Солитарный полип носа, пазухи - лучевая диагностика

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 05.11.2024

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Полипоз носа/пазух (ПНП)

2. Синонимы:
• Хронический риносинуситс полипозом (ХРСсП)
• Полипоз носа; гипертрофический полипоидный риносинусит

3. Определения:
• Ненеопластический воспалительный отек слизистой оболочки носа/пазух с формированием «полипов»
• ПНП: общий термин для большинства неспецифических случаев
• Меньшая часть специфических форм ХРСсП классифицируется отдельно

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидные объемные образования в полости носа и околоносовых пазухах, перемежающиеся с хроническим воспалительным отделяемым
• Локализация:
о В основном рядом с наружной стенкой носа (возле среднего носового хода), крышей полости носа, решетчатой костью
о Часто поражается средняя носовая раковина, а нижняя остается интактной:
- Что может отражать отличия в экспрессии белков-рецепторов VCAM1 и CysLT1R в носовых раковинах
о Передние > задние отделы полости носа/пазух
о Вовлечение полости носа и околоносовых пазух (ретенционные кисты преимущественно локализуются в пазухах)
о Обычно множественное и двухстороннее; редко одностороннее
• Размер:
о Варьирует; до нескольких сантиметров
• Морфология:
о Полиповидная, бугристая

(Слева) При корональной «костной» КТ у девочки 14 лет с муковисцидозом (МВ) определяются типичные признаки ПНП, в т.ч. снижение пневматизации ячеек решетчатой кости справа за счет полиповидного материала, распространяющегося также в полость носа, и доброкачественное ремоделирование костей. Обратите внимание на большое мукоцеле решетчатой кости слева с распространением в орбиту и гипоплазию правой лобной пазухи.
(Справа)При аксиальной «костной» КТ у пациента с МВ визуализируется крупный полип в полости носа справа, связанный со средней носовой раковиной. Выраженная гипоплазия основных пазух часто наблюдается при МВ.

2. КТ при полипозе носа и пазух:
• КТ без КУ:
о Плотность соответствует слизи или мягким тканям:
- Гиперденсное содержимое: ↑ белка, ↓ воды или заселение грибами
• КТ с КУ:
о Контрастное усиление слизистой оболочки по периферии полипов:
- Нет контрастного усиления в центре (в отличие от опухоли)
• «Костная» КТ:
о Множественные полиповидные мягкотканные образования в полости носа и околоносовых пазухах
о Ремоделирование костей носа/пазух в тяжелых случаях:
- Возможно, с эрозиями костей
о Другие изменения:
- Ремоделирование решетчатой пазухи с отсутствием трабекул и выбуханием наружных стенок в глазницы
- Уровни «жидкость-газ» неспецифичны и свидетельствуют о суперинфекции или «запертой» жидкости
- Уменьшение бульбозной, костной, нижней части средних носовых раковин

3. МРТ при полипозе носа и пазух:
• Т1ВИ:
о «Свежая» слизь (богатая жидкостью) гипоинтенсивна
о Причудливое сочетание слоев с различным сигналом в носовой полости и пазухах:
- Из-за сочетания полипов и слизи различной давности
• Т2ВИ:
о «Свежая» слизь гиперинтенсивна
о Хроническая, уплотненная слизь может выглядеть гипоинтенсивной (имитирует газ)
• Т1ВИ С+:
о Контрастирование слизистой оболочки между полиповидными мягкотканными образованиями без усиления центральной части

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ без КУ в корональной плоскости
• Выбор протокола:
о МРТ в дополнение к КТ для оценки интраорбитального и интракраниального распространения, дифференциальной диагностики ПНП и новообразований

(Слева) При аксиальной КТ без КУ визуализируется большой полип, заполняющий полость носа справа, и выбухающий из правой ноздри. Обратите внимание на доброкачественное ремоделирование костей и смещение влево костной носовой перегородки. Уровни «жидкость-газ» с пузырьками газа в верхнечелюстных пазухах неспецифичны и могут быть обусловлены воспалительным компонентом при остром синусите.
(Справа) При аксиальной MPT Т2ВИ у пациента с тяжелым полипозом визуализируются множественные гиперинтенсивные полипы, заполняющие полость носа и внутренние отделы верхнечелюстных пазух.

в) Дифференциальная диагностика полипоза носа и пазух:

1. Аллергический грибковый синусит:
• Тяжелый хронический риносинусит с аллергическим ответом на грибы
• Эозинофильный муцин, содержащий неинвазивные гифы грибов
• Связан с полипозом носа/пазух; считается редким специфическим подтипом ПНП
• Множественное поражение пазух или пансинусит
• КТ: гиперденсный материал в центре пораженных пазух с гиподенсным «ободком»
• МРТ: гипоинтенсивный сигнал, особенно на Т2 ВИ

2. Муковисцидоз:
• Выраженная гипоплазия околоносовых пазух:
о Полезные предикторы: аплазия лобных пазух и гипоплазия основной пазухи
• ПНП

3. Ретенционная киста носа/пазух:
• Бессимптомное течение или синусит в анамнезе
• Патологический очаг в пазухах; полость носа относительно интактна
• Только на основании плотности/сигнала кисты сложно отличить от полипов:
о Плотность/интенсивность жидкости на КТ/МРТ; отсутствие центрального усиления

4. Солитарный полип носа/пазух:
• Одностороннее солитарное образование
• Пролабирует из пазухи через расширенную воронку в полость носа

5. Гранулематоз с полиангиитом:
• Мультисистемный гранулематоз с поражением легких и почек
• Мягкотканные узелки чаще всего обнаруживаются в перегородке, нижних носовых раковинах, наружной стенке носа
• Деструкция костей (перфорация перегородки): реже, чем ремоделирование

(Слева) При аксиальной МРТ Т2ВИ FS визуализируются гипоинтенсивные полипы, заполняющие решетчатые и основные пазухи и приводящие к их вздутию. На Т2 ВИ гипоинтенсивные полипы имитируют газ в пазухах.
(Справа) При сагиттальной МРТ Т1ВИ С+ у этого же пациента в полости носа визуализируются множественные полипы, накапливающие контраст. Полипы в основной пазухе характеризуются сигналом смешанной интенсивности. Обратите внимание на выраженное истончение кортикального слоя ската.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воспалительный отек нестабильной слизистой оболочки
о Формально патогенез ПНП не определен; главный фактор - хроническое персистирующее воспаление:
- Принципиальная гипотеза: аллергия и воспаление как причина нестабильности слизистой оболочки с пролиферацией эпителиальных клеток и изменениями морфологии
- Другие факторы риска:
Цитокины (IL-5, IL-10, HLA-G, колониестимулирующий фактор гранулоцитов и макрофагов, фактор некроза опухоли)
Механическое воздействие в области контакта между прилежащими слизистыми оболочками
Потенциальная роль: бактериальные биопленки
• Генетика:
о Причинных хромосомных нарушений не выявлено
о ↑ у пациентов с муковисцидозом (аутосомно-рецессивный тип)
• Сопутствующие патологические изменения:
о ХРС, аллергия, астма, первичная дискинезия ресничек, реакция на аспирин, муковисцидоз
о Полипоз и аллергический грибковый синусит (АГС) часто встречаются совместно (66% случаев)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Розоватые, «мясистые» полиповидные объемные образования носа/пазух на ножке; блестящая слизистая оболочка

3. Микроскопия:
• Интактная поверхность респираторного эпителия
• Отек подлежащей стромы и ее воспалительная клеточная инфильтрация, вариабельная васкуляризация, разное количество желез, бокаловидных клеток
• Серозно-муцинозные железы обычно отсутствуют
• Эозинофильное воспаление, нейтрофилы, тучные клетки
• Плоскоклеточная, хрящевая или костная метаплазия ± поверхностные язвы и формирование гранулем:
о Бактериальная суперинфекция: синегнойная палочка, золотистый стафилококк, Bacteroides fragilis

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующая заложенность носа и обструкция
о Ощущение невозможности отхождения секрета
• Другие признаки/симптомы:
о Ринорея, боль в лице, головная боль, аносмия
о Косметические дефекты, гипертелоризм в случаях «полиповидного мукоцеле»
• Клинический профиль:
о Пациент-аллергик с прогрессирующей заложенностью носа
о Эндоскопическое исследование носа: идентифицированные полипы

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего у взрослых >20 лет
о Редко у детей • Эпидемиология:
о Частота полипов:
- 1-2% здорового населения
- 5% пациентов с экзогенной бронхиальной астмой
- 13% пациентов с эндогенной астмой
- 16% пациентов с одонтогенным синуситом
- 20% пациентов с муковисцидозом
- >50% пациентов с реакцией на аспирин

3. Течение и прогноз:
• Волнообразное течение; хроническое, неослабевающее заболевание
• Эозинофильный ХРСсП чаще рецидивирует после операции, безрецидивный период короче
• При отсутствии лечения может приводить к выраженной деформации центральной части лица
• Хронический ПНП не угрожает жизни, но может приводить к ин-валидизации

4. Лечение:
• Метод выбора = медикаментозная терапия
• Топические и пероральные кортикостероиды для облегчения симптомов ринита, ↓ размеров полипов, ↓ рецидивов
• Антибиотики при суперинфекции
• Операция резервируется для устранения симптомов и коррекции косметических дефектов, при поражении орбиты и интракраниальных структур:
о Эндоскопическая полипэктомия, функциональная эндоскопическая хирургия пазух, сфеноэтмоидоэктомия
о Обычно только временно облегчает симптоматику

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Если плотность экспансивных полипов повышена ± неоднородный сигнал на МРТ, вероятен ОГС в условиях полипоза

2. Советы по интерпретации изображений:
• Полипы возникают в пазухах и полости носа
о Ретенционные кисты, содержащие слизь, только в пазухах
• Отдельные полипы можно не отличить от ретенционных кист, содержащих слизь, на основании только плотности или сигнальных характеристик
• Кроме ремоделирования могут обнаруживаться эрозии костей:
о При наличии «агрессивной» деструкции костей необходимо исключать злокачественную опухоль или гранулематоз

Солитарный полип носа, пазухи - лучевая диагностика

1. Аббревиатура:
• Антрохоанальный полип (АХП)

2. Синоним:
• Полип Киллиана

3. Определение:
• АХП: воспалительный полип, возникающий в верхнечелюстной пазухе, пролабирующий через основное или добавочное устье в полость носа ± в носоглотку:
о Названия других солитарных полипов зависят от места, где они начинаются и заканчиваются

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Гантелеобразное образование в верхнечелюстной пазухе с тонкой ножкой из воронки/добавочного устья — полость носа
• Локализация:
о Самый частый тип: антрохоанальный полип:
- Солитарное полиповидное образование в верхнечелюстной пазухе, распространяющееся сквозь расширенное устье верхнечелюстной пазухи/воронку или добавочное устье в полость носа:
Большие образования пролабируют через хоаны в носоглотку
о Наименее распространены носо-хоанальные, сфенохоанальные, лобно-хоанальные, решетчато-хоанальные полипы
• Размер:
о Обычно большой:
- Могут достигать >5см
• Морфология:
о Полип в форме гантели
о Большие полипы: бульбозный компонент в носоглотке

2. Рентгенография при солитарном полипе носа, пазухи:
• В боковой проекции: полиповидное мягкотканное образование на фоне газа, прилежащее к носовой поверхности мягкого неба

(Слева) При корональной «костной» КТ определяется снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи, устье которой расширено. Визуализируется большой одиночный полип, пролабирующий через устье в полость носа и приводящий к обструкции среднего носового хода.
(Справа) При сагиттальной МРТ Т1 визуализируется крупный полип ва с промежуточным сигналом, пролабирующий из полости носа в носоглотку. Обратите внимание на нормальный гиперинтенсивный сигнал в небе ниже полипа. Ткань аденоидов слегка гиперинтенсивна по сравнению с полипом.

3. КТ при солитарном полипе носа, пазухи:
• КТ с КУ:
о Периферическое контрастирование слизистой оболочки без усиления центра
• «Костная» КТ:
о Хорошо отграниченное гантелеобразное образование низкой плотности, соответствующей слизи:
- Возникает в верхнечелюстной пазухе, проходит через расширенное устье, в т.ч, добавочное, в полость носа с этой же стороны:
Легкое ремоделирование костей вокруг воронки/добавочного устья в отсутствие деструкции
Ножку или среднюю часть гантели может быть сложно различить на корональной КТ пазух
- Большие полипы пролабируют в носоглотку
- Возможно ↑ плотности в центре при хронизации ± заселении грибами
- Метапластическая оссификация при полипах возникает редко

4. МРТ при солитарном полипе носа, пазухи:
• Т1ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал чаще всего вследствие ↑ содержания воды:
- Хронизация: сигнал вариабельной интенсивности
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный полип (ближе к интенсивности воды)
• Т1ВИ С+:
о Отсутствие контрастирования центральной части
о Периферическое усиление слизистой оболочки в виде тонкого ободка

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Корональная «костная» КТ без КУ, если при эндоскопическом исследовании достоверно подтверждается АХП
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая аксиальная КТ с корональной и сагиттальной реформацией
о МРТ С+: в некоторых случаях для дифференциальной диагностики полипа и опухоли

(Слева) При аксиальной «костной» КТ определяются типичные признаки АХП. Пневматизация правой верхнечелюстной пазухи снижена, визуализируется полиповидное мягкотканное образование, пролабирующее в полость носа. Сзади полип пролабирует через хоану в носоглотку.
(Справа) При аксиальной МРТ Т2 FS у ребенка определяется гиперинтенсивный АХП слева. Видны антральный и носоглоточный ва компоненты. АХП гиперинтенсивнен по сравнению с нижней носовой раковиной.

в) Дифференциальная диагностика солитарного полипа носа, пазухи:

1. Глиома носа:
• Интразальный тип: мягкотканное объемное образование в полости носа:
о Верхнечелюстная пазуха не вовлекается за исключением случаев вторичной обструкции
• Идет через перегородку к основанию черепа; редко в носоглотку

2. Фронтоэтмоидальное цефалоцеле:
• Назоэтмоидальный тип: полиповидное образование носа
• Имеет интракраниальное начало и сообщается с паренхимой мозга
• Дефект решетчатой пластинки

3. Ювенильная ангиофиброма:
• Контрастирующееся объемное образование в задних отделах полости носа возле клиновидно-небного отверстия у мальчиков-подростков
• Часто пролабирует в крылонебную ямку
• Может блокировать верхнечелюстную пазуху, только если пролабирует в нее и имеет очень большой размер

4. Инвертированная папиллома носа/пазух:
• Контрастирующееся образование рядом с наружной стенкой носа возле среднего носового хода у взрослого мужчины
• Часто пролабирует в верхнечелюстную пазуху, обусловливая картину снижения пневматизации пазух в результате обструкции остиомеатального комплекса
• Конволютивный, церебриформный характер

5. Эстезионейробластома:
• Диффузно контрастирующееся образование в верхних отделах полости носа
• Агрессивная, деструктивная опухоль, распространяющаяся через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку
• Поражение верхней челюсти нетипично

6. Мукоцеле носа/пазух:
• Вздутие пазухи

(Слева) При корональной МРТ STIR визуализируется типичный АХП, распространяющийся через устьев в полость носа. Внутриносовой компонент ва определяется изнутри от гипоинтенсивной нижней носовой раковины.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1С+ FS визуализируется гантелеобразный назохоанальный полип, блокирующий хоанальные отверстия и заполняющий носоглотку. Вокруг образования определяется лишь периферическое контрастное усиление. Обратите внимание на ретенционные кисты, а верхнечелюстных пазухах.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Воспалительный полип (ретенционная киста) верхнечелюстной пазухи в результате отечной гипертрофии респираторного эпителия:
- Накопление жидкости в собственной пластинке с полиповидным, реже узловым утолщением
- Аллергия и повторяющиеся эпизоды синусита, вероятно, являются этиологическими факторами
- ↓ продуктов липооксигеназного пути может наблюдаться в патогенезе
- Также могут играть роль урокиназный активатор плазминогена и активатор плазминогена 1
о Антральный полип может распространяться в нос двумя различными путями:
- Через воронку
- Через добавочное устье верхнечелюстной пазухи
о Сфенохоанальные полипы:
- Основная пазуха → устье основной пазухи → сфеноэтмоидальный карман → хоана → носоглотка
• Сопутствующие патологические изменения:
о Постобструктивная воспалительная болезнь:
- Большие размеры по сравнению с АХП, распространение из пазухи через естественное устье, а не добавочное

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Образование в виде винограда с бледной, блестящей слизистой оболочкой
• Внешне выглядит так же, как любой другой полип носа:
о При тщательном осмотре обнаруживается ножка, проходящая латерально через первичное или добавочное устье верхнечелюстной пазухи

3. Микроскопия:
• Отечная гипертрофия респираторного эпителия верхнечелюстной пазухи:
о Без растяжения слизистых желез пазухи
• Рыхлая слизистая строма; слизистые железы, покрытые респираторным эпителием:
о Могут обнаруживаться реактивные атипичные клетки стромы
• Минимум воспалительных клеток, отсутствие эозинофилов

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Односторонняя обструкция носа, ухудшение на выдохе:
- Большие полипы пролабируют в носоглотку
- Могут имитировать опухоль носоглотки
• Другие признаки/симптомы:
о Выделения из носа
о Дыхание ртом, храп, апноэ во время сна
о Боль в щеке, в горле, головная боль
• Клинический профиль:
о Подросток с односторонней обструкций носа, обусловленной полипом
о Риноскопия: полип, приводящий к окклюзии полости носа:
- Обструкция носоглотки может клинически имитировать первичную опухоль носоглотки

2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего подростки и молодые взрослые:
- Средний; 10 лет
- Вторая (меньшая) группа: 3-5 десяток лет жизни
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 4-6% всех полипов носа/пазух
о Антрохоанальный >> сфенохоанальный > этмоидохоанальный полип
о Намного чаще у детей
о У 40% имеется аллергия; этиологической связи с аллергией нет

3. Течение и прогноз:
• Пролабирование АХП в полость носа может длиться годы
• Хирургическое удаление обоих компонентов приводит к излечению:
о При удалении только носового компонента АХП без его основания в пазухе можно ожидать рецидив:
- Среднее время до возникновения рецидива: 45 месяцев

4. Лечение:
• Метод выбора: полное хирургическое удаление носового и антрального компонентов:
о Варианты вмешательств:
- Внутриносовая авульсия, антростомия Колвелла-Люка, эндоскопическая резекция через средний носовой ход
• Кортикостероиды неэффективны

1. Следует учесть:
• Корональная «костная» КТ: для визуализации доброкачественных изменений
• Если изменения на КТ/эндоскопии атипичны, используется МРТ С+ для исключения накопления контраста в центре (новообразование)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Антрохоанальное образование с плотностью/сигналом, соответствующим слизи, с тонким ободком периферического контрастирования - единственный высокоспецифичный признак АХП
• Назофарингеальный компонент не следует ошибочно принимать за опухоль носоглотки:
о Даже если ножку сложно визуализировать, нужно обращать внимание на снижение пневматизации ипсилатеральной верхнечелюстной пазухи
• Дифференциальная диагностика нетипчино расположенного АХП на корональной КТ пазух должна осуществляться в т.ч. с инвертированной папилломой

Полипы носа

Полипы носа — выросты гипертрофированной слизистой оболочки полости носа или околоносовых пазух. Полипы носа имеют незаметное постепенное течение и приводят к выраженным нарушениям носового дыхания, снижению или полному отсутствию обоняния. Следствием затрудненного дыхания носом могут стать головная боль, нарушения сна, сниженная работоспособность, ухудшение слуха, нарушения прикуса и развития речи у детей. Полипы носа диагностируются на основании результатов эндоскопического осмотра полости носа, рентгенологического и томографического исследования околоносовых пазух. Дополнительно проводят фарингоскопию, отоскопию, общий анализ крови, бактериологические исследования. Полипы носа, как правило, подлежат хирургическому удалению с проведением послеоперационного и противорецидивного лечения.

МКБ-10

Общие сведения

Полипы носа являются довольно распространенной патологией. По различным статистическим данным они наблюдаются у 1-4% людей. Страдают полипами носа преимущественно взрослые, причем мужчины в 2-4 раза чаще женщин. Образование полипов в носу связано с избыточным разрастанием (гипертрофией) слизистой оболочки носа, которое обычно возникает в результате длительного воспалительного процесса. Дело в том, что слизистая носа постоянно борется с происходящим в нем воспалением, пытаясь ослабить или компенсировать возникающие патологические реакции. Однако со временем происходит истощение защитных функций слизистой оболочки. Тогда включается следующий компенсаторный механизм — это увеличение площади слизистой оболочки за счет ее гипертрофического разрастания, в результате которого и появляются полипы носа.

Причины

Современная отоларингология считает полипы носа полиэтиологическим заболеванием. К факторам, способствующим появлению полипов в носу, относят: анатомические особенности строения полости носа (искривление носовой перегородки, узкие носовые ходы), хронические воспалительные процессы в придаточных пазухах носа (фронтит, гайморит, этмоидит), аллергические заболевания дыхательных путей (поллиноз, аллергический ринит, астматический бронхит, бронхиальная астма), муковисцидоз.

Симптомы полипов носа

Как правило, полипы носа начинают свой рост в решетчатой пазухе и верхних отделах носовой полости. В начале своего развития эти изменения в носу остаются малозаметными для пациента. Со временем полипы носа медленно увеличиваются в размерах, что приводит к постепенно прогрессирующему затруднению носового дыхания. Для облегчения дыхания носом пациент начинает использовать сосудосуживающие назальные капли. На первых порах они действительно приносят облегчение, поскольку уменьшают отечность слизистой. Однако при больших размерах полипов носа сосудосуживающие капли перестают оказывать какой-либо эффект. Именно в этот период большинство пациентов впервые обращаются к отоларингологу с жалобами на заложенность носа и затрудненное носовое дыхание.

Связанное с полипами носа нарушение носового дыхания приводит к повышенной утомляемости пациентов, снижению их умственной работоспособности, появлению головной боли и нарушений сна. Пациенты жалуются на ухудшение обоняния вплоть до полного отсутствия восприятия запахов (аносмия). Возможно чувство инородного тела или постоянно присутствующий дискомфорт в носу, различные изменения вкусовых ощущений. У большинства пациентов с полипами носа наблюдаются насморк и частое чихание. Могут отмечаться боли в области придаточных пазух носа.

Большой размер полипов носа приводит к появлению гнусавого оттенка голоса (ринофонии). Разросшиеся полипы могут перекрывать вход, ведущий из носоглотки в слуховую трубу, в результате чего наблюдается понижение слуха (тугоухость), а у детей — нарушение речевого развития.

Появление полипов носа в детском возрасте из-за отсутствия нормального носового дыхания обуславливает неправильное формирование лицевого черепа и зубочелюстной системы, что чаще всего проявляется различными нарушениями прикуса. У детей первого года жизни полипы в носу и затрудненное носовое дыхание вызывают расстройства сосания и проглатывания пищи, что ведет к хроническому недоеданию и гипотрофии ребенка.

Осложнения

Нормальное носовое дыхание обеспечивает согревание и увлажнение поступающего в носовую полость воздуха, а также его очистку от частиц пыли, которые оседают на слизистой оболочке носа и постепенно выводятся с ее секретом. Полипы носа, препятствуя прохождению воздуха через носовую полость, вынуждают пациента частично или полностью заменять носовое дыхание дыханием через рот. В результате в дыхательные пути поступает сухой и холодный воздух. Таким образом, происходящее при полипах носа нарушение носового дыхания ведет к развитию таких заболеваний, как фарингит, ларингит, трахеит, ларинготрахеит, бронхит, пневмония.

Диагностика

Выявить нарушение носового дыхания даже при отсутствии жалоб пациента позволяет гнусавый оттенок голоса. У детей о проблемах с дыханием через нос говорит сам вид ребенка: открытый рот, отвисание нижней челюсти, сглаженность носогубных складок. Следующим диагностическим шагом является определение причины нарушенного носового дыхания, которой могут быть не только полипы носа, но и аденоиды, атрезия хоан, синусит, инородное тело или доброкачественная опухоль носа, синехии полости носа. Пациенту проводится:

Эндоскопическое исследование. Риноскопия и эндоскопия полости носа, которая в случае полипов носа выявляет характерные гроздевидные разрастания слизистой оболочки.
Рентгеновское исследование ППН. Для оценки степени разрастания полипов носа проводится КТ околоносовых пазух. КТ-исследование в обязательном порядке проходят пациенты, которым предстоит хирургическое лечение полипов носа, поскольку результаты компьютерной томографии позволяют хирургу заранее определиться с объемом операции и разработать соответствующую тактику ее проведения. При отсутствии возможности для использования в диагностике компьютерной томографии состояние пазух исследуют при помощи рентгенографии.

Выявление заболеваний носоглотки, сопровождающих полипы носа, производят путем фарингоскопии, микроларингоскопии, отоскопии, бакпосева отделяемого из носа и мазка из зева. При оценке активности воспалительного процесса учитывают данные клинического анализа крови (степень лейкоцитоза, уровень СОЭ). Пациентам, у которых полипы носа возникают на фоне аллергических заболеваний, проводят аллергологические пробы.

Лечение полипов носа

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения направлены в первую очередь на ликвидацию тех факторов, которые спровоцировали полипы носа. Сюда относится исключение воздействия на организм инфекционных агентов и аллергенов, а также потенциальных пищевых аллергенов (красители, вкусовые добавки и пр.); санирование очагов хронической инфекции и лечение воспалительных заболеваний носоглотки; противоаллергическая терапия и иммунокоррекция. Как правило, само по себе консервативное лечение полипов носа не дает желаемого результата. Поэтому оно обычно применяется в качестве начального этапа комбинированной терапии, после которого полипы носа подлежат хирургическому лечению, т. е. удалению.

Консервативным методом считается способ, при котором полипы носа удаляются при помощи термического воздействия. Его применение возможно у пациентов, имеющих ограничения для применения хирургических методов лечения из-за наличия дыхательной недостаточности, нарушений свертывания крови, декомпенсированной гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, тяжелой бронхиальной астмы и т. п. Термическое воздействие на полипы носа осуществляется введенным в полость носа тонким кварцевым волокном. В результате нагревания до температуры 60-70 градусов полипы носа приобретают белый цвет и через 1-3 дня происходит их отделение от слизистой носа, после чего врач удаляет полипы носа простым пинцетом или пациент самостоятельно высмаркивает их.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению являются полипы носа, сопровождающиеся нарушением носового дыхания, расстройством обоняния, рецидивирующими синуситами, частыми приступами бронхиальной астмы, храпом, озеной, искривлением носовой перегородки. Если полипы в носу выявлены в период обострения бронхиальной астмы или обструктивного бронхита, то хирургическое лечение откладывается до периода стойкой ремиссии этих заболеваний. Хирургическое удаление полипов носа может быть выполнено несколькими способами, отличающимися друг от друга не только техникой выполнения, но также степенью травматичности и эффективностью.

До сих пор довольно широко применяется метод, при котором полипы в носу удаляются при помощи полипной петли и других хирургических инструментов. Основным недостатком этого метода является то, что при нем удалению подлежат лишь те полипы, которые находятся в полости носа. Поскольку в большинстве случаев полипы носа берут свое начало из придаточных пазух, то оставшиеся в пазухах полипозная ткань опять разрастается с быстрым образованием новых полипов. В результате полипы в носу рецидивируют в течение первых двух лет после операции. К другим недостаткам удаления полипов петлей относится большая травматичность и сопровождающее операцию кровотечение.

Бескровным и менее травматичным является удаление полипов носа лазерным методом. Такая операция проводится в амбулаторных условиях под местным обезболиванием. Она обеспечивает максимальную стерильность и минимальную болезненность в послеоперационном периоде. Полное восстановление пациента после того, как ему лазером были удалены полипы носа, происходит спустя 3-4 дня.

Наиболее эффективным и современным способом считается эндоскопическое удаление полипов носа. Оно сопровождается эндовидеохирургической визуализацией с выводом изображения операционного поля на монитор. При эндоскопическом методе полипы носа удаляются при помощи специального электроинструмента (микродебридера или шейвера), который втягивает полипозную ткань в отверстие своего наконечника и сбривает ее у основания. Высокая точность шейвера и хорошая визуализация позволяют тщательно удалять полипы носа и полипозную ткань, находящуюся в околоносовых пазухах, что обеспечивает более позднее возникновение рецидивов в сравнении с другими методами лечения полипов.

Кроме того, удаляя полипы носа эндоскопическим методом, хирург имеет возможность корректировать внутреннюю анатомическую архитектуру носа с целью улучшения дренажа придаточных пазух. В результате создаются оптимальные условия для осуществления максимально эффективного послеоперационного лечения, упрощается проведение последующих оперативных вмешательств, производимых при необходимости повторно удалить полипы носа.

Противорецидивное лечение

В связи с тем, что полипы носа склонны к частому рецидивированию, после их хирургического удаления проводится обязательное послеоперационное и противорецидивное лечение. Послеоперационный уход за полостью носа должен осуществляться в течение 7-10 дней после операции. Желательно, чтобы туалет носа и промывание полости носа производил отоларинголог. При отсутствии такой возможности пациент может самостоятельно в домашних условиях производить промывание носа физиологическим раствором при помощи резиновой груши или шприца, а также применять с этой целью спреи «Аквамарис» и «Физиометр». В ситуациях, когда полипы носа сочетаются с аллергией, дополнительно назначают антигистаминные препараты (лоратадин, дезлоратадин).

С противорецидивной целью после удаления полипов носа назначается трехмесячное местное лечение кортикостероидами в форме дозированных ингаляций для орошения носовой полости. Одним из лучших препаратов для противорецидивной терапии считается флутиказон. Следует отметить, что при таком местном лечении кортикостероидами они не оказывают системного действия и присущих им системных побочных эффектов. Лечение кортикостероидами наиболее эффективно, если полипы носа были удалены эндоскопическим способом, который обеспечивает хорошую проходимость каналов, связывающих полость носа с околоносовыми пазухами, и тем самым создает условия для проникновения в пазухи вводимых в нос кортикостероидов.

Пациенты, имеющие полипы носа, должны наблюдаться отоларингологом в течение как минимум 1 года после операции. Посещения врача рекомендованы не реже 1 раза в 3 месяца. Пациентам-аллергикам параллельно необходимо наблюдение аллерголога.

Прогноз и профилактика

К сожалению, ни один из методов лечения не гарантирует, что полипы носа не появятся вновь. Хорошим результатом считается, если полипы носа рецидивируют не раньше, чем через 6-7 лет после их удаления. При отсутствии своевременного лечения полипы носа могут привести к развитию стойкой аносмии, при которой способность воспринимать запахи не восстанавливается даже после хирургического лечения.

Профилактика полипов носа заключается в своевременном выявлении аллергических заболеваний, устранении их причин и назначении корректного лечения; ранней диагностике инфекционно-воспалительных процессов в носоглотке и их ликвидации; не допущении перехода заболеваний носоглотки в хроническую форму.

Полипозный риносинусит ( Полипозная дегенерация синуса )

Полипозный риносинусит – это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и параназальных синусов, сопровождающееся образованием полипов. Клинически проявляется затруднением носового дыхания, потерей обоняния, скудными густыми выделениями из назальной полости, изменением голоса. Иногда возникают головные боли. Для диагностики информативны данные физикального обследования, эндоскопии, риноскопии, МРТ, КТ околоносовых пазух черепа, риноманометрии. Лечение риносинусита комплексное: оно включает оперативное удаление полипов и консервативную терапию.

Полипозный риносинусит (полипозная дегенерация синуса) – гипертрофические изменения внутренней эпителиальной выстилки придаточных пазух и полости носа, сопровождающиеся рецидивирующим возникновением полипозных образований. По данным всемирной статистики, проблема широко распространена среди жителей северной Европы (Финляндия, Дания, Исландия) и составляет до 5% от всех отоларингологических патологий. В России риносинусит выявляется в 5 случаях на 10000 населения. Средний возраст дебюта заболевания составляет 42-44 года, мужчины подвержены полипозному риносинуситу в 2-3 раза чаще женщин.

Полипозный риносинусит является полиэтиологическим заболеванием. Согласно мультифакторной теории развития полипозной дегенерации, считается, что в её формировании задействованы индивидуальные врождённые особенности организма (атопическая конституция, аномалии околоносовых синусов) и различные внешние факторы (персистирующая инфекция дыхательных путей, травмы лицевой области). К причинам, вызывающим развитие полипозного синусита, относят:

Хронический воспалительный процесс. Его возникновению способствуют различные микроорганизмы: бактерии, вирусы и грибки. Токсины золотистого стафилококка и вирусов, мицелий грибков, попадающие в верхние дыхательный пути, поддерживают вялотекущий воспалительный процесс в слизистой, на фоне которого происходит постепенное разрастание полипов и развивается риносинусит.
Аллергический фон. У пациентов с атопической конституцией, склонностью к развитию аллергических реакций и бронхиальной астмы нередко наблюдается эозинофильное воспаление слизистых верхних дыхательных путей. IgE-зависимая реакция организма на аллерген создаёт условия для повреждения внутренней выстилки и способствует развитию полипозной гипертрофии эпителия.
Генетическая предрасположенность. Доказано, что имеется прямая связь между полипозной дегенерацией синусов и генетически обусловленными заболеваниями. К ним относят муковисцидоз, синдром Картагенера. При муковисцидозе происходит выделение густого секрета железами дыхательных путей, в результате затрудняется отток содержимого, создаются условия, стимулирующие полипозный процесс. Синдром Картагенера сопровождается нарушением мукоцилиарного клиренса.
Аномалии развития и травмы.Искривлённая носовая перегородка, недоразвитие крючковидного отростка, сужение назальных раковин нарушают циркуляцию воздушной струи в верхних дыхательных путях. Изменения аэродинамики способствуют постоянному раздражению одних и тех же участков мягких тканей. Повреждающее воздействие струи воздуха может привести к морфологической перестройке слизистой оболочки.

Патогенез

Ответной реакцией на действие этиологического фактора служит формирование хронического воспаления внутренней оболочки параназальных синусов. Инфильтрация эпителиальной соединительной ткани клеточными элементами (нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами) приводит к её гипертрофическим изменениям, сопровождающимся отёком и образованием множественных полипов. Единичные полипы чаще формируются при создании определённых условий в назальных ходах или пазухах (наличие кист, дополнительного соустья между синусами). Полипозные образования постепенно увеличиваются в размерах, нарушая прохождение воздуха по дыхательным путям.

При гистологическом исследовании полипа выявляется повреждённый, гиперплазированный эпителий. Он располагается на утолщённой, деформированной базальной мембране. Строма полипа отёчная и рыхлая, инфильтрирована фибробластами, эозинофилами или нейтрофильными клетками. Полипозное образование содержит железы и сосуды, но почти полностью лишено нервных окончаний. В межклеточном веществе обнаруживаются скопления эритроцитов – участки мелких кровоизлияний.

Классификация

Полипозный риносинусит принято классифицировать по гистологическому строению полипов и локализации гиперпластического процесса. Такой подход позволяет определить необходимый объём терапии. В зависимости от морфологических особенностей строения выделяют четыре типа полипозных образований:

Аллергический или отёчный полип. Характерна гиперплазия бокаловидных клеток, утолщение и отёчность базальной мембраны. Среди клеточного состава преобладают эозинофилы. Такие полипы встречаются в 80-90% случаев.
Воспалительно-фиброзный полип. Типична картина хронического вялотекущего воспалительного процесса, склеротических изменений ткани. Происходит стойкое замещение поверхностного эпителия на плоскоклеточный. Среди клеток преобладают нейтрофилы.
Железистый полип. Характеризуется разрастанием желёз серозно-слизистого типа, деформацией базальной мембраны, отёчностью стромы. Встречается крайне редко.
Атипический полип. При гистологии обнаруживаются атипичные клетки, что требует проведения дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью. Этот тип полипов обязательно подлежит удалению.

Полипозный риносинусит может поражать как определённые участки слизистой, так и всю оболочку носа и околоносовых пазух. В первом случае чаще выявляют единичные образования, а во втором обнаруживают множественные полипы. В связи с этим принято выделять следующие формы полипозного риносинусита:

Диффузная. Характеризуется преимущественно формированием множественных мелких и средних полипозных образований на слизистой, поражением носовой полости, а также всех околоносовых пазух.
Локальная. Полипы имеют крупные или средние размеры, чаще локализуются в одной из пазух (решётчатой, клиновидной, гайморовой, лобной).

Симптомы полипозного риносинусита

Заболевание прогрессирует в течение нескольких десятков лет. Пациенты обращают внимание на ощущение постоянной заложенности носа. Оно усиливается в утреннее или вечернее время, не проходит после применения сосудосуживающих капель. Наряду с этим риносинусит сопровождается периодическим возникновением необильных слизистых или слизисто-гнойных выделений. Длительно существующий полипозный процесс может вызывать деформацию носа.

Из-за разрастания новообразований при полипозном риносинусите нарушается резонаторная функция полости носа. Это приводит к изменению тембра голоса, произношения звуков: развивается закрытая ринолалия. Голос приобретает гнусавый характер, искажаются некоторые гласные звуки. Параллельно с этим значительно снижается обоняние, пациент перестаёт чувствовать даже резкие запахи.

Объёмные или множественные полипозные образования могут препятствовать циркуляции воздуха по носовым ходам. Их наличие способствует частичной утрате носового дыхания: пациенты вынуждены дышать ртом, в результате наблюдается сухость слизистой оболочки рта. Другим симптомом патологии является головная боль диффузного характера без чёткой локализации, которая усиливается при интенсивных физических нагрузках.

При несвоевременно начатой терапии полипозный риносинусит прогрессирует, что приводит к формированию аносмии. В случае изъязвления полипа или его случайного повреждения существует вероятность развития носового кровотечения и аспирации крови. Подобные образования склонны к малигнизации (преимущественно у лиц пожилого возраста): полипозный риносинусит может перерождаться в злокачественную опухоль носа или параназальных синусов. Другим опасным осложнением является возникновение ночного апноэ – спонтанной остановки дыхания во время сна.

Диагноз риносинусита выставляется на основании анализа жалоб больного, данных физикального обследования врача-отоларинголога, результатов комплекса лабораторных, инструментальных исследований. При опросе пациента уточняется время появления первых симптомов, динамика их развития. Для подтверждения диагноза используются:

Физикальное обследование. При осмотре пациент дышит преимущественно через рот, его голос имеет гнусавый оттенок. При наличии массивных полипозных образований наблюдается искривление перегородки, полипы выбухают в просвет назальной полости. Пальпаторно может выявляться незначительное увеличение заушных, подчелюстных, передних шейных лимфатических узлов.
Риноскопия и эндоскопия. При риноскопии и эндоскопическом исследовании носа обнаруживаются полиповидные выросты серого или серо-белого цвета, имеющие блестящую, гладкую поверхность, широкую ножку, не спаянные с окружающими тканями. Полипы безболезненны при надавливании, имеют мягко-эластическую консистенцию, не кровоточат.
Томографические исследования. Для оценки характера разрастания полипов применяют КТ или МРТ околоносовых пазух. С их помощью также можно выявить анатомические дефекты (искривление перегородки, кисты в синусах, сужение и деформацию носовых ходов).
Исследование функции носового дыхания. С этой целью используют риноманометрию, ринопиклфлоуметрию. Риноманометрия позволяет определить проходимость носовых ходов: при развитии полипозной дегенерации она нарушена, также повышено давление в назальной полости. При проведении ринопикфлоуметрии выявляется снижение пиковой скорости выдоха и уменьшение дыхательного объёма.

Лечение полипозного риносинусита

Консервативная терапия

Терапия заболевания осуществляется в отделении отоларингологии. В настоящее время используется комплексный поход к лечению: сочетание консервативных методик и операции. Пациенту необходимо избегать физических нагрузок и переохлаждений, контакта с инфекцией и аллергенами, соблюдать палатный режим. В лечении патологии используется:

Антибактериальная терапия. Для эрадикации возбудителя воспалительного процесса назначают антибиотики широкого спектра (защищённые пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, бета-лактамные антибиотики) на срок не более 10-14 дней. В качестве препаратов второй линии выступают макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды.
Местная терапия. Для уменьшения эозинофильной инфильтрации тканей и снижения сосудистой проницаемости проводятся эндоназальные инстилляции препаратов глюкокортикостероидов, промывание назальных ходов антисептическими растворами. Сосудосуживающие средства способствуют спазмированию сосудов слизистой оболочки, устраняют заложенность.
Физиотерапия. Для предотвращения прогрессирования полипозного синусита широко используются ингаляции с кортикостероидами, ультрафиолетовое облучение. В качестве дополнительных методов применяют индуктотермию, электрофорез с лекарственными средствами, ультразвуковую и лазерную терапию.

При объёмных полипозных образованиях, затрудняющих дыхание, или множественных поражениях слизистой необходимо хирургическое вмешательство. На сегодняшний день используют преимущественно эндоскопические методики удаления полипов, традиционные оперативные доступы отошли на второй план. Такое лечение является наиболее щадящим по отношению к анатомическим образованиям носа и синусов.

Гемисинусотомия (пансинусотомия). Используется при обширном поражении нескольких или всех синусов. При операции производится вскрытие пораженных параназальных пазух, иссекаются изменённые ткани. Это позволяет удалить большую часть полипозных новообразований, сформировать соустья для оптимальной циркуляции воздуха и оттока патологического секрета.
Удаление полипов назальной полости.Полипотомию носа (открытую, эндоскопическую, в т. ч. с использованием лазера) применяют при наличии крупных единичных образований, которые располагаются только в полости носа. Весомым преимуществом является минимальное повреждение окружающих тканей, сохранение слизистой и ее функций.

При своевременно начатом лечении полипозной дегенерации и удалении полипозных образований восстанавливается носовое дыхание, возвращается обоняние. Если же больной отказывается от госпитализации и хирургического лечения, существует риск развития серьёзных осложнений, снижающих качество жизни. Профилактика возникновения риносинусита включает в себя своевременное устранение различных деформаций носа, предотвращение травм лица. С целью предупреждения вирусных, грибковых, бактериальных инфекций дыхательных путей необходимо укреплять иммунитет с помощью вакцинации, здорового образа жизни, правильного питания.

1. Полипозный риносинусит: взгляд на патогенез и современные технологии лечения/ Шахов А.В., Ларин Р.А., Рылкин Ю.А.// Ремедиум Приволжье. – 2014 - №4 (124).

3. Галигберов А. А. Некоторые морфологические особенности полипозных и полипозно-кистозных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2008 - №28.

Хоанальный полип ( Фибромиксома носоглотки )

Хоанальный полип – это доброкачественное образование носоглотки. Основными симптомами являются одностороннее нарушение носового дыхания вплоть до его полного отсутствия, чувство сухости и заложенности, наличие выделений из носа, закрытая гнусавость, храп. В дальнейшем развиваются тубоотиты, кондуктивная тугоухость, нарушение акта глотания и хроническая гипоксия. В процессе диагностики используются анамнестические сведения, данные общего осмотра, риноскопии, мезофарингоскопии, рентгенографии и компьютерной томографии, при симптомах отита – отоскопии и аудиометрии. Основной метод лечения – хирургическое удаление.

Хоанальный полип, или фибромиксома носоглотки – относительное редкое заболевание, его распространенность колеблется в пределах 3-7% от всего количества полипозных риносинуситов. Самые часто встречающиеся формы – антрохоанальная и сфенохоанальная. Они составляют порядка 75% от общего числа случаев. Чаще всего болезнь диагностируется у лиц в возрасте от 15 до 35 лет. Патология с одинаковой частотой обнаруживается среди мужчин и женщин. Географических особенностей не прослеживается.

Осложнения развиваются у 25-30% больных, зачастую – в виде аносмии, хронических заболеваний верхних дыхательных путей, дисфункции слуховой трубы. Нарушение слуха наблюдается 15-20% пациентов. Частота рецидивов после полноценного лечения не превышает 1,5%.

Точная этиология неизвестна. Большинство отоларингологов отводят ведущую роль наследственной предрасположенности и аллергическим заболеваниям, реже – муковисцидозу и неврологическим нарушениям. Существуют также эндокринная и дисэмбриональная теории развития. Возникновение фибромиксомы связывают с одновременным воздействием нескольких факторов, к числу которых относятся:

Врожденные аномалии носа. Склонность к образованию полипов характерна для лиц с деформированными, узкими носовыми ходами, искривленной носовой перегородкой, пороками развития слизистых оболочек носовой полости.
Частые инфекционные заболевания. Включают все респираторные вирусные инфекции, которые сопровождаются устойчивым к терапии или рецидивирующим ринитом.
Длительное употребление медикаментов. Спровоцировать развитие фибромиксомы может регулярный или постоянный прием антибактериальных препаратов, топических кортикостероидов.
Иммунодефицит. Может быть обусловлен прохождением лучевой или химиотерапии, присутствующими онкогематологическими патологиями, ВИЧ-инфекцией, генетическими аномалиями, хроническим стрессом и переутомлением.

Хоанальный полип развивается из пораженных слизистых оболочек полости носа или придаточных пазух, зачастую – на фоне рецидивирующих или хронических воспалительных реакций. Гистологически подобные образования представляют собой пропитанную серозной жидкостью соединительную ткань со слабо выраженной мелкоклеточной инфильтрацией. Часто они содержат малые кистозные полости, небольшое число кровеносных сосудов, экзокринных желез.

Внешне полипы имеют форму «языка колокола» – продолговатые, с шаровидным дистальным утолщением. В процессе роста они постепенно заполняют полость носоглотки, со временем распространяясь в пространство между мягким небом и задней глоточной стенкой. Редко наблюдается одновременный рост нескольких полипозных образований.

В зависимости от локализации выделяют следующие морфологические формы заболевания:

Антрохоанальная. Полип берет свое начало из полости верхнечелюстной пазухи. Наиболее распространенный вариант.
Сфенохоанальная. Зоной первичной локализации является клиновидный синус.
Этмохоанальная. Характеризуется ростом полипа из решетчатой пазухи.
Фронтохоанальная. Полип вырастает из тканей лобного синуса.
Септохоанальная. Образование развивается из носовой перегородки.
Конхохоанальная. Сопровождается формированием полипозной структуры из носовых раковин. Встречается крайне редко.

Симптомы хоанального полипа

Клинические симптомы развиваются постепенно. Первым проявлением зачастую становится одностороннее осложнение носового дыхания. По мере увеличения размеров полипа этот симптом усугубляется, к нему присоединяется сухость, дискомфорт, ощущение инородного тела в одной из половин носа, отечность носовых ходов, постоянное чихание. Постепенно ухудшается и полностью исчезает обоняние. Во время сна возникает выраженный храп.

Часто наблюдаются скудные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, которые пациент не может удалить из-за наличия экспираторного клапана – обтурации носоглотки полипом. Позже дыхание через нос становится полностью невозможным, из-за чего больной постоянно держит рот несколько приоткрытым. Формируется изменение тембра голоса по типу закрытой гнусавости.

Со временем возникает хроническая гипоксия, которая проявляется нарушением сна, угнетенным состоянием и постоянными головными болями. Кожные покровы становятся бледными, появляются темные круги под глазами, отекает основание носа. Одновременно развивается поражение среднего уха, обусловленное закупоркой глоточного отверстия слуховой трубы. Клинически это сопровождается симптомами кондуктивной тугоухости: снижением остроты слуха, чувством заложенности, гулом или звоном в ушах, усиленным восприятием собственного голоса.

Полипы больших размеров начинают сдавливать окружающие ткани, в том числе и нервные стволы, что является причиной постоянной боли в области орбиты, верхней челюсти и переносицы. Ограничение подвижности мягкого неба провоцирует нарушения акта глотания, поперхивания.

Нарушение проходимости носоглотки приводит к постоянному скоплению слизистых выделений в носовой полости, развитию хронических гипертрофических ринитов и синуситов, потере обоняния. Дисфункция слуховой трубы, спровоцированная хоанальным полипом, становится причиной рецидивирующих и хронических гнойных средних отитов, на фоне которых в дальнейшем возникает стойкое ухудшение слуха. Необходимость дыхания через рот обуславливает склонность к частым ОРВИ, бронхитам, пневмониям, обострениям бронхиальной астмы. У детей хроническая гипоксия может стать причиной задержки физического и умственного развития.

Для постановки диагноза опытному отоларингологу достаточно физикального обследования и жалоб пациента. При опросе больного выясняется последовательность и скорость развития имеющихся клинических проявлений, наличие потенциальных этиологических факторов, сопутствующие патологии. Полное обследование больного с подозрением на хоанальный полип включает:

Физикальный осмотр. При общем осмотре обращают внимание на характер носового дыхания или его полное отсутствие, выражение и цвет кожи лица. При разговоре с больным выслушивают гнусавость. Постоянные носовые выделения провидят к отечности и гиперемии крыльев носа.
Риноскопия. При классической передней риноскопии определяется отечность и гиперемия слизистых оболочек, наличие слизистых или слизисто-гнойных масс. Выполнение риноэндоскопии позволяет визуализировать в общем носовом ходу плотное образование бледно-серого или красноватого цвета.
Мезофарингоскопия. При осмотре ротовой полости у больных с полипами больших размеров позади свободного края мягкого неба определяется нижний полюс плотного образования розоватого цвета.
Лабораторные тесты. Общий анализ крови информативен только при наличии инфекционных осложнений и длительной гипоксии. В первом случае в нем отображается нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ, во втором повышается количество эритроцитов.
Рентгенография лицевого скелета. На рентгенограмме видна структура с четкими контурами, которая прорастает из одного из околоносовых синусов, заполняет общий носовой ход, пространство между задней стенкой глотки и мягким небом. Деструкции костных тканей не наблюдается.
КТ лицевого скелета. Показана при низкой информативности рентгенограммы и невозможности провести дифференциальную диагностику с раковыми опухолями. Выполняется с контрастным усилением. Томография более детально отображает аналогичные рентгенографии изменения, а также подтверждает отсутствие неоваскуляризации.

При наличии признаков дисфункции евстахиевой трубы и среднего отита используется отоскопия и тональная пороговая аудиометрия. Визуальный осмотр барабанной перепонки позволяет выявить ее втяжение и ограничение подвижности, исчезновение светового рефлекса, выпячивание короткого отростка молоточка. На аудиограмме у таких больных присутствует ухудшение проводимости на фоне нормального костного звуковосприятия.

Лечение хоанального полипа

Основной способ лечения – хирургический. Цель операции – иссечение тканей полипа, восстановление проходимости носоглотки. Параллельно при необходимости проводится вспомогательная медикаментозная терапия. Полная терапевтическая программа предусматривает:

Полипотомию. Характер оперативного вмешательства зависит от размеров и локализации ножки образования. Полипы небольших размеров могут удаляться эндоназально под местной анестезией при помощи специальной петли или изогнутых носовых ножниц. В тяжелых случаях удаление хоанального полипа проводится с широким доступом к носоглотке и околоносовым синусам.
Фармакотерапию. Применяется при развитии бактериальных осложнений, состоит из антибактериальных средств, обезболивающих, антигистаминных и противовоспалительных препаратов, местной обработки полости носа антисептическими растворами. В качестве предоперационной подготовки используются топические кортикостероиды.

В целом прогноз при хоанальном полипе благоприятный. Ранняя диагностика и терапия позволяют избежать осложнений. Рецидивы практически не встречаются. При больших размерах фибромиксомы формируется стойкая аносмия и кондуктивная тугоухость. Специфическая профилактика в отношении этой патологии не разработана. Неспецифические мероприятия подразумевают борьбу с потенциальными этиологическими факторами: коррекцию иммунодефицитных состояний и врожденных аномалий развития области носоглотки, рациональный прием медикаментов, лечение способствующих патологий и т. д.

Читайте также: