Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме сдавливания запястья

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Рентгенограмма, КТ, МРТ при синдроме сдавливания запястья

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Синдром сдавливания локтевой кости: локтезапястное трение, локтезапястная нагрузка, локтеполулунное трение

2. Определения:
• Синдром сдавливания локтевой кости: боль по локтевому краю запястья, связанная с изменением механики между локтевой костью, треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (ТФХК), полулунной и трехгранной костями
• Сдавливание шиловидным отростком локтевой кости: чрезмерно длинный или сломанный шиловидный отросток локтевой кости сталкивается с трехгранной костью
• Импиджмент шиловидного отростка локтевой кости: импиджмент шиловидного отростка о тыльный край ладьевидной кости с форсированным лучевым отклонением
• Тыльный импиджмент: импиджмент дистального эпиметафиза лучевой кости о ладьевидную кость ± полулунную кость:
о Синдром сдавливания ладьевидной кости: сдавливание тыльного края ладьевидной кости тыльным краем лучевой кости
• Крючковидно-полулунное сдавливание: боль по медиальному краю запястья, связанная с потерей хряща проксимальной поверхности крючковидной кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Локальный субхондральный склероз и образование кисты
о Сужение суставной щели
о Потеря хряща
о Изменения по типу отека костного мозга
• Локализация:
о Синдром сдавливания локтевой кости: локтевая сторона полулунной кости, лучевая сторона трехгранной кости ± положительное локтевое отклонение
о Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости: кончик шиловидного отростка или отломок против тыльной локтевой поверхности трехгранной кости
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости: бугристость ладьевидной кости/тыльный латеральный край лучевой кости
о Тыльный импиджмент: тыльный край лучевой кости, ладьевидная кость + полулунная кость
о Крючковидно-полулунное сдавливание: проксимальная поверхность крючковидной кости, дистальная локтевая поверхность полулунной кости
о Редкая: трехгранно-головчатая, полулунно-трехгранная

(Слева) На фронтальной МРТ GRE определяется центральная перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и потеря хряща головки локтевой кости и проксимальной поверхности полулунной кости с кистозными изменениями. Полулунно-трехгранная связка интактная. Полулунная кость II типа.
(Справа) На фронтальной МРТ в режиме STIR определяется типичная картина импичмента шиловидного отростка локтевой кости с отеком в шиловидном отростке локтевой кости и по периферии трехгранной кости и синдрома легкого сдавливания локтевой кости. Имеется синовит в прешиловидных мягких тканях.

2. Рентгенография при синдроме сдавливания запястья:
• Синдром сдавливания локтевой кости:
о Положительное локтевое отклонение:
- Не является обязательным, но обычно присутствует
- Кроме того, могут быть симптомы с нейтральным или отрицательным локтевым отклонением
о Субхондральные кисты/склероз проксимальной локтевой поверхности полулунной кости, проксимальной лучевой поверхности трехгранной кости, головки локтевой кости
• Сдавливание шиловидным отростком локтевой кости:
о Длинный шиловидный отросток: общая длина >6 мм
о ± Шиловидный отросток касается локтевой тыльной поверхности трехгранной кости
о Самостоятельная патология в результате синдрома сдавливания локтевой костью, но может наблюдаться вместе с ним
о Сдавливание в результате несрастания шиловидного отростка локтевой кости:
- Несрастание перелома основания или кончика шиловидного отростка
- Склероз медиальной поверхности трехгранной кости
• Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости:
о Ротационный подвывих ладьевидной кости
о Может встречаться после артродеза ладьевидно-трапеции-трапециевидного сустава
• Тыльный импиджмент:
о Тыльный край лучевой кости, остеофиты ладьевидной кости ± полулунной кости
о Синдром сдавливания ладьевидной кости:
- Мелкая кость или гипертрофированный край, соприкасающийся с краем ладьевидной кости (в боковой проекции)
• Крючковидно-полулунное сдавливание:
о Медиальная (крючковидная) суставная поверхность полулунной кости (полулунная кость II типа)
о Субхондральный склероз/кисты: проксимальная поверхность крючковидной кости > дистальной медиальной поверхности полулунной кости

3. КТ при синдроме сдавливания запястья:
• Аналогично рентгенографии
• Тонкослойная КТ позволяет реформатировать на предмет анатомических взаимоотношений
• КТ-артрография позволяет детально исследовать хрящи

4. Сцинтиграфия:
• Повышенный захват соответствует области с клиническими симптомами
• Точечное изображение → ↑ разрешения

5. МРТ при синдроме сдавливания запястья:
• Общие симптомы визуализации:
о Виды интенсивности сигнала:
- Т1 ВИ: ↓ интенсивность сигнала с отеком, кистами, склерозом
- Т2 ВИ: ↑ интенсивность сигнала с отеком/гиперемией; ↓ интенсивность сигнала со склерозом
о Диффузный сигнал при отеке костного мозга, локальный сигнал при субхондральных кистах
• Синдром сдавливания локтевой кости:
о Истончение ТФХК, частичный или полный разрыв
о Потеря хряща проксимальной локтевой поверхности полулунной кости, проксимальной лучевой поверхности трехгранной кости, головки локтевой кости
о Субхондральный отек ± кисты
о Разрыв полулунно-трехгранной связки
о Краевые остеофиты
о Положительное локтевое отклонение
о МР-артрография: оценка целостности хряща и связок
• Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости:
о Длинный шиловидный отросток
о Субкортикальный отек, киста шиловидного отростка локтевой кости ± проксимальной поверхности трехгранной кости
о Разрыв полулунно-трехгранной связки
о Может наблюдаться как отдельная патология или вместе с синдромом сдавливания локтевой кости
о Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости в результате несрастания шиловидного отростка локтевой кости:
- Перелом кончика: интактный ТФХК; при переломе образуется отломок, который вызывает раздражение
- Перелом основания: разрыв ТФХК
• Тыльный импиджмент:
о Отек по тыльному краю лучевой кости ± сдавливание костей запястья
о Утолщение тыльной капсулы, синовит
• Крючковидно-полулунный импиджмент:
о Медиальная суставная поверхность полулунной кости (II тип)
о Хондромаляция, отек костного мозга проксимальной половины крючковидной кости

6. Рекомендации по визуализации при синдроме сдавливания запястья:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография для выявления мелких костей, остеофитов, сужения суставной щели, субхондрального склероза, кист
о МРТ демонстрирует детали многостадийного процесса:
- Лучше всего подходит для подробного описания повреждения хряща
• Рекомендация по протоколу:
о Возможно выполнение МР-артрографии для дополнительной детализации

(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ определяется склеротическая неровность проксимальной поверхности трехгранной кости. Длинный и крючковидный шиловидный отросток локтевой кости врезается в тыльную медиальную поверхность трехгранной кости, повреждая хрящ, что приводит к субхондральному склерозу.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется незначительный импичмент проксимальной поверхности трехгранной кости, покрытой выраженным кортикальным слоем, округленным основанием шиловидного отростка локтевой кости с несросшимся переломом. Постоянная боль может быть обусловлена непосредственным сдавливанием кости или сопутствующим разрывом треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

в) Дифференциальная диагностика синдрома сдавливания запястья:

1. Внутрикостный ганглий:
• Является случайной находкой в полулунной кости
• Острые края без отека вокруг образования
• Часто бессимптомный

2. Болезнь Кинбека:
• Обычно захватывает всю полулунную кость
• Встречается в изоляции; смежные суставы нормальные
• Сочетается с отрицательным локтевым отклонением

3. Синдром импиджмента локтевой кости:
• Значительное укорочение локтевой кости со сдавливанием дистального эпиметафиза локтевой кости о дистальный эпиметафиз лучевой кости

(Слева) На фронтальном рисунке показаны повреждения, характерные для синдрома сдавливания крючковидной и полулунной костей. Полулунная кость имеет крючковидную (медиальную) суставную поверхность, которая сочленяется прямо с крючковидной костью. Хрящ проксимальной поверхности крючковидной кости отсутствует на всю толщину и образуется субхондральная киста.
(Справа) На фронтальной МРТ PDBИ FS определяется II тип полулунной кости с длиной крючковидной суставной поверхности 5 мм. Суставной хрящ дистальной поверхности полулунной кости и проксимальной поверхности крючковидной кости истончен с реактивным субхондральным отеком костного мозга в крючковидной кости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Значительные нагрузки передаются на предплечье через дистальный эпиметафиз локтевой кости посредством ТФХК:
- Нейтральное локтевое отклонение: 80% давления через лучевую кость; 20% через локтевую кость
- Нагрузка на локтевую кость повышается при:
Пронации; сильном хвате; изменении локтевого отклонения; тыльном наклоне лучевой кости
↑ отклонения на 1 мм приводит к ↑ локтевой нагрузки на 25%
Изменение лучевого ладонного наклона с 10° в ладонную сторону до 45° в тыльную сторону ↑ локтевую нагрузку с 21% до 67%
о Факторы, предрасполагающие к сдавливанию локтевой кости:
- Положительное локтевое отклонение
- Неправильное срастание перелома луча в типичном месте
- Преждевременное замыкание дистальной ростковой пластинки лучевой кости
- Перелом Эссекс-Лопрести
- Резекция головки лучевой кости в анамнезе
- Кроме того, может встречаться при отсутствии структурных отклонений; наиболее часто при повторных движениях, вызывающих избыточную локтевую нагрузку на запястье
о Сдавливание шиловидного отростка локтевой кости:
- Повторяющийся импиджмент трехгранной кости длинным шиловидным отростком или несросшимся переломом
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости:
- Форсированное лучевое отклонение; наблюдается у игроков в теннис и гимнастов
о Тыльный импиджмент/синдром сдавливания ладьевидной кости:
- Встречается при форсированном тыльном сгибании или повторном переразгибании
- Встречается у гимнастов, тяжелоатлетов, у тех, кто делает избыточное количество отжиманий
о Сдавливание головчатой и полулунной кости:
- Измененная механика с полулунной костью II типа → ↑ трения проксимальной поверхности головчатой кости, в частности, при локтевом отклонении
- Не наблюдается при I типе (отсутствие суставной поверхности головчатой кости); при II типе полулунной кости наблюдается только в 5-8% случаев

2. Стадирование, градации и классификация синдрома сдавливания запястья:
• Классификация разрывов ТФХК Палмера:
о I тип:травматический
о II тип: дегенеративный:
- IIА: изнашивание ТФХК
- IIС: перфорация ТФХК и потеря хряща полулунной кости ± локтевой кости
- IID: IIС и разрыв полулунно-трехгранной связки
- IIЕ: IID и выраженный локтезапястный артрит (рентгенологические данные)
• Конфигурация полулунной кости:
о I тип: отсутствие суставной поверхности головчатой кости; частота 35%
о II тип: суставная поверхность (медиальная) крючковидной кости; имеет разный размер от 1 до 6 мм; частота 65%

д) Клинические особенности:

1. Проявления синдрома сдавливания запястья:
• Типичные признаки/симптомы:
о Локальная болезненность
о Ограниченный объем движений
о Уменьшение силы хвата
• Другие признаки/симптомы:
о Синдром сдавливания локтевой кости: боль усиливается при локтевом отклонении, сильном хвате, активной пронации/супина-ции
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости: боль усиливается при лучевом отклонении, давлении на бугристость ладьевидной кости
о Тыльный импиджмент: тыльная боль усиливается при переразгибании
о Сдавливание ладьевидной кости: точечная болезненность по тыльной поверхности ладьевидной кости при сгибании и локтевом отклонении

2. Течение и прогноз:
• Синдром сдавливания локтевой кости/сдавливания шиловидного отростка локтевой кости
о Прогрессирующий артрит медиальной половины запястья
о Тендинит/теносиновит локтевого разгибателя запястья

3. Лечение:
• Симптоматическое лечение
• Цели хирургического вмешательства: удаление соприкасающегося костного края; уменьшение нагрузки

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Локализация при визуализации коррелирует с клиническими данными
• Синдром сдавливания локтевой кости и сдавливания шиловидного отростка локтевой кости могут сочетаться

2. Советы по интерпретации изображений:
• Ранние патологические изменения могут быть не видны на рентгенограммах
• МРТ является ключевым методом для выявления ранних патологических изменений, в том числе разрывов ТФХК и полулунно-трехгранной связки

ж) Список использованной литературы:
1. Sachar К: Ulnar-sided wrist pain: evaluation and treatment of triangular fibrocartilage complex tears, ulnocarpal impaction syndrome, and lunotriquetral ligament tears. J Hand Surg Am. 37(7): 1489-500, 2012
2. Sammer DM et al: Ulnar impaction. Hand Clin. 26(4):549-57, 2010
3. Crema MD et al: MDCT arthrography features of ulnocarpal impaction syndrome. AJR Am J Roentgenol. 193(5):1376-81, 2009

Что показывает МРТ кисти руки

Человек выполняет кистью множество мелких и точных движений. От нормальной работы рук зависят способность к самообслуживанию и профессиональная пригодность. Поэтому очень важно уметь выявлять заболевания кистей на самом раннем этапе. Лечение при этом более эффективное, занимает меньше времени, функция руки сохраняется в полном объеме.

То, что показывает МРТ кисти руки, часто используют в диагностике, потому что это самое информативное и точное обследование из современных медицинских методов. При соблюдении мер безопасности оно является абсолютно безвредным.

Какие заболевания покажет МРТ кистей рук?

Магнитно-резонансная томография в мельчайших подробностях покажет все патологические процессы, которые происходят с рукой. Как делают МРТ руки – с контрастом или без него, показания к исследованию определяет лечащий врач.

Воспалительные заболевания

Воспалительные процессы могут затрагивать:

Суставы – артриты при ревматических болезнях, подагре, простудных заболеваниях.
Мышцы – миозиты могут возникать при повторении однообразных движений кистью, часто связаны с определенной профессией.
Нервы реагируют воспалением при общих заболеваниях организма или местных неблагоприятных факторах.
Сухожилия мышц пальцев рук и оболочки вокруг них – тендиниты, тендовагиниты.

С помощью МРТ выявляют отек и клеточную инфильтрацию, утолщение воспаленных структур, изменение плотности сигнала от них.

При гнойном поражении (абсцесс, флегмона) есть риск распространения гноя в глубокие отделы кисти. Иногда наступает расплавление кости (остеомиелит), продукты распада и гноеродные бактерии попадают в кровь (сепсис), отдаленные части тела. На снимках видны границы гнойного очага, размеры, какие структуры вовлечены – мягкие ткани, кости.

Болезни суставов

МРТ кистей рук при болезни суставов выявляет отклонения при подагре, ревматических болезнях, дегенеративные процессы. Аллергические реакции могут сопровождаться выпотом в сустав невоспалительного характера.

Ревматоидный артрит поражает людей молодого возраста. Начинаются симптомы с мелких суставов кистей рук, стоп. МРТ руки следует сделать, так как можно заметить минимальные изменения в суставах: неровность контуров хряща, сужение щели или наоборот, выпот внутри сустава. Такие изменения вместе с лабораторными признаками позволяют поставить диагноз и начать лечение, пока больной не испытывает сильных болей, скованности, большинство суставов имеют нормальную структуру. Раннее лечение значительно улучшает качество жизни таких больных, предупреждает наступление множественных деформаций суставов и инвалидности.

Патология костей

МРТ визуализирует переломы, трещины костей, остеопороз (снижение плотности костной ткани), остеомиелит (гнойное воспаление). Можно оценить качество костной мозоли после перелома. Диагностировать асептический некроз запястных костей – ладьевидной, полулунной (болезнь Кинбека). Увидеть анкилоз сустава – полное сращение костей в суставе в результате артроза.

Травмы

Кисть довольно часто подвергается травматизации: при падении на руку, придавливании кисти тяжелым предметом, ударах. Травмы встречаются у спортсменов, на производствах и в домашних условиях. В ряде случаев МРТ видит небольшие повреждения лучше, чем КТ и рентген, за счет лучшей визуализации зоны отека и кровоизлияния, без нарушения костных структур.

От точного совмещения всех структур зависит функция руки в будущем. На рентгенограмме хорошо видны кости. Можно выявить перелом, вывих, подвывих.

Томографию кисти делают, чтобы выявить наличие растяжений сухожилий, разрывов, гематом внутри мягких тканей, повреждений мышц, нервов, сосудов. Вовремя выявленное ущемление нерва, сосуда между твердыми структурами помогает сохранить жизнеспособность нерва. Если человек долго терпит боль после травмы, в нерве могут наступить необратимые изменения. Даже проведение операции в запущенных случаях не сможет вернуть утраченные функции.

Опухоли

МРТ с введением контраста считается лучшим методом выявления опухолей на начальном этапе. Исследование делается, чтобы определить, из какой ткани развилось новообразование – жировой (липома), мышечной (рабдомиома), соединительной (фиброма), костной (остеома, остеосаркома), сосудистой (гемангиома). Также с большой вероятностью можно говорить о доброкачественном или злокачественном росте образования. Первичный очаг можно отличить от метастазов.

Болезни нервов

Нервы проходят на кисть через узкий канал. Он образован костями запястья с одной стороны и связкой, удерживающей сухожилия мышц-сгибателей пальцев, с другой стороны. При травмах, воспалительном, аллергическом отеке тканей в этом месте нервные стволы подвергаются сдавлению – туннельный синдром. Больной чувствует постоянные тягостные боли, онемение пальцев рук. Часто это встречается у людей, работа которых связана с длительным пребыванием за компьютером, за рулем. Неправильное положение рук вызывает перенапряжение отдельных мышц, спазм, отек и, как следствие, сдавление нерва.

На снимках МРТ можно разобраться, что явилось причиной сдавления нервов. Эффективно устранить этот фактор. Боли в кисти не всегда говорят о нарушении в этом отделе. Нервы могут поражаться на уровне локтя, плеча, шейного отдела позвоночника.

Патология сосудов

Воспалительные изменения мелких сосудов приводят к ухудшению кровоснабжения тканей кисти. Сопровождаются болями, температурой, ограничением движений. МРТ может обнаружить аномальное расположение и строение сосудов. Для хорошей визуализации обследование сосудов проводят с контрастом.

Аномалии развития

МРТ при переломе запястья

Травмы лучезапястного сустава и кисти – самая распространенная причина проведения МРТ кисти. При лечении перелома в ходе хирургического вмешательства требуется точная репозиция отломков, сшивание сухожилий, нервов. Изучают состояние лучезапястного сустава на МРТ, запястья, пястных костей и пальцев, окружающих их тканей.

Показания к МРТ кисти

МРТ назначают в таких случаях:

Свежая травма руки.
Последствия полученной ранее травмы в виде болей, неправильного сращения костей, ограничения подвижности суставов, ущемления нервов.
Дегенеративные болезни суставов – артрозы, движения сопровождаются болью, хрустом, уменьшается объем движения, возможно заклинивание.
Асептический некроз кости.
Контрактура сухожилий мышц кисти.
Воспалительные болезни в области руки, проявляются болью, отеком, покраснением, повышением температуры.
Подозрение на опухоли, кисты, сосудистые нарушения.

Противопоказаниями считают присутствие металлических предметов в организме или вживленных электронных приборов типа ЭКС (электрокардиостимулятор), первый триместр беременности, несоответствие параметров тела пациента и томографа (вес превышает 120 кг или окружность больше 150 см).

Как делают МРТ кисти руки?

Процедуру МРТ кисти можно проводить в томографах закрытого и открытого типа. В большинстве клиник закрытые аппараты. При клаустрофобии, обследовании крупных пациентов, детей предпочтение отдают открытым томографам.

Перед тем, как делают МРТ руки, подготовка не требуется. Главное – снять элементы одежды и аксессуары, содержащие металл. Перед исследованием с введением контраста следует воздержаться от приема пищи за 6 – 8 часов до процедуры. Женщинам детородного возраста удостовериться в том, что они не беременны (посетить гинеколога, сделать тест). Больным с патологией почек необходимо сдать анализ на креатинин крови, позволяющий проверить выделительную функцию органа.

После переодевания обследуемый ложится на выдвижной стол. Руку укладывают в нужном положении. Предупреждают, чтобы человек не двигался во время обследования. Внутри цилиндрической части аппарата проходит само обследование. Магнитное поле вызывает реакцию атомов водорода внутри клеток. У всех тканей она отличается из-за разной структуры и содержания воды. В результате сканирования врач получает изображение срезов руки на компьютере, может получить объемную модель кисти.

После проведения томографического обследования пациент свободен, переодевается в свою одежду. Врач оценивает костные ткани и мягкотканные структуры, увиденные на снимках, пишет заключение.

По возможности пациент должен предоставить информацию, которую он имеет об истории болезни. Для правильной интерпретации и постановки диагноза сильно помогают результаты других методов исследования, комментарии узких специалистов. Также это позволяет пронаблюдать динамику патологических изменений: степень регресса или скорость роста образования, деструктивных изменений, реакцию на лечение.

КТ или МРТ кисти, что лучше?

Есть преимущества и недостатки диагностики каждым из способов.

Компьютерная томография делает серию послойных снимков, полученных путем рентгеновского облучения. КТ предоставляет исследователю информацию о состоянии костей, суставов. Из-за лучевой нагрузки на организм есть ограничения по использованию этого метода у детей, беременных женщин. Здоровым людям можно проходить это исследование 1 – 2 раза в год. При КТ в качестве контрастного вещества используются препараты йода, которые чаще провоцируют развитие аллергических реакций, чем гадолиний для МРТ.

МРТ тоже видит ткани в виде срезов в заданной плоскости. При КТ и МРТ возможна реконструкция снимков в трехмерное изображение для наглядности и простоты диагностики. МРТ показывает кровеносные сосуды, нервы, мышцы, сухожилия, апоневрозы, суставы, кости, кожу и подкожно-жировую клетчатку. Исследование считается более информативным по сравнению с КТ, когда дело касается мягких тканей. Также оно намного более безопасное.

Существование разных методов диагностики позволяет врачу выбирать исследование, наименее вредное для пациента и наиболее информативное. При имплантированных устройствах из металла выбирают КТ, если обследовать нужно беременную, ребенка – лучше МРТ. МРТ еще удобнее тем, что позволяет наблюдать за динамикой заболевания, так как не имеет ограничений по количеству исследований в год.

МРТ кисти помогает врачу поставить правильный диагноз. При наличии боли, дискомфорта, деформаций не затягивайте с обследованием. От этого зависит успех лечения.

Диагностика синдрома запястного канала, обследования при синдроме запястного канала

Диагностикой и обследованием пациента при синдроме запястного канала занимаются врачи-ревматологи, артрологи и невропатологи. Большинство врачей этих специальностей могут установить диагноз синдрома запястного канала сразу же, на первом приеме — на основании жалоб пациента и специфичных тестов при его осмотре.

Наиболее надежными считаются 3 специальных диагностических теста:

1. Тест Тинеля. При выполнении теста врач простукивает пальцем запястье пациента со стороны ладони, там, где расположено самое узкое место запястного канала. И если пациент болеет синдромом запястного канала, то такое постукивание вызывает характерное ощущение покалывания в пальцах.

2. Манжеточный тест. При выполнении теста на руку больного накладывается манжетка для измерения артериального давления (примерно на середине расстояния между кистью и локтевым суставом). В манжетку нагнетается давление до рт. ст. (то есть чуть выше нормального артериального давления), и это давление выдерживается в течение 1 минуты. Если пациент болеет синдромом запястного канала, то при выполнении теста в пальцах появляется характерное ощущение покалывания или онемения. К слову, при средне-тяжелых или тяжелых формах синдрома запястного канала такие же симптомы появляются даже просто при попытках измерить артериальное давление пациента (обычным способом, когда манжетка накладывается выше локтя).

3. Тест поднятых рук. При выполнении теста пациента просят поднять выпрямленные руки над головой, и держать их в таком положении в течение 40–60 секунд. Если пациент болеет синдромом запястного канала, то уже максимум через 30–40 секунд в пальцах появляется характерное ощущение покалывания или онемения.

Помимо осмотра пациента и проведения диагностических тестов, врач может и должен назначить пациенту клинический анализ крови (из пальца) и анализ крови из вены на ревмопробы, чтобы убедиться в том, что синдром запястного канала не является в данном случае первым проявлением какого-либо артрита. Но если синдром запястного канала не является следствием артрита, то анализы крови при этой болезни обычно остаются в норме.

Видео: Онемение пальцев рук или всей руки, синдром запястного канала — причины и лечение

Кроме того, многие врачи, предполагая, что синдром запястного канала каким-то образом связан с неполадками в шее, направляют пациента на рентген или томографию шейного отдела позвоночника. К сожалению, обследование шейного отдела позвоночника при синдроме запястного канала дает нам в плане диагностики не так уж много: изменения в шее при данном заболевании могут как присутствовать, так и отсутствовать. По большому счету, запястный канал часто воспаляется даже у людей с абсолютно здоровым позвоночником.

Поэтому обследование шеи поможет лишь исключить какую-либо другую патологию из тех, которые могли бы вызывать схожие симптомы (боль и онемение в руке) — например, грыжу шейного отдела позвоночника. Впрочем, грамотный врач сможет и без дополнительных обследований различить два этих состояния при первом же осмотре пациента.

Впрочем, как вы уже поняли, при синдроме запястного канала постановка правильного диагноза на 80% зависит все-таки от грамотных действий, знаний и опыта врача, и только на 20% — от дополнительных диагностических процедур.

Признаки синдрома сдавливания запястья

а) Визуализация:

• МРТ:
о Т1ВИ: ↓ интенсивности сигнала с отеком, кистами, склерозом
о Т2ВИ: ↑ интенсивности сигнала с отеком/гиперемией; ↓ интенсивности сигнала со склерозом
о Потеря хряща

• Рентгенологические данные:
о Локальный субхондральный склероз и образование кист
о Сужение суставной щели

• Локализация симптомов визуализации:
о Синдром сдавливания локтевой кости: локтевая сторона полулунной кости, лучевая сторона трехгранной кости ± положительное локтевое отклонение
о Сдавливание шиловидным отростком локтевой кости: кончик шиловидного отростка или отломок против тыльной медиальной поверхности трехгранной кости
о Импиджмент шиловидного отростка лучевой кости: бугристость ладьевидной кости/тыльный боковой лучевой край
о Тыльный импиджмент: тыльный лучевой край, ладьевидная кость и/или полулунная кость
о Крючковидно-полулунное сдавливание: проксимальная по верхность крючковидной кости, дистальная медиальная поверхность полулунной кости

(Слева) На рисунке показаны повреждения, характерные для синдрома сдавливания локтевой костью. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс истончен и разорвана. Суставной хрящ проксимальной поверхности полулунной кости, трехгранной кости и дистального конца локтевой кости повреждены, а субхондральная кость реагирует с образованием отека и склероза. Полулунно-трехгранная связка может разорваться на более поздней стадии заболевания.
(Справа) На заднепередней проекции определяется положительное локтевое отклонение с двумя мелкими субхондральными кистами и прилежащим склерозом по локтевой поверхности полулунной кости, что характерно для синдрома сдавливания локтевой кости. (Слева) На фронтальной МРТ PDВИ определяется легкий синдром сдавливания локтевой кости с центральным разрушением треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Незначительное истончение хряща сопровождается ↓ интенсивности сигнала вдоль проксимальной полулунной кости, что соответствует отеку костного мозга и образованию мелкой субхондральной кисты.
(Справа) На фронтальная MPT GRE определяется значительное положительное локтевое отклонение с треугольным фиброзно-хрящевым комплексом, покрывающим головку локтевой кости, потеря хряща на всю толщу и образование кисти в полулунной кости. Кроме того, имеется разрыв полулунно-трехгранной связки.

б) Дифференциальная диагностика:
• Внутрикостный ганглий:
о Редко локализуется в полулунной кости
о Острые края без отека вокруг образования
• Болезнь Кинбека:
о Обычно захватывает всю полулунную кость
о Встречается изолированно; смежные суставы в норме
• Импиджмент локтевой кости:
о Значительное укорочение локтевой кости со сдавливанием дистального эпиметафиза локтевой кости о дистальный эпиметафиз лучевой кости

в) Клинические особенности:
• Локальная болезненность; ограниченный объем движений; уменьшение силы хвата

Рентгенограмма, КТ, МРТ при локтевом импиджмент-синдроме

а) Определения:
• Локтевой импиджмент-синдром: боль в укороченной локтевой кости, врезающейся в дистальную треть диафиза лучевой кости:
о Не является синонимом синдрома сдавливания локтевой кости (локтезапястного трения)

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Укорочение локтевой кости проксимальнее сигмовидной вырезки лучевой кости
о Зазубренность края дистальной трети диафиза лучевой кости
о Лучелоктевая конвергенция

2. Рентгенография при локтевом импиджмент-синдроме:
• Значительное укорочение локтевой кости:
о Дистальный конец локтевой кости находится проксимально от сигмовидной вырезки лучевой кости
• Неровность и субкортикальный склероз дистального конца лучевой кости:
о Обычно поздняя находка
• Конвергенция локтевой кости с дистальным концом лучевой кости:
о Головка локтевой кости сочленяется с лучевой костью
о После операции Дарраха: резецированная дистальная треть диафиза локтевой кости сочленяется с лучевой костью
• Костный вырост, исходящий из дистального конца локтевой кости после резекции
• Могут присутствовать остаточные явления после предшествующей травмы

(Слева) На рисунке показана классическая картина импиджмента локтевой кости вследствие врожденного ее укорочения. Головка локтевой кости наклонена в лучевую сторону и сочленяется с лучевой костью, разрушая кортикальной слой лучевой кости.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме определяется легкая эрозия дистального эпиметафиза лучевой кости как раз проксимально от сигмовидной вырезки. Головка локтевой кости наклонена и врезается в дистальный эпиметафиз лучевой кости, создавая этот псевдоартроз. Укорочение локтевой кости у этого пациента было связано с деформацией в результате ранее перенесенного перелома.

3. КТ при локтевом импиджмент-синдроме:
• Зазубренность и склероз кортикального слоя

4. МРТ при локтевом импиджмент-синдроме:
• Утолщенный треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (при врожденном укорочении)
• Истончение и ремоделирование кортикального слоя диафиза лучевой кости проксимальнее сигмовидной вырезки
• Изменения кортикального слоя видны на МРТ намного раньше, чем на рентгенограммах:
о Могут сопровождаться изменениями в виде отека костного мозга

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография
о МРТ при ранних изменениях в кортикальном слое лучевой кости

в) Дифференциальная диагностика:

1. Сдавливание локтевой кости (локтезапястное трение):
• Положительное локтевое отклонение
• Субхондральный склероз ± кисты:
о Проксимальная поверхность полулунной кости
о Дистальная поверхность локтевой кости
о Проксимальная поверхность трехгранной кости
• Разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса
• Разрыв полулунно-трехгранной связки

(Слева) На фронтальной КТ с реформатированием определяется лучелоктевой псевдоартроз с ремоделированием кортикального слоя лучевой кости. Имеется минимальный субкортикальный склероз, который является поздней находкой. Пациент жаловался на сильную боль при повторяющейся супинации.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ определяется минимальная механическая эрозия дистального эпиметафиза лучевой кости у пациента, которому была проведена резекция дистального эпиметафиза локтевой кости (операция Дарраха) при лечении неутихающей боли в результате лучелоктевой нестабильности.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Укорочение локтевой кости:
- Идиопатическое
- Остановка роста локтевой кости в детстве:
Связана с предшествующей травмой
Аномалия развития, как например, врожденные множественные костно-хрящевые экзостозы
- Перелом предплечья ± операция в анамнезе
- Резекция дистального конца локтевой кости (операция Дарраха):
Операция проводилась для устранения клинических симптомов после травмы дистального лучелоктевого сустава
Коррекция деформации Маделунга
Ревматоидный артрит

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лучелоктевая конвергенция развивается вследствие того, что:
о Межкостная перепонка и квадратный пронатор притягивают лучевую и локтевую кость друг к другу
о Короткий разгибатель большого пальца и длинная мышца, отводящая большой палец, притягивают локтевую кость к лучевой кости
о Теряется эффект опоры дистального лучелоктевого сустава в укороченной локтевой кости

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль по локтевому краю запястья, ограничивающая функцию:
- Аналогичные симптомы, как и при давлении локтевой кости, но значительно более изнурительные
о Слабость хвата
о Щелканье при пронации и супинации
• Другие признаки/симптомы:
о Деформация при псевдоартрозе
о Вращение предплечья вызывает компрессию дистального лучелоктевого сустава:
- Усиливает симптомы
- Может вызвать чувство трения

2. Лечение:
• Если симптомы наблюдаются послу укорочения и резекции локтевой кости:
о Лечение затруднено
о Ревизия и стабилизация культи с реконструкцией мягких тканей
о Резекция остеофитов
о Протезирование головки локтевой кости
о Удлинение локтевой кости и/или укорочение лучевой кости

1. Следует учесть:
• Причину первичного укорочения локтевой кости
• Целостность треугольного фиброзно-хрящевого комплекса

2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут дистальный конец локтевой кости, направленный в сторону и сочленяющийся с лучевой костью проксимальнее сигмовидной вырезки
• Ищут малозаметную механическую эрозию кортикального слоя лучевой кости

ж) Список использованной литературы:
1. Krimmer Н et al: The distal radial decompression osteotomy for ulnar impingement syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 136(1): 143-8, 2015
2. Ozer K: Management of complications of distal radioulnar joint. Hand Clin. 31 (2):235-42, 2015

Читайте также: