Схемы химиотерапии болезни Ходжкина - монохимиотерапия, полихимиотерапия

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Химиотерапия при лимфоме — это спасение жизни, которую иными способами сохранить не удастся. Конечно лекарства не обещают 100% радикальности, как операция при раке, но вместе с облучением это единственно возможное и эффективное лечение. Проблема в том, что лимфомы способны изменяться, что обещает рецидивы и независимость от терапии.

Как проходит химиотерапия при лимфоме

При подавляющем большинстве злокачественных лимфом или лимфосарком химиотерапия подаётся на первое-второе и на третье, при некоторых клеточных вариантах после первой линии дополняется лучевой терапией в скромных, по сравнению с раковыми заболеваниями, дозах.

Роль облучения — поддержка достигнутого результата и дополнение его позитивом. Сегодня полностью отошли от радикальной программы лучевой терапии, несколько десятилетий доминировавшей при лимфоме Ходжкина, отказавшись от профилактического облучения не поражённых опухоль лимфоколлекторов. Из профилактического — только введение цитостатиков в спинномозговую жидкость, уменьшающее вероятность злокачественного поражения головного мозга и его оболочек.

Химиотерапия злокачественных лимфом получила новое развитие, наряду с проверенными десятилетиями схемами в «золотой стандарт» включена высокодозная ХТ (ВДХТ) с обязательной пересадкой предварительно собранных собственных кроветворных клеток. Пока не удалось разрешить трагическую дилемму трансплантации — она помогает пациенту выжить, но может способствовать рецидиву.

Сегодняшнее противоопухолевое лечение лимфом отобрало самые результативные комбинации, учитывающие иммуногистохимические характеристики злокачественных клеток. Для каждого прогностического варианта определено оптимальное число циклов, возраст больного и его хронические болезни уже не противопоказание для активного лечения, потому что созданы лекарственные комбинации на все случаи болезни, тем не менее, ограничения по применению цитостатиков включены в стандарты.

Химиотерапия используется всегда, когда в ней есть необходимость и нет абсолютных противопоказаний. На выборе схемы лечения сказываются не только клеточный вариант и прогностические характеристики лимфомы, распространённость болезни по данным ПЭТ-КТ, но и исходное состояние здоровья пациента.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Лимфома Ходжкина (или по-старому лимфогранулематоз) — одно из самых благоприятно текущих заболеваний лимфоидной ткани. Ходжкинская лимфома входит в ограниченное число болезней, излечиваемых только одной химиотерапией, но важная ремарка: диагностированная на ранней стадии и с признаками благоприятного течения. Прогноз ожидается малооблачным при небольшом поражении — не более двух групп лимфоузлов в верхней или нижней половине тела — по одну сторону диафрагмы, лучше без вовлечения лимфоузлов средостения и с исходными нормальными клиническими и биохимическими анализами крови.

Каждого пациента после первичного обследования относят к трём основным группам, по стандартам которых будет проводится противоопухолевое лечение, во всех случаях на первом этапе проводится химиотерапия, затем результат закрепляется трёхнедельным облучением зон поражения.

Первичная терапия из четырёх цитостатиков и «золотой стандарт» — схема ABVD, но при неважном прогнозе на излечение молодым пациентам (а молодые — это граждане до 50 лет без хронических болезней) может предлагаться терапия шестью и даже восемью препаратами, что при снижении частоты неудач терапии повышает трёхлетнюю выживаемость. Многокомпонентные комбинации чреваты 100% повреждением форменных элементов крови, поэтому в схему часто входит стимуляция выработки лейкоцитов (нейтрофилов).

Число курсов зависит от исходного поражения и прогноза, в лучшем случае при лимфоме I-II стадии предложат от 2 до 4 циклов четырёхкомпонентной схемы. При том же объёме поражения, но худших прогностических факторах, потребуется 4-6 курсов. Для повышения результативности первых два цикла у сохранных молодых пациентов заменяют на 6-компонентную схему, затем проводят 2 стандартных ABVD и можно уходить на облучение.

Распространенные стадии не обещают хорошего прогноза, поэтому химиотерапия длительная и многокомпонентная. Причём сколько циклов потребуется — 6 или 8, определят по результатам первых 4 циклов: если опухоль полностью ушла и ПЭТ это покажет — предложат пройти только два цикла, затем назначается трёх-четырёхнедельное облучение. При незначительном эффекте — 8 циклов и лучевая терапия на пораженные лимфоузлы.

Высокодозная химиотерапия с трансплантацией гемопоэтических, то есть кроветворных костномозговых, стволовых клеток проводится при рецидиве лимфомы Ходжкина. Для подготовки к высокодозному лечению за 2 недели введут винбластин или винкристин, так называемую терапию «спасения», что позволит определиться со степенью реакции на цитостатики, уменьшить объем поражения лимфоузлов, а также предотвратить очень опасную реакцию массивного распада опухолевых узлов.

У пожилых пациентов, в популяции это каждый третий больной, лечение выбирается с учетом хронической патологии. Так у курильщиков и страдающих болезнями легких в комбинацию не включают блеомицетин, накапливающийся в легочной ткани и вызывающий специфическое воспаление. При сердечной патологии кардиотоксичные антрациклины заменяют на другие противоопухолевые антибиотики.

Лимфома Ходжкина чувствительна к множеству цитостатиков, что позволяет найти оптимальную комбинацию, вплоть до применения одного-единственного цитостатика.

Химиотерапия при неходжкинских лимфомах

Неходжкинские лимфомы представлены множеством морфологических видов, каждый с особенностями течения и лечения. Разберём самые частые варианты заболевания.

Самая благоприятная по течению фолликулярная лимфома встречается в каждом пятом случае злокачественных лимфом у взрослых. В самом начале процесса без явных признаков активности не всегда требуется безотлагательная химиотерапия, у некоторых пациентов прогноз настолько неплох, что можно ограничиться облучением лимфомы либо длительным наблюдением с тщательным мониторингом анализов и регулярным обследованием каждые 3 месяца.

Сразу ХТ начинается только при вовлечении в злокачественный процесс любых органов или при поражении не менее трёх лимфатических зон с размером узлов более 3 сантиметров, или при лихорадке с потливостью, или при плохих показателях крови.

Оптимальный режим — R-CHOP, сочетающий сравнительно мягкие в плане осложнений алкилирующие цитостатики с иммунным препаратом ритуксимабом. Это моноклональное антитело при начальном и прогностически благоприятном процессе используют без ХТ — в монорежиме внутривенно, подкожно каждые 8 недель в течение двух лет применяют для поддержания позитивного результата после завершения циклов.

Вопрос о высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга ставится при рецидиве или переходе фолликулярной лимфомы в более агрессивную, вероятность чего возрастает с течением времени, так через 10 лет переход в диффузную В-крупноклеточную лимфому отмечается у каждого шестого, а через 15 лет — у каждого второго. По истечении полутора десятилетий после первичного лечения частота рецидивов лимфомы сходит на нет.

У каждого третьего первичного пациента с лимфомой выявляют диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому (ДВКЛ), ежегодно её диагностируют только у пяти из каждых ста тысяч россиян.

Стандарт химиотерапии при неагрессивном варианте ДВКЛ, позволяющий 80% больных прожить дольше пятилетки — 6 циклов комбинации CHOP с ритуксимабом. При полном уничтожении новообразований в результате лекарственного воздействия, возможно подключение лучевой терапии в обычной для лимфом дозе 30-36 грей, а при остаточных опухолевых очагах дозу облучения доводят до 36-40 Грей.

Аналогичная комбинация цитостатиков с иммунным препаратом неважно работает при агрессивном варианте и большом распространении, поэтому химиотерапию усугубляют уменьшением интервалов между циклами R-CHOP или переводят на многокомпонентные комбинации.

При неблагоприятном прогнозе всем пациентам уже на первой линии проводится профилактика поражения головного мозга — введение высоких дох метотрексата и цитарабина в спинномозговую жидкость.

После завершения основной программы поддерживающая химиотерапия не проводится из-за не столь хорошей чувствительности опухолевых клеток к лекарствам. При рецидиве крупноклеточной лимфомы прибегают к комбинациям 2-й линии и трансплантации стволовых клеток крови после высокодозной ХТ.

Периферическая Т-клеточная лимфома — каждый четвёртый случай злокачественного поражения Т-клеточного ростка кроветворения или каждая шестая лимфома. Морфологически группа представлена разнообразными клеточными вариантами. Агрессивно текущее заболевание, как правило, вовлекает не только лимфатические узлы, но и другие органы.

В первой линии используют традиционный CHOP, но в редких случаях удается отказаться от ВДХТ с аутологичной трансплантацией клеток костного мозга. Некоторые виды лимфом благоприятного течения отзываются на облучение и L-аспарагиназу. При отсутствии эффекта лечение подбирается индивидуально.

Лимфомы одного названия предполагают множество различных морфологических вариантов заболевания, внутри групп клетки различаются ИГХ-характеристиками, предполагающими возможности индивидуального подбора противоопухолевого лечения, поэтому специалисты нашей Клиники могут предложить не один-два стандарта, а десятки комбинаций ХТ.

Возможные осложнения после химиотерапии при лимфоме

Тошноту и рвоту уменьшает включение в схемы глюкокортикоидных гормонов. Многокомпонентные комбинации обязательно предваряются введением антиэметиков , приём которых продолжается после завершения терапии.

Для профилактики нейтропении через сутки после цитостатика вводят стимулятор КСФ, что помогает не снижать следующую дозу и не увеличивать интервал без лечения.
Повреждение миокарда характерно для антрациклинов, облучение средостения дополнительно увеличивает кардиотоксичность. Осложнение может проявиться через несколько лет, профилактика не разработана, поэтому у страдающих сердечно-сосудистыми болезнями из схемы исключают антрациклины.

При чувствительности к ХТ и большом распространении лимфомы возможно развитие синдрома лизиса опухоли (СЛО), когда вышедшие из погибшие опухолевых клеток вещества отравляют организм, приводя к почечной недостаточности и гиперкалиемии с фатальной аритмией. Индуцированный лекарствами распад опухоли научились предотвращать.

При пересадке донорского костного мозга высока вероятность отторжения — реакция трансплантат-против-хозяина. При высокодозной терапии отдается предпочтение пересадке собственных клеток даже при угрозе рецидива лимфомы. Рецидив можно вылечить, отторжение трансплантата фатально для пациента.

Методы химиотерапии при лимфоме

Пациент получает лечение всеми способами, кроме внутримышечных инъекций из-за раздражающего действия цитостатиков и опасности осложнений со стороны мягких тканей.

Большинство цитостатиков вводится внутривенно струйно — болюсно или капельно.

Частый компонент схем — преднизолон принимается в таблетках, цитостатик прокарбазин — в капсулах.

Ритуксимаб применяется внутривенно и подкожно, подкожные инъекции удобны для поддержки.

Профилактика нейролейкемии проводится интратекально — введением препарата в спинномозговой канал, потому что организм специальным гематоэнцефалическим барьером защищает головной мозг от проникновения лекарства в крови.

Противопоказания к применению химиотерапии при лимфоме

Абсолютные противопоказания к ХТ при лимфомах — только декомпенсация других хронических заболеваний с существенным снижением функции органов.

Лимфомы чувствительны к лекарствам, а эффективное лечение существенно улучшает состояние, поэтому к терапии прибегают и у тяжелых больных с прогрессированием злокачественного процесса.
При ограниченных физических возможностях пожилых пациентов с большим числом хронических болезней подбирают «посильную» терапию, благо спектр активных препаратов при лимфоме очень объемен.

Препараты, применяемые при химиотерапии

При лимфомах применяется почти два с половиной десятка противоопухолевых препаратов, из которых составляют несколько десятков схем. Можно пересчитать по пальцам цитостатики, не используемые при лимфосаркомах.

Рацион и диета при химиотерапии при лимфоме

Из-за морфологической разнородности и множества клинических вариаций лимфом не было ни одного клинического исследования по симптоматической и сопроводительной терапии.
Диета должна учитывать исходное состояние организма и понесенные им в результате ХТ потери, поэтому общих рекомендаций «для всех» не существует, подбор оптимального питания всегда индивидуален и должен осуществляться специалистом-нутрициологом.

Прогнозы для пациентов

Эффективность лечения оценивают в середине программы и по её окончании, причём оптимально ПЭТ-КТ обследование.

На прогнозе сказывается очень много факторов, для каждого заболевания разработан свой прогностический индекс, поэтому и в диагнозе обязательно указывают прогностическую группу.
В конечном итоге перспективы на дальнейшую жизнь определяет результат химиотерапии и скорость развития рецидива.

Каждому хочется знать — что ждёт впереди, при злокачественном процессе важнее — как лечат и где лечат, потому что без современного обследования невозможно подобрать оптимальную терапию. В клинике «Евроонко» всё проходит на очень высоком уровне, вы можете лично убедиться в этом.

Схемы химиотерапии болезни Ходжкина - монохимиотерапия, полихимиотерапия

Современное лечение лимфогранулематоза - химиотерапия

Современные методы лечения лимфогранулематоза базируются на концепции о курабельности заболевания.

Для лечения используются:
1) лучевая терапия;
2) химиотерапия;
3) комбинированное лечение (химиотерапия с последующей лучевой терапией);
4) трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Лучевая терапия лимфогранулематоза может использоваться в качестве:
а) единственного метода лечения (радикальная лучевая терапия);
б) компонента комбинированного лечения;
в) паллиативного средства.

Методика радикальной лучевой терапии была разработана в 60-е годы XX в. Основной принцип метода — облучение очагов первичного поражения и зон вероятного метастазирования в дозе, достаточной для уничтожения опухолевых клеток. Суммарная доза при этом составляет 40-45 Гр на очаг и 30-35 Гр на зоны профилактического облучения. Для уменьшения токсического действия используется фракционированное облучение небольшими разовыми дозами 5 дней в неделю в течение 4-5 недель.

Основные варианты радикальной лучевой терапии:
а) многопольное (последовательное) облучение;
б) крупнопольное (мантиевидное) облучение, при котором лучевая терапия проводится одновременно на все зоны (при поражении выше диафрагмы — шейные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы с обеих сторон, а также медиастинальные лимфоузлы).

Частными вариантами мантиевидного облучения являются инвертированное Y-облучение (лучевая терапия на селезенку, парааортальные и паховые лимфатические узлы) и общее облучение лимфоидной ткани (лучевая терапия на все группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и селезенку).

Радикальная лучевая терапия резко улучшила прогноз заболевания. В 40-50-е годы XX века ремиссии были практически недостижимы, а более 5 лет жили только 5% пациентов. Радикальная лучевая терапия обеспечивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость 90% больных с I стадией, 80% — со II стадией заболевания и существенно улучшает результаты лечения в далеко зашедших стадиях заболевания.

Вскоре после внедрения в практику радикальной лучевой терапии было установлено, что:
1) наилучший эффект достигается при I—II стадиях лимфогранулематоза; в далеко зашедших стадиях результаты значительно хуже, а частота побочных эффектов — выше;
2) наличие В-симптомов резко ухудшает результаты лечения. В связи с этим лучевая терапия стала единственным методом лечения больных лимфогранулематоз IA и IIА стадий, а при IB, IIB и IIIА стадиях использовалась вместе с химиотерапией (комбинированное лечение).

Позднее выяснилось, что результаты лучевой терапии при IA и IIА стадиях лимфогранулематоза ухудшаются при:
1) экстранодальных поражениях;
2) массивном поражении лимфатических узлов;
3) массивном поражении селезенки;
4) поражении не менее 3 зон лимфатических узлов;
5) увеличении СОЭ не менее 50 мм/ч. При наличии любого из этих факторов лучевую терапию стали дополнять химиотерапией.

У больных лимфогранулематоз III и IVA стадии в настоящее время чаще используется химиотерапия. Комбинированное химиолучевое лечение при этих стадиях используется все реже. При лимфогранулематозе IVB стадии лучевая терапия применяется в качестве паллиативного средства.

Наиболее частыми побочными эффектами лучевой терапии являются острые пневмониты, хронические рестриктивные заболевания легких, острые и хронические перикардиты и миокардиты, инфаркты миокарда (после лучевой терапии на область средостения), гипотиреоз и узловой зоб (после облучения шейно-надключичной области). Кроме того, в отдаленные сроки после лучевой терапии в больших дозах и комбинированного химиолучевого лечения достоверно чаще развиваются вторичные злокачественные новообразования: солидные опухоли (рак легкого, желудка, молочной и щитовидной желез), острые миелоидные лейкозы, неходжкинские лимфомы. В связи с этим в последние годы лучевая терапия при лимфогранулематозе используется все реже, причем уменьшаются как суммарные очаговые дозы (до 30 Гр и ниже), так и объем облучения.

Химиотерапия при лимфогранулематозе

Монохимиотерапия при лимфогранулематозе применяется редко и лишь с паллиативной целью (у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или в терминальной стадии заболевания, сопровождающейся гипоплазией костного мозга).

Основой лечения подавляющего большинства больных лимфогранулематозом (90-95%) является полихимиотерапия (ПХТ). Первая программа ПХТ (МОРР) была внедрена в практику в 1964 г. и привела к значительному улучшению прогноза у больных с далеко зашедшими стадиями лимфогранулематоза. Схема МОРР и ее модификации (MVPP, COPP, CVPP, ChlVPP) используются и сейчас, но чаще применяется программа ABVD (в большинстве стран это стандарт полихимиотерапии при лимфогранулематозе), а также режимы, состоящие из большого количества препаратов с целью предотвращения перекрестной химиорезистентности — альтернирующая схема МОРР (COPP)/ABVD и гибридная программа МОРР (COPP)/ABV.

Целью полихимиотерапии при любой стадии лимфогранулематоза является достижение полной ремиссии. Для этого проводят в большинстве случаев не менее 6 циклов химиотерапии, в том числе 2 — для консолидации ремиссии. Если ремиссия получена только после 6-го курса, проводят еще два курса лечения по той же программе.

Комбинированное лечение больных с III—IV стадиями лимфогранулематоза в последние годы стало использоваться реже. Лучевая терапия после полихимиотерапии обязательно применяется лишь в двух случаях:
1) при массивном поражении лимфатических узлов (bulky disease) до начала лечения;
2) при сохранении после полихимиотерапии резидуальной опухоли.

Основные побочные эффекты полихимиотерапии:
1) гематологическая токсичность (нейтропения, реже — тромбоцитопения и анемия);
2) диспепсические явления (тошнота и рвота);
3) сенсорная (реже моторная) нейропатия (винкристин);
4) фиброз легких (блеомицин);
5) кардиотоксичность (доксорубицин);
6) стерильность.

Основные схемы лечения лимфогранулематоза первой линии

Частота и выраженность побочных эффектов увеличиваются по мере кумуляции препаратов. Для оценки конкретных проявлений токсичности и решения вопроса о необходимости уменьшения дозы препараты используются формализованные шкалы токсичности.

После проведения цикловой полихимиотерапии у больных лимфогранулематозом увеличивается частота солидных и гематологических опухолей, однако злокачественные новообразования встречаются существенно реже, чем после лучевой терапии.

В последние годы внедряются новые режимы полихимиотерапии первой линии (VD, Stanford 5 и ВЕАСОРР), но по данным рандомизированных исследований окончательно не доказано их преимущество перед «золотым стандартом» — схемой ABVD. Заслуживает внимания так называемый «эскалированный» ВЕАСОРР, отличающийся от обычного режима более высокими дозами химиопрепаратов. В связи с эскалацией дозы обязательно применение Г-КСФ для сокращения периода нейтропении и выполнения протокола лечения в полном объеме. Установлено преимущество «эскалированного» ВЕАСОРР перед схемой COPP-ABVD при лечении больных с III и IV стадиями заболевания.

Развитие рецидива ухудшает прогноз лимфогранулематоза, но не означает фатального исхода: при рецидиве после лучевой терапии пациент может быть излечен с помощью полихимиотерапии, при рецидиве после полихимиотерапии — с помощью полихимиотерапии второй линии (B-CAV, СЕР, Dexa-BEAM).

В группах риска активно используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (у подавляющего большинства пациентов — аутологичная). Основными показаниями к трансплантации являются:
1) первый рецидив, особенно при длительности первой полной ремиссии (ПР) менее года;
2) вторая ПР или второй и последующие рецидивы, чувствительные к полихимиотерапии;
3) отсутствие ПР после стандартной полихимиотерапии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Препараты для химиотерапии болезни Ходжкина

Химиотерапия при болезни Ходжкина предназначена для генерализованных стадий IIIБ, IVA и IVB. Ответы, получаемые этим лечением — ободряющие, хотя в этих случаях еще нельзя ставить вопрос об излечимости, как это происходит при локализированных стадиях, подвергаемых интенсивной рентгенотерапии.

Среди множества веществ, оказывающих цитостатическое действие, при болезни Ходжкина используются 4 класса медикаментов, а именно: алкилирующие вещества, алкалоидные производные Vinca rosea, производные метил-гидразина и кортикоидные гормоны. За последнее время некоторые авторы попробовали применять и некоторые цитостатические антибиотики.

Ниже в таблице приводятся наиболее часто используемые медикаменты при болезни Ходжкина, образ их введения и дозы, а также и вторичные эффекты, которые они способны вызывать.

Алкилирующие вещества. Азотиприт [methyl-bis-(b-chlorethylamine) (caryolysine, mustine) является первым цитостатиком, внедренным в терапевтический арсенал, причем он занимает и в настоящее время важное место в лечении болезни Ходжкина. Вводится только внутривенно. Весьма малостабильный и реагирует быстро с биологическими материалами. Медикамент плохо переносится, так как дает тошноты и рвоты, продолжающиеся иногда 2—3 дня после применения.

Главные цитостатические медикаменты, применяемые для лечения болезни Ходжкина

Медикамент	Метод введения	Суточная доза (мг)	Общая доза (мг)	Вторичные эффекты
Азотиприт	в/в	6/м2 через каждые 7 дней	30—40/м2	Тошнота, Грвоты. Кожные пузыри. Тромбофлебиты. Медуллярная токсичность.
Циклофосфамид	в/в, в/м., перорально	300—500	7000—10 000	Медуллярная токсичность. Геморрагический цистит. Алопеция.
Хлорамбуцил	перорально	6—8	длинный промежуток времени	Умеренная медуллярная токсичность. Тошнота, рвоты.
B.C.N.U.	в/в	150—200/м2	600—800/м2	Тошнота, рвоты. Муллярная токсичность. Гепатическая токсичность. Азотемия. Легочный фиброз.
C.C.N.U.	перорально	100—130/м2	600—800/м2	Такие же как при BCNU
Винкристин	в/в	1,4/м2	по переносимости	Нейротоксичность с парестезиями и парезами периферических нервов, параличный илеус; везикальная атония; медуллярная токсичность. Алопеция.
Винбластин	в/в	6/м2	длинное применение	Медуллярная токсичность. Тошнота, рвоты. Запор. Парестезии.
Прокарбазин	перорально	100/м2	6000—9000/м2	Тошнота, рвоты. Медуллярная токсичность. Депрессивные состояния. Алопеция. Кожные высыпания.
Блеомицин	в/в, в/м	10/м2	400/м3	Лихорадка. Кожные высыпания и поражения. Кожная пигментация. Алопеция. Ротовые и вульварные изъязвления. Легочный фиброз.
Адриабластин	в/в	25—40/м2	450/м2	Медуллярная токсичность. Алопеция. Ротовые изъязвления. Тошнота, рвоты. Сердечная токсичность с расстройствами ритма, а со временем, необратимая декомпенсация.

Циклофосфамид [N, N-bis, (b-chlorethyl)NO-propilen-phosphoramid] (endoxan, Cytoxan) представляет то преимущество, что может применяться внутривенно, внутримышечно и перорально. Медикамент действует только in vivo вследствие окисления на уровне печеночных микросомальных энзимов. Циклофосфамид особенно активен при лимфомах, несмотря на то, что до сих пор не удалось доказать лучшую метаболизацию препарата при этих болезнях.

Наиболее специфическими вторичными эффектами этого препарата являются алопеция и геморрагический цистит.

Хлорамбуцил [acid-p-bis (b-chlorethylylamino-phenylbutyricum] (leukeran, chlorammophene), ароматное производное азотиприта, вводится перорально. Широко используется в терапии поддерживания.

Между различными аклилирующими веществами существует перекрестная резистентность, но иногда эту устойчивость можно преодолеть при помощи изменения доз или образа лечения.

За последнее время вошли в терапевтический арсенал лимфом новые вещества, которые несмотря на то, что имеют в своем составе алкилирукь щий радикал, действуют как ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот. Такимих являются BCNU [1,3 bis (2chloroetbyl)-l nitrosureea] (carmustine) и CCNU [l-(2-chloroethyl))-3-cyclohexyl-l-nitrosoureea] (lomustine). Эти медикаменты не представляют перекрестной резистентности с вышеупомянутыми алкилирующими агентами и были включены в терапевтику устойчивых форм.

Алкалоиды из Vinca rosea, представленные винкристином (oncovine) и винбластином (velbe), входят в группу наиболее используемых медикаментов для лечения болезни Ходжкина. Препарат вводится только внутривенно. Среди особых вторичных эффектов следует отметить возникновение неврологических явлений. Если винбластин вызывает лишь маловыраженные симптомы периферической невропатии, после применения винкристина, эти невропатии периферической и автономной нервной системы могут принимать суровые аспекты, с мышечными атрофиями и функциональным бессилием, которые могут привести к прекращению лечения.
В основном, эти неврологические расстройства проходят спонтанно, после прекращения лечения.

Прокарбазин [chlorhydrat l-methyl-2 para (isopropyl-carbamylbenzil) hydrazine] (natulan) — сравнительно новый препарат, оказывающий особую активность при болезни Ходжкина. Применяется перорально, вызывая в начале лечения тошноту и рвоты, явления, которые сокращаются при продолжении введения медикамента. Сочетание с антиэметиками и иногда с витамином В6 в инъекциях, намного улучшает вторичные диггестивные эффекты натулана.

Производные кортизона (prednisoil, hidrocortizon,deltailuorocorti-zon) обычно применяются при застарелых формах болезни. Они влияют в первую очередь на грануломатозно-воспалительный компонент, в то время как эффекты на 'гуморальную пролиферацию несколько меньше. Оказывают немедленное действие на общие явления, лихорадку, прурит. Вторичные эффекты появляются после длительного применения и хорошо известны: кушингоидный синдром, диабет, желудочные и дуоденальные язвы и т.д.

Во избежание этих осложнений, De Vita и другие авторы предлагают для долгосрочного лечения применение прерывистой терапии высокими дозами, вводимыми через 2 дня.

За последние годы были введены в лечение болезни Ходжкина и некоторые цитостатические антибиотики как например блеомицин и адриамицин, показанные при устойчивых к классическим лечениям формах.

Монохимиотерапия: лечение болезни Ходжкина производилось долгое время только одним цитостатиком, в виде ударных лечебных курсов, причем суточные и максимальные дозы вводились согласно таблице. Для монохимиотерапии наиболее часто употребляемыми медикаментами являются: азотиприт, натулан, циклофосфамид, винбластин. Согласно статистике, благодаря этим медикаментам получаются результаты приблизительно в 50—71% случаев.

Однако процент полных ремиссий довольно низкий (25%), а средняя продолжительность ремиссий колеблется между 3 и 6 месяцами (Mathe и Kenis). По статистике бухарестского Института Внутренней Медицины, наилучшие результаты были получены вследствие применения натулана или винбластина (Gociu и сотр.). Продолжительность ремиссий увеличивается при помощи поддерживающего лечения. В настоящее время монохимиотерапия значительно сократилась, ограничиваясь лишь лицами старше 60 лет, плохо переносящими полихимиотерапию.

Полихимиотерапия: сочетание 2 или нескольких цитостатиков при лечении болезни Годжкина привело к росту процента, качества и продолжительности ремиссий. В таблице ниже приводятся сравнительно результаты, полученные от монхимиотерапии и полихимиотерапии.

Были испробованы различные формулы медикаментозных комбинаций, в которые входили 2—5 веществ. Преследуемой целью было пресечение клеточной пролиферации по нескольким метаболическим путям. Поэтому вещества, используемые в той или иной комбинации, обладают каждое своим образом действия, например: аклилирующее вещество (азотиприт или его производное); ингибитор нуклеиновых кислот (натулан, BCNU, CCNU); токсическое вещество для миототического веретена (винкристин или винбластин); кортикоидные гормоны.

В своем обзоре литературы по специальности Goldsmith и Carter доказывают, что наилушчие результаты были получены посредством комбинаций, предложенной De Vita и сотр.: азотиприт, винкристин, натулан, преднисон, известной под названием МОРР.

Лечение осуществляется в виде 2 недельного курса с 2 недельным перерывом мечду курсами. Применяется необходимое число курсов до получения полной ремиссии, с еще двумя дополнительными курсами.

Как правило, применяются минимум 6 курсов лечения. Важно соблюдать введение всех медикаментов, а также ритмичность курсов, так как продление перерывов благоприятствует возвратам. Если происходит понижение количества лейкоцитов и/или тромбоцитов, лечение следует продолжать приспособляя дозы согласно таблице.

Результаты, полученные при помощи курсов лечения МОРР, пересмотренные после 15 лет их применения (De Vita и сотр.) можно считать очень хорошими, так как и в их случаях можно ставить вопрос о излечении. Процент полных ремиссий достиг 80. У пациентов с полными ремиссиями наблюдались 5-летние выживания в 82% случаев и 10-летние выживания в 73%.

Применение лечения МОРР пациентам, которым применялись другие лечения, дает менее благоприятные результаты: в среднем 50% ремиссий, продолжительностью в 7 месяцев.

Некоторые авторы заменили винкристин с винбластином (лечение MVPP) (Hamilton, Fairley и Мс Elvain), причем полученные результаты подобны тем, которые были получены курсами лечения МОРР). Замещение азотиприта с циклофосфамидом (лечение СОРР) дает более низкий процент полных ремиссий.

Устойчивые к курсовым лечениям МОРР случаи вообще трудно поддаются лечению. За последние годы был предложен ряд новых лекарственных комбинаций, которые можно использовать и как первоначальное лечение.

У детей младше 16 лет ответ на лечение слабее, чем у взрослых. При лечениях МОРР частота полных ремиссий составляет 53% (DeVita и сотр.). Smith и сотр. предлагают применять лучевую терапию одновременно с химиотерапией. Первые результаты повидимому удовлетворительные.

Полихимиотерапия

Полихимиотерапия предполагает одновременное применение нескольких цитостатиков, вводимых в одни и те же или в разные дни, но с интервалом до недели. Использование только одного препарата называется монохимиотерапия.

Проведение нескольких циклов монохимиотерапии с последующим переходом на гормональное средство не считается полихимиотерапией.

Общая характеристика метода

Полихимиотерапия в онкологии (ПХТ) до начала 2000-х была преимущественным способом лечения, так как считалось, что два и больше всегда лучше одного цитостатика. Монотерапия назначалась больному в тяжелом состоянии при надежде на уменьшение опухоли, но опасения токсичности исключали одновременное применение нескольких лекарств.

Большую результативность полихимиотерапии не пытались доказать на практике, поскольку фармпроизводителям не было нужды тратить огромные средства на изучение «чужих» цитостатиков в комбинации с своим, тем более, что невозможно определить, какой из препаратов внёс максимальный результат в общий противоопухолевый эффект.

Как конструируется схема ПХТ в онкологии и почему она должна быть лучше:

могут комбинироваться только эффективные при заболевании лекарства;
в комбинации используются препараты разных групп, действующие на разные клеточные структуры или фазы клеточной жизни;
максимальное повреждение злокачественной клетки цитостатиками, которые обладают различными механизмами действия;
все лекарственные средства применяются в стандартных дозах и с учетом скорости метаболизма, практически как в монорежиме.
нельзя комбинировать цитостатики с однотипной токсичностью.

Последнее правило потерпело полный крах в клинике, токсичность комбинированной химиотерапии всегда была выше и существенно ухудшала качество жизни больных. Не удалось объективно оценить преимущество ПХТ над МХТ, поскольку использовались они в разных клинических ситуациях.

Сегодня ПХТ активно применяется при заболеваниях крови и лимфатической ткани, позволяя высокий процент излечений. Лечение рака, саркомы и меланома не столь успешно, излечение распространённых форм исключается, поэтому ориентируются не только на продление жизни, но и на её качество.

Лекарственные препараты, используемые при полихимиотерапии

В комбинацию входит по одному из препаратов разных групп, но всегда эффективных в монорежиме, как в классической схеме САF:

С — алкилирующее циклофосфан;
А — доксорубицин, от итальянского антибиотика «адриамицин»;
F — фторурацил из группы антиметаболитов.

В классическую комбинацию CMF включено два антиметаболита: фторурацил (F) и метотрексат (М), которые «объединяет» алкилирующее циклофосфан ©.

Сегодня рекомендуются схемы с минимальной токсичностью 4 степени, поэтому доказавшие свою результативность комбинации полихимиотерапии «разбиваются». Так разбили чрезвычайно токсичные для крови ТАС и ТАD, в которых все препараты вводились в один день. Нынешний вариант лечения 4 цикла доксорубицина (А) с циклофосфаном ©, а затем четырежды через каждые 3 недели вводится паклитаксел (Т) или доцетаксел (D).

Показания к процедуре

Показание к полихимиотерапии — доказанное морфологическим исследованием наличие злокачественной опухоли.

ПХТ назначается с целью профилактики после удаления опухоли — адъювантно, неоадъювантно — перед операцией для уменьшения поражения и создания благоприятных условий для вмешательства, с паллиативной задачей при распространенном процессе.

Подготовка и проведение химиотерапии

Подготовка зависит от используемых в комбинации цитостатиков и с учётом предполагаемой токсичности:

Если планируется введение таксанов или иринотекана, то обязательна премедикация.
Учитывается эметогенный потенциал, то есть выраженность рвоты, несомненно более тяжелая и продолжительная, требующая иного подхода, нежели при МХТ.
При высокой токсичности для крови, не дожидаясь снижения нейтрофилов через сутки после ПХТ начинается профилактическое применение стимулятора группы КСФ.

При необходимости введения всех цитостатиков в один день, лекарства в вену вводятся друг за другом — последовательно, но с учетом переносимости: от легкого к тяжелому.

Полихимиотерапия при раке молочной железы

Лечение рака молочной железы невозможно без полихимиотерапии, используется множество комбинаций, но клиническим исследованиям не удалось найти лучшей схемы.

При выборе полихимиотерапии для больной раком молочной железы:

ориентируются на молекулярно-биологический тип и гистологическую степень агрессивности;
рассчитывают ожидаемую пользу;
прогнозируют переносимость побочных реакций с учётом других заболеваний женщины;
планируют финансовую составляющую, и при невозможности регулярного получения/ приобретения лекарства, не исключая КСФ, выбирают схему без них.

При раке молочной железы не совмещают некоторые цитостатики растительного происхождения и таргетный трастузумаб с антибиотиком доксорубицином. Предпочтение отдаётся ПХТ в разбивку, то есть последовательно проводят несколько циклов монохимиотерапии, затем в монорежиме несколько введений другого цитостатика.

Полихимиотерапия при раке легкого

При раке легкого ПХТ укрепила позиции и применяется перед операцией, после радикальной хирургии для профилактики рецидива и метастазов, и тогда, когда ничего другого предложить уже нельзя.

Доказано, что полихимиотерапия при раке легкого не только продляет жизнь, но и улучшает её, купируя неблагоприятные симптомы заболевания.

Современная ПХТ при раке легкого это:

использование двух цитостатиков и первый обязательно производное платины;
при хорошем результате проводится 6 циклов;
монотерапия — для ослабленных пациентов с плохим прогнозом из-за сопутствующих болезней;
улучшение состояния на монотерапии — повод для перехода на ПХТ;
при выборе схемы учитывается гистологический тип и молекулярно-генетические мутации;
при запоздалой информации о положительных мутациях, ПХТ заканчивают на 4 цикле и дальше используют таргетные препараты;
при неэффективности двух вариантов ПХТ и позитивном по генетическим характеристикам раке проводится иммунотерапия.

Побочные эффекты полихимиотерапии

Химиотерапия токсична, полихимиотерапия очень токсична, побочные эффекты суммируются и усугубляют друг друга, тогда как регрессия рака — не гарантированная опция, но ожидаемая.

Хорошо изучена при часто употребляемых схемах ПХТ частота тяжелых проявлений со стороны крови, известен рвотный потенциал, но тяжесть токсичности всегда индивидуальна.

Прогноз проведённой терапии

Через каждые 2-3 курса оценивается результат лечения, если после 4 циклов злокачественный процесс останавливается — стабилизируется, не всегда целесообразно продолжение. При продолжающемся росте рака на фоне введений цитостатиков, ПХТ меняется на другую комбинацию.

Оценка эффекта базируется на стандартных критериях регрессии, важно уложиться с обследованием в отпущенный интервал, как правило, в две недели, а то и в одну. В нашей клинике не существует проблем с диагностикой, она всегда своевременна и оптимальна, что дает нашим пациентам дополнительные шансы на жизнь.

Читайте также: