Психоневрозы хронического аппендицита. Формы хронических аппендицитов

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Невровегетопсихические формы хронического аппендицита. Психоневрогенный аппендицит

Что касается патогенетической интерпретации невровегетопсихических форм хронического аппендицита, она получила морфологическую поддержку многочисленных исследований, проведенных за последние шесть десятилетий. Еще в 1905 году Бужи, затем Назари обратили внимание на чрезвычайное богатство нервных ганглионарных клеток между двумя мышечными оболочками аппендикса. В 1921 году, при последовательных сечениях воспаленных аппендиксов.

Массон установил в аксиальной соединительной ткани, занимающей полость органа, новообразования симпатического происхождения, порождающие невромы, сходные с ампутированными. Охваченные рубцовой тканью и подверженные постоянному раздражению, эти невромы определяют, по его мнению, рефлекторные явления на расстоянии, отмечаемые при некоторых хронических аппендицитах. В 1930 году, тоже Массон описал „невромышечный комплекс" подслизистой аппендикса, состоящий из анастомозированных мышечных пучков, сплетенообразных, тесно перепутанных с волокнами и ганглионами Мейснерова сплетения в подслизистой оболочке. Эти констатации были подтверждены, в 1940 году, и Таваресом (который нашел при воспаленном хроническом аппендиците многочисленные элементы с особенностями ганглионарных нервных клеток, сгруппированных в узелки), как и другие исследователи — Флорентин, Менза, Гальярди, Джерота с Памбукчаном, Триска, Капаверо, Петрушинов, Бернашек.

Считая нервную симптоматику на расстоянии при хронических аппендицитах, вызванной рефлекторно, с точкой отправления в указанных невромах, некоторые авторы назвали особые формы такого рода „неврогенными аппендицитами" (Кнофлох, Триска, Бернашек и др.). Но было замечено, что не существует строгой пропорциональности между полнотой поражений внутристенной нервной гиперплазии и местными клиническими расстройствами (боль) и общими при хроническом аппендиците (Джерота, Памбукчан, Джоржеску). Этот аспект в некоторой степени снижает патогенную роль этих повреждений и рефлексных механизмов; и действительно их нельзя абсолютизировать. Вероятно, в некоторых случаях еще играет роль распространение воспаления от аппендикса, доводя до процесса мезентерита, эпиплоита, околослепокишечные и околоподвздошные сращения, перидуодениты, перихолециститы, мезентериальные ганглионарные реакции (Гальярди).

Иногда получаются настоящие ассоциированные болезни, но слабо видимые: тифлохолециститы, аппендикуло-тифлиты, аппендикулодуодениты и т.д. (Ру, Пошет, Перракио, Пэунеску-Подяну, Кырстя и др,). И точно так же, вероятно, что в некоторых случаях, способ воздействия на расстоянии аппендикулярного воспалительного процесса объясняется микробными токсинами отошедшими из аппендикулярного очага и переданные либо по восходящему нервному пути, либо по гуморальнокровеносному пути (Винсент, Джерота, Борческу).

Но даже и после аппендэктомии больной может продолжать страдать, представлять расстройства, создающие трудно интерпретируемые вопросы; особенно боли, иногда локализованные в различных точках живота, иной раз неопределенные, туманные, неясные, с причудливыми модуляциями, непонятные; или же запоры, тошноты, вздутия, головокружение, неопределенное скверное состояние, недомогания („malaise"). На них обратили внимание и их изучали многие исследователи: Хациегану и Даничико, Джироль, Триска, Коген, Литль и др. Они обязаны остаточным поражениям мезентерита (который иногда бывает бациллярным, в подобных случаях аппендэктомия не оправдана), эпиплоита, околослепокишечных сращений, которые продолжают определять патогенные рефлексы и боли, порождающие различные расстройства в соседних и дальних органах, местные страдания и на расстоянии; иногда даже продолжают развиваться, прогрессироать (у страдающих колитом, у бациллярных, у которых инфекция активна).

Ясно, что связь между страданиями и аппендэктомией (и до нее, между аппендикулярным заболеванием и соседними органами), ясно появившаяся, предлагает и объяснение. Но могут встретиться случаи, когда эта связь ускользает (из-за поверхностного, неполного обследования или из-за того, что расстройства не появились сейчас же после аппендэктомии, а через месяцы и годы), создавая врачу затруднения в диагнозе. Известность возможности подобных послеаппендикулярных расстройств, а затем добросовестное обследование служат ключом к правильной интерпретации подобных случаев.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит – это вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в клинической гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.

Причины

Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую.

Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства.
При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии.
Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.

Патогенез

Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.

Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.

Симптомы хронического аппендицита

Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.

При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.

Диагностика

Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.

Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.

Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.

Дифференциальная диагностика

При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с:

язвой желудка;
болезнью Крона;
синдромом раздраженного кишечника;
хроническим холециститом;
спастическим колитом;
брюшной жабой;
иерсиниозом;
тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной);
болезнями почек и мочевых путей;
гинекологическими заболеваниями;
глистной инвазией у детей и др.

Лечение хронического аппендицита

При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.

В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.

Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.

Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.

Психоневрозы хронического аппендицита. Формы хронических аппендицитов

Были описаны расстройства, которые могут быть вызваны хроническим аппендицитом: шейные симпаталгические боли (Пошон), повторные головокружения, сопровождаемые иногда тошнотами, ощущением слабости, головными болями, брюшные или изолированные колики (Борческу), обморочное состояние, изолированное или сопровождаемое головокружением и брюшными коликами (Борческу), неопределенные жалобы на живот (Лейхнер — Валь), солярные алгии (Жалет) и даже приступы астмы (Делаженьер, Гутман), эпилептиформные припадки (Америго Валерио, Берндт и Бергер, Гутман, Пэтрашкану), а также, и различные психические расстройства (Пиккэ, Попп, Рофэ и др.).

Головокружение было определено, как обычный симптом, ассоциированный с другими в 72% хронических аппендицитов и как единый симптом, изолированный, в 32% их (Борческу), а обморочное состояние было отмечено в 8% случаев (тоже). Место, по значению, занимаемое, иногда, в клинической картине хронического аппендицита проявлениями на расстоянии, заставило некоторых авторов назвать их парааппендикулярными синдромами (Пошон), а других — изолировать, среди других форм, особую клиническую форму хронического аппендицита, скрытого аппендицита, нервная форма (Попп, Борческу).

Естественно, что эти отклоняющиеся формы хронического аппендицита, немые или личиночные, с атипической клинической картиной, с проявлениями на расстоянии, ведут к ошибочным диагнозам, благодаря отсутствию местных разоблачающих проявлений или невыявлению их из-за некомпетентного, неполного, поверхностного объективного обследования; происхождение расстройств на расстоянии таким образом ускользнуло.

Смешение диспептических, психических, невровегетативных, нервных форм немого хронического аппендицита можно допустить не только с другими брюшными заболеваниями, но и с разными психическими и нервными состояниями. По невропсихопатическим реакциям, которые иногда представляют больные хроническим аппендицитом, их можно считать невропатами, их расстройства могут считаться воображаемыми, сенестопатическими, невротическими, в особенности, когда больной приправляет свои странные страдания небольшой фантазией или тревогой, некоторыми интерпретативными или навязчивыми реакциями, по своему темпераменту.

И это пока в один прекрасный день больной, случайно или благодаря прогрессивному развитию заболевания, не попадает на операционный стол и ему не удаляют аппендикса: затем констатируется, что все его страдания, годами, чудом исчезли вследствие операции.

Конечно, несмотря на то, что отклоненных клинических видов хронического аппендицита много, невровегетативных и психоневротических форм, как показанных выше, мало, они редко встречаются; но существуют определенно и приведено их достаточно, так что присутствие их в мыслях врача вполне обосновано и при обсуждении и интерпретации больного со странными страданиями, с нервными расстройствами неясного происхождения; и тем более, если больной представляет некоторые расстройства в сфере пищеварительного тракта или в области живота.

Кишечные паразиты в психиатрии. Влияние хронического аппендицита на невроз

Один из наших больных, в возрасте 36-ти лет, врач, поступал в больницу 5 раз, в течение двух лет, в разные клиники (среди которых и наша), представляя различные диспептические, болевые, зрительные расстройства и много других полиморфных страданий, по которым был поставлен диагноз хронического холецистита, эписклерита, ревматизма, аллергических явлений, невротических явлений.

Все лечение, правильно примененное, не дало результатов (антибиотики, антиаллергические, антиревматические, успокаивающие и пр.). Только при 6-ом поступлении, внимательное обследование обнаружило лямблии в дуоденальном соку. Лечение атебрином — 24-48 часов — заставило исчезнуть все расстройства упорствовавшие в течение стольких лет. Выздоровление сохранялось и впредь (коллега обследовывался, неоднократно, в течение следующих лет).

У нас позже были другие больные с вегетативными, различными, странными расстройствами, у которых — потому что они представляли и некоторые диспептические расстройства, — мы искали и нашли ламблиозическое наполнение: в результате лечения атебрином исчезли все клинические явления (профузное потение, сердцебиение, обморочное состояние, головокружение и пр.) датируемые месяцами и годами.

Как видно (и как мы уже говорили), чтобы поставить диагноз кишечных паразитов нужно о них думать и производить исследования в этом направлении; в особенности, если в клинической странной, неясной картине больного существуют и некоторые диспептические расстройства дуоденального, холецистического типа или даже без определенного контура.

Что касается патогенетического детерминизма расстройств, вызванных кишечными паразитами, следует еще принять во внимание и вспомогательную роль микробов из кишечника и их токсинов. Многие из страданий пораженных паразитами, в действительности — токсимикробные: паразиты и микробы потенцируются взаимно, первые, приготовляя невротропную атаку вторых, путем сосудодвигательных реакций, обусловливаемых ими, рефлексными явлениями, вызываемыми ими, играя таким образом роль рефлексогенных органических шипов, фаворизирующих действие микробов, согласно явлению Рейля, теперь хорошо известного (Лео, Гэхлингер).

Так что, в целом, заболевания кишечника способны, действуя посредством разных этиологических факторов и многих патогеничных механизмов, создать множество субъективных и функциональных страданий в разных органах, отдаленных от пищеварительного тракта, в особенности в нервной системе и в психизме больного.

Когда кишечное заболевание остается стрёртым, общие страдания, обусловленные им, могут создать врачу серьезные вопросы диагноза. Поэтому, нельзя забывать кишечника в клинико-этиологическом анализе подобного случая.

Хронический аппендицит — это брюшное заболевание, которое может вызвать множество симптомов на расстоянии, в то время как местно может не проявить себя ничем, что могло бы обратить на него внимание.

Как известно он может остаться скрытым с точки зрения местных разоблачающих проявлений, но может облечь бесчисленные протеиформные образы, обманчивые субъективными и функциональными расстройствами чрезвычайного разнообразия, которые он может вызвать в самых разных областях: в области сердечно-сосудистого аппарата (сердцебиение, нарушения ритма, в особенности экстрасистолы, сосудо-двигательные расстройства и пр.), в области пищеварительного тракта (ротоглоточные парестезии, различные алгии, желудочные кризы, энтералгические, колики, расстройства гипотонического типа и пр.), в области нервной системы.

Депрессия при хроническом аппендиците. Аппендэктомия при психоневрозах

Общая интоксикация, поддерживаемая хроническим аппендицитом, объясняет Рофэ, так сильно ударила по нервной системе, что психические симптомы перешли на первый план и были приняты, как главное заболевание, в то время как в действительности они были второстепенными.

В другом случае, изложенном Поппом, аппендэктомия ликвидировала серьезное психоневротическое состояние, с выраженной кахексией, не нашедшей решения ни при одного предыдущего неврологического или медицинского лечениия.

Из собственных наблюдений заслуживает изложения одно — весьма показательное. Речь идет о женщине 26-ти лет, замужней, страдавшей в течение нескольких лет рядом различных, трудно определимых расстройств: неопределенные брюшные боли, с неточными, своеобразными диспептическими расстройствами, которую однако мучили, главным образом, сердцебиение, различные грудные боли, беспричинное состояние диспноэ, беспокойство, бессонница, состояние — чрезмерно выраженное в некоторые периоды — астении, головокружение и пр. Больная не могла хорошо питаться, худела, иногда потела; а так как иногда легко покашливала,считала себя туберкулезной и консультировала по этому вопросу многих врачей.

К тому же она стала раздражительной, трудно было ей угодить, стала непонятной, иногда сварливой, иной раз апатичной, безразличной, так что страдала и семейная жизнь. Супруг начал подавать признаки скуки, постепенно отходил от дома, что усилило расстройство больной, находившейся в безвыходном положении. В таком положении она пришла однажды ко мне посоветоваться. Я отвел диагноз туберкулеза и при внимательном клиническом обследовании нашел чуствительный аппендикулярный участок, с сабуральным состоянием, предложил больной аппендэктомию, с оговоркой, что не могу дать полной гарантии выздоровления путем операции.

Через несколько месяцев больная пришла ко мне поблагодарить за данный совет. После операции исчезли все расстройства, жизнь вошла в нормальную колею и супружество восстановило равновесие. По этому случаю, больная призналась, что она врач, но скрыла свою профессию, чтобы не повлиять на наше медицинское суждение и отношение.

И в других случаях личных наблюдений, больные, выводившие из терпения врачей своим головокружением, сердечными расстройствами функционально-невротического характера, обморочным состоянием, головной болью и пр., которым был поставлен диагноз невровегетативного расстройства, вегетативной дистонии, анксиозного синдрома, невропатических расстройств, невроза и т.д., которые никогда не имели неприятностей со стороны аппендицита, были направлены к аппендэктомии, потому что мы нашли соответствующий участок, явно страдающий при надавливании, и мы могли иногда обнаружить небольшие симптомы и вспомогательные признаки, поддерживающие диагноз (но так как они были неясными, то ускользнули от внимания больных и даже некоторых врачей, обследовавших их раньше). Во многих таких случаях, аппендэктомия решила как диагноз, так и лечение странных, неясных, непонятных страданий соответствующих больных.

Следует отметить, что диагноз вегетативных или психических расстройств, поставленный в таких случаях, собственно говоря не ошибочен. Он лишь не полный. Больные действительно расстроены вегетативно или психически, только субстрат этих нарушений равновесия находится в органическом расстройстве, а не является конституциональным или психогенным, так что действенное, логическое, настоящее лечение состоит в удалении патогенного и патологического аппендикса (т.е. больного и в то же время порождающего болезнь).

Но так же следует отметить, что не каждый хронический аппендицит сосуществующий с психическими и вегетативными расстройствами является причиной таковых, так что патогенетическую связь между явлениями следует решать острожно, без определенного обязательства —диагноз взаимодействия должен стоять под знаком возможности, должен быть диагноз предположительный (как например, в случае очаговой инфекции, которую можно только подозревать, но ни в каком случае не утверждать).

Читайте также: