Редко встречающиеся формы узкого таза. Кососмещенный (асимметричный) таз. Ассимиляционный (длинный) таз. Воронкообразный таз.
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 21.12.2024
Документ из архива "Узкий таз", который расположен в категории " ". Всё это находится в предмете "медицина" из раздела "", которые можно найти в файловом архиве Студент. Не смотря на прямую связь этого архива с Студент, его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "Uzki taz.zip"
Текст 3 страницы из документа "Uzki taz.zip"
Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных прямых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга широкая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квадратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. Крылья подвздошных костей развернуты и d.spinarum и, d.cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. При влагалищном исследовании достижим мыс, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резонансе, особенно если учесть, что выраженные формы плоскорахитического таза в настоящее время наблюдаются редко (6,5% среди узких тазов).
Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми диаметрами входа, широкой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормальные или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — 12,4-11,5 см и II степень — меньше 11,5 см. Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.
Информативным для диагностики узкого таза с уменьшением прямого диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера, т. е. расстояния от середины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера составляет 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 11,5 см). Выявлена высокая корреляционная связь указанного размера с наружной коньюгатой (Чернуха Е.А. и соавт., 1984 г.).
Окончательная диагностика таза с уменьшением прямого размера широкой части полости основана на данных рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.
Данная форма таза составляет 21,8% среди всех случаев узких тазов.
Редко встречающиеся формы узкого таза.
Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация", "ассимиляция").При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал.
Воронкообразный таз. Встречается редко, возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко.
Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди, верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.
Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз.
Остеомалятический таз. Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация газа, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца ("робертовский таз").
Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Экзостозы и костные опухоли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут располагаться в области симфиза, крестцового мыса и других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значительную часть полости таза. Деформации и смещения костей малого таза вследствие переломов обусловленных различными причинами приводят к резкому сужению емкости таза и препятствуют рождению плода. При значительных экзостозах и деформациях костей таза вследствие переломов, препятствующих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешение и последующее специальное лечение.
В таблице 1 представлены ориентировочные данные наружных размеров основных форм узкого таза.
В таблице 2 представлены средние размеры малого таза при различных его формах, полученные при рентгенопельвиметрии с помощью сканирующей рентгенографической установки во ВНИИ ОЗМР в 1987-1989 гг. ( г. Москва ).
Средние размеры малого таза, приведенные в таблице, согласуются с данными иностранных авторов (Borell U., Fernstrom J., 1960; Myerscough P.R., 1982 и др.).
Редко встречающиеся формы узкого таза.
Кососмещенный (асимметричный) таз. Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соответствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется. Кососмещенный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной [3].
Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрализация", "ассимиляция"). При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки через родовой канал.
Воронкообразный таз. Встречается редко, возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться самостоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко. анатомический таз акушерский беременность
Кифотический таз. Относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди, верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.
Спондилолистетический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Самым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка. Прогноз родов зависит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз.
Остеомалятический таз. Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация газа, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие недоразвития крыльев крестца ("робертовский таз").
Проведя теоретический позор по данной главе, можно сделать следующие выводы, что частота встречаемости анатомически узкого таза по данным нашего анализа - 8,35 %, по литературным данным - от 1,04 до 7,7 %. Частота встречаемости клинически узкого таза с анатомическим сужением таза - 1%, по литературным данным - 25 - 30%. Частота встречаемости клинически узкого таза с нормальными размерами таза составила 1,96 %, по литературным данным - 0,3 %.
По классификации анатомически узкого таза на 1-м месте находится поперечносуженный таз - 58%, что совпадает с литературными данными - 45,2%. На 2-м месте по данным нашего анализа располагается общеравномерносуженный таз - 37%, по данным литературы - 8,5%. На 3-м месте по частоте встречаемости занимает по нашим данным простой плоский таз - 2,47%, по литературным данным - 13,6%.
Клинически узкий таз по материалам нашего анализа встречается в 3% случаев по отношению ко всем родам, по литературным данным частота составляет 1,3 - 1,7%. При анатомическом сужении таза в 1,3% развился клинически узкий таз, по литературным данным - в 25 - 30%. При нормальных размерах таза частота возникновения клинически узкого таза по нашим данным составила 1,96%, по данным литературы - 0,3%.
Анатомически и клинически узкий таз у женщины
таз, в котором все размеры или хотя бы один из
них укорочен по сравнению с нормальным на
1,5-2 см и больше
Основным показателем сужения таза принято
считать размер истинной конъюгаты; если она
меньше 11 см, то таз считается узким
Диагноз анатомически узкого таза ставиться
путем измерения таза
4. Клинически узкий таз (1,3-1,7%)
Следует относить все случаи несоответствия между
головкой плода и тазом роженицы
Все больше стало появляться условия для
возникновения клинически узкого таза ( причина
этого крупные плода, что является следствием
акселерации).
Диагноз клинически узкого таза ставиться в родах
путем учета характера родовой деятельности,
продвижения головки и др.
При резкой степени сужения анатомически узкий
таз будет всегда узким и в клиническом отношении:
роды невозможны даже при сильной родовой
деятельности и хорошей конфигурации головки
5. Причины
Инфантилизм
Рахит
Туберкулез костей и суставов
Переломы костей таза
Опухоли костей таза
Заболевания и вывих тазобедренного сустава
Врожденные аномалии таза
Деформация позвоночника (кифоз, сколиоз,
деформация копчика)
6. Классификация анатомически узких тазов
7. Часто встречающиеся формы узкого таза
Поперечносуженный таз
2) Плоский таз:
а) простой плоский таз
б) плоскорахитический таз
в) таз с уменьшением прямого размера
широкой части полости
3) Общеравномерносуженный таз
1)
45,2%
13,6%
6,5%
21,8%
8,5%
8. Редко встречающиеся формы узкого таза
1. Кососмещенный и кососуженный таз
2. Таз, суженный экзастозами, костными опухолями,
вследствие переломов таза со смещением
3. Другие формы:
- Ассимиляционный («длинный») таз
- Воронкообразный
- Кифотический
- Спондилолистетический
- Остеомаляционный
9. Классификация анатомически узких тазов
I – истинная конъюгата (Conjugata vera) меньше 11 см и
больше 9 см
II – истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см
III– истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см
IV– истинная конъюгата меньше 6,5 см .
10. Поперечносуженный таз
уменьшением одного или
нескольких поперечны
размеров малого таза при
нормальной или увеличенной
истинной конъюгате
удлиненный крестцовый ромб вертикаль больше чем
горизонталь.
крутое стояние крыльев
подвздошных костей ( или
малая развернутость)
узкая лонная дуга
при влагалищном исследовании
истинная коньюгата
нормальных размеров
11. Общеравномерносуженный таз
характеризуется
уменьшением на
одинаковую
величину всех
размеров таза
(прямые,
поперечные,
косые) на 1,5 –
2,0 см и более
12. Простой плоский таз
В плоском тазе укорочены прямые размеры
при обычной величине поперечных и косых
размерах.
В простом плоском таза отмечается более
глубокое вдавление крестца в таз без
изменения формы и кривизны крестца
13. Простой плоский таз
14. Плоскорахитический таз
вследствие заболевания рахитом окостенение
хрящевых прослоек, разделяющих отдельные
костные участки замедляется, давление
позвоночника на таз и натяжение мышечносвязочного аппарата приводит к деформации
таза.
Изменяется форма подвздошных костей: слабо
развитые, плоские крылья; развернутые гребни
вследствие значительного вклинивания крестца
в таз.
Разница между distantia spinarum и distantia
cristarum меньше по сравнению с нормальным
тазом, или они равны один другому
15. Плоскорахитический таз
16. Редко встречающиеся формы
17. Кососуженный (асимметричный) таз
Кососуженный (асимметричный) возникает
после перенесенного в детстве рахита, вывиха
тазобедренного сустава или неправильно
сросшегося перелома бедра или костей голени.
Больная наступает на здоровую ногу, и
туловище находит опору в здоровом
тазобедренном суставе. Постепенно область
таза, соответствующая здоровому
тазобедренному (коленному) суставу,
вдавливается внутрь; половина таза на стороне
здоровой ноги становиться уже.
18. Кососуженный (асимметричный) таз
19. Диагностика
Анамнез
Наружный осмотр, измерение таза, размеров
плода
Влагалищное исследование
Рентгенопельвиометрия
УЗИ
20. Диагностика
При сборе анамнеза следует фиксировать
внимание:
на наличие перенесенного в детстве рахита
травматических повреждений костей таза
на исход предыдущих родов (акушерские
щипцы, кесарево сечение)
мертворождение
черепно-мозговую травму у новорожденных
21. Диагностика
Объективное исследование:
Рост женщины: при росте менее 145 см
обязательно имеется узкий таз
Телосложение - изгибы позвоночника, осанка,
форма ног, длина конечностей
Характер оволосения (часто говорит о
гормональном дисбалансе), гипертрихоз, рост
волос по мужскому типу.
Форма живота: у первородящих с узким тазом (
при хорошем брюшном прессе) остроконечный живот, у повторнородящих при
диастазе брюшной стенки наблюдается
отвислый живот.
22. Форма живота при узком тазе
23. Диагностика
Наружное акушерское исследование
Для узкого таза характерно:
неправильное предлежание плода (тазовое)
разгибательное вставление
высокое стояние головки над входом в таз
24. Измерение таза (пельвиометрия)
Измерение таза производят тазомером
Тазомер имеет форму циркуля, снабженного
шкалой, на которой нанесены сантиметровые и
полусантиметровые деления. На концах ветвей
тазомера имеются пуговки; их прикладывают к
местам, расстояние между которыми подлежит
измерению
25. Тазомер
26. Измерение поперечных размеров таза
27. Измерение наружной конъюгаты
28. Диагностика
Большое значение для оценки таза имеет
форма крестцового ромба (ромб Михаэлиса).
Крестцовый ромб представляет собой площадку
на задней поверхности крестца: верхний угол
ромба составляет углубление между остистым
отростком V поясничного позвонка и началом
среднего крестцового гребня; боковые углы
соответствуют задневерхним остям
подвздошных костей, нижний – верхушке
крестца.
29. Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса)
Остистый отросток
V поясничного позвонка
Гребень подвздошной кости
Задневерхняя ость подвздошной кости
Верхушке крестца
30. Форма крестцового ромба при узком тазе
31. Индекс Соловьева
При оценке результатов измерения таза
необходимо учитывать и толщину костей
Тонкими считаются кости, если индекс Соловьева
менее 14 см.
32. Влагалищное исследование дает представление о:
Емкости таза
Исключение различных деформации таза:
выступы, опухоли, экзостозы
Измерение диагональной конъюгаты
33. Измерение диагональной конъюгаты
34. Течение и ведение беременности при узком тазе
Высокое стояние головки у первородящих в
последние месяцы беременности
Предполагает к неправильному положению
плода
Возможно асинклитическое вставление головки
Способствует возникновению разгибательных
предлежаний
Преждевременное излитие околоплодных вод
вследствие отсутствия пояса соприкосновения.
35. Деление вод на передние и задние
Течение родов при узком таза зависит:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
от степени сужения таза
размеров головки плода
характера предлежания и вставления
головки
способности головки к конфигурации
интенсивности родовой деятельности
готовности женского организма к родам
состояния плода
При I и реже II степени сужения, средних и
малых размерах плода (предполагаемая масса
плода ниже среднего = 3600,0) роды возможны
через естественные родовые пути
При III и IV степени сужения роды невозможны,
показано родоразрешение путем операции
кесарево сечение
38. ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ РОДОВ I период родов
Преждевременное или раннее излитие
околоплодных вод
Гипоксия плода при выпадении пуповины и
затяжных родов
Аномалии родовой деятельности
Удлинение безводного периода - опасность
хорионамнионита (эндометрит в родах)
39. ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ РОДОВ II период родов
Клинически узкий таз
Аномалии родовой деятельности
Длительное стояние головки во всех
плоскостях таза происходить сдавление
мягких тканей родовых путей между костями
таза и головкой плода, что приводит к
некрозу тканей и образованию свищей
Асинклитическое вставление головки плода
Разрывы мягких тканей родового канала
40. Клиническая картина клинически узкого таза
Отсутствие продвижения головки при полном
открытии шейки матки, хорошей родовой
деятельности и отошедших водах
Отек шейки матки
Положительный признак Вастена (определяется
пальпаторно)
Положительный признак Цантгемейстера
(определяется с помощью тазомера)
Максимальная конфигурация головки плода,
Смещение стреловидного шва в сторону асинклитическое вставление
Затрудненное мочеиспускание
Угрожающий разрыв матки - это поздний признак,
даже осложнение
41. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения, то при клинически узком тазе головка нависает над
42. Признак Вастена
а) признак Вастена отрицательный
(соответствие между размерами таза и головки)
б) признак Вастена вровень
(незначительное несоответствие между размерами таза и головки)
в) признак Вастена положительный
(явное несоответствие между размерами таза и головки)
43. Симптом Цантгемейстера
определение наружной конъюгаты,
затем одна пуговка тазомера переставляется
на головку, если головка нависает, то второе
измерение больше чем наружная коньюгата.
Если головка в полости малого таза, то
второе измерение меньше первого. При
симптоме вровень - первый и второй замер
равны.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ РОДОВ
III период родов
родовой травматизм
угроза возникновения гипотонического
кровотечения
45. Механизм родов при общеравномерносуженном тазе
- Вставление головки: Выраженное сгибание
головки во входе в таз
- Максимальное сгибание головки при переходе
головки из широкой части полости малого таза в
узкую
- Несоответствие между головкой плода и тазом
компенсируется резкой конфигурацией головки
(долихоцефалическая конфигурация головки)
- Прорезывание головки: в остроугольной лонной
дуге затылок не умещается, головка отклоняется
кзади исильно растягивает промежность
46. Вставление головки при общеравномерносуженном тазе
47. Прорезывание головки при общеравномерносуженном тазе
Общеравномерносуженный таз:
в остроугольной лонной дуге затылок не
умещается, головка отклоняется кзади и
сильно растягивает промежность
Нормальный таз: область подзатылочной
ямки упирается в лонную дугу
48. Механизм родов при простом плоском тазе
Головка достигает плоскости узкой части полости малого
таза, а сагитальный шов находиться в поперечном
размере таза – низкое поперечное стояние головки
Если головка плода на дне таза поворачивается затылком
кпереди – рождается самостоятельно
Если поворот не произойдет возникают осложнения
(вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода и др),
являющиеся показанием к оперативному
родоразрешению
Роды при заднем виде затылочное предлежания
способствуют развитию клинического несоответствия
таза и головки
49. Механизм родов при плоскорахитическом тазе
-
-
-
Мыс
Стреловидный шов
Прямой размер входа в таз
уменьшен
Продолжительное стояние
головки сагитальным швом
в поперечном размере
входа в таз
Небольшое разгибание
головки
Асинклитическое
вставление головки
(переднетеменное
вставление головки)
50. Механизм родов при поперечносуженном таза
Характерным является асинклитическое
вставление головки, когда она вставляется в
одном из косых размеров плоскости входа
передней теменной костью, стреловидный шов
при этом смещается кзади
Если затылок плода не поворачивается кпереди,
то может образоваться прямое стояние головки и
появляются признаки клинического
несоответствия, что является показанием к
операции кесарево сечение
51. Осложнения, угрожающие плоду
Гипоксия
Кровоизлияния в мозг и другие органы плода
Родовая опухоль
Кровоизлияние под надкостницу теменных
костей (кефалогематома)
Узкий таз (2)
Общеравномерносуженный таз характеризуется умень шением на одинаковую величину всех размеров на 1,5-2,0 см и более. При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная ду га уменьшена. Этот тип таза наблюдается у женщин неболь шого роста, правильного телосложения.
Диагностика основана на данных наружной пельвимет рии и влагалищного исследования. Подтвердить диагноз мож но при рентгенопельвиметрии, компьютерной рентгенопель виметрии, магнитном резонансе.
Общесуженный таз составляет 8,5% среди всех случаев узких тазов, а не 40-45%, как сообщалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагноз общесуженного таза устанавлива ли на основании данных наружного тазоизмерения, а не на данных рентгенопельвиметрии.
По данным ряда авторов, поперечносуженный таз соста вляет 30-45,0% всех узких тазов (Калганова Р.И., 1978; Гали на Т.В., 1987; Чернуха Е.А., 1991; Diehl J ., Holmberg N.. 1968 и др.).
Рентгенологически можно выделить три формы поперечносуженного таза:
1) с увеличением прямого диаметра входа;
2) с укорочением прямого диаметра широкой части полости;
3) с уменьшением межостного диаметра (Галина Т.В., 1987).
Р.И.Калганова (1978) предлагает различать три степени сужения поперечносуженного таза, исходя из величины попе речного диаметра входа малого таза:
I степень — 12,4-11,5 см,
II степень — 11,4-10,5 см,
III степень — менее 10,5 см. Последняя на практике не встречается.
Диагностика поперечносуженного таза общепринятыми клиническими методами представляет определенные слож ности. Результаты наружного измерения основных диаметров таза при поперечном его сужении мало информативны. Наи большее диагностическое значение имеет определение попе речного диаметра крестцового ромба (менее 10 см) и попереч ного диаметра выхода таза (менее 10,5 см). Поперечносужен ный таз имеет и другие анатомические особенности: малую развернутость крыльев подвздошных костей и узкую лонную дугу. При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Точная диагностика данной формы таза и особенно степени его сужения, возмож на только при использовании рентгенопельвиметрии , компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.
Плоский таз. В нем укорочены прямые диаметры при обычной величине поперечных и косых диаметров. При этом различают три разновидности плоских тазов:
простой пло ский таз;
2) плоскорахитический таз ,
3) таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости .
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров, кривизна крестца средняя, лонная дуга широкая, обычно увеличен поперечный диаметр входа. У жен щин с простым плоским тазом телосложение правильное. Данная форма таза наблюдается в 13,6% всех случаев узких тазов.
Диагностика данной формы представляет определенные трудности. При влагалищном исследовании выявляют умень шение диагональной конъюгаты и прямого диаметра выхода таза. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, наружная кинъюгата уменьшена. Окончатель ный диагноз можно установить при рентгенопельвиметрии, компьютерной томографии, магнитном резонансе.
Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных пря мых диаметров таза, крестец обычно плоский, лонная дуга ши рокая. При диагностике данной формы таза следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита ("квад ратная голова", искривление ног, позвоночника, грудины и др.), уменьшение вертикального размера крестцового ромба и изменение его формы. Крылья подвздошных костей разверну ты и d . spinarum и, d . cristarum обычно почти равны, уменьшена наружная конъюгата. При влагалищном исследовании дости жим мыс, крестец уплощен, иногда определяется ложный мыс. Точный диагноз можно установить при рентгенопельвимет рии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитном резо нансе, особенно если учесть, что выраженные формы плоско рахитического таза в настоящее время наблюдаются редко (6,5% среди узких тазов).
Таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости характеризуется уплощением крестца, вплоть до от сутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого диаметра широкой части полости (менее 12 см), от сутствием разницы между прямыми диаметрами входа, широ кой и узкой части полости. Другие диаметры обычно нормаль ные или увеличены. Следует различать две степени сужения: I степень — 12,4-11,5 см и II степень — меньше 11,5 см. Данную форму таза некоторые авторы рассматривают как стертую форму плоскорахитического таза.
Информативным для диагностики узкого таза с умень шением прямого диаметра широкой части полости является измерение лонно-крестцового размера, т. е. расстояния от се редины симфиза до места сочленения между II и III крестцовыми позвонками. Для анатомически нормального таза вели чина этого размера составляет 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза, ее значение менее 19,3 см позволяет заподозрить выраженное уменьшение прямого диаметра широкой части полости (менее 11,5 см). Выяв лена высокая корреляционная связь указанного размера с на ружной коньюгатой (Чернуха Е.А. и соавт., 1984 г.).
Окончательная диагностика таза с уменьшением прямо го размера широкой части полости основана на данных рент генопельвиметрии, компьютерной рентгенопельвиметрии, магнитного резонанса.
Данная форма таза составляет 21,8% среди всех случаев узких тазов.
Редко встречающиеся формы узкого таза.
Кососмещенный (асимметричный) таз . Возникает после перенесенного в детстве рахита и гонита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. При указанных заболеваниях и последствиях травм больная наступает на здоровую ногу и туловище находит опору в здоровом тазобедренном суставе. Постепенно область таза, соот ветствующая здоровому тазобедренному (коленному) суставу, вдавливается внутрь; половина таза на стороне здоровой ноги становится уже. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впа дина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется. Кососмещен ный таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно быва ет небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Ассимиляционный ("длинный") таз. Характеризуется увеличением вы соты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком ("сакрали зация", "ассимиляция").При этом происходит уменьшение прямых размеров полости таза, что может служить препятствием для прохождения головки че рез родовой канал.
Воронкообразный таз . Встречается редко, возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронко образный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, сужающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно. Роды могут закончиться само стоятельно, если плод некрупный и сужение выхода таза выражено нерезко.
Кифотический таз . Относится к типу воронкообразных. Кифоз позво ночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберку лезного спондилита, реже рахита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди, верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, попе речный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно сужается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.
Спондилолистетический таз . Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверх ность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части в малый таз. Са мым узким размером входа является не истинная конъюгата, а расстояние от симфиза до выдающегося в таз V поясничного позвонка. Прогноз родов зави сит от степени соскальзывания позвонка и сужения прямого размера входа в таз.
Остеомалятический таз . Эта патология в нашей стране практически не встречается. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Таз резко деформирован, при выра женной деформации образуется спавшийся таз. В литературе описана деформация газа, характеризующаяся резким поперечным сужением вследствие не доразвития крыльев крестца ("робертовский таз").
Таз, суженный экзостозами и костными опухолями . Экзостозы и кост ные опухоли в области таза наблюдаются очень редко. Экзостозы могут рас полагаться в области симфиза, крестцового мыса и других местах. Опухоли, исходящие из костей и хрящей (остеосаркомы), могут занимать значитель ную часть полости таза. Деформации и смещения костей малого таза вследст вие переломов обусловленных различными причинами приводят к резкому сужению емкости таза и препятствуют рождению плода. При значительных экзостозах и деформациях костей таза вследствие переломов, препятствую щих продвижению предлежащей части плода, показано кесарево сечение. При наличии опухолей также показано оперативное родоразрешение и последую щее специальное лечение.
В таблице 1 представлены ориентировочные данные на ружных размеров основных форм узкого таза.
В таблице 2 представлены средние размеры малого таза при различных его формах, полученные при рентгенопельвиметрии с помощью сканирующей рентгенографической установки во ВНИИ ОЗМР в 1987-1989 гг. ( г. Москва ).
Средние размеры малого таза, приведенные в таблице, согласуются с данными иностранных авторов ( Borell U ., Fernstrom J ., 1960; Myerscough P . R ., 1982 и др.).
УЗКИЙ ТАЗ В АКУШЕРСТВЕ
1 - крестец; 2 - крыло подвздошной кости; 3 - передневерхняя ость; 4 - передненижняя ость; 5 - вертлужная впадина; 6 - запирательное отверстие; 7 - седалищный бугор; 8 - лобковая дуга; 9 - симфиз; 10- вход в малый таз; 11 - пограничная (безымянная) линия и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (icrista iliacd). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью, или выступом (spina iliaca anterior superior), ниже располагается нижняя передняя ость (spina iliaca anterior inferior). На внутренней поверхности подвздошной кости в области перехода крыла в тело располагается гребневидный выступ, который образует дугообразную линию (linea arcuata). Эти линии обеих подвздошных костей вместе с мысом крестца, гребнями лобковых костей и вехним краем симфиза образуют пограничную, или безымянную, линию (linea terminalis, s. innominata). Седалищная кость состоит из тела, участвующего в образовании вертлужной впадины, и двух ветвей: верхней и нижней. Лобковая кость образует переднюю стенку таза. Она состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения (полусустава) - лобкового симфиза (symphysis pubica). Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Крестец представлен пятью сросшимися позвонками. Копчик состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся копчиковых позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу. Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений.
Таз в акушерстве делят на две части: верхняя - большой таз и нижняя - малый таз, границей между которыми является пограничная линия (linea terminalis). Большой таз расположен выше пограничной линии. Его боковыми стенками являются крылья подвздошных костей, спереди он открыт, сзади ограничен 4-м и 5-м поясничными позвонками. Для родов большой таз существенного значения не имеет, но по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Малый таз расположен ниже пограничной линии и составляет костную основу родового канала. Малый таз ограничен спереди внутренней поверхностью симфиза, по бокам - внутренними поверхностями безымянных костей, сзади - внутренней поверхностью крестца. Малый таз имеет форму усеченного цилиндра, задняя стенка которого короче передней в 3 раза, с разными размерами на
Рис. 6. Размеры плоскости входа в малый таз:
1 - прямой размер (истинная конъюгата); 2 - косые размеры; 3 - поперечный размер
его протяжении. В малом тазу различают отделы: вход, полость и выход и условно делят на четыре плоскости: входа, широкой части, узкой части и выхода.
Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является входом в малый таз. Форма и размеры малого таза в разных плоскостях не одинаковы (рис. 6). Различают размеры таза - прямые (спереди-назад), поперечные (перпендикулярно прямым), косые (табл. 11).
Читайте также: