Синдром гиперстимуляции яичников. Кломифен и рак яичников

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 21.12.2024

Появление группы методов вспомогательных репродуктивных технологий в 80-х гг. ХХ века дала шанс миллионам пар почувствовать радость долгожданной беременности, в том числе и в тех случаях, когда традиционная медицина оставалась бессильной. Стремление повысить эффективность лечебных программ ЭКО связывалось с необходимостью получения большего количества яйцеклеток хорошего качества при пункции яичников, что, конечно, приводило применения в той или иной степени агрессивных схем стимуляции суперовуляции.

Врачи гинекологи-репродуктологи столкнулись с новым в то время состоянию - синдромом гиперстимуляции яичников - осложнением программ ЭКО, что вносило в лечение значительный дискомфорт для пациентов и в некоторых случаях представляло угрозу их жизни.

Активное развитие методик эмбриологического этапа программы ЭКО позволил с высокой вероятностью эффективности гарантировать беременность пациенткам даже с 1-2 яйцеклетками. Внедрение методик криоконсервации ооцитов и эмбрионов, а также расширение знаний о синдроме гиперстимуляции яичников сегодня позволяют эффективно прогнозировать, лечить и предупреждать это угрожающее осложнения в современной клинике ЭКО.

Что такое синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ, СГСЯ, англ. OHSS, классификация МКБ-10: N98.1) - ятрогенное (искусственно созданное) осложнения медикаментозной стимуляции функции яичников (суперовуляции), которое заключается в чрезмерной неконтролируемой реакции яичников на стимуляцию, что имеет системное воздействие.

Согласно данным различных клиник, частота СГЯ составляет от 0,08 до 33% среди пациентов, прошедших цикл ЭКО. Частота тяжелого СГЯ - от 0,3 до 10%. К сожалению, регистрируются летальные случаи - 0,5% среди случаев тяжелого СГЯ, что в целом составляет 1,5 случаев на 100 тыс. Проведенных циклов ЭКО.

Формы синдрома гиперстимуляции яичников

Выделяют раннюю и позднюю формы СГЯ. Ранний СГЯ развивается не позднее чем на 6-й день после трансвагинальной пункции, поздний - через 6-ть дней с момента пункции. Обычно поздний СГЯ связан с имплантацией беременности и является ответом на попадание в кровь ХГЧ товары плодовым яйцом, поэтому раньше принято было считать возникновение позднего СГЯ одной из косвенных признаков наступления беременности.

Сегодня в связи со значительным снижением количества случаев СГЯ вообще, большинство беременностей в результате программы ЭКО наступает без позднего СГЯ. По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы СГЯ.

Патогенетический механизм СГЯ сегодня до конца не изучен и является предметом обсуждения. Исследователи соглашаются, что пусковым механизмом СГЯ появление в крови хорионического гонадотропина (ХГЧ), а в некоторых случаях - предовуляторной повышение уровня ЛГ.

Считается, что влияние ХГЧ или ЛГ на гранулезного клетки фолликула стимулирует образование и выделение ими так называемого фактора Х, который в дальнейшем стимулирует ангиогенез в созданном желтом теле, приводит к повышению сосудистой проницаемости, физиологически должно способствовать функционированию желтого тела как активного эндокринного органа.

Последствия гиперстимуляции яичников

В результате стимуляции суперовуляции в цикле ЭКО образуется не одно, а множественные желтые тела, способствует значительному усилению механизмов ангиогенеза, а увеличение сосудистой проницаемости вместо локального приобретает системный характер.

Вследствие значительного увеличения количества сосудов в множественных желтых телах яичника, на фоне увеличения сосудистой проницаемости происходит массивный выход плазмы крови в 3-й пространство (сначала - в брюшную полость, в сложных случаях - в плевральную и перикардиальную полости), со всеми вытекающими последствиями.

Важным моментом, замыкает «порочный круг» в патогенезе СГЯ выход в третье пространство альбумина, входящего в состав плазмы, еще больше стимулирует проницаемость сосудов и перераспределение жидкости.

Серьезным последствием такого перераспределения жидкости является уменьшение объема циркулирующей крови, и ее существенное сгущения. Наблюдается начало ишемии органов с нарушением их функции, тромботические осложнения - в первую очередь страдает функция почек с развитием острой почечной недостаточности, в дальнейшем возможны такие осложнения, как ОНМК в соответствии с типом ишемического инсульта. Отсутствие адекватного лечения в такой ситуации угрожает здоровью и жизни пациентки.

Факторы риска развития синдрома гиперстимуляции яичников

Если патогенетический механизм сейчас не является предметом дискуссий, то биохимическая суть «Фактор Х» все еще является предметом обсуждения. Согласно данным многих авторов, при развитии клинически значимых форм СГЯ наблюдается повышение уровня цитокинов - Интерлейкины ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, О-воспалительные цитокины, Фактор некроза опухолей (TNF-a).

Отдельно выделяют так называемый вазо- эндотелиальный фактор роста (VEGF), значительное повышение уровня которого, по данным многих авторов, коррелирует с тяжестью СГЯ, что позволяет предполагать о ключевой роли этого фактора в развитии СГЯ. Сейчас изучается рецепторный аппарат яичника как возможный этап развития СГЯ вследствие чрезмерной чувствительности рецепторов к гонадотропных гормонов.

К сожалению, сегодня пока не назван на 100% правильный прогностический фактор развития СГЯ. Этот синдром может как развиваться при 3-4 фолликулах, так и не развиваться при более чем 20 фолликулах. В литературе описаны единичные случаи возникновения тяжелых форм СГЯ на фоне самостоятельной овуляции одного фолликула.

Принимая во внимание патогенетический механизм, можно выделить факторы риска развития СГЯ:

молодой возраст пациентки и хороший или чрезмерный фолликулярный резерв;
вес до 50 кг (в связи со снижением компенсаторных возможностей организма с малым весом)
большие дозы гонадотропинов при стимуляции суперовуляции;
препараты ХГЧ в качестве триггера (особенно в длинном протоколе, что способствует увеличению максимально возможного количества фолликулов)
многоплодная беременность.

Признаки гиперстимуляции яичников

Обращаясь к врачу, прежде всего пациентки жалуются на вздутие живота вследствие асцита. У трети пациенток в результате проведения полноценной стимуляции суперовуляции наблюдается легкий асцит, что дает возможность отнести их к группе легкой формы синдрома гиперстимуляции яичников, однако, если объем асцита не увеличивается, такое состояние не угрожает здоровью и жизни пациентки и требует лишь наблюдения в динамике

Гораздо реже возникает напряженный асцит, что сопровождается значительными болезненными ощущениями вследствие перерастяжения брюшной стенки, а также сдавливание яичников. При этом асцитическая жидкость давит на диафрагму, что сопровождается одышкой, и на почки - это может вызвать почечной недостаточности.

В связи с асцитом могут возникать тошнота, рвота, в отдельных случаях - диарея. Проводя дифференциальную диагностику, обязательно нужно определить, связаны ли все выявленные симптомы с недавним лечением бесплодия. О недавнем проведения стимуляции овуляции могут свидетельствовать следы инъекций на коже передней брюшной стенки.

Угрожающим клиническим симптомом у пациенток с СГЯ является уменьшение суточного объема мочи, что свидетельствует о прогресувальний сбой функции почек вследствие нарушения их перфузии через увеличение гемоконцентрация, а также уменьшение ОЦК. Дегидратация, вызванная потерей ОЦК, приводит к возникновению признаков нарушения перфузии органов, проявляется сухостью во рту, появлением «мушек» перед глазами, выраженной общей слабостью, повышением температуры тела до 38 ° C и более (возникновение гипертермии в сочетании с болями в области малого таза следует дифференцировать с перекрутом яичника, также возможно на фоне СГЯ).

В отдельных случаях названные признаки дегидратации могут возникать без проявления асцита, что свидетельствует о первичное нарушение водного баланса организма. Диагностирования указанных симптомов требует немедленной госпитализации и начала инфузионной терапии. В крайне тяжелых и запущенных случаях возможно возникновение клиники ОНМК, что требует лечения пациентки в специализированном отделении многопрофильной больницы, где она, помимо лечения под контролем анестезиолога и гинеколога, сможет получить консультацию невролога и других специалистов в случае необходимости.

Лечение синдрома гиперстимуляции яичников

Желательно, чтобы лечение пациенток с СГЯ проводилось врачами репродуктивной клиники, потому что они лучше знакомы с этим состоянием и могут определить оптимальный путь диагностики и лечения. Однако в связи с активным проведением программ в региональных пациентов, основной информацией о СГЯ должны владеть как врачи ЖК и гинекологических отделений, так и сами пациентки. Ведение пациентов с СГЯ можно определить следующими пунктами:

Активное наблюдение и информирование пациенток.
Режим питья, питания, охранный.
Контроль водного баланса.
Ультразвуковой контроль в динамике.
Лабораторная диагностика.
Медикаментозная симптоматическая терапия.
В / в инфузионная терапия.
Патогенетическое лечение СГЯ (медикаментозное, инструментальное, оперативное).

Активное наблюдение и информирование заключается, в первую очередь, в выявлении пациентов группы риска, информировании их о возможных проявлениях СГЯ и порядок действий при подозрении развития СГЯ. Установлена связь между врачом и пациенткой в большинстве случаев позволяет предотвратить возникновение тяжелых форм СГЯ путем своевременного начала лечения, если оно необходимо.

У пациенток группы риска с начала проведения контролируемой стимуляции яичников должен быть сформирован правильный режим питья, питания, а также охранный режим. Речь идет о контроле суточного объема принятой жидкости - он должен составлять не менее 2 л, смещение рациона питания в пользу пищи, содержащей белок (яйца, сыр, нежирное мясо). Нужно отказаться от половой жизни, тяжелой физической работы, поднятие тяжестей, занятий спортом, бега, прыжков и т. Д., Допустимые и полезные легкие прогулки на свежем воздухе. Самоконтроль СГЯ пациентки должен быть дополнен учетом суточного водного баланса.

Одним из самых безопасных методов диагностики СГЯ являются ультразвуковые мониторинги в динамике. Во время УЗИ фиксируются размеры яичников, количество свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. В случае необходимости возможно ежедневное проведение УЗИ

Синдром гиперстимуляции яичников. Кломифен и рак яичников

Постановка диагноза «синдром гиперстимуляции яичников» при лечении кломифена цитратом и слабым стимулированием гонадотропинами для ВМИ представляет определенные сложности, так как среди клиницистов нет единого мнения о его симптомах. Легкую форму синдрома (умеренное увеличение яичников) встречают достаточно часто, но при этом нет необходимости в активном лечении.

При поэтапном индуцировании овуляции кломифена цитратом, разработанном для определения минимальной эффективной дозы, риск развития тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников (сильное увеличение яичников, прогрессирующее прибавление массы тела, резкие боли в животе, тошнота и рвота, гиповолемия, асцит и олигурия) незначителен.

Рак яичников после индукции яичников

Существует неокончательно доказанная связь между раком яичников и лечением кломифена цитратом, что следует из двух эпидемиологических исследований, опубликованных в начале прошлого десятилетия.

Первое из статистических исследований показало, что риск развития рака яичников возрастал почти в 3 раза у женщин, подвергавшихся различным методам лечения бесплодия, включая кломифена цитрат. Методология исследования подверглась жесткой критике по нескольким причинам, важнейшая из которых — сравнение бесплодных женщин с фертильными, а не с бесплодными, не проходившими лечения, хотя бесплодие и отсутствие родов долгое время считали факторами риска развития рака яичников.

У пациенток, которым удавалось зачать ребенка, не отмечено выраженного увеличения риска развития рака яичников. Второе исследование показало, что риск развития опухолей яичников возрастал у пациенток, принимавших кломифена цитрат. Сравнения внутри группы с применением этого препарата не выявили увеличения риска при длительности лечения менее 12 циклов. Данное исследование тоже неоднократно подвергалось критике, главным образом из-за совместного рассмотрения раковых опухолей различных типов и опухолей с низким потенциалом злокачественности (например, эпителиальные, стромальные, в клетках зародышей), хотя их патофизиология весьма различна.

Результаты дальнейших исследований не подтвердили выводов предыдущих, однако вопрос о связи лечения лекарственными средствами для индукции овуляции с повышением риска опухолей яичников или рака остается открытым, и его нельзя игнорировать. Убедительно доказано отсутствие причинно-следственной связи между медикаментами для индукции овуляции и раком яичников.

При опасениях женщины получают консультацию на тему того, что возрастание риска возможно, но не доказано. Кроме того, вынашивание ребенка и прием пероральных контрацептивов в течение более 2 лет значительно снижают риск развития рака яичников и могут нейтрализовать любое возможное увеличение риска при лечении бесплодия. Нет необходимости менять избранный курс лечения, однако длительный прием кломифена цитрата обычно бесполезен, поэтому его следует избегать главным образом из-за слишком малых шансов на успех.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Овуляторная дисфункция

Овуляторная дисфункция – это патологическая, нерегулярная (≤ 9 менструаций/год) или отсутствующая овуляция. Менструации часто нерегулярны или отсутствуют. Диагноз часто ставится на основании анамнеза или может быть подтвержден измерением уровней гормонов или серией УЗИ таза. Лечение заключается в индукции овуляции с помощью кломифена или других препаратов.

Этиология овуляторной дисфункции

Чаще всего хроническая овуляторная дисфункция у женщин, находящихся в пременопаузе, вызвана:

Но она имеет много других причин, включая:

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (чаще всего, функциональная гипоталамическая аменорея)

Симптомы и признаки овуляторной дисфункции

У женщин овуляторную дисфункцию подозревают в случае отсутствия или нерегулярности менструаций, а также в случае отсутствия предшествующего им нагрубания молочных желез, вздутия живота или резкой смены настроений (сборное название - молимина).

Диагностика овуляторной дисфункции

Иногда мониторинг базальной температуры тела

Измерение уровней гормонов в моче или сыворотке крови; ультрасонография

Ановуляция часто проявляется в связи с характером прохождения менструации.

Более точные методы включают в себя:

Наборы для анализа, проводимого в домашних условиях, которые обнаруживают увеличение экскреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) в мочу за 24-36 часов до овуляции (требующего ежедневного тестирования в течение нескольких дней близких к середине цикла, обычно начинающегося до или после 9 дня цикла)

УЗИ органов малого таза, который используется для мониторинга увеличения диаметра фолликула яичника и коллапса фолликула (мониторинг следует начинать в конце фолликулярной фазы)

Измерения уровня прогестерона и мочевого прегнанедиола глюкуронида (мочевого метаболита прогестерона ) в сыворотке крови

Уровень прогестерона ≥ 3 нг/мл ( ≥ 9,75 нмоль/л) или повышенное содержание прегнандиола глюкуронида в моче (измеренное по возможности за 1 неделю перед началом следующей менструации) указывают на начало овуляции.

При нерегулярной овуляции или ее отсутствии следует незамедлительно провести исследование на предмет выявления патологии гипофиза, гипоталамуса или яичников (особенно СПКЯ).

Лечение овуляторной дисфункции

Кломифен или летрозол

Возможно применение метформина, если индекс массы тела ≥ 35

В случае неэффективности кломифена применяются гонадотропины

Как правило, овуляция может быть индуцирована с помощью препаратов.

Кломифен

Обычно, при наличии хронической ановуляции, не связанной с гиперпролактинемией, первоначальное лечение включает прием антиэстрогена – кломифена цитрата.

Применение кломифена наиболее эффективно, если причиной отсутствия овуляции является синдром поликистоза яичников (СПКЯ). Прием 50 мг кломифена перорально раз в деньки начался между 3-м и 5-й день после начала кровотечения; кровотечения могут возникать спонтанно или быть индуцированными (например, синдром отмены прогестина). Прием кломифена продолжался в течение 5 дней. Овуляция обычно отмечается на 5–10 день (в среднем на 7 день) после последнего дня приема кломифена; если овуляция наступает, то следующая менструация отмечается через 35 дней после индуцированного кровотечения.

Если менструация не начинается, проводится тест на беременность. Если женщина не беременна, цикл лечения повторяют. Суточная доза может быть увеличена до 50 мг в каждый цикл до максимальной дозы 200 мг, необходимой, чтобы вызвать овуляцию. Лечение можно продолжать при необходимости в течение 4 овуляторных циклов. Большинство женщин, которые забеременели делают это к четвертому циклу, в котором происходит овуляция. Овуляция происходит у 75–80% женщин, подвергшихся лечению кломифеном, но частота наступления беременности составляет не более 40–50%.

Неблагоприятные эффекты приема кломифена включают вазомоторные приливы (10%), вздутие живота (6%), нагрубание молочных желез (2%), тошноту (3%), симптомы нарушения зрения (1–2%), головные боли (1–2%). Многоплодная беременность Многоплодная беременность Многоплодная беременность – наличие >1 плода в матке. Частота многоплодной беременности составляет 1 на 30 родов. Факторы риска развития многоплодной беременности: Стимуляцию яичников (обычно. Прочитайте дополнительные сведения (преимущественно двойня) встречается в 5% случаев и синдром гиперстимуляции яичников – в ≤ 1% случаев. Достаточно часто развиваются кисты яичников. Предположение о наличии связи между приемом кломифена > 12 циклов и раком яичников не было подтверждено.

Беременным женщинам не следует назначать кломифен, потому что, теоретически, это может привести к врожденным дефектам развития половых органов.

Летрозол

Данные исследования указывают на то, что у полных женщин с СПКЯ больше вероятности индуцировать овуляцию с помощью летрозола (ингибитора ароматазы), чем с помощью кломифена ( 1 Справочные материалы по лечению Овуляторная дисфункция – это патологическая, нерегулярная (≤ 9 менструаций/год) или отсутствующая овуляция. Менструации часто нерегулярны или отсутствуют. Диагноз часто ставится на основании. Прочитайте дополнительные сведения ). Последние данные указывают, что этот эффект также может проявляться у худых женщин с СПКЯ. Нет никаких доказательств того, что летрозол является более эффективным, чем кломифен в качестве другой причины ановуляции помимо СПКЯ. Летрозол имеет гораздо более короткий период полувыведения, чем кломифен.

Начало приема летрозола, как и кломифена, между третьим и пятым днем после начала кровотечения. Первоначально женщины получают перорально 2,5 мг 1 раз/день в течение 5 дней. Если овуляция не происходит, то доза может увеличиваться на 2,5 мг в каждый цикл до максимальной дозы 7,5 мг.

Наиболее распространенными проявлениями отрицательного влияния летрозола являются усталость и головокружение.

Беременным женщинам не следует назначать летрозол, потому что, теоретически, это может привести к врожденным дефектам развития половых органов.

Метформин

Пациенткам с СПКЯ можно также назначить дополнительно метформин (750–1000 мг перорально 2 раза в день), что способствует индукции овуляции, особенно если пациентка инсулин-резистентна , как многие пациентки с СПКЯ. Однако, монотерапия кломифеном более эффективна, чем метформином, и почти так же эффективна, как комбинированная терапия метформином и кломифеном ( 2 Справочные материалы по лечению Овуляторная дисфункция – это патологическая, нерегулярная (≤ 9 менструаций/год) или отсутствующая овуляция. Менструации часто нерегулярны или отсутствуют. Диагноз часто ставится на основании. Прочитайте дополнительные сведения ). Метформин не является терапией первой линии для женщин с СПКЯ, которые хотят забеременеть.

Прием метформина может быть рекомендован женщинам с индексом массы тела > 35 и рассматриваться как вариант лечения женщин с СПКЯ и нарушением толерантности к глюкозе.

Экзогенные гонадотропины

Для всех женщин с овуляторной дисфункцией, которая не реагирует на терапию кломифеном (или летрозолом, если используется) может применять человеческий гонадотропин (т.е., препараты, которые содержат очищенный или рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон и различное количество лютеинизирующего гормона). Доступными являются несколько лекарственных форм с одинаковой эффективностью для внутримышечного и подкожного введения; они, как правило, содержат 75 ME активного ФСГ в комбинации с активным ЛГ или без него. Обычная схема приема – 1 раз/день, с 3–5 дня после индуцированного или спонтанного кровотечения; в идеале они стимулируют созревание 1–3 фолликулов, выявляемых с помощью ультрасонографии в течение 7–14 дней.

Овуляция обычно запускается при уровне хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) от 5000 до 10 000 МЕ внутримышечно после созревания фолликула; критерии для использования ХГЧ могут варьироваться, но, как правило, должен быть, по крайней мере, один фолликул диаметром > 16 мм. В качестве альтернативы для стимуляции овуляции у женщин с высоким риском синдрома гиперстимуляции яичников можно использовать агонист гонадотропин-высвобождающего гормона (ГнВГ).

Хотя риск синдрома гиперстимуляции яичников у женщин с высоким риском ниже в случае примеенния агониста гонадотропин-высвобождающего гормона для стимуляции овуляции, безопаснее не вызывать овуляцию, если женщины подвергаются высокому риску синдрома гиперстимуляции яичников или многоплодной беременности. Факторы риска для этих проблем включают:

Присутствие > 3 фолликулов > 16 мм в диаметре

Уровни преовуляторного сывороточного эстрадиола 1500 пг/мл (или, возможно, > 1000 пг/мл) у женщин с несколькими небольшими овариальными фолликулами

При надлежащем использовании экзогенных гонадотропинов у > 95% женщин наступает овуляция, однако частота наступления беременности составляет всего 50–75%.

После терапии гонадотропинами 10–30% успешных беременностей являются многоплодными.

Синдром гиперстимуляции яичников развивается у 10–20% пациенток; яичники значительно увеличиваются в размерах, и объем интраваскулярной жидкости перемещается в брюшную полость, вызывая потенциально опасные для жизни асцит и гиповолемию. (См. также the American Society for Reproductive Medicine guideline Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: A guideline.)

Лечение основного заболевания

Справочные материалы по лечению

1. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al: Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 371:119-129, 2014.

2. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al: Clomiphene, metformin , or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 356 (6):551–566, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa063971.

Основные положения

Наиболее распространенной причиной овуляторной дисфункции у женщин в пременопаузе является СПКЯ; другие причины включают гипоталамическую и гипофизарную дисфункцию.

Диагноз овуляторная дисфункция ставят на основании истории менструации, результатов ультразвукового исследования таза и/или измерения уровней сывороточного прогестерона и глюкуронида прегнандиола в моче.

У большинства женщин вызывают овуляцию, обычно кломифен цитратом или летрозолом.

Синдром гиперстимуляции яичников

Синдром гиперстимуляции яичников развивается у небольшого количества пациенток в программе стимуляции гонадотропинами, особенно в программе ЭКО.

СГЯ бывает:

Легкой и Средней степени — развивается в 35% случаев стимуляции яичников и является «нормой», проходит самостоятельно, требует УЗИ-мониторинга, анализа крови, консервативного наблюдения
Тяжелой степени – требует госпитализации и парацентеза (отсасывание избыточного количества жидкости из брюшной полости)

1. УЗИ увеличенных яичников (до 6-7 cм), наличие свободной жидкости в брюшной полости
2. Парацентез при СГЯ под контролем УЗИ, увеличенные яичники — слева, игла вводится через влагалищный свод, около 2-х литров жидкости медленно аспирируется из брюшной полости

Почему развивается СГЯ?

Повышается проницаемость стенок капилляров и сосудов, жидкость из внутрисосудистого русла переходит во внесосудистое, свободное пространство.

Это приводит к риску тромбозов (сгущению крови) и накоплению избыточного количества жидкости в брюшной и плевральной полости.

Множество патологических механизмов вовлечены в развитие СГЯ, один из них – резкое повышение эндотелиального фактора роста (VEGF).

Профилактика СГЯ

Риск фактора по развитию СГЯ:

большое количество антральных фолликулов
высокий уровень АМГ крови
высокий уровень ЛГ, высокий уровень соотношения ЛГ/ФСГ
поликистозные яичники, синдром поликистозных яичников, которые включают в себя все перечисленные риски
тщательно подобранные дозы гонадотропинов и мониторинг в процессе стимуляции яичников
использование ГнРГ – агониста как триггера овуляции (вместо ХГЧ) в протоколах стимуляции с антогонистами ГнРГ
отложенное («coasting») на 1-3 дня введение триггера овуляции ХГЧ при развитии большого числа фолликулов и высоком уровне эстрадиола
использование меньших доз ХГЧ как триггера овуляции
остановка протокола после пункции яйцеклеток, их оплодотворение с последующим замораживанием эмбрионов и переносом в следующем цикле без стимуляции.

Профилактика Синдрома гиперстимуляции яичников с использованием ГнРГ-агониста в качестве триггера овуляции

Синдром гиперстимуляции яичников – осложнение, наблюдающееся при проведении протокола ЭКО
Тяжелые формы синдрома гиперстимуляции развиваются в 1-2% случаев
Наиболее часто развитие синдрома при поликистозных яичниках и синдроме поликистозных яичников
Профилактика синдрома возможна при использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции.

Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников могут включать в себя увеличенные яичники, значительное количество жидкости в брюшной полости, вздутие живота, абдоминальные боли, тошнота и рвота. Данное состояние очень тяжело переносится, поэтому репродуктологи, специалисты по лечению бесплодия, стараются сделать все возможное, чтобы избежать данного состояния.

В последние несколько лет появились данные об использовании ГнРГ-агониста как триггера овуляции, с целью профилактики гиперстимуляции в протоколах ЭКО с использованием ГнРГ-антагониста.

Почему введение препаратов ХГЧ иногда приводит к развитию синдрома гиперстимуляции?

Традиционные препараты ХГЧ как триггера овуляции вводятся за 36-38 часов до пункции фолликулов и иногда приводят к развитию синдрома гиперстимуляции, так как они задерживаются в организме некоторых пациентов до 10 дней
Введение триггера овуляции (ХГЧ) позволяет получить зрелые яйцеклетки, которые могут быть оплодотворены в ЭКО
Проблема некоторых пациентов заключается в том, что не смотря на очень высокую эффективность ХГЧ как триггера овуляции и созревания яйцеклеток в фолликулах, препарат задерживается в организме данных пациентов (особенно пациенты с поликистозными яичниками) 10 дней и более и продолжает поддерживать выработку гормонов в яичниках.

Как препараты ГнРГ-агониста как триггера овуляции снижает гиперстимуляцию?

При исключении введения ХГЧ мы полностью исключаем тяжелое развитие синдрома гиперстимуляции яичников
При проведение протокола стимуляции с ГнРГ-антагонистом в программе ЭКО, не происходит десенситизации «down – regulation» гипофиза пациентки
Без десенситизации «down – regulation» подъем пика выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ) может быть осуществлен путем введения препарата ГнРГ-агониста
Это позволяет использовать препараты ГнРГ-агонистов как триггера овуляции вместо препаратов ХГЧ
Нет введения препарата ХГЧ – нет гиперстимуляции яичников.

Особенности протоколов ЭКО с использованием ГнРГ-агонистов в качестве триггера овуляции

Препараты ГнРГ-агонистов могут эффективно стимулировать подъем ЛГ, необходимый для окончательного созревания яйцеклеток
Проблема в прошлом заключалась в том, что после введения данных препаратов получались зрелые яйцеклетки, но процент наступления беременности был ниже, чем при введении стандартной дозы ХГЧ
Усилия последних лет позволили добиться одинаковых результатов наступления беременности
Основная проблема связанная с низким уровнем наступления беременности и высокой частотой самопроизвольных выкидышей при введении ГнРГ-агониста как триггера овуляции заключается в недостаточном уровне гормонов в лютеиновой фазе цикла ЭКО
Адекватная поддержка лютеиновой фазы эстрогенными и прогестероновыми препаратами позволяет добиться превосходных результатов в данном протоколе ЭКО, исключая развитие (или значительно снижая) синдром гиперстимуляции яичников.

Лютеиновая фаза — II фаза менструального цикла, начинается с овуляции до следующего менструального периода или до наступления беременности.

Введение ГнРГ-агониста с целью финального созревания яйцеклеток, приводит к пику выделения ЛГ и ФСГ гипофизом, соответственно, значительно снижая продукцию эстрогена и прогестерона в яичниках женщины в лютеиновой фазе менструального цикла (после пункции яйцеклеток и переноса эмбрионов).

Поэтому адекватная поддержка лютеиновой фазы препаратами эстрогенов и прогестерона позволяет добиться высоких шансов наступления беременности.

Детали протокола ГнРГ-агониста-триггера овуляции

Проводится стандартный ГнРг-антагонист протоколы стимуляции яичников, вместо препарата ХГЧ как триггера овуляции, используется ГнРГ-агонист (Декапептил, Дифереллин)
На следующий день определяется уровень ЛГ и прогестерона крови
Уровень ЛГ и прогестерона позволяют определить адекватность ответа на введение ГнРГ-агониста
1-5% случаев имеют неадекватный ответ на введение данного триггера
В таких случаях принимаются дополнительные меры (+1000-1500 ЕД препаратов ХГЧ).

Особенности поддержки лютеиновой фазы при использовании ГнРГ-агониста-триггера овуляции

Высокие дозы препаратов эстрогенов и прогестерона назначаются на следующий день после трансвагинальной пункции
Уровень Е2 и Pg регулярно определяются во время лютеиновой фазы и в ранние сроки беременности для адекватной гормональной поддержки
Данный вид протокола приводит к значительному снижению (или отсутствию) синдрома гиперстимуляции яичников и высокому уровню наступления беременности.

Поддержка лютеиновой фазы

Эстрогены и прогестерон назначаются на следующий день после пункции фолликулов.
Доза препаратов должна быть адекватной, чтобы обеспечить рецептивность эндометрия в отсутствии введения ХГЧ-препаратов, стимулирующих яичники.
Уровень эстрадиола должен быть 200 pg/ml и прогестерона 30 ng/ml.
Мониторинг эстрадиола и прогестерона крови на 3-7 день после пункции и затем еженедельно до 10-11 недель беременности.
Гормональная поддержка постоянно снижается, начиная с 10-11 недель беременности.

Кому рекомендуется вводить ГнРГ-агонист-триггер?

Данный вид протокола назначается группе пациентов с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников:

– Поликистоз яичников, синдром поликистозных яичников
– Высокий уровень АМН
– Большое количество антральных фолликулов по УЗИ
– Развитие гиперстимуляции яичников при стимуляции в прошлом
– Выраженная гиперстимуляция, большое количество развивающихся
фолликулов, высокий уровень эстрадиола при проведении ГнРГ-антагониста-протокола ЭКО в данный момент
– Доноры яйцеклеток

Недостатки ГнРГ-агониста как триггера

Только один путь препятствует развитию синдрома гиперстимуляции – введение ГнРГ-агониста без использования ХГЧ.

Записаться на прием к акушеру-гинекологу, репродуктологу вы можете по телефону 8 (831) 411-11-20

Clomiphene

Этот документ, предоставленный Lexicomp ® , содержит всю необходимую информацию о препарате, включая показания, способ применения, побочные эффекты и случаи, при которых необходимо связаться с вашим поставщиком медицинских услуг.

Торговые наименования: США

Торговые наименования: Канада

Для чего используется этот лекарственный препарат?

Применяется для повышения шанса беременности.
Данный лекарственный препарат можно применять и по другим показаниям. Проконсультируйтесь с врачом.

Что необходимо сообщить врачу ПЕРЕД приемом данного препарата?

Если у вас аллергия на данный препарат, любые его составляющие, другие препараты, продукты питания или вещества. Сообщите врачу о вашей аллергии и о том, как она проявлялась.
Если у вас когда-либо были нарушения функции печени.
Если у Вас имеются любые из перечисленных ниже заболеваний: заболевание надпочечников, опухоль головного мозга, заболевание гипофиза или щитовидной железы.
Если у Вас имеется любое из перечисленных нарушений состояния здоровья: Эндометриоз, рак эндометрия, увеличение яичников или кисты яичников, высокий уровень пролактина в крови или низкий уровень эстрогена в крови.
Если Ваши яичники больше не вырабатывают яйцеклетки (первичная недостаточность функции яичников).
Если у вас необъяснимое вагинальное кровотечение.
Если вы беременны или можете забеременеть. Не принимайте данный препарат во время беременности.

Данный список лекарств и заболеваний, которые могут неблагоприятно сочетаться с приемом данного препарата, не является исчерпывающим.

Расскажите своему врачу и фармацевту о всех лекарственных препаратах, которые вы принимаете (как рецептурных, так и безрецептурных, натуральных препаратах и витаминах), а также о своих проблемах со здоровьем. Вам необходимо удостовериться, что прием данного препарата безопасен при ваших заболеваниях и в сочетании с другими лекарственными препаратами, которые вы уже принимаете. Не начинайте и не прекращайте прием какого-либо лекарственного препарата, а также не меняйте дозировку без согласования с врачом.

Что мне необходимо знать или делать, пока я принимаю данный препарат?

Сообщите всем обслуживающим Вас медицинским работникам о том, что Вы принимаете этот препарат. Это врачи, медсестры, фармацевты и стоматологи.
Выполняйте анализы крови в соответствии с указаниями врача. Проконсультируйтесь с лечащим врачом.
При применении данного лекарственного препарата наблюдался высокий уровень триглицеридов. Если у вас ранее наблюдался высокий уровень триглицеридов, проконсультируйтесь с врачом.
Для того чтобы увеличить возможность наступления беременности, проконсультируйтесь с врачом о самом удачном времени для вступления в половой акт во время приема данного препарата.
Этот препарат может увеличить вероятность возникновения многоплодной беременности.
Данный лекарственный препарат может увеличивать риск трубной внематочной беременности. Иногда это может быть смертельно опасными. Проконсультируйтесь с врачом.
Если у Вас не было овуляции и не наступила беременность после 3 кусов данного препарата, прекратите его прием. Проконсультируйтесь с врачом.
У некоторых людей, которые получали лечение в течение длительного времени для повышения вероятности беременности, в редких случаях развивался рак яичников. Неизвестно, приводило ли лечение к данным случаям возникновения рака яичников. При наличии вопросов проконсультируйтесь с врачом.
Перед началом приема данного препарата Вы пройдете тест на беременность, чтобы подтвердить, что Вы НЕ беременны. Если Вы забеременеете в период приема данного препарата, немедленно свяжитесь со своим врачом.
Сообщите врачу, если вы кормите грудью. Необходимо проконсультироваться, не представляет ли препарат какого-либо риска для ребенка.

О каких побочных эффектах мне следует немедленно сообщать лечащему врачу?

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. В редких случаях у некоторых пациентов прием данного препарата может повлечь серьезные, а иногда и смертельно опасные побочные эффекты. Немедленно свяжитесь с лечащим врачом или обратитесь за медицинской помощью, если у вас присутствуют следующие признаки или симптомы, которые могут быть связаны с серьезными побочными эффектами:

Признаки аллергической реакции, такие как сыпь, крапивница, зуд, покрасневшая и отечная кожа с волдырями или шелушением, возможно в сочетании с лихорадкой, свистящее или хрипящее дыхание, стеснение в груди или горле, затрудненное дыхание, глотание или речь, необычная хриплость, отечность в области рта, лица, губ, языка или горла.
Признаки проблем с поджелудочной железой (панкреатита), такие как сильные боли в животе, сильные боли в спине, серьезное расстройство желудка и рвота.
Сильное головокружение или обморок.
Воспаление, ощущение тепла, онемение, изменение цвета или боль в ноге или руке.
Иногда могут возникнуть нарушения зрения, такие как нечеткое зрение или появление «мушек» или мигание перед глазами. Эти симптомы могут ухудшаться при ярком освещении. Вероятность их возникновения, повышается с увеличением дозы или длительности приема лекарственного препарата. После прекращения приема лекарства зрение обычно нормализуется. Данные нарушения могут быть длительными и сохраняться даже после прекращения приема препарата. Будьте осторожны за рулем или при выполнении других работ, требующих хорошего зрения. При возникновении любого нарушения зрения немедленно свяжитесь с врачом.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) является очень тяжелым побочным эффектом и может возникать у некоторых людей, которые принимают данный лекарственный препарат. При возникновении сильной боли в животе, вздутии живота; при очень сильной тошноте, рвоте или диарее; выраженном увеличении массы тела; одышке или изменении количества выделяемой мочи немедленно свяжитесь с врачом.

Каковы некоторые другие побочные эффекты данного лекарственного препарата?

Любое лекарство может иметь побочные эффекты. Однако у многих людей побочные эффекты либо незначительные, либо вообще отсутствуют. Свяжитесь с лечащим врачом или обратитесь за медицинской помощью, если эти или любые другие побочные эффекты вас беспокоят или не проходят:

Данный список возможных побочных эффектов не является исчерпывающим. Если у вас возникли вопросы касательно побочных эффектов, свяжитесь со своим врачом. Проконсультируйтесь с врачом относительно побочных эффектов.

Вы можете сообщить о развитии побочных эффектов в национальное управление здравоохранения.

Как лучше всего принимать этот лекарственный препарат?

Применяйте данный препарат в соответствии с предписаниями врача. Прочитайте всю предоставленную Вам информацию. Строго следуйте всем инструкциям.

Придерживайтесь указаний врача относительно режима приема данного препарата. Не принимайте более предписанной дозы.

Что делать в случае пропуска приема дозы лекарственного препарата?

За дальнейшими указаниями обратитесь к врачу.

Как мне хранить и (или) выбросить этот лекарственный препарат?

Хранить при комнатной температуре в сухом месте. Не хранить в ванной.
Не подвергайте воздействию тепла и света.
Храните все лекарственные препараты в безопасном месте. Храните все лекарственные препараты в месте, недоступном для детей и домашних животных.
Утилизируйте неиспользованные лекарственные препараты или препараты с истекшим сроком годности. Не выливайте в туалет или канализацию без соответствующих указаний. Если у вас есть вопросы относительно утилизации лекарственных препаратов, проконсультируйтесь с фармацевтом. В вашем регионе могут действовать программы утилизации лекарственных препаратов.

Общие сведения о лекарственных препаратах

Если состояние вашего здоровья не улучшается или даже ухудшается, обратитесь к врачу.
Не следует давать кому-либо свое лекарство и принимать чужие лекарства.
К некоторым лекарственным препаратам могут прилагаться другие информационные листки для пациента. Если у Вас есть вопросы, касающиеся данного лекарственного препарата, проконсультируйтесь с врачом, медсестрой, фармацевтом или другим работником здравоохранения.
К некоторым лекарственным препаратам могут прилагаться другие информационные листки для пациента. Уточните у фармацевта. Если у Вас есть вопросы, касающиеся данного лекарственного препарата, проконсультируйтесь с врачом, медсестрой, фармацевтом или другим работником здравоохранения.
Если вы считаете, что произошла передозировка препарата, немедленно позвоните в токсикологический центр или обратитесь за медицинской помощью. Будьте готовы сообщить или показать, какой препарат вы приняли, в каком количестве и когда это произошло.

Использование информации потребителем и ограничение ответственности

Авторское право

Читайте также: