Прогноз дисфункциональных ювенильных кровотечений и прогестины для их лечения

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 21.12.2024

Лечение ювенильных маточных кровотечений. - Гормонотерапия и эстрогенный гемостаз

При ювенильных кровотечениях, когда нарушения бывают чаще выражены, усугубляя и без того легко возникающую анемию у девочек, рекомендуется при повышении гепарина применение протамин-сульфата по 3—5 мл 0,2% раствора с 20— 30 мл 40% раствора глюкозы внутривенно (вводить очень медленно). При повышении фибринолитической активности целесообразно назначать эпсилон-аминокапроновую кислоту из расчета 1 г в день на каждые 10 кг массы тела больной или по 5—10 мл внутривенно в течение 2—3 дней. При ювенильных кровотечениях успешно применяют инсулин [Лельчук П. Я., Крупко-Большова Ю. Д., Кобозева Н. В.].

При ювенильных кровотечениях, особенно в первые 6—12 мес периода становления менструальной функции, наиболее показанной считается общая терапия без применения половых гормонов. Нередко кровотечения бывают однократными (кратковременные аномалии нарушения менструальной функции). При рецидивах кровотечений необходимо проводить и гормонотерапию.

Симптоматический метод лечения, имеющий целью остановку кровотечения путем применения обычных кровоостанавливающих и сокращающих матку средств (10% раствор хлорида кальция внутривенно и per os, катарнина хлорид по 0,05 г 2—3 раза в день, инъекции питуитрина, маммофизина, прегнантола внутримышечно и др.), дает обычно небольшой эффект. Некоторые авторы [Graber] считают применение сокращающих средств при обильных кровотечениях скорее традиционным, чем эффективным.
Перечисленные выше мероприятия одинаковы как при ановуляторных, так и при овуляторных дисфункциональных маточных кровотечениях, в то время как гормонотерапия и хирургическое лечение могут быть различными.

Гормонотерапия при ановуляторных кровотечениях, вызванных длительной функцией фолликулов (персистирующие и атретические), преследует две цели:
1) остановку кровотечения (гемостаз);
2) регуляцию функции яичников с восстановлением нормальных овуляторных циклов или прекращение менструальной функции.

С целью гемостаза применяют эстрогены, прогестерон, сочетание эстрогенов и прогестерона, синтетические прогестины, андрогены.

Эстрогенный гемостаз. Впервые этот метод предложил в 1940 г. Karnaky. Вначале он назначал от 10 до 25 мг стильбэстрола каждые 15 мин до остановки кровотечения, которая обычно происходит через 4—6 ч после начала лечения. В настоящее время такие большие дозы не применяются. Сам автор назначает 0,2 мг этинил-эстрадиола каждые 2 ч до остановки кровотечения, которое прекращается, по его данным, через 36—48 ч. Другие авторы применяют эстрогены в разных дозах: по 5 мг этинил-эстрадиола через 4 ч [Jeffcoate] или по 5—10 мг 1—3 раза в сутки [Слоницкий В. В., Rilley, Graber].

Водорастворимые эстрогены внутривенно вводят в дозах до 20 мг через 6—12 ч или 10—25 мг эстрогенов в 1 мл масла в переднюю губу шейки матки. Г. В. Труевцева рекомендует введение 10 000 ME фолликулина или 0,1% синэстрола по 1 мл внутримышечно каждые 1—2 ч; кровотечение обычно останавливается после 3—4 инъекций.

Какова бы ни была методика применения эстрогенов с гемостатической целью, следует помнить, что, вызвав гемостаз, после остановки кровотечения следует продолжать введение гормонов с тем, чтобы не наступило спада уровня гормонов и снова не возникло кровотечения. Поэтому существует два вида последующей терапии после остановки кровотечения: продолжение введения эстрогенов или переход к терапии прогестероном. Выбор метода того или другого вида гормонотерапии обусловливается двумя причинами: степенью анемизации больной и подготовленностью слизистой оболочки тела матки эстрогенными гормонами.

Если у больной отмечается резкая анемия, особенно при ювенильных кровотечениях, нежелательно сразу переходить на терапию прогестероном, так как после прекращения его введения обязательно возникнет менструальноподобная реакция, причем иногда очень сильная. У больной не будет кровотечения в течение 10—12 дней, что недостаточно для восстановления содержания гемоглобина при анемии. Кроме того, при длительно продолжающихся кровотечениях, связанных с атретическими фолликулами, особенно в юношеском возрасте, кровотечение может быть следствием плохой регенерации слизистой оболочки, и дозы эстрогенов при гемостазе, достаточные для регенерации, окажутся недостаточными для полноценной пролиферации эндометрия. В таких случаях после остановки кровотечения следует продолжать введение эстрогенов в течение 2—3 нед.

При этом одни авторы [Jeffcoate, Kaiser, Bickenbach] рекомендуют вводить те же дозы в течение того же времени, другие [Bishop, Teter] советуют постепенно уменьшать дозу вводимых эстрогенов на 30—50%, что более рационально.

Через 2—3 нед после применения эстрогенов назначают прогестерон по 10 мг в течение 6—8 дней или 125 мг (одна инъекция) депо-гидроксипрогестерона, после прекращения введения которых наступает менструальноподобная реакция.

Если у больной нет резко выраженного малокровия, а кровотечение связано с персистенцией фолликула или атретическими фолликулами, при достаточной подготовке эндометрия эстрогенами после гемостаза, обычно наступающего в первые сутки, сразу переходят к прогестеронотерапии, создавая искусственно вторую фазу менструального цикла. Прогестерон назначают по 5—10—15 мг в течение 6—8 дней.

Прогноз дисфункциональных ювенильных кровотечений и прогестины для их лечения

Отдаленные результаты дисфункциональных ювенильных кровотечений у 291 больной через 5—10 лет показали, что каждая четвертая из них (24%) была подвергнута хирургическому вмешательству по поводу гинекологического заболевания, а у 4 больных обнаружен рак тела матки в возрасте 22—33 лет (Sontham, Richart).

Большой интерес представляют данные Л. Р. Аветисовой, изучившей у 291 больной отдаленные результаты (через 5—10 лет) у 291 больной, перенесшей ювенильные кровотечения, в зависимости от степени нормализации менструального цикла. У 105 женщин с наступившей нормализацией менструального цикла гинекологических заболеваний не было обнаружено, а у 184 больных с нарушенным менструальным циклом при среднем возрасте 24,8 ±4,2 года органические заболевания гениталий наблюдались почти у каждой второй (45,8%): склерокистозные яичники — в 19%, атипическая гиперплазия и аденоматозные полипы — в 10%, эндометриоз — в 5%, миома матки — в 4,6%, кисты яичников — в 7,2% случаев. Эти данные являются бесспорным доказательством большой роли функциональных нарушений в генезе органических изменений в гормонально-зависимых органах.

Установление гормонального характера нарушений при этих заболеваниях и обратное их развитие под влиянием различных видов гормональной терапии также убедительно доказывают гормональную природу их происхождения, а следовательно, возможность не только своевременного консервативного лечения, но и профилактики их возникновения.

Лечение 105 больных с дисфункциональными кровотечениями на фоне ановуляции, проведенное нами совместно с Е. И. Сотниковой эстрогенно-гестагенными препаратами (инфекундин у 60 больных) и «чистыми» гестагенами (Primolut-Nor у 45 больных), только в четвертой фазе цикла показало одинаковую эффективность этих препаратов.

При гистологическом исследовании эндометрия из 105 больных у 85 (80,4%) были обнаружены гиперпластические процессы различной степени выраженности на фоне отсутствия секреторных изменений в эндометрии (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия — у 58, атипическая гиперплазия и аденоматозные полипы — у 14, полипоз — у 13). Из остальных 20 больных у 15 слизистая оболочка тела матки была в стадии пролиферации и у 5 женщин — с атрофическими или диспластическими изменениями.

Анализ средних данных экскреции ЛГ и ФСГ позволил выделить три типа нарушений гонадотропной функции гипофиза у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями в детородном возрасте: 1 тип характеризуется появлением беспорядочных «пиков» ФСГ и ЛГ высокой амплитуды с интервалом 3—4 дня, II тип — хаотических «пиков» ФСГ и ЛГ сниженной амплитуды с интервалом 3—7 дней, III тип — постоянно низкой экскрецией ФСГ и ЛГ без «пиковых» колебаний.

Таким образом, проведенные нами исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы показали, что дисфункциональные маточные кровотечения у женщин детородного возраста возникают вследствие ановуляции, которая обусловлена нарушением ритма и уровня секреции гонадотропных и стероидных гормонов и приводит к развитию гиперпластических процессов в гормонально-зависимых органах — матке и молочных железах — в 2 раза реже. Установлено, что в развитии этих процессов большую роль играет нe столько уровень эстрогенов, сколько длительность их воздействия на эндометрий вследствие отсутствия ритмического выделения прогестерона. У всех больных во время лечения прекращались ациклические кровотечения и появлялась менструальноподобная реакция.

После лечения синтетическими прогестинами в течение 3 мес больных с дисфункциональными маточными кровотечениями у 87,14% выявлены нормализация гипофизарно-яичниковых взаимоотношений и появление овуляции. После лечения синтетическими прогестинами нормализация состояния эндометрия была обнаружена у 78% больных, уменьшение выраженности гиперпластических процессов в эндометрии — у 18% женщин и только у 4% больных (стадия пролиферации до лечения) не было отмечено изменении в состоянии эндометрия; у них также не наблюдалось стимулирующего эффекта. В анамнезе у этих больных было большое количество инфекционных заболеваний в период становления менструальной функции. Продолжительность их в среднем составила 9,44±1,6 года, в связи с чем эти женщины раньше длительно и часто беспорядочно лечились различными гормональными препаратами без должного контроля.

Следует отметить, что у всех больных при отсутствии эффекта после терапии синтетическими прогестинами имелись более глубокие нарушения гонадотропной функции гипофиза (II и III тип). Лечение ановларом больных с дисфункциональными маточными кровотечениями и мастопатией приводило также к нормализации состояния молочных желез.

Ядерный пол опухоли молочной железы и эстрогены

При сравнении функции яичников и содержания полового хроматина в опухоли у больных с узловатыми формами мастопатии и фиброаденомой обнаружена определенная зависимость между эстрогенной насыщенностью организма и ядерным полом опухоли. Т. А. Широкова показала, что у 2 из каждых 3 больных происходит трансформация ядерного пола опухоли молочной железы в «мужской» или «интерсексуальный» вследствие снижения количества полового хроматина.

Это, как правило, наблюдалось у больных с повышенной эстрогенной насыщенностью организма и высоким КПИ при наличии монофазного цикла. У 1/3 больных на фоне некоторой гипоэстрогении и неполноценной лютеиновой фазы ядерный пол опухолевой ткани соответствовал их генетическому полу.

Можно полагать, что трансформация ядерного пола или снижение количества положительных ядер Барра в опухоли является следствием усиления пролиферативной активности железистого эпителия молочных желез как гормонально-зависимого органа, возникающей под действием повышения эстрогенной стимуляции.

Наше предположение о том, что трансформация женского ядерного пола в «мужской» или «интерсексуальный» происходит в результате активации пролиферативных процессов в организме, подтверждается и данными цитогистологического исследования. Так, у 2 из каждых 3 женщин с резко выраженной пролиферацией эпителия опухоли и наличием атипии клеток, признаков незрелости клеточных ядер ядерный пол опухоли был «мужским» или «интерсексуальным».

Как правило, у них наблюдались гиперэстрогения с выпадением лютеиновой фазы (ановуляторный цикл) и рецидивы опухоли молочной железы отмечались в 6 раз чаще, чем в группе больных, у которых ядерный пол опухоли оставался женским и соответствовал генетическому полу носителя.

Сравнительное изучение количества полового хроматина в опухоли и функции яичников показало, что длительная гиперэстрогения вследствие отсутствия действия прогестерона при ановуляции приводит к более выраженной активации пролиферативных процессов в клетках опухоли молочной железы. Это подтверждается цитологически появлением атипичных и незрелых клеток и снижением количества полового хроматина в клетках опухолевой ткани. Увеличение количества рецидивов опухоли при более глубоких нарушениях функции яичников свидетельствует о наличии зависимости между функциональными и органическими изменениями.

Приведенные данные показывают, что при ановуляции нарушение ритмичности в выделении половых стероидов вызывает более длительное, иногда почти непрерывное, воздействие эстрогенов, которые активируют только пролиферативные процесы в органах-мишенях без последующией секреторной трансформации пролиферативного эпителия вследствие отсутствия овуляции, а следовательно, и прогестерона.

Это обусловливает количественные нарушения соотношений эстроген — прогестерон в сторону увеличения эстрогенов, что вызывает развитие гиперпластических процессов в молочных железах.

Известно, что дисфункциональные кровотечения сопровождаются развитием гиперпластических процессов в эндометрии в 42—66% случаев [Покровский В.А., Поллак С. Е., Кватер Е. И., Melik et al., Magat, Uher]; при этом атипическая гиперплазия и аденоматозные полипы наблюдаются в 22,5% [Аветисова Л. Р.].

Дисфункциональное маточное кровотечение

Дисфункциональное маточное кровотечение – патологические кровотечения из матки, связанные с нарушением выработки половых гормонов железами внутренней секреции. Различают ювенильные кровотечения (в период полового созревания), климактерические кровотечения (в стадии угасания функции яичников), кровотечения репродуктивного периода. Выражается увеличением количества теряемой крови во время менструации или удлинением продолжительности менструации. Может проявляться метроррагией – ациклическим кровотечением. Характерно чередование периодов аменореи (от 6 недель до 2 и более месяцев) с последующими кровотечениями различной силы и продолжительности. Ведет к развитию анемии.

Общие сведения

Ювенильные дисфункциональные маточные кровотечения обычно бывают вызваны несформированностью циклической функции отделов гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. В детородном возрасте частыми причинами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения служат воспалительные процессы половой системы, болезни эндокринных желез, хирургическое прерывание беременности, стрессы и др., в климактерическом – нарушение регуляции менструального цикла в связи с угасанием гормональной функции.

По признаку наличия овуляции или ее отсутствия различают овуляторные и ановуляторные маточные кровотечения, причем последние составляют около 80%. Для клинической картины маточного кровотечения в любом возрасте характерны продолжительные кровянистые выделения, появляющиеся после значительной задержки менструации и сопровождающиеся признаками анемии: бледностью, головокружением, слабостью, головными болями, утомляемостью, снижением артериального давления.

Механизм развития ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения развиваются в результате нарушения гормональной регуляции функции яичников гипоталамо-гипофизарной системой. Нарушение секреции гонадотропных (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) гормонов гипофиза, стимулирующих созревание фолликула и овуляцию, ведет к сбоям в фолликулогенензе и менструальной функции. При этом в яичнике фолликул либо не вызревает (атрезия фолликула), либо вызревает, но без овуляции (персистенция фолликула), а, следовательно, не образуется и желтое тело. И в том, и в другом случае организм находится в состоянии гиперэстрогении, т. е. матка испытывает влияние эстрогенов, т. к. в отсутствии желтого тела прогестерон не вырабатывается. Нарушается маточный цикл: происходит длительное по времени, чрезмерное разрастание эндометрия (гиперплазия), а затем его отторжение, что сопровождается обильным и продолжительным маточным кровотечением.

На продолжительность и интенсивность маточного кровотечения оказывают влияние факторы гемостаза (агрегация тромбоцитов, фибринолитическая активность и спастическая способность сосудов), которые нарушаются при ДМК. Маточное кровотечение может прекратиться и самостоятельно через неопределенно длительное время, но, как правило, возникает вновь, поэтому основная терапевтическая задача – это профилактика рецидивирования ДМК. Кроме того, гиперэстрогения при дисфункциональных маточных кровотечениях является фактором риска развития аденокарциномы, миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии, эндометриоза, рака молочных желез.

Ювенильные ДМК

Причины

В ювенильном (пубертатном) периоде маточные кровотечения встречаются чаще другой гинекологической патологии – почти в 20% случаев. Нарушению становления гормональной регуляции в этом возрасте способствуют физические и психические травмы, неблагополучные бытовые условия, переутомление, гиповитаминозы, дисфункция коры надпочечников и/или щитовидной железы. Провоцирующую роль в развитии ювенильных маточных кровотечений играют также детские инфекции (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, коклюш, краснуха), ОРЗ, хронический тонзиллит, осложненные беременность и роды у матери и т. д.

Диагностика

При диагностике ювенильных маточных кровотечений учитываются:

данные анамнеза (дата менархе, последней менструации и начала кровотечения)
развитие вторичных половых признаков, физическое развитие, костный возраст
уровень гемоглобина и свертывающие факторы крови (общий анализ крови, тромбоциты, коагулограмма , протромбиновый индекс, время свертывания и время кровотечения)
показатели уровня гормонов (пролактина, ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона, кортизола, тестостерона, Т3, ТТГ, Т4) в сыворотке крови
заключение специалистов: консультация гинеколога, эндокринолога, невролога, офтальмолога
показатели базальной температуры в период между менструациями (однофазный менструальный цикл характеризуется монотонной базальной температурой)
состояние эндометрия и яичников на основе данных УЗИ органов малого таза (с применением ректального датчика у девственниц или влагалищного – у девушек, живущих половой жизнью). Эхограмма яичников при ювенильных маточных кровотечениях показывает увеличение объема яичников в межменструальный период
состояние регулирующей гипоталамо-гипофизарной системы по данным рентгенографии черепа с проекцией турецкого седла, эхоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга (с целью исключения опухолевых поражений гипофиза)
УЗИ щитовидной железы и надпочечников с допплерометрией
УЗИ контроль овуляции (с целью визуализации атрезии или персистенции фолликула, зрелого фолликула, овуляции, образования желтого тела)

Лечение

Первоочередной задачей при лечении маточного кровотечения является проведение гемостатических мероприятий. Дальнейшая тактика лечения направлена на профилактику повторных маточных кровотечений и нормализацию менструального цикла. Современная гинекология имеет в своем арсенале несколько способов остановки дисфункционального маточного кровотечения, как консервативных, так и хирургических. Выбор метода кровоостанавливающей терапии определяется общим состоянием пациентки и величиной кровопотери. При анемии средней степени (при гемоглобине выше 100 г/л) применяются симптоматические гемостатические (менадион, этамзилат, аскорутин, аминокапроновая кислота) и сокращающие матку (окситоцин) препараты.

В случае неэффективности негормонального гемостаза назначаются препараты прогестерона (этинилэстрадиол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, норэтистерон). Кровянистые выделения обычно прекращаются через 5-6 дней после окончания приема препаратов. Обильное и длительное маточное кровотечение, ведущее к прогрессирующему ухудшению состояния (выраженной анемии с Hb менее 70 г/л, слабости, головокружении, обморочным состояниям) являются показанием к проведению гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием и патоморфологического исследования соскоба. Противопоказанием к проведению выскабливания полости матки является нарушение свертываемости крови.

Параллельно с гемостазом осуществляется противоанемическая терапия: препараты железа, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, витамин В6, витамин Р, переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Дальнейшая профилактика маточного кровотечения включает прием гестагенных препаратов в низких дозах (гестоден, дезогестрел, норгестимат в комбинации с этинилэстрадиолом; дидрогестерон, норэтистерон). В профилактике маточных кровотечений важны также общее закаливание, санация хронических инфекционных очагов и правильное питание. Адекватные меры профилактики и терапии ювенильных маточных кровотечений восстанавливают циклическое функционирование всех отделов половой системы.

ДМК репродуктивного периода

В репродуктивном периоде дисфункциональные маточные кровотечения составляют 4-5% случаев всех гинекологических заболеваний. Факторами, вызывающими дисфункцию яичников и маточные кровотечения, служат нервно-психические реакции (стрессы, переутомление), смена климата, профессиональные вредности, инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные вещества, вызывающие первичные нарушения на уровне системы гипоталамус-гипофиз. К нарушениям в яичниках приводят инфекционные и воспалительные процессы, способствующие утолщению капсулы яичника и снижению чувствительности яичниковой ткани к гонадотропинам.

При диагностике маточного кровотечения следует исключить органическую патологию гениталий (опухоли, эндометриоз, травматические повреждения, самопроизвольный аборт, внематочная беременность и т. д.), болезни органов кроветворения, печени, эндокринных желез, сердца и сосудов. Помимо общеклинических методов диагностики маточного кровотечения (сбор анамнеза, гинекологический осмотр) применяется гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с проведением гистологического исследования материала. Дальнейшие диагностические мероприятия такие же, как при ювенильных маточных кровотечениях.

Лечебная тактика при маточных кровотечениях репродуктивного периода определяется результатами гистологического результата взятых соскобов. При возникновении рецидивирующих кровотечений проводится гормональный и негормональный гемостаз. В дальнейшем для коррекции выявленной дисфункции назначается гормональное лечение, способствующее урегулированию менструальной функции, профилактике рецидива маточного кровотечения.

Неспецифическое лечение маточных кровотечений включает в себя нормализацию нервно-психического состояния, лечение всех фоновых заболеваний, снятие интоксикации. Этому способствуют психотерапевтические методики, витамины, седативные препараты. При анемии назначаются препараты железа. Маточные кровотечения репродуктивного возраста при неправильно подобранной гормонотерапии или определенной причине могут возникать повторно.

ДМК климактерического периода

Пременопаузальные маточные кровотечения встречаются в 15% случаев от числа гинекологической патологии женщин климактерического периода. С возрастом уменьшается количество выделяемых гипофизом гонадотропинов, их выброс становится нерегулярным, что вызывает нарушение яичникового цикла (фолликулогенеза, овуляции, развития желтого тела). Дефицит прогестерона ведет к развитию гиперэстрогении и гиперпластическому разрастанию эндометрия. Климактерические маточные кровотечения в 30% развиваются на фоне климактерического синдрома.

Особенности диагностики климактерических маточных кровотечений заключаются в необходимости дифференцировать их от менструаций, которые в этом возрасте становятся нерегулярными и протекают по типу метроррагий. Для исключения патологии, вызвавшей маточное кровотечение, гистероскопию лучше провести дважды: до и после диагностического выскабливания.

После выскабливания при осмотре полости матки можно выявить участки эндометриоза, небольшие субмукозные миомы, полипы матки. В редких случаях причиной маточных кровотечений становится гормонально-активная опухоль яичника. Выявить данную патологию позволяет УЗИ, ядерно-магнитная или компьютерная томография. Методы диагностики маточных кровотечений являются общими для разных их видов и определяются врачом индивидуально.

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений в климактерическом периоде направлена на подавление гормональной и менструальной функций, т. е. на вызов менопаузы. Остановка кровотечения при маточном кровотечении климактерического периода производится исключительно хирургически методом – путем лечебно-диагностического выскабливания и гистероскопии. Выжидательная тактика и консервативный гемостаз (особенно гормональный) являются ошибочными. Иногда проводится криодеструкция эндометрия или хирургическое удаление матки – надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия.

Профилактика ДМК

Профилактику дисфункциональных маточных кровотечений следует начинать еще на этапе внутриутробного развития плода, т. е. в период ведения беременности. В детском и подростковом периодах важно уделять внимание общеукрепляющим и общеоздоровительным мероприятиям, недопущению или своевременному лечению заболеваний, в особенности половой системы, профилактике абортов.

Если дисфункция и маточное кровотечение все же развились, то дальнейшие меры должны быть направлены на восстановление регулярности менструального цикла и профилактику рецидивов кровотечения. С этой целью показано назначение оральных эстроген-гестагенных контрацептивов по схеме: первые 3 цикла - с 5 по 25 день, последующие 3 цикла - с 16 по 25 день менструальноподобного кровотечения. Чистые гестагенные препараты (норколут, дюфастон) назначаются при маточном кровотечении с 16-го по 25-й день менструального цикла в течение 4 — 6 мес.

Применение гормональных контрацептивов не только позволяет снизить частоту абортов и возникновение гормонального дисбаланса, но и предотвратить в последующем развитие ановуляторной формы бесплодия, аденокарциномы эндометрия, раковых опухолей молочных желез. Пациентки с дисфункциональными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном учете у гинеколога.

Ювенильные маточные кровотечения

Ювенильные маточные кровотечения – это кровотечения пубертатного периода, не имеющие органической природы. Проявляются обычно после задержки очередного менструального цикла. Кровянистые выделения превышают средний объем кровопотери во время менструации, в случае их обильности и длительности присоединяются симптомы постгеморрагической анемии: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и др. Ювенильные маточные кровотечения диагностируются на основании клинических данных и анамнеза при подтвержденном отсутствии органического генеза кровопотери. Лечение комплексное. Проводится негормональный и гормональный гемостаз, терапия анемии и профилактика повторных дисфункциональных кровотечений.

МКБ-10

Ювенильные маточные кровотечения являются серьезной проблемой в детской гинекологии. Более чем половина случаев задержки менструального цикла в пубертатном возрасте заканчивается кровотечением. Частота нозологии в структуре гинекологических заболеваний колеблется от 10 до 37,5%. Однако истинная распространенность ювенильных маточных кровотечений намного выше, поскольку очень часто состояние скрывается самой девушкой, либо недооценивается ее родителями. Многие вообще считают нормой кровотечения в период становления менструального цикла. Это мнение не только ошибочно, но и крайне опасно.

Патология приводит к развитию в молодом возрасте воспалительных заболеваний репродуктивной системы, которые очень часто имеют хроническое течение. Впоследствии такая высокая заболеваемость неизбежно отражается на росте числа патологий беременности, спонтанных выкидышей, абортов, в том числе по медицинским показаниям и т. д. Все вышеперечисленное вносит свой вклад в неблагоприятную демографическую ситуацию в обществе в целом.

Причины

Ювенильные маточные кровотечения имеют полиэтиологическую природу и возникают под влиянием множества внутренних и внешних факторов. Основная причина – несовершенство регуляции репродуктивной системы в период становления менструального цикла. Предрасполагать к неустойчивому функционированию могут факторы, воздействующие еще в антенатальном периоде. Речь идет о патологиях беременности и родов матери девушки, особенно о внутриутробной гипоксии, поскольку дефицит кислорода губителен для мозга и в дальнейшем может проявиться нарушением гормональных функций гипофиза. Таким образом, гормональные нарушения при ювенильных маточных кровотечениях часто обусловлены дисфункцией именно в центральном звене регуляции.

На фоне имеющейся предрасположенности девушки пубертатного возраста очень часто подвержены эмоциональным стрессам. Однако маточные кровотечения сами по себе являются стрессовым фактором для молодой девушки, а состояние стресса повышает риск повторных маточных геморрагий. Триггером к развитию ювенильных маточных кровотечений может служить:

конфликт в семье или со сверстниками
неуспеваемость в школе
проблемы в отношениях с противоположным полом и многое другое.

Патогенез

Стресс приводит к нарушению выработки фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) чаще с избытком первого из них. Вследствие этого овуляция не происходит, длительное время имеет место гиперэстрогения, которая является основной причиной усиленной пролиферации эндометрия без его своевременного отторжения. Слизистая оболочка матки при этом часто претерпевает аномальные изменения с образованием полипов и кист. Появляются участки ишемии и некроза, впоследствии эндометрий отторгается с развитием ювенильных маточных кровотечений.

Классификация

Дисфункциональные кровотечения пубертатного периода разделяются в зависимости от степени кровопотери и ее связи с фазой менструального цикла. Также имеются различия, обусловленные концентрацией эстрогенов в крови. Возможны следующие клинические варианты ювенильных маточных кровотечений:

Меноррагия. Ритм менструаций сохранен, кровопотеря превышает 80 мл при продолжительности более 7 дней.
Полименорея. Цикл также сохранен, является регулярным и коротким (менее 21 дня).
Метроррагия – ациклическое маточное кровотечение, которому часто предшествуют циклы со скудными кровянистыми выделениями (олигоменорея).

Очень важным в определении врачебной тактики является корреляция типов ювенильных маточных кровотечений с концентрацией эстрогенов в крови пациентки. Выделяют три типа кровотечений:

гипоэстрогенный - встречается у девушек со слаборазвитыми вторичными половыми признаками при ускоренном развитии интеллекта (акселерация).
нормоэстрогенный - предполагает гармоничное физическое развитие, однако размеры матки остаются ниже возрастной нормы.
гиперэстрогенный - встречается у физически развитых девушек, часто с некоторой психологической незрелостью.

Симптомы ювенильных кровотечений

Типичный возраст возникновения – 13-16 лет, возможны случаи более раннего или позднего появления симптомов. К врачу может обратиться как сама девушка, так и ее родители. Основная жалоба – это кровопотеря, субъективно превышающая объем обычной менструации. Ювенильные маточные кровотечения чаще являются ациклическими и встречаются на фоне предшествующей задержки менструального цикла. Длительность кровотечений обычно составляет 3-4 недели, но статистика показывает, что продолжительность кровопотери может колебаться от 10 до 90 дней. Примерно в 10-15% случаев кровотечения сопровождаются болями внизу живота.

При длительных ювенильных маточных кровотечениях отмечается бледность и сухость кожных покровов, учащение пульса, что свидетельствует о развитии постгеморрагической анемии. Последняя также проявляется общей слабостью и головокружениями. Обращают на себя внимание особенности физического развития девушки и ее личностные характеристики. Некоторые из них описаны выше, в целом наблюдается повышенная тревожность, часто настроение снижено, возможно субдепрессивное состояние.

Диагностика

При ювенильных маточных кровотечениях необходимо в первую очередь исключать органические патологии матки и половых путей. С этой целью проводится гинекологическое обследование, а также УЗИ-диагностика. В совокупности эти два метода позволяют не только исключить органическую причину кровотечения, но и сделать заключение о развитии половых органов. Далее проводится целый ряд лабораторных исследований, цель которых – обнаружение причины геморрагии и дифференциальная диагностика с различными гормональными нарушениями, которые могут спровоцировать ювенильные маточные кровотечения.

Гинекологический осмотр. Производится осмотр наружных половых органов, ректо-абдоминальное или влагалищное исследование, забор мазков. Развитие вторичных половых признаков при ювенильных маточных кровотечениях может соответствовать возрастной норме или отставать от нее.
Трансабдоминальное УЗИ. Визуализируются яичники, в которых можно заметить кисты и сохранившийся доминантный фолликул, который в норме должен был овулировать. Отсутствие заболеваний матки и половых путей и подтвержденный ановуляторный цикл являются основными диагностическими критериями ювенильных маточных кровотечений.
Гормональные исследования. Необходимо определение концентрации тиреотропного гормона и тироксина для уточнения функции щитовидной железы. Также определяются уровни половых гормонов, причем это необходимо сделать несколько раз в различные фазы менструального цикла. Для исключения гиперпролактинемии выполняется тест на уровень пролактина в крови.
Рентгенография турецкого седла. Рентгенография черепа с проекцией турецкого седла также является обязательной, поскольку позволяет исключить опухоли гипофиза как причину нарушения соотношения ФСГ и ЛГ.

Лечение ювенильных маточных кровотечений

Как правило, лечение проводится амбулаторно. Показаниями к госпитализации является ювенильные маточные кровотечения, не поддающееся медикаментозной коррекции, либо профузное маточное кровотечение. Для остановки кровотечения и коррекции анемии на начальном этапе используются:

утеротоники;
кровоостанавливающие препараты;
монофазные КОК в низких дозах, количество курсов определяется индивидуально;
инфузионная терапия;
витамины;
препараты железа.

Если кровопотеря сохраняется, несмотря на описанные выше меры, решается вопрос о гистероскопии, то есть, диагностическом выскабливании полости матки. Как правило, в этом случае причиной ювенильных маточных кровотечений становится железисто-кистозная деформация эндометрия. одновременно проводится

Диспансерное наблюдение проводится раз в месяц до стабилизации цикла, эхография выполняется не реже одного раза в 6-12 месяцев. В целом в терапии ювенильных маточных кровотечений задействованы целый ряд специалистов, включая педиатра, эндокринолога, гематолога, невролога и окулиста. Рекомендуется психологическое консультирование.

Прогноз и профилактика

Прогноз во многом зависит от причины развития кровотечения и успеха терапии. К сожалению, очень часто цикл приходится регулировать гормонами, что имеет целый ряд отрицательных последствий для девушки. Кроме того, это не устраняет первичную причину возникших расстройств, то есть центральная внутренняя регуляция остается нарушенной. В дальнейшем гинекологические патологии отмечаются у большинства девушек, первичное бесплодие диагностируется более чем в половине случаев.

Профилактика возможна отчасти в антенатальном периоде. Благоприятная обстановка в семье также снижает риск развития ювенильных маточных кровотечений. Рекомендуется поддержание нормального веса, при необходимости назначается соответствующая диета, поскольку избыток или дефицит массы тела в некоторой степени отвечает за регуляцию менструального цикла.

Читайте также: