Рентгенограмма, КТ при кандидозном эзофагите

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии.

Оппортунистические инфекции, включая микозы органов пищеварения, представляют собой актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Диагностика и лечение кандидоза пищевода в ряде случаев сопряжены с определенными трудностями.

Дрожжеподобные грибы рода Candida — одноклеточные микроорганизмы размерами 6–10 мкм. Эти дрожжи диморфны: в различных условиях они образуют бластоспоры (клетки-почки) и псевдомицелий (нити удлиненных клеток). Эта морфологическая особенность имеет, как будет показано ниже, важное клиническое значение.

Дрожжи рода Candida широко распространены в окружающей среде. Жизнеспособные клетки Candida spp. могут быть обнаружены в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. Таким образом, контакт «открытых систем» индивида (кожи и слизистых оболочек) с этими грибами можно охарактеризовать как ординарный факт.

Исход контакта с дрожжеподобными грибами рода Candida обусловлен состоянием системы антифунгальной резистентности индивида. В большинстве случаев такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство, когда структуры и механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают деконтаминацию макроорганизма. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт может сформировать как персистирующее носительство, так и кандидоз. Таким образом, кандидоз пищеварительного тракта имеет типичные черты оппортунистический инфекции.

Заболевание кандидозом пищевода предопределено наличием факторов патогенности Candida spp. В частности, клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в слизистую оболочку и даже «закрытые» системы (инвазия) и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции аспартилпротеиназ и фосфолипаз [1]. Перечисленным факторам патогенности естественным образом противостоят многочисленные факторы антифунгальной резистентности. В частности, большое значение имеет целостность слизистой оболочки пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи. Защитная роль отводится антагонизму дрожжеподобных грибов и облигатных бактерий пищеварительного тракта, активности пищеварительных ферментов и фунгистатического действия неспецифических гуморальных факторов, таких как лизоцим, комплемент, секреторный IgA, трансферрин, лактоферин и др.

Однако решающее значение в системе антифунгальной резистентности имеет функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов, в первую очередь, и, в меньшей степени, мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Специфический антифунгальный гуморальный ответ реализуется за счет синтеза В-клетками специфических противокандидозных антител классов IgA, IgM, IgG и в определенной степени IgE. Наконец, сложная кооперация дендритных клеток, Т-хелперов 1 и 2 типа, а также Т-регуляторных клеток обеспечивает адекватный специфический клеточный иммунный ответ.

Дефекты в описанной выше системе антифунгальной резистентности являются факторами, способствующими возникновению кандидоза, или так называемыми факторами риска. Группы риска по развитию кандидоза пищеварительного тракта представлены ниже.

Заболевания эндокринной системы, в первую очередь сахарный диабет, аутоиммунный полиэндокринный синдром, гипотиреоз, ожирение и др.

В указанных группах кандидоз выявляют чаще обычного. Отметим, что иногда причину нарушения антифунгальной резистентности определить не удается.

Патогенез кандидоза пищеварительного тракта характеризуется последовательным прохождением грибами следующих этапов — адгезии, инвазии, кандидемии и висцеральных поражений. На первом этапе дрожжи адгезируются к эпителиоцитам какого-либо участка слизистой оболочки. В дальнейшем дефекты в системе резистентности позволяют дрожжам через трансформацию в псевдомицелий внедряться (инвазироваться) в слизистую оболочку и подлежащие ткани. Цитопения — решающий фактор, который позволяет инвазирующим грибам достигать стенки сосудов, разрушать ее и циркулировать в сосудистом русле. Такой этап называют кандидемией. В отсутствие адекватной терапии кандидемия приводит к образованию очагов инвазивного кандидоза в висцеральных органах, например, печени, легких, центральной нервной системе и др.

Парадоксально, но внедрение грибов рода Candida чаще наблюдается в участках, представленных многослойным эпителием (полость рта, пищевод) и значительно реже в однослойный эпителий (желудок, кишечник).

На практике клиницисту приходится сталкиваться преимущественно с кандидоносительством, частота которого у здоровых лиц достигает в полости рта 25%, а в кишечнике — до 65–80%.

Объем обследования при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические и серологические) и иммунологические тесты.

Показаниями для эндоскопического исследования с целью исключения кандидоза пищевода является: группа риска, клинические признаки эзофагита и верифицированный кандидоз других локализаций (например, орофарингеальный, кандидоз урогенитальной системы, диссеминированный кандидоз).

Эндоскопические признаки кандидоза пищевода — гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, а также фибринозные налеты различной локализации, конфигурации и размеров. Среди всего разнообразия визуальных признаков кандидоза пищевода можно выделить три группы типичных изменений:

Катаральный эзофагит. Наблюдают диффузную гиперемию различной степени (от слабовыраженной до яркой) и умеренный отек слизистой оболочки. Характерным эндоскопическим признаком является контактная кровоточивость слизистой оболочки, иногда — с образованием нежного, белесоватого («паутинообразного») налета на слизистой оболочке. Эрозивных изменений не отмечают.

Фибринозный (псевдомембранозный) эзофагит. Наблюдают бело-серые или бело-желтые рыхлые налеты в виде округлых бляшек диаметром от 1 до 5 мм, выступающие над ярко гиперемированной и отечной слизистой оболочкой. Контактная ранимость и гиперемия слизистой оболочки заметно выражены.

Фибринозно-эрозивный эзофагит. Характерно наличие грязно-серых «бахромчатых» налетов в виде «лент», расположенных на гребне продольных складок пищевода. При инструментальном отделении таких налетов обнажается эрозированная слизистая оболочка. Эрозии могут быть округлой или линейной формы, размерами чаще от 0,1 до 0,4 см в диаметре. Слизистая оболочка пищевода крайне ранима, отечна и гиперемирована. Выраженные изменения слизистой оболочки иногда препятствуют полноценному эндоскопическому осмотру пищевода (кровотечение, боль и беспокойство пациента, стеноз пищевода, вызванный отеком) [2].

Напомним, что схожие эндоскопические изменения могут наблюдаться при рефлюкс-эзофагите, пищеводе Барретта, герпес-эзофагите, плоских лейкоплакиях, красном плоском лишае, ожоге или опухоли пищевода. Поэтому диагностика кандидоза пищевода основана на эндоскопическом исследовании и лабораторном изучении биопсийных материалов из пораженных участков. Необходимо учитывать, что при однократной биопсии чувствительность лабораторных методов недостаточна.

«Стандарт» диагностики кандидоза слизистых оболочек — обнаружение псевдомицелия Candida spp. при морфологическом исследовании.

С целью обнаружения псевдомицелия используют морфологические микологические методы: цитологический — с окраской мазков по Романовскому–Гимза, и гистологический — с окраской биоптатов ШИК-реакцией. Таким образом, учет диморфности Candida spp. является ключом к дифференциальному диагнозу между кандидозом и кандидоносительством. В современных условиях клиницист должен требовать от морфолога точного описания морфологических структур гриба, ведь обнаружение отдельных дрожжевых клеток, как правило, свидетельствует о кандидоносительстве, а обнаружение псевдомицелия позволяет подтвердить диагноз кандидоза.

К недостатку морфологических методов можно отнести их ограниченную чувствительность при эндоскопической биопсии. Известно, что биопсионные щипцы позволяют получить для изучения миниатюрный фрагмент ткани, и вероятность обнаружения информативного признака при однократной биопсии недостаточна.

Культуральный микологический метод основан на посеве биоматериалов слизистых оболочек на среду Сабуро. Преимущество данного метода — в возможности видовой идентификации грибов рода Candida и тестирования культуры на чувствительность к антимикотикам. Актуальность таких исследований обусловлена тем, что различные виды Candida, в частности C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata и др. имеют различную чувствительность к современным антимикотическим препаратам. Недостаток культурального метода — в невозможности дифференцировать кандидоносительство и кандидоз при исследовании материалов «открытых систем», поскольку слизистые оболочки и в норме могут быть контаминированы колониеобразующими единицами Candida spp.

Культуральное исследование биоматериалов слизистых оболочек с определением вида возбудителя становится строго необходимым при рецидивирующем течении кандидоза или резистентности к стандартной антимикотической терапии.

Чувствительность и специфичность серологических тестов диагностики кандидоза пищевода (иммуноферментный анализ с антигеном Candida, уровень специфического IgE, тест латекс-агглютинации Platelia) пока не достигли требуемой точности и в практике применяются редко.

Кандидоз пищевода, даже протекающий субклинически, опасен своими осложнениями — стриктурой, кровотечением, перфорацией и диссеминацией микотического поражения.

Рентгенографический метод при кандидозе органов пищеварения малоинформативен, так как не уточняет этиологии процесса, но при развитии осложнений (например, стриктура, язва, перфорация) приобретает решающее значение.

Развитие стриктуры пищевода отмечают у 8–9% пациентов с кандидозным эзофагитом. Чаще они локализованы в верхней или средней трети грудного отдела пищевода и вызывают перманентную дисфагию. Другим частым осложнением кандидоза верхних отделов органов пищеварения является кровотечение, вызванное контактной ранимостью слизистой оболочки. Такое хроническое малоинтенсивное кровотечение приводит к анемии, а у пациентов с цитопенией кровотечение может развиваться стремительно (нередко наблюдается рвота алой кровью и псевдомембранозными массами) и приводить к серьезной потери крови. Клиническая картина перфорации пищевода характеризуется, кроме интенсивного болевого синдрома, развитием пневмомедиастинума и подкожной эмфиземы в области шеи.

В план ведения пациентов с кандидозом пищевода необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию. В клинике НИИ медицинской микологии СПбМАПО у пациента с кандидозом пищевода проводится уточнение фармакологического анамнеза, клинический анализ крови, анализ крови «Комбибест ВИЧ-1, 2 Аг/Ат», анализ крови на гликозилированный гемоглобин. Также необходимо исключение наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей и в связи с этим — рентгенография легких, фиброколоноскопия, дополнительно для мужчин — УЗИ предстательной железы, дополнительно для женщин — УЗИ молочных желез и малого таза с консультацией гинеколога.

Лечение кандидоза пищевода основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип действия всех антифунгальных средств — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки дрожжей. Антифунгальные средства, используемые для лечения кандидоза в целом, можно разделить на три группы. Первая группа — полиеновые антимикотики, практически нерезорбируемые при приеме per os. К ним относят амфотерицин В, нистатин и натамицин. Вторая группа — азольные антимикотики, относительно хорошо резорбируемые при приеме per os. К ним относятся: кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол, позаконазол. Третья группа — эхинокандины: каспофунгин, анидулафунгин, микафунгин.

Цель лечения кандидоза слизистых оболочек верхних отделов пищеварительного тракта — устранение симптомов и клинико-лабораторных признаков заболевания, а также предотвращение рецидивов.

Нужно подчеркнуть, что при кандидозе пищевода местная терапия неэффективна. У больных с выраженной одинодисфагией, которые не способны глотать, должна использоваться парентеральная терапия.

Препаратом выбора для лечения кандидоза пищевода является флуконазол 100–200 мг/сут, назначаемый перорально или внутривенно в течение 2–4 нед. Подчеркнем, что как средство лечения кандидоза пищевода флуконазол превосходит по эффективности и кетоконазол, и итраконазол в капсулах из-за непостоянной абсорбции последних.

Лишь в случаях непереносимости флуконазола или резистентности возбудителя (чаще это C. krusei, C. glabrata, C. pseudotropicalis) показаны препараты второй линии (также в течение 2–4 недель ). Препаратами второй линии при кандидозе пищевода являются:

5)вориконазол внутривенно 6 мг/кг/сут каждые 12 часов в первый день, а затем 4 мг/кг/сут каждые 12 часов;

Необходимо добавить, что применение нерезорбируемых антимикотиков (нистатин, натамицин) неэффективно.

Несмотря на высокую эффективность флуконазола у пациентов с сохраняющимся иммунодефицитным состоянием высока вероятность рецидивов кандидоза пищевода. Необходимо помнить, что безрецидивного течения кандидоза можно достичь только у больных с полной коррекцией фонового состояния. Так, например, при СПИДе рецидивы кандидоза прекращаются только при успешной антиретровирусной терапии, обеспечивающей снижение вирусной нагрузки и увеличение числа CD4-лимфоцитов.

Для предотвращении рецидивов может быть эффективна длительная поддерживающая терапия флуконазолом (100мг/день) или назначение дозы флуконазола 200 мг еженедельно.

Литература

2.Шевяков М. А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта (лекция) // Проблемы медицинской микологии. 2000. Т.2, №2. С. 6–10.

3.Yoo S.S., Lee W.H., Ha J., Choi S., Kim H.J., Kim T.H., Lee O.J. Prevalence of esophageal disorders in the subjects examined for health screening // Korean J. Gastroenterol. 2007, Nov. 50 (5): 306–312.

4.Климко Н.Н. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза // Проблемы медицинской микологии. 2001. Том 3, №3. С.12–25.

5.Шевяков М.А., Климко Н.Н., Антонов В.Б., Иншаков Л.Н., Колб З.К. Диагностика кандидоза пищевода // Проблемы медицинской микологии. 1999. Т.1, №4. С. 14–18.

6.Шевяков М.А., Антонов В.Б., Загорская Е.А. Стриктуры пищевода кандидозной этиологии // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1991, № 3. С.39–41.

7.Pappas P.G., Rex J.H., Sobel J.D., Filler S.G., Dismukes W.E., Walsh T.J., Edwards J.E. Practical guyde of candidiasis treatment // Clinical Infection Diseases. 2004. Vol. 38. P. 161–189.

8.Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sandford Guide to antimicrobial therapy, Thirty-first edition, 2001. P 71.

9.Kalogeropoulos N.K., Whitehead R. Campylobacter-like organisms and Candida in peptic ulcers and similar lesions of the upper gastrointestinal tract: astudy of 247 cases // J. Clin. Pathol. 1988. Vol. 41. №10. P. 1093–1098.

10.Шевяков М.А., Колб З.К., Борзова Ю.В. Рецидивирующий кандидоз пищевода у ВИЧ-неинфицированных больных. (Тезисы докладов 7-х Кашкинских чтений) // Проблемы медицинской микологии. 2004, Т.6. №2, С.131.

11.Laine L. Thenatural history of esophageal candidiasis after successful treatment in patients with AIDS // Gastroenterology. 1994, Vol.107, №3. P.744–746.

12.Parente F. et al. Prevention of symptomatic recurrences of esophageal candidiasis in AIDS patient after the first episode: a prospective open study // American Journal of Gastroenterology. 1994. Vol. 89. №3. P.416–420.

М.А. Шевяков, доктор медицинских наук, профессор СПбМАПО, Санкт-Петербург

Рентгенограмма, КТ при кандидозном эзофагите

Лучевая диагностика кандидозного эзофагита

а) Терминология:
• Кандидоз пищевода, монилиаз
• Эзофагит инфекционного характера, вызываемый грибами рода Candida, преимущественно Candida albicans

б) Визуализация кандидозного эзофагита:
• Рентгеноскопия пищевода с двойным контрастированием:
о Наличие «бляшек» на слизистой оболочке у пациентов с иммунодефицитом
о Преимущественное поражение верхних или средних отделов пищевода
о Бляшки имеют размер несколько мм, чаще всего не более 1 см
о Бляшки имеют продольную ориентацию
о Чувствительность метода в диагностике кандидозного эзофагита составляет 90%

в) Патология:
• Наиболее частая инфекционная причина эзофагита:
о Только у 50% пациентов с кандидозным эзофагитом обнаруживается кандидозный стоматит

(Слева) Продольно ориентированные бляшки слизистой оболочки, характерные для кандидозного эзофагита.
(Справа) На рентгенограмме пищевода с двойным контрастированием визуализируются дефекты наполнения, расположенные продольно, которые обусловлены наличием бляшек. Рентгеноскопия с двойным контрастированием является очень точным методом в выявлении характерных поражений пищевода при кандидозе: бляшек, язв, и менее типичных проявлений кандидозного эзофагита. Тем не менее, у большинства пациентов сочетание одинофагии и кандидозного поражения слизистой оболочки рта является достаточным основанием для постановки диагноза и начала лечения. (Слева) На рентгенограмме визуализируется пищевод с неровными внутренними контурами вследствие наличия язв и бляшек, приподнятых над поверхностью слизистой. Множественные псевдодивертикулы представляют собой неравномерно расширенные выводные протоки, имеющие вид колбы с широким дном и уз -ким горлышком. Эти неспецифические изменения также могут наблюдаться при хроническом эзофагите или синдроме нарушения моторики пищевода.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется патологически измененная внутренняя поверхность пищевода, имеющая неправильную форму вследствие наличия множественных бляшек и язв. Имеется также умеренно выраженная стриктура в верхних отделах пищевода (не показана).

г) Клинические особенности:
• Одинофагия (острая боль при глотании)
• Возникает при иммунодефиците:
о У пациентов со СПИДом, злокачественными опухолями крови
• У других пациентов с сужением просвета пищевода, обусловленных спазмом мускулатуры, или при механической обструкции и нарушении прохождения пищи (например, при ахалазии)
• Обычно заболевание имеет склонность к самостоятельному разрешению, дает быстрый ответ на пероральный прием противогрибковых средств

д) Диагностическая памятка:
• Одинофагия в совокупности с наличием бляшек у пациентов с иммунодефицитом позволяет заподозрить кандидоз
• Бляшка на ограниченном участке приподнята над поверхностью слизистой оболочки; если в центре приподнятого участка имеется «выемка», заполненная контрастным веществом, речь идет об изъязвлении бляшки
• Сочетание кандидозного стоматита с одинофагией позволяет предполагать наличие кандидозного эзофагита

Рентген, КТ пищевода при кандидозном эзофагите

Синонимы: кандидомикоз пищевода, монилиаз.

Определение: инфекционный эзофагит, вызванный грибками рода Candida; наиболее частым возбудителем является Candida albicans.

Лучевая диагностика кандидозного эзофагита:
- Наиболее типичный симптом: наличие бляшек на слизистой оболочке у иммуноскомпрометированных пациентов.
- Локализация:
а) Чаще поражается верхний и средний отдел пищевода.
б) Дистальный отдел чаще остается интактным.
- Размеры бляшек: обычно не более 1 см.
- Морфология: продольно ориентированные бляшки, между которыми сохраняются участки интактной слизистой оболочки.

Рентгено-семиотика кандидозного эзофагита

а) При двойном контрастировании.
- Дискретно расположенные бляшки в верхней и средней трети пищевода, ориентированные вертикально и перемежающиеся с участками неизмененной слизистой оболочки.
- Слизистая оболочка приобретает узловой или зернистый вид.
- При слиянии бляшек слизистая оболочка имеет вид «змеиной кожи» или «булыжной мостовой».
- При тяжелом течении: «шероховатая слизистая оболочка» (обычно при СПИДе), могут образовываться глубокие язвы.
- «Пенистый пищевод».
- Наличие отдельно расположенных афтоидных язв может напоминать вирусный эзофагит.
- Неспецифичные симптомы: на ранних стадиях может проявляться патологией моторики пищевода (дилатация, атония), утолщение продольных складок пищевода за счет отека подслизистого слоя.
- Хронический процесс нередко приводит к формированию стриктур.
- В редких случаях происходит формирование интрамуральных трактов (пищевод с двойным просветом).

б) Тугое заполнение — малоспецифично.

Кандидозный эзофагит.
При рентгенологическом исследовании определяются дискретно расположенные дефекты наполнения в средней трети пищевода, ориентированные вертикально.
Складки слизистой оболочки утолщены (стрелки).

КТ-семиотика кандидозного эзофагита

КТ с контрастным усилением:
- Однотипное поперечное утолщение стенок пищевода (- Обычно на длительном протяжении.
- Симптом «мишени»:
• на фоне отека стенка слизистой оболочки выглядит гиподенсной;
• воспаленные участки слизистой оболочки интенсивно накапливают контрастное вещество.

Кандидозный эзофагит.
При компьютерной томографии отмечается однотипное поперечное утолщение стенок пищевода более 5 мм.
При контрастировании отмечается симптом «мишени» — на фоне отека стенка слизистой оболочки выглядит гиподенсной (стрелка).

Дифференциальный диагноз кандидозного эзофагита

а) Вирусный эзофагит:

- Герпес-эзофагит.
Как правило, множественные мелкие язвы, без склонности к слиянию.
На поздних этапах заболевания могут формироваться бляшковидные образования, неотличимые от бляшек при кандидозе.

- Цитомегаловирусный эзофагит.
Может проявляться мелкими множественными поверхностными изъязвлениями.
Более типично наличие гигантских (более 10 мм), плоских язв в средней трети пищевода. Пациенты со СПИДом.

б) Рефлюкс-эзофагит.
Как правило, распространяется проксимально от пищеводно-желудочного перехода.
Слизистая оболочка узловатая или зернистая, без четких контуров.
В дистальном отделе пищевода — изъязвления и стриктуры.
Нередко сочетается с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

в) Лекарственно-индуцированный эзофагит.
Тетрациклин, хлорид калия, квинидин, нестероидные противовоспалительные препараты.

г) Очаговый контактный эзофагит:
- Одиночные или множественные поверхностные изъязвления.
- Типичная локализация: рядом с местом прилежания дуги аорты или левого главного бронха.

д) Поверхностно растущий рак.
Узловые образования со сливным ростом, между которыми нет сохраненных участков неизмененной слизистой оболочки.

е) Варикозное расширение вен пищевода.
Извитые продольные дефекты наполнения.
Лучше визуализируются при исследовании рельефа слизистой оболочки.
Изображение зависит от фазы дыхания и давления внутри пищевода.

ж) Гликогенный акантоз.
Протекает бессимптомно; доброкачественное дегенеративное заболевание возрастных пациентов.
Бляшки и узелки на слизистой оболочке имеют округлую форму и менее четкие контуры, чем при кандидозе.

з) Артефакты.
Нерастворенные гранулы препаратов, детрит, пузырьки воздуха.
Не фиксированы.
Вода.

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Кандидоз пищевода, монилиаз
2. Определения:
• Инфекционный эзофагит, вызываемый грибками рода Candida, чаще всего Candida albicans

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Бляшки на слизистых у пациентов с иммунодефицитом
• Локализация:
о В любом отделе пищевода (либо тотальное поражение)

2. Рентгеноскопия кандидозного эзофагита:
• Двойное контрастирование:
о Отдельно лежащие бляшки, ориентированные по ходу продольных складок пищевода:
- Бляшки выбухают над поверхностью слизистой (и обусловливают дефекты наполнения при заполнении просвета пищевода бариевой взвесью); если визуализируется «ниша» в центре дефекта наполнения, это говорит о наличии язвы
о При наличии множественных бляшек сливного характера слизистая пищевода приобретает вид «булыжной мостовой»
о К неблагоприятным изменениям относятся глубокие язвы
о Наличие множественных пузырьков газа (напоминающих пену) в просвете пищевода, продуцируемых дрожжевыми микроорганизмами

3. КТ при кандидозном эзофагите:
• КТ с контрастным усилением:
о Равномерное циркулярное утолщение стенки пищевода (больше 5 мм)

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия (-графия) пищевода с двойным контрастированием:
- Чувствительность при кандидозном эзофагите 90%

в) Дифференциальная диагностика кандидозного эзофагита:

1. Рефлюкс-эзофагит:
• Язвы и стриктуры дистальных отделов пищевода

2. Вирусный эзофагит:
• Обычно наблюдаются плоские поверхностные язвы на фоне неизмененной слизистой оболочки
• В далеко зашедших случаях может появляться жидкостное содержимое, как при кандидозе

3. Поверхностное распространение рака пищевода:
• Узлы сливного характера без вовлечения слизистой оболочки

4. Гликогеновый акантоз:
• У пожилых не наблюдается симптоматики, обусловленной поражением пищевода
• Бляшки или узлы слизистой оболочки более ровные, округлые, но не столь четко очерченные, как при кандидозе

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Наиболее частая причина кандидозного эзофагита:
- Нисходящее распространение Candida albicans со слизистой оболочки рта на слизистую пищевода
о Кандидозный эзофагит может сочетаться с вирусным, обусловленным герпетической или ЦМВ-инфекцией
о Поражение слизистой оболочки рта грибами рода Candida:
- Кандидозный стоматит и одинофагия в 71 -100% случаев свидетельствуют о кандидозном эзофагите
- Только у 50% пациентов с кандидозным эзофагитом обнаруживается кандидозный стоматит
• Псевдодивертикулез стенки пищевода:
о Кандидоз чаще всего является проявлением суперинфекции, возникающей вторично в результате застойных явлений в псевдодивертикуле

2. Макроскопические хирургические особенности:
• Пятнистые сливочно-белые мелкие (меньше 1 см) бляшки на рыхлой полнокровной слизистой оболочке:
о Бляшки образованы отложениями дебриса (отмерший эпителий) и/или колониями грибов рода Candida
• В далеко зашедших случаях:
о Некроз, изъязвление слизистой с появлением псевдомембран
о На этом фоне возможно возникновение стриктуры пищевода, перфорации или пищеводно-аортальной фистулы

3. Микроскопия:
• При микроскопии биоптата слизистой оболочки обнаруживается инвазия тканей мицелием гриба
• Почкующиеся дрожжевые клетки с наличием гифов и псевдогифов, для визуализации которых применяется импрегнация серебром, ШИК-реакция, или окраска по Граму

(Слева) На рентгенограмме визуализируется пищевод с неровными внутренними контурами вследствие наличия язв и бляшек, приподнятых над поверхностью слизистой. Множественные псевдодивертикулы представляют собой неравномерно расширенные выводные протоки, имеющие вид колбы с широким дном и уз -ким горлышком. Эти неспецифические изменения также могут наблюдаться при хроническом эзофагите или синдроме нарушения моторики пищевода.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется патологически измененная внутренняя поверхность пищевода, имеющая неправильную форму вследствие наличия множественных бляшек и язв. Имеется также умеренно выраженная стриктура в верхних отделах пищевода (не показана).

д) Клинические особенности:

1. Проявления кандидозного эзофагита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Одинофагия (острая боль при глотании)
• Клинический профиль:
о Пациенты с иммунодефицитом:
- СПИД, трансплантация органов, злокачественные опухоли крови
о Пациенты с сужением просвета пищевода, обусловленным спазмом мускулатуры, либо механической обструкцией, приводящим к нарушению прохождения пищи по пищеводу:
- Склеродермия, ахалазия, стриктуры пищевода
о Иногда кандидозный эзофагит может возникать и у пациентов с нормальным иммунным статусом
о Постоянный прием ингибиторов протонной помпы может становиться фактором, предрасполагающим к развитию заболевания

2. Демография:
• СПИД с уровнем CD4 меньше 200 клеток/мкл

3. Течение и прогноз:
• Характерен быстрый ответ на терапию противогрибковыми препаратами

4. Лечение кандидозного эзофагита:
• Противогрибковые препараты для перорального приема: кетоконазол, флуконазол
• Амфотерицин В при неэффективности пероральных препаратов или при рецидивах

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Кандидоз при выявлении одинофагии и бляшек на слизистых оболочках у пациентов с иммунодефицитом

Рентгенограмма, КТ при эзофагите

Причинами эзофагитов могут быть некоторые инфекции, воспалительные процессы и др. Для диагностики эзофагитов важны анамнез, данные физикального и эндоскопического обследования. Вследствие увеличения продолжительности жизни пациентов с иммунодефицитом эзофагиты стали распространенной медицинской проблемой.

а) Эзофагит, вызванный грибами рода Candida. Кандидоз — наиболее частая причина инфекционных эзофагитов. Поскольку С. Albicans — представитель нормальной микрофлоры глотки, кандидозные эзофагиты, по-видимому, развиваются при нисходящем распространении микроорганизмов в пищевод (Lewicki и Moore, 1975). Иммунодефицитное состояние и застой в пищеводе служат предрасполагающими факторами возникновения кандидозного эзофагита.

У пациентов с этим заболеванием могут возникать внезапная дисфагия, боли за грудиной во время глотания либо симптомы вовсе отсутствуют. Диагностика эзофагита, вызванного грибами рода Candida, может осложниться при наличии сопутствующего вирусного поражения пищевода, например поражения, вызванного вирусом герпеса или цитомегаловирусом.

Кандидозные эзофагиты первоначально проявляются в виде бляшковидных образований, которые при рентгенографии выглядят в виде отдельных продольно расположенных дефектов наполнения с неизмененной подлежащей слизистой оболочкой, локализующихся преимущественно в верхней и средней частях пищевода (Levine et al., 1985). У других пациентов при рентгенографии можно выявить зернистость или узелковые выпячивания слизистой оболочки, часть из которых имеет центральные вдавления, заполненные барием (как при герпетическом эзофагите).

У пациентов с тяжелой формой кандидоза отмечают неровный или шероховатый контур, десквамацию или глубокие язвы. У пациентов с застоем в пищеводе может развиваться так называемый «пенистый» пищевод, характеризующийся наличием на рентгенограмме слоя мелких пузырьков на вершине бариевого столба (Sam et al., 2000).

Эзофагит, вызванный грибами рода Candida у мужчины 73 лет.
(а) При рентгенографии с двойным контрастированием выявлена диффузная бугристость пищевода.
(б) При эндоскопии обнаружены множественные беловатые бляшки.

б) Герпетический эзофагит. Вирус простого герпеса типа I — еще одна частая причина инфекционных эзофагитов у иммунокомпрометированных лиц. Герпетический эзофагит может также возникать в виде острого самоограничивающегося заболевания у здоровых молодых людей. Как правило, это происходит, когда пациенты недавно имели половые контакты с людьми, у которых были герпетические высыпания в полости рта (Deshmukh et al., 1984). Герпетический эзофагит обычно проявляется множественными небольшими поверхностными язвами, окруженными рентгенонегативной зоной отека, расположенными в верхней и средней третях пищевода (Levine et al., 1981). У пациентов с распространенным герпетическим эзофагитом могут возникать изъязвления или бляшки, в таком случае его сложно отличить от распространенного кандидозного эзофагита.

Герпетический эзофагит у мужчины 23 лет с нормальным иммунитетом. В дистальном отделе пищевода выявлены множественные точечные изъязвления (стрелки).
Эти проявления характерны для герпетического эзофагита у пациентов с нормальным иммунитетом.
Обратите внимание на диффузное сужение просвета в дистальном отделе пищевода, образующееся вследствие сопутствующего эозинофильного эзофагита.

в) Эзофагит, вызванный цитомегаловирусом. Цитомегаловирус — одна из причин инфекционного эзофагита у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД). Цитомегаловирусные эзофагиты редко возникают у людей с другими причинами иммунодефицита. При цитомегаловирусных эзофагитах на рентгенограмме в средней или дистальной части пищевода визуализируются гигантские плоские язвы овоидной, продолговатой или ромбовидной формы, заполненные барием и окруженные рентгенопрозрачной каймой отека (Balthazar et al., 1987). Другая причина гигантских язв пищевода у пациентов со СПИДом — вирус иммунодефицита человека; его проявления на рентгенограмме невозможно отличить от цитомегало-вирусного эзофагита (Sor et al., 1995).

Эзофагит, вызванный цитомегаловирусом у женщины 57 лет.
(а) В дистальной части пищевода выявлены множественные крупные узелковые образования с поверхностным центральным изъязвлением.
(б) Множественные узелки и поверхностные изъязвления с приподнятыми краями также обнаружены при эндоскопии.

г) Туберкулез пищевода. Поражение пищевода при туберкулезе происходит крайне редко, обычно вследствие компрессии или эрозии прилежащих пораженных лимфатических узлов средостения (Williford et al., 1983). У таких пациентов могут развиваться изъязвления, стриктуры, тракционные дивертикулы, свищевые ходы или фистулы, ведущие в средостение или дыхательные пути. Поражения располагаются в верхней или средней трети пищевода. Подобные проявления могут быть обнаружены у пациентов с болезнью Крона, травмой, лучевым поражением и раком пищевода.

д) Рефлюкс-эзофагит. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — наиболее распространенное воспалительное заболевание, вовлекающее пищевод. Для определения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или гастроэзофагеального рефлюкса, воспалительных изменений в дистальном отделе пищевода и осложнений (язвы, стриктуры) пациентам с симптомами рефлюкса необходимо проведение рентгенографии с применением бария. Поскольку взаимосвязь между грыжей пищеводного отверстия и гастроэзофагеального рефлюкса с рефлюкс-эзофагитом составляет предмет дискуссий, диагноз рефлюкс-эзофагита должен быть основан на наличии морфологических проявлений воспалительного процессам не на наличии грыжи пищеводного отверстия или гастроэзофагельного рефлюкса (Cohen и Harris, 1971).

У пациентов с рефлюкс-эзофагитом могут развиваться нарушения моторики пищевода с периодическим уменьшением или отсутствием первичной перистальтики в средней или дистальной части пищевода. На ранних стадиях рефлюкс-эзофагита на рентгенограмме определяют небольшую бугристость или зернистость слизистой оболочки (Dibble et al., 2004). Язвы и эрозии могут возникать в дистальной части пищевода или вблизи пищеводно-желудочного перехода. Утолщение складок слизистой оболочки вследствие отека и воспаления подслизистого слоя лучше всего визуализируют при проведении рентгенографии с двойным контрастированием.

Воспалительные полипы, состоящие из воспалительной и грануляционной ткани, выглядят в виде овоидной или булавовидной формы возвышений с ровными контурами, расположенных в дистальной части пищевода. Рубцевание при рефлюкс-эзофагите проявляется уплощением стенки пищевода, появлением расходящихся складок и образованием мешочков. Пептические стриктуры, как правило, выглядят в виде клиновидной формы зон концентрического сужения в дистальной части пищевода, с ровными контурами, находящихся выше скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рефлюкс-эзофагит с сегментарным сужением просвета у мужчины 50 лет.
В дистальном отделе пищевода выявлено сегментарное сужение с ровными контурами без повреждений слизистой оболочки (без изъязвлений) (указатели).
Такие проявления более характерны для рефлюкс-эзофагита, чем для опухоли. Рефлюкс-эзофагит с сегментарным сужением просвета у мужчины 50 лет.
В дистальном отделе пищевода выявлено сегментарное сужение с ровными контурами без повреждений слизистой оболочки (без изъязвлений) (указатели).
Такие проявления более характерны для рефлюкс-эзофагита, чем для опухоли. Рефлюкс-эзофагит с фокальной стриктурой у женщины 63 лет.
(а) Выявлены фокальная стриктура (стрелка) в дистальном отделе пищевода и расширение проксимального отдела с утолщением складок (указатели).
(б) При рентгенографии с двойным контрастированием четко визуализирована фокальная стриктура пищевода (стрелка).

е) Эзофагит, вызванный приемом лекарственных средств. Тетрациклин, доксициклин, хлорид калия, хинидин, аспирин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и алендронат натрия могут вызывать лекарственно-индуцированные эзофагиты. Тип и степень поражения при таких эзофагитах зависят не только от свойств лекарственного средства, но также и от способа употребления. Многие пациенты при употреблении перорального препарата запивают его малым количеством воды или вовсе обходятся без нее, сразу отправляясь в постель. Это приводит к тому, что препарат оседает в средней части пищевода на уровне дуги аорты или левого главного бронха (Levine, 1999). Лекарственно-индуцированные эзофагиты обычно регрессируют вскоре после удаления этилогического фактора.

Тетрациклин и доксициклин могут способствовать образованию поверхностных изъязвлений на здоровой слизистой оболочке пищевода, не вызывая, однако, долговременных осложнений. На окружающей слизистой оболочке могут возникать легкая бугристость и утолщение складок. Хлорид калия, хинидин и НПВС могут стать причиной более тяжелых эзофагитов, иногда вызывая глубокие язвы и стриктуры с последующим заживлением.

Лекарственно-индуцированный эзофагит, вызванный приемом алендроната натрия у женщины 61 года.
(а) Сужение просвета (стрелка) выявлено в дистальной части пищевода, прилегающей к нижнему пищеводному сфинктеру.
(б) На уровне 38 см от резцов имеется стриктура пищевода, через которую не проходит эндоскоп. Пациентка принимала алендронат натрия (Фосамакс) для лечения остеопороза.

ж) Эзофагит, вызванный лучевым поражением. Общая доза облучения в 20-45 Гр может вызывать самоограничивающийся эзофагит без каких-либо последствий. С другой стороны, более высокая доза в 45-60 Гр может стать причиной тяжелого эзофагита с прогрессирующим рубцеванием и фиброзом подслизистого слоя, что приводит к образованию стриктур (Goldstein et al., 1975). При более высоких дозах облучения временной интервал, необходимый для образования стриктур, укорачивается. Вовлеченная зона почти всегда находится в пределах входных ворот радиации.

При острых лучевых эзофагитах на рентгенограмме определяют бугристость слизистой оболочки, язвы и снижение растяжимости стенки пищевода. Патологическая моторика пищевода, характеризующаяся прерыванием первичной перистальтики у верхней границы входных ворот радиации, может развиваться по прошествии острой фазы, обычно через 4-8 недель после завершения лучевой терапии. Стриктуры пищевода обычно развиваются через 4-8 месяцев после завершения лучевой терапии. Стриктуры, как правило, выглядят как конусообразные сужения с ровными контурами в пределах входных ворот радиации (Lepke и Libshitz, 1983). Причинами свищей обычно становятся некроз и эрозия близлежащей опухоли в пищевод.

з) Коррозивный эзофагит. Степень поражения при коррозивном эзофагите зависит от природы коррозивного вещества, его концентрации и объема, а также от продолжительности контакта вещества с тканями. С учетом патоморфологических критериев выделяют три фазы коррозивного эзофагита:
— острая некротическая фаза (1-4 суток после контакта с химическим веществом);
— фаза изъязвления-грануляции (3-5 суток после контакта с химическим веществом);
— фаза рубцевания (3-4 недели после контакта с химическим веществом).

Эндоскопическое обследование для оценки тяжести и распространения поражения пищевода необходимо проводить в первые 24 часа после контакта с химическим веществом при отсутствии признаков перфорации. Лечение коррозивного эзофагита, в основном, направлено на предотвращение формирования стриктур и включает назначение глюкокортикоидов и антибиотиков, а также проведение раннего бужирования, которое следует выполнить, не откладывая, через 2-3 недели после контакта с химическим веществом.

При остром коррозивном эзофагите на рентгенограмме можно обнаружить патологическую моторику пищевода, язвы или десквамацию слизистой оболочки. Последующие рубцевание и фиброз могут приводить к сегментарным стриктурам пищевода. Стриктуры обычно выглядят как сравнительно длинные конические сужения с ровными контурами в верхней или средней частях пищевода, иногда сопровождаются формированием мешотчатых образований. При значительном рубцевании весь пищевод может быть диффузно сужен, принимая нитевидную форму, что позволяет с высокой точностью предполагать коррозивную причину стриктур (Franken, 1973).

Острый лучевой эзофагит у мужчины 69 лет, страдающего немелкоклеточным раком легких и получающего химиолучевую терапию. Пациент предъявляет жалобы на дисфагию и одинофагию (боль при глотании), возникшие через несколько недель после начала химиолучевой терапии.
(а) При рентгенографии с двойным контрастированием выявлены бугристость и изъязвления слизистой оболочки пищевода ниже уровня бифуркации трахеи (стрелки), а также уменьшенная растяжимость облученного сегмента.
(б) При КТ с контрастным усилением имеется сегментарное утолщение стенки пищевода ниже уровня бифуркации трахеи (стрелки). Отмечено накопление контраста в остаточной уплотненной массе в нижней доле левого легкого (указатели).
(в) При эзофагоскопии на уровне 25 см от резцов имеется сужение просвета, слизистая оболочка беловатого цвета с язвенными поражениями. Коррозивный эзофагит, вызванный приемом кристаллической уксусной кислоты у женщины 25 лет.
(а) Выявлено удлиненное сегментарное сужение просвета от верхней до нижней части пищевода, вызывающее застой контрастного вещества. В нижней половине пищевода обнаружены множественные изъязвления (стрелки).
(б) При КТ с контрастированием имеется диффузное утолщение стенки пищевода вследствие отека. Коррозивный эзофагит, вызванный приемом кристаллической уксусной кислоты у женщины 25 лет.
(а) Выявлено удлиненное сегментарное сужение просвета от верхней до нижней части пищевода, вызывающее застой контрастного вещества. В нижней половине пищевода обнаружены множественные изъязвления (стрелки).
(б) При КТ с контрастированием имеется диффузное утолщение стенки пищевода вследствие отека.

и) Идиопатический эозинофильный эзофагит. Патоморфологический критерий идиопатического эозинофильного эзофагита, выявленного при помощи эндоскопической биопсии, — увеличенное количество эозинофилов в эпителии (более 20 в поле зрения микроскопа при большом увеличении). Вероятно, идиопатический эозинофильный эзофагит — результат аллергического воспаления, возникающего в ответ на прием пищевых аллергенов, поэтому большинству пациентов назначают противоаллергическую терапию, включающую глюкокортикоиды, и диету. Пациенты с этим заболеванием обычно предъявляют жалобы на длительную дисфагию и периодические запоры, а также могут иметь прюявления атопии в анамнезе и повышение числа эозинофилов в периферической крови.

Идиопатический эозинофильный эзофагит может проявляться сегментарными стриктурами в верхней или средней частях пищевода. Стриктуры содержат множественные тесно расположенные концентрические кольцевидные углубления, в результате чего формируется так называемый «кольцевидный» пищевод (Zimmerman et al., 2005). Возможны развитие диффузного сужения пищевода, приводящего к уменьшению его просвета, а также нарушения моторики пищевода.

Идиопатический эозинофильный эзофагит у мужчины 21 года.
На рентгенограмме выявлено диффузное неравномерное сужение просвета (указатели) в нижней половине пищевода с дилатацией в проксимальном отделе и нарушением пассажа.

1. Кандидозные эзофагиты первоначально проявляются в виде бляшковидных образований, которые при рентгенографии выглядят как отдельные продольно расположенные дефекты наполнения с неизмененной подлежащей слизистой оболочкой, локализующиеся преимущественно в верхней и средней частях пищевода.

2. Герпетический эзофагит обычно проявляется множественными небольшими поверхностными язвами, окруженными рентгенонегативной зоной отека, которые располагаются в верхней и средней третях пищевода.

3. При цитомегаловирусных эзофагитах на рентгенограмме в средней или дистальной части пищевода визуализируются гигантские плоские язвы овоидной, продолговатой или ромбовидной формы, заполненные барием и окруженные рентгенонегативной каймой отека.

4. Поражение пищевода при туберкулезе развивается крайне редко, обычно вследствие компрессии или эрозии прилежащих пораженных лимфатических узлов средостения.

5. При рефлюкс-эзофагите могут возникать небольшая бугристость, зернистость слизистой оболочки, язвы и эрозии в дистальной части пищевода или около пищеводно-желудочного перехода.

6. Тип и степень поражения при лекарственно-индуцированном эзофагите зависят не только от свойств лекарственного препарата, но также и от способа употребления.

7. Зона, вовлеченная при лучевом эзофагите, почти всегда находится в пределах известных входных ворот радиации.

8. На основании патоморфологических критериев выделяют три фазы коррозивного эзофагита — острую некротическую, изъязвления-грануляции и рубцевания.

9. Идиопатический эозинофильный эзофагит может проявляться сегментарными стриктурами в верхней или средней части пищевода.

Читайте также: