Профилактика столбняка. Фрамбезия - тропический сифилис

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Фрамбезия относится к группе хронических бактериальных инфекций, объединенных под названием эндемические трепонематозы. Возбудителем этих заболеваний являются спиралевидные бактерии рода Treponema. К болезням этой группы также относятся эндемический сифилис (беджель) и пинта. Фрамбезия — самая распространенная из этих инфекций.

Возбудитель заболевания – бактерия Treponema pallidum подвида pertenue – имеет тесное генетическое родство с бактерией T. pallidum подвида pallidum, возбудителя сифилиса, беджеля и пинты.

Заболевание распространено преимущественно в бедных общинах Африки, Азии, Латинской Америки и Тихоокеанского региона, проживающих в зонах тропических лесов с теплым, влажным климатом. Большинство пораженного населения живет «вдали от цивилизации» и поэтому имеет ограниченный доступ к элементарным социальным услугам и услугам здравоохранения. Распространению фрамбезии способствуют такие факторы, как неблагоприятные социально-экономические условия и низкий уровень личной гигиены (ввиду отсутствия воды и мыла для водных процедур), плохая одежда и перенаселение.

Около 75-80% больных – дети до 15 лет. Они же являются основным резервуаром инфекции. Наибольшее число случаев отмечается среди детей в возрасте 6-10 лет, при этом болезнь затрагивает в равной степени лиц как мужского, так и женского пола. Передается инфекция через прямой (от человека человеку) неполовой контакт, при котором экссудат из высыпаний на коже инфицированного попадает на травмированную поверхность кожи другого человека. В большинстве случаев поражения кожи локализованы на конечностях. Травмированный участок кожи заселяется бактериями. Продолжительность инкубационного периода составляет 9-90 дней. В среднем инкубационный период длится 21 день.

Нелеченая инфекция может привести к перманентному физическому уродству и инвалидности.

Документы 1950-х годов свидетельствуют о том, что на тот момент эндемичными по фрамбезии были 88 стран, расположенных в тропическом поясе между 20-ми параллелями южной и северной широты. Сегодня, однако, эндемичными по фрамбезии считаются только 13 стран, и они нуждаются в поддержке для осуществления Стратегии ВОЗ по ликвидации фрамбезии («Моржская стратегия»). По недавним оценкам, в 13 странах, эндемичных по фрамбезии, проживает около 89 миллионов человек.1.

Клинические проявления, диагноз и лечение.

В первичном периоде развивается папиллома, наполненная бактериями. Без лечения она превращается в язву. Появление папилломы является характерным признаком, и постановка диагноза не представляет труда. На стадии язвенных поражений поставить диагноз сложнее.

Недавнее открытие того, что Haemophilus ducreyi является распространенной причиной язвенных поражений кожи (главным образом, на ногах), которые по клиническим проявлениям похожи на язвенную форму фрамбезии, осложняет диагностику. Вторичный период развития фрамбезии начинается через несколько недель или месяцев после заражения и обычно сопровождается появлением множества желтых папуло-бугорков или болью в длинных костях и пальцах (дактилит) с их утолщением. Для помощи медработникам и добровольным общинным санитарам в диагностике заболевания ВОЗ разработала соответствующие справочные материалы.

Как правило, для диагностики инфекций, вызванных трепонемами, широко используются лабораторные серологические тесты, такие как реакция гемагглютинации Treponema pallidum (РПГА) и реакция быстрого определения реагинов плазмы (RPR) (например, для диагностики сифилиса и фрамбезии). Однако эти тесты не позволяют отличить фрамбезию от сифилиса, и для интерпретации результатов у взрослых, проживающих в эндемичных по фрамбезии районах, необходимо также проводить тщательную клиническую оценку.

Широко доступны экспресс-тесты, пригодные для использования по месту оказания помощи.3Тем не менее большинство из них предназначены для выявления трепонем и не позволяют провести различие между активной и пролеченной инфекцией. Появившиеся недавно двойные трепонемные и не трепонемные экспресс-тесты упростили диагностику на местах. Они позволяют выявлять как активную, так и пролеченную инфекцию, что дает возможность назначать лечение пациентам с активной инфекцией.

Для окончательного подтверждения фрамбезии может быть использована полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет выявить наличие бактерии в пораженных участках кожи 3. Она также может применяться для мониторинга резистентности к азитромицину, и этот метод лабораторного тестирования будет очень полезным на последней фазе осуществления программы по ликвидации заболевания.

Для лечения фрамбезии могут использоваться либо азитромицин, либо бензатин пенициллин:

Азитромицин (одна пероральная доза) из расчета 30 мг на килограмм веса (максимум 2 грамма) – препарат первого выбора в рамках Стратегии ВОЗ по ликвидации фрамбезии («Моржской стратегии») в связи с простотой использования и из логистических соображений в контексте крупномасштабных кампаний по лечению.
Бензатин пенициллин (одна внутримышечная доза) из расчета 1,2 миллиона единиц (для взрослых) и 600 000 единиц (для детей). Для лечения пациентов с аллергией на пенициллин и азитромицин может использоваться доксициклин перорально из расчета 1 таблетка 2 раза в день в течение 7 дней.

Наблюдение за пациентами.

Через 4 недели после курса лечения антибиотиками рекомендуется проводить повторный осмотр пациента. В большинстве случаев отмечается полное выздоровление. Через 6-12 месяцев после лечения рекомендуется выполнять повторное не трепонемное тестирование. В большинстве случаев тесты RPR начинают давать отрицательный результат в течение менее 2 лет.

Вакцины против фрамбезии не существует. Профилактическая работа состоит из прерывания передачи инфекции посредством своевременной диагностики и лечения отдельных случаев и массового или целенаправленного лечения пораженных групп населения или сообществ. Важным компонентом профилактики являются санитарное просвещение и повышение уровня личной гигиены.

Активизация работы по ликвидации фрамбезии: достигнутые успехи

В 2012 г. ВОЗ разработала «Стратегию по ликвидации фрамбезии», также известную как «Моржская стратегия», основанную на пероральном применении азитромицина, что ознаменовало отход от 60-летней практики применения инъекций бензатин-пенициллина. В документе ВОЗ от 2012 г. «Дорожная карта по борьбе с забытыми тропическими болезнями» и резолюции WHA66.12 (2013 г.) Всемирной ассамблеи здравоохранения поставлена цель по ликвидации фрамбезии к 2020 году.

Осуществляемые в пяти странах (Конго, Гана, Папуа-Новая Гвинея, Соломоновы острова и Вануату) пилотные проекты по реализации «Стратегии по ликвидации фрамбезии» дают многообещающие результаты и служат источником практического опыта для расширения масштабов этой работы5.

Были определены приоритеты анализа операций в целях аналитической поддержки осуществления программы по ликвидации6. В Гане и Папуа-Новой Гвинее ведется исследование по анализу эффективности снижения дозы антибиотика с 30 мг на килограмм веса (стандартная доза при лечении фрамбезии) до 20 мг на килограмм веса (рекомендованная доза при лечении трахомы). Если пониженная доза будет признана эффективной, для кампаний по ликвидации фрамбезии потребуется меньше азитромицина и одну и ту же дозировку можно будет использовать при необходимости лечения и фрамбезии, и трахомы7.

Критерии для подтверждения ликвидации болезни

В 1960 г. Комитетом экспертов ВОЗ по венерическим инфекциям и трепонематозам было установлено два критерия для подтверждения ликвидации заболевания.9

Речь идет о следующих критериях:

Отсутствие новых местных случаев в течение 3 лет подряд.
Отсутствие фактических данных о передаче инфекции в течение 3 лет подряд, установленное посредством серологических исследований среди детей в возрасте от 1 до 5 лет (например, отсутствие серореактивности при анализе методом RPR в группе детей раннего возраста).

С появления метода ПЦР в 2010 году был добавлен еще один критерий: получение отрицательного результата при тестировании методом ПЦР проб из подозрительных очагов поражения кожи. Это является необходимым еще и потому, что в некоторых случаях другие возбудители, такие как H. ducreyi, могут вызывать поражения кожи, напоминающие фрамбезию.

Взаимодействие с другими программами.

Взаимодействие с другими программами по борьбе с забытыми тропическими болезнями (ЗТБ) (такими как язва Бурули, кожный лейшманиоз и проказа), а также программами по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем, будет важнейшим условием для успешной ликвидации фрамбезии.

Перспективы ликвидации фрамбезии к 2020 году.

Опыт осуществления пилотных проектов по реализации «Стратегии ВОЗ по ликвидации фрамбезии» («Моржской стратегии») в пяти странах четко показывает, что при условии гарантированных поставок азитромицина ликвидация фрамбезии к 2020 г. остается возможной. То, что Индии удалось прервать передачу инфекции с использованием старых методов (бензатин пенициллин)8 дает позитивный сигнал и импульс для выполнения к 2020 году поставленной задачи с использованием единовременной дозы перорального азитромицина.

Фрамбезия

Фрамбезия относится к группе хронических бактериальных инфекций, в совокупности называемых эндемическими трепонематозами. Возбудителями этих заболеваний, к которым также относятся эндемический сифилис (беджель) и пинта, являются спиралевидные бактерии рода Treponema. Фрамбезия – самая распространенная из этих трех инфекций.

Возбудитель заболевания – бактерия Treponema pallidum подвида pertenue – имеет тесное генетическое родство с бактерией T. pallidum подвида pallidum, возбудителя сифилиса, беджеля и пинты.

Заболевание распространено преимущественно в районах проживания бедного населения в Африке, Азии, Латинской Америке и Тихоокеанском регионе, в зонах тропических лесов с теплым, влажным климатом. Оно преимущественно поражает людей, живущих «в глуши», вдали от медицинских учреждений. Распространению фрамбезии способствуют такие факторы, как неблагоприятные социально-экономические условия и низкий уровень личной гигиены.

Масштабы проблемы

Около 75–80% заболевающих фрамбезией составляют дети в возрасте до 15 лет. Наибольшее число случаев отмечается среди детей в возрасте 6–10 лет, при этом болезнь в равной степени распространена среди лиц мужского и женского пола. Инфекция передается от человека к человеку через прямой контакт незначительно травмированных тканей. Первоначально травмированный участок кожи заселяется бактериями. В большинстве случаев поражения кожи локализованы на конечностях. Продолжительность инкубационного периода составляет 9–90 дней, а в среднем – 21 день. Нелеченая инфекция может привести к необратимому физическому уродству и инвалидности.

ВОЗ распределяет страны по трем эпидемиологическим группам:

группа A: страны, эндемический статус которых в настоящее время не установлен;
группа B: ранее эндемичные страны, текущий статус которых неизвестен;
группа С: страны, где фрамбезия никогда не выявлялась.

В 2013 г. эндемичными по фрамбезии считались 13 стран. С тех пор благодаря интенсивным мероприятиям по эпиднадзору еще две страны (Либерия и Филиппины) сообщили о подтвердившихся случаях фрамбезии (1), а три страны (Колумбия, Эквадор и Гаити) зарегистрировали случаи с подозрением на нее.

В 2021 г. был выявлен единичный случай фрамбезии у пятилетнего ребенка в Малайзии – одной из стран, отнесенных ВОЗ к ранее эндемичным, но с неизвестным текущим статусом[1]. Этим объясняется необходимость проведения дальнейших расследований.

Из стран, считавшихся эндемичными в 1950-х гг., по меньшей мере 76 стран относятся к группе B и должны пройти оценку на предмет сохраняющегося присутствия инфекции. Это может быть сделано в рамках комплексного эпиднадзора за другими болезнями, прежде всего кожными забытыми тропическими болезнями.

В 2020 г. ВОЗ получила уведомления о 87 877 случаях с подозрением на фрамбезию из 11 стран, однако из них подтвердились только 346 случаев в семи странах; большинство случаев пришлось на Регион Западной части Тихого океана (Папуа – Новая Гвинея, Соломоновы Острова и Вануату).

Признаки и симптомы

В первичном периоде развивается папиллома, наполненная бактериями, что позволяет без особого труда диагностировать фрамбезию по клиническим проявлениям. Без лечения папиллома превращается в язву. Диагностировать язвенную форму гораздо сложнее, и для этого требуется серологическое подтверждение. Папиллома и язвы крайне контагиозны, и при отсутствии лечения инфекция может быстро передаваться другим людям. Существуют и другие клинические формы фрамбезии, но они менее контагиозны.

Вторичный период развития фрамбезии начинается через несколько недель или месяцев после заражения и обычно сопровождается появлением множества желтых папуло-бугорков или болью в длинных костях и пальцах (дактилит) с их утолщением.

Диагностика

Как правило, для диагностики инфекций, вызванных трепонемами (например, сифилиса и фрамбезии), широко используются лабораторные серологические тесты, такие как реакция гемагглютинации Treponema pallidum (РПГА) и реакция быстрого определения реагинов плазмы (RPR). Однако такие исследования не позволяют отличить фрамбезию от сифилиса, и для интерпретации результатов у взрослых, проживающих в эндемичных по фрамбезии районах, необходимо также проводить тщательную клиническую оценку. Примерно в 40% случаев за фрамбезию на основании клинических проявлений принимают язвы, вызванные посторонней бактерией H. ducreyi.

Широко доступны и недороги экспресс-тесты на трепонему, они, однако, не позволяют провести различие между активной и пролеченной инфекцией и поэтому малопригодны для мониторинга прерывания передачи. Технология скрининга и подтверждения сифилиса на основе двухканальной платформы (DPP) (Chembio Diagnostics, США) позволяет выявлять как пролеченную, так и активную инфекцию. С учетом высокой стоимости таких тестов DPP первоначальный скрининг пациентов с подозрением на фрамбезию может выполняться при помощи трепонемных тестов с подтверждением положительных результатов при помощи DPP. Однако при наличии достаточных средств страны могут ограничиваться исключительно использованием DPP.

Технология полимеразной цепной реакции (ПЦР) применяется для окончательного подтверждения фрамбезии путем выявления ДНК микроорганизмов в пораженных участках кожи. Она также может быть использована для контроля резистентности к азитромицину. Данная технология может успешно применяться после проведения массового лечения, а также ходе эпиднадзора по достижении элиминации заболевания.

Лечение и оказание помощи

Для лечения фрамбезии можно использовать два антибиотика: азитромицин или бензатин пенициллин:

рекомендованной терапией является азитромицин (одна пероральная доза) из расчета 30 мг на килограмм веса (максимум 2 г);
бензатин пенициллин (одна внутримышечная доза) из расчета 600 000 единиц (для детей до 10 лет) и 1,2 млн единиц (для лиц старше 10 лет) может использоваться для лечения пациентов с подозрением на клинически неудачный результат лечения после терапии азитромицином либо пациентов, которым не может быть назначено лечение азитромицином.

Пациенты должны повторно обследоваться спустя четыре недели после лечения антибиотиками. Более чем в 95% случаев наблюдается полное выздоровление. Всем лицам с предположительно неблагоприятным исходом лечения необходимо проводить тестирование на устойчивость к макролидам и лечение бензатин пенициллином.

Профилактика фрамбезии и борьба с ней

Вакцины против фрамбезии не существует. Важным условием сокращения передачи инфекции являются санитарное просвещение и повышение уровня личной гигиены. Лицам, контактировавшим с пациентами с фрамбезией, следует назначать эмпирическую терапию.

Стратегия ликвидации заболевания заключается в проведении массовой терапии (называемой также тотальным лечением затронутого населения), при котором все жители районов, в которых установлено присутствие фрамбезии (не менее 90% населения), получают терапию пероральным азитромицином (30 мг/кг, максимум 2 г).

Тремя критериями ликвидации фрамбезии являются:

отсутствие в течение трех лет подряд новых местных случаев, подтвержденных серологическими исследованиями;
отсутствие случаев, подтвержденных методом ПЦР; и
отсутствие в течение трех лет подряд фактических данных о передаче инфекции, установленное посредством серологических исследований среди детей в возрасте от 1 до 5 лет.

Достигнутые успехи

В 2020 г. в рамках соглашения между ВОЗ и фармацевтической компанией EMS Group (Бразилия) в Камерун было направлено 1,4 млн таблеток азитромицина, предназначенного для крупномасштабного лечения населения (массовой химиопрофилактики).

В 2021 г. EMS предоставит на цели проведения массовой химиопрофилактики в нескольких странах, включая Камерун, Центральноафриканскую Республику, Конго, Папуа-Новую Гвинею, Соломоновы Острова и Вануату, еще 9 млн таблеток. Азитромицин планируется поставлять в другие эндемичные страны для проведения активного эпиднадзора.

Исследование, проведенное недавно в Папуа-Новой Гвинее[2], подтверждает, что проведение трех раундов массовой химиопрофилактики азитромицином с интервалом в шесть месяцев, в отличие от одного раунда, позволяет значительно сократить распространенность активной и латентной фрамбезии. Такие выводы позволяют надеяться на то, что данный подход в сочетании с активным эпиднадзором для выявления и лечения больных между раундами массовой химиопрофилактики обеспечит ускоренное прерывание передачи инфекции.

Появление штаммов, устойчивых в азитромицину, является очень редким, но потенциально опасным явлением. Этим объясняется необходимость клинического мониторинга состояния пациентов и биологического наблюдения. Активность к T. pallidum in vitro и in vivo демонстрирует линезолид, недорогостоящий препарат класса оксазолидинонов, эффективность которого для лечения макролид-резистентной фрамбезии в настоящее время изучается в рамках клинических исследований.

В Камеруне, Кот-д'Ивуаре и Гане при поддержке Программы партнерства европейских и развивающихся стран в области клинических испытаний (EDCTP) проводится оценка эффективности нового метода петлевой динамической амплификации (LAMP) для выявления трепонемы и устойчивости к азитромицину. Результаты этого исследования будут способствовать расширению усилий по ликвидации фрамбезии.

Деятельность ВОЗ

Деятельность ВОЗ по ликвидации фрамбезии включает в себя:

разработку стратегии, помогающей странам планировать и осуществлять мероприятия по ликвидации фрамбезии;
разработку учебных материалов для помощи медицинским работникам и добровольным общинным санитарам в диагностике заболевания;
оказание поддержки странам путем координируемого ВОЗ безвозмездного предоставления 153 млн таблеток азитромицина;
разработку стандартизованных инструментов сбора данных и составления отчетности;
укрепление взаимодействия и координации усилий между партнерами и заинтересованными сторонами;
информационно-разъяснительную работу и партнерское взаимодействие.

ВОЗ рекомендует включать мероприятия по ликвидации фрамбезии в программы борьбы с ЗТБ (в части массовой химиопрофилактики) и кожными ЗТБ (в части активного эпиднадзора).

Профилактика столбняка. Фрамбезия - тропический сифилис

Общая профилактика столбняка направлена на снижение травматизма. Основной профилактической мерой является создание активного и пассивного иммунитета. Предусмотренная календарем прививок трехкратная вакцинация детей АКДС-анатоксином, проводимая с интервалом в 5 лет, создает иммунитет до 10-15 лет. Поэтому для создания активного иммунитета против столбняка в интересах национальной безопасности введение столбнячного анатоксина взрослым, ранее привитым АКДС, следует повторять каждые 5-10 лет. Необходима разработка национальной программы активной иммунизации против столбняка всего населения для того, чтобы сократить число случаев профилактического введения противостолбнячной сыворотки по поводу любой открытой раны.

Поскольку в каждом конкретном случае степень напряженности иммунитета против столбняка неизвестна, то при угрозе заболевания проводят экстренную профилактику столбняка введением противостолбнячной сыворотки 3 000 ME или человеческого иммуноглобулина 300 ME. Пассивная экстренная профилактика не всегда предупреждает развитие болезни, ее следует подкреплять ведением столбнячного анатоксина (10-20 международных антигенных единиц). Сыворотку и анатоксин вводят в разные участки тела. Представляется перспективным определение исходного титра противостолбнячных антител у каждого пациента перед введением ему сыворотки или иммуноглобулина с профилактической целью (опыт ЦКБП УД президента РФ - С.А. Гольнева и др.).

Гарантированная защита от столбняка достигается нахождением в крови пострадавшего титра специфических антител не менее 0,4 МЕ/мл. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20-го дня с момента получения травмы, учитывая длительность периода инкубации при столбняке.
В отношении лиц, находившихся в общении с больным столбняком, никаких мероприятий не проводят, равно как и не нужна дезинфекция.

Фрамбезия - тропический сифилис

Тропический сифилис (русск.), Jaws (англ ), Fian (франц.), Boubas (исп.); местные названия: Коко (Фиджи), Parangi (Цейлон), Dube (Гана), Purru (Малайзия), Tonga (Новая Каледония).

Невенерическое заболевание из группы трепонематозов, характеризующееся гипертрофическими и язвенными поражениями кожи, слизистых оболочек, костей и суставов.
Термин фрамбезия (от фр. Framboese-малина) в связи со сходством поражений кожи при этом заболевании с ягодой малины предложил Sauvages (1768 г.). Вплоть до конца XIX столетия фрамбезию отождествляли с сифилисом. Ныне их вполне обоснованно считают самостоятельными заболеваниями.

Возбудитель-Treponema pertenue выделен Castellani (1905). Морфологически он не отличим от бледной трепонемы - возбудителя сифилиса.
Изучен недостаточно. Остается неясным, почему при морфологическом и биологическом сходстве возбудителей наблюдаются столь большие различия в клинике: при фрамбезии не поражаются внутренние органы, как это имеет место при сифилисе. Основой патогистологической картины при фрамбезии является гранулема. В раннем периоде болезни наблюдаются изменения в эпителиальных клетках кожи дегенеративного характера; позднее развивается гиперкератоз, затем образуются папулы, под которыми формируется гранулема, выступающая над кожей; образуются язвы, разрастается гранулематозная ткань и появляются рубцы. В костях -остеопороз, образуются специфические гуммозные изменения, появляются периоститы, которые деформируют кости.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Фрамбезия ( Пиан , Тропический сифилис , Явс )

Фрамбезия – это хронический невенерический эндемический трепонематоз с преимущественно контактным механизмом передачи. Клиническая картина характеризуется поражением кожного покрова, реже – слизистых оболочек с наличием характерных высыпаний. На вторичной и третичной стадии присоединяются повреждения костно-суставной системы. При постановке диагноза учитывают эпидемиологию заболевания, данные анамнеза и клинические проявления. Из лабораторных методов используют серологические реакции и микроскопию отделяемого из язв. Лечение проводится антибактериальными препаратами. Параллельно назначается симптоматическая терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Впервые фрамбезия была описана в 1825 году. В переводе с французского framboise означает «малина». Данная аналогия была проведена из-за морфологического сходства первичного элемента в начальном периоде заболевания с ягодой. Известны и другие названия, такие как тропический сифилис, пиан, явс. Заболевание распространено в экваториальных странах Африки, Центральной и Южной Америки, на островах Тихого океана, в Юго-Восточной Азии и на севере Австралии.

Сезонность не выражена. Заражению более подвержены дети в возрасте от 5 до 15 лет, проживающие в сельской местности в зонах высокой влажности. Распространению инфекции способствует низкий уровень жизни с антисанитарными условиями, скученность населения.

Причины

Единственным резервуаром и источником инфекции является больной человек. Заражение происходит при непосредственном контакте кожи инфицированного пациента с множеством язвенных дефектов на ее поверхности с кожным покровом здорового человека. Попаданию возбудителя во внутреннюю среду организма способствует наличие микротрещин, порезов, расчесов и укусов. Некоторые авторы отмечают возможность передачи инфекции через общие предметы быта и посредством мух.

Патогенез

Патогенез фрамбезии изучен недостаточно. Считается, что в месте внедрения возбудителя происходит его размножение. Далее с током лимфы патоген проникает в лимфатические узлы, развивается лимфаденопатия. При дальнейшем прогрессировании процесса наступает диссеминация возбудителя с формированием пролиферативных изменений в тканях и возникновением реакций гиперчувствительности замедленного типа. В кожном покрове наблюдаются нарушения клеточной кинетики с акантозом, папилломатозом и гиперкератозом. Образуются инфильтрированные папулы, сухие папулосквамозные пятна, язвы и гуммы. Остается неясным тот факт, почему при морфологической и патогенетической схожести с сифилисом при фрамбезии не поражаются внутренние органы.

Классификация

Для фрамбезии характерна стадийность течения. При отсутствии лечения каждая предыдущая форма переходит в последующую с латентным периодом или без такового. Классификация фрамбезии учитывает клинические проявления заболевания, наличие специфических морфологических элементов на коже и время от момента инфицирования. Выделяют три стадии тропического сифилиса:

Первичная. Развивается после инкубационного периода. Редко сопровождается общей клинической симптоматикой. Характерно появление пианического шанкра или папулы с последующим изъязвлением и образованием вегетаций – так называемой материнской фрамбезиомы. Первичный аффект исчезает через 2-6 месяцев, оставляя после себя депигментированный рубец.
Вторичная стадия. Обычно наступает через 4-5 месяцев от начала заболевания. Сроки могут варьироваться, иногда вторичная стадия манифестирует при наличии пианического шанкра, иногда – спустя 2 года с момента инокуляции. Выявляются множественные высыпания, напоминающие материнскую фрамбезиому, но меньшего диаметра – пианомы. Возможно появление общих симптомов.
Третичная стадия. Диагностируется спустя 5-10 лет после заражения у 10% больных. Наблюдаются необратимые калечащие и уродующие поражения костей, суставов и хрящевой ткани. На коже образуются гуммы и язвы, заживление происходит путем грубого рубцевания, сопровождается развитием контрактур. Некоторые авторы указывают на возможность фагеденизации.

Симптомы фрамбезии

Инкубационный период составляет от 10 до 90 дней, в среднем – около 20 дней. Характерно появление единичной безболезненной инфильтрированной папулы, часто сопровождающейся зудом. Обычно папула локализуется на голени, реже на верхней конечности или на лице. Постепенно высыпание эрозируется, изъязвляется, формируется обширная язва, безболезненная при пальпации – пианический шанкр или материнская фрамбезиома. В отличие от сифилиса дно шанкра при тропическом сифилисе не инфильтрировано. Язва покрывается корочкой желто-коричневого цвета, которая постепенно отторгается. При этом обнажается дно, заполненное вегетациями, напоминающими малину.

Фрамбезиома богата трепонемами. Диаметр пианического шанкра достигает 10 см. Возможно наличие сателлитных папул. Кожный аффект разрешается через несколько месяцев, на его месте остается депигментированный рубец. Из общих симптомов пациенты иногда отмечают повышение температуры тела и артралгии. Типично развитие регионарного лимфаденита относительно локализации шанкра. Лимфатические узлы увеличены, безболезненны при пальпации, не спаяны между собой и с кожей.

О начале вторичной стадии свидетельствует появление высыпаний (пианом), напоминающих пианический шанкр, но более мелких, не превышающих 2 см в диаметре. Элементы сыпи изъязвляются, выделяется экссудат, содержащий трепонемы. В противоположность пианическому шанкру пианомы многочисленны. Высыпания обычно локализуются вокруг естественных отверстий и в зоне кожных складок. Часто сыпь образуется в области ладоней и подошв. Возникает гиперкератоз, формируются глубокие трещины, болезненные при ходьбе. Пациенты щадят пораженные участки кожи, поэтому их походка приобретает характерный вид – «походка краба».

Также обнаруживаются сухие пятнисто-сквамозные папулезные элементы – пианиды, которые обычно не содержат трепонем. Отдельные больные жалуются на слабость, головные боли, артралгии и боли в костях. Поражения слизистых оболочек обычно отсутствуют. Иногда выявляются оститы и периоститы с преимущественным вовлечением лучевой и большеберцовой костей. Язвенные очаги и костные поражения бесследно разрешаются спустя несколько недель или месяцев. Наступает латентный период.

Для третичной стадии характерны необратимые деформации костей и суставов. Появляются гуммозные гнойные узлы с развитием обширных глубоких язв. Очаги поражения заживают длительно с формированием грубых рубцов и контрактур. Наиболее типичным для данной стадии является возникновение «гунду» – экзостозов носовых отростков верхней челюсти и «гангозы» – уродующего ринофарингита с некрозом мягких тканей и костей в области лобных пазух, твердого и мягкого неба. Отмечается деструктивный остит большеберцовой кости с деформацией по типу «саблевидных голеней». Для этого периода также свойственна ладонно-подошвенная кератодермия.

Осложнения

Фрамбезия является инвалидизирующим заболеванием. Ранее при широком распространении тропического сифилиса наиболее грозным осложнением был деструктивный ринофарингит с разрушением неба. При распространении процесса на веки возможен их выворот с изъязвлением роговицы. При поражении глазницы вероятно смещение глазного яблока или его прямое разрушение. Часто формируются стойкие деформации скелета, снижающие качество жизни пациента. При возникновении обширных язв существует риск присоединения вторичной инфекции с развитием гнойных осложнений. Некоторые авторы сообщали о таких редких патологиях, как миелоневропатии, аневризмы, атрофия зрительного нерва.

Диагностика

При объективном осмотре врач-инфекционист обращает внимание на высыпания специфического характера соответствующей локализации. Важной отличительной особенностью фрамбезии от сифилиса является экстрагенитальная локализация материнской фрамбезиомы. Пальпируются увеличенные безболезненные регионарные лимфатические узлы относительно пианического шанкра. Определяется гиперкератоз ладоней и стоп.

Для диагностики используется реакция Вассермана, ИФА, РПГА. Серологические тесты дают положительные результаты спустя 2-3 недели после возникновения первичных проявлений. Вводятся в практику специфические способы для разграничения подвидов трепонем – адсорбционный тест с антитрепонемными флуоресцирующими антителами и реакция микрогемагглютинации. Важным методом диагностики является изучение отделяемого из шанкра и пианом методом темнопольной микроскопии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, имеющими похожие проявления:

фрамбезиформным лейшманиозом;
сифилисом;
паракокцидиомикозом.

При локализации на разгибательных поверхностях коленных и локтевых суставов фрамбезия может напоминать псориаз. Исключают чесотку и вегетирующую пиодерму, а также укусы членистоногих и атипичную микобактериальную инфекцию.

Лечение фрамбезии

Для лечения используют антибактериальные препараты. По рекомендациям ВОЗ применяют однократную внутримышечную инъекцию бензатин пенициллина. При аллергии на пенициллины назначают эритромицин, доксициклин или тетрациклин, курс приема перечисленных средств составляет 15 дней. Параллельно осуществляется симптоматическая терапия, включающая анальгетики, обработку язв, вскрытие и дренирование гнойников. При ринофарингите для коррекции косметических дефектов рекомендуются современные методы пластической хирургии и новейшие способы протезирования с установкой специальных имплантатов. При развитии осложнений показано соответствующее лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни при фрамбезии относительно благоприятный из-за отсутствия поражений внутренних органов. На ранних стадиях при своевременном лечении наступает полное выздоровление без развития необратимых последствий. На поздних стадиях снижается или утрачивается трудоспособность из-за формирования дефектов костно-мышечной системы. При вовлечении в процесс лицевого отдела черепа с повреждением глаз возможно развитие слепоты.

Специфическая вакцина против фрамбезии отсутствует. В рамках реализации программы ВОЗ по ликвидации тропического сифилиса была разработана схема антибиотикопрофилактики пенициллином населения эндемичных районов и контактных лиц. Важной составляющей профилактических мероприятий является улучшение санитарно-гигиенических и жилищных условий.

1. Дерматология Фицпатрика в клинической практике в 3 т / Голдсмит Л.А., Кат С.И., Джилкрест Б.А. и др. – 2018.

Беджель, пинта и фрамбезия

Беджель, пинта и невенерический сифилис (тропическая фрамбезия) являются хроническими тропическими невенерическими инфекциями, вызываемыми спирохетами, которые распространяются посредством физического контакта. Признаки беджеля – слизисто-мембранные и кожные поражения, сопровождаемые костными и кожными гуммами. Невенерический сифилис вызывает периостит и кожные поражения. При пинте поражения ограничиваются кожей. Диагноз – клинический и эпидемиологический. Лечение – пенициллином.

Spirochaetales отличаются спиральной формой микроорганизмов. Патогенные спирохеты включают виды Treponema, Leptospira, а также Borrelia. Как Treponema, так и Leptospira слишком тонкие, чтобы их можно было разглядеть, используя обычный микроскоп, но их можно рассмотреть, используя микроскопию темного поля или фазовую микроскопию. Borrelia имеют более плотную структуру, могут окрашиваться и обнаруживаться с помощью светлопольной микроскопии.

Для беджеля, пинты и фрамбезии возбудителями являются

Беджель: Treponema pallidum, подвид endemicum

Фрамбезия: T. pallidum подвид pertenue

Pinta: Treponema carateum

Данные виды Treponema морфологически и серологически неотличимы от возбудителя сифилиса Сифилис Сифилис вызывается спирохетой Treponema pallidum и характеризуется 3 последовательными клиническими, симптоматическими стадиями, отделенными периодами бессимптомной скрытой инфекции. Прочитайте дополнительные сведения , T. pallidum подвида pallidum. Как и при сифилисе, типичное течение болезни представляет собой первичное кожно-слизистое поражение, сопровождаемое распространяющимися вторичными поражениями, латентным периодом и, наконец, поздним деструктивным процессом.

Передается при кожном контакте – половом или нет – прежде всего между детьми, живущими в условиях недостаточной гигиены.

Беджель (эндемичный сифилис) встречается главным образом в жарких засушливых районах Восточного Средиземноморья и в странах Африки к западу от Сахары. Передается при оральном контакте или использовании общей посуды для еды и питья.

Невенерический сифилис (фрамбезия) является наиболее распространенным из эндемичных трепонематозов и встречается во влажных экваториальных странах. Для передачи заболевания требуется прямой контакт с кожей и особенно с травмированной кожей.

Пинта, которая географически локализована, встречается среди уроженцев Мексики, Центральной и Южной Америки, болезнь не является очень контагиозной. Передается, вероятно, при контакте с пораженным кожным покровом.

В отличие от бактерии T. pallidum, подвидов семейства pallidum, другие подвиды трепонемы человека через кровь или трансплацентарно не передаются.

Симптомы и признаки беджеля, пинты и фрамбезии

Беджель начинается в детстве в виде слизистой бляшки (как правило, на слизистой щек), которые могут остаться незамеченными, или в виде стоматита в углах губ. Эти безболезненные поражения могут исчезать спонтанно, но обычно сопровождаются папулезно-чешуйчатыми и эрозийными папулезными поражениями туловища и конечностей, напоминающими симптомы невенерического сифилиса. Распространен периостит костей нижних конечностей. Позже развиваются гуммозные поражения носа и мягкого нёба.

Фрамбезия после нескольких недель инкубационного периода начинается на месте заражения в виде красной папулы, которая увеличивается, прорывается и превращается в язву. Поверхность напоминает клубнику, эксудат насыщен спирохетами. Очаговые лимфатические узлы могут быть увеличенными и болезненными при пальпации. После периода от нескольких месяцев до года после заживления язвы появляется последовательно распространяющаяся сыпь, которая напоминает первичное поражение (вторичная фрамбезия). Эти изменения часто развиваются во влажных подмышечных впадинах, кожных складках и поверхностях слизистой оболочки; они медленно заживают и могут рецидивировать. Развиваются гиперкератозы на ладонях и подошвах с глубокими, болезненными трещинами, вынуждающими больных при ходьбе переваливаться с ноги на ногу, опираясь на наружные края стоп («походка краба»). Спустя 5-10 лет могут развиться деструктивные поражения (третичная фрамбезия), они включают в себя следующее:

Периостит (особенно, большеберцовой кости)

Экзостозы носовых отростков верхней челюсти (гунду)

Фиброзные гуммы (околосуставные узловатости)

Гуммозные поражения кожи

В конечном итоге – обезображивающие язвы на лице, с развитием некрозов тканей и костей в области вокруг носа (гангоза)

Первичная фрамбезия начинается с появления большой желтой папулы или множественных паппилом в месте инокуляции возбудителя. Папулы чрезвычайно опасны (верхний снимок). На этом снимке показаны ягодицы девочки с первичной фрамбезией. Поражения кожи при первичной фрамбезии также могут образовывать крустозную поверхность (нижний снимок).

Верхнее изображение представлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Нижнее изображение предоставлено K McLennon, Tulane University Medical School, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

После поражения первично вылеченных с фрамбезией, происходит обобщенное извержение мягкой гранулемы на лице, конечностях (верхних) или ягодицы. Еще одна особенность вторичных фрамбезией это мягкие, ороговевшие, опухолевидные массы, которые развиваются на подошвах ног (внизу). Массы заставляют пациентов ходить ступая на боковую часть ступни, что приводит к возникновению прозвища краб фрамбезия.

Верхнее изображение представлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention. Нижнее изображение предоставлено Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Около 10% не леченных пациентов развивать третичные фрамбезии, что приводит к уродующих кости и повреждения мягких тканей.

Изображение предоставлено Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Читайте также: