Стеноз трехстворчатого клапана

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Стеноз трёхстворчатого клапана — сужение отверстия трёхстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия (ПП) в правый желудочек (ПЖ). Частота • Выраженный стеноз трёхстворчатого клапана наблюдают у 14–15% больных с пороками сердца • Соотношение мужчин к женщинам — 4:1.

Этиология • Ревматизм • Инфекционный эндокардит • Фиброэластоз субэндокардиальный • Врождённые аномалии (аномалия Эбштайна и др.) • Идиопатический кальциноз • Миксома правого предсердия • Вторичные опухоли правого предсердия (прорастание нефробластомы из нижней полой вены, метастазы).

Патофизиология • Нарушения гемодинамики сходны с таковыми при трикуспидальной недостаточности. Отличия состоят в том, что нет изменений ПЖ, и застой в большом круге кровообращения наступает и прогрессирует гораздо быстрее • Поскольку в подавляющем большинстве случаев трикуспидальному стенозу сопутствуют недостаточность и пороки других клапанов, общий патогенез складывается из соответствующих отдельных нарушений • По степени сужения отверстия клапана выделяют умеренный (2,5–3 см 2 ), выраженный (1,5–2,5 см 2 ) и резкий (менее 1,5 см 2 ) стенозы.

Клиническая картина и диагностика

• Жалобы см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

• Клапанные симптомы •• Усиление I тона, щелчок открытия трёхстворчатого клапана •• При синусовом ритме — веретенообразный низкочастотный диастолический шум (усиливается на вдохе) •• Интенсивность и продолжительность шума зависят от диастолического транстрикуспидального градиента давления •• Аускультативная диагностика порока затруднена из-за звуковых феноменов, связанных с сопутствующими аномалиями других клапанов.

• Симптомы недостаточности кровообращения по большому кругу см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

• Симптомы основного заболевания (ревматизма, миксомы сердца).

Специальные исследования

• ЭКГ см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

• Яремная флебограмма: увеличение амплитуды волны A и пологий Y-спад.

• Рентгенография органов грудной клетки •• Выбухание дуги правого предсердия (при изолированном пороке — без отклонения контрастированного пищевода) •• Расширение теней полых вен •• Признаки сопутствующих поражений других клапанов •• При умеренном изолированном пороке может быть нормальная рентгенологическая картина.

• ЭхоКГ •• Расширение полости правого предсердия •• Расширение верхней полой вены •• Сращение, деформация и утолщение створок трикуспидального клапана, уменьшение амплитуды их раскрытия и куполообразное выбухание в диастолу •• В импульсноволновом допплеровском режиме определяют диастолический градиент давления •• Уменьшение площади отверстия трикуспидального клапана подсчитывают в допплеровском режиме (по градиенту давления) и В-режиме (за основу для диагностики берут наименьшее значение) •• Кандидатам на оперативное лечение измеряют внутренний диаметр фиброзного кольца •• Признаки других клапанных или врождённых аномалий •• Смещение фиброзного кольца клапана и атриализация ПЖ, а также увеличение амплитуды движения створок при аномалии Эбштайна •• Выявление объёмных образований при опухолях ПП •• Чреспищеводную ЭхоКГ проводят всем пациентам для исключения тромбоза ПП и вегетаций, даже при нормальном ритме.

• Катетеризация правых отделов сердца •• Увеличение давления в ПП, сглаженный Y-спад, крутой X-спад, увеличение амплитуды волны A и транстрикуспидального диастолического градиента давления •• При тяжёлом трикуспидальном стенозе, особенно в сочетании с митральным стенозом и лёгочной гипертензией, сердечный выброс низкий •• При опухолях правых отделов сердца катетеризация противопоказана.

• Правая атриография и коронарная ангиография. Проводят при подозрении на трикуспидальный стеноз, когда данных ЭхоКГ недостаточно, а также для диагностики других клапанных пороков и ИБС.

ЛЕЧЕНИЕ

• Консервативная терапия. Лечение правожелудочковой недостаточности: диуретики и венозные вазодилататоры (применять с осторожностью, поскольку для поддержания преднагрузки необходимо более высокое, чем обычно, ЦВД).

• Хирургическое лечение •• Показания ••• Стеноз III степени с выраженными клиническими проявлениями ••• Стеноз II степени при необходимости одномоментного вмешательства на сердце по поводу других заболеваний •• Противопоказания ••• Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного ••• Терминальная стадия недостаточности кровообращения ••• Активность ревматического процесса не считают противопоказанием к оперативному лечению •• Методы хирургического лечения ••• Открытую комиссуротомию или баллонную вальвулопластику проводят при сохранности клапанного аппарата и при сопутствующей трикуспидальной недостаточности не выше I степени ••• В остальных случаях проводят протезирование клапана биологическим протезом или, реже, механическим ••• См. также Недостаточность трёхстворчатого клапана.

Специфические осложнения см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

Прогноз см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

Синонимы • Стеноз трикуспидального клапана • Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия • Трикуспидальный стеноз

Сокращения • ПЖ — правый желудочек • ПП — правое предсердие.

МКБ-10 • I07 Ревматические болезни трёхстворчатого клапана

Стеноз трехстворчатого клапана

НИО хирургии аорты, коронарных и периферических артерий
НИО новых хирургических технологий
НИО хирургической аритмологии
НИО эндоваскулярной хирургии
НИО сосудистой и гибридной хирургии
НИО онкологии и радиотерапии
НИО ангионеврологии и нейрохирургии
НИО анестезиологии и реаниматологии
НИО лучевой и инструментальной диагностики

Состав совета по защите докторских и кандидатских диссертаций
Требования к соискателям
Соискатели
Апелляции
ГОСТ по оформлению диссертации и автореферата
Контакты совета

Генеральный директор Центра
Руководство Центра
Миссия
История
Мероприятия
Фотопроекты
Истории пациентов

Нормативные документы
Структура отдела
Организационно-методическая работа с регионами
Развитие телемедицинских технологий
Кадровая политика и повышение квалификации
Публичный отчет

Устав и регистрационные документы
Лицензии
Публичный отчет
Сведения о медицинских работниках
План развития Центра
Политика обработки персональных данных
Охрана труда
Политика в области охраны труда
Противодействие коррупции
Учетная политика

Сужение отверстия между правым предсердием и правым желудочком

Стеноз трикуспидального клапана - сужение отверстия между правым предсердием и правым желудочком. Кровь из правого предсердия не может полностью поступить в правый желудочек через значительно уменьшенное отверстие клапана, что приводит к тому что в сосуды легких крови поступает меньше, чем нужно, а ее «излишки» накапливаются в правом предсердии, растягивая его стенки. В результате, возрастает давление в правом предсердии и кровь застаивается во всех сосудах, кроме сосудов легких.

Наиболее частая причина стеноза трехстворчатого клапана - ревматизм. Как изолированное заболевание данный порок встречается крайне редко, в большинстве случаев он сопровождается пороками аортального или митрального клапанов.

Чистый стеноз трикуспидального клапана встречается крайне редко, чаще развивается сочетанный порок трикуспидального клапана - стеноз с недостаточностью.

Основными проявлениями порока являются одышка, выраженные отеки (часто требующие больших доз мочегонных препаратов), скопление жидкости в брюшной полости (асцит), увеличение печени (проявляется тяжестью и болями в правом подреберье), перебои в работе сердца. Течение порока, как правило длительное, тяжело переносимое больными и, при отсутствии лечения, приводящее к смерти.

Диагноз трикуспидального порока устанавливает кардиолог после анализа результатов осмотра и ультразвукового исследования сердца. При выраженном стенозе показано оперативное лечение. В большинстве случаев выполняется протезирование клапана, но иногда возможны клапаносохраняющие методики (крайне редко).

6.1.Стеноз трикуспидального клапана

Гемодинамически значимый стеноз менее 3 см. Резкий стеноз – менее 1,5 см.

При стенозе трикуспидального возникает нарушение эвакуации крови из правого предсердия в период диастолы.

В результате происходит гипертрофия и дилатация правого предсердия.

Компенсаторные возможности правого предсердия незначительные и очень быстро развивается застой крови в большом круге без явлений недостаточности Пж, а также гиповолюмия малого круга.

Клиническая диагностика

Признаки гиповолюмии в малом круге – одышка, акроцианоз.

Признаки застоя в большом круге: тупые боли в правом подреберье, гепатомегалия, кишечная диспепсия, периферические отеки, асцит.

Расширение шейных вен, их пресистолическая пульсация (совпадает с систолой Пп).

Кардиомегалия, иногда – диастолическое дрожание в области мечевидного отростка.

Диастолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся при вдохе; щелчок открытия трикуспидального клапана, ослабление IIтона над легочной артерией.

Инструментальная диагностика

ЭКГ: выраженная гипертрофия правого предсердия и слабовыраженная гипертрофия правого желудочка.

Рентгенография: признаки увеличения правого предсердия, отсутствие IIдуги левого контура.

УЗИ: изменения, аналогичные изменениям при митральном стенозе.

Допплер: патологический турбулентный поток в правом желудочке во время диастолы, синий при ЦДК.

Зондирование сердца: градиент диастолического давления между правым предсердием и правым желудочком более 8 мм рт. ст.

Ангиокардиография: особого значения в диагностике не имеет.

6.2. Недостаточность трехстворчатого клапана

Гемодинамика

Во время систолы Пж происходит регургитация крови в Пп. Очень быстро развивается его гипертрофия и дилатация.

Во время диастолы Пж исптывает объемную перегрузку, приводящую к его перегрузке, гипертрофии.

В результате развивается правожелудочковая недостаточность, приводящая к гиповолюмии малого круга кровообращения и застойным явлениям в большом круге.

Клиническая диагностика

Признаки гиповолюмии в малом круге – одышка, акроцианоз.

Расширение шейных вен, их систолическая пульсация (совпадает с систолой Пж).

Систолическая пульсация печени (пульс в эпигастрии).

Выраженная кардиомегалия (расширение и вправо и влево).

Систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся при вдохе; ослабление Iтона над мечевидным отростком.

Инструментальная диагностика

ЭКГ: выраженная гипертрофия правого предсердия и правого желудочка.

Рентгенография: признаки увеличения правого предсердия, отсутствие IIдуги левого контура.

УЗИ: изменения, аналогичные изменениям при митральной недостаточности.

Допплер: патологический турбулентный поток в правом предсердии во время систолы Пж, синий при ЦДК.

Зондирование сердца: увеличение давления в Пп, патологическая систолическая волна обратного тока крови.

Ангиокардиография: не удается получить четкой картины ретроградного контрастирования Пп в период систолы Пж.

Трикуспидальный стеноз

Трикуспидальный стеноз – уменьшение площади отверстия трехстворчатого клапана, приводящее к затруднению поступления крови из полости правого предсердия в правый желудочек. При трикуспидальном стенозе развивается одышка, общая слабость, акроцианоз, венозный застой в большом круге кровообращения (отеки, асцит, набухание вен шеи, тяжесть в эпигастрии и правом подреберье). Методами диагностики трикуспидального стеноза служат фонокардиография, электрокардиография, рентгенография, УЗИ сердца, зондирование правых отделов сердца. Коррекция трикуспидального стеноза производится путем вальвулотомии, баллонной вальвулопластики, реже - протезирования трехстворчатого клапана.

МКБ-10

Общие сведения

Трикуспидальный стеноз характеризуется сужением правого атриовентрикулярного отверстия, что создает препятствие для физиологического тока крови из правого предсердия в правый желудочек. Изолированный трикуспидальный стеноз составляет 6-8% всех приобретенных пороков сердца. Чаще в кардиологии встречается комбинированный трикуспидальный порок сердца или сочетание стеноза трикуспидального клапана с митральным стенозом или стенозом устья аорты (митрально-трикуспидальный порок, митрально-аортально-трикуспидальный порок).

Причины

Среди причин, приводящих к формированию трикуспидального стеноза, выделяют факторы, обусловливающие органическое поражение клапанного аппарата, функциональный стеноз предсердно-желудочкового отверстия и механическое препятствие току крови.

В этиологии органического трикуспидального стеноза ведущая роль отводится ревматизму и инфекционному эндокардиту. Ревматическое поражение трехстворчатого клапана всегда сочетается с повреждением аортального и митрального клапанов; при этом отмечается склерозирование створок клапанов, фиброзного кольца, сухожильных хорд и паппиллярных мышц, сращение комиссур. Реже трикуспидальный стеноз бывает обусловлен субэндокардиальным фиброэластозом, болезнью Уиппла, болезнью Андерсона-Фабри, карциноидным синдромом, системной красной волчанкой.

Развитие функционального трикуспидального стеноза обычно связано с миокардитами, легочной и сердечной недостаточностью. Причинами механической обструкции правого атриовентрикулярного отверстия могут выступать метастатические опухоли (нефробластома, меланома, семинома, рак печени и рак щитовидной железы), миксома или тромб правого предсердия.

Патогенез

Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия вызывает затруднение физиологического поступления крови из правого предсердия в правый желудочек. При этом в диастолу создается повышенный транстрикуспидальный градиент давления, обусловленный увеличением давления в полости правого предсердия. В течение короткого времени компенсация нарушенной гемодинамики обеспечивается гиперфункцией и гипертрофией правого предсердия. Однако компенсаторные механизмы при трикуспидальном стенозе неустойчивы и ограничены, поскольку мощность миокарда правого предсердия оказывается недостаточной.

Прогрессирующий рост давления в правом предсердии приводит к застою во всей венозной системе. В портальной системе и печени депонируется большое количество крови, поэтому рост портальной гипертензии способствует развитию асцита, фиброза и цирроза печени.

Классификация

Площадь отверстия трехстворчатого клапана в норме равняется 3,5–4 см2. В зависимости от уменьшения площади правого атриовентрикулярного отверстия различают три степени трикуспидального стеноза:

I (легкий стеноз) – размеры отверстия уменьшаются до 3 см2;
II (умеренный стеноз) – размеры отверстия составляют 1,6–3 см2;
III (тяжелый стеноз) - размеры отверстия составляют менее 1,5 см2.

По этиологии трикуспидальный стеноз может быть врожденным и приобретенным, органическим и функциональным.

Симптомы трикуспидального стеноза

Так как изолированный трикуспидальный стеноз встречается нечасто, а обычно сочетается с митральным или митрально-аортальным пороком, на первый план выступают симптомы других пороков (одышка, кровохарканье, головокружение, склонность к обморокам). При опухолях сердца преобладают проявления злокачественного процесса, обусловленные локализацией первичной опухоли или ее метастазов.

Собственными признаками трикуспидальной недостаточности являются общая слабость и быстрая утомляемость, тахикардия, тяжесть или боли в эпигастрии и правом подреберье. Беспокоят диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, метеоризм. При осмотре больных с трикуспидальным стенозом обнаруживается цианоз в сочетании с желтушностью кожных покровов, отеки нижних конечностей, асцит, застойное набухание и пульсация шейных вен и печени. На фоне повышенного венозного давления отмечается артериальная гипотония. При тяжелом трикуспидальном стенозе развивается цирроз печени, истощение, анасарка, спленомегалия. В стадии декомпенсации трикуспидального стеноза нередко возникают флеботромбозы и тромбоэмболия легочных артерий.

Как и в случае трикуспидальной недостаточности, беременность у женщины с трикуспидальным стенозом может осложниться развитием гестоза, фетоплацентарной недостаточности и преждевременными родами.

Диагностика

В анамнезе пациентов с трикуспидальным стенозом нередко имеются указания на перенесенный ревматический процесс или системные заболевания. Характерными физикальными признаками служат расширение вен шеи и наличие гепато-югулярного рефлюкса - усиление кровенаполнения вен при надавливании на область печени. При пальпаторном и перкуторном обследовании области сердца определяется разлитая и усиленная пульсация сердца, смещение границ относительной тупости сердца вправо. Типичная аускультативная картина трикуспидального стеноза характеризуется громким I тоном на вдохе, диастолическим шумом, также усиливающимся на вдохе и уменьшающимся при проведении пробы Вальсальвы.

На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии правого предсердия, наряду с умеренной гипертрофией правого желудочка, замедление предсердно-желудочковой проводимости, мерцательная аритмия (при сочетанных пороках). Интерпретация фонокардиографии при трикуспидальном стенозе затрудняется в связи с наличием одновременного поражения митрального и аортального клапанов.

При рентгенографии грудной клетки констатируется выраженное увеличение правого предсердия, расширение ствола и ветвей ЛА и ВПВ. С помощью эхокардиографии получаются доказательные признаки трикуспидального стеноза: уменьшение размеров атриовентрикулярного отверстия, утолщение и неполное раскрытие створок, дилатация правого предсердия, изменение скорости кровотока через правое предсердно-желудочковое отверстие.

Во время зондирования правых отделов сердца обнаруживает повышение градиента давления между правыми камерами сердца в диастолу, что служит основным гемодинамическим признаком трикуспидального стеноза.

Лечение трикуспидального стеноза

Для снижения хирургических рисков в предоперационном периоде проводится терапия сердечной недостаточности с назначением бессолевой диеты, диуретиков, венозных вазодилататоров, сердечных гликозидов, блокаторов бета-адренорецепторов, антикоагулянтов, метаболических препаратов.

Выбор операции зависит от структуры и причин порока. Больным с митральным и трикуспидальным стенозом показано проведение двойной митрально-трикуспидальной комиссуротомии. При комбинированном трикуспидальном пороке выполняется открытая комиссуротомия в условиях ИК (при этом спайки между передней и задней створками не рассекают во избежание недостаточности), пластика или протезирование трикуспидального клапана биопротезом. Протезирование проводится в случае грубых изменений створок клапана и подклапанных структур. При изолированном трикуспидальном стенозе может быть предпринята баллонная вальвулопластика.

При миксомах сердца производится радикальное удаление внутриполостной опухоли, при метастатической обструкции выполняются паллиативные операции. К числу возможных послеоперационных осложнений следует отнести протезный эндокардит, тромбоз и кальциноз протеза, ТЭЛА, паравальвулярные фистулы, АВ-блокаду.

Прогноз и профилактика

Естественное течение трикуспидального стеноза крайне неблагоприятно: средняя продолжительность жизни пациентов составляет 23 года. На исход течения порока влияет состояние митрального и аортального клапанов, сократительная функция миокарда, активность ревматического процесса. Послеоперационные отдаленные результаты весьма обнадеживающие: 5-летняя выживаемость после протезирования клапана составляет 65%, после аннулопластики – 70,4%.

Для предупреждения трикуспидального стеноза наиболее эффективным является целенаправленная профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита, которая должна осуществляться под руководством ревматолога и кардиолога. Важное значение придается лечению очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита, кариеса зубов), закаливанию.

Стеноз трехстворчатого клапана

Трехстворчатый стеноз представляет собой сужение отверстия трехстворчатого клапана, при котором замедляется кровоток из правого предсердия в правый желудочек.

Трехстворчатый клапан находится в отверстии между правым предсердием и правым желудочком. Трехстворчатый клапан открывается, пропуская кровь из правого предсердия в правый желудочек, и закрывается при сокращении правого желудочка, что предотвращает обратный ток в правое предсердие при ее выталкивании правым желудочком в легкие. Если заболевание приводит к утолщению и снижению гибкости створок клапанов, отверстие клапана сужается (стеноз). Часто склерозированный клапан также не может полностью смыкаться, и тогда развивается регургитация трехстворчатого клапана Регургитация на трехстворчатом клапане Трехстворчатая регургитация — это утечка крови в обратном направлении через трехстворчатый клапан каждый раз во время сокращения правого желудочка. Причиной трехстворчатой регургитации. Прочитайте дополнительные сведения .

С течением времени правое предсердие увеличивается, поскольку поток крови через суженное отверстие клапана частично заблокирован, что приводит к увеличению объема крови в предсердии. В свою очередь, рост объема приводит к повышению давления в венах, приносящих кровь к сердцу от всего тела (кроме легких). При этом размер правого желудочка уменьшается, поскольку снижается количество крови, поступающей из правого предсердия.

Почти все случаи вызваны ревматической лихорадкой Ревматическая лихорадка Ревматическая лихорадка — это воспаление суставов, сердца, кожи и нервной системы, возникающее в результате осложнения нелеченной стрептококковой инфекции горла. Это состояние является. Прочитайте дополнительные сведения стрептококка. Эти грамположительные сфероидные (кокковые) бактерии (см. иллюстрацию Как приспосабливаются бактерии) вызывают. Прочитайте дополнительные сведения или скарлатины Симптомы Стрептококковые инфекции вызваны одним из нескольких видов стрептококка. Эти грамположительные сфероидные (кокковые) бактерии (см. иллюстрацию Как приспосабливаются бактерии) вызывают. Прочитайте дополнительные сведения . В наши дни ревматическая лихорадка редко встречается в Северной Америке и Западной Европе, потому что в этих странах для лечения этих инфекций широко используются антибиотики. В редких случаях причиной становится опухоль в правом предсердии, заболевания соединительной ткани или, еще реже, врожденный порок трехстворчатого клапана.

Симптомы обычно незначительны. Они включают учащенное сердцебиение (ощущение сердечных сокращений), дискомфорт в шее, ощущение зябкости кожи и утомляемость. Может возникнуть дискомфорт в брюшной полости, если повышение давления в венах приводит к увеличению печени.

Диагностика стеноза трехстворчатого клапана

С помощью стетоскопа врачи могут услышать характерный для трехстворчатого стеноза сердечный шум. На рентгеновских снимках органов грудной клетки обнаруживается увеличение размеров правого предсердия.

С помощью эхокардиографии Эхокардиография и другие процедуры с использованием ультразвука В ходе ультразвукового исследования используют высокочастотные (УЗИ) волны. Отраженные от внутренних структур волны регистрируются с получением движущегося изображения. Рентгеновские лучи в. Прочитайте дополнительные сведения (ЭКГ) могут указывать на напряжение правого предсердия.

Лечение стеноза трехстворчатого клапана

Лекарственные препараты, такие как диуретики

В редких случаях хирургическая пластика или протезирование

Пациентам рекомендуется диета с низким содержанием соли, а также назначаются диуретики и препараты, блокирующие эффекты альдостерона (что помогает снизить давление в венах).

Хирургического восстановления обычно стараются избегать, поскольку трехстворчатый стеноз редко бывает достаточно тяжелым, чтобы требовать операции, при этом стеноз часто рецидивирует после пластики.

Дополнительная информация

Ниже приведен ресурс на английском языке, который может быть полезным. Обратите внимание, что составители СПРАВОЧНИКА не несут ответственности за содержание этого ресурса.

Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association): Заболевания сердечных клапанов: предоставляет исчерпывающую информацию о диагностике и лечении заболеваний сердечных клапанов

ПРИМЕЧАНИЕ: Это — пользовательская версия ВРАЧИ: Нажмите здесь, чтобы перейти к профессиональной версии

Читайте также: