Трахея. Топография трахеи. Границы трахеи. Синтопия трахеи. Кровоснабжение трахеи.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 21.12.2024

Презентация на тему: " ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ ЛЕКЦИЯ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХЯ ШЕИ лектор: доцент." — Транскрипт:

1 ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ ЛЕКЦИЯ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХЯ ШЕИ лектор: доцент Киблаев И.Г..

3 ОРГАНЫ ШЕИ щитовидная железа располагается в подъязычной области шеи. Она состоит из двух долей, перешейка и в одной трети случаев от перешейка отходит пирамидальная доля. Железа окружена собственной капсулой, поверх которой находится висцеральный листок четвертой фасции шеи. Между капсулой и фасцией находятся сосуды, нервы и околощитовидные железы. Кровоснабжение железы осуществляется парными верхними и нижними щитовидными артериями. Венозная кровь от железы собирается в венозном сплетении, располагающемся преимущественно на передней поверхности ее. Из этого сплетения берут начало верхние, средние и нижние щитовидные вены.

4 Синтопия щитовидной железы

9 Формы щитовидной железы

10 Гортань Гортань (Larinx) содержит голосовые связки (проецируются на середину пластинок щитовидмного хряща). Спереди расположены мышцы (m.m. sternohioidea, sternotireoidea), по бокам дольки щитовидной железы, позади глотка, сверху – надгортанник. Существенное практическое значение имеют особенности иннервации гортани. Инервирует симпатический и блуждающий нерв.

11 гортань Гортань делится на 3 отдела: преддверие (до ложных связок), межсвязочное пространство (от ложных до истинных голосовых связок), подсвязочное пространство (от истинных голосовых связок до трахеи).

12 Глотка (Pharynx). Границы: сверху - основание черепа, снизу - VI шейный позвонок. Окружена со всех сторон клетчаткой заглоточное, Окологлоточное и впереди глоточное пространство, в которой могут развиваться абсцессы. В окологлоточном пространстве располагаются ВСА, ВЯВ и четыре последние пары ЧМН: языкоглоточный (IX), блуждающий (X), добавочный (XI) подъязычный (XII). Этим объясняются сильные головные боли при воспалении глотки, особенно, у больных после тонзилэктомии.

13 Операции на сосудах шеи. Перевязка артерий шеи осуществляется с целью остановки кровотечения при ранениях, лечении аневризм, а также при ряде операций на черепе, лице и глотке. Перевязка общей сонной артерии. Общая сонная артерия справа отходит от плече- головмного ствола, слева - от дуги аорты. Правая общая сонная артерия располагается ближе к средней линии и более поверхностно, чем левая. Кзади от общей сонной артерии находится шейный симпатический нерв, дуга нижней щитовидной артерии, спереди – грудино- ключично-сосцевидная, лопаточно- подъязычная, грудино-щитовидная мышцы, шейная петля, кнаружи – внутренняя яремная вена, снаружи и сзади – ствол блуждающего нерва, кнутри – трахея, пищевод, боковая доля щитовидной железы, глотка. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ

14 Имеются 4 группы хирургических доступов к органам шеи: 1) вертикальные; 2) косые; 3) поперечные; 4) комбинированные. Вертикальные разрезы чаще всего проводятся по средней линии шеи, косые по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 6-8 см, поперечные-воротниковые разрезы выполняются над грудиной с небольшим прогибом. Недостатком поперечных разрезов является то, что широкая подкожная мышца шеи рассекается поперечно. Поэтому иногда она не срастается, в результате чего образуются широкие обезображивающие рубцы. Поперечные разрезы не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов и не обеспечивают достаточмного доступа к глубоко расположенным органам и тканям. При многих операциях на органах шеи одмного прямолинеймного разреза бывает недостаточно и применяются комбинированные- лоскутные разрезы.

15 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Хирургические доступы на шее, как и в других областях тела, должны обеспечивать свободный подход к органам. Важным является эстетическая сторона доступа, разрезы на шее должны удовлетворять косметическим требованиям так как эта часть тела обычно одеждой не закрывается. Известно, что кожные рубцы менее заметны в случаях, когда края раны имеют небольшую склонность к зиянию, рана заживает гладко и когда наблюдается совершенное срастание краев раны. Установлено, что рубцы при поперечных и разрезе по средней линии едва заметны, скрываются в кожных складках.

16 Разрезы на шее производятся чаще всего большие и преследуют цель обнажить не только измененные ткани, но также и те нормальные органы, ранения которых необходимо избегать при операции. Рассечение подкожной клетчатки на шее производится осторожно из-за наличия в ней венозных стволов и возможности образования воздушной эмболии. Это обусловлено тесной связью вен с фасциями, зиянием просвета, близостью сердца и отрицательным давлением в грудной полости. Для предупреждения эмболии вены рассекаются между двумя лигатурами. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ

17 Перевязка общей сонной артерии чаще всего осуществляется несколько сантиметров ниже места ее деления, но выше перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей, в пределах сонмного треугольника. Разрезом по переднему краю грудино- ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидмного хряща вниз на 6- 7 см обнажается влагалище основмного сосудисто-нервмного пучка шеи. Общая сонная артерия осторожно и тщательно выделяется на небольшом протяжении так, чтобы не повредить внутренней яремной вены, блуждающего нерва и шейной петли. Со стороны внутренней яремной вены под общую сонную артерию подводятся две лигатуры: верхняя – на расстоянии 1-1,5 см от бифуркации, нижняя – проксимальное от первой лигатуры на 1,5 см. Артерия между лигатурами пересекается.

18 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Кровообращение после перевязки общей сонной артерии восстанавливается: а) через ветви наружной сонной артерии на стороне операции, анастомозирующие с соответствующими артериями наружной сонной артерии другой стороны; б) через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии; в) через анастомозы с ветвями подключичной артерии оперированной стороны.

19 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Перевязка общей сонной артерии (особенно правой) сопровождается большой смертностью – от 24 до 40%. В 44% случаев после операции наблюдается расстройство мозгового кровообращения, обусловленное недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериальмного круга большого мозга. Поэтому у больмного за несколько дней до этой операции ежедневно производится пальцевое прижатие общей сонной артерии, что способствует развитию окольмного кровообращения.

21 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Операции на дыхательном горле. Трахеостомия – операция наложения стомы на дыхательное горло. Показаниями к этому оперативному вмешательству являются ранения гортани, трахеи, попадание инородных тел в верхние дыхательные пути, опухоли, нарушающие дыхание, острые и хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся стенозом и недостаточностью притока воздуха. В результате достижений физиологии и патологии дыхания показания к этой операции значительно расширились. Она стала применяться в качестве лечебмного метода при неотложных состояниях (бронхиальная астма, полиомиелит, ожоговая болезнь, тяжелая черепно- мозговая травма, травма грудной клетки с множественными переломами ребер) и после обширных оперативных вмешательств на органах груди, головном мозге и другие.

22 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Трахея является продолжением гортани. Шейная часть трахеи располагается в под подъязычной области и состоит из 6-8 хрящевых полуколец. Начало трахеи проецируется между телами YI и YII шейных позвонков, а шейная часть ее заканчивается на уровне нижнего края II или верхнего края III грудных позвонков. Cпереди с боков верхняя часть трахеи соприкасается с щитовидной железой, нижняя часть - с клетчаткой претрахеаль- много пространства. Кзади от трахеи находится пищевод, несколько выступающий влево. Слева между трахеей и пищеводом располагается левый возвратный нерв. Справа возвратный нерв проходит глубже позади трахеи по боковой стенке пищевода.

23 В зависимости от горлосечения выделяется верхняя трахеостомия ( трахея вскрывается выше перешейка щитовидной железы – рассекается второе – третье кольца трахеи), средняя (горлосечение производится на уровне перешейка щитовидной железы – рассекается третье – четвертое – пятое кольца трахеи) и нижняя трахеостомия (трахея вскрывается ниже перешейка щитовидной железы – рассекаются четвертое- пятое- шестое кольца трахеи). ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ

24 После обнажения трахеи разрезом строго по средней линии шеи от перстневидмного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины осторожно смещается кверху перешеек щитовидной железы, трахея фиксируется одним или двумя однозубыми крючками и остроконечным скальпелем рассекаются два-три кольца трахеи. Спинка скальпеля при этом обращается к яремной вырезке грудины во избежание ранения плече- головмного ствола при аномальном его расположении. Трахеостомическая канюля вставляется по расширителю трахеи в три приема: а) конец канюли вводится в отверстие трахеи при положении ее щитка в сагиттальной плоскости; б) щиток переводится во фронтальную плоскость; в) канюля продвигается в дыхательное горло.

25 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ 3 группы осложнений. Первая группа – осложнения, возникающие в процессе выполнения операции. К ним относятся: кровотечение (ранение плече- головмного ствола, нижних щитовидных вен, перешейка щитовидной железы), затруднения в нахождении дыхательмного горла, повреждение передней стенки пищевода, введение канюли в подслизистое пространство трахеи, асфиксия. Вторая группа – кровотечение (из поврежденмного перешейка щитовидной железы, из плече- головмного ствола в результате пролежня), асфиксия, подкожная или средостенная эмфизема, аспирационная пневмония, пневмоторакс, некроз колец трахеи. Третья группа обтурирующий эндо трахеит, трахеобронхит, абсцесс или гангрена легкого, абсцедирующая пневмония.

26 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Различают следующие типы операций на щитовидной железе: удаление части органа (резекция), вылущение узла (энуклеация), сочетание энуклеации с резекцией и полное удаление (экстирпация). Объем и характер оперативмного вмешательства на щитовидной железе определяется патолого-анатомической картиной ее поражения, формой и локализацией зоба. Техника подхода к щитовидной железе является одинаковой при всех операциях. Чаще всего применяется воротниковый разрез Кохера. После обнажения железы указательным пальцем, введенным в пространство между наружным листком четвертой фасции и железой, осторожно обследуется боковая доля. Дальнейший ход операции определяется характером заболевания щитовидной железы.

27 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Техника субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О.В.Николаеву состоит в следующем. Доступом Кохера обнажается передняя и большая часть боковой поверхности щитовидной железы, покрытой висцеральным листком четвертой фасции с проходящими в нем сосудами. Выделение щитовидной железы начинается со стороны полюсов или с латеральной поверхности.

28 Последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами все сосуды в висцеральном листке четвертой фасции. Кнутри от наложенных зажимов капсула железы пересекается и зажимы тупо отодвигаются назад, обнажая щитовидную железу от фасции до уровня будущей резекции у задневнутреннего отдела доли. Таким способом производится подготовка щитовидной железы к резекции с латеральной поверхности доли, а затем с передневнутренней и задневнутренней поверхности полюсов железы. После этого пересекается перешеек щитовидной железы над зондом Кохера или между двумя зажимами, осторожно введенными между трахеей и перешейком. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ

29 Внутренняя поверхность доли подготавливается для резекции таким же образом, как и другие поверхности. В продолжении всего периода операции осуществляется контроль пальцем для определения задней поверхности щитовидной железы, прикрывающей нижние гортанные нервы и околощитовидные железы. Эта часть щитовидной железы должна быть прочно связанной с заднебоковой частью трахеи. Контроль пальцем позволяет также наметить размеры оставляемой после резекции ткани органа. Отсечение удаляемой ткани железы начинается со стороны трахеи и делается по возможности клиновидно.

30 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Резекция доли железы производится под контролем подведенмного под нее пальца. При субтотальной резекции щитовидной железы оставляется небольшая пластинка ткани органа весом 2-6 граммов в зоне, где располагаются возвратный нерв и околощитовидные железы. К концу резекции доли в ране оказывается от 10 до 50 зажимов. При выполнении гемостаза используется метод группового лигирования, при котором в лигатуру захватывается от 2 до 10 зажимов. Латеральные и медиальные края культи сшиваются в виде двух створок с укрытием ее отодвинутой кзади фасцией и культями сосудов.

31 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Резекция левой доли железы осуществляется так же, как и правой. При этом, сначала мобилизуется перешеек и внутренняя поверхность, а затем нижний полюс и наружная часть левой доли. Операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы заканчивается орошением раны новокаином. Симметрично расположенные культи по бокам скелетированной трахеи прикрываются неповрежденными грудино-щитовидными мышцами. Грудино-подъязычные мышцы сшиваются матрацными швами. К культям железы подводятся на одни сутки две турунды, после чего ушивается подкожная клетчатка и кожа. Преимущества субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по Николаеву заключается в том, что этот метод, благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком 4 фасции и собственной капсулой щитовидной железы, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желез.

32 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Первичная хирургическая обработка ран шеи имеет ряд особенностей. Это связано с повреждением органов шеи при глубоких ранениях и хорошими условиями для развития инфекции в клетчатке между фасциями (частое нагноение ран). В связи с этим наложение глухого шва производится только при поверхностных повреждениях шеи. При глубоких ранах шеи глухой шов противопоказан.

33 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Хирургическая обработка ран шеи заключается в послойном иссечении краев раны, удалении поврежденных нежизнеспособных тканей и инородных тел. Производится рассечение раневого канала, ликвидируются карманы и удаляется кровь, скопившаяся между фасциями. Операция заканчивается введением отграничивающего тампона в нижний угол раны по направлению к средостению и сближением краев раны до тампона.

34 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Если повреждаются трахея и гортань, то хрящи иссекаются лишь в пределах, где они не имеют надхрящницы. Накладываются швы на рану гортани, трахеи. Мягкие ткани не зашиваются, вводится тампон по направлению к переднему средостению. При этих ранениях часто возникают показания для трахеостомии, которая производится ниже места ранения. Трахеостомия выше раны накладывается тогда, когда трахея повреждается очень низко. В этих случаях на наружный цилиндр трахеостомической канюли надевается резиновый удлинитель.

35 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ При ранении пищевода производится иссечение краев раны. Через нос вводится тонкий резиновый зонд для питания больмного и рана пищевода ушивается Мягкие ткани ушиваются до тампона, введенмного по направлению к заднему средостению. Первичная хирургическая обработка комбинированных ранений гортани и глотки заключается в иссечении краев раны мягких тканей шеи и освежении раны поврежденных органов. Оперативное вмешательство в этих случаях заканчивается ушиванием раны гортани, глотки и введением тампона по направлению к средостению. Ниже места ранения производится трахеостомия, через нос вводится тонкий зонд для питания больмного.

36 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Лечение острых гнойных заболеваний шеи часто представляет большие трудности даже для опытных хирургов. Оперативное вмешательство при них затрудняется сложными взаимоотноше- ниями органов этой области, что сопрово- ждается увеличением возможности оши- бок и опасных осложнений. Наиболее частой причиной флегмон шеи являются очаги инфекции в кариозных зубах в связи с осложнением кариеса периодонтитом, гингивитом, стоматитом и остеомиелитом нижней челюсти. Этиологическими факторами флегмон шеи незубмного происхождения служат тонзилит, фурункулы, карбункулы шеи, инфицированные раны и инородные тела в этой области.

37 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Флегмоны шеи часто развиваются из лимфоаденитов, т.е. являются аденофлегмонами. На шее нередко возникает и остеофлегмона, как осложнение острого периодонтита или остеомиелита нижней челюсти. В настоящее время основным методом лечения острой гнойной инфекции шеи является оперативный способ – своевременное вскрытие абсцесса. Разрез длиной не менее 7-8 см производится послойно: рассекается кожа, подкожная жировая клетчатка и широкая подкожная мышца шеи. В последующем операция может осуществляться тремя способами. При первом способе разрез глубже лежащих тканей и вскрытие гнойника производится скальпелем, при втором – гнойник вскрывается путем проникновения в его полость кровоостанавливающим зажимом.

38 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Затем бранши зажима раскрываются, и в раскрытом состоянии инструмент извлекается наружу. Этот прием позволяет расширить разрез тканей в глубоких участках. Иногда в этих случаях разрез на его концах расширяется путем рассечения тканей скальпелем. При третьем способе перед окончательным вскрытием гнойника он сначала пунктируется иглой. Только после того, как в шприце появится гной, производится вскрытие гнойника скальпелем по игле. После вскрытия, опорожнения и промывания гнойника перекисью водорода в его полость вводится отграничивающий тампон с мазью Вишневского или резиновая дренажная трубка. Дренаж нельзя подводить к крупным сосудам, т.к. может образоваться пролежень их стенки.

39 ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ Расположение разрезов на шее определяется локализацией флегмоны. Так, аденофлегмона в ложе поднижнечелюстной слюнной железы вскрывается разрезом тканей параллельно и на один поперечный палец ниже края нижней челюсти. Флегмона в области основмного сосудисто-нервмного пучка шеи вскрывается разрезом по переднему или заднему краю кивательной мышцы. Если гнойник локализуется в надгрудинном межапоневротическом или претрахеальном клетчаточном пространстве, то он вскрывается поперечным разрезом тканей параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи. При вскрытии абсцесса, располагающегося в клетчаточном пространстве позади органов шеи используется разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Гнойный очаг латеральмного треугольника шеи вскрывается поперечным разрезом выше и параллельно ключице.

65. Трахея и бронхи. Их строение, топография, кровоснабжение и иннервация.

Трахея, trachea, — непарный орган, служит для прохождения воздуха в легкие и из легких. Начинается от нижней границы гортани на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два главных бронха. Это место называется бифуркацией трахеи, blfurcdtio traheae. Месту разделения трахеи на глав ные бронхи соответствует вдающийся снизу в просвет киль трахеи, carina tracheae (рис. 239).

Трахея имеет форму трубки длиной от 9 до 11 см, несколько сдавленной в направлении спереди назад, в результате чего ее поперечник (в среднем 15—18 мм) на 1—2 мм больше сагиттального размера. Трахея располагается в области шеи — шейная часть, pars cervicdlis, и в грудной полости — грудная часть, pars thordcica. В шейном отделе к трахее прилежит щитовидная железа. Ее перешеек охватывает трахею спереди на уровне от второго до четвертого кольца, а правая и левая доли щитовидной железы опускаются до пятого или шестого хряща трахеи. Спереди от трахеи располагаются также предтрахеальная пластинка шейной фасции и заключенные в нее грудино-подъязыч-ная и грудино-щитовидная мышцы. Позади трахеи находится пищевод, а по бокам от нее — правый и левый сосудисто-нервные пучки (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). В грудной полости впереди трахеи располагаются дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плечеголцвная вена, начало левой общей сонной артерии и тимус (вилочковая

Справа и слева от трахеи находится правая и левая медиа-стинальная плевра. Стенка трахеи состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, волокнисто-мышечно-хрящевой и соединительнотканной оболочек. Основой трахеи являются 16—20 хрящевых гиалиновых полуколец, занимающих около двух третей окружности трахеи, разомкнутой частью обращенных назад. Благодаря хрящевым полукольцам просвет трахеи зияет, а сама трахея обладает гибкостью и упругостью. Соседние хрящи трахеи, cargildgines tracheales, соединены между собой фиброзными кольцевыми связками (трахеальными) ligg. anuldria (trachedlia), более узкими, чем хрящи. Верхний хрящ трахеи соединяется с перстневидным хрящом гортани. Кольцевые связки продолжаются в заднюю, перепончатую стенку, paries membrandceus, которая содержит циркулярные (преимущественно) и продольные пучки гладких мышечных клеток и образует сплошную мягкую заднюю стенку трахеи. Изнутри стенка трахеи выстлана слизистой оболочкой, которая располагается на подслизистой основе. Слизистая оболочка, tunica mucosa, покрыта реснитчатым многослойным эпителием, содержит слизистые железы и одиночные лим-фоидные узелки. В подслизистой основе (особенно на уровне перепончатой стенки и кольцевых связок) находятся т р а х е-альные железы, gll. tracheales. Наружной соединительнотканной оболочкой трахеи является tunica advcntitia. Сосуды и нервы трахеи. Трахея получает трахеальные ветви от нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от аорты. Венозная кровь оттекает по одноименным венам в правую и левую плечеголовные вены. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред-и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеоброн-хиальные лимфатические узлы. Иннервация трахеи осуществляется по трахеальным ветвям правого и левого возвратных гортанных нервов и из парного симпатического ствола.

Главные бронхи (правый и левый), bronchi principales (dexter et sinister), отходят от трахеи на уровне верхнего края V грудного позвонка и направляются к воротам соответствующего легкого (рис. 240). Правый главный бронх имеет более вертикальное направление, он короче и шире, чем левый, и служит (по направлению) как бы продолжением трахеи. Поэтому в правый главный бронх чаще, чем в левый, попадают инородные тела. Длина правого бронха (от начала до ветвления на долевые бронхи) около 3 см, левого — 4—5 см. Над левым главным бронхом лежит дуга аорты, над правым — непарная вена перед ее впадением в верхнюю полую вену. Стенка главных бронхов по своему строению напоминает стенку трахеи. Их скелетом являются хрящевые полукольца (в правом бронхе 6—8, в левом 9—12), сзади главные бронхи имеют перепончатую стенку. Изнутри главные бронхи выстланы слизистой оболочкой, снаружи покрыты соединительнотканной оболочкой (адвенти-цией).

Трахея, топография, бифуркация трахеи, строение стенки, функции. Особенности строения в детском возрасте.

Скелетотопия. Трахеяимеет 2 отдела - шейный и грудной. Начинается от гортани - перстневидного хряща на уровне нижнего края VI шейного позвонка (в пределах шейной части насчитывается 6-8 хрящевых колец). Шейная часть трахеи спереди заканчивается на уровне яремной вырезки грудины, что соответствует уровню нижнего края II грудного позвонка или верхнего края III грудного позвонка сзади. Через верхнюю апертуру грудной клетки трахея переходит в грудную полость, где на уровне V грудного позвонка делится на 2 главных бронха - правый и левый. Это место носит название бифуркации трахеи. Вверхушейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глубине 1,0-1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины - на глубине 4-4-5 см.

Синтопия. Спереди трахея прикрыта поверхностной фасциями, между стенкой трахеи и листком фасции лежит небольшой слой рыхлой клетчатки, в котором проходит цепочка предтрахеальных лимфатических узлов. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком щитовидной железы, доли ее охватывают боковые стенки и доходят до задней стенки трахеи. Книзу от перешейка щитовидной железы располагается непарное щитовидное сплетение. К нижнему отделу шейной части трахеи латерально прилежат общие сонные артерии, окруженные фасциальным футляром.

Сзади перепончатая часть трахеи связана с передней стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы.

Кровоснабжение трахеи обеспечивают нижние щитовидные артерии, иннервацию – возвратные гортанные нервы.

Голототопия. Трахея располагается в области нижней части шеи, в верхней части области грудной клетки.

Функция - трахея и бронхи проводят воздух от верхней дыхательно-пищевой полости.

Во время прохождения воздух кондиционируется трахеобронхиальным мерцательным эпителием, который улавливает и выталкивает крошечные инородные тела, направляя их назад в глотку, откуда они проглатываются. Более крупные инородные тела могут возбудить рефлекторный кашель. Воздух согревается и увлажняется, контактируя с трахеобронхиальным эпителием и слизью, хотя в основном это согревание и увлажнение происходит в полости носа. Дополнительно к респираторным функциям трахея и бронхи принимают косвенное участие в звуковом резонировании.

Бифуркация трахеи.

Трахея, или дыхательное горло, имеет форму трубки длиной 9-15 см, диаметром 1,5-2,7 см. Она начинается от гортани на уровне границы VI-VII шейных позвонков, через верхнюю апертуру грудной клетки переходит в грудную полость, где на уровне V грудного позвонка делится на 2 главных бронха - правый и левый.

Это место носит название бифуркации трахеи (бифуркация - раздвоение, вилка).

Стенозы трахеи

Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких. У взрослых трахея начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне тел 4-5 грудных позвонков делением на два главных бронха. Длина трахеи 10-13 см, ширина – 1,5 – 2,5 см.

Различают шейную и грудную части трахеи, граница между которыми соответствует яремной вырезке грудины спереди и второму грудному позвонку сзади. В грудном отделе трахеи выделяют три части: верхнегрудную, среднегрудную и надбифуркационную. Длина шейной части трахеи примерно 5 см, что соответствует 6-8 хрящевым кольцам. При разгибании шеи длина шейной части трахеи, как и число хрящей, существенно увеличивается. Начальные кольца трахеи располагаются на глубине 1,5-2см, на уровне яремной вырезкой - на глубине 4-6 см.

Спереди и с боков начальный отдел трахеи прикрыт щитовидной железой. Ниже железы спереди трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, в котором в грудной полости находится вилочковая железа. Кзади и несколько слева от трахеи лежит пищевод. В трахеопищеводной борозде слева на передней стенке пищевода проходит левый возвратный нерв. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи на правой боковой стенке пищевода. В средостении спереди трахеи на уровне 1 ребра проходит левая плечеголовная вена. Позади нее трахею примерно посередине пересекает плечеголовной ствол, который проходит косо слева направо, непосредственно примыкая к ее передней стенке. Справа от грудной части трахеи располагаются верхняя полая вена, непарная вена и правая плечеголовная вена. К бифуркации трахеи прилежит дуга аорты и левая общая сонная артерия. Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляется преимущественно ветвями нижних щитовидных артерий, надбифуркационный отдел трахеи и главные бронхи кровоснабжаются бронхиальными артериями. Кроме того, источниками кровоснабжения трахеи являются также ветви подключичной, внутренней грудной и плечеголовной артерий. Сосуды входят в трахею по боковым стенкам несколько кпереди от трахеопищеводной борозды. Венозный отток осуществляется преимущественно через вены щитовидной железы.

История хирургии трахеи

Вмешательства на трахее известны давно. Их выполняли еще за 3500 лет до нашей эры в Древнем Египте и за 2000 лет в Индии. Старейшей и наиболее распространенной в настоящее время операцией на трахее является трахеостомия. О разрезах дыхательного горла при травме, сопровождающейся обструкцией дыхательных путей сообщалось еще за 1500 лет до нашей эры. Beatrous описал, как Александр Македонский кончиком своего меча выполнил трахеостомию солдату. Galen и Aretaeus во втором-третьем веках нашей эры также описывали эту операцию. В это время трахею именовали бурной артерией или трахеальной артерией, считая, что по ней проходит не только воздух, но и кровь. Имена хирургов, возможно выполнявших трахеостомию, не известны. До 19 века многие считали это вмешательство бесперспективным и вредным. Goodall в 1934 году провел исследование, при котором установил, что до 19 века было выполнено только 28 успешных трахеотомий. Сдерживало применение метода плохое знание анатомии и неудовлетворительные результаты. В связи с высокой смертностью до 18 века при удушье, вызванном обструкцией верхних дыхательных путей, чаще применяли кровопускание.

Первая успешная трахеотомия, по мнению Goodall, была выполнена в 1546 итальянским врачом A.M.Brasavola больному, которому цирюльник, вскрыл глоточный абсцесс, но из-за развившейся в дальнейшем обструкции верхних дыхательных путей отказался что-либо делать. В 1610 году M.A.Severino из Неаполя применял трахеостомию при эпидемии дифтерии, используя вертикальный разрез по Fabrizio d Aquapendente (16 век), который также предложил трахеостомическую трубку и вертикальный разрез на шее, но сам не выполнял операцию. Первую успешную операцию удаления инородного тела из трахеи выполнил N.Habicot в 1620 году. У 14-летнего мальчика, проглотившего во время игры 9 кусочков золота, завернутых в материю, наступила асфиксия из-за обтурации трахеи куском материи. Он выполнил трахеотомию, перевел кусок материи в пищевод и переместил сверток с золотом в желудок, который в дальнейшем вышел обычным путем. В своей работе «Вопросы хирургии» в 17 веке N.Habicot демонстрировал необходимый для этого инструментарий. Операция была названа им бронхотомией.

Термин «трахеостомия» впервые применил T.Fienus в 1625 году. В 1714 году G.Detharding предложил трахеотомию для спасения утопленников. В Национальной галерее в Лондоне есть картина, соответствующая этому периоду. На берегу реки лежит женщина с раной на шее в положении на боку. Считалось, что в этой позиции вода может вытечь из легких.

Рис.5. Картина Piero di Cosima в Национальной Галерее в Лондоне.

Первые резекции шейного отдела трахеи с анастомозом конец в конец выполнили на собаках Gluck и Zeller в 1881 году. Первую резекцию трахеи по поводу посттравматического стеноза шейного отдела трахеи успешно осуществил в 1886 году Kuster. В начале двадцатого века Nowakowski и Levit применяли для закрытия дефектов трахеи кожу, широкую фасцию бедра.

Циркулярная резекция трахеи наиболее долго из других вмешательств в торакальной хирургии внедрялась в практику, что было связано как с ее сложностью, так и с редкой необходимостью ее выполнения. Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине двадцатого века. Sanger во время Второй мировой войны и Griffith в 1949 году выполнили реконструктивные операции на бронхах и грудной части трахее. Одной из первых была публикация R.Belsey в 1950 году о резекции внутригрудной части трахеи. Belcher в 1950 году и Mathey в 1951 году осуществили анастомоз главных бронхов после случайного пересечения. J.Mathey в 1951 году впервые выполнил резекцию бифуркации трахеи. Увеличение в последние десятилетия числа больных с рубцовыми стенозами трахеи способствовало широкому внедрению реконструктивных операций на трахее в практику. Большое значение в становлении современной трахеальной хирургии имели работы хирургов, обладающих наибольшим опытом операций на трахее. Это работы J.Mathey, H.Eschapasse, F.G.Pearson, H.C.Grillo и в нашей стране М.И.Перельмана.

Стеноз трахеи

Стеноз трахеи может быть вызван рубцовыми изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе.

Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Причиной ее появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

Рис.6. Механизм формирования стеноза трахеи
(Взято из W.W.Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002).

В крайне редких случаях причину стеноза трахеи установить не удается. Подобный стеноз носит название идиопатического. Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см.

В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным Корбера 1999г. стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51%. Law 1993г. сообщил о 67% повреждений трахеи после трахеостомии. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Симптомы стеноза трахеи могут развиться через неделю или несколько месяцев после экстубации, но у 80% пациентов они появляются в течение первых 3 месяцев.

Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры.

По этиологии: постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, идиопатический.
По локализации: гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.
По степени сужения: 1 степень (просвет сужен на 1\3 диаметра дыхательного пути), 2 степень (от 1\3 до 2\3 диаметра), 3 степень (более 2\3 диаметра).
По распространенности: ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).
По анатомической форме поражения: переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия.
По состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без трахеомаляции.
По наличию трахеостомы: с трахеостомой, без трахеостомы.

Данные анамнеза и появление одышки позволяют заподозрить стеноз трахеи. Одышка носит приступообразный характер, усиливается при небольшой физической нагрузке, уменьшается после откашливания вязкой мокроты. При прогрессирования стеноза отмечается шумное, слышное на расстоянии дыхание. Основными методами подтверждения стеноза и оценки степени сужения являются бронхоскопия и компьютерная томография.

В лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи принимают участие не только торакальные хирургии, но и отоларингологи, эндоскописты. Наибольший опыт лечения больных с данной патологией накоплен в РНЦХ им. Б.В.Петровского. Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства.

При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

Трахеопищеводные свищи

Наиболее часто трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода при распаде опухоли, прорастающей в трахею. Другими причинами являются ранения пищевода и трахеи, перфорация пищевода при его бужировании по поводу рубцовых стриктур, пролежень от трахеостомической и интубационной трубок при длительной искусственной вентиляции легких.

Частота трахеопищеводных свищей не превышает 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. Как правило, трахеопищеводные свищи у этой группы больных возникают от избыточного давления манжетки интубационной трубки или давления дистального конца трахеостомической трубки на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания, что приводит к ее ишемии, некрозу и образованию соустья между пищеводом и трахеей. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение таких больных. Заброс пищи в трахею приводит к гнойному трахеобронхиту с последующим развитием абсцедирующей пневмонии, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Питание у такого рода больных через рот исключается. Адекватное питание больного обеспечивается через энтеральный зонд или гастростому. Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство.

Клиническая диагностика трахеопищеводных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Проявляются они приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. Однако уточнение их локализации при рентгенологическом исследовании с барием и эзофагоскопии вызывает существенные трудности, особенно при небольших размерах свища. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины. Кроме того, значительную помощь в выявлении трахеопищеводных свищей оказывает также компьютерная томография.

Рис.9. Компьютерная томограмма больного
с трахеопищеводным свищом.

Рис. 10. Трахеоскопия больного
с трахеопищеводным свищом, осложненным стенозом трахеи.

Радикальным методом лечения трахеопищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними, обычно участка грудиноключичнососцевидной мышцы.

Резекция трахеи

Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Важной задачей предоперационной подготовки является адекватное восстановление просвета дыхательного пути с целью устранения гипоксии. Для решения этой задачи выполняют бужирование трахеи жестким бронхоскопом с оставлением больного на сутки на продленной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.

Нецелесообразно выполнять резекцию трахеи при наличии трахеостомы. Ее необходимо предварительно ликвидировать путем эндопротезирования трахеи и ушивания дефекта за 2-3 недели до радикальной операции.

Стентирование трахеи

Различные эндоскопические методы расширения просвета трахеи широко применяются при стенозах доброкачественной и злокачественной природы. Бужирование стенозированного участка трахеи, скусывание опухоли или грануляций, лазерная резекция, фотодинамическая терапия и другие эндоскопические методы позволяют добиться быстрого, однако кратковременного восстановления просвета трахеи. Для предупреждения повторного сужения трахеи применяется ее стентирование. Этот метод является паллиативным методом лечения больных со стенозом трахеи и применяется при невозможности выполнения резекции трахеи или как этап в подготовке больного к радикальной операции. Стентирование возможно также при сужениях анастомозов после трансплантации легкого и циркулярных резекций. Наиболее часто показания для стентирования возникают при нерезектабельных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, крупных метастазах в лимфоузлы средостения, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей с выраженной дыхательной недостаточностью.

Трахеальный стент.

Трахеальный стент в просвете трахеи.

Открытая медицинская библиотека

Статьи и лекции по медицине ✚ Библиотека студента-медика ✚ Болезни и способы их лечения.

Категории

Анатомия Скелетотопия

Начало – от нижнего края перстневидного хряща гортани на уровне 6-го шейного позвонка;

Окончание – разделение на главные бронхи на уровне 5-го грудного позвонка

Части:Шейная часть (границы – перстневидный хрящ, верхняя апертура грудной клетки), грудная часть (границы – верхняя апертура грудной клетки, бифуркация трахеи);

Синтопия:Пищевод – прилежит к трахее сзади;

Оболочки:

- Адвентициальная оболочка,

- фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка (основа стенки - хрящевые полукольца, незамкнутые сзади и соединенные связками. Не позволяют трахее и бронхам спадаться при дыхании;

o Перепончатая мембрана - задняя стенка, целиком образованная связками и прилегающая к пищеводу (не мешает расширению пищевода при проглатывании пищи));

- Подслизистая оболочка;

- слизистая оболочка (выстлана мерцательным эпителием);

Бифуркация трахеи:делится на главные бронхи, направляющиеся в ворота легких

Правый главный бронх: Более короткий и широкий, отходит под более острым углом;

Левый главный бронх: более узкий и длинный, отходит от трахеи под углом, приближающимся к прямому.

1. Укажите части дыхательной системы, которые входят в состав нижних дыхательных путей:

2. Наружный нос: его части, хрящевой и костный скелет;

3. Полость носа, ее костные стенки, их образование; перегородка носа. Грушевидная апертура, хоаны, их образование

4. Слизистая оболочка полости носа, ее области, особенности их строения

5. Носовые ходы, их образование. Околоносовые воздухоносные пазухи, их связь с носовыми ходами;

7. Отделы полости гортани, их границы; щель преддверия и голосовая щель, ее образование и части; желудочек гортани, его строение

8. Скелет гортани, его образование. Щитовидный, перстневидный, черпаловидный хрящи, надгортанник – их расположение и части;

9. Суставы гортани, их образование, форма, виды движений; связки гортани

10. Подслизистая оболочка гортани: четырехугольная мембрана и эластический конус, их расположение и образуемые ими связки; особенности строения слизистой оболочки гортани;

11. Трахея: ее расположение, места начала и окончания, скелетотопия и синтопия; части трахеи;

12. Строение стенок трахеи. Главные бронхи, особенности их строения

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Анатомия человека. Под ред. М.Р. Сапина (все издания);

2. Анатомия человека. Под ред. М. Г. Привеса (все издания);

3. Анатомия человека, Под ред. С. С. Михайлова (все издания);

4. Атлас анатомии человека. Под ред. Р.Д. Синельникова (все издания)

Гортань (larynx) имеет наиболее сложное строение, это не только дыхательная трубка, связывающая глотку с трахеей, но и голосовой аппарат, участвующий в образовании членораздельной речи. Гортань расположена па уровне IV-VI шейных позвонков, кверху и кзади от нее помещается. [Ознакомиться подробнее.]

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, образует как бы подкову или неполное кольцо, охватывающее сверху, справа и снизу головку и отчасти тело поджелудочной железы. Характерно особенностью является то, что она почти полностью. [Ознакомиться подробнее.]

Желудок, ventriculus (s. gaster), располагается в верхней левой (2/3) и правой (1/3) части брюшной полости; длинная ось его идет слева сверху и сзади вправо вниз и вперед и находится почти во фронтальной плоскости. Желудок состоит из нескольких. [Ознакомиться подробнее.]

Поджелудочная железа (pancreas) - одна из крупных желез человеческого тела, лежит позади желудка у задней брюшной стенки па уровне II поясничного позвонка (см. рис. 1). Она находится в забрюшинном пространстве и покрыта брюшиной только с передней стороны. В ней различают три. [Ознакомиться подробнее.]

Почка, rеп, — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Различают переднюю поверхность,faces anterior, изаднюю поверхность,faces posterior, верхний конец(полюс), extremitas superior, инижний конец,extremitas inferior, а также латеральный край,margo lateralis, и медиальный край,margo medialis. В среднем. [Ознакомиться подробнее.]

Трахея, trachea, начинается от нижней границы гортани на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, где она делится на два главных бронха. Это место называется бифуркацией трахеи,bifurcatio traheae. Месту разделения трахеи на. [Ознакомиться подробнее.]

Возраст Правая граница Нижняя граница Левая граница До 1 года По правой окологрудинной линии На уровне 5-го ребра Кнаружи от средней Ключичной линии, верхушка в 4-м межреберье 1-6 лет Кнутри от правой . [Ознакомиться подробнее.]

Читайте также: