Распространенность туберкулом. Диагностика туберкулом

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Материал опубликован 24 марта 2020 в 19:00.
Обновлён 27 марта 2020 в 15:28.

Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Представительством Всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации провело пресс-конференцию, посвященную Всемирному дню борьбы с туберкулезом, который отмечается 24 марта. В мероприятии приняли участие помощник Министра здравоохранения Ляля Габбасова, главный внештатный фтизиатр Минздрава России Ирина Васильева и глава Представительства ВОЗ в России Мелита Вуйнович.

Туберкулез является одной из 10 ведущих причин смерти в мире. Согласно данным ВОЗ ежегодно в мире туберкулезом заболевают до 10 миллионов человек, и около 1,5 миллионов человек умирают от этой болезни, в т.ч. 20% от ко-инфекции ВИЧ и туберкулез.

В последние годы Российская Федерация демонстрирует один из самых впечатляющих темпов снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза в мире, что является фактом, признанным ВОЗ. Так, число заболевших за период с 2000 по 2019 год снизилось более, чем в 2 раза (с 133 229 человек в 2000 году до 60 531 человек в 2019 году), а умерших от туберкулеза – более, чем в 4 раза (с 29 966 человек в 2000 году до 7 264 человек в 2019 году), что является результатом приоритетного отношения государства к проблеме туберкулеза.

Предварительные результаты 2019 года показали сохранение позитивной тенденции последних лет по улучшению эпидемической ситуации по туберкулезу. В 2019 году заболеваемость туберкулезом – по сравнению с 2018 годом снизилась на 7,2 % (с 44,4 до 41,2 на 100 000 населения), а смертность от туберкулеза - на 11,8 % (с 5,9 до 5,2 на 100 тыс. населения).

Снижение показателей заболеваемости туберкулезом и смертности от туберкулеза происходит на фоне повышения охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез, широкого внедрения современных методов диагностики туберкулеза, разработки и внедрения современных клинических рекомендаций (протоколов лечения), учитывающих международный опыт, и как следствие снижение доли запущенных форм туберкулеза среди впервые выявленных больных туберкулезом.

Наибольшей сложностью для проведения противотуберкулезных мероприятий в настоящее время является особенность возбудителя заболевания – его лекарственная резистентность к противотуберкулезным препаратам. За последние 3 года в Российской Федерации отмечается тенденция к снижению (а не рост, как в предыдущие годы) показателя распространенности больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью: 2016 г. – 25,8; 2017 г. – 24,7; 2018 г. – 23,6; 2019 г. – 21,4 на 100 000 населения. Значительно возросла эффективность лечения пациентов этой категории пациентов и соответствует общемировым показателям.

Особенностями организации противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации является сеть специализированных противотуберкулезных организаций, четкая нормативная база, регулирующая деятельность специалистов, доступность современных методов диагностики лекарственно устойчивого туберкулеза и лекарственной терапии для всех выявленных больных за счет средств государства.

Российская Федерация тесно сотрудничает с ВОЗ в вопросах элиминации туберкулеза. Так, уже более 20 лет существует и функционирует Рабочая группа высокого уровня по туберкулезу Министерства здравоохранения Российской Федерации и ВОЗ. Созданная в августе 1999 года эта рабочая группа стала первым в мире уникальным механизмом взаимодействия национального министерства здравоохранения и Всемирной организации здравоохранения. На протяжении времени своей работы она позволяет объединять усилия представителей российских федеральных органов исполнительной власти, ВОЗ, национальных и международных передовых научных кадров.

Российская Федерация также инициировала создание Сети научных исследований по туберкулезу в рамках объединения стран БРИКС. Ожидается, что по итогам деятельности сети БРИКС будут получены ценные научные результаты, которые позволят повысить эффективность противотуберкулезных мероприятий в странах БРИКС. Российская Федерация также поддерживает проводимую в Сети подготовительную работу по запуску странами БРИКС совместных многоцентровых клинических испытаний лекарственных средств для профилактики и терапии туберкулеза.

Эпидемиология туберкулеза

Туберкулез (от лат. - tuberculum - бугорок) - это хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МВТ) с определенными закономерными фазами развития.

Эпидемиология туберкулеза, являясь разделом, составной частью фтизиатрии, изучает источники заражения туберкулезом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфекционного заболевания среди населения и наиболее угрожаемые группы населения, среди которых имеется наибольший риск заболевания туберкулезом.

Задачи эпидемиологии туберкулеза:

Определение угрожаемых групп.
Масштабы и значение инфекции.
Временные характеристики заболевания.
География заболеваний.
Резервуары и механизмы передачи.
Факторы риска: почему одни инфицированные лица заболевают, а другие нет.

Необходимо учитывать, что туберкулез является не только медико-биологической проблемой, связанной со взаимодействием организма человека и возбудителя, но и проблемой социальной, поскольку социальные факторы влияют на состояние здоровья населения в целом и отдельных его групп.

В частности, большое значение имеют материальный уровень жизни, санитарная грамотность и культура, род занятий, жилищные условия, обеспеченность медицинской помощью и др.

Демографические особенности также должны быть приняты во внимание при изучении туберкулеза с эпидемиологических позиций: возрастной состав населения, в том числе удельный вес детей, распределение по полу, рождаемость, плотность населения и т. д.

Источники заражения

Основным источником заражения окружающих является больной туберкулезом легких с массивным бактериовыделением, который за сутки может с мокротой выделить миллиард и более микобактерий туберкулеза (МБТ). При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживаются лишь специальными методами (бактериологические пробы), заражение окружающих значительно меньше. Опасность также невелика при выделении больными МБТ не с мокротой, а с мочой, гноем. Наибольшую опасность представляют больные с обильным, постоянным бактериовыделением, которое выявляется с помощью микроскопии. Однако и при скудном бактериовыделении, обнаруживаемом только при посеве на питательные среды, больные также могут заражать окружающих, особенно при тесном контакте.

Больные с внелегочными формами туберкулеза, выделяющие микобактерии туберкулеза (туберкулез почек и мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов), считаются также опасными для окружающих из-за риска заражения последних.

Вторым по значимости источником заражения является крупный рогатый скот, больной туберкулезом. При этом наибольшая опасность создается для животноводов и других работников, контактирующих с животными.

Остальные источники заражения туберкулезом имеют меньшее эпидемиологическое значение, так как встречаются реже. Такими источниками могут быть куры , различные животные (свиньи, овцы, верблюды и др.), в том числе и домашние (кошки, собаки).

Пути передачи инфекции

Заражение туберкулезом может быть при наличии прямого контакта с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чиханье, с капельками слюны при разговоре, поцелуях и т. д.

С давних пор основным путем заражения считался воздушно-капельный. Однако заражение возможно и без прямого контакта с больным — при соприкосновении с зараженными предметами, бельем, с пылевыми частицами, содержащими засохшую мокроту, другим материалом, содержащим микобактерии (воздушно-пылевой путь заражения).

Естественно, что опасность воздушно-пылевого заражения возрастает при невыполнении больным правил личной гигиены, недостаточной дезинфекции или ее отсутствии, при некачественной уборке помещения.

В связи с тем что микобактерии туберкулеза обладают высокой устойчивостью к воздействию внешних факторов, они длительное время (месяцы и годы) сохраняют жизнеспособность и патогенность в темноте в почве и сточных водах, при низкой температуре и обработке многими дезинфицирующими средствами, — воздушно-пылевой путь заражения заслуживает особого внимания.

Заражение туберкулезом возможно также алиментарным путем при пользовании общей посудой.

При контакте с больными животными заражение также чаще происходит воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Возможен и алиментарный путь заражения — при потреблении некипяченого или непастеризованного молока, или приготовленных из него продуктов. Следовательно, алиментарный путь заражения может иметь место и при отсутствии прямого контакта с больными животными.

От больного туберкулезом человека заражение происходит обычно человеческим видом микобактерий туберкулеза.

Для человека эпидемиологически опасным является не только этот вид микобактерий, но и бычий вид. Особенностью заболевания туберкулезом, вызванным бычьим видом микобактерий, является частое поражение мочеполовых органов и периферических лимфатических узлов , лекарственная резистентность к изониазиду, что затрудняет химиотерапию. Легочный туберкулез иногда приобретает прогрессирующее течение, особенно в условиях позднего выявления заболевания.

Заражение человека может иногда вызываться птичьим видом микобактерий, которые обычно обладают полирезистентностью к химиопрепаратам. В случае возникновения заболевания (что отмечается весьма редко) оно, как правило, принимает прогрессирующий характер с образованием множественных деструкции в легких

У отдельных лиц отмечается заражение различными атипичными микобактериями. Вызванное ими заболевание в настоящее время принято называть микобактериозом. По клинико-рентгенологическим проявлениям и морфологическим реакциям оно не отличается от туберкулеза. Пути заражения атипичными микобактериями не описаны, хотя резервуар инфекции уже известен — почва, водоемы. Многие животные, в том числе крупный рогатый скот, могут быть заражены атипичными микобактериями, которые длительное время сохраняются в их организме. Заболевания микобактериозом носят спорадический характер, случаи передачи инфекции от человека к человеку не описаны.

Восприимчивость человека к туберкулезной инфекции.

Как известно, инфекционный процесс является результатом взаимодействия возбудителя (микобактерий туберкулеза) и организма, поэтому в эпидемиологических исследованиях важное место занимает изучение восприимчивости человека в туберкулезной инфекции. Человек обладает высокой естественной сопротивляемостью к туберкулезу. Однако сопротивляемость на протяжении жизни неодинакова и на заболеваемость туберкулезом влияют пол, возраст, сопутствующие заболевания, условия жизни и др.

Наиболее опасно заражение туберкулезом в детском возрасте, особенно в раннем детском возрасте (до года и в 1—5 лет). В этот период естественная резистентность еще несовершенна и не совершенствуется из-за недостаточного развития иммунологических механизмов.

Определенную роль играет наследственная предрасположенность или, наоборот, резистентность к туберкулезу.

С возрастом эти механизмы совершенствуются, приобретают значение другие факторы, которые отрицательно влияют на восприимчивость: недостаточное питание, сопутствующие заболевания, тяжелая работа, приводящая к систематическому переутомлению, нервно-психические срывы (стрессовые состояния) и т. д.

Очень большое влияние на течение инфекционного процесса оказывает наличие или отсутствие приобретенного иммунитета у заразившихся туберкулезом людей.

Как ни важны индивидуальные особенности каждого человека, эпидемиология туберкулеза изучает общие закономерности, определяющие распространение туберкулеза среди населения или его отдельных групп. Этим эпидемиологический подход к проблеме туберкулеза отличается от клинического, который изучает индивидуум. С данных позиций очень важно среди населения выделить группы с наибольшей восприимчивостью к туберкулезу. Такие группы принято называть группами населения с повышенным риском развития туберкулеза.
Принимая во внимание патогенез туберкулеза, повышенный риск развития первичных форм туберкулеза имеют неинфицированные лица, дети, подростки и взрослые до 30 лет, так как с увеличением возраста среди населения возрастает число инфицированных туберкулезом лиц: к 40 годам число таких случаев достигает 70—90%.

Число инфицированных людей также рассматривается как эпидемиологический показатель — инфицированность, которая выражается в процентах, т. е. на 100 жителей.

Часто инфицированность определяют применительно к различным возрастным группам.
В странах, в которых проводятся противотуберкулезная иммунизация новорожденных, ревакцинация детей и подростков, определение показателя инфицированности населения сталкивается с большими трудностями из-за появления положительной туберкулиновой пробы после вакцинации и ревакцинации. Тем не менее разработана методика расчетов, позволяющая установить «риск заражения» и взаимосвязь между этим показателем и численностью больных заразными формами туберкулеза.

Эпидемиологическая обстановка в мире, Российской Федерации.

Эпидемиологическую обстановку определяют следующие наиболее важные статистические показатели: инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза.

Инфицированность МБТ -это число людей, зараженных ( инфицированных) микобактериями туберкулеза, на 100 тыс. населения. Выражается в процентах.

Заболеваемость - число впервые выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 000 населения.

Болезненность (распространенность) - общее число больных активным туберкулезом, состоящих на учете в лечебных учреждениях на конец года, в расчете на 100 000 населения. Особое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких. Таким образом, распространенность отражает совокупную болезненность туберкулезом. Если бы все новые случаи были быстро излечены, то частота новых случаев и распространенность стали бы близко совпадающими. Но если пациенты не получают лечения или не полностью излечиваются, то накапливаются хронические формы туберкулеза, тем самым формируя различия в частоте новых случаев и распространенности туберкулеза.

Смертность - число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100000 населения.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от туберкулеза умирает больше людей, чем от СПИДа, малярии и тропических заболеваний, вместе взятых. Не зря туберкулез называют «главным инфекционным убийцей человечества».

Сейчас в мире каждые 10 секунд умирает от туберкулеза 1 человек, каждые 4 секунды заболевает 1 человек.

Ежегодно в мире регистрируют примерно 10 миллионов новых случаев туберкулеза и примерно 3 миллиона человек умирают от этого заболевания в течении года.

По прогнозам специалистов в 2020 году на планете будет около 1 миллиарда людей, инфицированных микобактериями туберкулеза, 200 миллионов заболевших туберкулезом и 70 миллионов умерших от этой болезни.
Заболеваемость туберкулезом в России в 2009 году была 82,6 на 100 тыс. населения. В 2010 году -77, 4 на 100тыс.

Показатели заболеваемости туберкулезом в различных регионах сильно варьируются. Так в 2010 году заболеваемость в Москве была 45,5; в Санкт-Петербурге 43; в Туве 233,4, в Приморском крае 200,5.

В разных странах мира эпидемиологическая обстановка в связи с туберкулезной инфекцией различная. В экономически развитых странах отмечаются низкие, а в развивающихся - высокие показатели распространенности туберкулеза. Так, например, в Исландии 4,1; в Замбии - 488,0.

Смертность от туберкулеза в России в 2009 году была 16,8 на 100 тыс. В 2014 году 9,8 на 100 тыс. населения, что более чем в 20 раз выше, чем в США.

Наблюдается утяжеление течения туберкулеза, увеличивается число деструктивных форм, участились случаи остропрогрессирующих форм, особенно казеозной пневмонии с наличием быстро развивающихся каверн, захватывающей 2-3 и более долей легких, остается высокой первичная инвалидность от туберкулеза.
По нормам ВОЗ туберкулез может считаться ликвидированным как распространенное заболевание, если заболеваемость составляет 10, смертность -2 человека на 100 тыс. населения, а инфицированность детей до 14 лет не превышает 1%.

Сегодня в России наблюдается довольно печальная картина: каждую секунду инфицируется один человек; инфицированность взрослого населения составляет не менее 80%; каждый день туберкулез уносит в могилу 80 россиян. Среди умерших 75% - лица трудоспособного возраста.

Эксперты ВОЗ относят Россию к числу 22 стран с самой высокой распространенностью туберкулеза в мире – мы входим в первую десятку наиболее неблагополучных.

Очень напряженной является эпидобстановка в тюрьмах, где заболеваемость заключенных выше примерно в 30 раз.

В оценке эпидемиологической ситуации важное значение имеет показатель инфицированности МБТ, который характеризует объем резервуара туберкулезной инфекции среди населения. Отмечается смещение первичного инфицирования с детского возраста на более старшие возрастные группы. При этом снижение инфицированности среди детей в первую очередь объясняется уменьшением числа источников распространения туберкулезной инфекции и проведением массовых вакцинаций и ревакцинаций БЦЖ.

Противотуберкулёзная вакцина в своё время серьёзно снизила детскую заболеваемость, которая продолжает оставаться одной из самых низких на постсоветском пространстве

В условиях массовой вакцинации БЦЖ достоверность инфицированности относительна в связи с трудностью разграничения инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой аллергии. Поэтому в качестве объективного критерия оценки эпидемиологической ситуации используют показатель ежегодного риска инфицирования или заражения туберкулезом. Этот показатель может быть установлен при повторной (через год) постановке туберкулиновой пробы: по числу лиц с виражом туберкулиновой реакции.

В настоящее время широко применяется Диаскин-тест для разграничения поствакцинальной и инфекционной аллергии.

Сравнивая статистические показатели по туберкулезу в России в настоящее время, можно прийти к выводу. Что для ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания в нашей стране потребуется значительное время. Известно, что основным принципом здравоохранения является предупреждение (профилактика) болезней – предупредить заболевание всегда легче, чем лечить его. Поэтому в борьбе с туберкулезом основное внимание должно уделяться его профилактике, а также своевременному выявлению больных туберкулезом и их лечению

Группы риска

Известны контингенты людей, у которых риск заболевания туберкулезом выше, чем у остального населения. Это так называемые группы риска.

Сегодня больные туберкулезом - нередко наркоманы, БОМЖи, заключенные или отбывшие заключение, ВИЧ-инфицированные, хронические алкоголики, безработные, мигранты из регионов с повышенной заболеваемостью туберкулезом - это так называемые социальные группы риска по туберкулезу.

Однако существует среди населения группы людей с повышенным риском развития туберкулеза по состоянию здоровья, так называемые медицинские факторы риска.

К этой группе риска следует отнести больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких, с повторными атипичными пневмониями, с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей, перенесших экссудативный плеврит, с профессиональными заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, сахарным диабетом или страдающих хронической недостаточностью надпочечников, лечащихся длительно гормональными препаратами, рентгенположительных лиц, излеченных и снятых с учета после перенесенного туберкулеза.
Выделение указанных групп и систематическое обследование их считается одним из непременных условий своевременного выявления туберкулеза. Врачи общей лечебной сети должны быть осведомлены об угрожаемых контингентах и регулярно ежегодно проводить им флюорографическое обследование в поликлинике.

Под наблюдением диспансера находятся и определенные группы здоровых лиц, которые имеют наиболее высокий риск заболевания туберкулезом: эпидемиологические группы риска — к ним относятся лица, проживающие вместе с больными открытой формой туберкулеза (контакты), впервые инфицированные дети и подростки МВТ (виражные), излеченные от туберкулеза с большими остаточными посттуберкулезными изменениями, с гиперергическими туберкулиновыми пробами.
К факторам, повышающим риск возникновения туберкулеза, относятся:

-наиболее значимым в мире стал ВИЧ,

- курение (особенно более 20 сигарет в день) — увеличивает вероятность развития туберкулеза в 2 — 4 раза,

- хронические неспецифические заболевания легких,

-пылевые заболевания легких,

- тяжелые операции и травмы,

-язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

- беременность и роды,

-алкоголизм и наркомания,

-заболевания, при которых необходимо длительное применение гормональных или цитостатических препаратов,

- врожденные и приобретенные иммунодефициты.
Среди впервые заболевших туберкулезом 90 %, составляют лица из групп риска.
В настоящее время наибольший риск заболеть туберкулезом имеют лица, не инфицированные МБТ и не вакцинированные БЦЖ, - это дети и подростки. У взрослых туберкулез развивается чаще в результате эндогенной реактивации посттуберкулезных изменений. Резервуар эндогенной инфекции и число инфицированных среди населения остаются значительными, поэтому туберкулез (согласно эпидемиологическим прогнозам) еще долгое время будет распространенным заболеванием.

Туберкулез, как инфекционное заболевание, требует изучения закономерностей эпидемиологического процесса. По определению Л.В. Громашевского «эпидемический процесс - это сумма явлений и закономерностей воспроизводства одним случаем заболевания других аналогичных случаев».

Главными причинами, вызывающими увеличение распространенности туберкулезной инфекции, являются: ухудшение социально-экономических условий жизни населения; увеличение миграционных процессов; рост численности социально-дезадаптированных групп населения и контингентов, находящихся в местах заключения, а также недостаточное финансирование лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий. Способствуют активизации эпидемического процесса туберкулезной инфекции и медико-биологические, возрастно-половые, социально-профессиональные эпидемиологические обстоятельства. Например, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция и другие хронические заболевания со сниженной сопротивляемостью, пубертатный и старческий возраст, алкоголизм, контакт с больным туберкулезом человеком или

животными и т. д.

Распространенность туберкулезной инфекции и клинические проявления ее разнообразны. Поэтому понимание эпидемиологии туберкулеза особенно важно, поскольку является основой для разработки мер профилактики, диагностики, лечения, программ борьбы с этим заболеванием для органов здравоохранения.

Туберкулез

Возбудителем туберкулеза является бактерия (Mycobacterium tuberculosis), которая чаще всего поражает легкие. Туберкулез излечим и предотвратим.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух туберкулезные бактерии. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира инфицированы туберкулезом. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не больны и не могут его передавать.

Вероятность того, что люди, инфицированные туберкулезными бактериями, заболеют туберкулезом на протяжении своей жизни, составляет 5-15%. Люди с ослабленной иммунной системой, такие как люди с ВИЧ-инфекцией, люди, страдающие от недостаточности питания, или люди с диабетом, а также люди, употребляющие табак, подвергаются гораздо более высокому риску заболевания.

Когда у человека развивается активная форма туберкулеза, симптомы (кашель, лихорадка, ночной пот или потеря веса) могут оставаться умеренными на протяжении многих месяцев. Это может приводить к запоздалому обращению за медицинской помощью и передаче бактерий другим людям. За год человек с активной формой туберкулеза может инфицировать 5-15 человек, с которыми он имеет тесные контакты. Без надлежащего лечения в среднем 45% ВИЧ-негативных людей с туберкулезом и почти все ВИЧ-позитивные люди с ТБ умирают.

Кто подвергается наибольшему риску?

Туберкулез поражает преимущественно взрослых людей в их самые продуктивные годы. Однако риску подвергаются все возрастные группы. Более 95% случаев заболевания и смерти происходят в развивающихся странах.

Расстройства, вызванные употреблением алкоголя, и курение табака повышают риск заболевания туберкулезом соответственно в 3,3 и 1,6 раза. В 2019 г. 0,72 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом во всем мире были связаны с расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, и 0,70 миллиона случаев – с курением.

Глобальное воздействие туберкулеза

Туберкулез распространен во всем мире. В 2019 г. наибольшее число новых случаев заболевания туберкулезом произошло в Регионе Юго-Восточной Азии (44% новых случаев заболевания), за которым следовали Африканский регион (25%) и Регион Западной части Тихого океана (18%).

В 2019 г. 87% новых случаев заболевания туберкулезом произошло в 30 странах с тяжелым бременем туберкулеза. Две трети новых случаев заболевания туберкулезом пришлось на восемь стран — Индию, Индонезию, Китай, Филиппины, Пакистан, Нигерию, Бангладеш и Южную Африку.

Симптомы и диагностирование

Общими симптомами активного легочного туберкулеза являются кашель иногда с мокротой и кровью, боль в груди, слабость, потеря веса, лихорадка и ночной пот. ВОЗ рекомендует использовать молекулярно-диагностические экспресс-тесты в качестве первоначального диагностического теста для всех людей с признаками и симптомами туберкулеза, поскольку эти тесты имеют высокую диагностическую точность и приведут к значительным улучшениям в области раннего выявления туберкулеза и туберкулеза с лекарственной устойчивостью. В качестве экспресс-тестов ВОЗ рекомендует Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra и Truenat.

Диагностирование туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и других устойчивых форм туберкулеза (см. раздел о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью ниже), а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза может быть сложным и дорогостоящим.

Особенно сложно диагностировать туберкулез у детей.

Лечение

Туберкулез можно лечить и излечивать. В случае активного туберкулеза, чувствительного к лекарствам, проводится стандартный шестимесячный курс лечения четырьмя противомикробными препаратами при обеспечении информирования и поддержки пациента со стороны работника здравоохранения или прошедшего специальную подготовку добровольного помощника. Без такой поддержки сложнее соблюдать схему лечения.

По оценкам, с 2000 г. благодаря диагностике и лечению туберкулеза было спасено 63 миллиона человеческих жизней.

Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Вероятность того, что у людей с ВИЧ-инфекцией, разовьется активная форма туберкулеза, в 18 (15‑21) раз превышает аналогичный показатель среди людей, не инфицированных ВИЧ.

Для снижения смертности ВОЗ рекомендует применять 12-компонентный подход на основе сотрудничества в области туберкулеза и ВИЧ-инфекции, включая меры по профилактике и лечению инфекции и болезни.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) – это форма туберкулеза, которую вызывает бактерия, не реагирующая на изониазид и рифампицин, два самых эффективных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (длительностью до двух лет) дорогими и токсичными препаратами.

В некоторых случаях может развиваться более широкая лекарственная устойчивость. Туберкулез, вызываемый бактерией, которая не реагирует на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, может оставлять пациентов без каких-либо дальнейших вариантов лечения.

В 2019 г. МЛУ-ТБ по-прежнему представлял собой кризисную ситуацию и угрозу безопасности в области здравоохранения. В 2019 г. было выявлено и поставлено на учет в общей сложности 206 030 человек с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью или с устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ), что на 10% больше, чем в 2018 г. (186 883 человека). Около половины глобального бремени МЛУ-ТБ приходится на 3 страны – Индию, Китай и Российскую Федерацию.

В настоящее время успех лечения достигается лишь у 57% пациентов с МЛУ-ТБ. В 2020 г. ВОЗ рекомендовала новую ускоренную (9-11 месяцев) схему лечения с использованием только пероральных препаратов для пациентов с МЛУ-ТБ. Исследование показало, что пациентам проще доводить до конца эту схему лечения по сравнению с более длительными схемами, продолжающимися до 20 месяцев. До начала лечения с помощью этой схемы следует исключить устойчивость к фторхинолонам.

В соответствии с руководящими принципами ВОЗ для выявления МЛУ/РУ-ТБ требуется бактериологическое подтверждение туберкулеза и тестирование на лекарственную устойчивость с использованием молекулярных экспресс-тестов, методов культивирования или технологий секвенирования. Для его лечения требуется курс терапии препаратами второй линии длительностью не менее 9 месяцев и до 20 месяцев, сопровождающийся консультированием и мониторингом побочных эффектов. ВОЗ рекомендует расширить доступ к схемам лечения с использованием только пероральных препаратов.

К концу 2019 г. 89 стран начали использовать ускоренные схемы лечения МЛУ-ТБ, а 109 стран импортировали или начали использовать бедаквилин в целях повышения эффективности лечения МЛУ-ТБ.

Глобальные обязательства и деятельность ВОЗ

Двадцать шестого сентября 2018 г. Организация Объединенных Наций (ООН) провела первое в истории совещание высокого уровня по туберкулезу, в ходе которого на уровне руководителей государств и правительств обсуждались статус эпидемии туберкулеза и то, как положить ей конец. Это совещание последовало за первой всемирной конференцией на уровне министров по борьбе с туберкулезом, организованной ВОЗ и правительством России в ноябре 2017 г. Итоговым документом стала политическая декларация, согласованная всеми государствами - членами ООН, в которой были подтверждены существующие обязательства в рамках ЦУР и Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза и приняты новые.

Задача 3.3 ЦУР включает ликвидацию эпидемии туберкулеза к 2030 г. В Стратегии по ликвидации туберкулеза определены контрольные показатели (на 2020 и 2025 гг.) и цели (на 2030 и 2035 гг.) в области снижения уровней заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Целями на 2030 г. являются уменьшение на 90% числа случаев смерти от туберкулеза и снижение на 80% уровней заболеваемости туберкулезом (новые случаи на 100 000 населения в год) по сравнению с уровнями 2015 г. Контрольными показателями на 2020 г. являются снижение смертности от туберкулеза на 35% и снижение уровня заболеваемости туберкулезом на 20%. Стратегия также включает контрольный показатель на 2020 г., заключающийся в обеспечении того, чтобы пациенты с туберкулезом и их семьи не несли катастрофических расходов в результате заболевания туберкулезом.

Политическая декларация, принятая на совещании высокого уровня ООН, включает четыре новые глобальные цели:

в течение 5-летнего периода с 2018 по 2022 г. обеспечить лечение для 40 миллионов человек с туберкулезом;
в течение 5-летнего периода с 2018 по 2022 г. охватить профилактическим лечением латентной туберкулезной инфекции по меньшей мере 30 миллионов человек;
к 2022 г. ежегодно выделять не менее 13 млрд долл. США на обеспечение всеобщего доступа к услугам по диагностике, лечению и уходу в отношении туберкулеза;
ежегодно выделять не менее 2 млрд долл. США на исследования в области туберкулеза.

В соответствии с политической декларацией:

В 2019 г. ВОЗ разработала и опубликовала Многосекторальный механизм обеспечения подотчетности в отношении туберкулеза. ВОЗ оказывает поддержку странам в области адаптации и использования механизма для выполнения принятых обязательств, а также для мониторинга и обзора прогресса и предоставления соответствующей отчетности при участии руководителей высокого уровня, всех соответствующих секторов, гражданского общества и других заинтересованных сторон.
В 2020 г. Генеральный секретарь ООН представил Генеральной Ассамблее доклад о ходе работы, подготовленный и опубликованный при поддержке ВОЗ.
Примерами лидерства высокого уровня в области обеспечения многосекторальной подотчетности являются инициативы по ликвидации туберкулеза на уровне президентов и глав государств, официально оформленные механизмы взаимодействия с заинтересованными сторонами и обеспечения их подотчетности в Индии, Индонезии, Пакистане, Филиппинах и Вьетнаме, а также национальные кампании по ускорению прогресса, такие как "Race to End TB" (Гонка в целях ликвидации туберкулеза).

ВОЗ тесно сотрудничает со странами, партнерами и гражданским обществом в области расширения масштабов деятельности в связи с туберкулезом. ВОЗ выполняет шесть основных функций, способствующих достижению целей политической декларации высокого уровня ООН, ЦУР, целей Стратегии по ликвидации туберкулеза и стратегических приоритетов ВОЗ:

Туберкулез (ТБ)

Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают в себя кашель, повышение температуры, потерю веса и недомогание. Диагностика чаще всего проводится по результатам анализа мокроты и бактериальных посевов, и, все чаще, благодаря применению диагностических молекулярных экспресс-тестов. Лечение проводят антибактериальными лекарственными средствами в течение, по крайней мере, 6 мес.

Микобактерии являются небольшими, медленно растущими аэробными бациллами. Они отличаются сложной, богатой липидами клеточной оболочкой, обусловливающей их кислотостойкость (т.е. устойчивость к обесцвечиванию кислотой после окрашивания карбол-фуксином) и их относительную устойчивость к окрашиванию по Граму. Наиболее распространенная микобактериальная инфекция – туберкулез; другие включают проказу Проказа Лепра – хроническая инфекция, обычно вызываемая кислотоустойчивой бациллой Mycobacterium leprae, которая обладает уникальным тропизмом к периферическим нервам, коже и слизистым оболочкам. Прочитайте дополнительные сведения Mycobacterium avium.

Туберкулез является ведущей инфекционной причиной заболеваемости и смертности среди взрослых во всем мире; болезнь является причиной смерти приблизительно 1,7 миллиона человек в 2016 году, преимущественно в странах с низким и средним уровнем дохода. ВИЧ/СПИД – наиболее важный предрасполагающий фактор к инфицированию туберкулезом и смертности в некоторых регионах мира, где распространены обе инфекции.

Этиология туберкулеза

К туберкулезу правильно относить только болезнь, вызванную Mycobacterium tuberculosis (для которой люди являются основным резервуаром). Аналогичная болезнь иногда развивается в результате инфицирования тесно связанных микобактерий, а именно M. bovis, M. africanum, и M. microti, которые вместе с M. tuberculosis известны как комплекс Mycobacterium tuberculosis.

Заражение туберкулезом происходит, как правило, воздушно-капельным путем через частицы (каплеобразные ядра), содержащие M. tuberculosis. Они передаются прежде всего при кашле, пении и других дыхательных движениях людьми, которые больны активным туберкулезом легких или гортани и в чьей слюне содержится значительное количество возбудителя (достаточное, как правило, чтобы получить положительный мазок). Люди с легочными полостными кавернами являются особо заразными из-за большого количества бактерий, содержащихся в каверне.

Контагиозность пациентов с нелечённой активной формой туберкулеза легких широко варьируется. Некоторые штаммы M. tuberculosis являются более заразными, и пациенты с положительными результатами бактериоскопии мазков мокроты являются более заразными, чем имеющие положительные результаты только бактериального посева. Пациенты с кавернами (которые тесно связаны с микобактериальной нагрузкой в мокроте) являются более заразными, чем не имеющие их.

Также важную роль играют факторы окружающей среды. Таким образом, люди, живущие в бедности или в специальных учреждениях, находятся в условиях особого риска. Передача инфекции возрастает при частом или длительном контакте с не вылеченными пациентами, которые рассеивают большие количества туберкулезных палочек в переполненных, закрытых, плохо проветриваемых помещениях. Практикующие врачи, у которых есть тесный контакт с активными случаями, также являются группой повышенного риска.

Таким образом, оценки контагиозности широко варьируют; некоторые исследования показывают, что только 1 из 3 пациентов с невылеченным туберкулезом легких инфицирует кого-либо при тесном контакте. Однако по оценкам ВОЗ каждый невылеченный пациент может заразить от 10 до 15 человек в год. Тем не менее, у большинства инфицированных лиц активное заболевание не развивается.

Контагиозность быстро уменьшается сразу после начала эффективного лечения. Возбудители становятся менее заразными, даже при условии их сохранности в мокроте, а интенсивность кашля уменьшается. Исследования бытовых контактов показывают, что контагиозность пациентов прекращается в течение 2 недель после начала эффективного лечения.

Намного реже заражение происходит при аэрозолизации организмов после промывания инфицированных ран, работе в микобактериологических лабораториях или в секционных залах.

Туберкулёз миндалин, лимфатических узлов, органов брюшной полости, костей и суставов ранее вызывало употреблением в пищу молока или молочных продуктов (например, сыра), загрязненных M. bovis, но этот путь передачи был в значительной степени ликвидирован в развитых странах путем убоя коров, имеющих положительный результат теста на кожную туберкулиновую пробу, и пастеризацией молока. Туберкулез, вызываемый M. bovis, все еще встречается в развивающихся странах и у иммигрантов из развивающихся стран, где бычий туберкулез является эндемичным (например, некоторые латиноамериканские страны). Растущая популярность сыра из непастеризованного молока вызывает новые проблемы, особенно, если сыры прибывают из стран, имеющих проблемы с бычьим туберкулезом (например, Мексика, Великобритания).

Эпидемиология туберкулеза

Около четверти населения всего мира инфицированы (на основе результатов исследований кожных туберкулиновых проб). Из всех инфицированных, вероятно, только у 15 миллионов в данный момент времени диагностируется активная форма заболевания.

Уровни инфицированности (для туберкулеза, поддающегося лечению лекарствами) и смертности уменьшаются. Количество новых случаев снизилось на 1,5% в период между 2014 и 2015 гг., увеличивая тенденцию, которая отмечается в течение нескольких лет. Эти тенденции, скорее всего, частично связаны со всемирными усилиями по борьбе с туберкулезом, которые предоставили большему количеству людей доступ к лекарственным средствам против туберколеза и ВИЧ-инфекции.

Всплеск заболеваемости туберкулезом произошел в отдельных частях США и других развитых странах между 1985 и 1992 г.; это было связано с несколькими факторами, включая параллельное инфицирование ВИЧ, бездомность, ухудшенную инфраструктуру здравоохранения и появление мультирезистентного туберкулеза (MDR-TB). Несмотря на то, что контроль в США осуществляется эффективной системой здравоохранения и установленными мерами по инфекционному контролю в закрытых учреждениях, проблема мультирезистентного туберкулеза, включая туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-TБ), является актуальной во всем мире. Эта ситуация усиливается нехваткой ресурсов, в том числе систем диагностики и доставки лекарственных средств.

В большинстве стран мира туберкулез с лекарственной устойчивостью не может быть быстро диагностирован и своевременно вылечен с использованием эффективных схем, в том числе с надлежащим контролем побочных эффектов лекарственных средств 2-ой линии. Эта ситуация приводит к продолжающейся контагиозности, низкому уровню излечения и формированию усиленной резистентности возбудителей. При лечении очень стойкого к препаратам туберкулеза эффективность терапии еще ниже, а смертность, напротив, значительна, особенно у пациентов, инфицированных ВИЧ, даже если они получают лечение антиретровирусными препаратами. Эффективное лечение и контроль нежелательных реакций, работа с населением, а также социальная поддержка привели к более благоприятным эпидемиологическим тенденциям снижения туберкулеза с лекарственной устойчивостью в некоторых областях (например, Перу, Томская область России). Индия и Китай только начинают реализовывать общенациональные программы по лечению МЛУ-ТБ, и заболеваемость МЛУ-ТБ в будущем может в значительной степени зависеть от успеха или неудачи этих программ.

Ссылки на эпидемиологию

1. WHO: Global Tuberculosis Report 2017: Executive Summary. По состоянию на 05.04.2018.

2. WHO: Tuberculosis Fact Sheet, 2017. По состоянию на 05.04.2018.

Патофизиология туберкулеза

Туберкулез может протекать в трех стадиях:

Туберкулезные палочки M. tuberculosis изначально вызывают первичную инфекцию, которая редко приводит к острому заболеванию. Большинство (приблизительно 95%) первичных инфекций являются бессимптомными и сопровождаются скрытой (латентной) фазой. В некоторых случаях латентные инфекции впоследствии проявляются клиническими признаками и симптомами заболевания.

Инфекция обычно не передается в начальной стадии и никогда не является контагиозной в латентном периоде.

Первичное инфицирование

Инфицирование происходит, когда вдыхаемые частицы достаточно малы и могут преодолеть защитные барьеры верхних дыхательных путей, осесть глубоко в легких, как правило, в субплевральном воздушном пространстве средних или нижних долей. Капельки большего размера склонны осаждаться в верхних отделах дыхательных путей и, как правило, не приводят к заболеванию. Заражение, как правило, начинается с одного капельного ядра, которое обычно несет несколько возбудителей. Теоретически, достаточно только одного организма, чтобы вызвать инфекцию у восприимчивых людей, но менее восприимчивым людям может потребоваться для развитие инфекции многократный контакт.

Для развития инфекции бациллы M. tuberculosis должны поглотиться альвеолярными макрофагами. Туберкулезные палочки, которые не обезврежены макрофагами, фактически воспроизводятся в них, в конечном счете убивая макрофага хозяина (с помощью лимфоцитов CD8); клетки, вызывающие воспаление, привлекаются в такую область, вызывая очаговый пневмонит, срастающийся в характерную туберкулезную гранулему, которая определяется гистологическими методами.

В первые недели инфекции некоторые зараженные макрофаги мигрируют к расположенным рядом лимфоузлам (воротные, средостенные), где они получают доступ к кровотоку. Возбудители могут распространиться через кровь к любой части тела, особенно апикально-задней части легких, эпифизу длинных костей, почкам, телу позвонков и мягким мозговым оболочкам. Гематогенная диссеминация менее вероятна у пациентов с частичным иммунитетом, являющимся результатов вакцинации или предварительного естественного инфицирования M. tuberculosis или микобактериями в окружающей среде.

В большинстве случаев после первичной инфекции развивается латентная инфекция. Примерно в 95% случаев, приблизительно через 3 недели активного роста микобактерий, иммунная система начинает подавлять размножение бацилл еще до того, как появляются клинические симптомы и признаки. Очаги с бациллами в легких или других органах преобразуются в эпителиоидные клеточные гранулемы, имеющие казеозные и некротические центры. Туберкулезные палочки могут выживать в этом материале в течение многих лет; баланс между резистентностью хозяина и вирулентностью микроба определяет, пройдет ли инфекция в конечном счете без лечения, останется скрытой или станет активной. Инфекционные очаги могут оставить фиброзно-очаговые шрамы на вершинах одного или обоих легких (очаги Симона, которые, как правило, являются результатом гематогенного посева с другого инфицированного участка) или небольших областей консолидации (очаги Гона). Очаг Гона с вовлечением лимфатических узлов является комплексом Гона, который при условии кальцинирования называют комплексом Ранке. Туберкулиновый кожный тест Кожные пробы Туберкулез (ТБ) является хронической прогрессирующей микобактериальной инфекцией, часто имеющей латентный период после начального инфицирования. Чаще всего ТБ поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения

Гораздо реже первичное поражение быстро прогрессирует, вызывая острую болезнь с пневмонией (иногда кавернозной), плевральным выпотом и явным увеличением лимфоузлов в области средостения или корня легких (у детей это может привести к сдавлению бронхов). Небольшие плевральные выпоты являются преимущественно лимфоцитарными, как правило, содержат немного микобактерий и очищаются в течение нескольких недель. Такое развитие событий более характерно для маленьких детей и недавно зараженных или повторно зараженных пациентов с ослабленным иммунитетом.

Внелегочный туберкулез Внелегочный туберкулез (ТБ) Внелегочный туберкулез обычно является следствием гематогенного распространения возбудителя. Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости. Прочитайте дополнительные сведения

Активная болезнь

У здоровых людей, инфицированных туберкулезом, на протяжении жизни вероятность риска перехода заболевания в активную форму составляет приблизительно 5–10%, хотя этот процент значительно меняется в зависимости от возраста и других факторов риска.

У 50–80% заразившихся лиц туберкулез активно развивается в течение первых 2 лет, хотя он также может проявиться и через несколько десятилетий.

Любой орган, первоначально инфицированный возбудителем, может стать источником реактивации инфекции, но чаще всего она начинается в верхушках легких, по-видимому, из-за благоприятных для микроба условий, таких как высокое давление кислорода. Очаги Гона и пораженные прикертневые лимфоузлы гораздо реже становятся местами такой реактивации.

Условия, разрушающие клеточный иммунитет (что очень важно для защиты от туберкулеза), значительно облегчают реактивацию. Таким образом, среди пациентов, которые имеют ко-инфекцию ВИЧ Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения

Другие условия, способствующие реактивации, но в меньшей степени, чем ВИЧ-инфекция, включают

Туберкулез в мире (Часть 1)

Первая часть руководства посвящена повышению эффективности профилактических мер.

Обучающее руководство

Туберкулез, часть 1: проблемы, которые затрудняют излечение и как повысить эффективность профилактики распространения туберкулеза.

За последние 20 лет распространенность туберкулеза в Великобритании значительно увеличилась. Медицинские сестры играют важную роль в активном выявлении и предотвращении распространения туберкулеза в группах высокого риска.

Автор Miles Jarvis, MA, BSc, DipHE, DipTropN, RN, медицинская сестра по туберкулезу, Royal Bournemouth Hospital.
Ключевые слова: Дыхательная система, инфекционные болезни, туберкулез.

Данная статья прошла двойное слепое рецензирование

Цели обучения

Понимать эпидемиологию туберкулеза в стране и в мире;
Понимать систему оказания противотуберкулезной помощи в Великобритании, и знать о группах высокого риска по туберкулезу.

Введение

Хотя многие в Великобритании считают, что туберкулез — это болезнь прошлого, по крайней мере, один человек в день в Великобритании умирает от туберкулеза, несмотря на то, что эта инфекция может быть и предупреждена, и излечена (British Thoracic Society et al, 2009).

Туберкулез — это самый «результативный» убийца в истории человечества, он унес жизней больше, чем любая другая инфекция (Ryan, 1992). Хотя в подавляющем большинстве случаев — это — полностью излечимое заболевание, каждый год от туберкулеза в мире умирает 2 миллиона человек (Pratt et al, 2005).

Что такое туберкулез?

Туберкулез вызывается бактерией, которая принадлежит к роду микобактерий, она была открыта Робертом Кохом в 1882 году (Pratt et al, 2005). Хотя видов микобактерий очень много, группа близкородственных видов, называемая Mycobacterium tuberculosis complex и является возбудителем туберкулеза у человека.

Люди инфицируются возбудителем туберкулеза тремя способами: вдыхание (воздушно-капельный — самый частый путь инфицирования); заглатывание и контактный путь (Pratt et al, 2005).

Когда человек с открытой формой туберкулеза кашляет, говорит, чихает или плюется, микобактерии туберкулеза распыляются в воздухе вместе с мелкими капельками мокроты. Эти капельки быстро испаряются, в результате чего формируется ядро аэрозоли, очень мелкое и когда человек вдыхает такой аэрозоль, капельки попадают непосредственно в альвеолы (Davies, 2003).

Это может спровоцировать иммунологическую реакцию, которая приводит к развитию так называемого инфицирования (бессимптомного носительства инфекции), которая может прогрессировать до явного заболевания, однако этого может никогда не произойти. ВОЗ считает, что каждый третий житель Земли инфицирован возбудителем туберкулеза (Pratt et al, 2005).

Если активную форму туберкулеза не лечить, то такой больной инфицирует человек каждый год. Риск при контакте зависит от близости контакта и продолжительности экспозиции (Department of Health, 2004) — тесные бытовые (семейные) контакты наиболее опасны, по сравнению с контактами со знакомыми или коллегами.

Большинство случаев туберкулеза — это туберкулез легких, но в настоящее время отмечается рост внелегочных форм (Ormerod, 2008). Внелегочный туберкулез составляет всех случаев, чаще всего он поражает лимфоузлы, кости и суставы, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути, центральную нервную систему, кожу и перикард. Туберкулез может быть и генерализованным (это туберкулезный сепсис, когда распространение инфекции происходит через кровь).

Туберкулез в мире

Опасность эпидемии туберкулеза в мире заставила ВОЗ объявить это заболевание всемирно опасным в 1993 году.

В 1998 году было основано глобальное партнерство по туберкулезу, и одна из целей тысячелетия для ВОЗ — это борьба с туберкулезом (WHO, 2008a).

Число новых случаев туберкулеза в мире растет — в 2007 году оно составило 9.27 миллионов случаев, в 2005 — 9.1 миллиона случаев (WHO, 2009). Однако за исключением Африки заболеваемость туберкулезом на 100,000 населения остается стабильной или даже уменьшается (WHO, 2008b). Увеличение абсолютных цифр и падение заболеваемости на 100 000 связано с общим ростом населения Земли. Пик заболеваемости туберкулезом в мире был отмечен в 2004 году (WHO, 2009).

Самая высокая заболеваемость туберкулезом наблюдается в субэкваториальной Африке (343 на 100,000). Существует сложная связь между бедностью и высокой заболеваемостью туберкулезом, соответственно в бедных странах заболеваемость туберкулезом выше. Но и сама болезнь усугубляет нищету — так как она сама по себе вызывает бедность, и экономические проблемы в целом (Banavaliker, 2008). Больше всего новых случаев туберкулеза выявляется в Китае и в Индии — именно в Индии живут 20% всех больных туберкулезом в мире.

В Великобритании в основном болеют туберкулезом в городах, в Лондоне — 39% всех больных (Anderson et al, 2008). Заболеваемость в Лондоне составляет 44.3 на 100,000, тогда как в Великобритании в целом — 14.1 на 100,000 (Health Protection Agency, 2009a). В течение последних 20 лет число новых случаев туберкулеза в год возросло примерно на три четверти. В 2008 году отмечено увеличение числа новых случаев туберкулеза на 2.9% по сравнению с 2007 годом (HPA, 2009b).

Группы высокого риска

Увеличение распространенности туберкулеза в Великобритании в течение последних 20 лет последовало за изменением его эпидемиологии (Anderson et al, 2008).

В противоположность тому, что в первой половине двадцатого века туберкулезом болели все, без исключения, сейчас сформировались определенные группы риска — риска заболеть туберкулезом (DH, 2004). Вот кто входит в эти группы:

Новые иммигранты из стран с высокой распространенностью туберкулеза:

Люди с ВИЧ-инфекцией;
Потребители наркотиков;
Заключенные;
Бездомные;
Пациенты с иммунодепрессией;
Беженцы и перемещенные лица;
Малые этнические группы и маргинальные слои населения;
Профессиональная группа риска (Pratt et al, 2005).

Система противотуберкулезной помощи в ВеликобританииВ развитой стране, такой, как Великобритания, с низкой заболеваемостью туберкулезом (с точки зрения общемировой статистики), необходимо сосредоточиться на следующих аспектах:

Ранняя диагностика и лечение активных форм туберкулеза;
Предупреждение заражения;
Активное выявление;
Лечение латентной туберкулезной инфекции — инфицирования (Sagebiel, 2008).

Предполагается, что данные мероприятия снизят инфицированность населения, предупредят передачу инфекции и помогут уменьшить распространенность лекарственной устойчивости.

За последние 5 лет было опубликовано несколько документов по лечению туберкулеза, в том числе и отчет Министра здравоохранения Англии, с планом из 10 мероприятий по снижению распространенности туберкулеза. Мероприятия по снижению распространенности туберкулеза.

Повышение настороженности как у медицинских работников, так и в других группах населения;
Поддержка со стороны правительства;
Высококачественный эпидемиологический надзор;
Квалифицированное лечение;
Правильно организованная служба с адекватным руководством;
Высококачественная лабораторная служба;
Эффективный контроль над заболеванием в популяции;
Создание и обучение экспертных групп — как врачей, так и медсестер;
Проведение новых исследований;
Международное сотрудничество в области профилактики туберкулеза.

Источник DH (2004) Клинические руководстваЭтот план действий был дополнен руководством NICE (2006) по диагностике и лечению туберкулеза. Под руководством Комитета по туберкулезу Британского торакального сообщества — BTS (2000; 1998), были разработаны критерии диагностики, лечения и контроля данного заболевания. Также были предложены стандарты лечения, соответствующие общемировой практике (BTS et al, 2009).

Более того, министерство здравоохранения — DH (2007) опубликовала детальные требования к планированию работы и руководству противотуберкулезной службой. Этот документ основан на рамочной стратегии организации противотуберкулезной службы в соответствии с руководством NICE (2006) guidelines.

Торакальное общество провело исследование состояния дел на местах, путем опроса врачей и медицинских сестер, которые занимаются лечением пациентов с туберкулезом (BTS et al, 2009). Некоторые результаты оказались вполне обнадеживающими, а вот в некоторых ситуациях требовались дополнительные мероприятия по усилению противотуберкулезной работы.

Туберкулез и ВИЧ были названы «смертельным дуэтом», поскольку они утяжеляют течение друг друга. ВИЧ инфекция значительно увеличивает вероятность заболеть активным туберкулезом, а активный туберкулез стимулирует репликацию вируса иммунодефицита. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) значительно снизила число заболеваний и летальность у ВИЧ-инфицированных, в том числе и имеющих тубинфицирование. Рекомендуется обследовать всех больных туберкулезом на предмет ВИЧ-инфекции (British HIV Association, 2008).

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции клиническая картина туберкулеза обычно типичная, как у человека без ВИЧ-инфекции, обычно на рентгенограммах имеются изменения в верхних отделах легких. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции у туберкулеза появляется склонность к генерализации (милиарный туберкулез), изменения на рентгенограммах неспецифичны, их легко спутать с бактериальной пневмонией (Baggaley, 2008). При ВИЧ-инфекции чаще встречается внелегочный туберкулез.

Типичные признаки и симптомы активного туберкулеза

Кашель, который продолжается более трех недель, с мокротой или без нее;
Похудание;
Ночная потливость;
Слабость;
Лимфаденопатия;
Лихорадка неясного генеза;
Кровохарканье (Davies, 2003).

Не у всех пациентов имеются все вышеперечисленные симптомы. Breen et al (2008)обнаружил, что 25% больных вообще не имеют трех из этих главных симптомов, хотя у них есть активный туберкулез. Лекарственная устойчивостьОчень серьезной проблемой глобальной противотуберкулезной программы является лекарственная устойчивость, распространенность которой стремительно растет как во всем мире, так и в Великобритании (Grant et al, 2008).

Некоторые штаммы микобактерий туберкулеза устойчивы к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам, которые используются для лечения (Pratt et al, 2005). Штаммы, которые устойчивы к двум самым важным противотуберкулезным лекарствам — рифампицину и изониазиду — называются штаммами с множественной лекарственной устойчивостью — МЛУ. Такую форму болезни очень трудно и дорого лечить, при этом требуется применение сразу нескольких лекарств из резервного ряда (Pratt et al, 2005). Сейчас появились суперустойчивые штаммы, которые не реагируют на все современные противотуберкулезные препараты (WHO, 2008c), такая форма туберкулеза практически неизлечима. Это называется широкая лекарственная устойчивость.

В Великобритании 6.8% пациентов с туберкулезом имеют устойчивость к одному из лекарств первого ряда, и 1.1% — это случаи с множественной лекарственной устойчивостью (HPA, 2009a). Также отмечено несколько случаев туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (Grant et al, 2008).

Рандомизированных контролируемых исследований по лечению туберкулеза с лекарственной устойчивостью очень мало. Ведение таких пациентов очень трудно и дорого, и оптимально организовывать лечение таких больных в специализированном центре (Grant et al, 2008). Эта инициатива поддержана Парламентской группой.

Факторы риска туберкулеза с лекарственной устойчивостью

Лечение туберкулеза ранее;
Неудача лечения туберкулеза ранее;
Длительный тесный контакт с больным туберкулезом;
Пациент родился и долго жил в стране с высокой распространенностью туберкулеза;
ВИЧ-инфекция;
Проживание в Лондоне;
Возраст ;
Мужской пол.

Источник: NICE (2006)

Выводы

Туберкулез остается одной из главных проблем общественного здравоохранения во всем мире, и в Великобритании все более остро возникают вопросы устойчивого туберкулеза и коинфекции ВИЧ — туберкулез. Необходимо срочное и полное внедрение Национальной стратегии по борьбе с туберкулезом!

Список литературы

Anderson C et al (2008) Tuberculosis in the UK. Annual Report on Tuberculosis Surveillance in the UK 2008.London: Health Protection Agency Centre for Infections.
Baggaley R (2008) HIV for Non HIV Specialists. London: Medical Foundation for AIDS & Sexual Health.
Banavaliker J (2008) Control of tuberculosis in high prevalence countries. In: Davies P et al (eds) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
British HIV Association (2008) UK National Guidelines for HIV Testing 2008. London: BHIVA.
Breen R et al (2008) How good are systemic symptoms and blood inflammatory markers at detecting individuals with tuberculosis? The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease; 12: 1,
British Thoracic Society et al (2009) Turning UK TB Policy into Action: the View From the Frontline. A Report by the British Thoracic Society, Royal College of Nursing TB Forum and the All Party Parliamentary Group on Global Tuberculosis. London: BTS.
Davies P (2003) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Department of Health (2007) Tuberculosis Prevention and Treatment: a Toolkit for Planning, Commissioning and Delivering High-quality Services in England. London: DH.
Department of Health (2004) Stopping Tuberculosis in England. An Action Plan from the Chief Medical Officer. London: DH.
Grant A et al (2008) Managing drug resistant tuberculosis. British Medical Journal; 337:
Health Protection Agency (2009a) Tables and Figures. Enhanced Surveillance of Tuberculosis. London: HPA.
Health Protection Agency (2009b) TB Figures Continue to Increase. London: HPA.
Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society (2000) Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code of practice 2000. Thorax; 55:
Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society (1998) Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998. Thorax; 53:
NICE (2006) Tuberculosis: Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis, and Measures for its Prevention and Control. London: NICE.
Ormerod P (2008) Non respiratory tuberculosis. In: Davies P et al (eds) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Pozniak A (2008) HIV and TB in industrialised countries. In: Davies P et al (eds) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
Pratt R et al (2005) Tuberculosis. A Foundation for Nursing and Health Care Practice. London: Hodder Education.
Ryan F (1992) Tuberculosis: The Greatest Story Never Told. Sheffield: Swift Publishers.
Sagebiel D (2008) In: Davies P et al (eds) (2008) Clinical Tuberculosis. London: Hodder Arnold.
World Health Organization (2009) Global Tuberculosis Control 2009 — Epidemiology, Strategy, Financing. Geneva: WHO.
World Health Organization (2008a) Millennium Development Goals (MDGs). Geneva: WHO.
World Health Organization (2008b) Global Tuberculosis Control — Surveillance, Planning, Financing. Geneva: WHO.
World Health Organization (2008c) XDR-TB. Extensively Drug Resistant Tuberculosis. Geneva: WHO.

Читайте также: