Рентгенограмма, КТ, МРТ литических костных метастазов позвоночника
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 20.12.2024
Метастазы в кости занимают третье место по частоте метастазирования после легких и печени. Причем среди костных метастазов частота идет в порядке убывания:
- позвоночник
- кости таза
- ребра
- кости черепа
- бедренная кость
Опухоль любой первичной локализации может дать метастазы в позвоночник. Чаще других в позвоночник метастазируют рак молочной железы у женщин и рак предстательной железы у мужчин, рак легкого, щитовидной железы, реже – почки, толстой кишки, желудка, матки, прямой кишки. У детей в позвоночник метастазирует нейробластома и возникают очаги лейкоза. Метастазы могут попадать прямым путём, гематогенным в костный мозг и путём ретроградной венозной эмболии, что характерно для опухолей брюшной полости. Типичное место расположения метастазов поясничный и нижнегрудной отделы. Одиночные метастазы встречаются только в 10% случаев, в остальных поражение множественное.
Первыми клиническими проявлениями служат локальные боли. В 5-10% случаев присоединяются двигательные расстройства в связи с компрессией спинного мозга. Если при сборе анамнеза выясняется, что у пациента есть (была) опухоль, то исключение метастазов должно стать приоритетной задачей.
Ранняя диагностика спинальных метастазов чрезвычайно важна для оценки прогноза и выбора тактики лечения больного.
Традиционно для скрининга метастатического поражения используется рентгенография и радионуклидная диагностика.
Основной методикой рентгенологического исследования позвоночника является рентгенография. Специальной подготовки исследование не требует, за исключением рентгенографии пояснично-крестцового отдела у больных с выраженными запорами и метеоризмом. В таких случаях за 2-3 дня до исследования назначают слабительное и диету, направленную на уменьшение газообразования (ограничение потребления картофеля, молока, фруктов, черного хлеба). Накануне и за 1,5-2 часа до рентгенографии делают очистительную клизму. Рентгенографию позвоночника обязательно выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях – прямой задней и боковой. Кроме того, для отображения межпозвоночных суставов и отверстий прибегают к косой проекции.
Снимки позвоночника должны удовлетворять определенным требованиям:
- Изображения позвонков на снимках в прямой проекции должны быть симметричны, остистые отростки должны располагаться строго по средней линии, а изображение корней дуг симметрично по отношению к средней линии;
- На снимках в боковой проекции задняя поверхность тел позвонков должна представлять собой один контур;
- Тела позвонков и межпозвоночные диски должны отображаться раздельно, не накладываясь друг на друга на снимках как в прямой, так и боковой проекциях
Рентгенологически метастазы могут быть остеолитическими (молочная железа, лёгкие, почки, щитовидная железа), склеротическими (предстательная железа, иногда молочная железа, толстая кишка, меланома, мочевой пузырь, мягкие ткани) или смешанными. Рентгенографическими признаками метастазов являются грубый компрессионный перелом позвонка, полная или частичная его деструкция и (или) участки измененной плотности. Типично вовлечение дуг и замыкательных пластин. Очевидный лизис наступает только после потери 50-70% костных балок, а кортикальная деструкция появляется только на завершающем этапе. Дифференциальная диагностика с доброкачественными компрессионными переломами не всегда легко решается. Главным недостатком рентгенографии является невозможность оценки распространения вторичной опухоли на мягкие ткани, в первую очередь эпидуральное пространство. Приходится прибегать к миелографии, которая связана с определенным риском осложнений.
Дифференциальная диагностика единичных склеротических метастазов представляет особую сложность. Подобную картину на рентгенограммах могут давать эностозы (костные островки), компрессионные переломы тел и стресс-переломы дуг позвонков. Здесь МРТ, несомненно, является методом выбора. Такие очаги замещают костный мозг и, что особенно важно, контрастируются.
Рентгенограмма в боковой проекции. Метастаз рака предстательной железы.
Радионуклидная диагностика в целом чувствительнее рентгенографии, кроме того, позволяет визуализировать весь скелет сразу. Фосфатные комплексы технеция выявляют остеобластическую активность, которая проявляется в среднем на полгода раньше деструкции. Различие в захвате радиофармпрепарата всего на 5-10% уже свидетельствует о патологии. Однако специфичность исследования низкая, так как реактивное костеобразование может быть также обусловлено инфекцией, травмой и дегенеративными процессами. Кроме сцинтиграфии с фосфатным комплексам могут быть использованы микроколлоиды, тропные к ретикулоэндотелиальной системе, или ПЭТ с меченной глюкозой. Последний метод отличается наиболее высокой чувствительностью, однако, малодоступен в практическом здравоохранении.
Радионуклидная диагностика с фосфатными комплексами технеция. Зоны повышенного захвата РФП. Метастазы рака прямой кишки.
Стандартный протокол МРТ исследования позвоночника при подозрении на метастатическое поражение состоит из Т1-зависимых сагиттальных МРТ позвоночника и Т2-зависимых МРТ с подавлением сигнала от жира. Литические метастазы замещая костный мозг выглядят гипоинтенсивными на Т1-зависимых МРТ. На Т2-зависимых МРТ позвоночника они могут быть гипоинтенсивными, изоинтенсивными, если они склеротические, либо яркими, если они литические, особенно при подавлении сигнала от жира. Метастаз может диффузно поражать костный мозг позвонка или быть очаговым. На самой ранней стадии диффузного поражения заметно исчезновение сигнала при МРТ позвоночника от вертебробазилярной вены, процесс захватывает ножки дуг и задние структуры позвонка. Параспинальное распространение лучше видно на Т1-зависимых коронарных МРТ срезах, а компрессия спинного мозга на сагиттальных МРТ. На последнем этапе желательны контрастированные Т1-зависимые МРТ позвоночника в сагиттальной и поперечной плоскостях. Чувствительность МРТ превышает 90%, что заметно превосходит радионуклидную диагностику. В плане дифференциации метастазов и доброкачественных заболеваний МРТ не абсолютно надежна. Дифференциальная диагностика с гематологической патологией – плазмоцитомой, лимфомой и лейкозами практически невозможна и требует аспирационной биопсии. Реакцией костного мозга, напоминающей метастатическое поражение, сопровождаются доброкачественные переломы. Однако сигнал при МРТ позвоночника выражено неоднородный, задние структуры и костный мозг в заднем отделе тела позвонка остаются интактными. Более надёжным в плане дифференциальной диагностики является использование диффузионно-взвешенных МРТ. При доброкачественном переломе через 1 – 3 месяца сигнал возвращается к норме.
МРТ позвоночника. Сагиттальная Т1-зависимая МРТ. Множественные метастазы в позвоночник.
МРТ позвоночника. Сагиттальная Т2-зависимая МРТ. Множественные метастазы в позвоночник.
КТ не является полноценной заменой МРТ позвоночника, так как последняя чувствительнее к костномозговому поражению. Кроме того, КТ хуже демонстрирует множественные очаги.
КТ. Деструкция позвонка метастазом.
Дифференциальную диагностику при МРТ в СПб очаговых поражений позвоночника мы проводим с болезнью Педжета (склеротические очаги), множественной миеломой (литические очаги), спондилодисцитом (вовлекаются межпозвоночные диски) и первичными опухолями костей, такими как остеоид-остеома и остеобластома. Исследование информативно в высоких полях и открытом МРТ. Выявление метастазов частая задача МРТ СПб .
Рентгенограмма, КТ, МРТ литических костных метастазов позвоночника
а) Терминология:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеолиза протекают более активно, чем процессы новообразования костной ткани
б) Визуализация литических костных метастазов позвоночника:
• Множественные остеолитические очаги поражения позвоночника
• Компрессионный перелом с деформацией задней покровной пластинки, остеолитический процесс, распространяющийся на дугу позвонка и экстраоссальные мягкие ткани
• Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)
• Рентгенологические признаки поражения становятся видны при объеме костной деструкции 50-70% и размерах опухоли > 1 см
• Результаты костной сцинтиграфии при агрессивных литических опухолях или очень малых размерах очагов могут оказаться ложноотрицательными
(Слева) При рентгенографии в боковой проекции отмечается остеолиз дуги С2 и верхнею края дуги С3.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: у этого же пациента определяется массивное мягкотканное образование на месте дуги С2. Также отмечается замещение костного мозга тела и зубовидного отростка С2. В ходе последующего исследования у пациента выявлена мелкоклеточная карцинома в верхней доле правою легкою. (Слева) Аксиальный КТ-срез: массивный метастаз рака щитовидной железы в теле и левой половине дуги СЗ. Образование частично окружено тонким ободком увеличенной в объеме кости. Экстраоссальный мягкотканный компонент виден нечеткой.
(Справа) Аксиальный срез, КТ с КУ: накопление контраста В, типичное для гиперваскуляризированных опухолей, представителем которых является в т. ч. рак щитовидной железы. Внутренний край образования расположен в спинномозговом канале, деформирует дуральный мешок и скорее всего контактирует с шейным отделом спинного мозга.
в) Дифференциальная диагностика:
• Онкогематологические заболевания
• Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом
• Грыжа Шморля
• Нормальный гетерогенный костный мозг
• Спондилодисцит
г) Патология:
• Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов
• Наиболее часто встречающиеся опухоли, являющиеся источниками остеолитических метастазов:
о Почки, легкие, молочная железа, ЖКТ, мочевыводящие пути, яичники, меланома, хордома, параганглиома
д) Клинические особенности:
• Боль: прогрессирующая, отраженная или корешковая
• Эпидуральное распространение опухоли может стать причиной развития неврологического дефицита
• Компрессионный перелом
• Сдавление спинного мозга у 5% взрослых пациентов с генерализованными онкологическими процессами (70% — один уровень, 30% - несколько уровней)
• Метастазы в позвоночнике обнаруживаются у 5-10% пациентов со злокачественными опухолями
Лучевая диагностика литических костных метастазов позвоночника
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Остеолитические метастазы
2. Определения:
• Генерализация первичного опухолевого очага с метастатическим поражением позвоночника, при котором процессы остеолиза протекают более активно, чем процессы новообразования костной ткани
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Множественные литические поражения позвоночника
о Компрессионный перелом с деформацией задней покровной пластинки, остеолитический процесс, распространяющийся на дугу позвонка и экстраоссальные мягкие ткани
• Локализация:
о Тело и задние элементы позвонка
о Распределение очагов поражения вдоль позвоночника пропорционально объему красного костного мозга в телах позвонков (поясничный отдел > грудной отдел > шейный отдел)
• Размеры:
о Любые размеры
• Морфология:
о Обычно округлые (благодаря центробежному росту) очаги деструкции кости
2. Рентгенологические данные литических костных метастазов позвоночника:
• Рентгенография:
о Рентгенологические признаки поражения становятся видны при объеме костной деструкции 50-70% и размерах опухоли > 1 см:
- Прямая проекция: отсутствие («растворение») корня дуги, ± паравертебральный мягкотканный компонент
- Боковая проекция: разрушение задней кортикальной стенки
о Диагностика сдавления нервных образований не превышает 25%
3. КТ при литических костных метастазах позвоночника:
• Бесконтрастная КТ:
о Деструкция кортикальной и губчатой кости:
- ± компрессионный перелом
о Паравертебральный и эпидуральный мягкотканный компонент:
- При доброкачественном компрессионном переломе может быть виден ободок гематомы/отека, ширина которого не превышает 5 мм
о Края образования обычно нечеткие, прозрачные
• КТ с КУ:
о Различная степень накопления контраста
4. МРТ при литических костных метастазах позвоночника:
• Т1-ВИ:
о Гипоинтенсивность сигнала, замещение в норме гиперинтенсивного в Т1-режиме костного мозга:
- Диффузное поражение костей приводит к генерализованному снижению интенсивности сигнала костного мозга (диски выглядят «ярче», чем кости)
- ± компрессионный перелом
о Паравертебральный и эпидуральный мягкотканный компонент
- Симптом «занавески»
о Межпозвонковые диски обычно сохранены
• Т2-ВИ:
о Гипоинтенсивность → гиперинтенсивность сигнала по сравнению с нормальным костным мозгом
• STIR:
о Более высокая информативность в отношении диагностики позвоночных метастазов по сравнению с FSE T2-ВИ благодаря подавлению сигнала жировой ткани
• Д-ВИ:
о Гиперинтенсивность сигнала
о Диагностическая ценность спорна:
- Режим относительно технически сложен для исследования позвоночника
- Неоднократно описанное усиление интенсивности сигнала на Д-ВИ скорее всего является на самом деле усилением Т2-сигнала
• Т1-ВИ с КУ:
о Типично диффузное накопление контраста
о При отсутствии насыщения жировой ткани контрастирование может ухудшить визуализацию метастазов на фоне нормального жирового костного мозга
5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Признаки костной деструкции, как при бесконтрастной КТ
о Экстрадуральное сдавление дурального мешка эпидуральной опухолью:
- Более информативна в отношении диагностики сдавления спинного мозга по сравнению с КТ
- Применяется у пациентов, имеющих противопоказания к МРТ
6. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Накопление изотопа в зонах новообразования костной ткани по краям опухоли, а не в очагах литического процесса
о Результаты костной сцинтиграфии при агрессивных литических опухолях или очень малых размерах очагов могут оказаться ложноотрицательными
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ обладает более высокой специфичностью, однако более низкой чувствительностью в отношении диагностики метастазов злокачественных опухолей по сравнению с костной сцинтиграфией
о ПЭТ-КТ с ФДГ в этом отношении характеризуется еще более высокой специфичностью, чем стандартная ПЭТ
7. Рекомендации по визуализации:
• Протокол исследования:
о МРТ всех отделов позвоночника с целью диагностики костных метастазов, эпидурального распространения опухоли и сдавления спинного мозга:
- Использование режимов STIR или FS Т2 и Т1 с КУ (± насыщение жировой ткани)
о Костная сцинтиграфия эффективна как метод скринингового исследования всей костной системы
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с раком легкого: после проведенной лучевой терапии отмечается рецидив опухолевого роста. На уровне L2-L5 отмечается диффузное снижение интенсивности сигнала, на уровне L4-эпидуральное распространение опухоли.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: множественные низкоинтенсивные метастатические очаги поражения, которые на фоне введения контраста становятся менее заметными вследствие диффузного усиления сигнала опухолью и приближения его интенсивности к сигналу жирового костного мозга.
в) Дифференциальная диагностика костных метастазов позвоночника:
1. Онкогематологические заболевания:
• Плазмацитома
• Множественная миелома (ММ):
о Результаты сцинтиграфии отрицательны/малоинформативны у 25% пациентов с ММ
• Лимфома
• Чаще, чем при метастатических поражениях, встречаются диффузные изменения костного мозга
2. Доброкачественный (остеопоротический) компрессионный перелом:
• Дифференциальный диагноз со свежим компрессионным переломом может оказаться непростым (в этом отношении информативны Д-ВИ):
о 1/3 переломов у пациентов с верифицированными злокачественными опухолями оказываются доброкачественными о Причинами 1/4 переломов у пациентов с явными признаками остеопении оказываются злокачественные опухоли
• Сигнал костного мозга при несвежих/старых доброкачественных переломах аналогичен нормальному костному мозгу (подавляется в STIR-режиме)
3. Грыжа Шморля:
• Четко ограниченный гипоинтенсивный в Т1-режиме/гиперинтенсивный в Т2-режиме узел в теле позвонка в непосредственной близости к межпозвонковому диску
• Может отмечаться минимальное краевое контрастное усиление
4. Нормальный гетерогенный костный мозг:
• Пятнистая неоднородная картина жирового костного мозга у пациентов пожилого возраста
• Интактные корни дуги, задняя покровная пластинка, отсутствие эпидурального мягкотканного компонента
5. Спондилодисцит:
• Деструкция межпозвонкового диска, появление жидкостного сигнала, контрастное усиление и патологические изменения сигнала костного мозга по обе стороны межпозвонкового диска
(Слева) Аксиальный КТ-срез: определяется массивное остеолитическое образование, представляющее собой метастаз почечноклеточной карциномы и разрушающее правую заднюю половину тела Т7, распространяющееся на задние элементы и задний отрезок седьмого ребра.
(Справа) Данное аксиальное Т1-ВИ этого же пациента позволяет более точно оценить распространение процесса, поражающего ребра и правую половину тела Т7. Эпидуральный компонент опухоли на данном скане выражен минимально.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация первичной опухоли (по артериальным или венозным (сплетение Батсона) сосудам) > периневральный, лимфогенный путь, распространение с ликворотоком
о Инфильтрация костного мозга, стимуляция опухолью активности остеокластов:
- Сначала обычно поражаются задние отделы тела позвонка, затем корни дуг
о Первичные опухоли у взрослых: почки, легкие, молочная железа, щитовидная железа, ЖКТ, мочеполовая система, яичники, поджелудочная железа, меланома, хордома, параганглиома:
- В 15-25% случаев первичный источник остается неизвестным
о Первичные опухоли у детей: саркома Юинга, другие саркомы, нейробластома, онкогематологические заболевания
3. Макроскопические и хирургическое характеристики:
• Мягкая измененная кость ± мягкотканный компонент в окружающих тканях
4. Микроскопия:
• Различные типы гистологического строения в зависимости от первичной опухоли, признаки остеокластического/бластического ответа
(Слева) Аксиальный КТ-срез: у пациента с метастазами рака предстательной железы отмечается смешанный литический и бластический характер метастатического поражения. Экстра -оссальное распространение опухоли на данном срезе оценить невозможно, кортикальные стенки позвонка выглядят неповрежденными.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: коллапс тела L3 позвонка с диффузным снижением интенсивности сигнала вследствие метастатического поражения. Задняя покровная пластинка деформирована и выстоит в спинномозговой канал, вы зывая выраженное сдавление корешков конского хвоста, передний паравертебральный мягкотканный компонент отражает инфильтративный рост опухоли.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль: прогрессирующая аксиальная, отраженная или корешковая
о Эпидуральное распространение опухоли может стать причиной развития неврологического дефицита
о Компрессионные переломы
• Другие симптомы/признаки:
о Гиперкальциемия, локальная болезненность, мягкотканный компонент
• Особенности клинического течения:
о Боль в спине, моторные и чувствительные нарушения у пациента с верифицированной первичной опухолью
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто - средний и пожилой возраст
• Эпидемиология:
о Позвоночник является наиболее частой локализацией костных метастазов
о Позвоночные метастазы:
- 10-40% пациентов с генерализацией опухолей
- Составляют порядка 40% всех костных метастазов
о Сдавление спинного мозга отмечается у 5% взрослых пациентов с генерализованными опухолями (70% — на одном уровне, 30% - на нескольких уровнях)
о Сдавление спинного мозга отмечается у 5% детей с солидными злокачественными опухолями
3. Течение заболевания и прогноз:
• Позвоночные метастазы обнаруживаются у 5-10% пациентов со злокачественными опухолями
• Постоянно прогрессирующее течение; патологический перелом, компрессия спинного мозга
• Прогноз заболевания зависит от гистологического типа первичной опухоли
4. Лечение литических костных метастазов позвоночника:
• Лучевая терапия
• Хирургическая декомпрессия, стабилизация
• Вертебропластика, эмболизация
е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Сохранение низкой интенсивности Т1-сигнала костного мозга после проведенного лечения может быть признаком остаточного опухолевого роста или фиброза
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Склеротические метастазы = бластические метастазы
2. Определение:
• Распространение первичной злокачественной опухоли в позвоночник
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные литические или бластные очаги в костях
• Локализация:
о Пропорционально распределению красного костного мозга: поясничный > грудной > шейный отдел:
- Редко поражается краниовертебральное сочленение (КВС)
о Тела и задние отделы позвонков: преимущественно передние отделы позвонков в области КВС
• Размер: любой
• Морфология:
о Обычно округлая (вследствие центрифугального роста) с деструкцией кости
(Слева) На рентгенограмме в бо ковой проекции визуализируется мягкотканная опухоль, замещающая невральную дугу С2. Также определяется деструкция верхнего края боковых масс СЗ. Распространение деструктивных изменений от одной кости к другой нетипично для метастатического поражения.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) у этого же пациента визуализируется крупный очаг в невральной дуге С2. Костный мозг зубовидного отростка замещен опухолью. На рентгенограммах поражение зубовидного отростка выявлено не было - чувствительность МРТ в обнаружении метастазов выше.
2. Рентгенография при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• Рентгенологические признаки:
о Для обнаружения литического очага он должен занимать 50-70% размера позвонка (> 1 см):
- Прямая проекция: отсутствие ножки
- Боковая проекция: деструкция кортикальной пластинки и/или замыкательной пластинки
о Склеротические очаги более заметны и обнаруживаются раньше
3. КТ при литических и бластических метастазах в шейные позвонки:
• КТ без КУ:
о Деструкция кортикальной и губчатой кости:
- Литические очаги без склеротического ободка, с географическими краями; матрикс опухоли отсутствует
о Паравертебральная и/или эпидуральная мягкотканная опухоль
о ± патологический перелом:
- При «доброкачественном» компрессионном переломе может наблюдаться «ободок» (отек или гематома) в мягких тканях, обычно < 5 мм
о Склеротические метастазы редко связаны с переломом или мягкотканной опухолью
• КТ с КУ:
о Вариабельное контрастирование
(Слева) На аксиальной КТ без КУ определяется типичный метастаз с деструкцией кости. Не путайте костные фрагменты, напоминающие яичную скорлупу, с опухолевым кальцинатами.
(Справа) На аксиальной КТА определяется мягкотканная опухоль (метастаз рака щитовидной железы) с интенсивным накоплением контраста, свидетельствующим о гиперваскулярности. Мелкие неконтрастирующи-еся очаги в центре представляют собой зоны некроза. Метастазы почечноклеточного рака и меланомы преимущественно являются гиперваскулярными и экспансивными.
5. Неваскулярные вмешательства:
• Миелография:
о Изменения костей аналогичны КТ без КУ
о Сдавление текального мешка эпидуральной опухолью:
- Позволяет лучше оценить сдавление спинного мозга по сравнению с КТ без КУ или с КУ
- Резервируется для пациентов, которым невозможно выполнить МРТ
6. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Множественные очаги накопления радиоизотопа в костях
о Возможны ложноотрицательные результаты в случаях агрессивных литических и очень маленьких опухолей
• ПЭТ:
о ПЭТ с ФДГ более чувствительный и специфичный метод выявления метастазов в костях по сравнению с остеосцинтигра-фией
о ПЭТ/КТ с ФДГ обладает более высокой чувствительностью относительно спинальных метастазов по сравнению с ПЭТ с ФДГ
7. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола:
о МРТ всего позвоночного столба для обнаружения метастазов в костях, эпидуральных опухолей, сдавления спинного мозга:
- STIR или Т2 WI FS и Т1 ВИ С+ (± FS)
о Остеосцинтиграфия: метод скрининговой оценки всего скелета
в) Дифференциальная диагностика литических и бластических метастазов в шейные позвонки:
1. Злокачественная опухоль гемопоэтической ткани:
• Чаще приводит к диффузному поражению костного мозга
• Плазмоцитома:
о Солитарное экспансивное поражение кости
• Множественная миелома (ММ):
о В 25% случаев ММ результаты остеосцинтиграфии отрицательны/неоднозначны
• Лимфома:
о Пермеативная деструкция
2. Компрессионный перелом на фоне остеопороза:
• Компрессионный перелом на фоне остеопороза в острой фазе может имитировать метастатическое поражение (для дифференциальной диагностики может использоваться DWI):
о 1/3 переломов у пациентов с известной первичной опухолью обусловлены доброкачественным процессом
о 1/4 переломов у пациентов с явным остеопорозом возникают в результате злокачественного поражения
• Сигнал в костном мозге у пациентов с переломами, обусловленными доброкачественным процессом в поздней подострой/хронической фазе, не изменен (подавление на STIR)
• Через 6-8 недель происходит разрешение отека костного мозга, что помогает отличить травму от метастатического поражения
3. Неоднородность костного мозга (вариант нормы):
• «Пятнистый» жировой сигнал в костном мозге у пожилых пациентов
• Интактные ножки и кортикальные пластинки позвонка; отсутствие мягкотканной опухоли
4. Спондилодисцит:
• Деструкция диска с жидкостным сигналом, контрастирование, патологический сигнал в костном мозге с обеих сторон от диска
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у пациентки с распространенным бласти -ческим метастатическим поражением на фоне рака молочной железы определяется диффузный склероз шейных позвонков и основания черепа. Видны наложения от сережек.
(Справа) На сагиттальной MPT (Т1 ВИ) определяются множественные остеобластические метастазы с сигналом крайне низкой интенсивности, свидетельствующим о их бластическом характере. Типоинтенсивный сигнал должен сохраняться и во всех стальных последовательностях.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гематогенная диссеминация по артериям или венам (через сплетение Бэтсона) > периневральный, лимфогенный, ликворогенный путь
о Инфильтрация костного мозга и опухолевый рост стимулируют остеокластический ответ:
- Первыми обычно поражаются задние отделы позвонка, затем ножки
о Локализация первичной опухоли у взрослых людей: почки, легкие, молочная железа, щитовидная железа, ЖКТ, МВС, яичники, поджелудочная железа; типы опухолей: меланома, хордома, параганглиома:
- Наиболее типичная локализация: молочная железа, легкие, предстательная железа, почки
- Неизвестная первичная опухоль: 15-25%
- Остеобластические метастазы: рак предстательной железы, молочной железы, переходноклеточный рак, карциноид
- Экспансивные метастазы: рак почки, щитовидной железы, меланома
- Смешанные (остеолитические и остеобластические): саркома Юинга, другие саркомы, нейробластома, злокачественные опухоли крови
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Размягчение и эрозии кости ± мягкотканная опухоль поблизости
4. Микроскопия:
• Вариабельная картина в зависимости от гистологии первичной опухоли и реакции кости
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в шее, тугоподвижность, и/или головная боль
о Неврологическая симптоматика (редко):
- Вероятнее обусловлена нестабильностью, а не эпидуральной опухолью
• Клинический профиль:
о Боль в шее у пациента с известной первичной опухолью
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего средний и старший
• Эпидемиология:
о Позвоночник - самая частая локализация скелетных метастазов:
- 10-40% пациентов с системным раком
- 40% всех костных метастазов
3. Течение и прогноз:
• Прогноз варьирует в зависимости от гистологии первичной опухоли
• Метастазы в позвоночнике обычно свидетельствуют о запущенном заболевании
• Прогрессирование: патологический перелом и/или сдавление спинного мозга
• Метастазы в зубовидном отростке имеют важное прогностическое значение:
о При переломе риск летального исхода 50%
4. Лечение:
• Локальная терапия:
о Вне зависимости от гистологии опухоли, лечение начинается с облучения и иммобилизации жестким воротником
о При переломе может потребоваться внутренняя стабилизация
• Вертебропластика и/или эмболизация как адъювантная терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При обнаружении очага деструкции (даже единичного) в позвоночнике в первую очередь предполагайте метастатическое поражение
2. Советы по интерпретации изображений:
• Персистирующий сигнал низкой интенсивности в костном мозге после терапии может быть обусловлен резидуальной активной опухолью или фиброзом
Метастазы в позвоночнике
Метастазы в позвоночнике – это очаги злокачественного поражения в костной ткани, образованные раковыми клетками, отделившимися от первичной опухоли и распространяющимися в организме с током крови или лимфы. По статистике, метастазы составляют 90% всех злокачественных новообразований в позвоночнике. Они нарушают опорную функцию позвоночного столба, способны привести к сдавлению спинного мозга, нервных корешков, тяжелым неврологическим нарушениям.
Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.
В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.
Некоторые цифры и факты:
- Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
- 70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
- У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
- Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
- Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
- Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
- В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.
Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?
Первичные очаги находятся в следующих органах:
- легкое — 31%;
- молочная железа — 24%;
- желудочно-кишечный тракт — 9%; — 8%;
- лимфомы — 6%;
- меланомы — 4%;
- почки — 1%.
Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.
Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?
Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.
Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:
- По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
- При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
- Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.
Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.
Диагностика метастазов в позвоночнике
Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.
Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:
- Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсиюс помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
- Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.
Лечение метастазов в позвоночнике
При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:
- Увеличить продолжительность жизни.
- Уменьшить боль и другие симптомы.
- Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
- Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.
Хирургическое лечение
Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.
Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:
- Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
- Если имеется только один очаг.
- Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.
На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.
Химиотерапия
При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.
Лучевая терапия
Радиочастотная аблация (РЧА)
У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.
Борьба с болью
Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.
Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике
Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.
Читайте также: