Принципы иммунокорригирующей терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 06.11.2024

В настоящее время среди основных групп иммунокорригирующих препаратов интерес вызывают иммуномодуляторы микробного происхождения, среди которых выделяют три основные группы — очищенные бактериальные лизаты, иммуностимулирующие мембранные фракции и бактери

В последние годы одним из перспективных направлений в повышении эффективности терапии и профилактике многих заболеваний является применение иммунокорригирующих средств и методов. В настоящее время среди основных групп иммунокорригирующих препаратов интерес вызывают иммуномодуляторы микробного происхождения, среди которых выделяют три основные группы — очищенные бактериальные лизаты, иммуностимулирующие мембранные фракции и бактериальные рибосомы в комбинации с мембранными фракциями. Особого внимания заслуживают иммуномодуляторы нового поколения, способные активизировать образование антител и стимулировать защитные силы в области слизистой оболочки ротовой полости. Среди них следует прежде всего назвать Имудон.

Имудон (производства международной фармацевтической компании «Солвей Фарма») относится к группе очищенных бактериальных лизатов. Препарат изготовлен из смеси лизатов штаммов наиболее частых бактериальных и грибковых возбудителей патологических процессов в ротовой полости. Среди них Lactobacillus acidophilus, Streptococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Corinebacterium pseudodiphtericum, Candida albicans и другие.

Имудон предназначен для проведения специфической антимикробной и противовоспалительной иммунотерапии заболеваний ротовой полости. Препарат представляет собой поливалентный комплекс антигенов, способный вызывать образование антител. Терапевтический эффект имудона объясняется его влиянием на иммунную систему, которое выражается в увеличении фагоцитарной активности за счет качественного улучшения фагоцитоза, в увеличении содержания лизоцима в слюне, в стимуляции и увеличении числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител, и в увеличении содержания местных антител (JgA).

Антимикробная и противовоспалительная активность препарата обусловливает его применение как для лечения соответствующих заболеваний полости рта, так и для профилактики рецидивов.

Имудон выпускается в таблетках белого цвета для рассасывания в полости рта.

Имудон назначали 88 больным с различными заболеваниями полости рта (см. табл.) Среди больных было 45 мужчин и 43 женщины в возрасте от 18 до 72 лет.

Все больные получали этиотропную и патогенетическую общую терапию в соответствии с имеющимся заболеванием. Основными клиническими показаниями к применению имудона явилось хроническое, рецидивирующее течение, а также наличие воспалительного процесса в ротовой полости.

Имудон назначался по восемь таблеток в день при средней продолжительности курса лечения 10 дней. При хронических состояниях — по шесть таблеток в день в течение 20 и более дней. Таблетку рекомендовали держать во рту до ее полного растворения.

У больных с хроническими рецидивирующими процессами имудон назначали двумя-тремя курсами лечения в год.

Клиническая эффективность препарата Имудон — 95%

Клиническое выздоровление	25 чел. (28%)
Значительное улучшение	44 чел. (50%)
Улучшение	15 чел. (17%)
Без эффекта	5 чел. (5%)

Эффективность препарата Имудон составляет в общем 95% (см. рисунок). Ухудшения от проводимой терапии не отмечено. Переносимость лечения у всех больных была хорошей, побочных эффектов не наблюдалось.

Клинический эффект от проводимой терапии имудоном проявлялся довольно быстро — на третий-четвертый день приема медикамента — и выражался в уменьшении островоспалительных явлений и болезненности в местах поражений слизистой полости рта.

Эффективность имудона в значительной степени зависела от клинической формы заболевания. Наиболее впечатляющие результаты получены у больных с различными стоматитами, применение препарата приводило к быстрой эпителизации афт и излечению. В то же время хронический тонзиллит, фаринголарингит требовали повторных курсов применения имудона (два-три в год) для получения противорецидивного эффекта. Значительное улучшение и уменьшение рецидивов отмечено при назначении имудона у больных рецидивирующим орофарингеальным кандидозом и гингивитами различной этиологии.

Таким образом, этот препарат можно рекомендовать для лечения острых и хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта. Метод отличается хорошей эффективностью, переносимостью, небольшой длительностью применения и особенно удобен в амбулаторной практике. Отдаленные результаты лечения характеризуются уменьшением числа рецидивов, а также удлинением сроков ремиссии.

Принципы иммунокорригирующей терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях

Выбор иммунокоррегирующего препарата и схемы его применения определяются врачом-иммунологом в зависимости от нозологической формы, фазы течения, степени тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, типа иммунного дефекта. Основным принципом выбора такой терапии в настоящее время является лабораторно-иммунологический, основанный на выявлении того или иного варианта дефектов иммунной системы при выполнении иммунограммы. Лечение заболевания должно быть комплексным, включая базисную терапию, если она предусмотрена стандартами. Иммунокорригирующая терапия также может быть базисным лечением, например, в случае хламидийной инфекции различной локализации и т.д. Но в ряде случаев она является дополнительным методом, требующим обоснования с учетом патогенеза основного заболевания и фазы его течения. Термин «иммунореабилитация» используется для обозначения группы мероприятий, направленных на восстановление здоровья человека и его социальной активности. Реабилитация или восстановительная медицина представляет собой систему научных знаний и практических действий, способствующих восстановлению функциональных резервов взрослых и детей, нарушенных неблагоприятным воздействием факторов среды или болезнями. Реабилитация тесным образом связана с профилактикой. Задача врача состоит в том, чтобы совершенствовать и реализовывать внутреннюю программу самосохранения человека.

1. Корюкина И.П., Туев А.В. Иммунодефицитные состояния: диагностика и лечение в клинике внутренних болезней . – П: РИЦ «Здравствуй», 2008. – 167 с.

2. Корюкина И.П., Туев А.В. Диагностика и лечение аллергических заболеваний. – П: РИЦ «Здравствуй», 2008. – 129 с.

3. Полушкина, Н. Н. Диагностический справочник иммунолога / Н.Н. Полушкина. - М.: АСТ, Астрель, Полиграфиздат, 2010. - 480 c.

4. Хаитов, Р. М. Иммунология / Р.М. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович. - Москва: Наука, 2017. - 536 c.

5. Чиркин В.В.: Иммунореабилитация (патофизиологические и клинические аспекты). - М.: Медицина, 2003.

Иммунокорригирующая терапия
Выбор иммунокоррегирующего препарата и схемы его применения определяются врачом-иммунологом в зависимости от нозологической формы, фазы течения, степени тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии, типа иммунного дефекта. Основным принципом выбора такой терапии в настоящее время является лабораторно-иммунологический, основанный на выявлении того или иного варианта дефектов иммунной системы при выполнении иммунограммы [1,2].

Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушением иммунной системы (Москва, 2000) рекомендует применение следующих препаратов:

При поражении монофитарно-макрофагального звена – полиоксидоний, ликопид, реже молграмостим (лейкомакс), филграстим (нейпоген) и заместительная терапия лейкоцитарной массой;
При дефектах клеточного звена системы иммунитета – полиоксидоний, тактивин, тимоген, тимолин, имунофан;
При нарушении синтеза антител – милопид, полиоксидоний, реже заместительная терапия – сандоглобулин, октаграм, интраглобин, нормальный Ig человека для внутривенного введения, биавен, пентаглобин;
При нарушении синтеза альфа- и гамма-интерферонов показаны индукторы интерферонов (амиксин, циклоферон, неовир, полудан), интерфероны (человеческий лейкоцитарный интерферон, эгиферон, лейкинферон), рекомбинантные (реаферон, роферон, виферон, ральдирон, интрон А, инрек).

Лабораторно-иммунологический принцип выбора иммунокорригирующей терапии не является оптимальным, так как не содержит рекомендаций по обоснованию лечения с учетом клинических особенностей течения заболевания. Современная медицинская практика все чаще основывается на стандартах, основанных на нозологической форме, особенностях клинического варианта и тяжести заболевания. Лабораторные данные обычно используются в качестве вспомогательных признаков для постановки диагноза и оценки характера течения заболевания. Программы лечения различаются в острой фазе заболевания и в фазе ремиссии. Поэтому ведение больного с аллергическим заболеванием или другим иммунопатологическим состоянием должно быть в первую очередь обосновано с точки зрения нозологической формы и в меньшей степени зависеть от показателей иммунограммы [1,3].

Обострение аллергического или иммунного заболеваний часто требует оказания неотложной помощи в условиях стационара. Рекомендуемая для купирования обострения заболевания, обусловленного ИДС, продолжительность стационарного лечения составляет 20-30 дней. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению у аллерголога-иммунолога и специалиста по основному заболеванию с целью уменьшения частоты рецидивов заболевания и нормализации (или тенденции к нормализации) измененных показателей иммунного статуса.

Выбор программы иммунокорригирующей терапии должен зависеть от нозологической формы заболевания и варианта течения воспалительного процесса: инфекционно-воспалительный, аллергический, аутоиммунный или метаболический вариант и др. Важным вопросом клинический практики является дифференциальная диагностика различных патогенетических вариантов течения воспалительных процессов. Именно в этом вопросе ценность консультации аллерголога-иммунолога представляется наиболее значительной[4].

Инфекционно-воспалительные и аллергические заболевания имеют общие черты клинических проявлений, обычно именуемые простудными (катаральными) явлениями со стороны верхних или нижних дыхательных путей. Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционно-воспалительных заболеваний представляет известные трудности. По данным статистических исследований, частота аллергических заболеваний, протекающих с поражением слизистых оболочек респираторного тракта желудочно-кишечного тракта и других локализаций, не уступает инфекционно-воспалительным заболеваниям вирусной и бактериальной этиологии. Следовательно, важным принципом выбора тактики иммунокорригирующей терапии является клинико-лабораторный подход к дифференциальной диагностике воспалительных поражений при заболеваниях внуренних органов[1,5].

Для правильной оценки иммунологических критериев врач должен придерживаться следующих правил:

Иммунологические показатели крови, как правило, оцениваются в абсолютных величинах.
Умеренное снижение общего количества Т-лимфоцитов и ТРФ в венозной крови не является критерием иммунной недостаточности, напротив, указывает на активность иммунных реакций (активные лимфоциты мигрируют в лимфатические узлы и очаг воспаления).
Умеренное снижение общего количества Т-лимфоцитов и ТФР в венозной крови встречается как при инфекционных заболеваниях, таки при аллергических заболеваниях легкой и средней тяжести течения.
Увеличение общего количества Т-лимфоцитов и ТФР всегда указывает на декомпенсацию и чрезмерную активацию Т-клеточного звена системы иммунитета, чаще встречается при аллергических заболеваниях.
Увеличение концентрации Ig (IgM, IgG, IgA) в сыворотке крови всегда указывает на активность гуморального иммунитета, часто наблюдается при инфекционно-воспалительных заболеваниях, не характерно для аллергических заболеваний, но не исключает вероятность.
Наиболее точным критерием дифференциальной диагностики инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваний в случаях одинаковых клинических проявлений является индекс аллергического воспаления (ИАВ). Острые аллергические реакции и тяжелое течение аллергического заболевания сопровождается увеличением этого показателя. Острые инфекционные заболевания и хронические инфекционно-воспалительные заболевания вне обострения сопровождаются снижением ИАВ.
Наиболее частым лабораторным признаком нарушения противоинфекционной активности системы иммунитета является снижение ФАЛ, ФЧ ниже 0,7

Иммунологические показатели также могут быть использованы для оценки тяжести течения заболевания, диагностики фазы обострения и ремиссии. Следовательно, иммунокорригирующая терапия не может быть назначена только на основании изменений лабораторных показателей, так как их снижение или увеличение указывает не на дефекты иммунной системы, а на активность и характер воспалительного процесса. Для более точной характеристики фазы заболевания одновременно используют не только лабораторные, но также инструментальные методы. Для каждой нозологической формы определяют наиболее информативные показатели, указанные в стандартах оказания медицинской помощи[2,4].

Лечение заболевания должно быть комплексным, включая базисную терапию, если она предусмотрена стандартами. Иммунокорригирующая терапия также может быть базисным лечением, например, в случае хламидийной инфекции различной локализации и т.д. Но в ряде случаев она является дополнительным методом, требующим обоснования с учетом патогенеза основного заболевания и фазы его течения.

Основные принципы выбора иммунокорригирующей терапии могу быть сформулированы следующим образом.

Принципы иммунокорригирующей терапии:

Выбор программы иммунокорригирующей терапии в зависимости от нозологической формы и характера течения заболевания.
Использование иммунологического и аллергологического обследования для дифференциальной диагностики патогенеза воспалительного заболевания.
Дифференцированное воздействие на систему иммунитета в зависимости от фазы обострения или ремиссии заболевания.
Комплексное лечение основного заболевания с учетом нозологической формы и необходимой коррекции состояния системы иммунитета.
Этапность иммунокорригирующей терапии, клинический и лабораторный контроль результатов лечения, проведение курсов поддерживающей иммунокорригирующей терапии.
Диспансерное наблюдение больных аллергическими и иммунными заболеваниями.

Иммунореабилитация

Термин «иммунореабилитация» используется для обозначения группы мероприятий, направленных на восстановление здоровья человека и его социальной активности.

Реабилитация или восстановительная медицина представляет собой систему научных знаний и практических действий, способствующих восстановлению функциональных резервов взрослых и детей, нарушенных неблагоприятным воздействием факторов среды или болезнями.

Для практического врача реабилитация – это прежде всего искусство сделать человека здоровым.

К сожалению или к счастью, но сегодня медицинская помощь ориентируется на личный опыт врача, а не заключения экспертов и анализ проведенных многоцентровых крупномасштабных исследований. Но такие рекомендации направлены только на лечение острых ситуаций, они вооружают нас алгоритмами, нацеленными на стабилизацию процесса болезни, купирование острых ситуаций. В области реабилитации таких четких рекомендаций не существует. Таким образом, существует как бы две области медицины – медицина стандартов диагностики и лечения заболеваний, цель которой стабилизировать течение заболевания. Другая медицина – реабилитация, или восстановление здоровья человека. Она не носит характер стандартизированной медицины, она опирается на знания и опыт врача. Она не менее значима экономически для государства, потому что полноценный здоровый человек экономит ресурсы здравоохранения и активно участвует в производстве материальных благ[1,2].

Реабилитация тесным образом связана с профилактикой. Первая задача реабилитации – предупреждение обострений хронического заболевания. Современная медицина требует от врачей проведения образовательных программ. Образование больного является неотъемлемой частью лечебного процесса. Эффективность образовательных программ сопоставима с длительным приемом медикаментозных препаратов. Видимо, подсознательно человек, осведомленный о причинах своего заболевания, желающий быть здоровым и знающий как этого достичь, стремится избегать провоцирующих факторов, подсознательно использует для этого свои приемы самосохранения. Задача врача состоит в том, чтобы совершенствовать и реализовывать внутреннюю программу самосохранения человека.

Ярким примером эффективности образовательных программ служит терапия бронхиальной астмы. Больные астмой, обученные приемам оказания самопомощи, самоконтроля (пикфлоуметрии) и базисной терапии, практически не нуждаются в неотложной помощи и стационарном лечении. Это реальное достижение программы развития больных и внедрения базисной противовоспалительной терапии.

Сегодня актуальной проблемой является развитие образовательных программ в области борьбы с ХОБЛ. Это заболевание чаще всего развивается по причине курения. Существует два метода лечения этого заболевания, которые реально влияют на увеличение продолжительности жизни этих больных и снижают темпы прогрессирования заболевания. Первый метод заключается в отказе от курения. Второй – длительная малопоточная оксигенотерапия[4].

Отказ от курения осуществляют в два этапа:

Назначение никотинзамещающей;
Ликвидация психической зависимости от потребности курения.

Первая задача решается с помощью препарата никоретте и других никотиндатирующих препаратов. Вторая – не может быть полностью решена с помощью рекарственных препаратов и требует применения других методов – психотерапии, иглорефлексотерапии и др.

Больные ХОБЛ отличаются низким уровнем комплайнса (стремления к взаимопониманию с врачом, точности выполнения медицинских рекомендаций) по отношению к больным бронхиальной астмой. Такие пациенты больше надеются на помощь медикаментов, чем на помощь врача. Но медикаментозная терапия малоэффективна для лечения их заболевания[1,3].

Также трудно убедить больного ХОБЛ применять кислородотерапию. Этот метод не дает быстрых результатов. Единственный результат, который мы реально можно ожидать от кислородотерапии, - продление жизни больного. Возможно, эта проблема должна решаться родственниками больного, которые заинтересованы в его здоровье. Врач должен искать среди них союзников и пользоваться их поддержкой.

Существует ли современное теоретическое обоснование реабилитационных мероприятий?

На поставленный вопрос дает ответ концепция взаимосвязей между системами реагирования и адаптации организма человека. Воспалительные механизмы определяются активностью иммунной системы. Но ее реакция зависит от взаимодействия с нервной и эндокринной системами. Оказалось, что изменения в иммунной системе подчиняются законам общего адаптационного синдрома. Этому существует много доказательств, полученных при БА, ХОБЛ, пневмонии, других аллергических заболеваниях, ИБС и др.

Концепция базируется на следующих основных принципах:

Воспалительные заболевания характеризуются адаптационными изменениями систем иммунитета, гемостаза и липидного спектра крови;
При каждой нозологической форме имеют место специфические черты адаптационных реакций, преобладающие в той или иной системе;
Увеличение тяжести и прогрессирующее течение любого хронического воспалительного заболевания тесно связано с дисбалансом реагирующих механизмов, сменой фазы адаптации фазой дезадаптации реагирующих систем.

Эта концепция предусматривает возможность смены фазы компенсаторно-приспособительных реакций различными вариантами дезадаптации вследствие истощения механизмов адекватной защиты. Такие изменения можно выявить у больных бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезнью легких, пневмонией, ишемической болезнью сердца[5].

Данная концепция подтверждается:

Наличием и усугублением признаков нарушения противоинфекционной защиты у больных с тяжелым течением заболевания;
Признаками развития ДВС-синдрома у больных с тяжелым течением заболевания;
Признаками нарушения липидного обмена у больных с тяжелым течением заболевания.

Задачи и принципы реабилитации

Восстановление функции центральных механизмов регуляции (ЦНС);
Восстановление механизмов эндокринной регуляции;
Иммунореабилитация.

Более простым выражением данной концепции является схема оценки лабораторных иммунологических критериев. Согласно данной концепции у здорового человека при лабораторном исследовании выявляются нормальные величины показателей иммунитета, гемостаза и липидного обмена, включая соответствующие циркадные ритмы этих показателей.

При остром заболевании или легком и средней тяжести течении хронического воспалительного процесса параметры названных систем отражают компенсаторно-приспособительные реакции.

При тяжелом течении заболевания наблюдаются признаки дезадаптации. В частности, одним из критериев дезадаптации можно считать увеличение индекса аллергического воспаления.

Исходя из представленного выше, все методы реабилитации можно условно пделить на методы восстановления центральных механизмов регуляции и собственно методы иммунореабилитации. К методам восстановления центральных механизмов регуляции приспособительных механизмов и иммунной защиты относятся:

Рефлексотерапия;
Психотерапия;
Климатотерапия;
Ароматерапия;
Водные процедуры;
Дыхательная гимнастика;
Электроаэрозольтерапия;

Собственно иммунореабилитацией называют комплекс лечебных мероприятий и мер социального порядка, направленных на восстановление иммунокомпетентности, трудоспособности и здоровья человека.

Методами иммунореабилитации являются:

Элиминация причинных аллергенов;
Спелеотерапия;
Специфическая аллерговакцинация;
Применение иммунокоррегирующей терапии;
Вакцинопрофилактика;
Фитотерапия.

Большинство методов реабилитации сконцентрировано в зонах курортного лечения и отдыха. Для больных пульмонологичесного профиля актуальными являются климатические и некоторые питьевые, бальнеологические курорты.

Среди климатических курортов можно выделить:

Морские;
Среднегорные;
Равнинные лесные.

Для больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями предпочтительны морские курорты Южного берега Крыма, а также средиземноморские курорты. Многим больным можно рекомендовать среднегорные курорты Кавказа. Наиболее широкие показания и минимальное количество противопоказаний делают равнинные лесные курорты наиболее популярными.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению при болезнях органов дыхания:

д.м.н. проф. Н.А. Дидковский, к.м.н. И.К. Малашенкова , ФГУ НИИ физико-химической медицины Росздрава, ММА им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Конец XX и начало XXI века отмечены бурным развитием иммунологии, которое значительно расширило наши представления о важности и роли иммунной системы в поддержании жизни человека, степени сложности ее организации. В практику клинической иммунологии внедряются новейшие методы исследования иммунитета на молекулярном уровне, создаются принципиально новые иммунотропные препараты (рекомбинантные интерфероны, интерлейкины и др.).

Известно, что агрессивные факторы внешней среды, неправильный образ жизни и наследственная предрасположенность способствуют развитию вторичного иммунодефицита (ВИД), лежащего в основе хронических, часто рецидивирующих и резистентных к терапии форм ИВЗ.

Необходимо отметить, что к большинству наиболее распространенных возбудителей ИВЗ (бактериальных, внутриклеточных) в норме не развивается стойкий иммунитет. Роль антибиотиков в лечении ИВЗ несомненно важна, но антибиотикотерапия не действует на все формы патогенов, включая мутантные штаммы, L-формы и другие, вызвавшие заболевание. Только система иммунитета подавляет новые очаги инфекции, удаляет разрушенные микроорганизмы и их токсины и защищает организм от реинфекции, поэтому именно она должна быть способна к эффективному функционированию на местном и системном уровнях. В то же время при развитии ВИД могут нарушаться процессы распознавания, поглощения и уничтожения инфекционных агентов, что делает иммунный ответ малоэффективным.

Во многих случаях причиной или важной составляющей ИВЗ являются вирусы (рино-, адено-, энтеро-, герпесвирусы и др.), которые оказывают подавляющее действие на местные и общие факторы иммунитета и способствуют активации других инфекций (табл. 1). Надо отметить, что роль и наличие вирусов нередко не учитывается при лечении ИВЗ.

Повреждающие, в том числе иммуносупрессорные, факторы при ИВЗ

Неспецифические факторы

Специфические факторы

Токсины (экзотоксины и эндотоксины, продукты жизнедеятельности) вызывают повреждение клеток окружения, иммунокомпетентных клеток, торможение иммунных реакций

Ферменты, разрушающие или блокирующие антитела, суперантигены («обманывающие»; улавливающие антитела), супрессорные белки

Вирусы и другие облигатные внутриклеточные паразиты (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae и др.)

Разрушение вирус-инфицированных клеток эпителия, органспецифичных иммунных клеток, нарушение и перестройка жизнедеятельности вирус-инфицированных клеток

Вирусные белки, подавляющие иммунную систему, белки-химеры и др.

Токсины вызывают повреждение и разрушение тканей

Блокада фагоцитов, стимуляция выработки аллергических антител класса Е, супрессия Т и В-звеньев иммунитета

Патологические изменения, возникающие при длительном течении ИВЗ на фоне ВИД (длительная интоксикация, увеличение очагов инфекции, реактивация латентных вирусных инфекций, дисфункция цитокиновой сети и др.) могут провоцировать эндогенные депрессии, а также вызывать синдром хронической усталости. Кроме того, у таких больных значительно повышается риск развития аутоиммунных заболеваний и онкопатологии.

Резюмируя вышесказанное, хотелось бы подчеркнуть несомненную важность проведения ИТ у часто и/или тяжело болеющих пациентов с ИВЗ для повышения эффективности лечения, улучшения прогноза заболевания и качества жизни больного.

К сожалению, практический врач в настоящее время сталкивается с дефицитом объективной информации о реальных возможностях ИТ, ее длительности и методах проведения. Как ни парадоксально, на фоне все увеличивающегося числа иммунотропных препаратов, подобное явление наблюдается даже в среде клинических иммунологов. Информация об иммунотропных препаратах носит преимущественно коммерческий характер.

Для решения вопроса о проведении ИТ в первую очередь важно оценить клинические маркеры ВИД. К таким маркерам относятся:

- затяжной, хронический или часто рецидивирующий инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся с поражением слизистых оболочек и кожи;

- активация условно-патогенной флоры, микст-инфекция, смена инфекта в динамике болезни (как правило на фоне антибиотикотерапии) в зонах воспалительного процесса; вовлечение в процесс других органов;

- устойчивость к антибактериальной, противовирусной или противогрибковой терапии, быстрое развитие рецидива после лечения, частое развитие осложнений и побочных эффектов, псевдоаллергические и аллергические реакции;

- рецидивирующие инфекции, вызванные респираторными вирусами; частая реактивация вирусов герпеса; латентная или активная инфекция, вызванная вирусами гепатита B, C, G, F, D, папилломавирусами и др.; часто рецидивирующая грибковая инфекция; дисбиоз слизистых;

- в анамнезе — склонность к простудным заболеваниям, хронический тонзиллит, повторные детские инфекции (нередко во взрослом возрасте), патологические реакции на вакцинацию.

Основные лабораторные маркеры различных клинических проявлений ВИД

Клиническое проявление ВИД

Вариант ВИД

Лабораторные изменения

количественные

функциональные

Вирусные и грибковые инфекции слизистых, кожи, внутренних органов
Затяжное течение инфекционного процесса

Недостаточность по Т-клеточному звену

Нарушение соотношения и содержания основных субпопуляций лимфоцитов
Дефицит Т-хелперов 1-го типа

Гипореактивность Т-звена (недостаточность продукции и ответа лимфоцитов, недостаточность продукции интерлейкина 2, интерферона гамма и других цитокинов Т-хелперов 1-го типа, и др.)

Вирусные и вирусно-бактериальные инфекции слизистых, кожи, внутренних органов; оппортунистические инфекции, в т.ч. вызванные вирусами герпеса (часто рецидивирующие, хронические)

Недостаточность лимфоцитарных факторов противовирусной защиты

Уменьшение числа цитотоксических лимфоцитов, естественных киллеров до нижней границы нормы при наличии острой бактериальной или вирусной инфекции

Гипореактивность цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров (отсутствие реакции на инфекционный агент)

Бактериальные и смешанные инфекции
Склонность к затяжному течению с гнойными процессами
Признаки интоксикации
Наличие псевдоаллергических реакций

Недостаточность по фагоцитарному звену

Уменьшение числа нейтрофилов в периферической крови, в т.ч. до нижней границы нормы, при наличии обострения бактериальной инфекции

Дефицит бактерицидности по НСТ-тесту, катионных белков, нарушение продукции интерлейкинов, дефицит антиоксидантной защиты и др.

Бактериальные и бактериально-вирусные инфекции, часто рецидивирующие или затяжные
Тяжелое течение острых инфекций

Недостаточность по гуморальному звену

Дефицит продукции иммуноглобулинов (в особенности IgG, IgA, нарушение соотношения подклассов IgG, преобладание продукции IgA и/или IgM

Нарушения авидности и аффинности специфических IgG

Вирусные инфекции, внутриклеточные инфекции и инфекции при длительном ВИД (присоединение других инфекций)

Недостаточность по интерфероногенезу

Дефицит продукции интерферона альфа и/или гамма

Продукция функционально неполноценного кислотолабильного интерферона альфа, недостаточность продукции интерферона в ответ на вирусные, бактериальные, медикаментозные и другие стимулы

Тяжелое течение инфекционных процессов (как правило, микст-инфекции, внутриклеточные инфекции), развитие осложнений

Комбинированные варианты недостаточности иммунитета

Зависят от сочетания нарушений

Сочетание вышеописанных функциональных изменений

Показания к ИТ при ИВЗ

При определении показаний к ИТ клинические проявления имеют приоритет перед лабораторными. При решении вопроса о необходимости проведения ИТ в первую очередь учитываются клинические маркеры иммунной недостаточности, а затем — результаты иммунологического обследования. Во избежание ложных выводов желательно проводить исследование показателей иммунитета в динамике.

Показаниями к заместительной ИТ при ИВЗ являются:
1. Острые ИВЗ у больных с ВИД или у больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями (диабет и др.).
2. Острые ИВЗ с затяжным течением, рефрактерностью к терапии.
3. Острые ИВЗ с угрозой для жизни больного (угроза сепсиса и др.).
4. Обострения часто рецидивирующих ИВЗ.
5. Подострое течение ИВЗ.
6. Хронические ИВЗ при средне-тяжелом и тяжелом ВИД.

В лечении иммунотропными препаратами главным образом нуждаются больные с часто или непрерывно рецидивирующими хроническими инфекциями.

Современные подходы к подбору иммунокорректоров

Важным аспектом ИТ является выбор соответствующего иммунотропного средства (иммунокорректора). На настоящий момент можно выделить четыре уровня подбора иммунокорректоров (табл. 3).

Уровни подбора иммунокорректоров

Критерии подбора

Виды обследования

Основание для подбора

Эмпирические — ИТ проводят согласно клинической картине и опыту врача

Общеклиническое (иммунологическое обследование не проводится)

Предположение того или иного нарушения иммунного статуса по клиническим признакам

Оценка иммунограммы и клинической картины

Минимальное иммунологическое обследование (иммуноглобулины, основные субпопуляции лимфоцитов и др.)

Анализ данных иммунологического обследования

Оценка полной иммунограммы, клинической картины и подбор препарата in vitro (1 тест)

Полное иммунологическое обследование, изучение влияния иммунокорректора на клетки крови больного in vitro (тест подбора)

Анализ данных иммунологического обследования и теста подбора

Оценка иммунограммы, подбор иммунокорректора in vitro (2-3 теста), мониторинг

Полное иммунологическое обследование, подбор препаратов in vitro по нескольким методикам, мониторинг иммунограммы в ходе лечения

Анализ данных иммунологического обследования, тестов подбора и мониторинга in vitro и in vivo

Как видно из таблицы 3, при 1-м уровне подбора иммунокорректора иммунологическое обследование больному не проводится (острая клиническая ситуация, требующая заместительной ИТ, отсутствие соответствующей лаборатории в данном медицинском учреждении и др.). Выбор препарата осуществляется с учетом вида ИВЗ, который в определенной мере ассоциируется с нарушениями в конкретных звеньях иммунитета. В этих ситуациях большую роль играет накопленный врачом личный опыт работы с иммунотропными средствами, а в ряде случаев — и их доступность.

Общие принципы проведения ИТ при ИВЗ

Необходимыми условиями успешного проведения ИТ являются:
- полное взаимопонимание и доверие со стороны больного;
- отказ от приема алкоголя и курения, нормализация питания и двигательной активности;
- лечение клинических проявлений ВИД;
- лечение нарушений обмена веществ/нормализация гомеостаза;
- лечение сопутствующих заболеваний;
- регулярный мониторинг со стороны лечащего врача.

Длительность курсового применения иммунокорректоров устанавливается индивидуально и составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Иммунотропные препараты, а также антиоксиданты желательно отменять постепенно. Больные, как правило, нуждаются в повторных курсах ИТ.

Характеристика отдельных групп иммунотропных препаратов

Иммуноглобулины при внутривенном введении быстро блокируют токсины, чужеродные антигены, активируют макрофаги и антител-зависимую цитотоксичность и нередко позволяют переломить тяжелую клиническую ситуацию при ИВЗ в сторону выздоровления. Показаниями к назначению препаратов иммуноглобулинов являются:
- острые тяжелые инфекции;
- угроза или развитие инфекционно-септического синдрома;
- наличие тяжелых фоновых заболеваний: декомпенсированного или субкомпенсированного сахарного диабета и его осложнений, сердечной, легочной недостаточности и др.;
- снижение уровня IgG до 900 мг% и ниже при тяжелом или затяжном инфекционном процессе;
- нарушение соотношения основных субклассов IgG и уменьшение авидности или аффинности IgG;
- отсутствие прироста специфических IgG при внутриклеточных инфекциях;
- торпидность инфекционного процесса, затяжное течение, быстрое развитие рецидива, несмотря на адекватную базовую терапию на фоне невысокого или сниженного уровня IgG.

К основным препаратам иммуноглобулинов, активным веществом которых является IgG из донорской крови, относятся: Иммуноглобулин человеческий нормальный для внутривенного введения.

Препараты интерфероновпрочно вошли в клиническую практику врачей разных специальностей. Функции интерферонов многообразны и одной из наиболее важных является антивирусная (стимуляция выработки антивирусных белков). Интерфероны участвуют в антимикробной и противоопухолевой защите, обладают радиопротективными свойствами. В клинической практике наиболее широко применяются препараты рекомбинантного интерферона альфа.

Показаниями к применению препаратов интерферонов альфа при ИВЗ являются:
- выраженная недостаточность продукции и/или дефектность вырабатываемого эндогенного интерферона альфа;
- комбинированный ВИД с супрессией системы интерферонов, недостаточностью фагоцитоза, активности естественных киллеров и цитотоксических лимфоцитов CD8+;
- острые состояния, если есть угроза септических осложнений (в качестве естественного стимулятора фагоцитарного звена);
- смешанная бактериально-вирусная этиология ИВЗ;
- затянувшиеся и хронические ИВЗ при бактериально-вирусной этиологии;
- активная репликация герпетической или другой вирусной инфекции (гепатит В, С и др.);
- респираторные инфекции, вызванные внутриклеточными микроорганизмами (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и др.).

Интерлейкины(ИЛ) — секреторные регуляторные белки из системы цитокинов. Они синтезируются клетками иммунной и сопряженных с ней систем и обеспечивают взаимодействия клеток между собой и с другими системами организма. С помощью ИЛ происходит активация определенных субпопуляций лимфоцитов, их пролиферация и дифференцировка, выполнение необходимых функций. Осуществляется не только «включение», но и «выключение», завершение иммунного ответа на конкретный чужеродный агент. При дефиците тех или иных ИЛ активированные клетки иммунной системы могут подвергаться апоптозу. В лечении ВИД используются рекомбинантные аналоги ИЛ —ИЛ-1, ИЛ-2.

ИЛ-1 относится к провоспалительным ИЛ и вырабатывается активированными фагоцитами. ИЛ-1 — основной медиатор запуска воспалительных реакций, иммунного ответа (стимулирует пролиферацию Т-клеток, синтез ими других ИЛ, активирует фагоциты и эпителиальные клетки, фибробласты). Другой ключевой цитокин иммунного ответа — ИЛ-2 — вырабатывается активированными Т-клетками, в основном (до 90%) CD4+ лимфоцитами (T-хелперы 1-го типа). ИЛ-2 является главным фактором роста и пролиферации Т-клеток, необходим для функционирования систем цитоксичности, стимулирует синтез других ИЛ, активирует В-клетки и др. Наибольший клинический опыт применения накоплен в отношении рекомбинантного ИЛ-2.

Показаниями к применению рекомбинантного ИЛ-2 являются:

При острых процессах:
- тяжелые ИВЗ и отсутствие эффекта от проводимой терапии;
- угроза или наличие септических осложнений;
- тяжелые гнойные процессы, фурункулез;
- выраженная гипореактивность или супрессия Т-звена иммунитета, которая не корригируется соответствующей терапией тимомиметиками и другими иммунокорректорами;
- тяжелый ВИД, обусловленный сопутствующей патологией, например декомпенсированным сахарным диабетом. При хронических процессах:
- затяжное течение болезни, микст-инфекции;
- хронические вирусные инфекции, реактивация латентной вирусной инфекции;
- сохранение клинических маркеров ВИД (смена возбудителя, рефрактерность к антибиотикотерапии и т.д.);
- комплексная терапия тяжелых микозов.

Вспомогательные виды терапии

Детоксикация

Антиоксиданты(Для достижения оптимального терапевтического эффекта используют комбинации разных препаратов, обладающих антиоксидантным действием: витаминов (аскорбиновая кислота, витамины P, Е, А и др.), микроэлементов (селен, цинк, марганец и др.), липоевой кислоты, иммунокорректоров с антиоксидантной активностью

В качестве вспомогательных средств при терапии хронических ИВЗ используют пероральные препараты системных ферментов.

1. Добрица В.П., Ботерашвили Н.М., Добрица Е.В. Современные иммуномодуляторы для клинического применения: Руководство для врачей. – СПб.: Политехника, 2001.- 251с.:ил.

2. Лебедев В.В. Супероксидные основы патогенеза и терапии иммунных расстройств. В сб.: Проблемы патогенеза и терапии иммунных расстройств под ред. В.В. Лебедева.- М., 2002.- Т.1.- С. 6–35.

3. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Левко А.А. К вопросу о роли индивидуального подбора иммунокорректоров// Фарматека.- 2004.- С. 118–122.

4. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Танасова А.Н., Щепеткова И.Н., Левко А.А. Принципы терапии герпесвирусной инфекции// Доктор.Ру.- № 4.- 2004.- С.26–30.

5. Попович А.М. Интерлейкин -2: опыт клинического применения в России.- Спб, 2005.- 53 с.

Читайте также: