Признаки разрыва вращательной манжеты плечевого сустава на артрограмме
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 21.12.2024
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Интервал ротаторной манжеты (ИРМ), ротаторный интервал
2. Синонимы:
• Разрыв капсульно-связочного комплекса: большой разрыв ИРМ, захватывающий латеральную половину клювовидно-плечевой связки и верхнюю суставно-плечевую связку; исходы при вывихе сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
• «Скрытое повреждение»: подвывих двуглавой мышцы вследствие разрыва ИРМ
3. Определения:
• Разрыв суставной капсулы между сухожилиями надостной и подлопаточной мышцами ± разрывы клювовидно-плечевой связки и верхней суставно-плечевой связки
• Не измененный ротаторный интервал:
о ИРМ предупреждает избыточное сгибание и наружную ротацию плеча
о Клювовидно-плечевая и верхняя суставно-плечевая связки сливаются с латеральной стороны и образуют капсульно-связочный комплекс
о ИРМ - это канал, сквозь который проходит двуглавая мышца
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о МР Т2 высокий сигнал от ИРМ
о МР артрография: контраст может вытекать через разрыв капсулы ИРМ
• Локализация:
о ИРМ = треугольник с основанием на клювовидном отростке и латеральной верхушкой на поперечной плечевой связке (верхушка над межбугорковой бороздой):
- Верхний край: передняя часть сухожилия надостной мышцы
- Нижний край: верхний конец сухожилия подлопаточной мышцы
• Размер:
о Малые изолированные разрывы капсулы
о Разрывы капсулы с задненижней нестабильностью
о Разрывы капсульно-связочного комплекса с вывихом двуглавой мышцы
о Большие разрывы, сопутствующие разрыву переднего конца сухожилия надостной мышцы и/или разрыв верхнего конца сухожилия подлопаточной мышцы
(Слева) На рисунке показаны три последовательных среза интервала ротаторной манжеты. Клювовидно-плечевая связка объединяется с верхней суставно-плечевой связкой, образуя капсульно-связочный комплекс, комплекс является основным компонентом, препятствующим вывиху двуглавой мышцы.
(Справа) На косой сагиттальной МР-артрограмме Т2 ВИ FS нормальной ИРМ визуализируется клювовидно-плечевая связка, укрепляющая капсулу ИРМ. Верхняя суставно-плечевая связка В объединяется с клювовидно-плечевой связкой, начинаясь от капсульно-связочной комплекса, который стабилизирует сухожилие двуглавой мышцы во время поворота при входе в межбугорковую борозду. (Слева) На осевой МР-артрограмме PDВИ FS нормального ИРМ видна интактная передняя суставно-плечевая связка, начинающаяся от передневерхнего отдела губы, как раз ниже сухожилия двуглавой мышцы и поворачивающая в латеральном направлении для слияния с клювовидно-плечевой связкой.
(Справа) На косой сагиттальной МР-артрограмме Т2ВИ FS у этого же пациента визуализируется клювовидно-плечевая связка, сливающаяся с латеральной частью верхней суставно-плечевой связки, с образованием петлей (капсульно-сухожильный комплекс) вокруг сухожилия бицепса на латеральной поверхности ИРМ. (Слева) На осевой МРТ Т2ВИ FS разрыва ИРМ определяется высокоинтенсивный сигнал в проекции верхней суставно-плечевой связки, а также подвывих сухожилия двуглавой мышцы. Кроме того, здесь имеется разрыв ротаторной манжеты.
(Справа) На косой сагиттальной МРТ Т2 ВИ FS у этого же пациента видно, что клювовидно-плечевая связка тонкая и рыхлая с медиальной стороны В, около места ее прикрепления к клювовидному отростку определяется разрыв. Более поверхностный слой клювовидно-плечевой связки интактный. Имеется легкая тендинопатия подвывихнутой двуглавой мышцы. Ротаторная манжета разорвана.
2. МРТ при разрыве интервала ротаторной манжеты (ИРМ):
• Т1 ВИ:
о Промежуточный сигнал, окружающий нечеткую клювовидно-плечевую связку и латеральную половину верхней суставно-плечевой связки
• Т2 ВИ FS:
о Высокоинтенсивный сигнал от ИРМ
о ± Разорванные волокна клювовидно-плечевой связки и латеральной половины верхней суставно-плечевой связки
о Хронические разрывы: утолщение и образование рубцов клювовидно-плечевой связки и латеральной половины верхней суставно-плечевой связки
о «Скрытое повреждение»: подвывих двуглавой мышцы:
- Повреждение скрыто при артроскопии вследствие интактной суставной капсулы
• МР-артрография:
о Норма: хорошо видны клювовидно-плечевая связка и латеральная половина верхней суставно-плечевой связки
о Разрыв: контраст переходит на основание клювовидного отростка
о Острые разрывы: контраст проникает через ИРМ
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Если подозревается разрыв ИРМ, КТ с шагом спирали для инъекции при атрографии не используют
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ определяется разрыв капсулы ротаторного интервала с подвывихнутой и частично разорванной двуглавой мышцей. У пациента был передний вывих и разрыв губы, который ассоциирован с разрывами ИРМ.
(Справа) На косой сагиттальной МР-артрограмме Т1ВИ FS у этого же пациента вновь виден разрыв капсулы ротаторного интервала и частичный разрыв двуглавой мышцы. Выход контраста на заднюю поверхность клювовидного отростка, является симптомом разрыва ИРМ при прямой МР-артрографии. (Слева) На рисунке показано «скрытое повреждение» с легким медиальным подвывихом сухожилия двуглавой мышцы из межбугорковой борозды. Повреждение включает в себя частичный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы в месте прикрепления и разрыв капсульно-связочного комплекса в латеральном отделе ИРМ. Суставная капсула интактна, поэтому повреждение не определяется при артроскопии.
(Справа) На косой фронтальной MPT PDВИ FS виден легкий подвывих сухожилия двуглавой мышцы у пациента со скрытым повреждением и разрывом ИРМ. (Слева) На рисунке показано скрытое повреждение. Имеется медиальный подвывих сухожилия двуглавой мышцы из ее борозды в результате частичного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы в месте прикрепления с интактной суставной капсулой.
(Справа) На осевой MPT Т2 ВИ FS определяется подвывих сухожилия двуглавой мышцы, которое примыкает к большому бугорку. Если капсула и медиальные волокна сухожилия подлопаточной мышцы интактны, то это скрытое повреждение. Кроме того, у этого пациента имеются кисты в большом бугорке, признак патологических изменений сухожилия подлопаточной мышцы.
в) Дифференциальная диагностика разрыва интервала ротаторной манжеты (ИРМ):
1. Вывих сухожилия двуглавой мышцы:
• Тяжелая форма разрыва ИРМ; включает разрыв капсульно-связочного комплекса
2. Микронестабильность:
• Разрывы ПРМ могут вызвать задненижнюю микронестабильность:
о Ассоциированные с передненижним разрывом губы
3. Адгезивный капсулит:
• Толстая клювовидно-плечевая связка с фиброзом/отеком в окружающей жировой клетчатке
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Передний вывих:
- Промежуточный разрыв при 50% передних вывихов
о Острая травма передневерхней капсулы
о Спортсмены-метатели/разнорабочие: хронические разрывы
• Сопутствующая изменения:
о Подвывих/вывих сухожилия двуглавой мышцы
о Разрыв передней поверхности сухожилия надостной мышцы
о Разрыв головного конца сухожилия подлопаточной мышцы:
- в 45% случаев встречается разрыв ИРМ о Разрыв передней и передневерхней губы
2. Стадирование, градации и классификация разрыва интервала ротаторной манжеты (ИРМ):
• 1 тип повреждения ПРМ: фиброз = адгезивный капсулит
• 2 тип повреждения ПРМ: разрыв
д) Клинические особенности:
1. Проявления разрыва интервала ротаторной манжеты (ИРМ):
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в передней области плечевого сустава
о Легкая нестабильность
• Другие признаки/симптомы:
о Симптом бороздки: смещение головки плечевой кости вниз
2. Течение и прогноз:
• Невозможность восстановления ИРМ - причина постоянной боли и нестабильности после операции по поводу нестабильности
• Примечание: артроскоп обычно проходит через отверстие, сделанное в ПРМ, которое срастается после операции
3. Лечение:
• Оперативное закрытие крупных, клинически значимых дефектов
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• ИРМ оценивают на косых сагиттальных срезах
ж) Список использованной литературы:
1. Schaeffeler C et al: Lesions of the biceps pulley: diagnostic accuracy of MR arthrography of the shoulder and evaluation of previously described and new diagnostic signs. Radiology. 264(2):504-13, 2012
2. Nakata W et al: Biceps pulley: normal anatomy and associated lesions at MR arthrography. Radiographics. 31(3):791 -810, 2011
3. Vinson EN et al: Magnetic resonance imaging findings associated with surgically proven rotator interval lesions. Skeletal Radiol. 36(5):405-10, 2007
Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава
Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава рассматривают в качестве основной причины хронической боли и дисфункции сочленения у пациента старше 50 лет. Повреждения дегенеративной природы встречаются чаще, чем посттравматические разрывы. Вращательная (ротаторная) манжета плеча - группа мышц и сухожилий, которые окружают сустав, удерживая головку кости в неглубокой суставной впадине, т.е. выполняют стабилизирующую функцию. Ранее патологию называли плече-лопаточный периартрит. В современной ортопедии с доступностью магнитно-резонансной томографии и артроскопии диагностируют травму плечевого сустава с разрывом конкретного компонента/компонентов вращательной манжеты. Лечение, в зависимости от степени тяжести патологии, может быть консервативным или оперативным.
Рассказывает специалист ЦМРТ
Дата публикации: 29 Июня 2021 года
Дата проверки: 30 Ноября 2021 года
Содержание статьи
Причины повреждения вращательной манжеты плечевого сустава
Комплекс ротаторной манжеты плечевого сустава включает в себя сухожилия коротких ротаторов плеча - подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышцы, внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Структуры соединены между собой и капсулой фиброзными перемычками.
Нарушение целостности вращательной манжеты может быть результатом:
- значительной травматизации плеча (падение, удар)
- прогрессирующей дегенерации и разрушения сухожильной ткани
Повторяющиеся циклические движения, связанные с необходимостью длительное время держать руки над головой у представителей ряда профессий (художник, плотник, дирижер, маляр), могут вызвать воспаление или повреждение сухожилий. С возрастом риск получить повреждение вращательной манжеты плеча выше.
Внешняя травма может возникнуть в результате сдавления сухожилия на аномальной коракоакромиальной дуге во время движения плеча. Способствующие факторы включают изогнутые и крючковатые формы акромиона, шпоры, акромиально-ключичные остеофиты, сухожильный и бурсальный отек, импинджмент синдром (синдром акромиально-бугоркового соударения).
Симптомы повреждения вращательной манжеты плечевого сустава
Клинические проявления вариативны: от полного отсутствия жалоб до развития нарушений биомеханики сочленения на фоне выраженного болевого синдрома.
Симптомы могут включать:
- ноющую тупую боль глубоко в плече, неприятные ощущения усиливается, если лечь на сторону поражения, при поднятии тяжестей
- трудности в заведении рук за спину, поднятии над головой, появление звуковых феноменов - щелчков, хруста
- отечность плечевого сочленения, локальное повышение температуры при острой патологии
- слабость в конечностях, атрофия мышц при длительно существующем процессе
При незначительных повреждениях мышц объем движений сохранен, но присутствует болезненная дуга (при отведении верхней конечности 60-120 градусов боль достигает максимума).
Классификация
Характеристики повреждений вращательной манжеты плеча широко варьируют и влияют на прогноз, выбор тактики лечения. Ортопеды и травматологи используют несколько систематизаций.
Для описания травмы важны:
- тип повреждения по этиологическому фактору/механизму - острое/застарелое (травматическое), хроническое (атравматическое), сочетанное
- по топографическим признакам относительно сагиттальной плоскости ( по Patte) - учитывают какие именно структуры травмировались - подлопаточная мышца, клювовидно-плечевая связка, только надостная мышца, в совокупности и пр.
- полное/неполное повреждение, состояние окружающих тканей
- артроскопическая картина и пр.
Диагностика
После оценки анамнеза (факт травмы или постепенное ухудшение биомеханики сустава на фоне хронической боли), физикального осмотра и пальпации, проводят инструментальные исследования:
Рентгенографию. На снимках можно увидеть сопутствующие переломы костей, дегенеративные изменения, приведшие к атравматическому повреждению сухожилий ротаторной манжеты плеча:отложение солей кальция в области акромиона, сужение межсуставного пространства, снижение плотности костной ткани (остеопороз), дегенеративные процессы структур, составляющих сустав.
Компьютерная томография обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с рентгеном, но получить детальное представление о проблеме лучше с помощью МРТ.
Магнитно-резонансная томография при оценке суставно-мышечно-капсульного комплекса плеча позволяет уточнить конкретный компонент, установить предположительный генез: воспаление или дегенеративный процесс.
- депонирование жидкости скопление выпота в подакромиальном пространстве
- дефекты ротаторной манжеты
- воспаление
- импиджмент синдром
- остеофиты
К какому врачу обратиться
С жалобами на боль в плече и дисфункцию сустава пациенты приходят к:неврологу; травматологу; ортопеду.
Если диагноз установлен и показана консервативная терапия, помогут реабилитологи; специалисты ЛФК; физиотерапевты.
Признаки разрыва вращательной манжеты плечевого сустава на артрограмме
МРТ-артрограмма при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава
а) Определения:
• Вращательная манжета: сухожилия четырех мышц (надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной), отходящих от лопатки и прикрепляющихся к проксимальному отделу плечевой кости:
о Обеспечивает стабилизацию сустава, подъем и вращение плечевой кости
• Поверхностный разрыв: сохранение целостности волокон глубокого слоя
• Глубокий разрыв: нарушение целостности волокон как поверхностного, так и глубокого слоев:
о Однако возле разрыва могут оставаться целые волокна
• Полный разрыв: разрыв сухожилия на всю его ширину и глубину
• Основание сухожилия: место его прикрепления к плечевой кости
1. Общая характеристика:
• Размер:
о В зависимости от ширины дефекта сухожильного основания выделяют:
- Небольшой дефект: - Средний дефект: 1-3 см
- Крупный дефект: 3-4 см
- Массивный дефект: >4 см
о Помимо этого измеряется величина ретракции сухожилия от его основания до культи
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Артрография без проведения МРТ позволяет обнаружить разрыв, однако полученной информации может оказаться недостаточно
о МРТ, как правило, выполняется без инвазивной артрографии:
- МР-артрография позволяет повысить точность диагностики
- Облегчает дифференцирование поверхностного разрыва от небольшого глубокого разрыва
• Рекомендации по выбору протокола:
о Такой же протокол, что и для исследования связочно-хрящевого комплекса
(Слева) Артрография, передне-задняя проекция: визуализируется распространение контрастного препарата через сухожилие надоаной мышцы в субакромиально-субдельтовидную сумку. Контрастный препарат поступает в полость акромиально-ключичного сустава вследствие разрыва суставной капсулы, что часто наблюдается при крупных дефектах вращательной манжеты. Над акромиально-ключичным суставом могут формироваться синовиальные кисты.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, косокоронарный срез, этот же пациент: визуализируется ретракция культи сухожилия надоаной мышцы. Наблюдается затек контрааного препарата через дефект сухожилия, достигающий его основания. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется крупный дефект сухожилия надостной мышцы (между в), через который контрастный препарат поступает в субакромиально-субдельтовидную сумку .
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: определяются передний и задний края дефекта сухожилия. Контрастный препарат затекает в сумку. (Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируются точечный глубокий и обширный поверхностный разрывы сухожилия надоаной мышцы. Наличие контрааного препарата в субакромиально-субдельтовидной сумке является доаоверным признаком глубокого разрыва.
(Справа) КТ-артрография, коронарный срез: отмечается небольшой глубокий разрыв вращательной манжеты, через который контрааный препарат распроараняется в сумку.
3. МРТ при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава:
• Глубокий разрыв:
о На фоне контрастного препарата визуализируется дефект в сухожилии
о Контрастный препарат распространяется в субакромиально-субдельтовидную сумку
• Поверхностный разрыв:
о На фоне контрастного препарата дефект сухожилия визуализируется только в том случае, если он локализуется со стороны сустава
о Контрастный препарат остается в полости сустава
4. КТ при разрыве вращательной манжеты плечевого сустава:
• Такой же характер распространения контрастного препарата, как и при МР-артрографии
• Проводится при наличии противопоказаний к выполнению МРТ
в) Дифференциальная диагностика разрыва вращательной манжеты плечевого сустава:
1. Денервация вращательной манжеты:
• Идиопатический неврит плечевого нерва
• Ущемление надлопаточного нерва
• Ущемление подмышечного нерва
2. Разрыв ротаторного интервала:
• Разрыв клювовидно-плечевой, верхней суставно-плечевой связок
• Также разрыву могут подвергаться прилежащие отделы сухожилий подлопаточной и надостной мышц
3. Тендинопатия вращательной манжеты:
• Мукоидная дегенерация сухожилия
• Толщина сухожилия либо остается нормальной, либо слегка увеличивается
4. Хирургическое восстановление вращательной манжеты:
• Распространение контрастного препарата в сумку не является надежным признаком рецидивирующего разрыва
• Контрастный препарат может поступать в сумку через артроско-пический порт, установленный в ротаторном интервале
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез: визуализируется небольшой глубокий разрыв сухожилия надост-ной мышцы в передней части его основания. Выявляется ретракция культи сухожилия. Во влагалище сухожилия двуглавой мышцы плеча определяется жидкость, что соответствует норме.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез немного позади предыдущего, этот же пациент: визуализируется поверхностный разрыв сухожилия с сохранением целых волокон со стороны сумки. Глубже дефекта сухожилие выглядит аморфным. Наличие контрастного препарата в сумке обусловлено глубоким разрывом сухожилия. (Слева) МР-артрография в режиме PD FS, сагиттальный срез: визуализируется разрыв переднего края сухожилия надостной мышцы, ротаторного интервала и верхней половины подлопаточной мышцы.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1В И FS, аксиальный срез, этот же пациент: подтверждается наличие поверхностного разрыва сухожилия подлопаточной мышцы Кроме того, выявляется дефект Банкарта. (Слева) МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, аксиальный срез: визуализируется частичное отслаивание сухожильного основания подлопаточной мышцы. Поверхностные волокна не повреждены. Следует отметить распространение контрастного препарата за пределы сустава после его введения по задней поверхности.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1 ВИ FS, аксиальный срез: отмечается поверхностный разрыв сухожилия подлопаточной мышцы с сохранением лишь поверхностных его волокон. Сухожилие двуглавой мышцы плеча расщеплено и подвывихнуто медиально. Наличие жидкости в субакромиально-субдельтовидной сумки обусловлено разрывом сухожилия надостной мышцы (не показан).
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ущемление вращательной манжеты
о Дефект «оттяжки»: возникает при отведении руки назад во время броска; встречается у спортсменов-метателей с дефицитом внутренней ротации в плечевом суставе:
- Разрыв задневерхней суставной губы ± поверхностный разрыв вращательной манжеты
о Передний вывих, обычно у пациентов старше 40 лет
о Задний вывих
1. Демография:
• Возраст:
о С возрастом заболеваемость увеличивается
о У пожилых часто встречаются бессимптомные разрывы
2. Течение и прогноз:
• Поверхностный разрыв: может прогрессировать до глубокого разрыва
• Глубокий разрыв: часто размер дефекта со временем увеличивается:
о При хронических разрывах выявляется мышечная атрофия, что является неблагоприятным признаком
о При крупных дефектах вращательной манжеты может развиваться артропатия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Непрямую артрографию выполнять не рекомендуется:
о Распространение контрастного препарата в субакромиальную сумку может маскировать или наоборот имитировать разрыв
2. Советы по интерпретации изображений:
• При МР-артрографии и артроскопии разрыв сухожилия подлопаточной мышцы может быть не замечен:
о Часто наблюдается лишь поверхностный разрыв сухожилия, причем локализоваться он может в его верхней половине
о Следует обращать внимание на отслаивание сухожильного основания двуглавой мышцы плеча или его подвывих
ж) Список использованной литературы:
1. Roy JS et al: Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a metaanalysis. Br J Sports Med. 49(20): 1316-28, 2015
2. de Jesus JO et al: Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 192(6):1701 -7, 2009
3. Waldt Set al: Rotator cuff tears: assessment with MR arthrography in 275 patients with arthroscopic correlation. Eur Radiol. 17(2):491-8, 2007
4. Meister К et al: MR arthrography of partial thickness tears of the undersurface of the rotator cuff: an arthroscopic correlation. Skeletal Radiol. 33(3): 136-41, 2004
Заболевания по направлению Разрыв (повреждение) вращательной манжеты
Большие нагрузки на плечо могут стать причиной различных повреждений и дегенеративных изменений. При неоднократных нагрузках на сустав плеча теряется его стабильность, и возникают проблемы с работоспособностью. Более серьезной проблемой является частичный или полный разрыв вращательной манжеты сустава. Такая травма требует срочного врачебного вмешательства и, зачастую, оперативного лечения.
Плечевой сустав – один из наиболее подвижных суставов в теле человека. Строение данного сустава дает возможность осуществлять в большом диапазоне различные движения верхними конечностями: вращательные, сгибательные, отводящие, разгибательные и приводящие действия.
Описание заболевания
Вращательная манжета плеча – передняя наружная часть капсулы плечевого сустава. Она объединяет в себе сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Несмотря на различие выполняемых ими функций, такое анатомически близкое место фиксации мышц позволило травматологам идентифицировать их в общую группу (вращательную манжету плеча).
Повреждением вращательной манжеты можно считать разрыв одного или группы сухожилий, входящих в ее состав. Чаще всего это вызвано травмой, вывихом или предшествовавшим хроническим воспалительным процессом.
Что вызывает повреждение вращательной манжеты плечевого сустава?
Как уже было сказано выше, самой частой причиной повреждения вращательной манжеты является травма. Чаще всего разрывы возникают у лиц преклонного возраста, однако у молодых людей разрыв тоже может произойти вследствие серьезных повреждений, таких, как перелом части плечевой кости или вывихи.
Довольно распространенная причина повреждения вращательной манжеты – постоянная травматизация сухожилий, имеющая хронический характер. В основном, это относится к людям, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом. Напряжение и сильная нагрузка на суставы, сопровождающиеся многократными двигательными операциями, приводит к хроническому воспалению и боли.
Самопроизвольному разрыву или повреждению сухожилий, как правило, предшествует период дегенеративно-дистрофических изменений. Недостаток кровоснабжения – основная причина дегенерации тканей или тендопатии. К другой возможной причине развития дегенерации многие врачи относят и генетическую предрасположенность.
Еще одной причиной может являться индивидуальная анатомия. Иногда недостаточное пространство между головкой плечевой кости и кончиком лопаточной кости приводит к постоянному трению и травмированию сухожилий вращательной манжеты. Помимо этого, анатомически обусловленным является крючкообразная форма акромиального отростка и наличие на кончике лопаточной кости добавочной кости, повреждающей сухожилия.
Симптомы разрыва вращательной манжеты
Разрыв всегда сопровождается резким приступом боли, локализованной в области плечевого сустава и вокруг него. Боль нередко иррадиирует в кисть, шею и предплечья. Характерным симптомом является усиление боли при попытке совершить определенное движение рукой, например, поднять ее или отвести в бок. В некоторых случаях пациенты и вовсе лишены возможностью двигать рукой. Индивидуальность симптомов и степень их выраженности зависит от того, полным или частичным был разрыв вращательной манжеты. Пациенты также очень часто жалуются на невозможность спать на стороне, где поврежден сустав.
Место, где локализован центр боли, напрямую зависит от места нахождения поврежденного сухожилия. Самым частым в клинической практике является разрыв сухожилия надостной мышцы. Диагностировать такой случай можно, попросив пациента отвести руку в бок. Если мы имеем дело именно с таким повреждением, больной не сможет выполнить данное задание. Если же, отведение руки возможно, но ощущается ярко-выраженная боль, вероятнее всего, что сухожилие порвано не полностью, а лишь сильно повреждено.
Диагностика повреждений вращательной манжеты ключевого сустава
Для того, чтобы поставить верный диагноз врач проводит комплекс мер по установлению клинической картины.
Первым методом является опрос больного: врачу необходимо установить обстоятельства, при которых появилась боль, установить, как давно пациент испытывал неприятные ощущения в данной области и расспросить о характере профессиональной деятельности.
Затем необходим тщательный осмотр с применением специфических тестов. Таким образом определяется уровень, степень выраженности болевого синдрома, степень слабости двигательных функция и состояние прилегающих мышц. Обычно, полный разрыв имеет ряд ярко-выраженных симптомов, поэтому диагностировать его удается без труда.
Ниже приведено несколько диагностических тестов, помогающих врачу разобраться с характером повреждений плечевого сустава.
Болезненная дуга Доуборна
Рука пассивно и активно отводится от начального положения вдоль туловища.
Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120°, является симптомом повреждения сухожилия надостной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе движения («подакромиальный импиджмент»).
Тест отведения рук из нулевого положения
Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление.
Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты.
Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции.
Тест надостной мышцы Jobe
Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча.
Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации.
Тест падающей руки (симптом падающего флажка, шахматных часов)
Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить.
Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротаторной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты.
Тест отведения в наружной ротации на разрыв сухожилия подостной мышцы
Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовидной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают начать наружную ротацию, чему препятствует врач.
Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном положении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы.
Далее в обязательном порядке пациент получает направление на рентген. С помощью рентгенографического исследования врач получает картину, типичную для того или иного случая. К сожалению, именно разрыв не определяется четко, на него могут указать лишь ряд косвенных признаков. Самым информативным методом диагностики на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография. С ее помощью можно визуализировать сухожилия, мышцы и связки плечевого сустава. Данный метод предоставляет наиболее четкую и яркую картину состояния мягких тканей пациента.
Методы лечения разрыва вращательной манжеты
Самым первым действием врача станут меры по облегчению боли: обычно, это противовоспалительные обезболивающие препараты и мази. Рекомендуется полный покой травмированной руки и фиксация с помощью наложения повязки или отводящей шины. Убрать отек поможет наложение холода, например пакета со льдом.
Хирургическое лечение
Полный разрыв манжеты не сможет срастись самостоятельно, а потому требуется незамедлительное оперативное вмешательство, дабы не утратить двигательную функцию сустава. В данном случае важно произвести операцию как можно раньше, потому как застарелая травма приводит к укорачиванию мышцы и невозможности растягивания ее до исходной длины. В таких случаях весьма сложно вернуть сухожилие на место и потребует от хирурга немало усилий. Оптимальный период исполнения операции – несколько месяцев с момента разрыва.
В процессе хирургического вмешательства поврежденное сухожилие натягивают, прикрепляя его к месту исходного положения, а также подшивают, если это необходимо. Все безжизненные ткани, подвергшиеся дегенерации удаляют, чтобы сухожилие лучше приросло к месту искусственного присоединения. Для прикрепления сухожилия в основном используются якорные фиксаторы. Якорь вкручивается в тот участок кости, куда впоследствии будет подсоединены мягкие ткани. Нити, прикрепленные к якорю, пропускают через вращательную манжету и подтягиваются к кости с помощью узловых швов. Таким образом, швы удерживают ткани до полного срастания мест разрыва. Операция по восстановлению функций вращательной манжеты можно назвать довольно сложной, и она выполняется путем разреза.
Артроскопическое лечение
Артроскопия – наиболее прогрессивный метод оперативного лечения разрыва вращательной манжеты. Выполняется без разреза путем создания специального прокола диаметром 1-2 сантиметра. Через полость прокола в сустав вводят камеру – артроскоп, благодаря чему хирург видит четкую картину внутреннего пространства сустава. Изображение, получаемое с поверхности артроскопа, транслируется на экран, глядя на который хирург проводит все необходимые манипуляции и одновременно контролирует их.
Операция, проведенная таким способом наиболее предпочтительна, так как заживление происходит гораздо быстрее, а окружающие сустав ткани практически не повреждаются в ходе вмешательства. После хирургического вмешательства руку пациента обездвиживают на несколько недель путем наложения шины. Это обезопасит от возможности повторного разрыва и даст тканям срастись после операции.
Реабилитация после травмы
Реабилитацию после данной травмы нельзя назвать быстрой: как правило, она может занимать от 3 до 6 месяцев. Нагрузка на поврежденный сустав должна быть точно дозирована, дабы не нарушить процесс срастания.
В качестве реабилитации показаны специальные упражнения и восстановительная гимнастика. Разрабатывать сустав следует начинания с пассивных движений. Активные упражнения могут быть разрешены не ранее, чем через 6 недель после операции. Назначается физиолечение с целью снятия отечности тканей и боли после операции.
Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.
а) Терминология:
• Поверхностный разрыв: сохранение целостности волокон глубокого слоя
• Глубокий разрыв: нарушение целостности волокон как поверхностного, так и глубокого слоев
• Полный разрыв: разрыв сухожилия на всю его ширину и глубину
б) Визуализация:
• Как правило, МРТ выполняется без инвазивной артрографии
• Инвазивная артрография может способствовать повышению точности в дифференцировании поверхностного разрыва от небольшого глубокого разрыва
• МР-артрография при глубоких разрывах:
о Дефект в сухожилии хорошо виден на фоне контрастного препарата
о Контрастный препарат распространяется из полости сустава в субакромиально-субдельтовидную сумку
• МР-артрография при поверхностном разрыве:
о Дефект сухожилия определяется на фоне контрастного препарата, только если поверхностный разрыв произошел со стороны полости сустава
о Контрастный препарат остается в полости сустава
• КТ-артрография: аналогичный характер распределения контрастного препарата, что и при МРТ
(Слева) МР-артрография в режиме Т1ВИ, коронарный срез: визуализируется разрыв волокон сухожилия подостной мышцы со стороны сустава. Волокна сухожилия со стороны сумки не изменены. Гиперинтенсивный участок над сухожилием соответствует жировой клетчатке, прилежащей к субакромиально-субдельтовидной сумке.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: хорошо определяется гиперинтенсивный сигнал от введенного в сустав препарата, что отличает последний от жировой клетчатки и жидкости в субакромиальной сумке, характеризующихся гипоинтенсивным сигналом. Протяженность поверхностного разрыва в данном режиме видна лучше. (Слева) МР-артрография в режиме Т2 ВИ FS, коронарный срез, этот же пациент: отмечается, что жидкость в сумке и введенный препарат имеют сходную интенсивность сигнала. Только тщательное сопоставление изображений в режимах Т1 и Т2 FS позволяет отличить синовиальную жидкость и жировую клетчатку от контрастного препарата, попадающего в сумку при глубоком разрыве.
(Справа) МР-артрография в режиме Т1ВИ FS, аксиальный срез, этот же пациент: отмечается затек контрастного препарата между разорванными глубокими и интактными поверхностными волокнами сухожилия подостной мышцы.
в) Дифференциальная диагностика:
• Тендинопатия вращательной манжеты
• Хирургическое восстановление вращательной манжеты
г) Патология:
• Разрыв обычно обусловлен дегенеративными изменениями
• Может возникать в результате травмы, в особенности вывиха плеча
• Дефект «оттяжки»: возникает при отведении руки назад во время броска; встречается у подающих игроков в бейсболе, проявляется нарушением внутренней ротации плеча
д) Клинические особенности:
• Клинические проявления разрыва могут отсутствовать
е) Диагностическая памятка:
• При МРТ и артроскопии разрыв сухожилия подлопаточной мышцы может быть не замечен:
о Следует обращать внимание на отслаивание основания сухожилия двуглавой мышцы плеча или его подвывих
Читайте также: