Синдром внезапной детской смерти

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 21.12.2024

Синдром внезапной детской смерти – внезапная и неожиданная смерть младенца или ребенка в возрасте от 2 недель до 1 года, при которой исследование места смерти, тщательное посмертное обследование и изучение клинического анамнеза не выявляет причину.

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) является наиболее распространенной причиной смерти младенцев в возрасте от 2 недель до 1 года и составляет 35–55% всех случаев смерти в этой возрастной группе. Частота возникновения синдрома внезапной детской смерти 0,5/1000 родившихся в США; есть расовые и этнические различия (средний риск синдрома внезапной детской смерти для детей афроамериканцев и индейцев выше вдвое). Пик заболеваемости находится между 2-м и 4-м месяцами жизни. Почти все случаи синдрома внезапной детской смерти происходят, когда считается, что ребенок спит.

Этиология СВДС

Причина синдрома внезапной детской смерти неизвестна, хотя это скорее всего результат дисфункции механизмов нейрорегуляции кардиореспираторного контроля. Дисфункция может быть прерывистой или преходящей, а также вовлекать несколько механизмов. Факторы, которые могут быть вовлечены следующие: нарушенный механизм пробуждения ото сна, невозможность обнаружить повышенную концентрацию CO2 в крови или проводимости сердца, которая приводит к аритмии.

Менее 5% детей с синдромом внезапной детской смерти имеют эпизоды длительных апноэ перед смертью, так что взаимосвязь между группами с синдромом внезапной детской смертии младенцев с рецидивирующим длительным апноэ очень мала.

Факторы риска синдрома внезапной детской смерти

Определенная связь между положением на животе во время сна и повышенным риском синдрома внезапной детской смерти была четко прослежена.

Другие факторы риска ( Факторы риска синдрома внезапной детской смерти Факторы риска синдрома внезапной детской смерти ) включают старые или небезопасные колыбели, мягкие постели (например, из овечьей шерсти), водяные матрацы, сон в одной постели Сон у младенцев и детей с родителем/опекуном, курение в доме и высокая температура окружаюзей среды. Братья и сестры детей, которые умерли от синдрома внезапной детской смерти, имеют в 5 раз больший риск умереть от синдрома внезапной детской смерти, однако не ясно, связано ли это с генетическими факторами и окружающей средой (в том числе, с возможным насилием со стороны членов семьи пострадавшего ребенка).

Многие факторы риска синдрома внезапной детской смерти также применимы к случаям смерти детей не вследствие СВДС.

Диагностика СВДС

Исключение других причин путем аутопсии

Диагноз синдрома внезапной детской смерти хотя и является в значительной степени исключением, не может быть поставлен без надлежащего вскрытия трупа, для исключения других причины внезапной, неожиданной смерти (например, внутричерепное кровоизлияние, менингит, миокардит). Вскрытие может потребоваться во многих случаях. Кроме того, ухаживающие лица (в том числе и социальные работники) должны четко оценить вероятность удушения младенцев или нанесения им неслучайной травмы (см. Обзор жестокого обращения с детьми Обзор жестокого обращения с детьми (Overview of Child Maltreatment) Жестокое обращение с детьми – это социально неприемлемое поведение по отношению к ребенку со значительным риском причинения ему физического или психологического вреда. Выделяют четыре типа жестокого. Прочитайте дополнительные сведения

Лечение СВДС

Родители, которые потеряли ребенка по причине синдрома внезапной детской смерти, как правило, убиты горем, так как не были готовы к трагедии. Так как причина смерти ребенка не может быть окончательно установлена, они обычно несут чрезмерное чувство вины, которое может усугубляться при расследовании, проводимом полицией, социальными работниками и другими людьми. Члены семьи нуждаются в поддержке не только в дни сразу после смерти ребенка, но, по крайней мере, в течение нескольких месяцев. Такая поддержка включает, по возможности, немедленный визит с целью изучить обстоятельства, при которых произошел синдром внезапной детской смерти, а также информирование и обсуждение с родителями причины смерти.

Профилактика СВДС

Американская академия педиатрии (AAP) (см. SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Expansion of Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment) рекомендует укладывать спать детей на спине (см. мероприятия по обеспечению безопасного сна [the Safe to Sleep ® campaign]), если другие медицинские показания этому не противоречат. Расположение во время сна на боку или с подпоркой ребенка слишком нестабильно. Частота синдрома внезапной детской смерти увеличивается при перегреве (например из-за одежды, одеяла, повышенной температуры в помещении) и в холодную погоду. Таким образом, необходимо приложить все усилия, чтобы избежать чрезмерно горячей или слишком холодной окружающей среды, не укутывать младенца и удалить из кроватки домашних животных, мягкие постельные принадлежности, такие как овчина, подушки, мягкие игрушки и стеганые одеяла. Пустышки могут быть полезны, потому что они помогают открыть дыхательные пути. Родители/лица, осуществляющие уход, не должны укладывать ребенка спать в своей собственной постели.

Чтобы предотвратить появление плоских участков на голове ребенка, младенцы должны проводить некоторое время на животе во время бодрствования и когда кто-то наблюдает за ними. Чтобы помочь ребенку поворачивать голову, родители должны каждую неделю менять положение, в котором ребенок находится в кроватке, не оставлять ребенка надолго в автомобильных сиденьях, переносках и детских креслах-качалках.

Матери должны воздержаться от курения во время беременности, дети не должны подвергаться воздействию дыма. Грудное вскармливание рекомендуется для предотвращения инфекций.

Нет доказательств, что домашние мониторы апноэ снижают частоту синдрома внезапной детской смерти, и, следовательно, они не рекомендуются для профилактики.

Ключевые моменты

Конкретные причины, в том числе жестокое обращение с детьми, должны быть исключены при клинической оценке и вскрытии.

Этиология неясна, хотя был выявлен ряд факторов риска.

Наиболее важные изменяемые факторы риска включают положение сна: сон в положении на животе, недопущение сна ребенка вместе с родителем/воспитателем в одной кровати, сон на очень мягкой поверхности или с отдельными мягкими постельными принадлежностями.

Эпизоды апноэ и краткие, разрешенные, необъяснимые события (BRUE) не являются факторами риска.

Дополнительная информация

Ниже следуют некоторые англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

Американский институт изучения СВДС: организация, предоставляющая информацию о причинах и способах профилактики СВДС и услуги по поддержке семьи

Safe to Sleep ® : информация для родителей и опекунов о безопасном сне для младенцев

Авторское право © 2022 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Синдром внезапной детской смерти (СВДС)

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) — худший кошмар каждого из родителей. Это может произойти неожиданно. Самое ужасное то, что наука не может сказать, почему это происходит. Итак, одна из немногих вещей, которые вы можете сделать, это вооружиться правильными знаниями об этом явлении.

Новоиспечённые родители делают всё возможное, чтобы сохранить здоровье своих детей. Но иногда ребёнок, который кажется совершенно здоровым, умирает без всякой видимой причины. Когда умирает малыш до 1 года — это синдром внезапной смерти младенца (СВСМ). Поскольку это состояние часто происходит во время сна, можно также услышать термин «смерть в колыбели». СВСМ определяется как внезапная смерть младенца младше 1 года, которая остаётся необъяснённой после тщательного расследования случаев, включая выполнение полного вскрытия, осмотр места смерти и обзор клинической истории.

Хотя многочисленные гипотезы были предложены в качестве патофизиологических механизмов, ответственных за СВДС, ни один из них не был доказан. Модель тройного риска, предложенная американскими специалистами, предполагает, что синдром внезапной смерти представляет собой пересечение факторов, в том числе следующих:

дефект в нервном контроле дыхательной или сердечной функции; критический период в развитии механизмов гомеостатического контроля (форма реагирования организма на условия существования); экзогенные внешние раздражители. смерть возникает при воздействии стрессовых факторов на малыша, имеющего недостаточно сформированные структурные и функциональные защитные механизмы.

Группы риска

Хотя синдром внезапной смерти может затронуть нормального здорового ребёнка, исследователи выявили несколько факторов, повышающих его риск:

у мальчиков больше шансов пострадать от СВДС, чем у девочек; младенцы, достигшие возраста 2 — 4 месяца;младенцы, чьи родные братья или кузены умерли от СВДС; младенцы, родившиеся у курящей матери.младенцы подвергаются более высокой вероятности СВДС, если их мать сталкивается с некоторыми из следующих факторов: была оказана неадекватная дородовая помощь; слабое прибавление массы тела при беременности; плацентарные аномалии;наличие медицинской истории инфекций мочевых путей или ЗППП; курения или наркотическая зависимость во время или после беременности;снижение роста и массы тела после рождения; многоплодную беременность;у младенца кандидозный стоматит, пневмония, срыгивания, ГЭР, тахипноэ, тахикардия и цианоз; нежелательная беременность;недостаточный дородовой уход или его отсутствие; позднее прибытие в медицинское учреждение для родов или роды вне больницы; ребёнок не наблюдается у педиатра, нет иммунизации;употребление алкоголя или других наркотиков во время и после беременности; девиантные методы кормления; предшествующие необъяснимые медицинские расстройства (например, судороги);предшествующие эпизоды апноэ.анемия.

Профилактика

Несмотря на то что не существует гарантированных способов профилактики СВДС, родители должны принять несколько защитных мер для снижения риска неожиданного инцидента.

1. Положите ребёнка спать на спину: у ребёнка больше риска для СВДС, когда он спит на боку или на животе. Во время такого положения лицо младенца сильно упирается в матрас, и он не может свободно дышать; удостоверьтесь, что голова ребёнка раскрыта, и лучше положить спящего ребёнка на спину. Это помогает ему дышать более комфортно.

2. Храните детскую кроватку в чистоте и порядке: не оставляйте мягкие игрушки или подушки в кроватке ребёнка, так как это мешает его дыханию, когда лицо младенца прижато этими предметами.

3. Избегайте перегрева ребёнка: целесообразно использовать мешок для сна или лёгкие одеяла, чтобы ребёнок был в тепле; не используйте никаких дополнительных покрытий и не закрывайте лицо ребёнка, когда он спит; при покрытии младенца пушистыми одеялами, так как ребёнок делает много бессознательных движений, и одеяло может задушить его; выбирайте одеяла небольшого размера и прикладывайте их к подножию матраса, чтобы оно прикрывало плечи ребёнка; пеленание или обёртывание младенца пушистыми и толстыми покрытиями заставляет его чувствовать себя некомфортно и затрудняет дыхание; перегретый ребёнок испытывает беспокойство и не может переносить высокую температуру тела в течение длительного промежутка времени.

4. Очень полезно грудное вскармливание: грудное вскармливание повышает иммунитет ребёнка и защищает его от инфекций дыхательных путей; целесообразно кормить ребёнка грудью в течение как минимум шести месяцев, что эффективно снижает риск СВДС.

5. Предложение соски: сосание соски во время сна эффективно устраняет риски СВДС; но если младенца не интересует соска, не стоит принуждать его; положите соску в рот ребёнка до сна. Но не вкладывайте её в рот после того, как он заснёт; держите соску чистой для предотвращения попадания вредных микробов в организм младенца.

6. Не курите вокруг младенца: должны отказаться от своей зависимости до и после рождения своего ребёнка; пассивное курение часто приводит к удушью младенца; младенцы, рождённые от курящих матерей, подвергаются большему риску СВСМ.

7. Обеспечьте сон ребёнка на твёрдой поверхности: всегда кладите ребёнка спать на твёрдую поверхность; не кладите ребёнка на диван, между подушками; когда ребёнок засыпает в переноске, попробуйте как можно скорее положить его на твёрдый матрас.

8. Дородовой уход: ранняя и регулярная перинатальная помощь эффективно помогает снизить риск СВДС; следуйте сбалансированной диете; матери необходимо проходить частые медицинские осмотры в течение всего периода беременности. Это обеспечит в раннюю диагностику любых аномалий растущего плода. Патологии мозга часто приводят к СВДС; регулярный медицинский осмотр также снижает риск преждевременных родов или низкой массы тела при рождении.

9. Регулярный осмотр педиатра и иммунизация: когда ребёнок выглядит больным или страдает от нарушений дыхания, немедленно обратитесь к врачу; необходимо вакцинировать ребёнка согласно графику. Иммунизация защищает его от опасных для жизни заболеваний; исследования показывают, что вакцинация ребёнка в указанные сроки снижает риск СВДС; если у ребёнка возникнет апноэ, немедленно отвезите его к врачу. Врач изучает нарушения здоровья и принимает необходимые процедуры лечения.

Заключение

Снижение риска СВДС предполагает внимание к деталям. Несмотря на то что синдром внезапной смерти у детей редок, родители должны сделать всё от них зависящее, чтобы не допустить этого.

Синдром внезапной младенческой смерти


Синдром внезапной младенческой смерти (СВМС)

Синдром внезапной младенческой смерти - это внезапная смерть ребенка грудного возраста, при которой нет клинического и патологоанатомического её объяснения. Известно, что этот синдром чаще поражает мальчиков, самым опасным для развития синдрома считается возраст 2-4 месяца. Чаще всего внезапная смерть младенцев наступает в осенние или зимние месяцы года.

  • Создание оптимальных условий для сна:ребенок должен спать на плотном матрасике, без подушки в одной комнате с родителями, но в отдельной кроватке.
  • Избегать воздействия на ребенка резких запахов (табака, алкоголя, парфюмерии), звуков и световых раздражителей, прежде всего во время сна, в том числе и дневного. Часто в ответ на неприятный запах у детей возникает урежение или остановка дыхательных движений, тахикардия.
  • Не допускать курения в квартире, где проживает маленький ребенок. Дети курящих матерей в 5 раз чаще подвержены риску внезапной смерти.
  • Соблюдение температурного режима в детской комнате. Оптимальная температура воздуха + 20 + 22 С. В комнате, где спит ребенок температура воздуха должна быть комфортной для взрослого человека одетого в рубашку с коротким рукавом. Если кожа между лопаток ребенка теплая, но не вспотевшая, то ему комфортно.
  • Во время сна ребенок должен быть укрыт легким одеялом до уровня плеч, которое должно быть легким. Ватное одеяло способно своим весом придавить ребенка или стать причиной удушья.
  • Во время сна ребенок должен лежать на спине. В положении на животе грудная клетка прижата к твердому матрасу, который ограничивает дыхательные движения и способствует сужению дыхательных путей. В такой ситуации снижается снабжение крови кислородом, от которого в первую очередь страдает головной мозг, следовательно, нарушается регуляция дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Так же когда ребенок спит на животе, он может уткнуться носиком в матрас или подушку и перекрыть дыхательные пути.
  • Использование мягких перин и одеял так же способствует перегреванию ребенка.
  • Тугое пеленание сковывает движения ребенка, ограничивает подвижность грудной клетки и дыхательных движений, поэтому давно признано вредным и опасным в свете развития СВДС.
  • На ребенка рекомендуется одевать вязанные колючие шерстяные носки, которые раздражая рефлексогенные зоны, будут профилактироватьостановку дыханияу младенца
  • Лучшая профилактика СВДС – грудное вскармливание ребенка. Грудное молоко защищает от всех болезней, а физические усилия, которые малыш затрачивает на добывание пищи, укрепляют и развивают его дыхательную систему. Дети на раннем искусственном вскармливании имеют повышенный риск умереть от внезапной смерти
  • Проводимые регулярно занятия массажем и гимнастикой способствуют обогащению кровикислородом, улучшают обменные процессы, стимулируют развитие коры головного мозга, сводя к нулю опасность развития СВДС.

Правила оказания неотложной помощи при апноэ и Синдроме внезапной смерти (для родителей)

Каждая мать должна владеть способами реанимации: закрытого массажа сердца и дыхания «рот в рот», чтобы вернуть жизнь младенцу, внезапно переставшему дышать.

Синдром внезапной детской смерти: как снизить риски

Синдром внезапной детской смерти: как снизить риски

По данным Испанской ассоциации педиатров, синдром внезапной детской смерти (СВДС), основная причина смерти детей в возрасте до одного года, поражает одного из 1.000 младенцев в Испании.

Это определяет Внезапная детская смерть как «неожиданная и внезапная смерть младенца в возрасте до одного года, наступившая, по-видимому, во сне и оставшаяся необъяснимой после тщательного патологоанатомического исследования».

Недавно австралийские ученые опубликовали исследование en eBioMedicine de The Lancet в котором они сообщают, что идентифицировали молекулу, которая, если она будет обнаружена на низком уровне в мозгу, может быть связана с отказом в вегетативной нервной системе.

По мнению исследователей, этот сбой в вегетативной нервной системе снижает способность ребенка просыпаться или реагировать на внешние раздражители, такие как чрезмерное тепло или затрудненное дыхание, вызванное чем-то, например, одеялом или мягкой игрушкой, закрывающей его лицо.

«Если ребенок сталкивается с опасной для жизни ситуацией, например, затрудненным дыханием во сне, он становится активным и плачет. Наше исследование показывает, что у некоторых младенцев нет надежной реакции активации».

«Обычно, — объясняет доктор Кармел Харрингтон, исследователь сна из Детской больницы Вестемада, — если ребенок сталкивается с опасной для жизни ситуацией, например, с затрудненным дыханием во время сна из-за лежания на животе, он активизируется и плачет. Наше исследование показывает, что у некоторых младенцев нет надежной реакции активации».

Доктор Харрингтон говорит, что они определили «первый маркер уязвимости перед смертью», но также подчеркивает важность дальнейших исследований, чтобы определить, может ли рутинный скрининг крови у новорожденных помочь предотвратить смертность от СВДС в будущем.

Рекомендации по снижению риска внезапной детской смерти

Причины синдрома внезапной детской смерти неизвестны, но известны некоторые методы, снижающие риск.

  • Поставьте кроватку в комнате родителей.
  • Избегайте незакрепленных предметов в кроватке (таких как простыни, одеяла, одеяла, игрушки, мягкие игрушки или подушки).
  • Положите ребенка на спину.
  • Не переодевайте малыша и избегайте высоких температур в спальне.
  • Используйте твердый матрас (не слишком мягкий).

Факторами риска считаются курение, употребление наркотиков, ожирение или анемия матери, недоношенность и низкий вес при рождении, многоплодная беременность и семейный анамнез.

Женщины рядом с тобой

Если вам нужна дополнительная информация или вы хотите задать какие-либо вопросы, не стесняйтесь обращаться к нам:

Синдром внезапной детской смерти

СДВС (по МКБ-10 - R95) встречается в период от 2 недель до 1 года. Согласно статистике 90 процентов смертей приходится от полугода, пик - 1- 4 месяца. Установить причину врачам зачастую не удается. Поэтому патология и получила название “смерть в колыбели”.

Синдром внезапной детской смерти

Содержание статьи

Гипотезы СДВС

Этиология данного синдрома не выяснена. Существуют лишь предрасполагающие факторы, при сочетании которых возможен летальный исход:

  • нарушенный механизм пробуждения;
  • отсутствие возможности определить концентрацию СО2 в крови;
  • аритмии, возникающие в результате нарушенной проводимости сердца.

Синдром внезапной смерти младенцев не вызывается одной причиной. Существует так называемая модель тройного риска. Это значит, что у грудничка должно совпасть одновременно сразу три причины:

  1. уязвимость (неявный дефект, чаще всего ЦНС);
  2. критический период развития, который выводит из строя работу систем;
  3. факторы стресса, которые младенец не может преодолеть из-за первых двух.

В некоторых случаях причинами могут быть патологии в период беременности, проблемы со здоровьем у будущей мамы, осложнения в процессе родов.

Мнение специалистов

Специалисты выделяют основной ряд причин, которые могут спровоцировать синдром мгновенной смерти новорожденных:

  • неправильное положение ребенка во сне. Чаще всего мамочки укладывают малыша на спину или на бок. В случае срыгивания высок риск аспирации;
  • чрезмерно тугое пеленание, способное привести к асфиксии;
  • переохлаждение, перегрев;
  • пренебрежение уборкой, использование моющих средств, содержащих отдушки.

СДВС наступает по невыясненной этиологии. При опасениях желательно проконсультироваться с нашими врачами. Они подробно расскажут о данной патологии, скорректируют режим дня младенца, будут на связи в любое время суток.

Патологии при беременности, приводящие к СДВС

СВСМ может возникнуть в результате серьезных заболеваний у будущей мамы в период беременности (новообразования, поражения эндокринной системы, инфекции). Нередко вредные привычки женщины в период вынашивания могут стать пусковым механизмом к патологии.

Если будущая мама отказывалась от медицинской помощи в беременность, мало отдыхала, испытывала стрессы, все это может спровоцировать синдром внезапной смерти малыша.

Факторы младенческой смерти

Еще одними факторами, предрасполагающими к синдрому мгновенной смерти являются:

  • желтуха;
  • генетические дефекты;
  • продолжительный безводный период;
  • неблагоприятный семейный анамнез;
  • сонный паралич мышц;
  • слишком глубокий сон;
  • остановка дыхания;
  • осложненные, длительные роды.

Важно! При вскрытии у некоторых малышей обнаруживали проблемы с выработкой триптофана, серотонина. Они влияют на работу вегетативной нервной системы. А она в свою очередь отвечает за сердцебиение, дыхание.

Клиническая картина патологии

Внезапная младенческая смерть не имеет симптомов. Она развивается на фоне общего благополучия, преимущественно в ночное время. Иногда этому состоянию предшествует непродолжительная остановка дыхания. Если у грудничка зафиксированы патологии, под СДВС летальный исход не попадает.

Важность прохождения медосмотров как профилактика патологии

Предугадать, что станет причиной внезапной смерти невозможно. В группе риска находятся дети до 6 месяцев. Поэтому врачами не рекомендуется пропускать профилактические осмотры. Детям с врожденными патологиями, родившихся в условиях асфиксии требуется пристальное наблюдение родителей и специалистов. При появлений признаков удушья следует сразу же обратиться к врачам.

Первая помощь

Порой при синдроме ребенка достаточно разбудить, потормошить. Для этого нужно наблюдать за движениями грудной клетки. Так как приступы случаются в ночное время - это значительно затрудняет своевременное оказание первой помощи. Для профилактики и в помощь родителям компании разработали специальный датчик. Он крепится на памперсы. Отслеживает дыхательные движения ребенка. При патологии датчик издает звуковые сигналы. Вибрируя устройство будит малыша в период остановки дыхания. Второй сигнал подается родителям.

Если у ребенка остановилось дыхание взрослые обязаны провести ряд мероприятий (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца) и сразу же позвонить в скорую. Сотрудники неотложной помощи по телефону расскажут подробно о том, как проводить реанимационные действия и будут на связи до момента прибытия бригады.

В случае своевременного обнаружения патологии ребенка удается спасти без врачебного вмешательства.

Важно! При остановке дыхания самыми важными являются первые 4 минуты. По прошествию этого времени и отсутствию помощи, наступают необратимые последствия в органах, тканях, приводящие к летальному исходу.

Профилактика патологии

Профилактических специфических мер профилактики нет. Существуют неспецифические меры:

  • уделить максимум внимания здоровью беременной мамы;
  • проходить регулярно профилактические осмотры согласно установленному графику у педиатра и иных специалистов;
  • прислушиваться к рекомендациям врачей и с точностью их соблюдения;
  • контролировать сон ребенка;
  • не укладывать в детскую кроватку лишние предметы в виде пеленок, мягких игрушек, подушек и пр;
  • проветривать помещение;
  • не оставлять малыша спать на животе.

Частые вопросы

СВС не является заболеванием. Это синдром, этиологию которого установить не возможно. Можно только предполагать в результате чего умер младенец. СДВС - внезапная смерть новорожденного без причины.

Понятие СДВС подразумевает внезапную смерть без явной причины. Возникает в возрасте нескольких недель до года. Пик смертности приходится на 6 месяцев.

Диагноз при неожиданной гибели младенца ставится только посмертно по результатам вскрытия. Почему это происходит не известно. Считается, что есть ряд факторов, способных спровоцировать патологию.

Причинами могут быть недостаток кислорода, пассивное курение грудничка, патология развития мозжечка, генетические отклонения.

Заключение эксперта

СВС называется синдромом внезапной смерти. Встречается у детей первого года жизни. Причин появления патологии нет, врачи могут выдвинуть лишь гипотезы. Лечение отсутствует. Специфических мер профилактики нет. Бояться патологии будущим мамочкам не стоит. Важно отказаться от вредных привычек во время беременности. После родов не пропускать профилактические осмотры у специалистов.

Читайте также: