Рентгенография (эзофагография), КТ при синдроме Бурхаве

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 21.12.2024

Центральная районная больница, Добринка, Липецкая область

Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 83‑84

Кочуков В.П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):83‑84.
Kochukov VP. The spontaneous rupture of the esophagus (the Burhave syndrome). Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):83‑84. (In Russ.).

Адекватная хирургическая тактика определяется прежде всего своевременно поставленным правильным диагнозом.

Синдром Бурхаве - это особый вид травмы ранее здорового пищевода в виде разрыва его стенки, который возникает из-за внезапного резкого повышения внутрипищеводного давления. Внезапное забрасывание желудочного содержимого и газов в пищевод при спазме его фарингоэзофагеального сфинктера приводит к резкому повышению внутрипищеводного давления, из-за чего происходит разрыв стенки пищевода в наиболее слабом его отделе, который расположен непосредственно над диафрагмой.

Заболевание встречается относительно редко - 2-3% всех наблюдений повреждения пищевода.

В мировой литературе к 1998 г. описано немногим более 300 наблюдений спонтанного разрыва пищевода.

Самым большим опытом диагностики и лечения повреждений пищевода в нашей стране располагает Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Среди 850 больных с проникающими повреждениями пищевода у 53 (6,2%) авторы выявили спонтанные и гидравлические разрывы. Из 30 больных с разрывом пищевода у 3 констатирован спонтанный разрыв.

Своевременная диагностика данного синдрома представляет большие трудности ввиду редкости, разнообразия клинической картины и неосведомленности большинства врачей.

Предполагают, что к спонтанному разрыву пищевода чаще всего приводят следующие причины: интенсивная рвота, после обильного приема пищи, алкоголя, поднятие тяжестей, однако в ряде наблюдений связать спонтанный разрыв пищевода с каким-либо известным фактором не удается. Способствовать резкому повышению внутрипищеводного давления может сознательное желание предотвратить рвоту в «неудобном» месте, например за столом на банкете, отсюда и название «банкетный пищевод».

Классическая клиническая картина синдрома Бурхаве представлена триадой Маклера - рвота, подкожная эмфизема в шейно-грудной области, сильная боль в грудной клетке.

Кроме того, у большинства больных могут быть одышка, явления шока, боли в животе, чаще в эпигастральной области, отсюда часто этих больных оперируют с подозрением на прободную язву желудка.

В первые часы с момента заболевания преобладает болевая симптоматика, позднее на первый план выступают признаки гнойной интоксикации, медиастинита, плеврита.

В диагностике, кроме общеклинических методов исследования, обязательно используют обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости, исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом, эзофагоскопию, компьютерную томографию.

Основным методом лечения является хирургический - ушивание поврежденного участка пищевода, укрепление швов прядью большого сальника, стенкой проксимального отдела желудка, а также активное дренирование средостения и плевральных полостей. Для разгрузки пищевода и энтерального питания накладывают гастро- или еюностому, считают, что гастростома целесообразна при сохраняющейся открытой ране пищевода и при неуверенности в надежности наложенных швов, в остальных ситуациях она может быть заменена трансназальным дренажем.

Послеоперационная летальность колеблется от 25 до 85%.

Мы располагаем опытом успешного лечения спонтанного разрыва пищевода, с которым столкнулись впервые за 25 лет хирургической практики.

Больной И., 49 лет, поступил в хирургическое отделение центральной районной больницы 14.03.03, через 2 ч с момента заболевания, с выраженной болью в животе после обильного приема кваса и с клинической картиной прободной язвы желудка. Выполнена лапаротомия, признаков перфорации желудка не выявлено. Состояние больного в раннем послеоперационном периоде оставалось тяжелым, появились признаки двустороннего пневмоторакса, подтвержденного при рентгенологическом исследовании, плевральные полости дренированы с обеих сторон. В связи с тяжестью состояния больного и подозрением на спонтанный разрыв пищевода на 2-е сутки для дальнейшего лечения он переведен в торакальное отделение областной клинической больницы.

При поступлении состояние больного тяжелое, предъявляет жалобы на сильные боли за грудиной, слабость, температура тела до 38 °С. Пульс 102 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. По дренажам из плевральных полостей выделяется мутная жидкость. Больному в экстренном порядке выполнена рентгеноскопия пищевода с урографином в объеме 60 мл, при этом затека контрастного вещества не обнаружено. С целью исключения спонтанного разрыва пищевода выполнена эзофагогастроскопия, при этом на расстоянии 40 см от резцов обнаружен дефект в нижней трети пищевода овальной формы, размером 20×22×12 мм с рваными краями и грязно-серым налетом. Аппарат гастроскопа провалился в полость, содержимым которой являлись пищевые массы. Заключение после проведения эзофагогастроскопии: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит. С учетом клинических данных и результатов эзофагогастроскопии установлен диагноз: спонтанный разрыв пищевода, медиастинит, состояние после диагностической лапаротомии, двусторонний пневмоторакс, состояние после дренирования плевральных полостей с обеих сторон.

После предоперационной подготовки 14.03 (22 ч 30 мин - 00 ч 30 мин) в экстренном порядке выполнены релапаротомия, ушивание разрыва нижней трети пищевода, фундопликация по Ниссену-Роззетти, трансхиатальное дренирование заднего средостения, гастростомия, дренирование брюшной полости, проведение назогастрального зонда.

В послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения проводилась антибактериальная комплексная терапия, парентеральное и энтеральное питание, активная аспирация из плевральных полостей. 15.03 выполнена рентгенография органов грудной клетки, при этом отмечены расширение средостения, жидкость в правой плевральной полости, увеличение зон инфильтрации в среднем и нижнем легочном поле, уплотнение корней легких.

На 5-е сутки удален назогастральный зонд, на 7-е сутки после контрольного рентгенологического исследования удалены дренажи из плевральных полостей. На 22-е сутки при отсутствии отделяемого из заднего средостения дренаж удален.

При контрольной эзофагогастроскопии на 23-и сутки на правой стенке нижней трети пищевода обнаружен линейный рубец до 2 см с ровными краями.

09.04 больной в удовлетворительном состоянии переведен в хирургическое отделение центральной районной больницы для реабилитации. Необходимо отметить, что нормализация температуры наступила только на 12-е сутки после повторной операции, до этого момента у больного была фебрильная температура. При определении микрофлоры из средостения обнаружена Ps. auereinosa с обильным ростом, чувствительная к амикацину, офлоксацину.

Таким образом, успех лечения больного со спонтанным разрывом пищевода был обеспечен правильно выбранной хирургической тактикой и грамотным выполнением хирургического вмешательства.

Комментарий

Были допущены ошибки в диагностике при поступлении больного: отсутствие рентгенологического обследования грудной и брюшной полостей при поступлении в ЦРБ, при которых могли быть выявлены пневмомедиастинум, расширение тени средостения и экссудат в плевральных полостях, отсутствие пневмоперитонеума. Диагностическая рентгеноконтрастная эзофагоскопия, предпринятая после обзорной рентгеноскопии грудной клетки, могла содействовать своевременной диагностике.

Рентгенография (эзофагография), КТ при синдроме Бурхаве

Лучевая диагностика перфорации пищевода

а) Визуализация перфорации пищевода:

• Диагностика основана на клинических данных:
о Основной метод диагностики - инструментальное исследование пищевода
о Дополнительно могут назначаться рентгенография пищевода бариевой взвесью или КТ с водорастворимым контрастом

• Перфорация шейного сегмента пищевода:
о Подкожная/интерстициальная эмфизема шеи и средостения
о Нужно принимать во внимание возможность перфорации дивертикула Ценкера

• Перфорация грудного сегмента пищевода:
о Рентгенография органов грудной клетки: пневмомедиастинум, гидроторакс

• Перфорация поддиафрагмального сегмента пищевода:
о Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции: пневмоперитонеум

(Слева) На рентгенограмме пищевода определяется тугая стриктура в области пищеводно-желудочного перехода. Т. к. наличие такой стриктуры является подозрительным на метаплазию Барретта или рак пищевода на ранних стадиях, была выполнена баллонная дилатация и пищевода.
(Справа) На рентгенограмме, полученной у этого же пациента после биопсии, в стенке пищевода на ограниченном участке визуализируется скопление контрастного вещества, что означает неполную перфорацию стенки. В подобных случаях излечение обычно происходит самостоятельно. (Слева) На рентгенограмме пищевода, выполненной мужчине 62 лет, у которого после лапароскопической операции по поводу ГПОД появились боли в грудной клетке и лихорадка, визуализируются внепросветные скопления газа и контрастного вещества в средостении и в брюшной полости.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента также визуализируются скопления газа и контрастного вещества в средостении и брюшной полости, означающие перфорацию стенки возле пищеводно-желудочного перехода. В этом случае пациенту потребовалось хирургическое вмешательство и дренирование, завершившееся успешно.

• Перфорация в области пищеводно-желудочного перехода:
о Утечка контраста в области левой боковой стенки дистального отдела пищевода в средостение, в некоторых случаях - в плевральную полость, реже-в брюшную полость, причем контраст никогда не наблюдается изолированно в брюшной полости

• При КТ практически во всех случаях обнаруживается газ вне просвета пищевода, жидкость и контраст - в большинстве

• «Слепое» повреждение: скопления газа и контрастное вещество обнаруживаются в стенке пищевода
о Прогноз при таких повреждениях намного лучше

• Техника эзофагографии:
о Видеорентгеноскопия, быстрая последовательность кадров (рентгенограмм)
о Изначально необходимо использование неионных водорастворимых контрастных веществ (например, омнипак), при следующих исследованиях - можно применять взвесь сульфата бария, если не выявлено признаков утечки контраста или свищевого хода
о При исследовании с бариевой взвесью или при КТ могут обнаруживаться небольшие утечки контраста, которые не были видны изначально

б) Дифференциальная диагностика:
• Дивертикул пищевода
• Язва пищевода
• Синдром Бурхаве
• Изменения пищевода после оперативных вмешательств
• Трахеобронхиальная аспирация

Лучевая диагностика синдрома Бурхаве

а) Визуализация синдрома Бурхаве:

• Внезапное повышение давления в просвете пищевода приводит к нарушению целостности всех слоев его стенки:
о Обычно разрыв происходит в области левой стенки в грудном сегменте пищевода

• Рентгенография органов грудной клетки:
о Левосторонний гидроторакс или гидропневмоторакс
о Просветления в виде полосок, обусловленные наличием газа, по контуру аорты или в области шеи

• Эзофагография с использованием неионного водорастворимого контрастного вещества:
о Определяется утечка контраста, принятого через рот или введенного через назогастральный зонд
о С левой стороны, непосредственно над областью пищеводно-желудочного перехода
о Если при первичном исследовании не обнаруживается признаков утечки водорастворимого контраста, его необходимо выполнить повторно как можно раньше, но уже с бариевой взвесью, что позволяет выявить даже минимальную утечку

• КТ:
о Газ вне просвета пищевода и/или контрастное вещество, принятое перорально, в нижнем средостении или в верхних отделах брюшной полости

(Слева) На рисунке показан вертикальный разрыв стенки дистальных отделов пищевода, непосредственно над воротами диафрагмы и областью пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На рентгенограмме пищевода, полученной при рентгеноскопии после введения водорастворимого контрастного вещества через назогастральный зонд, определяется утечка контраста SB через поврежденный участок в области левой передней стенки дистального отдела пищевода - типичные изменения при синдроме Бурхаве. (Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине среднего возраста, предъявляющего жалобы на сильную боль в груди, появившуюся после повторной рвоты, визуализируется газ и контраст вне просвета пищевода, в окопопищеводных тканях и в нижнем средостении, верхних отделах брюшной полости.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с водорастворимым контрастным веществом, введенном по назогастральному зонду, выполненной во время рентгеноскопии этому же пациенту, визуализируется контраст в средостении и в верхних отделах брюшной полости. Разрыв произошел в области левой передней стенки пищевода в дистальных отделах.

б) Дифференциальная диагностика:
• Синдром Маллори-Вейсса
• Пульсионный эпифренальный дивертикул
• Ятрогенное повреждение пищевода во время инструментального исследования

в) Клинические особенности:
• В 15% всех случаев перфорация пищевода обусловлена синдромом Бурхаве
• Прогноз при протяженной перфорации пищевода:
о Если операция не была выполнена в течение 24 часов, смертность составляет 70%
о При своевременном оперативном вмешательстве прогноз благоприятный
• Лечение:
о Установка дренажа в просвет пищевода, дренирование средостения, плевральной полости, брюшной полости

а) Определение:
• Спонтанный разрыв дистального отдела пищевода после рвоты или других состояний, проявляющихся избыточным напряжением

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Внепросветный газ и контрастное вещество в нижних отделах средостения вокруг пищевода
• Другие особенности:
о Внезапное повышение давления в просвете пищевода приводит к разрыву всех слоев его стенки
о Разрыв возникает в дистальном отделе грудного сегмента пищевода со стороны левой боковой стенки:
- Вертикально ориентирован, проходит через все слои стенки пищевода, имеет длину 1 -4 см
о Реже возникает в шейном и верхних отделах грудного сегмента пищевода:
- Уровень летальности

2. Рентгенография при синдроме Бурхаве:
• Рентгенография органов грудной клетки:
о Расширение тени средостения, пневмомедиастинум
о Левосторонний гидроторакс или гидропневмоторакс
о Рентгенопрозрачные «полоски» газа вдоль тени аорты или в области шеи
• Рентгенография органов брюшной полости:
о Газ забрюшинно или внутрибрюшинно (редко)
• Эзофагография:
о Признаки утечки контрастного вещества, принятого перорально (самостоятельно проглоченного пациентом или введенного с помощью назогастрального зонда)
о Утечка контраста со стороны левой стенки пищевода, сразу же над пищеводно-желудочным переходом

3. КТ при синдроме Бурхаве:
• Внепросветные включения газа и/или принятого через рот контрастного вещества в нижнем средостении и/или в верхнем этаже брюшной полости
• Жидкость вокруг пищевода, в плевральной и перикардиальной полостях

4. Рекомендации по визуализации:
• Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, спиральная КТ с пероральным контрастированием
• Эзофагография с неионным водорастворимым контрастным веществом:
о Если при первичном исследовании с водорастворимым контрастом не удается выявить признаков его утечки, необходимо как можно быстрее повторить исследование с использованием бариевой взвеси, что позволяет визуализировать даже незначительную утечку

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением, выполненной мужчине среднего возраста, предъявляющего жалобы на сильную боль в груди, появившуюся после повторной рвоты, визуализируется газ и контраст вне просвета пищевода, в окопопищеводных тканях и в нижнем средостении, верхних отделах брюшной полости.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с водорастворимым контрастным веществом, введенном по назогастральному зонду, выполненной во время рентгеноскопии этому же пациенту, визуализируется контраст в средостении и в верхних отделах брюшной полости. Разрыв произошел в области левой передней стенки пищевода в дистальных отделах.

в) Дифференциальная диагностика синдрома Бурхаве:

1. Синдром Маллори-Вейсса:
• Линейный разрыв (или надрыв) слизистой оболочки неправильной формы, ориентированный вдоль длинной оси пищевода:
о Возникает в дистальных отделах пищевода возле пищеводно-желудочного перехода или кардиального отдела желудка
о Нечасто обнаруживается при лучевых исследованиях

2. Пульсионный (эпифренальный) дивертикул:
• Представляет собой выстланный слизистой оболочкой «карман» в дистальном отделе пищевода
• При пульсионном дивертикуле не обнаруживается свободный газ в средостении, не определяются признаки воспаления

3. Ятрогенное повреждение пищевода в результате инструментального вмешательства:
• Возникает чаще всего (в 75%) в результате фиброэзофагоскопии:
о Также возможна перфорация стенки пищевода или стенки дивертикула зондом для энтерального питания
• Локализация: в шейном сегменте пищевода (типичная), в грудном сегменте
• Ятрогенное повреждение дистального отдела пищевода неотличимо от синдрома Бурхаве

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Редкие причины:
- Кашель, занятие силовыми видами спорта, роды, натуживание во время дефекации
- Эпилептические припадки, астматический статус, тупая травма

д) Клинические особенности:

1. Проявления синдрома Бурхаве:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Классическая триада:
- Рвота, сильная боль за грудиной
- Подкожная эмфизема грудной стенки и шеи
о Молниеносный сепсис:
- Лихорадка, тахикардия, снижение артериального давления, шок
о Клинический профиль:
- Пациент, страдающий хроническим алкоголизмом, с выраженной рвотой, внезапно возникшей сильной болью за грудиной и резкой гипотонией

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у взрослых пациентов

3. Течение и прогноз:
• Прогноз при протяженной перфорации:
о Если в течение 24 часов не оказана помощь, смертность достигает 70%
о В случаях, когда хирургическое вмешательство произведено своевременно, прогноз благоприятный

4. Лечение синдрома Бурхаве:
• При выраженной перфорации:
о Скорейшая торакотомия или эндоскопическое вмешательство о Дренирование пищевода, средостения, плевральной полости и/или брюшной полости
• При небольшой, ограниченной перфорации:
о Консервативная терапия: антибиотики широкого спектра действия, парентеральное питание

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Наличие интенсивной рвоты в анамнезе

ж) Список использованной литературы:
1. Dasari BV et al: The role of esophageal stents in the management of esophageal anastomotic leaks and benign esophageal perforations. Ann Surg. 259(5):852-60, 2014
2. Biancari F et al: Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies. World J Surg. 37(5): 1051-9, 2013
3. de Schipper JP et al: Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave's syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm. Dig Surg. 26(1):1-6, 2009

Рентгенография (эзофагография), КТ при перфорации пищевода

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Перфорация пищевода (ПП)
2. Синонимы:
• Разрыв или рассечение пищевода
3. Определение:
• Полное нарушение целостности стенки пищевода

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диагноз основывается на своевременном распознавании клинических признаков повреждения пищевода:
- Подтверждается путем эзофагографии с бариевой взвесью или КТ
• Локализация:
о В шейном сегменте пищевода:
- Задняя стенка на уровне перстневидно-глоточной мышцы или в области дивертикула Ценкера
о В грудном сегменте пищевода, в области пищеводно-желудочного перехода или возле него:
- В области анатомических сужений пищевода (аортального и бронхиального)
о В области «доброкачественной» или «злокачественной» стриктуры или над ней
о В области анастомоза при его повреждении или в зоне другого оперативного вмешательства

(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у мужчины 54 лет, страдающего раком пищевода, после эндоскопической биопсии, определяется протяженная, эксцентрическая стриктура в дистальных отделах пищевода, типичная для раковой опухоли. Определяется утечка контраста на ограниченном участке (перфорация стенки пищевода).
(Справа) На рентгенограмме пищевода у мужчины 67 лет с жалобами на боль в груди, возникшую после операции по поводу эпифренальногодивертикула, визуализируется скопление контрастного вещества на ограниченном участке, линейной формы, не пропадающее в течение длительного времени (небольшая утечка). Была назначена антибиотикотерапия, другого лечения не потребовалось.

2. Рентгенография при перфорации пищевода:
• Рентгенография:
о При перфорации в области шейного отдела пищевода - рентгенограммы шеи в прямой и боковой проекциях:
- Подкожная либо интерстициальная эмфизема
- Расширение превертебральной клетчатки на рентгенограммах в боковой проекции
- Заглоточный абсцесс: включения газа, уровень жидкости
- Газ может распространяться по ходу фасций из области шеи в грудную клетку и средостение (либо наоборот)
о При перфорации грудного отдела пищевода - рентгенограммы органов грудной клетки:
- Пневмомедиастинум:
Рентгенпрозрачные полоски газа вдоль латерального края дуги аорты, нисходящей аорты
- Просветление V-образной формы на фоне тени сердца
- Индуцированный левосторонний гидроторакс, ателектаз базальных сегментов левого легкого
- Гидроторакс, гидропневмоторакс, полисегментар-ный пневмонит вследствие формирования пищеводно-плеврального свища
- Гидропневмоторакс в 75% случаев является левосторонним, в 5% правосторонним, в 20% -двухсторонним
- Гидроторакс обычно односторонний; возникает с правой стороны при перфорации верхних и средних отделов пищевода, слева - при перфорации дистального отдела
- При перфорации поддиафрагмального сегмента пищевода при рентгенографии органов брюшной полости определяется пневмоперитонеум

3. Рентгеноскопия при перфорации пищевода:
• Рентгеноскопия пищевода выполняется с целью определения места и протяженности перфорации
• Внутристеночная перфорация: газ и контрастное вещество задерживаются в стенке пищевода:
о Характеризуется намного более благоприятным прогнозом
• Перфорация возле пищеводно-желудочного перехода:
о Утечка контраста со стороны левой боковой стенки дистального отдела пищевода в средостение, в некоторых случаях - в плевральную полость, реже - в брюшную полость, причем контраст никогда не обнаруживается только в полости живота
• Прикрытая перфорация: отграниченное скопление контраста вне просвета пищевода
• Массивная перфорация характеризуется свободным прохождением контрастного вещества в средостение:
о Контраст распространяется вдоль фасциальных пластинок кверху или книзу

(Слева) На рентгенограмме пищевода, полученной у пациента с жалобами на боль в шее и грудной клетке, возникшей после введения зонда для энтерального питания, визуализируется газ и водорастворимый контраст в средостении позади пищевода. Выход контрастного вещества и газа за пределы просвета пищевода произошел в результате повреждения дивертикула Ценкера зондом. «Полоска» контрастного вещества распространяется параллельно задней стенке пищевода в проксимальных отделах.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этого же пациента определяется подкожная эмфизема, а также включения газа и контрастного вещества в мягких тканях превертебральной области.

4. КТ при перфорации пищевода:
• Оптимальный метод исследования для выявления внепросветных включений газа и жидкости
• Свободный газ вне просвета пищевода выявляется в 92% случаев
• Во многих случаях также выявляются включения контрастного вещества, принятого перорально, вне просвета пищевода
• Скопления жидкости в средостении (около пищевода,
в плевральной полости, в полости перикарда) в 92% случаев
• Диффузная инфильтрация жировой клетчатки средостения (медиастинит)
• Пищеводно-плевральный свищ

5. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Видеорентгеноскопия пищевода и быстрая последовательность рентгенограмм:
- При первом исследовании необходимо использовать водорастворимый неионный контраст, например, омнипак; при отсутствии признаков утечки контраста или свищевого хода следующие исследования можно осуществлять с бариевой взвесью
- В 15-25% случаев при использовании водорастворимого контраста можно пропустить нарушение целостности грудного сегмента пищевода, в 50% случаев - перфорацию шейного отдела:
Использование бариевой взвеси позволяет обнаружить даже небольшую утечку контраста, которая не была выявлена изначально
- На КТ может обнаруживаться утечка контраста, которая была пропущена при эзофагографии

(Слева) На рентгенограмме пищевода у мужчины 58 лет с жалобами на боль в груди после эндоскопического удаления куска пищи, вызвавшего обструкцию пищевода, определяется перфорация в дистальных отделах с утечкой контрастного вещества и газа в верхние отделы живота и в средостение, с наличием свободного газа под диафрагмой.
(Справа) На аксиальной нативной КТ у этого же пациента определяется свободный газ в полости брюшины, а также включения газа вдоль стенки пищевода и проксимальных отделов желудка. Лучевые данные идентичны таковым при синдроме Бурхаве.

в) Дифференциальная диагностика перфорации пищевода:

1. Дивертикул пищевода:
• Выстланный слизистой оболочкой «мешок», для которого характерна изменчивость формы
• Не определяется свободный газ в средостении или признаки воспаления

2. Эзофагит, в т. ч. рефлюксный:
• Воспалительные изменения слизистой оболочки
• В результате рефлюкса, инфекционных причин, проглатывания едких веществ и т. д.

3. Синдром Бурхаве:
• Спонтанный разрыв дистального отдела пищевода, характеризующийся интенсивной рвотой
• Газ и контраст в нижнем средостении вокруг пищевода
• Вертикальный линейный разрыв левой боковой стенки пищевода длиной 1 -4 см сразу над пищеводно-желудочным переходом

4. Послеоперационные изменения пищевода:
• Анатомические изменения после эзофагэктомии могут быть интерпретированы неправильно:
о Нерегулярный контур зоны анастомоза
• Внутристеночные линейные скопления (контраста) часто обнаруживаются на рентгенограммах после миотомии по Геллеру

5. Трахеобронхиальная аспирация:
• Контрастное вещество обнаруживается в трахее или бронхах
• Необходимо различать попадание контраста в трахею или бронхи через свищевой ход между пищеводом и воздухоносными путями и аспирацию контрастного вещества
о Рентгеноскопия шеи в боковой проекции при проглатывании бариевой взвеси позволяет выявить факт аспирации контраста

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Ятрогенное повреждение:
- Инструментальные исследования являются самой распространенной причиной перфорации пищевода
- Выполнением фиброскопии с помощью жестких или гибких эндоскопов обусловлены 75-80% всех случаев перфорации пищевода
- Биопсия, оперативные вмешательства на пищеводе, бужирование, нарушение целостности анастомоза
- Введение зонда Сенгстакена-Блэкмора (35%) - Установка гибкого внутрипросветного протеза (10%)
- Пневматическая баллонная дилатация (2-10%)
- Воздуховоды с пищеводным обтуратором (2%)
- Введение назогастрального зонда или интубация трахеи:
Перфорация часто возникает в области патологически измененной стенки пищевода (дивертикул Ценкера, пульсионный дивертикул)
- Склерозирование варикозно расширенных вен пищевода
- Радиочастотная абляция при фибрилляции предсердий
о Травма:
- Проникающие ранения (ножевые или пулевые)
- Редко-тупая травма живота или груди
о Инородные тела:
- Застрявшие в просвете пищевода кости, острые предметы, едкие вещества
о Спонтанный разрыв пищевода:
- Синдром Бурхаве
- Предрасполагающие факторы: повышение давления во внутригрудном сегменте пищевода, кашель, занятия силовыми видами спорта, роды, астматический статус, эпилептические припадки
о Опухоли:
- Повреждение пищевода при раке пищевода происходит обычно в результате инструментальных методов исследования или биопсии

1. Проявления перфорации пищевода:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Перфорация в шейном отделе: остро возникшая дисфагия, боль в шее, повышение температуры тела
о Разрыв грудного отдела пищевода: внезапный приступ мучительной боли за грудиной/в нижних отделах грудной клетки
о Молниеносный сепсис, лихорадка, тахикардия, гипотония, шок
о Дисфагия, повышенное слюноотделение, респираторный дистресс-синдром после эндоскопической процедуры
о Нетипичная боль в грудной клетке, отдающая в плечо или спину, боли в эпигастрии
• Другие признаки/симптомы:
о «Сигнальное» кровотечение из ЖКТ, повреждение сосудов инородным телом
о При попадании пищи, слюны, содержимого желудка в средостение возникает выраженный медиастинит
• Клинические симптомы перфорации пищевода можно спутать с симптомами стенокардии
• В 90% случаев диагноз устанавливается при эзофагографии с контрастом

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у новорожденных, детей и пожилых людей
• Эпидемиология:
о Частота перфорации пищевода при фиброскопии все возрастает

3. Течение и прогноз:
• Самый серьезный и наиболее быстро приводящий к летальному исходу вариант перфорации среди всех отделов ЖКТ
• Является состоянием, непосредственно угрожающим жизни со значительным уровнем инвалидизации и высокой летальностью без своевременного осуществления оперативного вмешательства
• Риск перфорации повышен при наличии заболеваний пищевода, дивертикула, при выраженном шейном лордозе, остеофитозе
• При пневматической дилатации пищевода перфорация может произойти немедленно или через несколько дней
• Осложнения: заглоточный абсцесс, сепсис, шок:
о Медиастинит, абсцесс средостения, перикардит, пнвевмоторакс; при повреждении пищевода в грудном отделе-формирование свищевого хода
• Прогноз зависит от причины перфорации, локализации; заболевания пищевода, на фоне которого возникла перфорация
• Прогноз напрямую зависит от времени, прошедшего с момента нарушения целостности стенки пищевода до вмешательства:
о При задержке свыше 24 часов уровень летальности при перфорации в грудном сегменте пищевода достигает 70%
о Без лечения летальность практически 100% (при перфорации в грудном сегменте)
• При перфорации в шейном сегменте пищевода прогноз более благоприятный, чем в грудном:
о В шейном: смертность 15%
о В грудном: смертность 25%

4. Лечение перфорации пищевода:
• Консервативное: введение жидкости парентерально, антибиотики:
о В ограниченном количестве случаев повреждений пищевода консервативная терапия является методом выбора
о При минимальной перфорации в шейном сегменте пищевода
о Реже перфорированный участок в грудном сегменте может спонтанно закрываться без хирургического вмешательства:
- Особенно, если нарушение целостности стенки не сквозное
• Хирургическое лечение:
о При перфорации в шейном сегменте: шейная медиастинотомия, открытое дренирование
о В грудном сегменте: экстренная торакотомия, закрытие дефекта в пищеводе, дренирование средостения
• Стентирование пищевода при нарушении его целостности и формировании свищевых ходов:
о Становится все более распространенным способом лечения
о Однако при установке стента также может потребоваться дренирование средостения и плевральной полости
• Минимально инвазивные методы лечения, например чреспищеводное дренирование абсцесса средостения

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Клинические проявления и лучевые признаки перфорации пищевода могут быть смазанными
о Для установления диагноза необходим тщательный анализ всех имеющихся данных
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография (-скопия) пищевода в различных проекциях
• Эзофагография и КТ являются дополнительными методами диагностики; основываясь только на данных лучевых методов, можно легко пропустить перфорацию

Читайте также: