Трахеоскопия при трахеопищеводном свище.

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 21.12.2024

Врождённый трахеопищеводный свищ — отсутствующий в норме канал, выстланный грануляционной тканью или эпителием и соединяющий просвет пищевода с просветом трахеи; аномалия развития.

Классификация • Свищевой ход короткий и широкий (наблюдают чаще всего) • Свищевой ход узкий и длинный • Пищевод и трахея на протяжении имеют одну общую стенку • Пищевод и трахея на протяжении сливаются и представляют из себя одну трубку.

Клиническая картина. Клинические симптомы проявляются в большинстве случаев после первых кормлений, интенсивность их зависит от варианта порока развития • Широкий и короткий свищ — кормление новорождённого почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистыми выделениями изо рта. Быстро развивается аспирационная пневмония. После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в лёгких увеличивается. Кормление ребёнка в вертикальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель возникает реже, не сопровождаясь цианозом • Узкий и длинный свищевой ход не проявляется в период новорождённости. При кормлении изредка возникают несильные приступы кашля. Родители обычно не придают им значения, т.к. кормление ребёнка в определённом положении избавляет его от приступов. Новорождённые часто болеют пневмонией • Большое соустье проявляется при первом кормлении. Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным, сопровождается резким цианозом. Общее состояние прогрессивно ухудшается из-за тяжёлой пневмонии и ателектазов лёгких.

Специальные методы исследования • Рентгенологическое исследование • Эзофагоскопия. При введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится заметным по выделяющимся из него в такт дыхания мелким пузырькам воздуха. Узкий и длинный свищ обычно при эзофагоскопии не виден • Трахеобронхоскопия. На глубине 7–8 см, обычно выше бифуркации трахеи на 2–3 см по заднеправой её поверхности, обнаруживают щелевидный дефект. Бронхоскопия облегчается при введении в пищевод 1% р-ра метиленового синего. Появление р-ра метиленового синего в трахее подтверждат диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ. Единственный метод лечения — хирургический.

Предоперационная подготовка начинается сразу после выявления трахеопищеводного свища • Полностью исключают кормление через рот, вводят желудочный зонд, удаляемый после каждого кормления • С первого дня начинают активное противопневмоническое лечение (антибиотики, оксигенотерапия, УВЧ на грудную клетку, внутривенное введение препаратов крови, плазмы, витаминов и т. д.).

Способы оперативного лечения • При наличии длинного свищевого хода последний выделяют, перевязывают двумя лигатурами и пересекают между ними. На пищевод и трахею накладывают один ряд погружных швов • При широкой и короткой фистуле пищевод отсекают от трахеи и оба отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом, причём пищевод ушивают в поперечном направлении • При ликвидации трахеопищеводного свища, при котором оба органа имеют на некотором протяжении общую стенку (обычно 0,5–0,7 см), пищевод пересекают в двух местах. Образовавшееся на трахее отверстие ушивают, а затем восстанавливают непрерывность пищевода путём создания анастомоза конец в конец.

Послеоперационное ведение • Активная противопневмоническая терапия • Первые 10–12 ч — парентеральное питание, затем кормление через тонкий зонд, оставленный после операции. Зонд удаляют на 6–7 сут, после создания анастомоза кормление через зонд проводят в течение 9–10 дней • В случае выявления сужения в области ликвидированного свища следует провести курс бужирования не раньше чем через месяц после хирургического вмешательства.

Прогноз благоприятный в случае своевременного выполнения оперативного лечения.

МКБ-10 • Q39.2 Врождённый трахеально-пищеводный свищ без атрезии

Код вставки на сайт

Cвищ трахеопищеводный врождённый

ЛЕЧЕНИЕ. Единственный метод лечения — хирургический.

Прогноз благоприятный в случае своевременного выполнения оперативного лечения.

МКБ-10 • Q39.2 Врождённый трахеально-пищеводный свищ без атрезии

Хирургическое лечение трахеопищеводных свищей неопухолевой природы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С.

Проанализированы результаты хирургического лечения 21 пациента с трахеопищеводными свищами с 2000 по 2010 г., причем у 6 пациентов свищ сочетался со стенозом трахеи. Все пациенты были оперированы. Произведено разобщение трахеопищеводного свища с ушиванием дефектов в трахее и пищеводе с подшиванием медиальной ножки грудиноключичнососцевидной мышцы. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у трех больных. Летальным исходом закончилось лечение 1 больной.

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение трахеопищеводных свищей неопухолевой природы»

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ

Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С. УДК: 616.231/329-007.253-089

Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия НМХЦ имени Н.И. Пирогова

Проанализированы результаты хирургического лечения 21 пациента с трахе-опищеводными свищами с 2000 по 2010 г., причем у 6 пациентов свищ сочетался со стенозом трахеи. Все пациенты были оперированы. Произведено разобщение трахеопищеводного свища с ушиванием дефектов в трахее и пищеводе с подшиванием медиальной ножки грудиноключичнососцевидной мышцы. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у трех больных. Летальным исходом закончилось лечение 1 больной.

Ключевые слова: пищевод, трахея, свищ, трахео-пищеводный свищ, интубация, трахеостома.

Трахеопищеводные свищи неопухолевой природы редкое, но чрезвычайно серьезное осложнение длительной искусственной вентиляции легких через интубаци-онную или чаще трахеостомическую трубку. Частота их составляет примерно 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. В последние годы число пациентов с трахеопищеводными свищами неуклонно растет.

Возникают они или в области манжетки интубаци-онной или трахеостомической трубки или дистального конца трахеостомической трубки при давлении ее на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания. Сдавление стенки трахеи приводит к ее ишемии, некрозу и последующему образованию соустья между задней стенкой трахеи и пищеводом (рис. 1). Вероятность данного осложнения возрастает у больных, находящихся на гормональной терапии, диабетом, при гнойных осложнениях в области трахеостомы.

Рис. 1. Механизм формирования трахеопищеводного свища

SURGICAL TREATMENT OF TRACHEOESOPHAGEAL FISTULAS OF NON-TUMOR NATURE

Ablitsov Yu.A., Vasilashko V.I. Ablitsov A.Yu, Orlov S.S.

Проанализированы результаты хирургического лечения 21 пациента с трахеопищеводными свищами с 2000 по 2010 г., причем у 6 пациентов свиш сочетался со стенозом трахеи. Все пациенты были оперированы. Произведено разобщение трахеопищеводного свища с ушиванием дефектов в трахее и пищеводе с подшиванием медиальной ножки грудиноключичнососцевидной мышцы. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у трех больных. Летальным исходом закончилось лечение 1 больной.

Ключевые слова: пищевод, трахея, свищ, трахео-пищеводный свищ, интубация, трахеостома.

По размерам трахеопищеводные свищи неопухолевой природы делят на узкие (диаметр менее 1 см) и широкие (диаметр более 1 см). Располагаются они обычно в шейном отделе трахеи, но возможно поражение и грудного отдела трахеи, а также подскладочного отдела гортани. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение больных.

Клиническая диагностика сформировавшегося трахеопищеводного свища, как правило, не вызывает трудностей. Проявляется он приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. В ранней стадии формирования свища в период проведения искусственной вентиляции легких о его появлении может свидетельствовать внезапное увеличение количества аспирируемого трахеального секрета и тем более появление в нем желудочного содержимого. Подтверждением наличия свища является заброс бария или водорастворимого контрастного вещества при глотании в трахею. Однако уточнение их локализации при небольших размерах свища при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии вызывает существенные трудности. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины, наличие или отсутствие стеноза трахеи и определить характер оперативного вмешательства.

Значительную помощь в выявлении трахеопищевод-ных свищей оказывает также компьютерная томография, которая дает точную информацию о размерах и локализации свища (рис. 2).

Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство. Радикальным методом лечения трахео-

Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ

Рис. 2. Компьютерная томограмма больного трахеопищеводным свищом

пищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними (обычно участка грудиноключич-нососцевидной мышцы). Однако оперативное вмешательство возможно только при стабилизации состояния больного и после перевода его на самостоятельное дыхание. При выявлении трахеопищеводного свища у больного, которому продолжается искусственная вентиляция легких, необходимо после замены трахе-остомической трубки расположить манжетку трубки дистальнее свища, что позволит предотвратить заброс содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево. Зонд для энтерального питания целесообразно удалить, обеспечивая питание больного парэнтерально или через еюностому, а гастростому использовать для декомпрессии желудка.

Под нашим наблюдением с 2000 по 2010 год находился 21 больной (6 женщин, 15 мужчин) с трахеопи-щеводными свищами. Все больные госпитализированы из других лечебных учреждений с установленным диагнозом. Возраст больных от 20 до 58 лет. Длительность заболевания от месяца до 3 лет. Диаметр свища от 5 мм до 35 мм. У 6 больных причиной развития свищей стала длительная искусственная вентиляция легких через интубационную трубку. У 1 больной развитие свища связываем с лучевой терапией по поводу лимфогранулематоза, которая проводилась за 20 лет до появления свища. Остальным пациентам проводилась длительная искусственная вентиляция легких через трахеостому. 7 больных в связи с небольшими размерами свища принимали пищу через рот. 13 пациентов поступили с га-стростомой. Один больной питался через зонд, который самостоятельно заводил в желудок через рот три раза в день. У 6 больных трахеопищеводный свищ сочетался со стенозом трахеи.

Все больные оперированы. Операции выполняли под общим обезболиванием. При отсутствии стеноза трахеи осуществляли оротрахеальную интубацию. При наличии стеноза трахеи у больных с трахеостомой интубировали трахею через трахеостомическое отверстие с последующим переходом на «шунт-дыхание» или высокочастотную вентиляцию легких при необходимости выполнения резекции трахеи. Разобщение трахеопищеводного свища выполняли из шейного доступа. У 7 больных шейный доступ был дополнен частичной стернотомией. У 3 больных со стенозом трахеи после разобщения трахеопищеводно-го свища одномоментно выполнена циркулярная резекция трахеи, у одного произведено стентирование трахеи и у двух пластика трахеи на Т-образной трубке.

Характер оперативного вмешательства на трахее зависел от размеров свища и наличия или отсутствия стеноза трахеи. Хотя некоторые авторы считают целесообразным выполнение в большинстве случаев резекции трахеи, так как возможно развитие ее стеноза после ушивания дефекта, нам при отсутствии стеноза трахеи до операции во всех случаях удалось ушить дефект в трахее, не прибегая к ее резекции. Образовавшееся после разобщения свища отверстие в трахее ушивали однорядным узловым швом с завязыванием узлов снаружи стенки трахеи атравматическими иглами (викрил 000). Дефект в пищеводе закрывали на зонде двухрядным швом атравматическими иглами (викрил 000). К линии швов на пищеводе подшивали медиальную ножку груди-ноключичнососцевидной мышцы, тем самым изолируя линию швов на пищеводе от линии швов на трахее.

Питание больных в послеоперационном периоде осуществляли через гастростому, а при ее отсутствии через назогастральный зонд, который вводили во время операции.

Питание через рот разрешали не ранее 8 дня после операции. Через 2 дня после начала питания через рот удаляли гастростомическую трубку или назогастральный зонд. Гастростома закрывалась через 2-3 дня. У 7 больных сразу после удаления гастростомической трубки потребовалось ушивание гастростомы.

Примером радикального лечения трахеопищеводно-го свища без резекции трахеи может служить следующее наблюдение.

Больной С., 35 лет поступил с жалобами на слабость, наличие гастростомы, дренажа в левой плевральной полости, приступы кашля в течение дня с отхождением гнойной мокроты через трахеостому, пролежни на стопах ног и копчике.

Из анамнеза известно, что 08.08.07 в крайне тяжелом состоянии машиной скорой помощи доставлен в больницу по месту жительства с множественными колото-резаными ранами груди, живота и конечностей. Был экстренно оперирован по поводу проникающего ранения брюшной полости, произведено ушивание ран тонкой кишки и ран печени. Во время операции произошла остановка сердца.

Сердечная деятельность восстановлена при помощи непрямого массажа сердца. От торакотомии решено было воздержаться в связи с отсутствием пневмогемоторакса при рентгенологическом исследовании, выполненным на операционном столе. Произведена первичная хирургическая обработка ран груди и конечностей. На следующий день развилась подкожная эмфизема груди, шеи, лица. Лечение консервативное - иглами Дюфо. На протяжении месяца проводилась искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, а с 23.08.07 через трахеосто-мическую трубку. Питание зондовое. Послеоперационное течение осложнилось двухсторонней деструктивной пневмонией, эмпиемой плевры слева. Лечение дренированием левой плевральной полости. После перевода на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку питание осуществлялось через рот. Однако через два месяца с момента ранения отмечено поперхивание при кормлении через рот. Диагностирован трахеопищеводный свищ. 24.10.07 выполнена гастростомия по Кадеру. Далее кормление через гастростому. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки слева сохранялась сухая остаточная полость. Для дальнейшего лечения 21.11.07 был переведен в торакальное отделение НЦГиССХ .

При поступлении состояние больного тяжелое. Истощен. Пролежни на копчике и пятках. В эпигастральной области гастростомическая трубка. Кожа вокруг нее ги-перемирована. Левая плевральная полость дренирована. По дренажу сброса воздуха нет, за сутки до 50 мл гноя. При посеве p.aeragmosa. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки - сухая полость слева размерами 10x6 см. При компьютерной томографии, бронхоскопии и эзофагоскопии подтверждено наличие трахеопищеводного свища диаметром 3 см (рис. 3, 4).

10.01.08 произведено разобщение трахеопищевод-ного свища, пластика трахеи и пищевода. Доступ по переднему краю левой кивательной мышцы шеи длиной 10 см. На уровне верхнего края грудины выявлен свищ протяженностью 3 см. Свищ разобщен, при этом стенки свища и часть стенки пищевода оставлены на трахее. Образовавшиеся дефект в трахее диаметром 2,5 см и дефект в пищеводе 3 см ушиты (викрил 000). Швы на трахее однорядные. Швы на пищеводе двухрядные. К дефекту в пищеводе подшита медиальная ножка кивательной мышцы. Послойное ушивание раны. Послеоперационное течение без особенностей. На 7 сутки разрешено питание через рот после чего гастростомическая трубка удалена с ушиванием дефекта в желудке узловыми швами.

Рис. 3. Компьютерная томограмма больного С

Рис. 4. Трахеоскопия больного С

Данное наблюдение свидетельствует о том, что несмотря на большие размеры свища при отсутствии стеноза трахеи возможно обойтись без резекции трахеи. Однако даже при небольших размерах трахеопищеводно-го свища при наличии стенозированного участка трахеи необходима резекция трахеи. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной З. 33 лет поступил в торакальное отделение НЦГиССХ с жалобами на кашель при приеме пищи, одышку при незначительной физической нагрузке, наличие свища на передней поверхности шеи.

Из анамнеза известно, что 5 июня 2000 года перенес тяжелую сочетанную травму (ушиб головного мозга с формированием субдуральной гематомы, левосторонний пневмогемоторакс). После трепанации черепа в течение 16 суток находился на искусственной вентиляции легких через интубационную, а затем через трахеостомическую трубку. Сформировался рубцово-грануляционный стеноз трахеи. Неоднократно по месту жительства проводилась реканализация и многократное эндопротезирование тра-

Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОЙ ПРИРОДЫ

хеи. В декабре 2004 года произошло смещение трахеаль-ного эндопротеза, после чего стал беспокоить кашель при приеме пищи. После реканализации трахеи эндопротез был удален. Диагностирован трахеопищеводный свищ. Питался через зонд, который самостоятельно заводил в желудок.

При поступлении состояние больного ближе к удовлетворительному. Активен. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. На передней поверхности шеи в средней трети на 2 см ниже перстневидного хряща имеется свищевое отверстие диаметром 5 мм без воспалительных изменений вокруг.

При трахеоскопии сразу под перстневидным хрящом отверстие трахеостомы. На расстоянии 6,5 см от голосовых складок концентрический стеноз трахеи максимальным диаметром 0,6 см и свищевым ходом, открывающимся в пищевод до 0,5 см в диаметре (рис. 5). От перстневидного хряща до рубцового стеноза все стенки трахеи с рубцовыми изменениями.

При эзофагоскопии пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка не изменена. В шейном отделе на 4 см ниже входа в пищевод на правой стенке определяется устье свища диаметром 0,5 см, слизистая розовая.

При компьютерной томографии длина трахеи (от границы с подскладочным отделом до правого трахео-бронхиального угла) 10,5 см. На протяжении 6 см кофи-гурация трахеи изменена. Ниже перстневидного хряща на уровне первого полукольца трахеи дефект передней стенки диаметром 0,6 см (трахеокожный свищ). Каудаль-нее на протяжении 2,5 см отмечается коническое сужение просвета трахеи, которое заканчивается каналом стеноза протяженностью около 3 см в форме «песочных часов» с минимальным просветом 0,6 см (рис. 6). Передняя и боковые стенки трахеи на этом уровне неравномерно утолщены (до 0,8 см) и деформированы. В проксимальной трети канала стеноза имеется свищевое отверстие, распологаю-щееся на задней стенке правее средней линии.

С диагнозом постинтубационный рубцово-грану-ляционный стеноз трахеи 2 степени, трахеокожный и трахеопищеводный свищ 26.04.07 больной оперирован. Произведено разобщение трахеопищеводного свища, резекция трахеи.

Под эндотрахеальным наркозом поперечным разрезом по передней поверхности шеи, окаймляющим трахео-кожный свищ, иссечен старый послеоперационный рубец. Ушив ание дефекта пер едней стенки тр ахеи. Мобилизован шейный отдел пищевода. Выделен трахеопищеводный свищ, располагающийся на передней поверхности пищевода в средней трети шейного отдела и на задней поверхности трахеи. Стенка трахеи утолщена, плотная, деформирована. Разрез продлен вниз на грудину по средней линии до третьего ребра. Частичная стернотомия. Произведено разобщение трахеопищеводного свища (рис. 7).

Ушивание дефекта в пищеводе двумя рядами швов (викрил 00). Мобилизована трахея, при этом установлено, что имеются плотные сращения с плечеголовным

Рис. 5. Трахеоскопия больного З. (Трахеопищеводный свищ, осложненный стенозом трахеи)

Рис. 6. Компьютерная томограмма больного З

стволом, толщина передней стенки трахеи в зоне стеноза 8 мм. Иссечен стенозированный участок трахеи длиной 2 см. Шунт-дыхание (рис. 8).

Сформирован анастомоз между проксимальным и дистальными отделами трахеи (викрил 00) (рис. 9).

Ушивание раны. Фиксация подбородка к передней грудной стенке.

Послеоперационный период без особенностей. Заживление первичным натяжением.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдали у трех больных. Летальным исходом закончилось лечение больной, оперированной через 10 лет после лучевой терапии по поводу лимфогранулематоза. Больной по поводу стеноза трахеи, трахеопищеводного свища выпол-

Рис. 7. Трахеопищеводный свищ разобщен

Рис. 8. Трахея пересечена дистальнее стенозированного участка. Шунт-дыхание

Таким образом, радикальное лечение больных трахеопищеводными свищами заключается в разобщения свища с ушиванием дефектов в трахее и пищеводе. Операция выполняется в плановом порядке после перевода больного на самостоятельное дыхание и стабилизации состояния. При отсутствии стеноза трахеи возможно ушивание дефекта трахеи без ее реконструкции. Тщательное соблюдение профилактических мероприятий по уходу за трахеостомой позволит снизить риск развития такого грозного осложнения длительной искусственной вентиляции легких.

Рис. 9. Сформирован межтрахеальный анастомоз

нено разобщение свища с циркулярной резекцией трахеи. Послеоперационное течение осложнилось рецидивом свища, несостоятельностью трахеального анастомоза. У 1 больного из-за нарушения режима (питание через рот на 2-е сутки после операции) отмечена несостоятельность швов на пищеводе. Дефект в пищеводе самостоятельно закрылся через 10 дней. На 14-е сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан домой. У 1 больной отмечена повышенная кровоточивость тканей в первые сутки после операции, потребовавшая снятия швов с раны и остановки кровотечения электрокоагуляцией.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70

Трахеопищеводный свищ

Врожденный трахеопищеводный свищ диагностируется у 1 из 3000 новорожденных. Изолированные фистулы составляют не более 3-4% всех аномалий развития пищевода; чаще всего они располагаются на уровне VII шейного- I грудного позвонков.

Проблема профилактики и лечения трахеопищеводных свищей актуальна для педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, торакальной хирургии.

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

– оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;

- оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;

– атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;

- атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.

Этиология

Может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой.

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном.

Клиническое течение может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисоми т. д.).

Причины

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Симптомы

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода трахеопищеводного свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден. Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы. Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной. Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения. Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводного свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать.

Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога.

На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии,

МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной. Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение

Лечение трахеопищеводных свищей проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии.

В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка)

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают. В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией.

В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции.

Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%

Трахеопищеводный свищ ( Трахеоэзофагеальная фистула )

Трахеопищеводный свищ – это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи. Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза. Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Классификация

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать. Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога. На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией. В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Прогноз

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции. Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Стенозы трахеи

Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких. У взрослых трахея начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне тел 4-5 грудных позвонков делением на два главных бронха. Длина трахеи 10-13 см, ширина – 1,5 – 2,5 см.

Различают шейную и грудную части трахеи, граница между которыми соответствует яремной вырезке грудины спереди и второму грудному позвонку сзади. В грудном отделе трахеи выделяют три части: верхнегрудную, среднегрудную и надбифуркационную. Длина шейной части трахеи примерно 5 см, что соответствует 6-8 хрящевым кольцам. При разгибании шеи длина шейной части трахеи, как и число хрящей, существенно увеличивается. Начальные кольца трахеи располагаются на глубине 1,5-2см, на уровне яремной вырезкой - на глубине 4-6 см.

Спереди и с боков начальный отдел трахеи прикрыт щитовидной железой. Ниже железы спереди трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, в котором в грудной полости находится вилочковая железа. Кзади и несколько слева от трахеи лежит пищевод. В трахеопищеводной борозде слева на передней стенке пищевода проходит левый возвратный нерв. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи на правой боковой стенке пищевода. В средостении спереди трахеи на уровне 1 ребра проходит левая плечеголовная вена. Позади нее трахею примерно посередине пересекает плечеголовной ствол, который проходит косо слева направо, непосредственно примыкая к ее передней стенке. Справа от грудной части трахеи располагаются верхняя полая вена, непарная вена и правая плечеголовная вена. К бифуркации трахеи прилежит дуга аорты и левая общая сонная артерия. Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляется преимущественно ветвями нижних щитовидных артерий, надбифуркационный отдел трахеи и главные бронхи кровоснабжаются бронхиальными артериями. Кроме того, источниками кровоснабжения трахеи являются также ветви подключичной, внутренней грудной и плечеголовной артерий. Сосуды входят в трахею по боковым стенкам несколько кпереди от трахеопищеводной борозды. Венозный отток осуществляется преимущественно через вены щитовидной железы.

История хирургии трахеи

Вмешательства на трахее известны давно. Их выполняли еще за 3500 лет до нашей эры в Древнем Египте и за 2000 лет в Индии. Старейшей и наиболее распространенной в настоящее время операцией на трахее является трахеостомия. О разрезах дыхательного горла при травме, сопровождающейся обструкцией дыхательных путей сообщалось еще за 1500 лет до нашей эры. Beatrous описал, как Александр Македонский кончиком своего меча выполнил трахеостомию солдату. Galen и Aretaeus во втором-третьем веках нашей эры также описывали эту операцию. В это время трахею именовали бурной артерией или трахеальной артерией, считая, что по ней проходит не только воздух, но и кровь. Имена хирургов, возможно выполнявших трахеостомию, не известны. До 19 века многие считали это вмешательство бесперспективным и вредным. Goodall в 1934 году провел исследование, при котором установил, что до 19 века было выполнено только 28 успешных трахеотомий. Сдерживало применение метода плохое знание анатомии и неудовлетворительные результаты. В связи с высокой смертностью до 18 века при удушье, вызванном обструкцией верхних дыхательных путей, чаще применяли кровопускание.

Первая успешная трахеотомия, по мнению Goodall, была выполнена в 1546 итальянским врачом A.M.Brasavola больному, которому цирюльник, вскрыл глоточный абсцесс, но из-за развившейся в дальнейшем обструкции верхних дыхательных путей отказался что-либо делать. В 1610 году M.A.Severino из Неаполя применял трахеостомию при эпидемии дифтерии, используя вертикальный разрез по Fabrizio d Aquapendente (16 век), который также предложил трахеостомическую трубку и вертикальный разрез на шее, но сам не выполнял операцию. Первую успешную операцию удаления инородного тела из трахеи выполнил N.Habicot в 1620 году. У 14-летнего мальчика, проглотившего во время игры 9 кусочков золота, завернутых в материю, наступила асфиксия из-за обтурации трахеи куском материи. Он выполнил трахеотомию, перевел кусок материи в пищевод и переместил сверток с золотом в желудок, который в дальнейшем вышел обычным путем. В своей работе «Вопросы хирургии» в 17 веке N.Habicot демонстрировал необходимый для этого инструментарий. Операция была названа им бронхотомией.

Термин «трахеостомия» впервые применил T.Fienus в 1625 году. В 1714 году G.Detharding предложил трахеотомию для спасения утопленников. В Национальной галерее в Лондоне есть картина, соответствующая этому периоду. На берегу реки лежит женщина с раной на шее в положении на боку. Считалось, что в этой позиции вода может вытечь из легких.

Рис.5. Картина Piero di Cosima в Национальной Галерее в Лондоне.

Первые резекции шейного отдела трахеи с анастомозом конец в конец выполнили на собаках Gluck и Zeller в 1881 году. Первую резекцию трахеи по поводу посттравматического стеноза шейного отдела трахеи успешно осуществил в 1886 году Kuster. В начале двадцатого века Nowakowski и Levit применяли для закрытия дефектов трахеи кожу, широкую фасцию бедра.

Циркулярная резекция трахеи наиболее долго из других вмешательств в торакальной хирургии внедрялась в практику, что было связано как с ее сложностью, так и с редкой необходимостью ее выполнения. Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине двадцатого века. Sanger во время Второй мировой войны и Griffith в 1949 году выполнили реконструктивные операции на бронхах и грудной части трахее. Одной из первых была публикация R.Belsey в 1950 году о резекции внутригрудной части трахеи. Belcher в 1950 году и Mathey в 1951 году осуществили анастомоз главных бронхов после случайного пересечения. J.Mathey в 1951 году впервые выполнил резекцию бифуркации трахеи. Увеличение в последние десятилетия числа больных с рубцовыми стенозами трахеи способствовало широкому внедрению реконструктивных операций на трахее в практику. Большое значение в становлении современной трахеальной хирургии имели работы хирургов, обладающих наибольшим опытом операций на трахее. Это работы J.Mathey, H.Eschapasse, F.G.Pearson, H.C.Grillo и в нашей стране М.И.Перельмана.

Стеноз трахеи

Стеноз трахеи может быть вызван рубцовыми изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе.

Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Причиной ее появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

Рис.6. Механизм формирования стеноза трахеи
(Взято из W.W.Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002).

В крайне редких случаях причину стеноза трахеи установить не удается. Подобный стеноз носит название идиопатического. Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см.

В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным Корбера 1999г. стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51%. Law 1993г. сообщил о 67% повреждений трахеи после трахеостомии. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Симптомы стеноза трахеи могут развиться через неделю или несколько месяцев после экстубации, но у 80% пациентов они появляются в течение первых 3 месяцев.

Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры.

По этиологии: постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, идиопатический.
По локализации: гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.
По степени сужения: 1 степень (просвет сужен на 1\3 диаметра дыхательного пути), 2 степень (от 1\3 до 2\3 диаметра), 3 степень (более 2\3 диаметра).
По распространенности: ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).
По анатомической форме поражения: переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия.
По состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без трахеомаляции.
По наличию трахеостомы: с трахеостомой, без трахеостомы.

Данные анамнеза и появление одышки позволяют заподозрить стеноз трахеи. Одышка носит приступообразный характер, усиливается при небольшой физической нагрузке, уменьшается после откашливания вязкой мокроты. При прогрессирования стеноза отмечается шумное, слышное на расстоянии дыхание. Основными методами подтверждения стеноза и оценки степени сужения являются бронхоскопия и компьютерная томография.

В лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи принимают участие не только торакальные хирургии, но и отоларингологи, эндоскописты. Наибольший опыт лечения больных с данной патологией накоплен в РНЦХ им. Б.В.Петровского. Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства.

При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

Трахеопищеводные свищи

Наиболее часто трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода при распаде опухоли, прорастающей в трахею. Другими причинами являются ранения пищевода и трахеи, перфорация пищевода при его бужировании по поводу рубцовых стриктур, пролежень от трахеостомической и интубационной трубок при длительной искусственной вентиляции легких.

Частота трахеопищеводных свищей не превышает 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. Как правило, трахеопищеводные свищи у этой группы больных возникают от избыточного давления манжетки интубационной трубки или давления дистального конца трахеостомической трубки на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания, что приводит к ее ишемии, некрозу и образованию соустья между пищеводом и трахеей. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение таких больных. Заброс пищи в трахею приводит к гнойному трахеобронхиту с последующим развитием абсцедирующей пневмонии, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Питание у такого рода больных через рот исключается. Адекватное питание больного обеспечивается через энтеральный зонд или гастростому. Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство.

Клиническая диагностика трахеопищеводных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Проявляются они приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. Однако уточнение их локализации при рентгенологическом исследовании с барием и эзофагоскопии вызывает существенные трудности, особенно при небольших размерах свища. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины. Кроме того, значительную помощь в выявлении трахеопищеводных свищей оказывает также компьютерная томография.

Рис.9. Компьютерная томограмма больного
с трахеопищеводным свищом.

Рис. 10. Трахеоскопия больного
с трахеопищеводным свищом, осложненным стенозом трахеи.

Радикальным методом лечения трахеопищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними, обычно участка грудиноключичнососцевидной мышцы.

Резекция трахеи

Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Важной задачей предоперационной подготовки является адекватное восстановление просвета дыхательного пути с целью устранения гипоксии. Для решения этой задачи выполняют бужирование трахеи жестким бронхоскопом с оставлением больного на сутки на продленной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.

Нецелесообразно выполнять резекцию трахеи при наличии трахеостомы. Ее необходимо предварительно ликвидировать путем эндопротезирования трахеи и ушивания дефекта за 2-3 недели до радикальной операции.

Стентирование трахеи

Различные эндоскопические методы расширения просвета трахеи широко применяются при стенозах доброкачественной и злокачественной природы. Бужирование стенозированного участка трахеи, скусывание опухоли или грануляций, лазерная резекция, фотодинамическая терапия и другие эндоскопические методы позволяют добиться быстрого, однако кратковременного восстановления просвета трахеи. Для предупреждения повторного сужения трахеи применяется ее стентирование. Этот метод является паллиативным методом лечения больных со стенозом трахеи и применяется при невозможности выполнения резекции трахеи или как этап в подготовке больного к радикальной операции. Стентирование возможно также при сужениях анастомозов после трансплантации легкого и циркулярных резекций. Наиболее часто показания для стентирования возникают при нерезектабельных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, крупных метастазах в лимфоузлы средостения, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей с выраженной дыхательной недостаточностью.

Трахеальный стент.

Трахеальный стент в просвете трахеи.

Читайте также:

Трахеоскопия при трахеопищеводном свище.

Код вставки на сайт

Cвищ трахеопищеводный врождённый

Хирургическое лечение трахеопищеводных свищей неопухолевой природы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Аблицов Ю.А., Василашко В.И., Аблицов А.Ю., Орлов С.С.

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение трахеопищеводных свищей неопухолевой природы»

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ ( Трахеоэзофагеальная фистула )

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Классификация

Симптомы трахеопищеводного свища

Диагностика

Лечение трахеопищеводного свища

Прогноз

Стенозы трахеи