Шизэнцефалия на МРТ

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Диагностика шизэнцефалии на МРТ, КТ

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Агенезическая порэнцефалия
2. Определение:
• Расщелины в паренхиме головного мозга, простирающиеся от поверхности коры до желудочков (от мягкой мозговой оболочки до эпендимы), выстланные диспластическим серым веществом (СВ)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики шизэнцефалии:
• Лучший диагностический критерий:
о Расщелины, выстланные трансмантийным серым веществом
- Выполните поиск ямки в стенке желудочка при узком просвете/закрытости расщелины
• Локализация:
о Лобные и теменные доли в области центральной борозды
• Размеры:
о Закрытая (малый дефект) или открытая (большой дефект) шизэнцефалия
• Морфология:
о До половины шизэнцефалий являются двусторонними:
- 60% двусторонних шизэнцефалий являются открытыми с обеих сторон

2. КТ при шизэнцефалии:
• Бесконтрастная КТ:
о Расщелина, имеющая ликворную плотность (при открытой шизэнцефалии)
о СВ, выстилающее расщелины, может быть гиперденсным
о Ямка на латеральной стенке бокового желудочка является эпендимальным краем расщелины
о Са++ при сочетании с цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекцией о При крупных открытых расщелинах возможна визуализация истончения и увеличения костей свода черепа
• КТ с контрастированием:
о Расширенные, выглядящие примитивными вены вблизи расщелины

(а) MPT, Т2-ВИ, аксиальный срез: у двухлетнего ребенка с судорожным синдромом и задержкой развития определяются две закрытые шизэнцефалические расщелины: одна расположена в правой теменной доле, другая - в левой лобной доле. Обратите внимание на ассоциированную кортикальную дисплазию: изменения простираются кпереди от правосторонней расщелины вдоль лобной доли.
(б) MPT, DTI, карта фракционной анизотропии: у того же ребенка определяется обрыв трактов белого вещества (БВ) в области расщелины правой теменной доли. Срез данного изображения проходит ниже уровня изменений на изображении слева.

5. Радионуклидная диагностика. ПЭТ:
о Нормальный или Т метаболизм глюкозы и перфузия в области стенки расщелины (нормальная активность серого вещества)

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ
• Советы по протоколу исследования:
о < 9 месяцев → полагаться на Т2-ВИ
о > 9 месяцев → полагаться на Т1-ВИ
о Объемные последовательности, позволяющие выполнить мультипланарную реформацию и рендеринг поверхностей

(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: конфигурация боковых желудочков по типу крыльев летучей мыши, что характерно для двусторонней выраженной открытой шизэнцефалии. Обратите внимание на участок дистрофической кальцификации стенки правого бокового желудочка, что, вероятно, является следствием внутрутробной ЦМВ-инфекции как причины данных аномалий миграции нейронов.
(б) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же ребенка определяются аномальное утолщение коры, выстилающей шизэнцефалические расщелины, и сглаженность соответствующих извилин. Кроме того, прозрачная перегородка отсутствует. (а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у девятилетнего ребенка с судорожным синдромом определяется аномальная локализация серого вещества, которое протягивается от поверхности правого полушария к боковому желудочку на границе между лобной и теменной долями
В левом полушарии визуализируются другие участки аномальной локализации серого вещества.
(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же ребенка более четко определяется, что утолщенное неравномерно выраженное серое вещество выстилает шизэнцефалические расщелины в обоих полушариях. Кроме того, в обоих полушариях визуализируются другие участки аномальной локализации серого вещества.

в) Дифференциальная диагностика шизэнцефалии:

1. Энцефалокластическая порэнцефалия:
• Расщелина в паренхиме головного мозга вследствие инсульта после завершения миграции нейронов
• Выстлана глиозом белого вещества (БВ), а не диспластическим СВ

2. Гидроанэнцефалия:
• Деструкция тканей в области кровоснабжения средней и передней мозговых артерий:
о Остаточная ткань кровоснабжается сосудами задней циркуляции → задняя черепная ямкиа, полюса затылочных долей, медиальные отделы височных долей
• Возможно большое сходство с тяжелой шизэнцефалией в сочетании с гидроцефалией; гидроанэнцефалия и шизэнцефалия могут входить в один спектр аномалий

3. Семилобарная голопрозэнцефалия:
• Может имитировать двустороннюю открытую шизэнцефалию

г) Патология:

2. Стадирование и классификация:
• Тип 1 (закрытая форма):
о 15-20%
• Тип 2 (открытая форма):
о 80-85%

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Трансмантийные расщелины с раздельными или сближенными краями, выстланными серым веществом
• Возможна атрофия или несформированность таламусов, кортикоспинальных трактов

4. Микроскопия:
• Глиальные рубцы если и обнаруживаются, то они не выражены
• Потеря нормальной архитектоники коры
• Пахигирия, полимикрогирия или гетеротопия серого вещества

д) Клиническая картина шизэнцефалии:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Односторонняя форма: судороги или легкий двигательный дефицит («врожденный» гемипарез)
о Двусторонняя форма: задержка развития, парезы, микроцефалия, мышечная спастичность:
- Судороги чаще наблюдаются при односторонних расщелинах
- Лицеглоточно-язычно-жевательная диплегия:
Сохранение автономной моторики при нарушении произвольной
• Другие признаки/симптомы:
о Психические расстройства
о Перисильвиев синдром:
- Псевдобульбарный паралич

2. Демография:
• Эпидемиология:
о 1,54/100000; часто у детей молодых родителей, при отсутствии дородового ухода
о У 1 /3 детей с шизэнцефалией имеются аномалии развития органов вне ЦНС:
- У > 50%, вероятно, вследствие сосудистых нарушений:
Гастрошизис, атрезии кишечника и синдром амниотических перетяжек

3. Течение и прогноз:
• Порок развития стабилен; часто развивается эпилепсия
• Размеры расщелин и наличие ассоциированных врожденных поражений определяют тяжесть проявлений

4. Лечение:
• Лечение судорожного синдрома и гидроцефалии:
о Эктомия проблемной патологии, гемисферэктомия

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:
• Диагностическая визуализация для определения причины врожденного гемипареза или эпилепсии:
о Перинатальный инсульт или односторонняя шизэнцефалия

2. Советы по интерпретации изображений:
• Мультипланарная визуализация во избежание пропуска закрытых расщелин при оценке в одной плоскости:
о При совпадении плоскости изображения с плоскостью расщелины аномалия может быть пропущена
• Контуры латеральных стенок боковых желудочков должны иметь ровные контуры:
о Ямки в стенках желудочков могут являться признаком неявной закрытой шизэнцефалии
• Отсутствие прозрачной перегородки должно побудить к тщательному исследованию пациента на предмет наличия шизэнцефалии и/или полимикрогирии
• Предположите выраженную двустороннюю открытую шизэнцефалию при диагнозе семилобарная голопрозэнцефалия или гидроанэнцефалия
• Расщелины могут быть асимметричны в размерах:
о Всегда внимательно осмотрите контрлатеральное полушарие на предмет наличия контрлатеральной расщелины

Шизэнцефалия

Шизэнцефалия – аномалия развития головного мозга, представляющая собой расщелину, выстланную диспластичной корой и распространяющуюся от эпендимы желудочков головного мозга к пиальной поверхности коры на всю толщину пораженного полушария [1].

Историческая справка

Впервые данная патология была описана Wilmarth в 1887 г. [2]. Позднее, в 1946 году, Yakovlev и Wadsworth на основании данных 5 пациентов с неврологическим дефицитом и деформациями головного мозга описали 2 типа шизэнцефалии – тип I (закрытый тип), при котором края расщелины прилежат очень близко друг к другу, и тип II (открытый тип), когда края расщелины широко разведены [3].

Эпидемиология

Шизэнцефалия – редкое патологическое состояние, частота встречаемости которого составляет примерно 1.5 на 100 000 новорожденных или 1 на 1650 пациентов с эпилептическими приступами [4]. Обычно шизэнфецфалия возникает спорадически, однако есть описание семейных случаев. Нет какой-либо предрасположенности по полу [4].

Этиология

Этиопатогенез шизэнцефалии до конца не изучен. По мнению одних авторов, шизэнцефалия является следствием действия внешних факторов, повреждающих развивающийся головной мозг плода. В соответствии с этой идеей причиной шизэнцефалии является инсульт в бассейне средней мозговой артерии с последующим воспалительным процессом in utero, например, вызванным цитомегаловирусной инфекцией. Данная гипотеза подтверждается тем, что большинство случаев шизэнцефалических расщелин локализуются в области латеральной борозды.

Другими факторами риска развития шизэнцефалии являются ранний возраст матери (до 20 лет), отсутствие медицинского ухода в пренатальный период (главным образом, первый триместр беременности), употребление алкоголя и наркотических средств, а также некоторых медикаментов (варфарин). В одном исследовании были описаны случаи билатеральной шизэнцефалией и гипоплазией мозолистого тела у детей с фетальным алкогольным синдромом.

Имеются данные о генетических факторах развития шизэнцефалии – у некоторых пациентов с шизэнцефалией имеется гетерозиготная мутация EMX2 - гена, регулирующего структурное развитие прозэнцефалона. По мнению некоторых авторов, сочетание шизэнцефалии с другими пороками развития - полимикрогией, агенезией прозрачной перегородки и/или мозолистого тела, атрофией зрительного нерва, арахноидальными кистами и аномалиями мозжечка – является доказательством в пользу генетических нарушений в основе этиопатогенеза шизэнцефалии. Другим аргументом является синдром Вици – редкое генетическое заболевание, характеризующееся агенезией мозолистого тела, альбинизмом, иммунодефицитом, кардиомиопатией и шизэнцефалией вследствие мутации в гене EPG5. Несмотря на все это, нет достаточного количества данных в подтверждение генетической теории развития шизэнцефалии, поскольку мутация гена EMX2 встречается не у всех, а лишь у некоторых пациентов [5].

Мутация в гене COL4A1 может приводить к развитию шизэнцефалии и перивентрикулярной кальцификации, очень напоминающую врожденную TORCH-инфекцию. COL4A1 – ген коллагена IV типа, который экспрессируется во всех тканях человека, преимущественно в сосудах. До 1/3 случаев шизэнцефалии имеют не связанные с ЦНС нарушения, вторичные к повреждению сосудов – гастрошизис, синдром амниотических перетяжек [1].

Патология

Макроскопически, визуализируется щель головного мозга, распространяющаяся от его поверхности к желудочкам. Данная щель выстлана аномально организованной, дисморфичной корой. Как уже говорилось выше, края расщелины либо плотно прилегают друг к другу (закрытый тип), либо широко разведены (открытый тип). Расщелины могут быть ассоциированы с аномалиями развития других структур головного мозга – прозрачной перегородки, мозолистого тела, гиппокампов, хиазмы зрительных нервов.

Микроскопически, серое вещество, выстилающее расщелину, диспластично и не соответствует нормальной слоистой организации коры [1].

Клиническое представление

Для пациентов с шизэнцефалией характерны задержка развития, двигательные нарушения, которые коррелируют с объемом поражения анатомической области, особенно при билатеральном варианте; тяжелее клинически протекают варианты открытого типа. Относительно часто у пациентов наблюдается эпилепсия, при этом тяжесть приступов и их частота достоверно не связаны с анатомической областью дефекта [1].

Радиологические признаки

Шизэнцефалия в некоторых случаях может проявляться билатерально. Классически выделяют 2 варианта:

Открытый тип (open-lip, тип I) – края расщелины широко разведены друг от друга, между ними визуализируется ЦСЖ. Чаще встречается в случае билатерального варианта.
Закрытый тип (close-lip, тип II) – края тесно прилегают друг к другу, ЦСЖ между ними визуализируется неотчетливо. Характерна для унилатерального варианта.

Чаще всего расщелины локализуются в базальных отделах лобных долей или в теменных долях (60%), хотя обширные дефекты могут вовлекать височные и затылочные доли. Изолированное вовлечение последних встречается очень редко.

Часто ассоциирована с другими аномалиями развития (50-90%):

септо-оптическая дисплазия;
гетеротопия сероого вещества;
отсутствие прозрачной перегородки;

УЗИ

Обычно шизэнцефалия диагностируется при помощи УЗИ антенатально. Выявить шизэнцефалию закрытого типа при помощи УЗИ чрезвычайно сложно, тогда как открытый тип визуализируется достаточно хорошо – представляет собой одно- или двусторонний дефект, распространяющийся от стенки желудочков головного мозга к пиальной поверхности коры.

МРТ

МРТ является методом выбора для визуализации шизэнцефалии и других аномалий развития ЦНС.

тип I: визуализируется как выпячивание стенки эпендима желудочков с узким каналом в пиальной поверхности головного мозга;

тип II: расщелина головного мозга, заполненная ЦСЖ, распространяющаяся от стенки желудочков головного мозга к пиальной поверхности коры и выстланная серым веществом.

Дифференциальный диагноз

Литература

Anne G. Osborn Gary Hedlund Karen L. Salzman. Osborn's Brain, 2nd Edition. Elsevier, 2017 - 1300 p.

2. Wilmarth WA. Presentation to the Philadelphia neurological society. J Nerv Ment Dis. 1887;63:395–407

3. Yakovlev P., Wadsworth R. Schizencephalies; a study of the congenital clefts in the cerebral mantle; clefts with hydrocephalus and lips separated. J Neuropathol Exp Neurol. 1946 Jul;5(3):169-206.

4. Curry CJ, Lammer EJ, Nelson V, et al. Schizencephaly: heterogeneous etiologies in a population of 4 million California births. Am J Med Genet. 2005;137A:181–189. doi: 10.1002/ajmg.a.30862.

5. Agata Halabuda et al. Schizencephaly—diagnostics and clinical dilemmas. Childs Nerv Syst. 2015; 31(4): 551–556.

Лучевые методы исследования, МРТ головного мозга у больных с шизэнцефалией

Шизэнцефалия – мальформация головного мозга, формирующаяся в результате нарушения поздней нейрональной миграции. Представлены семь случаев с двусторонней и односторонней шизэнцефалией, подтвержденные радиологически. В 57% наблюдений – сомкнутая шизэнцефалия, в 28% – разомкнутая в сочетании с внутренней гидроцефалией, в 14% – двусторонняя (сомкнутая и разомкнутая) шизэнцефалия. В 28% наблюдений в связи с прогрессирующей окклюзионной гидроцефалией проведено нейрохирургическое вмешательство – установлены вентрикулярные шунты. В 100% случаев диагностирована симптоматическая фокальная эпилепсия.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лучевая диагностика, шизэнцефалия, МРТ головного мозга, МРТ, головной мозг у детей, педиатрия

Рис. 1. МРТ головного мозга больного К., 7 мес. Т2 режим, фронтальный срез. Порок развития головного мозга. Сомкнутая правосторонняя шизэнцефалия, соединяющая субарахноидальное пространство и боковой желудочек

Рис. 2. А, Б. РКТ головного мозга больного К., 5 лет. Порок развития головного мозга. Двусторонняя шизэнцефалия (сомкнутая справа и разомкнутая слева)

Рис. 3. А, Б, В. НСГ больной М., 1 мес. Порок развития головного мозга. Левосторонняя разомкнутая шизэнцефалия. Агенезия прозрачной перегородки. Боковые желудочки дилатированы с двух сторон, больше слева (преимущественно в задних отделах)

Рис. 4. А, Б, В. РКТ головного мозга больной М., 2 мес., динамика через 1 месяц. На серии компьютерных томограмм толщиной среза 1 мм получены изображения суб- и супратенториальных структур. Порок развития головного мозга. Шизэнцефалия с открытыми краями с

Рис. 5. А, Б, В. НСГ больной Д., 2 мес. Порок развития структур головного мозга в виде агенезии прозрачной перегородки, агирии. Боковые желудочки слиты между собой. Вещество мозга отмечается в виде плащевидной области в парасагиттальных отделах лобных дол

Рис. 6. А, Б. РКТ головного мозга больной Д., 2 мес. Порок развития головного мозга. Двусторонняя разомкнутая шизэнцефалия. Значительное расширение боковых щелей мозга (занимает височные, теменные и большую часть лобных долей), соединяющиеся с боковыми же

Шизэнцефалия относится к редко встречающимся врожденным нарушениям развития головного мозга, которые происходят в процессе поздней нейрональной миграции [1, 2]. Период формирования шизэнцефалии в ходе внутриутробного развития остается недостаточно изученным. По мнению П. Яковлева и R. Wadsworth (1946), мальформация формируется в первые два месяца гестации [3], в то время как A. Dekaban (1965), принимая во внимание частую локализацию в бассейне средней мозговой артерии, предполагал более поздний период морфогенеза шизэнцефалии [4]. Ряд авторов связывают появление шизэнцефалии с мутациями в гене EMX2 (ген гомеобокса) [5, 6], играющем важную роль в пролиферации и возможной миграции нейробластов. Эти мутации наблюдаются у значительного числа больных со спорадической шизэнцефалией [7]. В некоторых случаях мутации в гене EMX2 у больных с шизэнцефалией не определяются, что, вероятно, свидетельствует о наличии других этиологических причин в генезе мальформации. В 1946 г. П. Яковлев и R. Wadsworth выделили два типа шизэнцефалии: при 1-м типе (разомкнутая расщелина) края дефекта далеко отстоят друг от друга, желудочки сообщаются с субарахноидальным пространством; при 2-м типе (сомкнутая расщелина) края дефекта плотно прилегают друг к другу, разделяясь узкой бороздой, выстланной эпендимой и паутинной оболочкой [3]. По данным D. Denis и соавт. (2000), два типа шизэнцефалии морфологически идентичны [8]. Цель исследования – изучить радиологические и неврологические проявления у 9 больных с шизэнцефалией.

Материал и методы исследования

Результаты исследования

В нашем исследовании лучевые методы, МРТ головного мозга у всех детей обнаружили различные типы шизэнцефалии. Односторонняя шизэнцефалия: левосторонняя (n = 4), правосторонняя локализация (n = 3) и двусторонняя шизэнцефалия (n = 2). Лобная локализация шизэнцефалии предполагает отсутствие прозрачной перегородки [9], как в случае с больной М., 2 мес., с левосторонней разомкнутой шизэнцефалией. Пример сомкнутой правосторонней шизэнцефалии представлен на МР-томограмме (рис. 1). У больного К., 5 лет, – двусторонняя шизэнцефалия (сомкнутая справа и разомкнутая слева) в сочетании с шунтированной окклюзионной гидроцефалией, дисгенезией мозолистого тела, подтвержденная результатами РКТ головного мозга (рис. 2. А, Б). Исследование было выполнено после установки вентрикулярных шунтов в связи с прогрессированием окклюзионной гидроцефалии. Согласно зарубежным данным, на нейросонографии (НСГ) разомкнутая шизэнцефалия чаще верифицируется в виде расширенных желудочков, соединяющихся с субарахноидальным пространством [10]. В случае с больной М., 1 мес., диагноз «шизэнцефалия» по результатам НСГ поставлен не был (рис. 3. А, Б, В), была обнаружена «кистовидная структура» в области левого бокового желудочка. Для уточнения ее «природы» дополнительно проведена РКТ головного мозга, где выявлена левосторонняя разомкнутая шизэнцефалия в сочетании с ветрикуломегалией, гипоплазией мозжечка, полимикрогирией (рис. 4. А, Б, В). В другом наблюдении у больной Д., 2 мес., НСГ (рис. 5) и РКТ головного мозга (рис. 6) верифицировали двустороннюю разомкнутую шизэнцефалию.

Согласно данным D. Denis и соавт. (2000) [8], МРТ головного мозга дает более полное представление о поражении мозговой ткани в сравнении с рентгеновской КТ, что подтверждают результаты нашей работы. МРТ-исследование верифицировало дополнительные церебральные аномалии у больных с шизэнцефалией: гетеротопии серого вещества (n = 4); агенезию мозолистого тела (n = 4); гипоплазию зрительного нерва (n = 4); агенезию прозрачной перегородки (n = 4); полимикрогирию (n = 2), возможно их сочетание. Неврологические пароксизмальные проявления: сложные фокальные приступы (нарушение сознания в сочетании с поворотом головы и/или глаз, клонические подергивания в одной из конечностей) (n = 5), простые фокальные приступы (n = 1), сложные фокальные приступы с вторичной генерализацией (n = 2), возможно их сочетание. Средняя частота приступов: от единичных до 10–30 раз в день. Реже встречались миоклонические приступы (n = 2), тонические приступы (n = 1) с частотой от единичных пароксизмов до 1–2 раз в неделю.

Анализируя «информативность» пренатальной диагностики шизэнцефалии, отметим: известно, что при нейросонографии плода в большинстве случаев выявляется симптоматика, соответствующая диагнозу «гидроцефалия». Сопутствующие кортикальные аномалии определяются редко. D. Denis и соавт. (2001) сообщили о 3 больных, у которых были обнаружены вентрикуломегалия и кортикальные аномалии вместо шизэнцефалии [11]. На постнатальной НСГ разомкнутая шизэнцефалия, как правило, представлена в виде расширенных желудочков, соединяющихся с субарахноидальным пространством [12]. Многие авторы считают, что рентгеновская КТ головного мозга не всегда позволяет установить структурные дефекты, характерные для шизэнцефалии [13, 14, 15], тогда как МРТ головного мозга дает более полное представление о связи расщелины с боковым желудочком. При позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) при шизэнцефалии серое вещество, выстилающее расщелину, характеризуется эквивалентными нормальному кортексу перфузией и метаболизмом [16].

В нашем исследовании односторонняя расщелина располагалась в паренхиме полушарий мозга вдоль первичных щелей мозга (латеральной) до бокового желудочка. Подобная локализация является классической, что подтверждено зарубежными исследованиями [17]. Шизэнцефалия часто сочетается с другими мальформациями головного мозга, такими как гетеротопии серого вещества, агенезия прозрачной перегородки и мозолистого тела, полимикрогирия, гипоплазия зрительного нерва. По мнению зарубежных авторов, отсутствие прозрачной перегородки в сочетании с шизэнцефалией предполагает лобную локализацию шизэнцефалии [9, 15, 18, 19], наличие прозрачной перегородки у больных с шизэнцефалией предполагает окципитальную, париетальную и темпоральную локализацию расщелины [20]. В 100% случаев разомкнутая шизэнцефалия сочетается с внутренней гидроцефалией, анатомически напоминая порэнцефалию, которая, в отличие от разомкнутой шизэнцефалии, выстлана соединительной или глиальной тканью, сообщаясь с желудочковой системой [21]. Данные А.М. Packard (1997) подтверждают у пациентов с разомкнутой шизэнцефалией наличие внутренней гидроцефалии и эпилептических приступов [22]. К осложнениям у больных с разомкнутой шизэнцефалией относится гидроцефалия, ассоциированная с «масс-эффектом» и срединной дислокацией при одностороннем поражении. В одном наблюдении нами описан больной с левосторонней разомкнутой шизэнцефалией, внутренней гидроцефалией со срединной дислокацией, фармакорезистентными эпилептическими приступами и двигательным дефицитом.

У всех обследованных детей вне зависимости от типа шизэнцефалии были эпилептические приступы: чаще фокальные (моторные или сенсорные), реже – генерализованные судорожные приступы. Встречаемость приступов в полной мере не коррелирует с типом шизэнцефалии [6, 8, 12], а, скорее, зависит от наличия или отсутствия участков кортикальной дисплазии. Двигательный дефект был выявлен у всех обследованных детей. По мнению A.J. Barkovich и соавт. (1988), двигательные нарушения преобладают при лобной локализации шизэнцефалии [13]. Пессимистический исход заболевания наблюдался у единственной больной А., 2,5 лет, с фармакорезистентной фокальной эпилепсией (статусное течение) с сомкнутой левосторонней шизэнцефалией в сочетании с гетеротопией серого вещества мозга, агенезией прозрачной перегородки, гипоплазией зрительного нерва. Причиной летального исхода явилась затяжная острая респираторная вирусно-бактериальная инфекция, протекавшая с гипертермией, токсикозом, метаболическими нарушениями, осложнившаяся синдромом полиорганной недостаточности.

У двух пациентов с сомкнутой шизэнцефалией отмечалось относительно благоприятное течение заболевания: редкие сложные фокальные приступы, которые были купированы противоэпилептической монотерапией производными вальпроевой кислоты, клиническая ремиссия составила 1 год 3 месяца в первом наблюдении и 2 года 4 месяца – во втором. Неблагоприятным прогностическим фактором шизэнцефалии является наличие черепно-лицевых дисморфий (микроцефалия, гидроцефалия) [23]. В нашем исследовании гидроцефальная форма головы диагностирована у 4 больных с разомкнутой шизэнцефалией. Таким образом, разомкнутая шизэнцефалия имеет более тяжелое течение в сравнении с сомкнутой. По мнению зарубежных авторов, больные с односторонней сомкнутой шизэнцефалией имеют относительно благоприятный прогноз [9, 23, 24], пациенты с разомкнутой двусторонней шизэнцефалией – неблагоприятный, как в отношении психоречевого, так и двигательного развития [14, 22, 25], что подтверждают полученные нами данные.

Шизэнцефалия относится к редким врожденным нарушениям развития головного мозга [26]. Целесообразно использовать МРТ головного мозга для диагностики различных типов шизэнцефалии и сочетающихся с ней церебральных мальформаций, учитывая, что не все случаи могут быть верифицированы при проведении лучевых методов диагностики, таких как НСГ и рентгеновская КТ головного мозга. Клинические неврологические проявления шизэнцефалии зависят от типа мальформации, преобладают пароксизмальные нарушения в виде фокальных эпилептических приступов. Прогноз шизэнцефалии зависит от тяжести эпилептических приступов и распространенности структурного дефекта мозговой ткани.

Шизэнцефалия на МРТ

Заболевания

Шизэнцефалия

Это редкая форма порока развития коры головного мозга, характеризуется расщеплением коры головного мозга линейной формы, которое распространяется от желудочков к субарахноидальному пространству. Предположительно возникновение шизэнцефалии связано с окклюзией средних мозговых артерий, что может объяснить двусторонний характер поражения. Некоторые авторы не используют термин шизэнцефалия, предпочитая группировать эту патологию под общим термином порэнцефалия.

Эпидемиология

Редко встречаемая патология, частота ~ 1,5: 100 000 новорожденных. Это почти всегда спорадически, хотя было описано несколько семейных случаев. Не существует известного гендерного предпочтения.

Этиология

Имеются данные о генетических факторах развития шизэнцефалии – у некоторых пациентов с шизэнцефалией имеется гетерозиготная мутация EMX2 – гена, регулирующего структурное развитие прозэнцефалона. По мнению некоторых авторов, сочетание шизэнцефалии с другими пороками развития – полимикрогией, агенезией прозрачной перегородки и/или мозолистого тела, атрофией зрительного нерва, арахноидальными кистами и аномалиями мозжечка – является доказательством в пользу генетических нарушений в основе этиопатогенеза шизэнцефалии. Другим аргументом является синдром Вици – редкое генетическое заболевание, характеризующееся агенезией мозолистого тела, альбинизмом, иммунодефицитом, кардиомиопатией и шизэнцефалией вследствие мутации в гене EPG5. Несмотря на все это, нет достаточного количества данных в подтверждение генетической теории развития шизэнцефалии, поскольку мутация гена EMX2 встречается не у всех, а лишь у некоторых пациентов.

Патологическая анатомия

Клиническая картина

Данная патология чаще выявляется при антенатальном ультразвуковом скриненге. Степень задержки развития, двигательных нарушений коррелирует со степенью анатомической аномалии, особенно когда расщелины имеют билатеральный характер. Часто данная патология сочетается с другими пороками развития коры, такие как кортикальная дисплазия, гетеротопия вещества головного мозга. Хотя точный патогенез является неясным, считается, что он, скорее всего, является результатом аномальной миграции нейронов. Когда-то считалось, что есть генетическая ассоциация с геном EMX2, эта теория недавно потеряла поддержку. Однако подтверждено, что мутации в гене COL4A1 встречаются у некоторых пациентов с шизенцефалией

Шизенцефалия может иногда быть двусторонней и делится на два морфологических типа:

Чаще всего расщелина включает в себя задние лобные или теменные доли (70%), хотя крупные расщелины могут распространяться на затылочные доли, изолированное вовлечение этих долей является необычным.

Он часто ассоциируется (50-90%) 6 с другими церебральными аномалиями:

септо-оптическая дисплазия;
гетеротопия серого вещества;
аплазии прозрачной перегородки;

Диагностика

МРТ является способностью визуализации и позволяет идентифицировать визуализацию пиало-эпендимальной расщелины кортикальной дисплазии и гетеротопического серого вещества.

Шизэнцефалия

Шизэнцефалия — врожденный порок ЦНС в виде расщелины головного мозга, возникающий в результате поздней нейрональной миграции. Основными факторами риска болезни служат генетические дефекты, тератогенные влияния в антенатальном периоде, внутриутробная гипоксия и нейроинфекции. Состояние проявляется полиморфными судорожными приступами, задержкой психомоторного развития, очаговой неврологической симптоматикой. Пренатальная диагностика выполняется на плановом УЗ-скрининге беременности, постнатальная — с помощью церебрального МР-сканирования, нейросонографии, ЭЭГ. Лечение поддерживающее: антиконвульсанты, ноотропы, проведение комплексной реабилитации. При наличии осложнений выполняются нейрохирургические вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Первые описания патологии были сделаны Вилмартом еще в 1887 году, после чего в 1946 г. ученые Яковлев и Вадсфорф выделили два морфологических подтипа заболевания. Первое описание ультразвуковой картины порока принадлежит У. Клингенсмиту, Д. Койффи-Рагану. Шизэнцефалия встречается с частотой 1,5:100000 живорожденных новорожденных. Намного чаще патология регистрируется среди пациентов с эпилептическими приступами — 1 случай на 1650 больных. Расовых и половых различий среди заболевших не выявлено.

Причины

Этиологические факторы аномалии изучены недостаточно. В современной неврологии существуют разные мнения по поводу порока: одни специалисты связывают его развитие с церебральной ишемией в эмбриональном периоде, другие — с дизрупцией (деструктивным процессом в первоначально правильно сформированном органе), возникшей под влиянием неизвестных причин. Выделяют следующие факторы риска формирования расщелины мозга:

Генные мутации. У ряда новорожденных присутствует мутантный ген EMX2 (ген гомеобокса), который участвует в росте и дифференцировке нейробластов. Изредка шизэнцефалия выявляется при мутации COL4A1. Поскольку генный дефект есть не у всех пациентов, в этиопатогенезе играют роль и другие факторы.
Внутриутробная гипоксия. Такое состояние встречается при наличии у матери экстрагенитальных заболеваний (анемия, сердечная недостаточность, болезни легких), патологий беременности (резус-конфликт), различных генетических синдромах у плода.
Токсические воздействия. Нарушения эмбрионального развития часто провоцируются негативным влиянием табачного дыма (в том числе при пассивном курении), алкоголя, бытовых и промышленных химических токсинов. Некоторые лекарства (антикоагулянты, антибиотики, цитостатики) также могут нарушать формирование ЦНС у плода.
Внутриутробные инфекции. Возникновение шизэнцефалии возможно при первичном заражении или активации латентной инфекции в первом триместре беременности. Наибольшей тропностью к нервной ткани обладают вирусы простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазма.

Патогенез

Ряд исследователей основным звеном патогенеза называют внутриутробный инсульт в бассейне средней мозговой артерии, что приводит к образованию участка ишемизированной ткани, в котором нарушаются процессы структурной организации клеток. Церебральной гипоксии при формировании шизэнцефалии обычно сопутствует хронический воспалительный процесс, вызванным нейроинфекцией.

Существует два типа болезни с учетом патоморфологических особенностей. Для 1 типа характерна сомкнутая расщелина, края которой разделены узкой бороздкой, покрытой сверху эпендимой и паутинной оболочкой. При 2 типе патологии формируется разомкнутая расщелина с далеко отстоящими друг от друга краями. При этом желудочки сообщаются с субарахноидальным пространством, происходит циркуляция ликвора.

Макроскопически патология у новорожденных представляет собой щель головного мозга с преимущественной локализацией в области латеральной борозды. Микроскопически при таком пороке ЦНС наблюдается дисплазия серого вещества, покрывающего расщелину, нарушение структуры слоев мозговой коры в зоне поражения. Зачастую, кроме шизэнцефалии, у новорожденных, детей другого возраста выявляются другие пороки: врожденные аномалии прозрачной перегородки, мозолистого тела, зрительного перекреста.

Симптомы шизэнцефалии

Клиническая картина заболевания варьирует в зависимости от локализации и размеров расщелины. Средний возраст манифестации симптоматики составляет 4 года, хотя в тяжелых случаях отдельные признаки выявляются уже у новорожденных. Для шизэнцефалии, как и для других кистозных полостей головного мозга, типично запаздывание клинических проявлений, что затрудняет диагностику, если она не была выполнена в ходе пренатального скрининга.

Основным признаком болезни являются разнообразные эпилептические пароксизмы: сложные фокальные приступы (нарушения сознания в сочетании с подергиванием одной из конечностей), простые фокальные припадки, фокальные пароксизмы с вторичной генерализацией. Интенсивность пароксизмальных явлений колеблется от единичных приступов до 10-30 пароксизмов в сутки. У новорожденных и детей первого года жизни отмечаются единичные тонические или миоклонические приступы.

К непароксизмальным симптомам болезни относят нарушения иннервации лицевой мускулатуры, что проявляется асимметрией лица, обеднением мимики. Также развиваются парезы мышц, иннервируемых бульбарной группой нервов, что манифестирует расстройствами глотания, произношения звуков. У новорожденных, а также младенцев возможна персистенция безусловных рефлексов, у детей постарше — гемипаретическая форма ДЦП.

Более редкими признаками расщелины мозга служат нарушения сна, ощущения шума или пульсации в голове, расстройства зрения (яркие вспышки света перед глазами, ухудшение остроты зрения, сужение зрительных полей). Такие жалобы в основном предъявляют дети школьного возраста. Возможны нарушения координации движений, неустойчивость походки, мелкоразмашистый тремор.

Осложнения

Расщелина мозга чревата формированием гидроцефалии, которая проявляется увеличением и деформацией головы ребенка, нарушением оттока ликвора. Без своевременной медицинской помощи существует риск гипертензионно-гидроцефального синдрома. У новорожденного, младенца возникают генерализованные судороги, выбухание родничка, церебральная рвота. При поражении ствола мозга на фоне гидроцефалии возможен летальный исход.

Тяжелый неврологический дефицит наблюдается при сочетании шизэнцефалии и септо-оптической дисплазии, гетеротопии серого вещества. Дети с расщелиной головного мозга страдают от умственной отсталости, задержки речевой функции, различных психических отклонений. Опасность представляют фармакорезистентные судорожные приступы, которые чреваты развитием эпилептического статуса.

Диагностика

На современном этапе развития ультразвуковой диагностики в большинстве случаев шизэнцефалия диагностируется антенатально во время планового скрининга беременности. Намного лучше визуализируется расщелина сомкнутого типа, тогда как открытая шизэнцефалия может остаться незамеченной. Для постнатального подтверждения диагноза детскому неврологу требуются следующие методы исследования:

МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография — безопасный метод даже для новорожденных. При 1 типе аномалии обнаруживается выпячивание стенки желудочков с узким каналом. 2 тип характеризуется открытой расщелиной, которая заполнена цереброспинальной жидкостью. При необходимости выполняется МРТ мозговых сосудов.
Нейросонография. УЗИ головного мозга используется как альтернатива МРТ у новорожденных, младенцев до закрытия большого родничка. Сонография достаточно информативна при шизэнцефалии I типа. Метод также применяется для выявления сопутствующих аномалий строения церебральных структур. Для уточнения диагноза нейросонография дополняется УЗДГ церебральных сосудов.
ЭЭГ. По результатам электроэнцефалографии у больных разных возрастных групп, включая новорожденных, определяется замедление основной фоновой активности, региональные эпилептиформные паттерны в лобно-центрально-височной зоне. Реже наблюдается вторичная билатеральная синхронизация, мультифокальная эпилептиформная активность.
Офтальмоскопия. При исследовании глазного дна обнаруживается важный офтальмологический симптом гидроцефалии — отечность дисков зрительных нервов. Метод применим для больных разного возраста, в том числе, новорожденных. Для оценки работы зрительного анализатора рекомендованы визометрия, периметрия, биомикроскопия глаза.
Генетическое тестирование. Поскольку аномалия сочетается с мутациями EMX2, COL4A1, показано проведение автоматического секвенирования экзона. Однако информативность такого метода остается невысокой ввиду полиэтиологичности заболевания.

Лечение шизэнцефалии

Консервативная терапия

Медицинская помощь детям с шизэнцефалией ограничивается поддерживающим симптоматическим лечением. Больным показано динамическое наблюдение у детского невролога, регулярный КТ- или МРТ-контроль состояния расщелины, определение наличия или отсутствия вторичных структурных изменений мозговых тканей. Основные группы препаратов, которые включаются специалистом в индивидуальную схему лечения шизэнцефалии:

Антиконвульсанты. Назначаются различные комбинации противосудорожных препаратов для купирования эпилептических приступов, предупреждения рецидивов.
Нейрометаболиты. Препараты, улучшающие трофику головного мозга, используются для стимуляции психоречевого и моторного развития, уменьшения неврологического дефицита.
Дегидратанты. Для нормализации ликвородинамики могут рекомендованы осмотические диуретики, салуретики, онкодегидратанты. Лечение проводится под контролем диуреза и объема вводимых инфузионных растворов.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение применяется при осложненном течении заболевания. Обычно операции проводятся новорожденным, младенцам для ликвидации нарастающей гидроцефалии. Чаще всего выполняются эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка и ликворошунтирующие вмешательства. При учащении эпилептических пароксизмов, появлении и нарастании у новорожденного либо пациента другого возраста грубой очаговой неврологической симптоматики производится аспирация содержимого крупных кист.

Реабилитация

Важную роль играет комплексная реабилитация пациентов, включая новорождённых и детей младенческого возраста. Для повышения мышечной силы, объема произвольных движений используется массаж, рефлексотерапия, механотерапия и ЛФК. Для развития речи ребенку требуется помощь логопеда-дефектолога. С целью повышения обучаемости и социализации больных прибегают к услугам нейропсихолога, коррекционного педагога.

Прогноз и профилактика

Благоприятное течение характерно для новорожденных с сомкнутой односторонней шизэнцефалией, которая не сопровождается грубым неврологическим дефицитом. Внушает опасения разомкнутая билатеральная форма порока, вызывающая раннюю инвалидизацию и смерть больных. Профилактические меры включают рациональное ведение беременности, исключение тератогенных влияний на организм будущей матери, усовершенствование методики пренатальных УЗ-скринингов.

1. Шизэнцефалия (обзор литературы и клинические наблюдения/ О.А. Милованова, И.М. Мосин, Л.В. Калинина// Неврологический журнал. — 2011. — №3.

2. Пренатальная диагностика шизэнцефалии/ А.Е. Волков, Е.Н. Андреева// SonoAce Ultrasound. — 2010. — №21.

3. Лучевые методы исследования, МРТ головного мозга у больных с шизэнцефалией/ М.И. Пыков, К.В. Ватолин, О.А. Милованова, Н.В. Чернышева// Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. — 2010. — №5.

4. Шизэнцефалия, тип II: случай пренатальной диагностики/ Е.Н. Андреева// Пренатальная диагностика. — 2008. — №4.

Читайте также: