Признаки костно-хрящевой травмы коленного сустава

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Хондромаляция надколенника – это дегенеративное разрушение хряща, расположенного по задней поверхности надколенника. Проявляется болями при движениях, длительном пребывании в положении с согнутыми коленями. Диагностируется на основании жалоб, данных физикального обследования и результатов неинвазивных визуализационных исследований. Иногда выполняется артроскопия. Лечебные мероприятия включают коррекцию режима двигательной активности, ЛФК, физиотерапию, медикаментозную терапию. При неэффективности показано артроскопическое хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Хондромаляция надколенника (chondro – хрящ, malakia – мягкость) – размягчение хряща суставной поверхности кости. Является широко распространенной патологией, составляет 9,5-19,4% от общего количества дегенеративных заболеваний коленного сустава. Страдают преимущественно активные люди молодого возраста. Женщины болеют чаще мужчин, что объясняется различиями анатомического строения нижних конечностей. При длительном течении наблюдается частое сочетание с гонартрозом. Некоторые специалисты рассматривают хондромаляцию как раннее проявление артроза.


Причины

Современные исследователи считают, что хондромаляция надколенника является полиэтиологической патологией. В основе заболевания лежат постоянные перегрузки надколенника при нарушении питания хряща. В число этиологических факторов входят:

  • Анатомические особенности. Риск возникновения болезни повышается при врожденном недоразвитии суставных поверхностей надколенника и бедренной кости, к которой он прилежит своей задней поверхностью.
  • Травматические повреждения. Хондромаляция может формироваться у людей, перенесших прямую травму (перелом надколенника, сильный ушиб с повреждением хряща), вывих надколенника или разрыв связок.
  • Повторяющиеся микротравмы. Непродуманная нагрузка, обычно при занятиях спортом (беге, прыжках, поднятии тяжестей) ведет к небольшим повторным травмам хрящевой ткани надколенника.
  • Мышечный дисбаланс. В результате слабости четырехглавой мышцы или дисбаланса между мышцами наружной и внутренней поверхности бедра возникает нестабильность надколенника, повышающая вероятность микротравм.
  • Заболевания сухожилий. При тендините и тендинозе квадрицепса отмечается перераспределение нагрузки на нижнюю конечность, которое также приводит к формированию нестабильности надколенника.

Значимым провоцирующим фактором является ожирение. Определенную роль отводят нарушениям обмена веществ и эндокринным патологиям. Имеют значение предшествующие воспалительные заболевания сустава. Отмечается важность размера угла между квадрицепсом и бедренной костью – в норме этот угол больше у женщин, что обуславливает более высокую вероятность заболевания, но встречаются анатомические вариации.

Патогенез

Из-за нарушений питания в местах наибольшей нагрузки формируются локальные повреждения хрящевой ткани. Появляются участки кистозной перестройки, возникают склеротические изменения. При распаде хрящевых клеток образуются метаболиты, которые попадают в синовиальную жидкость, вызывая реактивное воспаление. Хрящ истончается, покрывается трещинами, обнажается подлежащая субхондральная кость. На заключительной стадии болезни хрящ почти полностью отсутствует, кость претерпевает дегенеративные изменения.

Классификация

С учетом изменений, выявляемых при применении неинвазивных визуализационных методик, проведении артроскопии и морфологическом исследовании хрящевой ткани, специалисты в области ортопедии и травматологии выделяют четыре степени тяжести хондромаляции надколенника:

  • 1 степень. При визуальном осмотре определяются мелкие очаговые изменения. При изучении образца ткани обнаруживаются участки отека и размягчения хряща.
  • 2 степень. Видны небольшие дефекты. Хрящ разволокнен, фрагментирован. Эрозии и трещины распространяются вглубь менее чем на половину толщины хрящевой ткани.
  • 3 степень. Хрящ истончен, видны глубокие дефекты. Фрагментация и разволокнение хряща усугубляются. Глубина трещин и эрозий составляет более половины толщины хрящевого слоя вплоть до подлежащей кости.
  • 4 степень. Хрящевая ткань отсутствует на значительном протяжении, субхондральная кость обнажена, дегенеративно изменена.

Симптомы хондромаляции надколенника

Заболевание развивается постепенно. Первые признаки, как правило, возникают в подростковом периоде или молодом возрасте. Пациентов беспокоят ноющие боли, которые локализуются в глубине по передней поверхности колена или носят опоясывающий характер. Болевой синдром появляется без предшествующей травмы, реже развивается через некоторое время после травматического повреждения.

Вначале боли отмечаются только при интенсивной нагрузке на колено или при продолжительном пребывании в неподвижном положении (например, сидении с ногами, согнутыми под углом 90 градусов, во время лекций, на работе, при посещении спектакля). В последующем болевые ощущения появляются при незначительных нагрузках, например, ходьбе по лестнице. Болезненность максимально выражена при сильном сгибании сустава, например, при попытке глубоко присесть.

Некоторые пациенты сообщают об ощущении дискомфорта или нестабильности в суставе. Иногда жалобы крайне расплывчаты и не позволяют установить локализацию патологии. При осмотре у ряда больных определяется атрофия четырехглавой мышцы, обычно – нерезко выраженная. В суставе может выявляться жидкость. При движениях возможна крепитация.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением являются рецидивирующие синовиты. При длительном существовании болезни развивается деформирующий артроз надколеннико-бедренного сочленения. Данные относительно связи между хондромаляцией надколенника и гонартрозом неоднозначны, но многие специалисты считают, что эти заболевания этиологически и патогенетически связаны между собой.

Диагностика

Диагноз устанавливается ортопедом-травматологом. В процессе диагностики используются жалобы, данные анамнеза жизни и заболевания (наличие факторов риска, предшествующих травм и состояний, которые могут привести к хондромаляции надколенника) и результаты дополнительных исследований. План обследования включает следующие мероприятия:

  • Внешний осмотр. Предусматривает изучение анатомических особенностей строения нижней конечности (в частности – определение угла между бедренной костью и сухожилием квадрицепса), состояния и тонуса мышц, оценку состоятельности связочного аппарата.
  • Пальпация сустава. В ходе пальпации иногда определяют выпот в суставе. Используя специальные приемы (прижатие надколенника), устанавливают точки максимальной болезненности. Проводят пробу на смещение надколенника для обнаружения нестабильности.
  • Рентгенография коленного сустава. При хондромаляции методика малоинформативна, у ряда пациентов подтверждает нарушение положения надколенника. Назначается для выявления аномалий развития, последствий травм, признаков артроза.
  • КТ коленного сустава. Компьютерная томография дает возможность определить, в какой момент движения возникают патологические симптомы. На срезах обнаруживается кистозная перестройка, в тяжелых случаях – поражение субхондральной кости.
  • МРТ коленного сустава. Визуализирует патологические изменения хряща. Позволяет подтвердить изменение структуры хрящевой ткани и истончение хрящевого слоя, определить наличие дефектов и их глубину.
  • Артроскопия. Производится редко, обычно носит лечебно-диагностический характер. Применяется для оценки тяжести патологических изменений и исключения других причин боли.

При сходной клинической симптоматике может потребоваться дифференциальная диагностика хондромаляции с артрозом. Пациенты, страдающие артрозом, обычно относятся к старшей возрастной группе, на рентгеновских снимках обнаруживаются остеофиты и сужение суставной щели. Иногда проводят дифференцировку с препателлярным бурситом, разрывом медиального мениска, рассекающим остеохондритом и синдромом жировой подушки.

Лечение хондромаляции надколенника

Лечение обычно консервативное, производится в амбулаторных условиях, включает медикаментозную и немедикаментозную терапию. Хирургические вмешательства выполняются редко, требуются в запущенных случаях заболевания.

Консервативная терапия

Показана на ранних стадиях хондромаляции надколенника, осуществляется длительно (в течение нескольких месяцев). Проводятся следующие лечебные мероприятия:

  • Охранительный режим. Пациенту рекомендуют ограничить нагрузку на коленный сустав. Необходимо исключить движения, которые могут стать причиной микротравм хряща, например, форсированное глубокое сгибание конечности. Нежелателен бег, выполнение действий с упором на колени, ходьба по лестницам.
  • Фиксация сустава. Иммобилизация гипсовой повязкой не рекомендуется, поскольку это может усугубить атрофию четырехглавой мышцы и стать причиной ограничения движений в суставе. На время ходьбы можно накладывать эластичный бинт или фиксировать колено с помощью бандажа.
  • ЛФК. Специальная программа включает упражнения для коррекции дисбаланса мышечных групп бедра и голени. Особое место в плане занятий лечебной физкультурой занимают статические упражнения для укрепления квадрицепса.
  • Медикаментозная терапия. Прием производных салициловой кислоты на протяжении 3-4 месяцев в ряде случаев позволяет устранить размягчение хрящевой ткани на начальном этапе болезни. Возможно внутрисуставное введение хондропротекторов. Глюкокортикоиды не показаны из-за отсутствия интенсивных болей и риска усугубления дегенерации хряща.

В большинстве случаев перечисленных мер достаточно для устранения симптоматики. При сохранении болевого синдрома, хруста и выпота в суставе требуется оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение

Операции проводятся с использованием артроскопического оборудования. Целью вмешательств является коррекция положения надколенника или стимуляция регенерации хрящевой ткани. Могут выполняться:

  • Артроскопический лаваж. Обеспечивает быстрое восстановление функций сустава за счет ликвидации механических препятствий движениям и удаления продуктов распада тканей, поддерживающих воспаление. Результативен на начальных этапах болезни. На заключительных стадиях не рекомендован из-за кратковременности лечебного эффекта.
  • Мобилизация надколенника. Мобилизацию наружного края надколенника осуществляют при явном наклоне кости. Операция может производиться сразу после артроскопического лаважа. Как и предыдущее вмешательство, эффективна на начальной стадии хондромаляции.
  • Абразивная хондропластика. При проведении абразивной хондропластики поврежденные участки хряща удаляют, в ткань вводят стволовые клетки, которые стимулируют регенерацию. Показана при умеренном разрушении хряща.
  • Мозаичная хондропластика. Предусматривает замещение дефектов небольшими костно-хрящевыми трансплантатами. Используется на II и III стадиях хондромаляции.

В послеоперационном периоде назначают реабилитационные мероприятия. На IV стадии хондромаляции и при тяжелом гонартрозе перечисленные оперативные методы малоэффективны или противопоказаны. При тяжелых нарушениях функции сустава, интенсивном болевом синдроме возможны пателлэктомия или контурная пластика надколенника.

Прогноз

У больных с ранними стадиями хондромаляции надколенника прогноз благоприятный. Возможно полное восстановление хрящевой ткани или существенное замедление прогрессирования патологического процесса. Трудоспособность полностью сохраняется. Ряду пациентов удается вернуться к активным занятиям спортом (в том числе – профессионально). При значительном разрушении хряща возможно ограничение функции сустава.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают предупреждение травматизма, продуманный режим тренировок, позволяющий избежать перегрузок и микротравм коленного сустава. Необходимо своевременно выявлять и лечить гониты различной этиологии, тендинозы и тендиниты сухожилия квадрицепса.

1. Хондромаляция надколенника: современные концепции этиопатогенеза и лечения/Макушин В.Д., Чегуров О.К., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.П., Казанцев В.И.// Гений ортопедии – 1998.

2. Хондромаляция и другие повреждения хряща коленного сустава. Методические рекомендации/ Ассоциация травматологов-ортопедов России – 2016.

3. Роль МРТ в диагностике повреждений суставного хряща надколенника/ Чураянц В.В., Араблинский А.В.// Диагностическая и интервенционная радиология – 2011.

Травмы коленного сустава

Травма коленного сустава – повреждение мягких тканей и костных структур, образующих коленный сустав. Относится к категории часто встречающихся травм. Может значительно различаться по степени тяжести – от легких ушибов до внутрисуставных раздробленных и многооскольчатых переломов. Чаще возникает при падении или ударе по колену. Сопровождается отеком, болью и ограничением движений. Обычно наблюдается гемартроз. Для диагностики используют рентгенографию, УЗИ сустава, артроскопию, КТ, МРТ и другие исследования. Лечебная тактика зависит от вида повреждения.

Травма коленного сустава – одно из самых распространенных повреждений, что обусловлено высокой нагрузкой на этот сегмент и его анатомическими особенностями. Большинство травм легкие, возникают в быту (например, при падении на улице) и подлежат амбулаторному лечению в травмпункте. Кроме того, коленный сустав нередко страдает во время занятий различными видами спорта, при этом тяжесть и характер травм могут сильно варьировать.

Реже в травматологии встречаются повреждения колена в результате падений с высоты, автодорожной и производственной травмы. В таких случаях возрастает процент внутрисуставных переломов с нарушением целостности структур сустава. Лечение обычно осуществляется в условиях травматологического отделения. Возможны сочетания с другими повреждениями: черепно-мозговой травмой, переломами костей туловища и конечностей, а также разрывами полых и паренхиматозных органов.

Ушиб коленного сустава

Ушибом коленного сустава называют повреждение мягких тканей, при котором отсутствуют признаки нарушения целостности каких-либо анатомических структур. Однако на микроскопическом уровне при ушибах страдают не только кожа и подкожная клетчатка, но и внутрисуставные элементы, что обуславливает явления реактивного воспаления, образование гемартроза или синовита. Признаки ушиба неспецифичны и могут выявляться при других травмах, поэтому диагноз выставляют после исключения остальных повреждений.

Пострадавший жалуется на боль. Сустав незначительно либо умеренно отечен, на коже нередко выявляется кровоподтек. Опора обычно сохранена, возможно ограничение движений и легкая хромота. При ощупывании определяется болезненность в зоне ушиба. Пальпация связок и костных элементов безболезненна, признаков патологической подвижности нет. Нередко в суставе скапливается жидкость (в первые дни – кровь, со 2-3 недели – выпот).

Для исключения других травм коленного сустава пострадавшего направляют на рентгенографию. Иногда назначают МРТ, УЗИ, КТ коленного сустава или артроскопию. Лечение осуществляется в травмпункте. При гемартрозе и синовите выполняют пункцию сустава. При легких ушибах рекомендуют покой, при тяжелых ушибах накладывают гипс на 2-3 недели. В первые сутки к колену советуют прикладывать холод, с третьего дня пациентов направляют на УВЧ. Назначают регулярные осмотры, по показаниям проводят повторные пункции. Срок нетрудоспособности колеблется от 2 до 4 недель.

Повреждение связок

Повреждение связок может быть полным либо частичным. Медиальная связка страдает при подворачивании голени кнаружи, латеральная – при подворачивании кнутри. Травмы передней и задней крестообразных связок (ПКС и ЗКС) образуются при прямых ударах и сложном многокомпонентном воздействии, например, переразгибании или развороте бедра при фиксированной голени. Подобные травмы коленного сустава часто выявляются у спортсменов (борцов, хоккеистов, легкоатлетов). В числе других причин – несчастные случаи в быту, ДТП и падения с высоты.

В момент травмы пострадавший чувствует интенсивную боль. Разрыв ПКС часто сопровождается щелчком, при разрыве ЗКС щелчок обычно отсутствует. Пациент жалуется на нестабильность сустава, ощущение смещения голени при движениях. В ходе осмотра выявляется припухлость и гемартроз. При разрыве ЗКС гемартроз может отсутствовать, поскольку при таких травмах иногда одновременно разрывается задняя часть капсулы сустава, кровь изливается в подколенную ямку, а потом распространяется по межфасциальным пространствам.

Ощупывание сопровождается резкой болью. При травмах медиальной и латеральной связок определяется боковая патологическая подвижность голени, при разрывах крестообразных связок выявляются симптомы переднего и заднего выдвижного ящика. В остром периоде исследования проводят после местной анестезии, при старой травме предварительное обезболивание не требуется. После стихания острых явлений сохраняются признаки нестабильности сустава. Чтобы избежать постоянного «подвихивания» больные вынуждены фиксировать ногу эластичным бинтом. Со временем развивается атрофия мышц, появляются признаки посттравматического артроза.

На рентгенограммах коленного сустава выявляется неравномерность суставной щели. На МРТ коленного сустава определяется нарушение целостности связки. Наиболее информативным диагностическим методом является артроскопическое исследование, позволяющее визуально оценить состояние связки, а в ряде случаев – и восстановить ее целостность. Лечение надрывов обычно консервативное. Выполняют пункцию сустава, накладывают гипс на 3-4 нед., по возможности отклоняя ногу в сторону травмированной связки. В последующем назначают ЛФК и массаж. При разрывах обычно требуется оперативное лечение – сшивание или пластика связки. После восстановления целостности связки назначают физиотерапевтические процедуры, осуществляют реабилитационные мероприятия.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника происходит вследствие удара либо резкого сгибания голени при напряженных мышцах бедра. Появляется интенсивная боль и нарушение походки, нога пациента подгибается при ходьбе. Больной не может поднять выпрямленную ногу. Гемартроз отсутствует. Пальпация травмированной области болезненна, признаки патологической подвижности отсутствуют, ощупывание костных структур безболезненно.

Травму коленного сустава диагностируют на основании клинических признаков, при необходимости пациента направляют на МРТ. При надрывах проводят иммобилизацию в течение 3-4 нед., затем назначают физиотерапию, массаж, ЛФК и водные процедуры. При разрывах показано хирургическое вмешательство – шов сухожилия или связки. После операции назначают анальгетики, антибиотики и физиотерапию. Обязательно проводят ЛФК для предотвращения развития контрактуры коленного сустава, сохранения тонуса и силы мышц.

Повреждения менисков

Повреждения менисков – еще одна распространенная травма коленного сустава, часто возникающая у спортсменов (фигуристов, хоккеистов, лыжников, легкоатлетов). Нередко выявляется у танцоров, артистов балета и людей, занятых тяжелым физическим трудом. Без предшествующего травматического воздействия иногда образуется при гонартрозе. Тяжесть травмы коленного сустава может сильно различаться, возможны как небольшие надрывы, так и полные разрывы мениска или размозжения. В ряде случаев наблюдается сочетание с повреждением других структур сустава.

В остром периоде симптомы неспецифичны: отмечается боль, припухлость, ограниченность движений. В суставе обнаруживается жидкость. Через 2-3 недели явления острого воспаления стихают, и признаки повреждения мениска становятся более яркими. На уровне суставной щели при пальпации выявляется болезненный валик. Отмечаются повторные блокады сустава, возможен рецидивирующий синовит. Определяется ряд характерных симптомов: симптом Перельмана (боли при спуске по лестнице), симптом Штеймана (боль при вращательных движениях согнутой голенью), симптом Ландау (боль при сидении в позе «по турецки») и т. д.

Рентгенография при этой травме коленного сустава неинформативна и выполняется для исключения других повреждений. Для диагностики используется МРТ и артроскопия коленного сустава, реже – УЗИ коленного сустава. Лечебная тактика определяется видом и объемом повреждения. При небольших надрывах проводят консервативную терапию. При обширных разрывах с повторными блокадами, синовитом и болевым синдромом показано хирургическое вмешательство. Операциями выбора являются ушивание и резекция мениска. Полное удаление мениска осуществляют только в крайних случаях (при размозжении, множественных и/или тяжелых разрывах), поскольку после такой операции увеличивается вероятность развития артроза.

Переломы в области коленного сустава

Перелом надколенника образуется при падении на переднюю поверхность колена. Сопровождается интенсивной болью, припухлостью, гемартрозом и невозможностью удержать поднятую прямую ногу. Опора затруднена или невозможна. При пальпации надколенника может определяться «провал» - диастаз между отломками, образующийся из-за сокращения четырехглавой мышцы. Диагноз подтверждают при помощи рентгенографии коленного сустава. Лечение переломов без смещения консервативное – иммобилизация на 6-8 нед. При переломах со смещением показано оперативное вмешательство, в ходе которого отломки стягивают и соединяют между собой специальной проволокой. Затем назначают физиотерапию, массаж, ЛФК и обезболивающие. Срок восстановления колеблется от двух до трех месяцев.

Переломы мыщелков голени и бедра относятся к наиболее тяжелым травмам коленного сустава. Образуются в результате высокоэнергетического воздействия. Обычно сопровождаются повреждением других структур (связок, менисков). Нередко наблюдаются в составе сочетанной травмы. Проявляются острой болью, значительным отеком, гемартрозом и деформацией колена. Движения невозможны. При пальпации иногда определяется крепитация. Лечение, как правило, консервативное: скелетное вытяжение или гипс. При выраженном смещении проводят остеосинтез отломков винтами, пластиной или болтами-стяжками. Пациентам назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры, в восстановительном периоде проводят реабилитационные мероприятия.

Признаки костно-хрящевой травмы коленного сустава

Рентгенограмма, КТ, МРТ при хрящевой травме колена

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Перелом хряща, разрыв хряща, дефект хряща, хрящевой лоскут, щель в хряще, хрящевой дефект, отслойка
2. Определение:
• Травма поверхностей гиалинового хряща коленного сустава с сохранением целостности нижележащей кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Четко ограниченный дефект суставного хряща ± сопутствующие реактивные изменения костного мозга на МРТ
• Локализация:
о Обычно на несущих поверхностях или на поверхностях, подвергающихся нагрузке
• Размер:
о Может варьировать от 1 мм до нескольких сантиметров в размере
• Морфология:
о Острая травма приводит к формированию образования с резкими контурами (образование, «имеющее уступ»)
о Хронические образования имеют гладкие контуры вследствие заживления
о Различные типы образований:
- Разволокнение: картина хряща в виде крабового мяса при МРТ и артроскопии
- Образование щели: поверхностные или глубокие линейные дефекты в хряще
- Лоскутный разрыв: образование с отогнутыми краями/от-слойка хряща, может распространяться на часть или на всю глубину хряща:
Остается прикрепленным по крайней мере одним краем
- Дефект/перелом хряща: четко ограниченное образование, поражающее часть или всю толщину хряща

(Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется нормальный надколенник и хрящ мыщелка. Хрящ надколенника является наиболее толстым в теле, средняя его толщина составляет 6 мм. Области небольшого повышения интенсивности сигнала от хряща надколенника могут отражать изменения хряща I степени.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется разволокнение хряща II степени на верхушке надколенника. Изменения II степени указывают на дефекты хряща, распространяющиеся на (Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется очаговая линейная щель на всю толщину хряща IV степени на верхушке надколенника. Отмечается небольшой реактивный отек костного мозга в субхондральном слое кости.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 71 года с остеопенией определяется дефект хряща IV степени в центральной несущей части медиальной поверхности большеберцовой кости с обширным сопутствующим отеком костного мозга. Также отмечается, более вероятно, небольшой субхондральный перелом при остеопорозе. (Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется продолговатый четко ограниченный дефект хряща IV степени в задней несущей части латерального мыщелка бедренной кости с небольшой реактивной реакцией костного мозга. Отмечается крупный фрагмент хряща в суставе, кзади от мыщелка.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента определяется четко отграниченный дефект хряща. Острые травмы хряща часто имеют острые края, как и в данном случае; в подобных случаях необходимо заподозрить наличие внутрисуставных фрагментов.

2. Рентгенография при хрящевой травме колена:
• Обычно изменения отсутствуют:
о Хронические признаки: сужение суставной щели
о Необычные признаки: внутрисуставной дефект хряща, заполненный газом
• Непрямые признаки включают в себя выпот ± отек мягких тканей

3. КТ при хрящевой травме колена:
• Не позволяет визуализировать неминерализированный хрящ или внутрисуставные тела без артрографии
• КТ-артрография является высокоточным методом обнаружения и описания небольших дефектов хряща тяжелой степени и внутрисуставных тел:
о Большее пространственное разрешение, чем у МРТ

4. МРТ при хрящевой травме колена:
• Острая травма:
о Четко ограниченный дефект поверхности суставного (гиалинового) хряща
о Дефект обычно заполнен жидкостью
о ± субхондральный отек костного мозга:
- В частности, при дефекте на всю глубину
- Тем не менее, субхондральный отек костного мозга не указывает на дефект всей толщины хряща
о Смещенные осколки могут определяться в разных местах:
- Остается на месте (скопление жидкости окружает оторванный осколок в области дефекта)
- В пределах сустава, рядом с дефектом:
Более вероятно, вследствие небольшой точки прикрепления
- Смещается в сустав
о Выпот в суставе:
- Позволяет обнаружить небольшие дефекты и небольшие внутрисуставные тела
о Признак темной линии: картина глубокой щели хряща:
- Переходная область между рядом лежащими частями хряща с отсутствием промежутка, заполненного жидкостью
• Хроническая травма:
о Дефект со временем заполняется рубцом:
- Рубец представляет собой коллаген I типа вместо коллагена II типа, который содержится в нормальном гиалиновом хряще
- В то время как рубцовый хрящ выглядит также как и нормальный суставной хрящ, его способность противостоять компрессии и нагрузке хуже
о Впоследствии может не визуализироваться на МРТ
о Острые края становятся более гладкими
о Отек костного мозга разрешается
о Может отмечаться хронический субхондральный склероз
о Внутрисуставные тела могут:
- Подвергаться резорбции
- Становиться синовиальными (спаиваться с синовиальной оболочкой)
- Оставаться рыхло-прикрепленными к суставу
- Окостеневать

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о МРТ
о Некоторые исследователи рекомендуют МР-артрографию в качестве более чувствительного метода для обнаружения небольших дефектов и внутрисуставных тел
• Советы по протоколу исследования:
о Широкий спектр пульсовых последовательностей рекомендуются для обнаружения образований хряща
о Некоторые из них обладают высокой специфичностью в отношении визуализации хряща
о Выбор специфической пульсовой последовательности зачастую основывается на личном предпочтении врача

(Слева) КТ-артрография, коронарный срез: определяется глубокий дефект части толщины хряща медиального мыщелка бедренной кости.
(Справа) КТ-артрография, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется лоскутный компонент глубокого дефекта части толщины хряща. КТ-артрография позволяет получить изображения образований хряща с очень большим разрешением в случае, если она выполняется на многоканальных сканнерах с тонкими срезами. (Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется крупный лоскутный разрыв на всю толщу верхушечного хряща надколенника. Смещенный фрагмент может со временем отделиться и стать свободным фрагментом.
(Справа) МРТ Т2ВИ, сагиттальный срез: определяется лоскутный разрыв на всю толщину хряща латерального мыщелка бедренной кости со смещением. U-образный фрагмент отогнут назад от нижележащего дефекта IV степени и ориентирован кпереди. Лоскутные разрывы всегда нестабильные и должны быть специально описаны в отчете. (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у мужчины 58 лет определяется темная линия в хряще надколенника, отражающая глубокую щель хряща на часть его толщины. Когда визуализируется темная линия, в отчете должен быть описан дефект хряща.
(Справа) МР-артрография, PDВИ, коронарный срез: определяется частично заживший дефект хряща латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Рубец тоньше, чем на хряще рядом с ним.

в) Дифференциальная диагностика хрящевой травмы колена:

1. Костно-хрящевой перелом/травма:
• Поражает нижележащую кость в дополнение к травме суставного хряща

2. Дегенеративные заболевания сустава (остеоартрит):
• Более диффузный процесс или длительная дегенерация
• Обычно не отмечаются острые контуры
• Вторичные признаки дегенерации:
о Субхондральные кисты; субхондральный склероз; остеофиты

3. Артефакт волшебного угла:
• ↑ интенсивности сигнала на коротких ТЕ последовательностях (Т1-, PD ВИ) в областях, где поверхность хряща обращена на 55° к главному магнитному полю (В°)
• Уменьшается или исчезает на длинных ТЕ последовательностях (Т2ВИ)

г) Патология:

1. Стадирование, степени и классификация хрящевой травмы колена:
• Используются несколько хирургических классификаций и систем оценки тяжести процесса при визуализации
• Рекомендуется знать классификацию, которую использует оперирующий хирург
• Модифицированная классификация Аутербриджа для оценки степени травмы:
о 0 степень: нормальный хрящ
о I степень: смягчение
о II степень: дефект толщиной о III степень: дефект толщиной >50% глубины хряща
о IV степень: дефект на всю толщину хряща ± сопутствующая костная патология

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Соотносится с классификациями оценки степени травмы на основе данных визуализации и артроскопии

3. Микроскопия:
• Физические дефекты в основном веществе
• Разрыв хондроцитов
• Заживление замещает коллаген II типа на коллаген I типа, который не имеет тех же эластичных свойств

(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у женщины 50 лет перед артроскопией по поводу разрыва медиального мениска определяется нормальные хрящи суставных поверхностей медиальной поверхности бедренной и большеберцовой костей.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у этого же пациента спустя шесть месяцев после интервальной артроскопии определяются дефекты на всю толщину хряща медиального мыщелка бедренной кости и медиальной поверхности большеберцовой кости с реактивным отеком костного мозга в обеих областях. Постартроскопический перелом хряща может возникнуть вследствие повреждения несущего аппарата. (Слева) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется подострый перелом хряща латерального мыщелка бедренной кости. Отек костного мозга и анамнез заболевания предполагает недавнюю травму, но содержимое дефектам соответствует подострому течению. Со временем переломы хряща заживают путем формирования рубцовой ткани.
(Справа) MPT PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется заживление хрящевого дефекта IV степени медиального мыщелка бедренной кости. Отмечается небольшая гетерогенность хряща. (Слева) МР-артрография, Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: определяется неровная щель/лоскутный отрыв хряща III степени в медиальном мыщелке бедренной кости. МР-артрография позволяет отличить постоянные дефекты от заживающих образований при наблюдении после травмы.
(Справа) КР-артрография, аксиальный срез: определяется щель почти на всю толщину латеральной суставной поверхности надколенника. КТ-артрография позволяет получить изображения с очень высоким разрешением.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, в частности, при движении
о Отек
о Крепитация/щелчки/запирание
• Другие признаки/симптомы:
о Выпот в суставе

2. Демография:
• Возраст:
о Молодые активные пациенты
• Пол:
о М>Ж

3. Течение и прогноз:
• Образования могут заживать спонтанно:
о Области заживления не обладают теми же механическими свойствами, как у неповрежденного хряща
о Увеличенная нагрузка на нижележащую кость
• Образования могут увеличиваться в размерах ± углубляться:
о Может привести к остеоартриту

4. Лечение:
• Консервативное:
о Отдых
о Лед
о НПВС
о Физиотерапия
• Введение глюкозаминов/хондроитина:
о Мало научных данных об эффективности терапии
• Микроабразия:
о Огрубение нижележащей кости для вызова ответа в виде кровотечения
о Фибриновый тромб трансформируется в коллагеновый рубец I типа
• Хондропластика (процедура по типу «пинцета»):
о Схожая с микроабразией
о Трепанация нижележащей кости для вызова кровотечения
о Микроперелом или укрепление кости зачастую осуществляется при данной процедуре
• Аутотрансплантация костно-хрящевой ткани:
о Забор костно-хрящевого трансплантата из не несущей поверхности
о Реимплантация к пораженной стороне
о Также относится к системе аутотрансплантации костно-хрящевой ткани или к процедуре OATS
• Аутотрансплантация хондроцитов:
о Хондроциты, взятые у пациента
о Культивируются in vivo, растут на синтетической среде
о Реимплантируются под периостальную мембрану в дефект
• Стволовые клетки/плазма, обогащенная тромбоцитами/введение цельной крови:
о Предварительные результаты весьма многообещающие о Результаты крупных исследований пока не опубликованы

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Рекомендуется искать внутрисуставные тела
• Отек костного мозга может указывать на острую травму
• Субхондральный отек костного мозга указывает на необходимость поиска дефекта нижележащего хряща
• Гипоинтенсивная линия может представлять из себя лоскут с отсутствием смещения или щель

2. Рекомендации по отчетности:
• Локализация образования
• Размеры образования
• Степень образования

Разрыв коленного хряща: симптомы и лечение

Разрыв коленного хряща.jpg

Хрящевая прослойка, размещенная в суставе, снижает нагрузку на сустав и позволяет костям скользить при движениях. Если вовремя не начать лечить повреждения хряща, то впоследствии это приведет к артрозу или другому дегенеративному заболеванию.

Симптомы разрыва хряща коленного сустава

  • Ограничение подвижности сустава;
  • Болевые ощущения в колене;
  • Отечность;
  • Хруст и щелчки во время движений.

Хрящ имеет минимальную способность к регенерации. Поэтому, если вовремя не начать лечить заболевание, то оно усугубится и приведет к разрушению суставной поверхности и остеоартрозу. Не тяните с лечением!

Причины разрыва хряща

  • Механическое повреждение (вывих, травма).
  • Патологии в других структурах колена (например, дисфункция связок, разрыв мениска).
  • Неправильная ось сустава (вальгусная деформация колена).
  • Износ хряща (вследствие лишнего веса или чрезмерных физических нагрузок).
  • Недостаточная физическая активность.
  • Внутрисуставные инъекции блокад.

Диагностика разрыва коленного хряща

На поверхности сустава находится так называемый гиалиновый хрящ. Когда он повреждается и начинает надрываться, его поверхность становится неровной. Именно поэтому и проявляется симптоматика: боль и трудности в движениях.

Повреждения суставного хряща обнаружить достаточно трудно, поскольку ткань практически не содержит кальция и на рентгенограммах не видна. Диагностика разрыва хряща достаточно проблематичная задача.

Оптимальным вариантом будет использовать метод артроскопии, чтобы точно выявить все патологии в коленном суставе. Диагностика артроскопией проходит следующим образом: специалист делает на колене несколько разрезов, куда вводится артроскоп, на конце которого размещена камера. Таким образом на экран выводится картинка и можно наглядно увидеть все проблемы в коленном суставе.

Методы лечения и восстановление разрыва хряща

Существует 2 вида лечения разрывов хряща: консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение

При своевременном обращении в клинику и ранней стадии заболевания специалист назначает консервативное лечение.

Прежде всего, необходимо прекратить нагрузки на коленный сустав. Также врач может назначить прием витаминов для суставов, противовоспалительные и обезболивающие препараты, точечные уколы с гиалуроновой кислотой. В комплекс лечения может входить курс физических упражнений и ношение ортопедических приспособлений.

Еще одним методом является плазмолифтинг. Этот метод основан на использовании тромбоцитов, взятых из крови пациента. Специалист берет кровь, с помощью центрифугирования выделяет тромбоциты и вкалывает полученный материал в сустав.

Плазмолифтинг основан на принципе самолечения организма.

Главная цель хирургического вмешательства в коленный сустав – восстановление гиалинового хряща.

Одним из способов является артроскопическая операция. Принцип осуществления вмешательства такой же, как и во время диагностики. С помощью того же артроскопа можно провести удаление поврежденных участков хряща, его шлифовку. Это поможет улучшить скольжение и снизить нагрузку.

Если поврежден значительный участок хряща, то в коленный сустав могут пересадить часть здорового хряща с другого участка организма.

После любого хирургического вмешательства (даже малоинвазивного как артроскопия) требуется реабилитация. Ее сроки зависят от степени повреждения хряща.

Во время восстановления используется криотерапия, бинтовка колена и ношение ортопедических приспособлений. Первое время под ногу рекомендуется подкладывать подушку. Затем специалист назначит лечебную гимнастику, которую необходимо выполнять для разработки коленного сустава. Дальнейшая реабилитация будет назначаться лечащим врачом индивидуально каждому пациенту.

При своевременном обращении в Медицинский центр Елены Малышевой вы не только сэкономите на дальнейшем лечении, но и предотвратите появление осложнений и избавитесь от неприятной симптоматики. Записывайтесь на прием!

Травмы суставов

Травмы суставов – большая группа повреждений, различающихся по последствиям и степени тяжести. Включает в себя ушибы, повреждения связок, вывихи и внутрисуставные переломы. Причиной может стать бытовая или спортивная травма, ДТП, криминальный инцидент, несчастный случай на производстве, промышленная или природная катастрофа. Самые постоянные симптомы – боль, отек и ограничение движений. При некоторых травмах суставов выявляется деформация, гемартроз и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза используют рентгенографию, КТ, МРТ, УЗИ, артроскопию и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Травмы суставов – повреждения костных и мягкотканных структур суставов. Составляют около 60% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. Могут диагностироваться у лиц любого возраста и пола. Часто возникают в быту. Нередко встречаются у спортсменов, при этом выявляются закономерности между занятиями тем или иным видом спорта и частотой повреждений определенных суставов. Чаще всего страдают голеностопный и коленный суставы, несколько реже – суставы верхней конечности (плечевой, локтевой, лучезапястный).

Травма сустава может быть изолированной или сочетаться с другими повреждениями: переломами костей конечностей, переломом таза, переломами ребер, переломом позвоночника, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждением почки, разрывом мочевого пузыря и т. д. Причиной изолированных травм суставов обычно становится удар, падение или подворачивание ноги. Сочетанные повреждения возникают при падениях с высоты, несчастных случаях на производстве, ДТП, природных и промышленных катастрофах. Лечение травм суставов осуществляют травматологи.

Анатомия

Сустав – прерывистое подвижное соединение между двумя и более костями скелета. Суставы, состоящие из двух костей, называются простыми, из трех и более – сложными. Суставные поверхности разделяются между собой щелью и соединяются при помощи суставной сумки. В определенных местах сумка укреплена плотными и прочными связками, которые дополнительно фиксируют сустав и одновременно являются своеобразными направителями, ограничивающими одни движения и допускающими другие. В суставах возможны следующие движения: разгибание, сгибание, приведение (аддукция), отведение (абдукция), пронация (разворот кнутри), супинация (разворот кнаружи) и вращение.

Суставные поверхности костей покрыты гиалиновым хрящом и располагаются в суставной полости, которая содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Гладкие хрящи легко скользят друг относительно друга и, благодаря своей эластичности, смягчают толчки при ходьбе и движениях, играя роль своеобразных амортизаторов. Снаружи сустав покрыт суставной сумкой, которая прикрепляется к костям рядом с краями суставных поверхностей или чуть ниже их. Прочная наружная часть капсулы предохраняет сустав от внешних повреждений, а тонкая и нежная внутренняя оболочка выделяет синовиальную жидкость, которая питает и увлажняет сустав, а также уменьшает трение суставных поверхностей.

Вокруг сустава расположены околосуставные ткани: связки, сухожилия, мышцы, сосуды и нервы. Повреждение этих структур оказывает негативное влияние на сам сустав из-за препятствия движениям, нарушения амплитуды и направления движений, ухудшения питания и т. д. Суставы снабжаются кровью за счет разветвленных артериальных сетей, состоящих из 3-8 артерий. Все элементы сустава, кроме гиалинового хряща, снабжены большим количеством нервных окончаний. При травме эти окончания могут стать источником болевых ощущений.

Классификация травм суставов

Если на коже в области повреждения есть рана, травму сустава называют открытой, если целостность кожных покровов не нарушена – закрытой. В зависимости от характера повреждения различают следующие травмы суставов:

  • Ушиб – закрытая травма сустава, при которой отсутствуют серьезные повреждения внутрисуставных структур. В основном страдают поверхностно расположенные мягкие ткани.
  • Повреждение связок – нарушение целостности связок. Может быть полным (разрыв связок) или неполным (надрыв и растяжение связок).
  • Внутрисуставной перелом – перелом суставного конца кости. Различают перелом с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, перелом с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей и оскольчатый внутрисуставной перелом.
  • Околосуставной перелом.
  • Вывих – расхождение суставных поверхностей, обычно сопровождающееся нарушением целостности капсулы. Может быть полным или неполным (подвывих).
  • Переломовывих – сочетание перелома и вывиха.

В коленном суставе, в отличие от других суставов, есть хрящевые прокладки (мениски), поэтому при его повреждении может возникать травма, не включенная в приведенную выше классификацию, – разрыв мениска.

Симптомы и диагностика травм суставов

Наиболее постоянными симптомами являются боль и припухлость в области сустава. Возможны кровоизлияния. Наблюдаются ограничения движений различной степени выраженности. При этом, как правило, чем тяжелее травма сустава, тем больше ограничены движения. Вместе с тем, при некоторых повреждениях (разрывах связок, переломах) может обнаруживаться избыточная (патологическая) подвижность. При переломах со смещением и разрывах связок определяется видимая деформация: контуры сустава нарушаются, дистальный сегмент может отклоняться в сторону.

Особенно выраженная деформация выявляется при вывихах: линия конечности грубо искривляется, естественные костные выступы в области сустава исчезают, иногда становится видимым выпирающий суставной конец дистального и/или проксимального сегмента. Очень часто при травмах в суставе скапливается кровь (гемартроз), в таких случаях сустав увеличивается в объеме, становится шарообразным, его контуры сглаживаются, определяется флюктуация.

Для уточнения диагноза при травмах суставов используют рентгенографию, УЗИ, КТ, МРТ и артроскопию. Рентгенография – самая доступная и информативная методика, позволяющее исключить тяжелую скелетную травму либо подтвердить диагноз перелома или вывиха, а также определить положение суставных концов и костных отломков. В большинстве случаев данных рентгенологического исследования достаточно как для определения общей тактики лечения (репозиция, скелетное вытяжение, оперативное вмешательство), так и для детального планирования лечебных мероприятий (выбор способа репозиции или метода хирургического вмешательства).

При необходимости при травмах сустава с повреждением костей и хрящей дополнительно используют КТ сустава. При травмах мягких тканей рентгенографию назначают только для исключения костной патологии, а для уточнения диагноза в подобных случаях применяют МРТ суставов и УЗИ. При некоторых травмах суставов оптимальным вариантом становится артроскопия – лечебно-диагностическое исследование, в ходе которого врач может провести непосредственный визуальный осмотр внутрисуставных структур, а иногда – сразу устранить возникшие нарушения.

Травмы коленного сустава

Травмы колена очень разнообразны – от ушибов, повреждений менисков и разрывов связок до переломов надколенника и суставных концов большеберцовой и бедренной кости. При ушибах назначают покой, УВЧ и возвышенное положение конечности. При надрывах боковых связок накладывают гипс сроком на 3-4 недели, при полных разрывах выполняют хирургическое вмешательство (сшивание или пластику связки) с последующей иммобилизацией в течение 2-3 недель.

При надрывах крестообразных связок срок иммобилизации составляет 3-5 недель. При полных разрывах назначают операцию, в ходе которой поврежденная связка заменяется лавсановой лентой. В послеоперационном периоде также проводят иммобилизацию в течение 2-3 недель. При переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости выполняют репозицию с последующей иммобилизацией, накладывают скелетное вытяжение либо осуществляют остеосинтез шурупом, болтом или гвоздем.

При повреждениях менисков необходимо хирургическое вмешательство. В настоящее время предпочтение отдают экономным операциям, мениски по возможности не удаляют, а резецируют, поскольку такая тактика лечения позволяет уменьшить вероятность развития посттравматического артроза. Операции проводят как через открытый доступ, так и с использованием артроскопического оборудования. При всех видах травм сустава назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК.

Травмы голеностопного сустава

Наиболее распространенными травмами голеностопа являются повреждения связок и переломы лодыжек. Надрывы и разрывы связок лечат консервативно: в зависимости от тяжести травмы накладывают давящую повязку или гипсовую лонгету, назначают обезболивающие и физиолечение. Перелом лодыжек может быть однолодыжечным (повреждена только наружная или только внутренняя лодыжка), двухлодыжечным (повреждены внутренняя и наружная лодыжки) и трехлодыжечным (повреждены обе лодыжки и передний или задний край большеберцовой кости).

Возможны переломы со смещением и без смещения отломков, с подвывихом и без подвывиха. Лечение обычно консервативное. При необходимости выполняют репозицию и накладывают гипс. Срок иммобилизации – по 4 недели на каждую сломанную лодыжку: для однолодыжечного перелома – 4 недели, для двухлодыжечного – 8 недель, для трехлодыжечного – 12 недель. При неустранимом смещении и нестабильных переломах выполняют оперативное вмешательство – остеосинтез винтами, спицами, двухлопастным гвоздем. Пациентам назначают анальгетики, УВЧ и ЛФК.

Травмы плечевого сустава

Самые распространенные травмы сустава – вывихи плеча и переломы хирургической шейки плечевой кости. Вывихи чаще диагностируются у мужчин трудоспособного возраста, переломы хирургической шейки – у пожилых женщин. Вправление свежих вывихов осуществляют под местной анестезией, несвежих – под наркозом. Затем проводят иммобилизацию в течение 3 недель, назначают УВЧ и ЛФК. При слабости связочного аппарата и преждевременном начале движений возможно формирование привычного вывиха плеча. В таких случаях показано оперативное лечение.

Переломы хирургической шейки обычно являются внесуставными, иногда трещины, отходящие от основной линии излома, распространяются под капсулу сустава. Повреждения шейки могут быть вколоченными, абдукционными (отводящими) и аддукционными (приводящими). На начальном этапе осуществляют репозицию и иммобилизацию. При абдукционных и вколоченных повреждениях в подмышечную область укладывают валик, при аддукционных применяют треугольную шину. И при вывихах, и при переломах шейки назначают обезболивающие и физиотерапевтические процедуры, используют практически аналогичный комплекс ЛФК.

Травмы локтевого сустава

Локтевой сустав считается одним из самых сложных и «капризных» в лечении. В раннем периоде при тяжелых травмах сустава могут возникать неврологические и сосудистые нарушения, в отдаленном периоде нередко формируются контрактуры, возможно развитие посттравматического артроза. Наиболее легкой травмой сустава считаются ушибы. Лечение ушибов консервативное: покой, анальгетики, возвышенное положение конечности. Локтевой сустав плохо переносит интенсивные тепловые процедуры, поэтому физиолечение при ушибах обычно не назначают.

Перелом локтевого отростка относится к категории прогностически благоприятных повреждений. Эта травма сустава практически всегда сопровождается выраженным смещением отломка и требует оперативного лечения. Показан остеосинтез локтевого отростка пластиной, винтами или спицами, результат лечения обычно хороший – движения восстанавливаются в полном объеме, ограничения функции не возникает. Наиболее тяжелыми повреждениями являются внутрисуставные переломы дистальных отделов плеча и проксимальных отделов предплечья, в том числе оскольчатые переломы, переломы со смещением и переломовывихи.

При внутрисуставных переломах без смещения накладывают гипс, при сложных У- или Т-образных переломах осуществляют открытую репозицию и остеосинтез винтами, шурупами или спицами. После операции проводят иммобилизацию, применяют антибиотики и анальгетики. В восстановительном периоде назначают ЛФК, массаж и бережные физиотерапевтические процедуры: ультразвук или интерферентные токи. Реабилитационный период составляет от 1-2 месяцев до полугода и более в зависимости от тяжести травмы сустава.

Читайте также: