Признаки легочной гипертензии на рентгенограмме

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 20.12.2024

Легочная гипертензия – это медицинский термин, обозначающий повышение давления в малом круге кровообращения. Патологический процесс характеризуется прогрессирующим увеличением сосудистого сопротивления. В результате развивается правожелудочковая сердечная недостаточность.

В настоящее время, в связи со сложностями, связанными с организацией лечения в Турции, Израиле, России, Швейцарии, Южной Корее и Индии, мы приостановили обработку заявок по этим направлениям.

Если вас интересует организация лечения в Германии, оставьте, пожалуйста, заявку, и наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время.

Легочная гипертензия трудно поддается лечению. Летальность остается на высоком уровне, хотя имеет тенденцию к снижению, особенно в развитых странах.

Содержание

Причины легочной гипертензии

Легочная гипертензия развивается по разным механизмам. Соответственно, она может иметь весьма разнообразные причины. В числе основных:

Поражение левого отдела сердца. Патология возникает на фоне систолической, диастолической дисфункции левого желудочка, а также в случае поражения сердечных клапанов в левой половине сердца.
Патология дыхательной системы. К легочной гипертензии приводит хронический бронхит, профессиональные болезни легких (пневмокониозы), ночные остановки дыхания, пороки развития легких, длительное пребывание в условиях высокогорья.
Тромбоэмболия легочной артерии. Возникает чаще всего на фоне тромбофлебита. Если тромб, который попадает в легочную артерию, небольшой, он не перекрывает её просвет полностью и не приводит к смерти пациента. Но просвет сосудов сужается, что ведет к повышению давления.
Другие заболевания. Легочная гипертензия часто ассоциирована с ВИЧ-инфекцией, серповидно-клеточной анемией, β-талассемией, системными заболеваниями соединительной ткани (ревматические патологии), портальной гипертензией, врожденными пороками сердца.
Мутации. Наследственная форма легочной гипертензии связана с мутациями некоторых генов.
Токсины. Постоянное воздействие химических веществ, в том числе некоторых медицинских препаратов, приводит к повышению кровяного давления в малом круге кровообращения.

Ожирение
Беременность
Наркомания
ВИЧ-инфекция
Болезни печени
Патология щитовидной железы
Гипертоническая болезнь

В большинстве случаев выявить у конкретного пациента одну основную причину легочной гипертензии невозможно. В развитии патологического состояния играет роль сразу несколько патогенетических факторов.

Симптомы легочной гипертензии

Ранее считалось, что легочная гипертензия – это редкое заболевание. Но в связи с усовершенствованием методов диагностики сегодня известно, что её распространенность очень высокая. Часто легочная гипертензия протекает без симптомов, либо они маскируются клиническими признаками основного заболевания.

Это состояние выявляется:

При системных заболеваниях соединительной ткани – у 80% пациентов
При серповидноклеточной анемии – у 30% больных
При тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе – у 4% пациентов
При портальной гипертензии – в 5 раз чаще, чем в популяции
При ВИЧ – в 10 раз чаще, чем в популяции

На основании симптомов легочную гипертензию предположить очень трудно. Даже на поздних стадиях признаки неспецифичны:

Одышка
Кашель
Слабость
Боль в грудной клетке
Отеки на ногах
Снижение толерантности к физической нагрузке

Диагностика легочной гипертензии

Функциональные методы диагностики, позволяющие в сочетании с клинической картиной и другими методами диагностики заподозрить легочную гипертензию:

Тест шестиминутной ходьбы
Кардиопульмональный нагрузочный тест
Тредмил-тест

Рентгенография. Обзорная рентгенограмма грудной клетки позволяет выявить изменение сосудистого рисунка лёгких и контуров сердца.

ЭКГ. Дает возможность обнаружить гипертрофию правых отделов сердца, наступающую вследствие легочной гипертензии. Выявляется расширение правого предсердия, отклонение электрической оси сердца вправо. На более поздних стадиях определяются признаки правожелудочковой недостаточности.

Допплерометрия. Метод ультразвуковой диагностики, оценивающий скорость кровотока в сосудах. Позволяет измерить уровень давления в легочной артерии. Преимуществ метода в его неинвазивности. Недостаток: диагноз не всегда точен.

Катетеризация легочной артерии. Инвазивное исследование, предполагающее проникновение катетера в легочную артерию с измерением в ней кровяного давления. Назначается пациентам с неблагоприятным прогнозом заболевания.

При подозрении на тромбоэмболическое происхождение легочной гипертензии используются:

Радионуклидное вентилляцинно-перфузионное сканирование легких, а при отсутствии технических возможностей его проведения – компьютерная томография
Легочная ангиография – инвазивный тест, предполагающий выполнение рентгеновского снимка после введения в сосуды контрастного вещества

Острый вазореактивный тест. Проводится оценка реакции организма на введение вазодилататоров (сосудорасширяющих препаратов) короткого действия. Назначается в основном при легочной гипертензии неясного происхождения для определения терапевтической тактики и прогноза заболевания.

Лечение легочной гипертензии за рубежом

В большинстве случаев легочная гипертензия – это вторичный синдром. Он возникает на фоне заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. Поэтому требуется лечение основной патологии.

Непосредственно легочная гипертензия лечится медикаментозно:

Блокаторы кальциевых каналов. Препараты первой линии. Они назначаются пожизненно, но только при условии положительного вазореактивного теста (около 15% пациентов). Эти препараты расширяют артерии, понижая сосудистое сопротивление. У 50% больных при помощи кальциевых блокаторов достигается клинически значимый гемодинамический эффект.

Простаноиды. Учитывая слабый ответ большинства пациентов на лечение кальциевыми блокаторами, все большее значение в медикаментозной терапии приобретают простаноиды. Они назначаются при неэффективности кальциевых блокаторов или негативном ответе на вазореактивный тест. Простаноиды обязательно используются при тяжелом течении легочной гипертензии.

Другие препараты, которые могут быть назначены в разных клинических ситуациях:

Антагонисты эндотелиновых рецепторов
Ингибиторы ФДЭ-5
Антикоагулянты

При неэффективности медикаментозной терапии назначается хирургическое лечение.

Предсердная септостомия. Между правым и левым предсердием хирург делает отверстие. В результате часть крови уходит справа налево, что разгружает правую часть сердца. Операция не излечивает легочную гипертензию, а уменьшает последствия для сердца высокого давления в малом круге кровообращения.
Легочная тромбэндартерэктомия. Операция проводится при наличии центральных тромбов (до сегментарного уровня) в легочных артериях, при обструкции сосудов более 50% (по данным артериографии). Тромбэндартерэктомию проводят пациентам, у которых лечение антикоагулянтами в течение 3 месяцев не привело к растворению тромба.
Трансплантация комплекса сердце-легкие. Выполняется при неблагоприятном прогнозе и плохом ответе на медикаментозную терапию.

Инновационное лечение легочной гипертензии

Постоянно разрабатываются новые методы лечения легочной гипертензии. Некоторые из них уже доступны для применения в клиниках Германии.

Стволовые клетки. Перспективное направление терапии легочной гипертензии, пока что с ограниченными доказательствами эффективности. Используются аутологичные (собственные) стволовые клетки. Их берут из костного мозга, крови или жировой ткани. Затем клетки культивируют и вводят непосредственно в легочные артерии. Положительный эффект достигается за счет антипролиферативного действия, расширения артерий, неоангиогенеза (образования новых сосудов). Предварительные результаты исследований показывают повышение качества жизни, уменьшение симптомов и улучшение переносимости физических нагрузок в течение 6 месяцев после курса терапии.

Новые схемы медикаментозной терапии. В университетских клиниках Германии и Европы постоянно разрабатываются новые схемы лечения. Используются сочетания препаратов разных групп для получения максимально возможных терапевтических эффектов. Используются:

Ингибиторы киназы пируватдегидрогеназы
Апоптотический протеинсурвивин
Ингибиторы рецепторов сосудистых эндотелиальных факторов роста
Ингибитор эластазы
Ингибиторы ангиопоэтина-1

Денервация легочной артерии. Новый хирургический метод лечения. Данные о клинической эффективности противоречивы. Денервация симпатических нервных волокон производится с помощью радиочастотной абляции. Вмешательство внутрисосудистое – оно не требует открытого доступа к органам грудной клетки. После ослабления тонизирующего влияния на сосуды симпатических нервных волокон артерии расширяются, а легочная гипертензия уменьшается.

Генная терапия. Экспериментальный метод лечения. Используется вирус, несущий ген SERCA2a. Он встраивается в клетки пациента, в результате чего начинается выработка фермента, отвечающего за поступление кальция в саркоплазматический ретикулум клеток. Это приводит к устойчивому расширению кровеносных сосудов и снижению кровяного давления в легочных артериях.

Легочная гипертензия - Прогноз

При легочной гипертензии прогноз в значительной мере зависит от сопутствующих заболеваний и качества полученного лечения. В целом он неблагоприятный. Летальность в течение первого года после установления диагноза составляет 15%.

Неблагоприятные прогностические факторы:

3-4 функциональный класс легочной гипертензии
Низкая толерантность к физическим нагрузкам
Высокое давление в правом предсердии
Дисфункция правого желудочка и правожелудочковая сердечная недостаточность
Высокий уровень натрийуретического мозгового пептида
Системная склеродермия
Тромбоэмболическое происхождение легочной гипертензии

Благоприятный прогностический признак – это хороший ответ на вазореактивный тест. В этом случае пятилетняя выживаемость пациентов составляет около 95%.

При тяжелой форме легочной гипертензии лучших результатов лечения можно добиться путем трансплантации сердца и легких. В этом случае пятилетняя выживаемость больных составляет около 50%.

Ведущие клиники и стоимость лечения

Благодаря высокой квалификации врачей, доступности инновационных медикаментов и методов хирургического лечения, в лечении легочной гипертензии лидируют такие клиники:

Университетская клиника Ульма, Отделение кардиологии и ангиологии и внутренней интенсивной терапии
Университетская клиника Шарите Берлин, Отделение кардиологии и ангиологии
Университетская клиника им. Гёте Франкфурт-на-Майне, Отделение кардиологии и ангиологии
Университетская клиника Ахена, Отделение кардиологии, пульмонологии и ангиологии
Университетская клиника Вюрцбурга, Отделение кардиологии, эндокринологии, нефрологии и пульмонологии

Стоимость медицинской программы зависит от возраста пациента, объема обследования и вида лечения (медикаментозное или хирургическое). Средние цены на обследование и лечение представлены ниже:

Лечение за рубежом с Booking Health

Booking Health – международный оператор медицинского туризма, который более 12 лет помогает пациентам с легочной гипертензией из 75 стран пройти лечение в ведущих клиниках. Компетентность и соответствие качества работы компании высоким международным стандартам подтверждает сертификат ISO 9001:2015.

Специалисты Booking Health полностью организуют вашу поездку и помогут добиться желаемого результата. Вот лишь некоторые из услуг компании:

Выбор клиники со специализацией на лечении легочной гипертензии на основании ежегодного квалификационного профиля
Коммуникация непосредственно с лечащим врачом, включая дистанционные консультации после завершения лечения
Подготовка предварительной программы лечения с учетом ранее проведенных обследований
Выгодная стоимость медицинских услуг, без надбавок для иностранных пациентов (экономия до 50%)
Запись на прием на нужную дату
Независимый контроль медицинской программы на всех этапах
Помощь в приобретении и пересылке инновационных медикаментов
Контроль счетов из клиники и возврат неизрасходованных средств
Организация дополнительных обследований, реабилитации
Сервис высочайшего уровня: бронирование отелей, билетов на самолет, трансфера
Услуги переводчика и личного медицинского координатора

Заполните форму «Нужна помощь?» на сайте Booking Health, и с вами в тот же день свяжется сотрудник компании.

Выбирайте лечение за рубежом и Вы, несомненно, получите отличный результат!

Статья составлена под редакцией экспертов в области медицины, врачей-специалистов Доктор Надежда Иванисова и Доктор Сергей Пащенко. Для лечения состояний, о которых идет речь в статье, необходимо обратиться к врачу; информация в статье не предназначена для самолечения!

Признаки легочной гипертензии на рентгенограмме

Рентгенологическими признаками ее являются: выбухание и удлинение протяженности ствола легочной артерии, выявляемые по изменению ее дуги в прямой и первой косой проекциях; расширение тени корней за счет увеличения диаметра артериальных сосудов с сохранением структуры тени, обогащение и усиление легочного рисунка. При активной гипертензии изменения легочного рисунка будут происходить за счет артериального кровотока.

Признаками активной гипертензии являются:
1) появление или увеличение числа круглых теней поблизости от корней легких за счет ортогонально направленных, умеренно расширенных артериальных стволов;
2) увеличение калибра артериальных сосудов в центральных отделах легочных полей, которые приобретают неправильные очертания и извилистый ход и тень их теряется в виде обрубков — без тенденций к истончению (симптом «ампутации» сосудистых теней);
3) расширение теней артериального компонента сосудистого рисунка — мелких артерий — в наружных отделах легочных полей также с внезапным обрывом («ампутацией») их, что свидетельствует о расширении артериальной ветви над спазмированным участком концевых разветвлений.

Другими симптомами легочной гипертензии являются затенения, обусловленные гемосидерозом и очагами окостенения, располагающиеся в базальных отделах и вблизи корней легких.

Гемосидероз развивается вследствие мелких кровоизлияний в ткани интерстиция, сопровождающихся выпадением глыбок гемосидерина, вокруг которых развивается тканевая реакция с соединительнотканным уплотнением (иногда даже с частичным обызвествлением). Рентгенологически картина гемо-сидероза проявляется в виде мелкоочаговых затенений (диаметр 1—2 мм) на фоне мелкосетчатого рисунка, наиболее густо располагающихся в прикорневых зонах, больше в средних и нижних легочных полях, что отличает их от хронического диссеминированного туберкулеза легких, при котором очаги менее структурны и более обильны в верхних отделах легких.

Очаги окостенения в легочных полях, являющиеся результатом костной метаплазии соединительной ткани, представляют тени размером до 1 см в диаметре, имеют круглую форму, иногда с зубчатыми или фестончатыми очертаниями. Причиной костной метаплазии является особая реакция молодых тканей на хронические нарушения легочного кровообращения.
При активной гипертензии нередко будут также проявления эмфиземы легких, которые не всегда ясно бывают видны из-за обогащенного, усиленного легочного рисунка.

Заболеваниями сердца и сосудов, которые проявляются легочной гипертензией, являются: митральный стеноз, митральный порок с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия, открытый артериальный проток незаращение Боталлова протока), дефект межпредсердной перегородки, синдром Лютембаше, дефект межпредсердной перегородки с митральным стенозом, дефект межжелудочковой перегородки, «истинный» общий артериальный ствол и некоторые др.

Как венозная, так и артериальная гипертензия может встречаться в комбинации, нередко с превалированием одной из них. Некоторые вышеописанные симптомы наблюдаются как при венозном застое, так и при легочной гипертензии. Это свидетельствует о том, что указанные симптомы не специфичны, присущи той или иной гипертензии, но эти симптомы являются показателем нарушенного кровообращения в малом кругу. Приведенную симптоматику следует рассматривать в комплексе с изменениями сердца и крупных сосудов при учете клинических — особенно аускультативных — данных.

Легочная гипертензия: симптомы и лечение

Легочная гипертензия – это заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся высоким кровяным давлением в легочной артерии. Давление повышается из-за сужения стенок артерий, ведущих от сердца к легким. Из-за этого сердце вынуждено работать интенсивнее, чтобы перекачивать кровь через легкие. Дополнительное усилие в конечном итоге приводит к ослаблению сердечной мышцы и развитию серьезной сердечной недостаточности.

Легочная гипертензия может быть опасной для жизни. Хотя некоторые ее виды неизлечимы, при своевременной диагностике лечение легочной гипертензии уменьшает проявление симптомов и улучшает качество жизни.

Код легочной гипертензии по МКБ 10 – I27.0.

Симптомы легочной гипертензии

Признаки легочной гипертензии появляются медленно. Их можно не замечать месяцами или даже годами. Симптомы усиливаются (или проявляются ярче) по мере прогрессирования болезни. Они включают:

одышку, сначала во время физических нагрузок, а затем и в состоянии покоя;
усталость;
головокружение;
обмороки;
давление или боль в груди;
отек лодыжек, ног и, в конечном итоге, брюшной полости (асцит);
синюшный цвет губ и кожи (цианоз);
учащенный пульс и сердцебиение.

Степени легочной гипертензии

В зависимости от стадии развития заболевания, выделяют его степени.

Легочная гипертензия 1 степени. Клинические проявления отсутствуют, физические нагрузки переносятся хорошо, но на некоторых участках легочной артерии есть признаки нарушения кровообращения, которые можно обнаружить только при специальном обследовании.
Легочная гипертензия 2 степени. Физические нагрузки начинают приносить дискомфорт. Беспокоит одышка, слабость, головокружение. В состоянии покоя самочувствие нормальное.
Легочная гипертензия 3 степени. Даже легкая физическая нагрузка причиняет сильный дискомфорт.
Легочная гипертензия 4 степени. Все симптомы легочной гипертензии ощущаются даже в состоянии покоя, человек не может вести привычный образ жизни.

Причины легочной гипертензии

Легочная гипертензия подразделяется на пять групп в зависимости от причины.

Группа 1: легочная артериальная гипертензия.

Неизвестная причина (идиопатическая легочная артериальная гипертензия).
Генетическая мутация (наследственная легочная артериальная гипертензия).
Употребление некоторых рецептурных диетических препаратов или запрещенных препаратов.
Проблемы с сердцем с рождения (врожденный порок сердца).
Другие состояния, такие как заболевания соединительной ткани (склеродермия, волчанка и др.), ВИЧ-инфекция или хроническое заболевание печени (цирроз).

Группа 2: легочная гипертензия, вызванная левосторонним пороком сердца.

Левостороннее заболевание сердечного клапана.
Отказ нижней левой камеры сердца (левого желудочка).

Группа 3: легочная гипертензия, вызванная заболеванием легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких.
Легочный фиброз.
Обструктивное апноэ во сне.
Длительное пребывание на большой высоте у людей, которые подвержены более высокому риску легочной гипертензии.

Группа 4: тромбоэмболическая легочная гипертензия, вызванная хроническими тромбами.

Хронические тромбы в легких (легочная эмболия).
Другие нарушения свертывания крови.

Группа 5: вторичная легочная гипертензия, вызванная другими заболеваниями.

Заболевания крови.
Воспалительные заболевания.
Нарушения обмена веществ, включая болезнь накопления гликогена.
Заболевания почек.
Опухоли, давящие на легочные артерии.
Синдром Эйзенменгера.

Легочная гипертензия у детей может быть всех вышеописанных форм. Однако наиболее часто у них встречается легочная артериальная гипертензия, развившаяся вследствие пороков сердца и идиопатическая легочная гипертензия.

Факторы риска

По мере взросления увеличивается риск развития хронической легочной гипертензии. Заболевание чаще диагностируется у людей в возрасте от 30 до 60 лет. Однако идиопатическая форма чаще встречается у молодых людей.

Другие факторы, которые могут повысить риск легочной гипертензии, включают:

семейную историю болезни;
лишний вес;
нарушения свертываемости крови или наличие тромбов в легких в семейном анамнезе;
воздействие асбеста;
генетические нарушения, в том числе врожденные пороки сердца;
жизнь на большой высоте;
использование некоторых препаратов для снижения веса;
употребление запрещенных и наркотических средств;
использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, используемых для лечения депрессии и тревоги.

Диагностика легочной гипертензии

Легочную гипертензию сложно диагностировать на ранней стадии, поэтому ее редко выявляют при обычном медицинском осмотре. Даже симптомы более поздней стадии легочной гипертензии часто схожи с другими заболеваниями сердца и легких.

Врач проводит медицинский осмотр и задает вопросы о медицинском и семейном анамнезе. После чего назначаются медицинские исследования, которые помогут поставить диагноз "легочная гипертензия" и определить ее причину. Тесты на легочную гипертензию могут включать:

анализы крови;
рентгенограмму грудной клетки;
электрокардиограмму (ЭКГ);
эхокардиограмму (иногда во время тренировки на велотренажере или беговой дорожке);
катетеризацию правых отделов сердца;
компьютерную томографию (КТ);
магнитно-резонансную томографию (МРТ);
тест легочной функции (измеряет, сколько воздуха могут удерживать легкие, а также поток воздуха в легкие и из них);
полисомнограмму (во время сна);
гистологическое исследование биопсийного материала открытого легкого;
генетические тесты (если результат теста положительный, врач может порекомендовать пройти обследование и другим членам семьи).

Лечение легочной гипертензии

На современном этапе развития медицинской науки уже разработаны эффективные фармакологические методы контроля легочной гипертензии. Главное – вовремя назначить лечение, потому как при декомпенсации препараты не эффективны.

Лекарства от легочной гипертензии нет, но врачи могут назначить лечение, которое поможет максимально уменьшить симптомы и замедлить прогрессирование болезни.

Если легочная гипертензия вызвана другим заболеванием, необходимо, по возможности, устранить основную причину.

Рекомендации по лечению легочной гипертензии включают прием следующих медикаментов: расширители кровеносных сосудов (вазодилататоры), стимуляторы гуанилатциклазы, антагонисты рецепторов эндотелина, блокаторы кальциевых каналов, варфарин, диуретики.

Рекомендации врачей могут включать кислородную терапию для снижения легочной гипертензии. Врач может посоветовать вам чаще дышать чистым кислородом, особенно если вы живете на большой высоте или страдаете апноэ во сне. Некоторым людям с легочной гипертензией требуется постоянная кислородная терапия.

Если лекарства не помогают, рассматривается хирургический вариант лечения – операция на сердце. В этом случае хирург создает отверстие между верхней левой и правой камерами сердца (предсердиями), чтобы уменьшить давление в правой части сердца.

В некоторых случаях возможна трансплантация легкого или сердца-легкого, особенно для молодых людей, страдающих идиопатической легочной артериальной гипертензией.

В «Клинике уха, горла и носа» проводится лечение легочной гипертензии у взрослых и детей. Звоните для консультации или записывайтесь на прием к нашим пульмонологам.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно в Москве.

Russian Scientific Center of Roentgenoradiology of the Federal Agency for Health Care and Social Development. Moscow

The potential of the conventional X-ray diagnostics to detect signs of pulmonary arterial hypertension was studied on the basis of examination of 120 patients with pulmonary embolism. The authors tried to make a number of X-ray measurements in that disease more objective.

The analysis of the acquired data helped to revise X-ray semiotics of pulmonary arterial hypertension. So doubt was expressed, that bulging of conus pulmonale on p-a X-ray ( Moore index) is one of the major X-ray signs of that disease.

The comparative analysis of X-ray measurements in the severe pulmonary arterial hypertension allowed to give priority to the Lupi index and transverse diameter of the descending branch of the right pulmonary artery in comparison with Moore index.

Несмотря на бурный технический прогресс последних десятилетий и увеличение возможностей в области лучевых методов исследования в современной клинической медицине диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из наиболее сложных проблем.

Что касается принципиально новых и, в частности, современных компьютерных томографических методов, имеющих большую разрешающую способность, то их использование возможно пока лишь в крупных специализированных учреждениях и, кроме того, несет большие экономические затраты.

Рентгенограмма грудной клетки остается стандартной и чрезвычайно полезной частью обследования больного. Она, нередко, является ключом в разрешении диагностических трудностей выявленных изменений и, что чрезвычайно важно, может быть использована как неинвазивная оценка легочного артериального давления.

С целью объективизации рентгенологических признаков легочной артериальной гипертензии /ЛАГ/ и установления их диагностической ценности при тромбоэмболии ветвей легочной артерии обследовано 120 больных. В практической работе для определения легочной гипертонии использовали такие рентгенографические показатели как: поперечники правой и левой ветвей легочной артерии (1), коэффициент Мура (2), индекс Люпи (3), высота легочного ствола (4).

Начальным патогенетическим звеном в развитии синдрома ТЭЛА является повышение давления в системе легочной артерии (ЛА).

Рентгенологическое изучение малого круга кровообращения возможно только при дифференцированном анализе артериальных и венозных сосудов легких. Для распознавания артерий и вен необходимо руководствоваться диагностическими признаками, описанными Kerly и П.Н.Мазаевым (5): венозные стволы шире артериальных, проходят снаружи от артерий и, в отличие от последних, имеют более горизонтальное направление. Венозные стволы ветвятся меньше артерий и после деления не изменяют своего диаметра, в то время как артериальные ветви конически сужаются.

При повышении давления в легочной артерии расширение ее начинается с легочного ствола и затем распространяется на крупные ветви, и, в последнюю очередь, - на мелкие сосуды.

В противоположность легочному стволу и его крупным ветвям, которые, имея незначительную мускулатуру, при развитии гипертензии пассивно растягиваются, внутрилегочные артерии, обладая в своей стенке толстым мышечным слоем, наоборот, под напором давления сужаются. Кроме расширения ствола легочной артерии и ее главных ветвей, входящих в состав корней легких, по рентгенологическим данным для легочной гипертензии характерно сохранение структуры корня и его очертаний. Помимо увеличения калибра артериальных сосудов в прикорневых, а иногда и в средних зонах, может отмечаться их извитость, а порой, «обрубленность».

В практической работе наиболее доступно количественное определение c тепени расширения нисходящей ветви правой легочной артерии, входящей в состав правого корня (1). Последняя не является непосредственным продолжением легочного ствола, как левая, не закрыта тенью сердца, рентгенологически лучше визуализируется и более доступна для измерения. Диаметр этой ветви отсчитывается от наружной границы главного бронха до наружного контура тени корня и в норме не превышает 15 мм .

Коэффициент Мура– норма до 30% - представляет собой процентное соотношение расстояния от самой отдаленной точки дуги легочной артерии до средней линии тел позвонков к левому поперечнику грудной клетки (2). Другой показатель - высота легочного сегмента ( G . Simon , 1977), норма - 4 мм , равна величине перпендикуляра, опущенного из наиболее выступающей точки дуги легочной артерии на хорду, соединяющую концы этого сегмента Для большей объективизации признаков повышения давления в артериальной системе был использован дополнительный рентгенометрический показатель - гилюсно-торакальный индекс Люпи (3), который представляет собой отношение суммы поперечных расстояний от срединной линии до первого деления правой и левой легочных артерий к диаметру грудной клетки на уровне диафрагмы - норма не более 30%. Этот показатель не нашел широкого распространения в отечественной практической рентгенологии, хотя, на наш взгляд, более репрезентативен и не искажает информацию при оценке состояния артериального русла, так как не зависит от ротации сердца (рис.1).

Рис.1 Рентгенометрия легочной гипертензии

В характере рентгенологических изменений при ТЭЛА имелась определенная зависимость как от уровня окклюзии ее ветвей, так и от сроков проведения исследования. Если при тромбоэмболии крупных ветвей формировалась картина легочного сердца с увеличением размеров правого предсердия, дуги легочной артерии и тени верхней полой вены, то при поражении мелких ветвей подобных изменений не происходило.

Сразу после эмболизации ЛА на обзорной рентгенограмме легких определялось расширение ее крупных ветвей, которое, при благоприятном течении заболевания, исчезало ко второй неделе.

В ранние сроки поражение долевых ветвей ЛА рентгенологически характеризовалось обеднением сосудистого рисунка легкого в зоне поражения – симптом олигемии, в высоком стоянии купола диафрагмы, в расширении корня легкого на стороне поражения, который нередко был деформирован, ”обрублен”. Окклюзия крупных ветвей легочной артерии могла осложняться плевральным выпотом различной степени выраженности /62%/ и - пневмонией /30%/.

При благоприятном исходе заболевания на фоне уменьшения ширины корня до исходных значений кровообращение в легком восстанавливалось, вероятно, за счет развития коллатеральных ветвей и расширения неэмболизированных сосудов, но сохранялась деформация легочного рисунка и некоторый “дефицит” артериальных ветвей легочной артерии на пораженной стороне.

Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии характеризовалась двумя вариантами рентгенологических проявлений:

1 - легочный рисунок приобретал “хаотичный “ характер, корень легкого был расширен, чаще имел четкий наружный контур, отсутствовали радиально отходящие от корня легкого артериальные сосуды;

2 - в зоне поражения легочный рисунок был усилен, сосуды увеличены в поперечнике и прослеживались до периферии, при расширенном корне легкого отсутствовало увеличение 2-ой дуги по левому контуру (коэффициент Мура не увеличивался). На 3-8 сутки в зоне тромбоэмболии формировалась тень инфаркта легкого. В ряде случаев при поражении мелких ветвей легочной артерии наблюдались дисковидные ателектазы.

Следует отметить, что у больных с хронической сердечно-легочной недостаточностью и гипертензией малого круга кровообращения рентгенологическая диагностика тромбоэмболии легочной артерии порой была затруднена либо из-за компенсаторной перестройки артериальных сосудов легких, либо – из-за развития богатой коллатеральной сети.

По нашим данным, если при тромбоэмболии ветвей легочной артерии разного уровня на стороне поражения диаметр артериальных сосудов, входящих в корень, был увеличен в той или иной степени у всех больных, то значения коэффициента Мура у них обычно не превышали 30% - 32% и это увеличение было выявлена лишь у половины обследованных даже при окклюзии крупных ветвей легочной артерии.

Сравнительная оценка значений индекса Люпи, коэффициента Мура и ширины ветвей ЛА у одних и тех же больных с ТЭЛА определила, что более частое увеличение / 65% / индекса Люпи и поперечника правой ветви легочной артерии являлось у них и более точной характеристикой повышения давления в системе легочной артерии, чем увеличение коэффициента Мура (42,5%).

Таким образом, рентгенологический метод сохраняет свою актуальность в диагностике тромбоэмболии легочной артерии.

Список литературы

1.Schwedel J.B., Escher D.W., Aaron R.S., Young D. The roengenologic diagnosis of pulmonary hypertension in mitral stenosis // Am. Heart J.- 1957.- v. 53 .- N 2.- P.163-170.

2. Moore C.B., Krous W.L., Dock D.S., Woodward E.J.,Dexter L. The relation ship between pulmonary arterial pressure and roentgenographic appearence in mitral stenosis // Am. Heart J.- 1959.- v.58.- N 4.- P.576-578.

3. Lupi E., Dumont C., Tejada V.M. et all. Radiologic index of pulmonary arterial hypertension // Chest.- 1975.- 68:28.

4. Simon G. Principles of the chest X-ray diarnosis. 4-th ed. Boston.: Butterworths, 1978.- Cardiovascular abnormalities.- P.180-214.

5.Мазаев П.Н., Куницын Д.В. Клинико-рентгенологическая диагностика тромбэмболии легочных артерий.- М.; Медицина, 1979.

Косвенные методы определения давления в легочной артерии при заболеваниях легких

Ключевые слова

Полный текст

Повышение давления в легочной артерии у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) является ведущим фактором в нарушении легочной гемодинамики и в развитии хронического легочного сердца [7, 13]. Поэтому состояние малого круга кровообращения, в частности определение давления в легочной артерии, привлекает внимание все большего числа клиницистов. Существуют прямые и косвенные методы диагностики легочной гипертензии. Прямое измерение давления с помощью электроманометра во время катетеризации правых отделов сердца считается наиболее точным [27, 31в]. Однако инвазивные методы требуют специальной дорогостоящей аппаратуры и высококвалифицированного персонала. Кроме того, при правосторонней катетеризации возможны такие осложнения, как аритмия, фибрилляция и даже асистолия сердца [20]. Поэтому чаще применяются йеинвазивные методы исследования легочной циркуляции: они доступны и безопасны, позволяют проводить многократные динамические наблюдения.

Одним из самых распространенных методов в функциональной диагностике является ЭКГ, с использованием которой разработано большое количество критериев и расчетных коэффициентов. К ним относятся хорошо известные- ЭКГ-признаки легочного сердца, гипертрофии правого желудочка [31 а] и критерии легочной гипертензии .[23]. Однако эти параметры качественные. Их сопоставление с данными прямого измерения показало, что они достоверны при систолическом давлении в легочной артерии (СДЛА) более 6,7 кПа [5], в то время как СДЛА при ХНЗЛ редко превышает 6,0 кПа [21, 30]. По мнению некоторых авторов, судить о СДЛА можно по векторкардиограмме при пространственном анализе электрического поля сердца в течение всего сердечного цикла [7]. Н. Г. Зернов и соавт. (1977) выделили 4 типа векторкардиограмм соответственно степеням легочной гипертензии. Другой распространенный метод — фонокардиография — имеет в оценке СДЛА относительное значение [2].

Изменения СДЛА определенным образом сказываются на рентгенограмме легкого. Наиболее доступна для изучения правая ветвь легочной артерии в корне легкого, ширина которой у здоровых людей не превышает 15 мм [11]. О наличии легочной гипертензии свидетельствуют значительное расширение центральных прикорневых сосудов при обеднении периферического рисунка, а также расширение правой нисходящей ветви легочной артерии более чем 15 мм [10, 28]. Разновидностью рентгенологического метода является электрокимография (ЭКИ), на основании которой предложены достоверные и относительные признаки легочной гипертензии [18]. Однако распространенность этого метода оценки СДЛА в настоящее время ограничена. Применение ЭКИ, связанной с .дополнительным рентгеновским облучением, нельзя считать целесообразным, поскольку есть абсолютно безопасные и не менее информативные методы.

Важной вехой в развитии косвенной диагностики легочной гипертензии были работы Бурстина [25 а, Ь). Его метод основывался на том, что продолжительность фазы изометрического расслабления правого желудочка сердца (ФИР) удлиняется при повышении давления в легочной артерии, находясь в зависимости от давления в правых камерах сердца, в легочной артерии и частоты сердечных сокращений (ЧСС). При легочной гипертензии закрытие полулунных клапанов легочной артерии происходит тем раньше, чем выше СДЛА, а трехстворчатый клапан открывается тем позже, чем выше давление в правом желудочке. Исходя из этого, Бурстин предложил номограмму для определения СДЛА с точностью до 0,66 кПа по известным значениям продолжительности ФИР и ЧСС. В своих работах автор определял ФИР с помощью яремной флебограммы и кинетокардиограммы правого желудочка (КиКГ). Дискуссия о целесообразности применения этих двух методов продолжается. Многие авторы указывают на высокую точность расчета при использовании флебограммы [16]. В то же время имеются данные, указывающие на большую погрешность в определении ФИР по флебограмме и получение завышенных величин СДЛА [4, 21]. Вполне приемлемым считается определение продолжительности ФИР по кинето- кардиограмме [2, 19].

В последнее время стал широко применяться метод ультразвуковой локации камер и клапанов сердца — допплеркардиография (ДКГ), которая самостоятельно и в сочетании с ФКГ и ЭКГ также позволяет установить длительность ФИР и ЧСС [3].

Зная длительность ФИР и ЧСС, СДЛА можно узнать по номограммам Бурстина (1967) и А. В. Марусенко (1977). Л. В. Весельников (1973) предлагает расчет по формуле:

где К — коэффициент, определяемый по таблице, составленной автором, 0,1333 — коэффициент перевода мм. рт. ст. в кПа.

По мнению Г. В. Гусарова (1982), при ХНЗЛ можно пользоваться формулой:

СДЛА= [20,3+289-ФИР—11,2 (R—R)] * 0,1333,

где R—R — продолжительность сердечного цикла в секундах.

При первичной легочной гипертензии, где имеется обратная зависимость ФИР от СДЛА, он рекомендует формулу:

СДЛА = [125—1510-ФИР+155 (R—R)] * 0,1333.

Ю. И. Монастырский и Р. И. Микунис (1981) советуют рассчитывать СДЛА, исходя из системного систолического давления (СД):

СДЛА= (0,35-СД—21,8) * 0,1333

С. А. Душанин (1969) для определения СДЛА предлагает измерять систолическое давление по Короткову и регистрировать ЭКГ в обычных грудных отведениях и отведении V 3R . Расчет осуществляется по формуле:

где ФП — коэффициент, равный 1,56 [15];

где R и S — величины зубцов ЭКГ.

Расхождение величин СДЛА, установленных методом С. А. Душанина (1969), с данными СДЛА при катетеризации является весьма небольшим и составляет всего ±0,67 кПа [22], а величины давления в легочной артерии, полученные этим методом у больных ХНЗЛ, не превышают 4,9 кПа [15, 16].

Наряду с определением СДЛА предложены способы расчета диастолического давления в легочной артерии (ДДЛА). Л. Ф. Коноплева (1971) приводит формулу:

Погрешность метода составляет ±1,3 кПа, что соизмеримо с величинами ДДЛА. Использование этой формулы другими авторами приводило к значениям порядка 0,5—0,7 кПа [1, 16], а эти величины соответствуют давлению в правом предсердии и примерно в 2 раза меньше реальных величин ДДЛА. В настоящее время разрабатываются более совершенные методы косвенного измерения ДДЛА по фазе изометрического сокращения правого желудочка сердца [24, 29].

Таким образом, функциональная диагностика располагает большим арсеналом косвенных методов для распознавания легочной гипертензии. Их диагностические возможности расширяются при динамическом наблюдении, проведении проб с дозированной физической нагрузкой и фармакологическими тестами. Однако многие методы требуют дальнейшего совершенствования. Безусловно перспективной является разработка новых косвенных способов оценки СДЛА с применением таких современных гемодинамических исследований, как эхокардиография и радиокардиография.

Об авторах

А. А. Визель

Читайте также: