становятся следствием резкого подошвенного сгибания стопы. В большинстве случаев лечение консервативное, за исключением отрывного перелома бугристости ладьевидной кости сухожилием задней большеберцовой мышцы, когда требуется операция для предотвращения развития плоскостопия.

Переломы тела кости часто связаны с высокоэнергетической травмой, по своей тяжести подразделяются на 3 типа. 1 тип – переломы без смещения отломков, 2 тип – переломы с медиальным смещением переднего отдела стопы, 3-тип оскольчатые импрессионные переломы, с наружным смещением переднего отдела стопы.

Классификация переломов ладьевидной кости Sangeorzan.

Поперечный перелом тыльной части

Косой перелом, от тыльной наружной части к подошвенной внутреней части. Часто сопровождается медиальным смещением переднего отдела стопы

Центральный и латеральный оскольчатый, импрессионный перелом.

Стресс переломы ладьевидной кости впервые были описаны Brehaulpt в 1855 году у солдат после длительного марш-броска. По мере популяризации бега частота данного вида переломов возрасла и в общей популяции.

Симптомы перелома ладьевидной кости.

-Тупая, ноющая боль в среднем отделе стопы

-Боль при пальпации

-Часто, полная амплитуда движений

Диагностика перелома ладьевидной кости.

Помимо стандартных прямой и боковой проекции необходимо выполнить рентгенографию под углом 45 °. Если рентгенография ничего не показала но клинически есть признаки перелома рекомендуется выполнение КТ или МРТ.

Лечение перелома ладьевидной кости.

При отрывных переломах и большинстве переломов бугристости а также переломах тела кости 1 типа показано консервативное лечение. Используется гипсовая циркулярная повязка до в\3 голени, ходьба с помощью костылей 6-8 недель с момента травмы, с последующей лечебной физкультурой.

В случае острых травматических переломов 2 и 3 типа, а также переломах бугристости со значительным смещением, чаще всего показано оперативное лечение – открытая репозиция и остеосинтез.

В зависимости от морфологии перелома операция может состоять из простого остеосинтеза одним винтом, или сложной реконструкции с использованием костных трансплантатов и мостовидной фиксацией пластиной или даже артродезом.

При стресс-переломах ладьевидной кости практически всегда в качестве первой меры применяется консервативное лечение по той же методике что и для травматических переломов, то есть иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке или жёстком ортезе от пальцев стопы до коленного сустава сроком на 6-8 недель. Однако в группе профессиональных спортсменов целесообразно рассмотреть вариант раннего оперативного лечения, с целью снижения времени реабилитации, и скорейшего возвращения к тренировкам.

Стресс - переломы ладьевидной кости.

Стресс переломы ладьевидной кости встречаются всё чаще в среде физически-активных людей. Диагноз часто ставится несвоевременно, так как многие травматологи не знакомы с данной патологией и имеются определённые трудности в диагностике. Спортсмен часто жалуется на тупую боль, постепенно нарастающую на протяжении длительного периода времени и иррадиирующую в дистальные отделы стопы, по ходу медиального продольного свода. Рентгенограммы часто не демонстрируют никаких изменений, и в этой ситуации надо иметь клиническое чутьё, для того чтобы назначить сцинтиграфию или КТ\МРТ.

Ладьевидная кость анатомически предрасположена к стресс-переломам. Она имеет вогнутую форму и зажата между головкой таранной кости с одной стороны и тремя клиновидными костями с другой. Во время толчка стопой ладьевидная кость испытывает высокие сжимающие нагрузки. Помимо такого физиологического импинджмента, ладьевидная кость характеризуется довольно бедным кровоснабжением, с водораздельной зоной как раз в средней своей части.

Собственно перелому предшествует длительный период ишемии и повышенного стресса, костной резорбции, которые можно выявить при сцинтиграфии до появления самой линии перелома на КТ или МРТ.

В ряде исследований выявлены несколько возможных предрасполагающих к перелому факторов: кавоварусная деформация стоп, короткая первая плюсневая кость, обувь с избыточно широкой задней частью, метатарсус аддуктус, ограничение движений в подтаранном суставе, ограниченное тыльное сгибание стопы. Однако основным фактором всё равно остаётся избыточная физическая нагрузка, которая становится следствием неправильного режима тренировок, неправильной техники бега, плохого обмундирования, превышения предела доступных данной анатомической конституции возможностей.

Размытая клиническая картина делает диагностику стресс-переломов ладьевидной кости трудной задачей. Тупые ноющие боли в области свода стопы могут быть настолько слабыми что спортсмен будет продолжать тренироваться через боль, сохраняется полный объём движений, боли провоцируются стоянием на мысках, пальпацией области ладьевидной кости. Обычные рентгенограммы выявляют стресс переломы ладьевидной кости только в 30 % случаев. Сцинтиграфия, наоборот, является самым точным методом, позволяющим выявить изменения в кости до возникновения собственно линии перелома. Однако все результаты костного сканирования должны дополнительно контролироваться при помощи КТ или МРТ, так как в случае наличия перелома они не позволяют оценить его морфологию.

При выполнении КТ оптимально использовать малый шаг (1,5мм) и делать срезы в плоскости таранно-ладьевидного сустава. КТ часто позволяет выявить неполный перелом, начинающийся проксимально по тыльной поверхности и идущий в косом направлении к дистальной части подошвенной поверхности.

Большой стрелкой обозначен перелом ладьевидной кости, двумя маленькими стрелками – синостоз пяточной и ладьевидной кости.

На основании КТ-картины можно подразделить пациентов на 3 группы, 1 тип - изолированные переломы дорсальной кортикальной пластинки, 2 тип – перелом дорсального кортекса и тела кости, 3 тип – полный перелом ладьевидной кости. Тяжесть течения и сроки сращения увеличиваются соответственно от 1 типа к 3.

МРТ является вторым по сенситивности исследованием и становится альтернативой сцинтиграфии. Отёк кости на Т-2 взвешенных изображениях обнаруживает костные изменения предшествующие перелому. МРТ нецелесообразно выполнять если уже выполнены сцинтиграфия и КТ.

В 80 % случаев переломов ладьевидной кости без смещения для выздоровления достаточно 6 недель в циркулярной гипсовой повязке без нагрузки на повреждённую конечность. После иммобилизации начинается физическая реабилитация, нагрузка постепенно увеличивается под контролем специалиста, при возобновлении болей нагрузка снижается. При неэффективности консервативного лечения рекомендуется оперативное лечение. Чаще всего хирургическое лечение сводится к компрессионному остеосинтезу одним или двумя винтами, иногда с использованием остеокондуктивных материалов.

Среднее время до полной реабилитации составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от морфологии перелома.

Читайте также: