Топография межреберных артерий. Межреберные артерии. Межреберные нервы. Внутригрудная фасция.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 21.12.2024

Межреберные промежутки выполнены наружными и внутренними межреберными мышцами (m.m.intercostalis externi et interni), кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами и лимфатическими узлами.

M. m.intercostalis externi выполняют не весь межреберный промежуток, они доходят до реберных хрящей. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы заменены наружной межреберной мембраной (membrane intercostalis externi).

M. m.intercostalis interni также выполняют не весь межреберный промежуток. Спереди (anterior) они доходят до грудины (sternum), а сзади (posterior) достигают реберных углов (angulus costae).

Внутренние межреберные мышцы кзади от реберных углов заменены внутренней межреберной перепонкой (membrane intercostalis interna). Таким образом, кзади от углов ребер межреберный сосудисто-нервный пучок не прикрыт мышцами, его отделяет от париетальной плевры только тонкая межреберная мембрана и внутригрудная фасция. Поэтому при воспалительных заболеваниях плевры в патологический процесс могут вовлекаться межреберные нервы с возникновением межреберной невралгии.

Ниже третьего ребра внутреннюю поверхность грудной клетки выстилает поперечная мышца груди (m.transversus thoracis). Глубже этой мышцы залегает внутригрудная фасция (f.endothoracica).

Межреберный сосудисто-нервный пучок располагается в костно-фиброзном влагалище, образованном:

· сверху (superior) – реберной бороздой на нижнем крае ребра (sulcus costalis, margo inferior

· спереди (anterior) – наружными межреберными мышцами (m.m.intercostalis externi);

· сзади (posterior) – внутренними межреберными мышцами (m.m.intercostalis interni).

В состав межреберного сосудисто-нервного пучка входят:

* передняя и задняя межреберные вены (vena intercostalis anterior et posterior), образующие единое

*передняя и задняя межреберные артерии (arteria intercostalis anterior et posterior), образующие

единое артериальное кольцо;

* межреберный нерв (n. intercostalis).

При этом сверху вниз элементы сосудисто-нервного пучка располагаются следующим образом: вена, артерия и нерв (vena, arteria, nervus).

Межреберные вены и артерии прикрыты ребром, а нерв выходит из под нижнего края ребра (margo inferior costae). По этой причине пункцию плевральной полости (cavum pleuralis) всегда осуществляют по верхнему краю (margo superior) ниже лежащего ребра, чтобы не повредить межреберный нерв (n. intercostalis).

Межреберные нервы (n. intercostalis) являются спинальными нервами.

Передние межреберные артерии (arteria intercostalis anterior) являются ветвями внутренней грудной артерии (a.thoracica interna).

Задние межреберные артерии (arteria intercostalis posterior) являются ветвями грудной аорты (aorta thoracica), за исключением двух первых, a.a. intercostalis suprema, отходящих от truncus costaecervicalis из a.subclavia.

Передние межреберные вены вливаются во внутренние грудные вены ( v. thoracica interna), а задние межреберные вены – в непарную, полунепарную и добавочную полунепарную вены ( v. v. azygos, hemyazygos et hemyazygos accessoria).

В связи с тем, что передние и задние межреберные артерии образуют единое кольцо, повреждение артерии приведет к сильному кровотечению из обоих концов сосуда. Кровотечение будет массивным, так как фасциальное влагалище межреберных сосудов прочно связано с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, поэтому сосуды не спадаются («зияют») и обильно кровят.

Такое кровотечение трудно остановить, при этом перевязка сосудов не остановит кровотечение (лигатура соскользнет из-за связи адвентиции сосудов с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц), поэтому применяют только прошивание сосудов.

Кпереди от средней подмышечной артерии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из под края ребра и располагается в межмышечной клетчатке между ребрами (costar). Поэтому, чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок, пункцию плевральной полости (cavum pleuralis) выполняют между лопаточной и средней подмышечной линиями (linia scapularis et linia axillaris media) в VII – VIII межреберьях.


Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).


Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.


© cyberpedia.su 2017-2020 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

Топография межреберных промежутков

Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами (рис. 4). Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межреберными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межреберная мышца – с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и расположена над реберной бороздой (sulcus costalis).

Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороздой, а снаружи и снутри – межреберными мышцами.

Наружные межреберные мышцы (mm.intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg.intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок – сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пучки: обычно v.intercostalis располагается выше всего, n.intercostalis – ниже артерии.

В каждом межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо, за счёт анастомоза между передними и задними межрёберными артериями. Соответственно сегментарному строению стенок грудной полости имеются сегментарные межреберные задние артерии (10 пар), отходящие от грудной аорты. Две верхние пары отходят от реберно-шейного ствола. В начале межреберных промежутков каждая межреберная задняя артерия отдает заднюю ветвь, ramus dorsalis, к спинному мозгу и к мышцам и кожи спины. Продолжение начального ствола задней межреберной артерии, составляя собственно межреберную артерию, направляется по реберной борозде. До угла ребра она прилежит непосредственно к плевре, далее же располагается между наружными и внутренними межреберными мышцами и своими окончаниями анастомозируется с передними межреберными ветвями, отходящими от внутренней грудной артерии. Три нижние межреберные артерии анастомозируются с верхней эпигастральной артерией. По пути межреберные артерии дают ветви к париетальной плевре и к париетальной брюшине, к мышцам, к ребрам, к коже и у женщин к молочной железе.

В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.

Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных (отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют преднебоковую брюшную стенку, вследвие чего воспаление плевры и легких нередко вызывает иррадиирующие боли в животе.


Рис. 4. Топография межреберья

1 – ребро, 2 – самая внутренняя межрёберная мышца, 3 – межрёберный нерв, 4 – межрёберная артерия, 5 – межрёберная вена, 6 – внутренняя межрёберная мышца, 7 – наружная межрёберная мышца, 8 – коллатеральная ветвь межрёберной артерии. (Из: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)

Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних межреберных мышц – обратное ходу наружных межреберных, т.е. снизу вверх и сзади наперед.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.

В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют параплевральной, а воспалительный процесс в ней – параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thoracica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (n.intercostales posteriores), расположенные у головок ребер, — сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.

Лекция № 3 топографическая анатомия и операции на грудной клетке и органах грудной полости

Границы: Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до Х ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии.

Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

Молочная железа.

Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя в этой области нет).

Большая грудная мышца.

Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространсто.

Малая грудная мышца.

Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперед. Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхних, которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.

Межреберная вена расположена выше, а межреберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, а нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межреберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразнее проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.

Предплевральная клетчатка.

Молочная железа

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней полмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15-20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2-3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

1. от медиального отдела – в лимфатические узлы по ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;

3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительно тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечными пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – между поясничной и реберной частями диафрагмы;

1. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится так же пищеводное отверстие.

Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.

Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Классификация:

1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких. Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом. Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.

ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ

Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они начинаются в области бугорков ребер и заканчиваются у реберных хрящей, не доходя до грудины.

На протяжении реберных хрящей как бы продолжением наружных межре- берных мышц являются плотные блестящие апоневротические пластинки, содержащие сухожильные волокна (ligg. corruscantia — блестящие связки). Направление волокон наружных межреберных мышц совпадает с ходом волокон наружной косой мышцы живота, а именно: волокна идут сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных межреберных мышц, в клетчатке между ними и внутренними межреберными мышцами, проходят сосудисто-нервные пучки. Составные элементы этих пучков чаще располагаются таким обра­зом, что V. intercostalis проходит выше остальных элементов, a. interco- stalis — ниже вены, a n. intercostalis — ниже артерии (рис. 232). Однако исследования Н. И. Пирогова показали, что расположение межреберных сосудов и нервов, особенно вблизи позвоночника, может быть иным (см. рис. 247 и 257).

На задней грудной стенке, до средней подмышечной линии, сосуды проходят в реберной борозде (sulcus costalis), расположенной по нижнему краю ребра; далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.

Межреберные артерии возникают из грудной аорты, за исключением первых двух, отходящих от подключичной артерии (через ее truncus costocervicalis). Спереди a. mammaria interna посылает анастомотические ветви к межреберным артериям, в результате чего в каждом межре- берном промежутке образуется артериальное кольцо. В нем участвуют’, таким образом, две системы — грудной аорты и подключичной артерии.

Правые межреберные артерии длиннее левых, так как нисходящая аор­та лежит на левой стороне позвоночника.

Прежде чем достигнуть межребер- ных промежутков, правые артерии проходят по позвоночнику кзади от пищевода, грудного протока и непарной вены, а далее кнаружи — позади плевры и пограничного ствола симпатического нерва.

Левые межреберные артерии попадают в соответствующие межребер­ные промежутки, проходя позади полу непарной вены и ствола симпати­ческого нерва.


Рис. 232. Топография межреберных сосудов и нервов на парасагиттальных распилах грудной клетки (из атласа В. П. Воробьева).

На рисунках показаны распилы, проведенные кзади (Л) и кпереди (Б) от средней подмышечной линии на уровне V и VI межреберных промежутков.

і — ребро; 2 — межреберная вена; 3 — межреберная артерия;

4—мешреберный нерв; 5 — внутренняя межреберная мышца; €—на­ружная межреберная мышца; 7 — легкое; 8 — висцеральная плевра;

9 — париетальная плевра; 10 — полость плевры; 11 — fascia endo- thoraeica; 12 — собственная фасция груди; із — передняя зубчатая мышца (на рис. Л) и наружная косая мышца живота (на рис. Б);

14 — ветвь межреберной артерии.

Каждую межреберную артерию сопровождает одна межреберная вена, чаще проходящая над одноименной артерией. Межреберные вены справа впадают в v. azygos, слева — в v. hemiazygos. Спереди, аналогично артериям, образуются анастомозы между vv. intercostales и vv. mammariae internae.

Межреберные нервы чаще проходят книзу от артерий и обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены травматическим повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communi- cantes с пограничным стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении не­посредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда -— возможность вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви: лате­ральные (возникают по передней подмышечной линии) и передние (снаб­жают кожу кнутри от сосковой линии).

Лимфатические сосуды в межреберных промежутках идут пр ходу сосудисто-нервных пучков и впадают в межреберные лимфатические узлы, расположенные между шейкой и головкой ребра в количестве от одного до четырех в каждом межреберном промежутке. Эти узлы соединяются с грудным лимфатическим протоком (Н. А. Курдюмов).

Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межребер­ные мышцы (mm. intercostales interni).

Внутренние межреберные мышцы тоже не выполняют целиком всего межреберного промежутка: они доходят спереди до грудины, а сзади оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних меж­реберных мышц — обратное ходу наружных межреберных, т. е. снизу вверх и сзади наперед.

Глубже слоя внутренних межреберных мышц и реберных хрящей, вблизи от края грудины и почти параллельно ему, проходит a. mammaria interna (рис. 233). Оьа возникает из подключичной артерии в trigonum scalenovertebrale Выше 111 реберного хряща артерия располагается между внутренними межреберными мышцами (или реберными хрящами) и fascia endothoracica, ниже 111 реберного хряща она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди (m. transversus thoracis) [74] .

На уровне верхней половины грудины a. mammaria interna проходит на расстоянии 0,5—1 см от края грудины, на уровне нижней половины ее это расстояние увеличивается до 1,5—2 см.

Артерию, в ее нижнем отделе, сопровождают две vv. mammariae inter - пае, которые на уровне примерно III ребра сливаются в один ствол. По­следний сопровождает артерию в ее верхнем отделе, располагаясь кнутри от нее, и впадает в v. anonyma. По ходу vasa mammaria interna, вблизи от края грудины, на уровне каждого межреберного промежутка, распола­гаются грудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici sternales). В них прерываются, между прочим, лимфатические сосуды от медиальных участ­ков грудной (молочной) железы [75] .

A. mammaria interna анастомозирует с межреберными (рис. 234).

На уровне реберной дуги (или в шестом межреберье) артерия делится на конечные ветви: a. musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомо­зирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).

Со стороны грудной полости к внутренним межреберным мышцам и поперечной мышце груди, а также надкостнице ребер (и надхрящнице реберных хрящей) прилегает внутригрудная фасция—fascia endothora­cica. Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры. Рыхлая клетчатка отделяет fascia endothoracica от плевры на всем протяжении последней. На перед-

Рис. 233. Положение a. mam maria interna (по H. И. Пирогову).

На рис. А: слои передней грудной стенки и a. mammaria interna.

1,8 — m. peetoralis major и фасция, покрывал щая ату мышцу; 2 — fascia endothoracica; з — хрящ III ребра; 4 — iig. corruscans; 5-а. и v. mam­maria interna; 6—m. transversus thoracis; 7 — m. intercostalis externus;

9 — m. intercostalis intemus.

На рйс. Б: положение a. mammaria interna на задней поверхности перед­ней грудной стенки. і — хрящ I ребра; 2 — а. и у. mammaria interna dextra; 3 — хрящ II реб­ра; 4 — m. transversus thoracis; 5 — грудина; б — правая париетальная плевра, отслоенная и отвернутая влево.

ней грудной стенке этот клетчаточный слой называется предплевральной клетчаткой, на задней грудной стенке — заплевральной, или подплев- ральной, клетчаткой. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь


Рис. 234. Сосуды передней стенки туловища и их взаимоот­ношения (из атласа В. П. Воробьева)..

I — щитовидный хрящ; 2 — грудино-ключично-сосковая мышца;

3 — щитовидная железа; 4 — ключица; 5 — прободающие артериаль­ные ветви; 6 — малая грудная мышца; 7 — внутренние межребер- иые мышцы; 8 — прободающая артерия к грудной железе; 9 — гру­дина; 10 — прободающие ветви мешреберных артерий; 11 — про­бодающая ветвь VI меж реберной артерии; 12 — передняя зубчатая мышца; 13 — прямая мышца живота; 14 — верхняя надчревная артерия и вена; 15 — белая линия живота; 16 — наружная косая мышца живота; 17 — задняя стенка влагалища прямой мышцы жи­вота; 18 — анастомоз между верхней и нижней надчревной артерией;

19 — поперечная мышца живота; 20 — VIII и IX межреберные ар­терии и нервы; 21 —■ IX ребро; 22 — наружные межреберные мыш­цы; 23 — верхняя надчревная артерия и вена; 24 — a.

muscuiophre- niea; 25 — поперечная мышца грудной клетки; 26 — широкая мыш­ца спины; 27 — межреберные артерии и вены; 28 — а. и v. mam- maria interna; 29 — передние средостенные артериальные ветви;

30 — a. thoraeaiis lateralis; зі — vasa pericardiaeophrenica; 32 — v. thyreoidea ima; 33 — безымянная артерия; 34 — правая безымянная вена; 35 — подключичная вена; 36 — подключичная мышца;

37 — диафрагмальный нерв; 38 — передняя лестничная мышца;

39 — внутренняя яремная вена; 40 — грудино-подъязычная мышца;

41 — лопаточно-подъязычная мышца; 42 — внутренняя яремная вена и общая сонная артерия.

плевру и получить доступ к органам заднего средостения и окружающей их клетчатке (в частности, к пищеводу), не вскрывая полости плевры. По направлению кпереди слой подплевральной клетчатки становится более тонким и плотным. В боковых отделах грудной стенки еще возможно, однако, отслаивание плевры без ее повреждения. В области реберных хрящей и особенно в местах перехода реберной плевры в медиастинальную предплевральная клетчатка развита слабо. Столь же слабо развит слой клетчатки, расположенный под диафрагмальной плеврой.

Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отде­ляет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной части (рис. 235). Со стороны грудной полости она покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы достигает уровня IV ребра (на месте соединения Ого с хрящом), левый купол достигает V ребра.

В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от внутренней поверхности передних концов VII—XII ребер (pars с о s t a I і s) и от передне-наружной поверхности 11 (или I) — IV поясничных позвонков (pars 1 u m b a I і s). Сходясь в радиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineu пі), в правой половине которой имеется отверстие (по форме напоминающее овал), пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого диафрагмального нерва.

Начинающаяся от поясничных позвонков часті, диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: внутреннюю, средню ю

и н а р у ж н у ю. Началом наружной ножки, помимо боковой поверх­ности II (или I) поясничного позвонка, служат две сухожильные дуги —- arcus lumbocostalis medialis и lateialis, представляющие собой уплотнен­ные участки внутренностной фасции живота (fascia endoabdominalis); внутренняя дуга натянута между телом и поперечным отростком 1 пояс­ничного позвонка и покрывает начало большой поясничной мышцы; наружная дуга натянута между поперечным отростком I поясничного позвонка и XII ребром и покрывает начало квадратной мышцы поясницы.

Внутренние ножки диафрагмы (правая и левая) вместе с позвоночни­ком ограничивают продолговатый промежуток (hiatus aorticus), через который проходят аорта и грудной лимфатический проток. Кверху и кпе­реди от этого промежутка имеется другой щелевидный промежуток — hiatus oesophageus, через который проходит пищевод с блуждающими нервами. Пищеводный промежуток образуется преимущественно за счет расходящихся волокон правой внутренней ножки диафрагмы.

В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит V. azygos (справа), v. hemiazygos (слева) и nn. splanchnic!, а менаду сред­ней и наружной ножкой — пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю по­верхность диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху — fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу — fascia endoabdomi­nalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшииной клетчатки).

Помимо отверстий, пропускающих сосуды и нервы, в диафрагме имеются учартки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются слои подплевральной и подбрюшииной клетчатки. Эти участки служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж и обусловливают возмож­ность перехода нагноительного процесса из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Между грудинной и реберной частью диа­фрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток—


Рис. 235. Диафрагма (из атласа В. П. Воробьева).

На рис. А диафрагма показана снизу. 1 — мечевидный отросток грудины; 2 — грудинная часть диафрагмы; з — hiatus oesophageus; 4 — реберная часть диафрагмы; 5 — trigonum lumhocOstale; в — rn. psoas major; 7— тело V поясничного позвонка; S — hiatus aorticus; s — m. quadratus Jumborum; 10 — arous lumbocostalis lateralis; 11 — средняя ножка диафрагмы; 12 — arcus lumbocostalis medialis; 13 — внутренняя ножка диафрагмы; 14 — пояс­ничная часть диафрагмы; 15 — foramen v. cavae; 16 — rentiurn tendineum diaphragmatis.

На рис. Б диафрагма показана спереди, і — мечевидный отросток; 2, 27 — centrum tendineum diaphragmatis; 3 — п. vagus sinister; 4 — пищевод; 5 — n. vagus dexter; в — аорта; 7 — ductus thoracicus; S — crista iliaca; 9 — XII ребро; 10 — trigonum lunibocostale; 11 — m. psoas minor; 12 — тело V поясничного позвонка; 13 — m. psoas major; 14 — m. iliacus; 15 — m. transversus abdominis; 16 — m. quadratus lumbcrum; 17 — внутренняя ножка диафрагмы; is — средняя ножка; 19 — arcus lumbocostalis lateralis; 20 — truncus sympatliicus; 21 — arcus Imnboccstalis medialis; 22 — наружная ножка диафрагмы; 23 — n. splanchnicus; 24 — v. azygos; 25 — m. intercostalis externus; 26 — in. inteiccstalis interims.

trigonum sternocostale; этот промежуток содержит окруженные клетчат­кой vasa mammaria interna. Другой промежуток, trigonum lumbocostale, находится между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (вернее, arcus lumbocostalis lateralis).

В диафрагме имеется значительное количество лимфатических щелей и лимфатических сосудов. Часть этих сосудов проходит черев-диа­фрагм у из брюшной полости в грудную, часть сосудов проходит в обратном направлении (из грудной полости в брюшную); между теми и другими образуются многочисленные анастомозы, что создает условия для перехода инфекции из одной полости в другую. Сосуды нижней по­верхности диафрагмы направляются в брюшную полость, сосуды верхней поверхности — в грудную полость. От грудной поверхности диафрагмы начинаются три лимфатических пути: стернальный, передний и задний медиастинальный. На протяжении этих путей встречаются многочислен­ные лимфатические узлы.

Иннервация диафрагмы осуществляется ветвями диафрагмальных нервов, участвующих вместе с ветвями солнечного сплетения в образова­нии диафрагмальных сплетений, из которых правое выражено значительно сильнее левого. В диафрагмальных сплетениях почти всегда имеются узлы.

Межреберный сосудисто – нервный пучок: ход, глубина залегания, взаиморасположение элементов, значение при пункции плевральной полости.

В клетчатке между межреберными мышцами расположен межреберный сосудисто-нервный пучок, который включает межреберную артерию, вену и нерв.

Межреберная артерия (a intercostales) могут быть разделены на передние и задние. Передние являются ветвями внутренней грудной артерии (a thoracica interna) – ветвь от первого отдела подключичной артерии медиальнее внутреннего края передней лесничной мышцы, кнаружи от позвоночной артерии (a vertebralis). Это сравнительно тонкие артерии, располагающиеся по две в каждом межреберном промежутке – одна по нижнему, а другая – по верхнему краю соответствующего ребра. Они анастомозируют с задними межреберными артериями. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения из межреберных артерий объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Задние межреберные артерии крупнее передних. Они начинаются из двух источников: из реберно – шейного ствола 2-ого отдела подключичной артерии (a intercostalis suprema из truncus costocervicalis) и из грудной аорты. Из первого источника (реберно – шейного ствола) снабжаются верхние два промежутка, от аорты отходят 10 межреберных артерий, по одной в каждый межреберный промежуток.

Межреберные артерии в своем начальном отрезке располагаются кзади от пограничного ствола симпатического нерва. Задние межреберные артерии правой стороны располагаются кзади от непарной вены (v azygos) и впадающих в нее межреберных вен, а на левой стороне – кзади от полунепарной вены (v hemiazygos) и впадающих в нее вен.

На уровне головок ребер задние межреберные артерии делятся на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь (ramus posterior) проходит на дорсальную поверхность грудной клетки и позвоночника и снабжает мышцы и кожу спины. На уровне межпозвоночного отверстия от нее отходит ветвь (ramus spinalis), проникающая в позвоночный канал и участвующая в кровоснабжении спинного мозга и его оболочек, а также тела позвонка. Более крупная передняя ветвь (ramus anterior) и является собственно межреберной артерией, которая участвует в образовании межреберного сосудисто – нервного пучка и анастомозирует с передней межреберной артерией ветвью внутренней грудной артерии, образуя артериальное кольцо.

В межреберном промежутке задние межреберные артерии на участке от поперечного отростка позвонка до реберного угла располагаются под нижним краем соответствующего ребра. Вена находится выше артерии, нерв не закрыт ребром.

От уровня реберных углов артерия ложится в sulcus costalis. Примерно на уровне средней подмышечной линии от межреберной артерии отходят в поверхностные слои ее латеральные ветви (ramus perforantes laterales). Кпереди от средней подмышечной линии задняя межреберная артерия обычно оказывается уже разделенной на две ветви, анастомозирующие с передними межреберными артериями из внутренней грудной артерии и располагающиеся по верхнему и нижнему краю соседних ребер. Здесь они легко могут быть поранены при разрезе по межреберью, особенно если разрез приближается к верхнему или нижнему краю ребра. Легче сохранить сосуды, если вести разрез точно по середине ширины межреберного промежутка, к тому же такое расположение разреза даже и при ранении артерии позволяет легко захватить кровоточащий сосуд зажимом, что бывает сделать труднее, если артерия перерезана вплотную у ребра.

Межреберные вены справа впадают в непарную вену (v. azygos), слева – в полунепарные вену (v. hemiazygos), эти вены лежат в заплевральной клетчатке около позвоночника.

Межреберные нервы (nn. intercostales) являются передними ветвями смешанных грудных нервов (nn thoracales), которые выйдя из межпозвоночного отверстия и получив название по расположенному выше позвонку, делятся на оболочечную ветвь (ramus meningeus), соединительную ветвь с узлом пограничного ствола (ramus communicans), заднюю ветвь (ramus posterior) и переднюю, самую крупную, ветвь или собственно межреберный нерв (ramus anterior nervi intercostalis). Передняя ветвь первого межреберного нерва участвует в образовании плечевого сплетения, остальные пучки передней ветви являются собственно первым межреберным нервом.

Первые два нерва являются самыми тонкими из межреберных. Остальные межреберные нервы всеми своими пучками снабжают межреберные промежутки, ткани грудной стенки, плевру, кожу, а нижние, начиная с шестого, - и переднюю брюшную стенку. Двенадцатый межреберный нерв, который часто называют подреберным (n. sucostalis), принимают участие в формировании поясничного сплетения. Так же, как и межреберные сосуды, нерв на участке от позвоночника до угла ребер отделен отпариетальной плевры только внутригрудной фасцией, представленной в задних отделах очень тонким и рыхлым листком, и подплевральной клетчаткой. Такое расположение облегчает вовлечение нерва в воспалительный процесс при плеврите с иррадиацией болей в этих случаях по типу межреберной невралгии.

Таким образом, мышцы иннервируются веточками от латерального и медиального грудных нервов и мышечных ветвей плечевого сплетения. Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.

Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку, снабжая там париетальную брюшину, мышцы и кожу. Десятый межреберный нерв доходит до уровня пупка, нижние два – до подвздошной области. Именно расположением этих нервов и объясняется мышечное напряжение передней брюшной стенки, которое наблюдается иногда при повреждениях 6 нижних ребер с раздражением соответствующих нервов и может явиться причиной диагностических ошибок.

Положение нерва в отношении одноименных сосудов меняется на протяжении межреберных промежутков.вблизи межпозвоночного отверстия нерв располагается глубже сосудов (кзади от них). На протяжении от головки ребра до реберного угла нерв располагается приблизительно по середине ширины межреберного промежутка и не покрыт межреберной мышцей. Здесь нерв отделен от плевры межреберной перепонкой. Это способствует вовлечению межреберных нервов в воспалительный процесс при плеврите.

Сосуды на этом участке могут находится выше, ниже нерва и на одном уровне с ним. Кпереди от реберных углов, на участке, закрытом внутренними межреберными мышцами, нервы приближаются к нижнему краю вышележащего ребра, но при этом обычно только 3 верхних нерва подходят вплотную к ребру или даже скрываются за его нижним краем. Нервы других межреберных промежутков, начиная с четвертого, располагаются, как правило, близко к краю ребра, но не скрываются в реберной бороздке. В других случаях нервы приближаются к верхнему краю нижележащего ребра. Кпереди от реберных углов сосуды располагаются обычно выше нерва и закрыты сзади наружным краем реберной бороздки.

В грудной хирургии необходимо учитывать особенности топографии межреберных нервов, так как возможны повреждения их при оперативных доступах в грудную полость с развитием болей в зоне разветвления этих нервов.

Сваязи между пограничным стволом симпатического нерва и межреберными нервами осуществляются посредством соединительных ветвей (rami communicantes). Межреберные нервы, так же как сосуды, располагаются кзади от узлов пограничного ствола. Мышечные ветви межреберных нервов многочисленны и тонки. Они снабжают внутренние и наружные межреберные мышцы, поперечную мышцу груди, задние зубчатые (верхнюю и нижнюю); нижние же, начиная с шестого или седьмого, снабжают все мышцы передней юрюшной стенки. Длинные мышцы спины снабжаются задними ветвями грудных нервов.

Прмерно по средней подмышечной линии, прободая межреберные мышцы, выходят в поверхностные слои боковые прободающие ветви межреберных нервов (rami perforantes laterales). Все прободающие ветви проходят через межреберные промежутки, как правило, вплотную к нижнему краю вышележащего ребра.

Выходя в поверхностные слои, эти ветви делятся на передние и задние. Передние прободающие ветви (rami perforantes ant.) проходят через межреберные промежутки по соронам от грудины вместе с передними прободающими ветвями внутренних грудных сосудов.

Взаиморасположение элементов сосудисто – нервного пучка в межреберном промежутке следующее: сверху лежит вена, затем артерия, еще ниже, у края ребра – нерв.

Межреберные сосуды и нервы не на всем протяжении межреберных промежутков расположены одинаково. По средней подмышечной линии они проходят по нижележащим краям ребер в реберной бороздке (costalis), а затем делятся, и ветви их располагаются как по верхнему, так и по нижнему краям ребра. Особенности хода сосудов и нервов межреберных промежутков требуют, чтобы пункции грудной клетки проводились кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра. В передних отделах грудной стенки пункцию следует проводить посередине межреберного промежутка.

Внутренняя грудная артерия a. thoracica interna, ветвь от нижней дуги a. subclavia в ее первом отделе, медиальнее внутреннего края передней лесничной мышцы, кнаружи от позвоночной артерии (a vertebralis). Внутренняя грудная артерия идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 1 ребра артерия находится на 1 – 1,5 см глубже внутренней поверхности передней грудной стенки. На высоте верхнего края хряща 11 ребра артерия приближается к задней поверхности грудной стенки и лежит вдоль края грудины, отступая от него в сторону в среднем на 1,5 – 2 см. Сосуд располагается непосредственно на реберных хрящах и внутренних межреберных мышцах. Таким образом, на уровне 2—4-го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры. То есть, наиболее широкими промежутками между реберными хрящами являются третий и второй, здесь легче выделить и перевязать артерию без нарушения целости хрящей. Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу, поэтому в верхнем отделе грудины артерия покрыта изнутри внутригрудной фасцией. Обе aa mammariae internae, левая и правая, связаны друг с другом поперечными анастомозами, образованными за счет сосудов надкостницы грудины.

От внутренней грудной артерии отходят ветви в переднем, заднем и боковом направлениях.

Передние межреберные ветви: внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям, вблизи края грудины, прободая межреберные промежутки, идут в подкожную клетчатку и кожу (perforantes anteriores), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располатается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v. brachiocephalica.

Задние межреберные ветви: На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к вилочковой железе (aa thymicae), переднему средостению (aa mediastinales anteriores), диафрагме и перикарду — перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем п. phrenicus. На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви: а. musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa). По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.

Боковые межреберные ветви: в каждом межреберном промежутке отходят в боковом направлении по две передних межреберных артерии (aa intercostales anteriores), анастомозирующие с задними межреберными артериями (aa intercostales posteriores). На уровне VI – VII реберных хрящей артерия разделяется на две конечные ветви: диафрагмальную и верхнюю надчревную (a epigastrica superior), кровоснабжающую переднюю брюшную стенку.

Следует иметь в виду, что повреждение как межреберных сосудов, так и a thoracica interna весьма опасно и может привести к сильной, даже смертельной кровопотере.

Внутренняя грудная фасция.

Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Таким образом, со стороны грудной полости грудная стенка покрыта внутригрудной фасцией, которая сращена с надкостницей ребер. На внутригрудной фасции лежат слой околоплевральной клетчатки и париетальная плевра.

4. Межреберная новокаиновая блокада (показания, техника).

Применяется при переломах ребер и межреберной невралгии. Блокада производится 1-2 % раствором новокаина. Отступив несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, обезболивают кожу на уровне межреберного промежутка, затем иглу проводят глубже, перпендикулярно сломанного ребру, вводя по ходу иглы новокаин до упора в ребро. Оттянув иглу на 2-3 мм,иглу направляют к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл новокаина. Не вынимая иглы, возвращают ее на наружную поверхность ребра, продвигают путем соскальзывания к верхнему краю того же ребра и вводят 3-5 мл новокаина. При этом блокируются вышележащий и нижележащий межреберные промежутки.


Рис. 337. Мышцы туловища и плеча, вид спереди (поверхностные мышцы удалены):

1 - Medial epicondyle; 2 - Brachialis; 3 - Lateral epicondyle; 4 - Latissimus dorsi; 5 - Biceps brachii, short head; 6 - Teres major; 7 - Biceps brachii, long head; 8 - Coracobrachialis; 9 - Deltoid; 10 - Pectoralis major; 11 - Subscapularis; 12 - Greater tubercle; 13 - Coracoid process; 14 - Deltoid, acromial part; 15 - Deltoid, clavicular part; 16 - Pectoralis minor; 17 - Trapezius; 18 - Supraspinatus; 19 - Clavicle; 20 - Subclavius; 21 - Pectoralis major, clavicular head; 22 - Sternocleidomastoid; 23 - Manubrium of sternum; 24 - Costal cartilage; 25 - Body of sternum; 26 - Pectoralis major, sternocostal head; 27 - Xiphoid process; 28 - Vertebral body [TXII]; 29 - Costal margin; Costal arch; 30 - Serratus anterior


Рис. 339. Мышцы туловища, вид справа (большая и малая грудные мышцы и наружная косая мышца живота удалены, лопатка оттянута кзади): 1 - Gemellus inferior; Inferior gemellus; 2 - Obturator internus; 3 - Gemellus superior; Superior gemellus; 4 - Piriformis; 5 - Gluteus minimus; 6 - Latissimus dorsi; 7 - Serratus anterior; 8 - Teres major; 9 - Subscapularis; 10 - Internal intercostal muscle; 11 - External intercostal muscle; 12 - Internal oblique; 13 - Gluteus medius


Рис. 342. Межреберные мышцы (А - общий вид, Б - расположение мышц в межреберных промежутках):

I - External intercostal membrane; 2 - External intercostal muscle; 3 - Internal intercostal muscle; 4 - First rib [I]; 5 - Manubrium of sternum; 6 - Body of sternum; 7 - Xiphoid process; 8 - Costal cartilage; 9 - Innermost intercostal muscle; 10 - Supreme intercostal vein; II - Supreme intercostal artery; 12 - Intercostal nerves, anterior rami; ventral rami; 13 - Collateral branch; 13 - Parietal pleura; 14 - Parietal pleura; 15 - Endothoracic fascia; Parietal fascia of thorax; 16 - Costal groove


Рис. 343. Межреберные и лестничные мышцы (А - вид спереди, Б - начало и прикрепление лестничных мышц, В - места начала и прикрепления межреберных мышц): 1 - Subcostales; 2 - Sternum; 3 - External intercostal muscle; 4 - Internal intercostal muscle; 5 - Scalenus posterior; Posterior scalene; 6 - Scalenus anterior; Anterior scalene; 7 - Scalenus medius; Middle scalene; 8 - Axis [CII]; 9 - Atlas [CI]; 10 - Vertebra prominens [CVII]; 11 - First rib [I]; 12 - Costal cartilage


Рис. 358. Задняя поверхность передней стенки живота и грудной клетки, вид изнутри:

1 - Rectus abdominis; 2 - Arcuate line; 3 - Transversus abdominis; Transverse abdominal; 4 - Rectus sheath, posterior layer; 5 - Transversalis fascia; 6 - Linea alba; 7 - Costal part; 8 - Central tendon; 9 - Transversus thoracis; 10 - Body of sternum; 11 - Manubrium of sternum; 12 - Endothoracic fascia; Parietal fascia of thorax; 13 - Parietal pleura, diaphragmatic part; 14 - Parietal pleura, costal part; 15 - Diaphragm; 16 - Parietal peritoneum; 17 - External oblique; 18 - Internal oblique; 19 - Transversus abdominis; Transverse abdominal;


Рис. 7.5. Внутренняя поверхность передней грудной клетки: 1 - m. scalenus anterior; 2 - v. jugularis interna; 3 - a. subclavia; 4 - v. subclavia; 5 - n. phrenicus, a., v. pericardiacophrenica; 6 - a. thoracica interna sinistra; 7 - v., a., n. intercostalis; 8 - m. transversus thoracis; 9 - a. thoracica interna dextra; 10 - a. epigastrica superior; 11 - a. musculophrenica; 12 - diaphragma




Рис. 34. Задняя (внутренняя) поверхность передней стенки грудной полости.

Справа удалена внутригрудная фасция.







Схема. Главные центральные вены и лимфатические стволы.

Билет 83

Диафрагма: отделы, ножки диафрагмы, пояснично – реберный треугольник, отверстия и щели. 2 Отношение диафрагмы к органам грудной и брюшной полости. 3. Иннервация, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток. 4. Понятие о диафрагмальных грыжах.

Читайте также: